Examen funcional del sistema

nervioso

Universidad FASTA

Carrera de Lic. en Kinesiología

Cátedra de Semiología y Patología Clínica Kinésica

Profesora:

Lic. Yobe, Melisa

Alumnos:

Fernández, Agustina

Soncini, Ignacio

Zurbrigk, Alan C.

Septiembre de 2012

Parte 1:Evaluación de los mecanismos sensitivos

La actividad sensitiva y la interpretación son vitales para la actividad funcional normal. El conocimiento del medio, un buen esquema corporal, y la relación del cuerpo con otras estructuras del ambiente son factores esenciales en la producción de movimientos eficientemente coordinados. Por esto, es importante que se tomen en consideración las modalidades sensitivas al realizar la evaluación del paciente.

Evaluación de la audición Éste no es realmente territorio del kinesiólogo, pero es importante saber si el paciente escucha el nivel ordinario de voz o si esto le resulta dificultoso. También necesita saber si el paciente se escucha a sí mismo cuando realiza movimientos con la ropa de cama o la silla, o cuando apoya los pies contra el suelo, ya que la habilidad de hacerlo marcará la diferencia en su habilidad para moverse coordinadamente y con seguridad. Si se detecta cualquier defecto serio, o si se piensa que existe una dificultad que puede afectar la habilidad del paciente para comprender e interpretar completamente el sonido, puede ser necesaria la revisión por un otorrinolaringólogo.

Evaluación de los ojos y la vista Es útil saber so el campo visual es limitado o completo, si las pupilas son capaces de reaccionar ante la luz y si existen movimientos incoordinados de los ojos tales como nistagmo (movimiento reflejo de los globos oculares por la correlación funcional de precisión del aparato vestibular y de los núcleos motores de la musculatura ocular). También es importante saber si el paciente tiene visión normal o si requiere la ayuda de anteojos. Si los ojos van a ser utilizados como ayuda en la producción del movimiento es importante conocer cuánto puede esperarse de ellos. Los campos visuales pueden ser explorados de manera general sujetando a cierta distancia dos lápices de diferentes colores y preguntando al paciente cuántos puede ver. Si manifiesta ver solamente uno, podrá identificarlo con el color. Podemos mover el lápiz para determinar la extensión del defecto campimétrico y la búsqueda puede restringirse cubriendo un ojo.

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Existe también la posibilidad de visión doble, lo que puede ser angustiante y le provoque inseguridad al paciente. Cubrir un ojo evita la visión doble, la cual puede evaluarse sosteniendo un objeto en lo alto y preguntándole cuántos ve. Para completar esta parte de la evaluación, puede ser necesario el auxilio de un oftálmologo.

Sensibilidad cutánea Debe determinársela capacidad del paciente para distinguir entre diferentes tipo de sensaciones tales como romo y afilado, duro y blando, caliente y frio. Es posible delinear líneas de defecto, ya sea de todo el paciente o del área que requiere atención. Puede evaluarse en algunos pacientes la discriminación entre dos puntos, la cual varía de acuerdo con el área examinada. La misma consiste en distinguir dos áreas diferentes que son estimuladas en un momento dado y de notar cuánto pueden acercarse uno al otro los dos estímulos antes de ser interpretadas como uno solo (siempre sin que el paciente vea).

Vibración Puede aplicarse mediante un diapasón o vibrador y es detectada como sensación por los receptores cutáneos y óseos. Este examen resulta interesante debido a que se encontró que la vibración tiene influencia importante sobre la actividad muscular. Después de la aplicación del estímulo vibratorio, se observa la contracción de los músculos que operan sobre el área. Se pensó que la vibración es transmitirá a los husos musculares mediante el hueso y produce un estímulo de estiramiento suave rápidamente repetido. Esto puede ser, incidentalmente, una razón para la necesidad de aplicar una fuerza de compresión a las partes que soportan peso (producir un vibración) si se desea exaltar la contracción de los músculos sobre una articulación.

Posición articular Debe controlarse cuidadosamente, lo que puede realizarse de varias formas:

1) Se le da al paciente un designación para los movimientos de una articulación (por ejemplo, “a esto se le llama doblar el codo; a esto estirarlo”). Luego puede dejarse pasiva la articulación mientras que se le pide al paciente que, con los ojos cerrados, establezca si el brazo, por ejemplo, está siendo doblado o estirado.

2) Si el paciente tiene un grado de coordinación suficiente, se le puede pedir que mueva un miembro libre a la misma posición relativa que el miembro que está siendo movilizado por el kinesiólogo.

