PATOLOGIA B: PATOLOGIA DEMEDULA OSEA

AYUDANTE ALUMNOMINETTO JULIAN

•“Lloramos al nacer porque venimos a este inmenso escenario de dementes”

Shakespeare (1564-1616)

Histología:

• Red sinusoidal

• Adipocitos

• Células hematopoyéticas:

- Megacariocitos (cerca del sinusoide)

- Granulociticas (maduracion de zona trabecular a central)

- Eritrociticas con macrofagos con hierro en nidos

• Relación en adultos adipocitos/elementos es 1:1 Hasta 5% de blastos.

Patología de M.O

• Mieloptisis ( MTS, LMA, Linfomas, LLA, MM)

• S. Mielodisplasia

• S. Mieloproliferativos

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

• Neoplasia mieloide con formas mieloides inmaduras en M.O y sangre, con supresión de la hematopoyesis normal.

• Mas frecuente 15-40 años.

Clinica:

• Pancitopenia (Leucocitosis 20%) (Anemia normocitica, normocromica con disminución de reticulocitos).

• S. hiperviscosidad por blastos.

• INFILTRACION DE BLASTOS EN ORGANOS:

1-Dolor por infiltración ósea de blastos.

2-Cloromas.

3-Hepatoesplenomegalia.

4-Adenomegalias

“El que no sabe lo que busca, no comprende

lo que encuentra”

Claude Bernard (1813-1878)

Diagnostico

• Punción de Medula Ósea: con 20% de Blastos (OMS). 30 % (FAB)

O

• Frotis con + de 20% de blastos (OMS) o 30% (FAB)

• La OMS recomienda realizar cariotipo (FISH) o PCR, para detectar las delecciones o mutaciones y clasificarlas.

• Se puede realizar inmunofenotipo de las células con citometria de flujo para clasificarlas correspondientemente con la clasificación FAB y para diagnostico correcto (DD: LLA) (CD34+ y CD64).

• La inmunohistoquimica con Peroxidasa positiva en T 15-17 leucemia promielocitica aguda(bastones Auer ) confirman estirpe mieloide, pero no aparece en todas.

¿Qué es el FISH?Lo que la gente Piensa:

Lo que los Medicos DeberiamosPensar:

• El FISH es una tecnica que es una tecnica en la que se usa una sonda inmunofluorescente que se hibrida in situ y sirve para poder detectar las anomalías en los cromosomas.

• El Subtipo M3 de la FAB (leucemia promielocitica) se caracteriza por tener una T15:17 frecuente. Formación de PLM-RARa con disminución de la maduración.Tiene un tratamiento especial con Acido retinoico (all trans).También tiene mas riesgo de hemorragias por activación sistémica vascular de fibrinólisis.

“Al final lo que importa no son los

años de vida, sino la vida de los años”

Abraham Lincoln (1809-1865)

Tratamiento:

• INDUCCION: Se busca llegar a la remisión completa.Se usa QXT con Citarabina + Antraciclina, sino llega se puede hacer otro ciclo, y si no llega TXP alogenico.

• Remisión Completa: Blastos sanguineos --, Blastosen MO – 5%; + 1000 neutrofilos; + 100 mil plaquetas; No hay focos extramedulares.

• MANTENIMIENTO: Se hace una vez que esta en RC y es con Citarabina, o si es joven directamente TXP alogenico que es curativo.

Sindromes Mielodisplasicos

• Es un grupo de neoplasias mieloides con trastornos en las células mieloides que producen deficit en la maduración, dando hematopoyesis ineficaz y citopenias.Conllevan riesgo de transformación a LMA.

Clínica• Citopenia aislada o de varias líneas.

De aparición en este orden: ANEMIA-LEUCOPENIA – TROMBOCITOPENIACon M.O Hiper o normocelular.

• Mas Frecuente alrededor 60 años.

• Hay alteraciones genéticas comunes como las delecciones tanto de 5q como de 7q.

• También hay fenotipos citogeneticos característicos tanto de las células maduras como las precursoras con displasia, que permiten con la inmunohistoquimica o citometria de flujo reconocer estos patrones.

OMS 2008

Guia SAH 2010 SMD

“Procuremos ser Padres de nuestro

Porvenir, Y no Hijos de nuestro Pasado”

Miguel de Unamuno (1864-1936)

Pronostico

• Puede ir de una patología de mal pronostico con rápida evolución, a ser de bajo riesgo y ser relativamente indolente, en general la evolución es mala.

• Se usan diferentes Scores para determinar el riesgo.• Los parámetros mas utilizados son el % de blastos en

su debut, la o las citopenias y depende el Score se puede valorar también el cariotipo, la edad y las transfusiones realizadas.

Tratamiento:

• Bajo Riesgo: Soporte, transfusiones, eritropoyetina, G-CSF, quelantes de hierro (deferoxamina) y observación.En caso de Hipoplasia medular (muy raro), se pueden implementar talidomida u otros inmunosupresores.

• Alto Riesgo: -QXT (citarabina + antraciclinas) VS Terapia

Hipometilante (Azacitidina). No hay estudios de mayor eficacia entre uno u otro. (SAH 2010)

-TXP alogénico (única posibilidad de curación).

¿¿Preguntas??

Sindromes Mieloproliferativos

• Es un grupo Heterogéneo de trastornos en las células hematopoyéticas con producción excesiva de elementos formes sin displasia significativa.

