Trabajo final crisis 2010[1].

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“Ventana sobre la memoria”

Introducción

El presente trabajo, se enmarca dentro del curso: “Intervención en crisis”

realizado en el Instituto AGORA, (Instituto de Intervenciones Psicoanalíticas

Focalizadas).

Nos posicionamos formando parte de un equipo de salud ubicado en una

mutualista e integrado por personal de enfermería con nurse a cargo, personal

médico (Ginecólogo, Pediatra, Neonatólogo), equipo de psicólogos, personal

de servicio y tisanería.

Nuestra intervención se inicia a partir de la solicitud de valoración por parte

del personal médico del equipo, en relación a una paciente internada

recientemente con diagnóstico de cáncer broncopulmonar. La paciente se

encuentra transitando el puerperio, ya que dio a luz a un bebe de sexo

masculino hace menos de un mes, encontrándose en riesgo de muerte

inminente, dado lo avanzado de su proceso tumoral.

La información obtenida, fue lograda a través del contacto directo con la

abuela paterna del niño, por intermedio de un familiar de una de las

integrantes del equipo.

Para abordar la situación y a efectos prácticos, nos proponemos dos

momentos en nuestra intervención: uno breve, intrahospitalario y otro

extrahospitalario una vez acontecido el fallecimiento de la paciente.

La primera ayuda psicológica (momento intrahospitalario) prioriza una

intervención que disminuya los riesgos y permita sobrevivir a los primeros

momentos (días y semanas) posteriores al evento traumático. Quien brinde

ayuda (no necesariamente técnico en salud mental) debe sostener y contener,

pero también, funcionar como un yo auxiliar que salga al rescate de un yo

desbordado, para evitar daños que pueden llegar a ser dramáticos y de

permanencia en el tiempo.

La intervención en crisis de segundo orden (momento extrahospitalario) de

acuerdo a lo que plantea Slaikeu, debe tener en cuenta cinco componentes:

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hacer contacto psicológico, examinar las dimensiones del problema,

explorar las soluciones posibles, ayudar a tomar acciones concretas y efectuar

el seguimiento correspondiente. Según este autor, se apuesta siempre a que la

reorganización tenga como meta el crecimiento y no el debilitamiento.

Presentación del caso Carla

Carla era una mujer de 33 años, agradable, de complexión mediana, alta

(1.80), cabello largo, oscuro y ondulado, casada en primeras nupcias con Julio,

de 39 años, alto (1.90) de complexión grande. Llevaban 9 años de matrimonio y

dos de noviazgo, sin hijos hasta el momento. Carla cursaba su último año de la

Carrera de Ciencias Económicas en UDELAR, a su vez, trabajaba desde hace

muchos años en un Estudio Contable, de 9 a 18 hs, lo que le había dificultado

la finalización de la carrera.

Julio también poseía formación Universitaria, estaba finalizando la carrera

de Arquitectura; si bien actualmente trabajaba en una carpintería

desempeñando tareas de diseño. Había estado algún período desocupado.

Ambos vivían solos en un apartamento alquilado en el barrio Buceo, próximo al

domicilio de la madre de Carla y bastante cercano al de la madre de Julio.

Pertenecían a familias de nivel socio-económico medio (Julio) y medio bajo

(Carla). Ambos realizaban las tareas del hogar. A Julio le gustaba cocinar, lo

hacía regularmente. Frecuentemente asistían a reuniones sociales en casa de

amigos, que tenían desde hace muchos años. Se destaca que Julio en su niñez

debido a cuadro que aparentemente fue catalogado de asma, recibió

prednisona durante un período prolongado, que podría explicar un hábito

cushinoide (redistribución de la grasa corporal). Hecho que colaboró en la

sobreprotección materna.

Destacamos que la madre de Julio, había convivido con la pareja

aproximadamente durante dos años, debido a su reciente separación conyugal.

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En cuanto al núcleo familiar primario de Carla, destacamos que pertenecía

a una familia integrada por su padre, madre (ambos de 62 años

aproximadamente), trabajadores en actividad. La madre de Carla se

desempeñaba como telefonista en un colegio privado, aunque en sus

comienzos y durante muchos años había trabajado como auxiliar de servicio.

Carla era la hija mayor del matrimonio, su hermana (29) casada, con un hijo

varón de 1 año, vivía en forma independiente, y un hermano (31) que vivía con

sus padres. Si bien ambos trabajaban, profesionalmente su hermano había

obtenido importantes logros laborales (encargado en inmobiliaria de gran

prestigio), por lo que sus padres estaban orgullosos. La madre de Carla fuera

de su horario de trabajo cuidaba de su nieto.

Por otra parte, Julio pertenecía a una familia integrada por su padre (63),

madre (62) separados desde hace unos años. Ambos en actividad. Su madre

trabajaba como maestra especializada en discapacitados intelectuales y en

hogar INAU. Es importante destacar que ayudó económicamente en distintos

momentos a la pareja, fundamentalmente en aquellos en los que Julio estuvo

desocupado. Es preciso señalar que con motivo de la separación conyugal

(infidelidad de su esposo), ésta presentó un cuadro de depresión que requirió

medicación, así como apoyo psicológico por un tiempo prolongado.

En relación a su padre, un elemento a tener en cuenta se refiere al hecho

de que en los últimos tiempos había perdido contacto con éste. Se trata de una

persona depresiva, con un IAE con arma de fuego a nivel del tórax hace

aproximadamente 3 años y un alcoholismo crónico. Julio tenía un único

hermano de 41 años, que poseía formación universitaria, divorciado, con tres

hijos, dos hijas del primer matrimonio de 11 y 13 años y un hijo de 3 años del

segundo matrimonio.

El hermano de Julio vivía solo con su madre y eventualmente los domingos

llevaba a sus hijos de visita allí. Julio tenía un buen vínculo con su hermano. En

estos momentos estaba atravesando la reciente separación con la pareja de

su segundo matrimonio. Si bien la familia de Julio hacía más de 20 años que

estaba radicada en Montevideo, procedía del interior del país, por lo que

contaban con gran parte de la familia allí.

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Tanto Carla como Julio visitaban a su núcleo familiar primario los fines de

semana.

Carla queda embarazada, embarazo que por otra parte era buscado desde

hacía poco tiempo, ya que si bien ella desde hace muchos años quería tener

un hijo, Julio accedió después de que Carla le dijo “es ahora o nunca”.

Fue un embarazo controlado regularmente, “aparentemente normal”. Sin

embargo, aproximadamente en el 7º mes consulta por tos persistente y fatiga.

El cuadro era de significación, ya que los accesos de tos le provocaban fatiga,

llevando a Carla a retirarse momentáneamente mientras duraba el episodio.

Pese a la consulta específica y a los subsiguientes controles, fue desestimado

por el ginecólogo tratante. Destacamos que si bien Carla era fumadora,

suspendió el consumo de éste cuando se enteró de su embarazo, así mismo,

no utilizó ningún medicamento u otro tipo de sustancia sin previa prescripción.

En setiembre del año 2004 nació Joaquín Ignacio, de parto normal,

presenciado por su padre, obteniendo ambos el alta a las 48hs. Joaquín fue un

recién nacido normal sin elementos clínicos a destacar por el neonatólogo.

Los nombres habían sido elegidos previa y exclusivamente por Carla.