3) Sus miembros y tronco pueden ser colocados en cierta posición por el kinesiólogo, y se le pide al paciente que dibuje un diagrama de un hombre en su posición que disponga un “juguete flexible” en una posición similar.

Esquema corporal El mismo se construye por la recepción de impresiones visuales, sensaciones cutáneas, posición articular, presión distribuida sobre la piel y recibida por ésta, músculos y articulaciones. Así, algunas de las evaluaciones ya mencionadas ayudarán en la apreciación del esquema corporal del paciente. Otros métodos, incluyen distribuir el peso corporal del paciente de manera diferente y solicitarle que lo redistribuya, entre otros.

Problemas perceptuales La habilidad de orientar el cuerpo en relación con el espacio es un factor importante en el esquema corporal y el movimiento, además el paciente debe ser de interpretar las diferentes alturas, profundidades y anchuras de las estructuras para esto. Un ejemplo grosero puede observarse en pacientes con dificultades en la percepción del espacio pueden caer de la cama al suelo debido a que son incapaces de apreciar la relación de altura entre la cama y el suelo.

Estereognosia

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Es la habilidad de reconocer objetos mediante el tacto y la manipulación. Requiere la aptitud de percibir con las manos y evaluar el tamaño y forma por la posición de las articulaciones. Comprende asimismo la habilidad de mover las manos sobre el objeto y alrededor de él. En definitiva, requiere tacto, presión y sensación articular, así como la interpretación de la actividad muscular necesaria para levantar el peso. Puede ser probada colocando objetos en las manos del paciente mientras éste tiene los ojos tapados y preguntándole de qué objetos se trata (deben ser objetos cotidianos). Una segunda variante sería colocar varios elementos distintos en una bolsa opaca y solicitar que retire de ella, sin ver, uno en particular. Las áreas de pérdida de sensibilidad deben ser registradas, así como debe tomarse en cuenta cualquier área de parestesia. El adormecimiento y hormigueo produce sensaciones falsas y embotan la percepción.

Parte 2:Evaluaciónde la acción muscular voluntaria

El método clásico para evaluar la acción muscular se refiere a la habilidad del musculo para mover la parte apropiada del cuerpo contra la fuerza de gravedad. La evaluación del Medical Research Council asigna la graduación de fuerza muscular de la siguiente manera:

0= no se palpa y ausencia de contracción.1= actividad vacilante, ya sea palpada u observada.2=producción del movimiento al eliminar el efecto de la gravedad.3=producción del movimiento contra la fuerza de la gravedad.4=producción del movimiento contra la fuerza de gravedad y alguna fuerza adicional.5= actividad muscular normal.

Es usual comenzar la evaluación por el grado 3, estando preparado para moverse hacia arriba o hacia abajo en la escala. Es importante tener en cuenta que un musculo solo puede desempeñarse óptimamente si sus sinergistas (accesorios) también están participando, y también comprobar las capacidades de los sinergistas y fijadores para asegurarse de que el musculo debilitado tiene la adecuada posibilidad de mostrar sus habilidades. Si la zona por ejemplo la escápula no es fijada por los propios músculos del paciente, deben tomarse los recaudos para fijarla en forma manual antes de explorar la potencia. Nunca debe dictaminarse un grado 0(cero) a menos que se hay probado y haya fracasado la máxima facilitación. Para decidir un grado 5 debe compararse con el lado normal si es posible. El equipo de biorretroalimentación, que utiliza electrodos de superficie, puede resultar invaluable para detectar actividad primitiva en músculos superficiales y confirmara la presencia de contracciones vacilantes lo mismo que de actividades mas obvias. Es esencial la localización de los electrodos, ya que los artificios ocasionales enmascaran el cuadro real.En algunos departamentos de fisioterapia y laboratorios de investigación fisiológica hay diversos miometros: dispositivos electrónicos pequeños sencillos, hasta los mas complejos, tales dispositivos si son utilizados correctamente, evaluarán con precisión la acción muscular estática y algunos medirán la actividad dinámica.

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Los métodos ya indicados para evaluar la acción muscular voluntaria ofrecen un enfoque muy ortopédico y no siempre son aplicables al problema neurológico. Son apropiados principalmente a la situación de la neurona motora inferior, donde hay una alteración de la vía final común para el control muscular. Cuando el problema es mas central, la dificultad para canalizar los impulsos voluntarios hacia las motoneuronas inferiores puede ser tan compleja que el valor de la prueba es mínimo, siendo la gravedad, en cierto modo, el menor de los problemas del paciente.