• Comparten además ciertas características, que uno u otro dará con mas o menos frecuencia:

- Pueden dar hematopoyesis extramedular

- Pueden dar fibrosis medular con citopenias

- Pueden dar transformación a LMA

Leucemia mieloide crónica

• Se produce una hiperproliferacion de M.O con precursores granulociticos que maduran.

• Se presenta normalmente con leucocitosis alta(predominio de neutrofilos o metamielocitos, pero puede haber eosinofiliao basofilia), trombocitosis (50%) y esplenomegalia (95%).Si hay blastos es un – 10 %.

• Mas frecuente entre 45- 50 años

90% Casos

Fases y Tratamiento:

• Lenta: Dura alrededor de 3 años. Buena sobrevida. Se hace tratamiento con Imatinib de 1°era linea, en caso falla y no llegar a RC, se hace de 2°da lineaDasatinib, por ultimo TXP alogenico.

• Blastica:-50% la inicia abruptamente con la pancitopenia y la

aparicion masiva de blastos en sangre.-50% la inicia con una fase acelerada en donde aparece

anemia, basofilia, trombocitopenia, que dura alrededor de 1 año, hasta que aparecen los blastos perifericos.

Ambas una vez iniciadas el tratamiento es el TXP alogenico.

♦ 100mg Comp. Rec. x 180 =

$ 37.666

♦ 400mg Comp. Rec. x 30 =

$ 24.982

Kairos web (12 /5 / 2014)

Policitemia Vera

• Es una neoplasia de células mieloides en la cual hay hiperproliferacion de las tres lineascelulares, con predominancia en la eritrocitica.

• MO hipercelular (de inicio, luego se puede agotar)

• Hay aumento de el Hematocrito y HB, tambienpuede haber trombocitosis y leucocitosis (basofilia predominantemente)

Clinica• El aumento del Hto puede dar vasodilatación

venosa y facie pletorica. Esto mismo puede dar sindrome de hiperviscocidad (cefaleas, mareos,tinnitus, alt. visuales, nauseas).

• Eritromelalgia o acrocianosis

• Prurito generalizado y sindrome ulceropeptico

• Hiperuricemia

• Riesgo de trombosis (lugares infrecuentes) y de hemorragias.

• Esplenomegalia (70%)

90% Casos

JAK 2

+ 92%S

O2

Descarta

.

HB-CO:

- 5%

Normal

Tratamiento

• Flebotomías ajustando HTO a – 45% hombre y – 42% mujer.

• 100mg AAS (estudio ECLAP)

• Estatinas

• Antihistaminicos (difenhidramina, hidroxisina)

• En caso de Alto riesgo( FRCV o Trombosis previa o + 60 años): Hidroxiurea

“Es Prócer el que mata, ,Santo el que No Goza,

,Macho el que no Siente, ,Marica el que Llora…”

Gustavo Cordera (1961--)

Trombocitosis Esencial

• Es neoplasia de células madres con proliferación moderada celular en MO, con aumento de el numero y del tamaño de megacariocitos

• Produce trombocitosis con plaquetas perifericasanormales. Puede dar leucocitosis.

• Es el menos común de los s. mieloproliferativos

• Buen pronostico

• Riesgo de Hemorragias y trombosis

• Puede dar s. hiperviscosidad

Tratamiento:

• Bajo Riesgo: 100mg AAS y control FRCV

• Alto riesgo: AAS, y Citoreduccion con hidroxiurea de 1°era linea.

¡¡¡No se duerman¡¡ Falta poco…

Mielofibrosis primaria

• Es el desarrollo de fibrosis medular de forma primaria.

• Aparece en mayores de 65 años frecuentemente.

• Tiene una fase en MO hipercelular de todos los linajes con megacariocitos anormales, y luego progresa a una fibrosis con megacariocitos anormales.

• Da gran cantidad de citopenia y hematopoyesis extramedular.

• En frotis aparece leucoeritroblastosis y dacriocitos.

• Por lo general hay bastante visceromegalia.

“La vida No consiste en tener buenas

cartas, sino en jugar bien las que se tiene”

Josh Billings (1818-1845)

Pronostico:• Muy mal pronostico, con mala calidad de vida, y

pocas posibilidades de curación con TXP alogenico. Expectativa a 5-7 años de vida.

Tratamiento

• Paliativos:

- Anemia: EPO recombinante, corticoides, andrógenos, transfusiones.

- Esplenomegalia: Hidroxiurea,alquilantes orales (busulfan), analogos de purinas, INF-a

- Hematopoyesis en otros órganos con complicaciones: Radioterapia

• Curativo: TXP alogenico.

“Tu Desconfianza Me Inquieta, Tu Silencio Me Ofende”

Miguel de Unamuno (1864-1936)

¿PREGUNTAS?

Bibliografia:

• - Robbins y Cotran 7ma edicion “Patologia estructural y funcional”

• - Harrison 7ma edicion “Principios de medicina interna”• - Ivan Palomo 1°era edicion 2005. “Hematologia, fisiologia y

diagnostico”• - Guias Sociedad Argentina de Hematologia 2010 de

“Trombocitosis esencial”, “Sindromes mieloproliferativosPH negativos”, “Sindromes mielodisplasicos”, “PolicitemiaVera”, “Mielofibrosis Primaria”

• - Guia American Cancer Society 2012 de “Leucemia Mieloide Aguda” y “Leucemia mieloide Cronica”

• “Protocolo diagnostico Eritrocitosis “C Montes Rev. MEDICINE 2012 ;11 (20): 1250-2

Muchas Gracias.

Dudas,opiniones o comentarios:jjminetto@hotmail.com