Ya instalados en su domicilio, en el segundo día de estadía, Carla presenta

episodio de hemoptisis, por lo que consulta en Emergencia de su mutualista

quedando internada en maternidad a partir de ese momento. Al ingresó se

planteó la posibilidad de una BK (tuberculosis pulmonar). Posteriormente, de

los estudios realizados se constata que padece un CBP (Cáncer Bronco

Pulmonar), en etapa avanzada, con compromiso sistémico, principalmente a

nivel de SNC y abdomen. En esta oportunidad, se les informa que dado lo

avanzado del estadío en que se encuentra la enfermedad, su pronóstico vital

es reservado. En este sentido, queremos destacar la actitud de Carla en esos

angustiosos momentos, frente al llanto de Julio, ella adoptó una actitud

protectora y contenedora hacia él.

Queremos destacar que Joaquín, permaneció con su madre durante el

período de internación de ésta. Se postergó el primer baño esperando que su

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madre pudiera mantenerse de pie para poder llevarlo a cabo, lográndolo a los

21 días.

Posteriormente, el personal de enfermería le informa que no es posible

continuar amamantando a Joaquín, debido a la medicación que debía recibir

(comitoína). Sin embargo, Carla decide hablar con el Ginecólogo ya que quería

continuar con la lactancia, petición a la que se niega el facultativo. Destacamos

que éste quedó muy conmovido y emocionado frente a su actitud.

Es preciso aclarar, que conforme transcurrieron los días, Joaquín comenzó

a presentar dificultades para conciliar el sueño, por lo que se sugirió por parte

del equipo de enfermería-nurse, que permaneciera en la habitación contigua a

la de su madre acompañado por algunos familiares, debido al clima de dolor y

angustia reinante en la habitación materna. La madre de Julio, estuvo

acompañándola todos los días (pidió licencia en ambos trabajos), durante la

mayor parte del día en el sanatorio. La madre de Carla concurría en los

horarios de visita, extendiendo un poco los mismos cuando el cuadro comenzó

a agravarse. A su vez, tanto el hermano de Julio, como los hermanos de Carla

y su padre, concurrían diariamente. Asimismo, una tía de Carla, que ya no se

encontraba en actividad, concurría asiduamente. Cabe aclarar que ningún

sobrino de la pareja concurrió al Sanatorio en dicho período, puesto que los

adultos a cargo, consideraron que podría ser perjudicial para ellos dadas las

condiciones físicas en las que se encontraba Carla.

Debido al agravio encefálico que Carla padecía frecuentemente, y muy

especialmente en los últimos días, se veía comprometida su conciencia,

aunque sin embargo, en uno de sus momentos de lucidez, y como “buscando

los ojos” de la madre de Julio, le dijo: “estoy jugada, cuidámelo, yo quiero que

tú te encargues de él”.

Carla fallece a los pocos días, un mes después del ingreso al sanatorio, por

lo que nunca regresó a su casa.

Después del fallecimiento, Joaquín vivió en su casa con su padre y su

abuela paterna hasta aproximadamente los cuatro meses, quedando durante

ese tiempo bajo el cuidado de una tía abuela materna y la abuela paterna. A

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partir de los cuatro meses, la abuela paterna retorna a su casa con el niño y se

hace cargo en forma exclusiva de su crianza. El contacto de Joaquín con su

padre fue de visitas ocasionales. A partir de ese momento la familia materna

mantiene un contacto casual.

Actualmente Joaquín tiene 6 años, pesa 40kg. cursa preparatorio (nivel 5),

está bajo tratamiento con psiquiatra, psicólogo y psicomotricista. Recibe

tratamiento farmacológico consistente en clorpromazina, valproato. En el curso

de este año, fue expulsado del colegio al que concurría por problemas de

conducta y posteriormente del club deportivo. Hasta aproximadamente los tres

años llamó mamá a su abuela; y hubo colecho aproximadamente hasta la

misma edad. Se destaca que no hubo en ningún momento y hasta

aproximadamente los tres años de Joaquín, apoyo profesional de ningún tipo.

¿Por qué elegimos este caso?

Lo consideramos pertinente, puesto que para nosotras representa una

crisis, una ruptura en la vida que estas personas llevaban hasta el momento;

ameritando una intervención de urgencia. Es una situación de crisis de muy alto

riesgo; ya sea de riesgo biológico para el bebé recién nacido, de riesgo en

salud mental para el esposo y/o familiares cercanos de Carla, así como de

riesgo en el vínculo padre-bebé.

Asimismo, creemos oportuno trabajar con Carla en el tiempo que le queda

de vida, también con el objetivo de prevenir riesgos inminentes en el entendido

de que ella puede colaborar en este sentido.

¿Por qué crisis?

Si pensamos en la definición de crisis que efectúa Slaikeu1 queda claro que

lo ocurrido a la familia de Carla se inscribe en este contexto.

1 Slaikeu K.A. (1987): “Intervención en Crisis: manual para práctica e investigación”. México. D.F. Ed. El Manual Moderno, S.A de C.V.

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A punto de partida de un suceso que lo precipita (muerte de Carla en un

breve lapso de curso de enfermedad) su entorno se vio potencialmente

expuesto a experimentar una gran desorganización emocional, perturbación y

trastorno en las estrategias previas de afrontamiento.

Fue de duración breve; esta familia tomó decisiones rápidamente.

La vida de ésta familia transcurría con tranquilidad, la tranquilidad que se

puede esperar en el existir humano. En ese equilibrio es que irrumpe el

descontrol, la mayúscula alteración. Según Lent: “…la crisis es un estado de

paralización en la resolución de un problema”2. La misma, como pudo, sin

orientación de ninguna índole, a través de las decisiones que tomó, nos

permite advertir la presencia de algunas características que hacen

precisamente a la situación de crisis desde el punto de vista de este autor:

1) La dificultad del análisis: un padre en shock, una abuela que recibe el

mandato de su nuera para ocuparse del niño, una familia materna con poca

presencia, tal vez, fruto del impacto, pero también posiblemente de una historia

previa en el vínculo establecido con Carla.

2) La presencia de la ambigüedad: distintas personalidades con mayor o

menor deficiencia a la hora de percibir la situación, de analizarla, de sintetizarla

y de tomar acciones (ejecutivas) concretas en la dirección de la reducción de

daños: en primer lugar pudiendo considerar al más frágil, indefenso y

vulnerable de todos los afectados: el niño.

También nos resultó interesante, complementario de otros enfoques el

aporte que hace Moffatt3 respecto a los aportes de la filosofía existencialista a

la hora de pensar los conceptos de salud y enfermedad (a la luz de la teoría de

crisis): mirar hacia adelante, sin olvidar que -como dice este autor- el futuro

está conformado con trozos del pasado. De ahí que propone pensar a los

mecanismos de defensa como forma de evitar el vacío presente y no tanto la

culpa por los deseos sexuales reprimidos.

2 Lent, C.: “Hay crisis y crisis”. Revista Argentina de Psicología. Tomo IV. Nº 153 Moffatt, A. (1982): “Terapia de crisis”. Teoría temporal del psiquismo. Bs. As. Ed. Búsqueda.