Otros aspectos importantes de la evaluación: Las visitas domiciliarias son necesarias para permitir al equipo tratante evaluar la forma en que el paciente hace frente a su incapacidad física o estimar la posibilidad de alta cuando el proceso de recuperación no logró devolver al paciente a la normalidad. El fisioterapeuta indagará de qué forma pueden mejorarse las habilidades físicas del paciente para adaptarlo a su hogarEvaluación del habla, movimientos de la lengua y deglución Necesitamos saber si el paciente entiende la palabra hablada, incluso aunque no pueda responder, esto se lo puede evaluar pidiéndole al paciente que haga una seña si comprende lo que se le esta diciendo. Pueden decir "no" si esta es su única palabra cuando quieren decir "si" o "no me duele" u "hola". Si este es el caso, será necesario idear señales para si / no, y las preguntas deberán formularse de modo que si o no sea la única respuesta requerida.Los movimientos de la lengua son esenciales para el habla, masticación y deglución. El fisioterapeuta puede evaluar la eficacia de lo9s movimientos linguales a través de cualquiera de estas funciones. Pero si ellas están ausentes necesitara utilizar una espátula o cubo de hielo para estimar los movimientos de la lengua mientras insta la paciente a colaborar.La capacidad de tragar requiere sinergias complicadas de la lengua, músculos infra y suprahioideos y actividad faríngea acoplados con el mantenimiento de la mandíbula y labios cerrados. Los músculos necesitan fuerza y coordinación para ser capaces de cumplir con su función.La deglución se realiza con mayor facilidad en posición erguida y se dificulta, tanto si el paciente esta reclinado como si tiene el cuello extendido.El tragar repetidamente es autolimitante, de modo que no se debe pedir al paciente que repita la actividad muy a menudo en rápida sucesión.

Función respiratoria: La capacidad respiratoria no solo depende del campo pulmonar y la movilidad torácica sino también de la fuerza muscular y coordinación de los músculos respiratorios, que incluyen tantos los inspiratorios y espiratorios. Las medidas d e la capacidad vital utilizando un espirómetro pueden registrarse en un gráfico y dar una idea de la fuerza de los músculos y la movilidad del tórax, las mediciones consecutivas a intervalos dan una idea del progreso o tasa de deterioro. La medida del volumen espiratorio forzado es un método de evaluación de la potencia de los músculos espiratorios. Este grupo incluye los músculos abdominales. En consecuencia, una evaluación funcional por un fisioterapeuta incluye pruebas especificas en cuanto son apropiadas para el paciente, relacionadas con todas las áreas ya indicadas, pueden evaluarse funcione tales como la capacidad para moverse en la cama, trasladarse de la cama a la asilla, de la silla al asiento del retrete y la bañadera, vestirse, caminar, subir escaleras y manejarse en el medio hogareño,

Parte 3:Evaluación de los reflejos Es un método común para estimar el tono muscular y la condición de las distintas vías neurológicas. Los reflejos superficiales pueden evaluarse raspando la piel sobre un área y observando la contracción muscular. Si se toca la piel del abdomen o la planta del pie. Si no se produce respuesta, puede tratarse tanto de una interrupción de la vía refleja inferior como de un estado de shock central en el que los grupos de motoneuronas no son receptivos al estímulo. La respuesta puede exagerarse en caso de que haya una

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espasticidad flexora, puede hacerse perezosa en el caso de hipotonía y difícil de observar si existe rigidez por una inadecuada relajación muscular. Los reflejos tendinosos pueden provocarse golpeando el tendón de un músculo. Las respuestas exageradas, disminuidas o inexistentes podrían originarse en situaciones similares a las mencionadas anteriormente.

Parte 4:Evaluación funcional

El correcto funcionamiento depende, en gran medida, de la capacidad que posea el paciente para responder a las demandas del ambiente tanto como a las de sus propias necesidades, y estas deben ser cumplidas de forma rápida y eficaz. Debe ser capaz por un lado de recibir y procesar información sensitiva, y por otro tener la capacidad de generar una respuesta compuesta por movimientos corporales correctamente coordinados. Lesiones a nivel sensitivo, muscular o articular podrían llevar sin embargo a la producción de movimientos anormales, inexactos y antieconómicos. Por eso es importante no sólo ver que movimientos es capaz o no de llevar a cabo el paciente, sino la forma en la que estos son realizados.