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En esta misma dirección, cobra importancia entonces, una noción

fundamental: la reconstrucción del sentido de la vida (constructo mencionado

por la Ps. Denise Defey)4

Sabemos que en un primer momento no hay espacio en medio de una

crisis desatada para acceder a este nivel de reflexión, no obstante puede ser

de gran utilidad para que nos acompañe a nosotros en el “mientras tanto”, para

que oficie de sostén -entre otros- frente al desasosiego, la angustia, la

impotencia, la desesperanza, que, por qué no, podría estar acechándonos y

por supuesto siendo generadora de efectos en nuestra práctica. (Más adelante

ampliaremos respecto a aspectos contratransferenciales).

La Logoterapia, por ejemplo, también tiene mucho para aportar/nos al

respecto. Su teoría psicoterapéutica se basa en una concepción de la persona

integral que incluye el ser biológico, psicológico y espiritual. Con esta idea

antropológica, estudia la situación del hombre de nuestro tiempo y encuentra

en la búsqueda de sentido, la más profunda tarea existencial del mismo. En

este marco, ser hombre significa sobre todo la facultad de ir más allá de todos

los condicionamientos, ya que lo más valioso de la existencia humana se

encuentra en la propia autotrascendencia. Ser persona sería entonces, estar

volcado hacia algo o hacia alguien. De esta concepción resulta un claro

compromiso con los otros, con la comunidad, con el mundo a través de la

realización de valores libremente elegidos.

Consideramos que este niño podrá dar un nuevo sentido a su vida, a pesar

de haberla iniciado con lo que a priori es un condicionamiento de profundas

raíces. Para que el hecho traumático de haber perdido a su madre no se

convierta en determinante del resto de su existencia, contamos con aspectos

propios del niño y por supuesto con lo que el entorno (significativo) pueda

aportarle, lo cual dependerá a su vez de cómo todos a su alrededor

resignifiquen lo sucedido.

4 Defey, Denise (1994): “Los límites de la vida: Aportes para una teoría de la técnica de la intervención en crisis”. Inédito.

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¿Por qué crisis traumática?

Algo del orden de lo inesperado aconteció en la vida de Carla y su familia.

El inicio fue brusco, repentino y agudo. No hubo preparación, sí ruptura de

un determinado equilibrio preexistente.

No hay datos al respecto en la descripción del caso, pero nos preguntamos

si, como suele ocurrir en las crisis traumáticas, pudo haber en esa familia una

mirada dirigida hacia el pasado inmediato que adquiriría la forma de

interrogantes que intentarían dar causalidad a lo ocurrido.

El Yo se derrumba: toda la familia primaria de Carla (padres y hermanos)

quedan paralizados, no pueden decidir; lo mismo ocurre con su esposo.

(Veremos más adelante qué sucedió con su suegra). Posiblemente esta crisis,

este acontecimiento traumático rompía con proyectos de vida, con el presente,

generando además la sensación de que el futuro también estaba

comprometido, casi sin posibilidad de mejoría. En definitiva, todos se vieron

enfrentados a sus propias limitaciones.

Dado que con frecuencia en las crisis traumáticas se ve afectado el

equilibrio físico y psicológico, presentándose como verdaderas urgencias, las

estrategias de intervención deben tener en cuenta: -una valoración rápida de

las prioridades y -la consiguiente ejecución de etapas de acción apropiadas

( ambos aspectos a desarrollar en este trabajo).

Tampoco debemos olvidarnos del impacto potencial sobre la familia

teniendo que enfrentar la pérdida de Carla al tiempo que ocuparse de la vida de

un ser absolutamente dependiente. En este proceso peligro y oportunidad son

dos caras de una misma moneda, ya que la crisis vivida reactivará conflictos

previos no resueltos permitiendo reelaborarlos o precipitándolos al derrumbe:

por ejemplo, quizás este momento traumático pudo haber sido una oportunidad

para alcanzar una reestructuración positiva en los vínculos de la familia

primaria de Carla.

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En definitiva -crisis mediante- sobreviene la desorganización, pero a la vez

hay que tener presente que se inicia alguna forma de reorganización que

ofrece la posibilidad de conducir, en este caso a la familia de Carla a niveles de

funcionamiento altos o bajos (Slaikeu). Tampoco se desprende del relato que la

primer opción haya sido la que aconteció.

¿Por qué crisis evolutiva?

Para Julio, esta fue también una crisis evolutiva: el nacimiento de un hijo,

pero cuya gestación está enmarcada en el “ultimátum” que su esposa dirige

hacia él.

Una crisis evolutiva estaría enmarcada dentro de lo que Lent5 llama crisis

previsibles cuyo estímulo: es esperable, se trata de un momento transicional y

constituye una situación pautada. En este caso, el peso de lo traumático es tal,

que lo evolutivo como esperable, transicional y pautado, parece diluirse frente a

la muerte inminente de Carla.

De todos modos, aún concentrándonos en los ribetes evolutivos que esta

crisis pudiera tener para Julio, nos resulta difícil imaginar cómo hubiera podido

adaptarse a la presencia de ese nuevo integrante. ¿Hubiera contado con

posibilidades de organizar exitosamente la situación nueva e inevitable de

modo creativo (Lent)?6 Quizás sí hubiera podido, pero llegado este punto no

resulta fácil pensar en las características psicológicas de Julio y en sus

antecedentes en relación a sus vínculos primarios. Nuevamente: sabemos que

en una intervención en crisis no hay tiempo, ni es el objetivo concentrarnos en

tales aspectos. No obstante, sentimos nos ayuda a ampliar nuestra capacidad

de comprensión respecto a su accionar para con su hijo. Algo similar nos

ocurre con la familia materna de origen.

Por otro lado, no debemos olvidar que Carla estaba iniciando la etapa

puerperal (puerperio entendido como crisis vital) cuando se le da el diagnóstico

de cáncer.

5 Lent, C.: “Hay crisis y crisis”. Revista Argentina de Psicología. Tomo IV. Nº 156 Ídem.

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El puerperio es un período de alta vulnerabilidad en el que habrá un

necesario cambio en la estructura psíquica de la madre, asumiendo una nueva

identidad. La ambivalencia (sentimientos encontrados) es una de las

principales características. Además, presencia de la preocupación maternal

primaria que se inicia en el último mes de embarazo y que la acompañará por

varios meses.

Variedad de duelos se hacen presentes en el puerperio: el cambio del

cuerpo, los cambios hormonales incidiendo por ejemplo en el humor, cansancio

físico por las exigencias. Deberá haber también una reacomodación de la

pareja y el núcleo familiar todo. Comenzará a construirse el vínculo con el bebé

real. ¿De qué modo en este caso? ¿Bajo qué impronta? Hay ritmos y

sincronías de acomodación mutua: ¿de qué manera se configuran estos

aspectos bajo estas circunstancias?

Sabemos que el hijo de Carla -como cualquier bebé- llegó al mundo dotado

de capacidades tales como reconocer la voz de su madre, su olor, etc., etc.

Adquiere importancia además, el reconocimiento a través de la mirada. Nos

preguntamos cómo sería la mirada de Carla para con su hijo, cómo le hablaría,

en qué tono, con qué intensidad…….¿le hablaría? ¿Cómo sería su modo de

sostenerlo, la tensión de sus brazos, la postura de su cuerpo? ¿Qué

características tendría el momento del amamantamiento, del cambio de

pañales, del vestirlo y desvestirlo? ¿Cómo reaccionaría Carla frente al llanto de

su hijo? ¿Cómo se van activando las conductas de apego……..y luego?

Estamos en crisis. Estos cuestionamientos los pensamos exclusivamente a

la luz de un enfoque preventivo focalizado en el hijo de Carla……porque para

él sí habrá un después, que se está iniciando en el encuentro con una madre

que agoniza.

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Diagnostico situacional e intervención

de primer orden

En la concepción de diagnóstico situacional, la situación debe ser vista en

su totalidad como una Gestalt, con su propia estructura y dinámica que debe

ser abordada como un todo, tomando en cuenta los elementos dinámicos y

psicopatológicos, pero la idea fundamental consiste en considerar la situación

misma como “el paciente”. No debemos esperar que se estructure una

demanda, ya que en crisis la ayuda muchas veces no se pide, sino que se

ofrece. Donde detectamos que hay riesgo, debemos evaluar dicha situación y

ofrecer una ayuda según la ponderación de los mismos que hagamos. Esto

debe tomar en cuenta todos los actores (o instituciones) que entren en juego,

ya que la persona que más ayuda necesita, no necesariamente es la más

visible, ya que como decía el Principito “lo esencial es invisible a los ojos”.

Es importante considerar que un diagnóstico situacional no implica

solamente un diagnóstico en situación. Nos referimos, que considerar

únicamente el escenario “externo”, no significa diagnóstico situacional. El

diagnóstico situacional es lograr descentrarse del paciente que solicita la

demanda (si es que lo hace) para integrarla en un todo, es el contexto que se

hace texto, es jerarquizar el concepto de la globalidad de la situación, tomando

como objeto de la intervención sus actores, la temporalidad y espacialidad.

El caso que nos ocupa presenta limitaciones propias, ya que por un lado,

no se realizó ninguna intervención y por otro, contamos solamente con el relato

proporcionado por la abuela paterna. Intentaremos por tanto, realizar un

diagnóstico situacional lo más amplio posible, destacando lo que a nuestro

entender son las principales dimensiones a considerar.

Julio deberá enfrentar una situación de duelo, al mismo tiempo que la

llegada de su primer hijo. En el ámbito familiar, Julio tiene una madre muy

contenedora, protectora, que se preocupa por él y cuenta con ella incluso

desde el punto de vista económico (como cuando estuvo desocupado). Cuando

Carla estuvo internada, la acompañó durante toda su estadía en la institución.

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Probablemente, en la decisión de Carla de “entregarle” su hijo varón a su

suegra, “quitándoselo” a su padre, hayan influido de forma significativa las

características propias de esa abuela. Recordemos que la abuela de Joaquín,

se desempeñaba como maestra especializada, trabajando con niños con

discapacidad intelectual, así como en un hogar del INAU. Niños entonces con

carencias intelectuales, afectivas (abandono) que posiblemente significaban

para ella un desafío cotidiano, en el que la ardua tarea de contribuir en la

búsqueda de un sentido para esas existencias -y para la suya propia-, estaba

presente……también al regresar a su casa y mirar a Joaquín. Retomando la

Logoterapia, vemos que su lema es: a pesar de... decir sí a la vida. El enfoque

médico de Frankl tiene como meta ayudar al hombre que sufre para que

encuentre su camino hacia el sentido, para que encuentre un puente hacia el

mismo. Para esto Frankl puso el acento en la capacidad de oposición del

espíritu. En numerosas oportunidades citó las palabras de Nietzsche: “el que

tiene un porqué para vivir puede superar casi cualquier cómo”, presentando

así el sentido como un puente que salva al hombre de caer en el abismo de la

nada.

Por otro lado, su padre con el que tiene poco contacto, posee antecedentes

patológicos los que consideramos son importantes destacar. Es un alcohólico

crónico, con síndrome depresivo, con un intento de autoeliminación

relativamente reciente.

Con su hermano, si bien tiene un buen vínculo, éste se encuentra

transcurriendo por una separación de su pareja con la que tuvo un hijo (3

años), por lo que está viviendo su propia crisis. Recordemos que el hermano de

Julio ya había transcurrido por un divorcio años anteriores.

Es preciso aclarar que debido a la distancia geográfica que lo separaba de

sus otros familiares (tíos), éste tenía poco contacto con ellos.

Respecto a la pareja, aparentemente tenían una buena relación,

compartían las tareas del hogar, en donde Julio por ejemplo habitualmente se

encargaba de cocinar. Con respecto a su vida social, destacamos que

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frecuentemente visitaban amigos con los que se conocían desde hacía muchos

años.

En lo que refiere a la conformación de esta familia, Carla era la que

aparentemente se encontraba más motivada para llevar adelante este

proyecto, al que Julio accede cuando ella le da como un último plazo: “Es ahora

o nunca”. Un elemento significativo lo constituye la elección del nombre

Joaquín Ignacio, que fue elegido exclusivamente por Carla.

Julio presenta un particular biotipo debido al comentado consumo temprano

de corticoides, con una distribución de la grasa corporal a predominio “central”

con cara redondeada (en luna llena) cuello corto y grueso, etc., configurando el

característico síndrome cushinoide. En este sentido, queremos señalar que

tanto el asma, como otras patologías vinculadas a procesos inflamatorios o

autoinmunes, se reactivan frecuentemente frente a situaciones de estrés. En lo

clínico, no nos constan otros antecedentes o factores de riesgo biológicos a

destacar, que sean insumos importantes para el diagnóstico.

Julio trabajaba en una carpintería en tareas relacionadas con el diseño,

seguramente vinculado a su formación (arquitectura).

En base al “status” social y cultural, consideramos que existían diferencias

importantes en la formación de ambas familias. A excepción de Carla, los

demás miembros de su familia no tenían formación terciaria. La madre de Carla

se desempeñó como auxiliar de servicio durante años. En el caso de Julio,

tanto su madre como hermano poseían nivel terciario y universitario

respectivamente.

En relación a Carla, es preciso señalar que su embarazo (si bien no

diagnosticado en su momento), era un embarazo de alto riesgo obstétrico

(categoría en la que se incluyen todas las patologías cuando se conjugan con

un embarazo), ya que durante el mismo, se manifestó un cáncer bronco-

pulmonar. En este sentido, importa reflexionar sobre la responsabilidad que le

compete al ginecólogo tratante, que desestimó un síntoma característico de

esta enfermedad, no realizando una adecuada valoración clínica ni derivación

a especialista (neumólogo, internista, por ej.). De alguna manera, esto “selló” la

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evolución y el pronóstico, ya que el hecho de no haber tomado en cuenta el

cuadro clínico, retrasó el diagnóstico no permitiendo iniciar el tratamiento que

en este caso – según nos informamos - por la evolución tan agresiva, hace

sospechar que se trataba de un cáncer bronco-pulmonar a células pequeñas, el

que mejor responde a la quimioterapia. Por otro lado, puso en riesgo al bebé,

puesto que la tos con esas características, aumenta el riesgo de parto

prematuro. La prematurez (nacimiento antes de las 37 semanas) constituye

directa o indirectamente la principal causa de muerte en el primer año de vida.

Los tíos maternos de Joaquín tenían una edad próxima a la de su madre,

ambos trabajaban, si bien su hermano estaba pasando por un momento de

éxito y buena remuneración. En cuanto a los sobrinos de Carla y Julio, dos de

ellos se encuentran muy próximos a la edad cronológica de Joaquín (el

materno de 1 año y el paterno de 3, ambos de sexo masculino). Las otras dos

sobrinas (11 y 13 años) estaban transitando los inicios de la adolescencia.