Combinación de movimientos Comprende la habilidad de mezclar adecuadamente componentes de flexión y extensión con el fin de lograr una actividad o movimiento que sea funcional. El terapeuta observador debe tener en cuenta los movimientos propios del segmento a evaluar, y junto con este conocimiento podrá plantear una serie de ejercicios que le permitan apreciar las distintas combinaciones entre los desplazamientos por flexión y extensión. Un ejemplo claro sería pedirle al paciente que camine para evaluar los posicionamientos de los distintos segmentos y sus contracciones musculares, también podría pedírsele al paciente que sujete fuertemente un objeto con sus manos para evaluar la contracción de flexores, etc. Es necesario destacar que no siempre la imposibilidad de realizar movimientos o combinaciones de los mismos está dada por motivos neurológicos, sino que pueden ser también ortopédicos, traumáticos, dolorosos, etc.

Evaluación del equilibrio Una correcta evaluación del equilibrio debe tener en cuenta tres factores que deben estar integrados al sistema nervioso: articulaciones móviles, músculos sanos y una buena capacidad de recepción sensitiva. Cualquier falencia de estas tres características tendría influencia directa en la capacidad para equilibrarse del paciente. Esta capacidad de equilibrio debe ser evaluada mediante una serie de posturas, junto con los movimientos de cambio entre ellas. Si bien hay infinidad de posturas dignas de ser evaluadas, es importante el planteamiento de distintos interrogantes que dejará al terapeuta más información a su alcance, como por ejemplo: ¿Cuánta ayuda necesita el paciente para mantener la posición? ¿Cómo reacciona si se aplica una fuerza opositora al movimiento? (Prueba de estabilidad) ¿Cuál es su reacción a inclinaciones, rotaciones, etc. realizadas por el terapeuta sobre su tronco, miembros? ¿Cómo realiza la postura o movimiento con los ojos cerrados? Las reacciones obtenidas darán a conocer la condición que se está examinando. La flacidez muscular, compensaciones exageradas, rigidez, etc. Serán señales de un claro déficit en el equilibrio.

Evaluación de coordinación y precisión

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Un movimiento correcto y coordinado, requiere una variedad de combinación de desplazamientos, buenas reacciones de equilibrio y por último la capacidad de estabilizar un segmento corporal mientras otros se mueven, de modo tal de que esta movilización se realice suavemente. Es necesaria la exhaustiva observación de esta suavidad, tal como lo es ver si el tronco del paciente tiene la capacidad de moverse sobre los miembros y viceversa. Es también de especial consideración, analizar la destreza para iniciar y terminar estos movimientos. Un perfecto ejercicio que nos permitirá visualizar estas características será la observación de cambio de posición del paciente de cubito prono a supino. Es de importante consideración la presencia de temblores, exageraciones o faltas de precisión. Otra prueba típica de coordinación incluye la prueba Índice-Nariz, donde el paciente incordiando no acertará al tocarse su nariz, presentando temblores, movimientos bruscos, etc. Todos estos síntomas podrían agravarse si el paciente cierra los ojos, lo que demostraría una falla sensitiva. Debe recordarse que para pacientes con falta de coordinación los movimientos más lentos presentan más dificultad que los más rápidos, por los que ambos deben ser evaluados. Se debe analizar la suavidad de estos movimientos, junto con la capacidad de detenerlos, recomenzarlos, completarlos como una totalidad y no como una suma de movimientos, etc.La espasticidad o rigidez muscular, tendrán gran cantidad de efectos sobre las pruebas realizadas sobre el paciente.

CONCLUSIÓN DE LA EVALUACIÓN: Cuando se termino la evaluación y se registraron los resultados, debe estudiarse el perfil del paciente de modo que puedan ser formulados metas y objetivos del tratamiento apropiados, tanto a lo largo como a corto plazo. Las metas a breve plazo deben ir cambiándose al transcurrir el tiempo, y en el momento en que cada meta es alcanzada deber ser remplazada por otra, las metas y objetivos a largo plazo deben revisarse en forma periódica, y que el progreso del paciente puede ser mayor que lo esperado originalmente.

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Bibliografía

CASH Neurología para Fisioterapeutas, Patricia A. Downie – Editorial Médica Panamericana – 2008

Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano, Javier Daza Lesmes – Editorial Médica Panamericana – 2007

Sistema Nervioso, Rodolfo Dassen y Osvaldo Fustinoni – Librería y Editorial “El Ateneo” – 1944

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