En lo que refiere a la madre de Carla, notamos que su presencia estuvo

acotada; carecemos de información en cuanto a qué motivaba éste hecho, pero

durante este período fue escaso el tiempo que Carla pudo contar con ella.

En relación a su padre sabemos que concurría al sanatorio asiduamente.

No disponemos de otros datos.

Por otro lado, Joaquín tiene una tía abuela materna que acude al sanatorio

a colaborar en esta situación.

Como sabemos, el niño depende del adulto y de su capacidad empática

para poder satisfacer sus necesidades. Hay investigaciones que demuestran la

importancia de las relaciones tempranas, de tal forma que esto permitiría que la

carga genética pueda expresarse en mayor o menor grado. Se destaca cada

vez más, que el ambiente (noción de epigenética), y especialmente durante las

primeras etapas del desarrollo, podría determinar qué rasgos, y/o aptitudes

habrán de desarrollarse o inhibirse.

“A su vez, los desarrollos en neurociencias han contribuido en definir al

cerebro como un órgano biosocial, en el cual los eventos del desarrollo

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temprano contribuirán a determinar un modo de funcionamiento que se

convertirá en el decodificador de los sucesos y vínculos a los que el sujeto se

vea expuesto”7.

En este sentido, Joaquín es un recién nacido que agrega a su situación

vital (nacimiento), una serie de pérdidas sucesivas de fuerte impacto como lo

son la lactancia natural, el apego a su madre, el contacto con su padre, ya que

seguramente éste está más abocado a los cuidados de su esposa. De alguna

manera, su llegada al mundo se da concomitantemente con el dolor de la

enfermedad materna.

Pensamos, que es muy importante estudiar la historia clínica de la díada

madre-hijo diariamente, para ir monitorizando la evolución, las distintas

opiniones del equipo, las medidas terapéuticas instituidas, la respuesta

obtenida, entre otras. Luego de estudiada la misma, estimamos conveniente el

intercambio con el personal médico ya mencionado, de modo de poder

profundizar sobre los datos obtenidos. Por ejemplo, en el caso del recién

nacido, es muy importante conocer la valoración global de éste al nacer (test de

APGAR, incidentes en el parto, etc.), así como posteriores controles para

conocer si su evolución es la esperada. En el caso de Carla, nos interesa el

diagnóstico lesional una vez valorada por el equipo de salud.

Después de confirmar el diagnóstico a Carla, solicitaríamos consulta con

oncólogo para evaluar el estado de la enfermedad, a fin de tomar conocimiento

del protocolo terapéutico. De esta manera, es que nos acercamos a conocer su

expectativa de vida, pronóstico funcional, medicación, medidas a tomar frente a

la suspensión de la lactancia, así como los alcances y limitaciones en relación

a los cuidados del bebé.

En lo referido al pediatra, nos interesaría informarnos el plan de

alimentación que va a llevar adelante, dado que se le va a suspender la

lactancia materna por drogas que se le van a administrar a la madre. Por otra

7 Defey, D. El trabajo psicológico y social con mujeres embarazadas y sus familias en los centros de salud. INAU. CAIF. PNUD. Desarrolla. Cooperazione Italiana.

1


parte, es necesario conocer su opinión en relación a los riesgos biológicos de

este recién nacido, frente a esta situación que lo coloca en un lugar de tanta

vulnerabilidad.

Debemos tomar en cuenta la función de “cuidador” del personal de

enfermería, que también realiza evaluaciones y planificaciones en torno a la

asistencia de la madre y el bebé. No olvidemos que es a quien primero se

recurre cuando surge un problema, son quienes están en un permanente

contacto con los pacientes internados. Dado que Joaquín tenía 48 horas de

nacido al ingresar su madre, los alojan en la maternidad en la misma habitación

(alojamiento conjunto). Esta estrategia tiene como fin, favorecer el apego

precoz, permanente y promover así la lactancia materna exclusiva. Son

atendidos por el personal de enfermería en forma conjunta, permitiendo que la

familia también participe de los cuidados. Si bien esto es lo habitual en un

postparto reciente, nos interesa conocer cómo piensan desempeñarse dadas

las características particulares del caso.

En este momento y al decir de Joaquín Rodríguez Nebot, es fundamental

tratar de armar como una cartografía en relación a quiénes pueden colaborar

con esta situación, quiénes pueden ayudar en este proceso, es decir una “red

de apoyo” y nosotras cumpliendo un rol de activadoras de esa red; podemos

decir que esto se asemeja a una “selección de personal”, donde indagamos los

recursos disponibles. Es importante tener en cuenta que en las situaciones de

crisis el hecho de abrir el espectro, nos va a proporcionar una mayor diversidad

y una apoyatura; la creación de esta red, es de enorme valor para el

cumplimiento de nuestros objetivos.

Nuestro rol en esta instancia, es construir en espacio de inclusión a través

de alianzas múltiples con todos los que precisen ayuda. En este sentido,

debemos estar abiertos a todos, incluso a aquellos que pudiéramos no

vislumbrar en un primer momento, como por ejemplo las sobrinas

adolescentes, o amigas íntimas que pudieran estar precisando algún tipo de

apoyo. De esta manera se establece un encuadre muy móvil, a veces será con

unos, otras con otros, “como una danza”. Lo importante es abrir el juego a

todos los que quieran venir.

1


Vale la pena mencionar que según UNICEF:

“Las consecuencias de la mortalidad materna son graves para la familia y

la comunidad, por cuanto la familia se desestabiliza y disgrega, por lo general

el neonato también fallece en el curso del primer año de vida, las niñas y niños

pequeños no reciben los cuidados necesarios para su óptimo desarrollo, y la

sociedad se ve privada de un recurso humano cuya labor remunerada y no

remunerada es fundamental para el desarrollo humano”.

Por otro lado, la misma institución señala el impacto que produce el

fallecimiento de la mujer en el núcleo familiar. Se ha constatado por ejemplo

aumento de la incidencia de alcoholismo, drogadicción, disgregación familiar,

mortalidad infantil, abandono escolar entre otras, señalando la importancia del

rol de ésta en la familia.

Por lo anteriormente expuesto, pensamos que lo esencial en este momento

intrahospitalario, es asegurarle que estén satisfechas sus necesidades básicas,

es decir, asegurar su alimentación, higiene corporal (cambio de pañales,

cuidados del cordón), y reducir al máximo situaciones de stress, si bien

tomamos en cuenta que Joaquín está siendo monitorizado permanentemente

por el equipo de salud. Es de destacar, que el recién nacido puede sufrir stress,

tanto de orden fisiológico, como psicológico, como en cualquier otra edad de la

vida. Estas situaciones pueden generar disturbios graves, que pueden

comprometer incluso su vida, y tener que apelar en forma excesiva a los

mecanismos alostásicos, hacerlo más vulnerable a situaciones estresantes

sucesivas. Para asegurar estas necesidades, debemos por un lado, interactuar

con personal de enfermería; recordemos que en este caso, fue dicho personal

quien sugiere que se cambie al bebé de habitación, “debido al clima de dolor y

angustia reinante en la habitación materna”. Lo importante es que esto se

realice en forma integrada, organizada y elaborada entre todos para ir

adecuando paso a paso las medidas a implementar, no como en este caso que

surgió en forma aleatoria.

Asimismo, debemos buscar con el personal de enfermería la mejor forma

de trabajar la situación, en relación a los cuidados del binomio madre – hijo.

1


Recordemos que estamos en una sala de maternidad, donde el equipo los

atiende en forma conjunta habitualmente, donde es a la madre a quien se le

suele dirigir las preguntas sobre su hijo. Nuestro rol aquí es doble, por un lado

en asegurar que enfermería logre realizar su trabajo adaptándose a esta

realidad, y por otro, brindarles apoyo, ya que seguramente es también

removedor para dicho personal y por tanto debemos “cuidar al cuidador”.

Para llevar adelante los cuidados de Joaquín, si bien contamos con una

serie de personas que por la información que disponemos, son familiares,

evaluaremos quienes son los más adecuados para ello en este momento. En

el caso de su padre, pensamos que no se encuentra en condiciones para

hacerse cargo de los cuidados de Joaquín. No olvidemos que los recién

nacidos requieren cuidados en forma permanente, a su vez, estar alerta,

atento, ante cualquier eventualidad (aspiración del vómito y diarrea, por

ejemplo, etc.). Julio, probablemente se encuentra abocado a compartir con

Carla sus últimos momentos. En este mismo sentido, pensamos que la familia

materna que también se encuentra muy involucrada afectivamente con Carla,

seguramente se encuentra en estado de shock, por tanto, no percibe los

riesgos, no estando en las mejores condiciones para ello; a la vez que,

seguramente, quieran pasar con Carla sus últimos días, realizando la salvedad

de la Tía abuela de Joaquín, quien puede estar en condiciones de ayudarnos,

es una persona que no está en actividad, y concurre asiduamente al Sanatorio.

Por otro lado, en relación a la familia de Julio, pensamos que su madre es

la persona más indicada para estar con Joaquín en estos momentos. No

olvidemos que esta abuela solicitó licencia en sus dos trabajos para

permanecer todo el día en el sanatorio, es alguien confiable, que ha dado

muestras de entrega frente a tal situación. Asimismo, está el mandato de Carla

en relación a Joaquín, que de ser aceptado la coloca en un nuevo rol.

Teniendo en cuenta que se trata de un recién nacido, consideramos que en

este momento, son las dos personas más adecuadas para ocuparse de él más

allá del personal de salud. El equipo se debe reunir con ellas y de estar de

acuerdo, coordinar horarios, actividades, poniéndonos a total disposición para

cualquier consulta. Es preciso aclarar, que estas dos personas que van a

1


cuidar a Joaquín no necesariamente son definitivas. En este sentido, no

tenemos información, por ejemplo, del estado de salud de ellas.

En relación a Julio y dado que su madre estaría abocada al cuidado del

niño, pensamos que su hermano podría colaborar con aquellas tareas que

ofrezcan maternaje hacia éste. Nos referimos, a que de pronto lo puede

acompañar en su casa, aprontarle la comida, encargarse de que disponga de

ropa limpia, que lo ayude con algunos aspectos del funcionamiento de su casa.

Este rol, también lo pueden llevar adelante algunos de sus amigos, pero

carecemos de información; asimismo no poseemos datos relevantes de la

separación de éste hermano en relación al tiempo y características de tal

ruptura.

Otro aspecto a tener en cuenta en relación a Julio y nuestra intervención,

es que, como lo explica la Ps. Denise Defey, frecuentemente el hombre pide

menos ayuda, quiere estar solo con su dolor. Tomemos en cuenta que Julio

perdió a su esposa, y de alguna manera le “quitaron” a su hijo, (ya que va a

quedar a cargo de la abuela por mandato expreso de su esposa) por lo que se

le trunca el proyecto de familia. Si bien los hijos a cargo, operan como factor de

protección ya que nos “obligan” a luchar para seguir adelante, en el caso de

Julio por lo dicho anteriormente, no parece que en principio actúe en este

sentido. En el suicidio, operan diferentes factores de los que se destacan no

solo los neurobiológicos, sino también los sociales y subjetivos. Destacamos

como factor de riesgo familiar de suicidio el IAE del padre, realizado hace

pocos años. Si a esto le sumamos como factor de riesgo psicológico (pérdida

de Carla), nos encontramos ante una situación que exige inmediata atención,

ya que este suceso traumático constituye un fuerte estresor, tanto en relación a

la salud física como psíquica. Por otra parte, desconocemos ciertos factores

biológicos que “per se” actúen aumentando el riesgo de eventos adversos. Sin

embargo, las circunstancias de crisis con alto sufrimiento subjetivo y falta de

posibilidades visibles de resolución incrementan este riesgo. Si tomamos

algunas cifras, vemos que son mucho más frecuentes los suicidios en hombres

que en mujeres (según datos recientes los hombres han triplicado y hasta

sextuplicado a las mujeres). Un dato no menor es que en los últimos 15 años

1


en nuestro país, se han producido incrementos significativos de los suicidios

alrededor del 40% en relación a los promedios históricos observados hasta

1990.

Frente al duelo y la necesidad de encontrar aquello que lo generó,

queremos destacar que, dado que la enfermedad progresó conjuntamente con

el embarazo, es probable que se deposite la culpa en este niño. Hay estudios

que indican que no existiría una asociación entre el embarazo y la aceleración

del cáncer, como se sostuvo durante muchos años. Hoy día, la mayoría de los

estudios internacionales existentes al respecto, parecen coincidir en que una

mujer gestante tiene el mismo pronóstico que la población general, siempre y

cuando la quimioterapia se pueda indicar en tiempo y a la dosis correcta, sin

incremento de la incidencia de aborto espontáneo ni parto pretérmino.

Es fundamental en nuestra intervención, deslindar responsabilidades sobre

el niño en este sentido, especialmente trasmitiendo a sus familiares la actitud

del ginecólogo (comentado anteriormente) y explicar que se trata de un error

médico del cual desconocemos su índole.

Pensamos que es muy importante tomar en cuenta a la Tía materna de

Joaquín, quien además de atravesar la situación de la muerte inesperada de su

hermana, debe atender los cuidados de un bebé de tan solo 1 año. Nos

preguntamos que sentimientos movilizará la situación como madre, en relación

a Joaquín. No olvidemos que ella, es madre primeriza recientemente, lo que la

coloca en un lugar bastante parecido al de su hermana. Pensamos en todo lo

que habrá compartido con ella en relación a la gestación, aportando su

experiencia, guardando las prendas de vestir de su hijo que ya le quedan

chicas para su sobrino, que por otra parte es del mismo sexo y como este

hecho, seguramente la ubicó a Carla más cerca de su hermana, a la vez que

de su sobrino.

Seguramente la rutina de este bebé se va a ver afectada. La madre de

Carla no estará en condiciones de cuidar a este niño como lo hacía después de

su horario de trabajo (al menos en los primeros tiempos); sería importante (en

caso de que concurra al sanatorio) hablar con el padre de este niño (sobrino de

1


Carla) para tratar de que se haga cargo de algunas de las funciones que

cumplen con éste, tanto su madre, como su abuela.

En relación al equipo de salud, es importante tener una co-visión es decir,

que todos tengamos un rumbo definido, orientado hacia los mismos fines

consensuados.

¿Cómo vive el personal de salud la

muerte de una madre puérpera?

Ellos también se ven afectados ante la pérdida materna, puesto que

observan que el daño para el recién nacido es muy importante. Esto incide

entonces en sus propias vidas, poniéndose en juego los mecanismos

defensivos de cada persona que allí interviene. Los mismos serán más o

menos adaptativos, lo que a su vez repercutirá en el relacionamiento entre el

propio personal. Tengamos en cuenta que los técnicos que trabajan en ésta

área, están sistemáticamente expuestos a situaciones críticas, en las que la

muerte, el sufrimiento, son frecuentes. No podemos dejar de mencionar al

respecto el riesgo de padecer síndrome de burn out en tales condiciones.

Destacamos la sensibilidad del personal al intervenir por ejemplo, para que su

hijo estuviese junto a ella en un principio y luego en una habitación contigua,

cuando Carla empeoraba y Joaquín comenzaba a presentar trastornos en el

sueño, o cuando el ginecólogo se conmueve ante la elección de Carla de

continuar amamantando en desmedro de su propio tratamiento.

Pensamos que sería de gran ayuda enviar al domicilio de Julio, personal de

enfermería y nurse que hayan tomado contacto con Joaquín durante la

internación de su madre, de la misma manera que está instrumentado en la

mutualista para los recién nacidos. Para esto es de gran importancia contar no

sólo con el apoyo institucional, sino con programas a tales fines.

1


Intervención de segundo orden

Una vez efectuada la intervención en crisis de primer orden (primera ayuda

psicológica) como la denomina Slaikeu8 nos abocaremos a la intervención en

crisis llamada de segundo orden, que en este caso acontecerá fuera del ámbito

hospitalario.

Si, a pesar de haber trabajado con la madre del niño la posibilidad de incluir

al padre como figura de relevancia en su crianza, esto no fue posible de lograr

o siendo posible el padre no pudo apropiarse de ese rol, contamos

exclusivamente –por lo menos en un principio- con la abuela del niño.

Es ella entonces, quien efectivamente se ocupará del niño. Aún mandato

de Carla mediante, consideramos que decidir aceptar el mismo, quizás pueda

estar dando cuenta (entre otros aspectos intrapsíquicos para cuyo análisis no

contamos con elementos, o no suficientes) de la presencia de una cuota de

potencial de salud que no fue posible advertir en ninguno de los demás

integrantes de esta trama. Recordemos además, que fue la única que

acompañó a Carla todos los días, durante todo el día en el periodo de su

internación. Entendemos que aquí es importante mencionar el concepto de

resiliencia, el que tomamos del libro “Vidas en crisis”: “…los instrumentos que

se desarrollan para defenderse y superar situaciones adversas, buscando

mecanismos adaptativos para salir adelante, es decir, soportar estas

condiciones de vida e igualmente lograr un desarrollo adecuado”9.

Ofreceremos a la abuela de Joaquín, la posibilidad de acceder un

acompañamiento psicológico. Para facilitarle la tarea, le sugeriríamos tener

estos encuentros coincidiendo en espacio y tiempo, por ejemplo con los

controles pediátricos. Como los mismos, en condiciones “normales” suelen ser

una vez al mes en los primeros tiempos, agregaríamos la posibilidad de

acercarnos a su domicilio, planteo hecho con cautela y delicadeza sobre la

8 Slaikeu K.A. (1987): “Intervención en Crisis: manual para práctica e investigación”. México. D.F. Ed. El Manual Moderno, S.A de C.V.9 Defey, D. et. al. (2004): “Vidas en crisis”. La técnica de la psicoterapia focal psicoanalítica en vivo. Tomo I. (pág. 371). Montevideo. Ed. EDUCAT.

1


base de haber podido previamente establecer un vínculo empático con ella

(durante la internación de su nuera) que facilite la aceptación de la iniciativa.

Quizás también podríamos –previo a esto- conversar con el pediatra sobre

si bajo estas circunstancias los controles no podrían ser más frecuentes. Esto

además de ir afianzando a la abuela en su rol, quizás fuera una instancia

importante para acercar al padre a esas consultas (y a la vida de su hijo) y así

también nosotras concurrir con menor frecuencia al domicilio.

Partimos entonces de la base de la compleja tarea que tiene por delante

esta abuela: una situación absolutamente inesperada para ella hasta hacía un

mes atrás, ocuparse de un bebé recién nacido, siendo ella una persona mayor,

teniendo que reorganizar toda su vida cotidiana, incluido la faceta laboral, etc.

Complejidad que también sabemos tiene el potencial de ser una oportunidad

para - previo proceso de adaptación - aumente la posibilidad de que la

reorganización se dirija al crecimiento y se aleje del debilitamiento (Slaikeu).

Esto pensando en la abuela del niño, pero por supuesto que en la medida

en la que esta persona alcance niveles de equilibrio emocional y armonía en su

existencia diaria, repercutirá favorablemente en el desarrollo de ese niño.

Sabemos que el niño actualmente, a sus 6 años, presenta serias

dificultades tal como se describieron en la presentación del caso; a grandes

rasgos trastornos de conducta; impulsividad y recibe psicofármacos.

¿Cuál sería entonces el objetivo de ese acompañamiento psicológico

ofrecido?

- El factor de protección del bebé es su abuela. Por lo tanto, necesita ser

habilitada, narcicizada, transmitirle todo lo que está haciendo bien con ese

bebé, cuidarla en términos psicológicos y hasta físicos; buscar redes que la

ayuden en lo concreto de la tarea de criar a un niño: por ejemplo, posibilidad de

empleada, amigos, familiares, vecinos, etc. Establecer entonces una adecuada

alianza terapéutica.

1


- Partiendo de esta base, a partir de intervenciones ACTIVAS,

participativas, facilitar una adecuada estructuración del vínculo abuela-bebé y

una saludable estructuración del psiquismo de ese niño.

- Quizás, de modo progresivo, avanzando el proceso activo de

intervención, ir incursionando en la interacción REAL con ese bebé:

observación e intervención si es necesario sobre las conductas básicas del

cuidado (alimentación, higiene, sueño…satisfacción de necesidades biológicas

que tienen un anclaje psíquico: handling de Winnicott), sobre el clima del hogar,

sobre el espacio real y simbólico asignado a ese niño, sobre las posibilidades

de la abuela de compenetrarse con los ritmos del bebé, sobre las

características de la estimulación (hipo, hiper o errática), también sobre los

índices de apego y la incidencia que a nivel de representaciones mentales tiene

el ambiente sobre este bebé (las mismas qué tipo de apego y de separación

facilitan, por ejemplo). Qué sucede por otro lado, con la expresividad de este

niño con sus primeras descargas impulsivas, cómo eran significadas por su

abuela y el entorno (a la luz de lo que hoy sabemos del niño).

- Conocemos que existió colecho prolongado: aquí también tendremos que

intervenir activamente propiciando procesos de continentación de la angustia

del bebé y de separación. Del mismo modo con el hecho de que el niño le dijo

“mamá” a su abuela durante casi tres años. Qué lugar tiene en el discurso de la

abuela la madre del bebé, puede historizar lo ocurrido, hay fotos de la madre

con su hijo, por ejemplo?

Consideramos que esta situación de crisis, por las secuelas que ha

implicado, desencadenará un proceso de duelo. El que se define como: “la

respuesta de tristeza y dolor al producirse la pérdida de un ser querido o de

algo valorado para la persona”10. En este caso el duelo por la pérdida de un ser

querido, quien es madre, mujer y esposa al mismo tiempo.

El mismo se caracteriza por el pasaje por distintas fases, en cada etapa

prevalecerá un determinado mecanismo defensivo, que va poco a poco

adaptándonos a la situación; en líneas generales, esas fases serían: shock, 10 Defey, D. et.al: (2004): “Vidas en crisis”. La técnica de la psicoterapia focal psicoanalítica en vivo. Tomo I. Ed. EDUCAT.

1


negación, hostilidad, depresión y aceptación. Su proceso puede seguir dos

caminos: una positiva, o sea la aceptación de que se produjo la pérdida, o en

cambio, la convicción de que no ha ocurrido.

Para el recién nacido -como lo podemos pensar en el caso de Joaquín- la

muerte materna puede significar abandono, ansiedad, no tener una base

segura en el mundo que comienza a conocer. Para Bowlby el bebé no recibe

atención e información en relación a lo sucedido, muchas veces no cuenta con

alguien que lo ayude a adaptarse poco a poco a la pérdida, a su pena.

Asimismo, expresa que “si el bebé está seriamente dañado no muestra señales

de buscar alivio". El desarrollo del apego puede quedar "incapacitado temporal

o permanentemente de ser activado y con él, la amplia gama de sentimientos y

deseos que lo acompañan, puede quedar incapacitada de ser despertada"11. A

veces en estos bebés, la información afectiva se bloquea, quedando excluidas

señales que surgen en el interior y exterior de éste. Ciertas investigaciones

formulan que, ésta pérdida temprana los lleva a percibir que se desarrolla en

ellos el riesgo de vulnerabilidad a vivir situaciones adversas.

Por otra parte, podemos ver que luego de una fase de retraimiento y

apatía, el niño busca nuevas relaciones, dependiendo de cómo se desarrollan

es la forma en la que se encuentra. Siempre y cuando haya una figura materna

con la que pueda relacionarse, se apega a ella y la trata como si fuera su

madre. Podemos decir, que en este caso Joaquín lograría relacionarse y

tomaría como tal figura a su abuela.

En una época se creía que un niño pequeño no tardaba en olvidar a la

madre y superar su desdicha; se pensaba que en la niñez el dolor era de corta

duración. Empero, observaciones más rigurosas han demostrado que no es

así. El anhelo de que la madre regrese persiste.

Como lo venimos diciendo, es importante ver el resultado que la pérdida

de uno de los padres, en este caso la muerte de la madre, puede tener sobre

la personalidad de Joaquín, sobre todo en relación al proceso de formación de

su identidad. Sabemos que la intervención en crisis se plantea objetivos muy

11 Bowlby, J. (1989): “Una base segura. Aplicaciones clínicas de una teoría del apego”. Bs. As. Ed. Paidós.

1


concretos y cercanos en el tiempo. Quizás estos aspectos que mencionamos

requerirían de otro tipo de abordaje.

Bowlby por su parte, tiene un sentido más amplio del duelo, lo define como:

“los procesos psicológicos puestos en marcha por la pérdida de una figura

significativa12”. Este autor sostiene que es desde el año y medio que el niño

puede darse cuenta de las rupturas de sus lazos de apego y de reaccionar con

angustia y/o anhelo del objeto perdido. Hay quienes sostienen que el duelo del

niño, dependerá del momento evolutivo que transite, de cómo se maneje el

entorno, el ambiente en el que éste se encuentre.

En relación a la mortalidad materna constatamos que, la muerte de las

mujeres provocadas por problemas ocurridos durante el embarazo, tiene

consecuencias negativas para la familia y para la comunidad en general. En

relación a lo que culturalmente se establece, donde el embarazo es vida.

En el libro “Duelo por un niño que muere antes de nacer” se expresa que

debemos hacer una diferenciación entre el miedo, la muerte y la angustia frente

a la posibilidad de que esta devenga. Esto implica, “entre otros aspectos el

miedo del sujeto a perder la conciencia de sí mismo, a perder la continuidad

con el pasado”13. Hechos que podemos constatar en Carla por ejemplo, desde

el momento en que aflora su preocupación por amamantar a Joaquín, por

cuidarlo, porque éste se quedara a cargo de alguien en quien ella confiara. El

vínculo que se genero en el poco tiempo que ésta madre y su bebe estuvieron

juntos fue importante, ya que ella pudo identificarse con él en cuanto a dar

satisfacción a sus necesidades básicas como por ejemplo, la alimentación.

“Un momento para pensar/nos”

12 Bowlby, J. (1997): “La pérdida afectiva: tristeza y depresión”. Barcelona. Ed. Paidós. 13 Defey, D. et. al. (1992): “Duelo por un niño que muere antes de nacer”. Vivencias de los padres y del equipo de salud. 3ª edición. Montevideo. Ed. Prensa Médica Latinoamericana.

1


Algunos de los aspectos que abordaremos brevemente a continuación, en

cierta forma ya vienen siendo esbozados en el transcurso del presente trabajo.

Está fuera de discusión la necesidad del conocimiento teórico-técnico a la

hora del desempeño profesional. En el caso específico de la psicología, del

trabajo con y para seres humanos, dolientes -muchas veces- esa dimensión

del saber no es suficiente. Es imprescindible el conocimiento en profundidad de

nosotros mismos, en tanto “herramientas de trabajo”.

Mientras realizábamos este trabajo las tres estábamos atravesando

circunstancias personales complejas, en las que la angustia –con mayor o

menor intensidad- se hacía presente:

-El suegro de una de nosotras era atropellado en la vía pública.

-Otra de las integrantes del grupo, recibía la noticia de que no podría

obtener el título de psicóloga de manera inminente como tenía proyectado, sino

por lo menos un año después, teniendo que modificar mucho de lo previsto.

Esta misma persona además, tiene un familiar muy cercano con trastorno de

personalidad border no del todo compensado aún, con todo lo que ello implica.

-La tercera de nosotras acompaña a su padre a la primera consulta con el

oncólogo.

Ya hicimos explícito que nosotras no intervenimos en el caso descripto, no

obstante, experimentamos una aproximación al modo en que desde lo real y

concreto, estas circunstancias vitales por las que estábamos atravesando,

incidían en la realización de este trabajo. En una de las tantas reuniones que

tuvimos a tales efectos, nos dimos cuenta que habiendo dedicado ya varias

horas al intercambio, a la reflexión, a la lectura, etc., nos estábamos “olvidando”

de Carla……en ese preciso momento, se hizo un gran silencio. Casi no la

habíamos mencionado, no la habíamos imaginado en esa habitación, próxima

a la muerte y con su bebé al lado……la habíamos excluido de nuestras

mentes, de nuestros afectos, haciendo así también a un lado a nuestras

angustias…

1


Pudimos darnos cuenta y creemos que de eso se trata, que los avatares de

nuestras vidas personales siempre nos estarán acompañando……como al

resto de la humanidad. Saber de su incidencia en nuestra práctica, es

fundamental. Bajo estas circunstancias, si las tres estuviéramos insertas en el

Servicio que asistiría a Carla, creemos - por lo intercambiado a nivel grupal- tal

vez hubiéramos resuelto que la que menos tendría contacto con ella fuera la

psicóloga cuyo padre tiene también un diagnóstico de cáncer como forma de

evitar riesgos iatrogénicos.

En relación al estilo de cada una de las tres, pensamos que no existen

diferencias al menos significativas (considerar que apenas nos conocemos) lo

que a priori no sería un obstáculo a considerar. Decimos “a priori” porque en el

transcurrir del breve proceso de intervención, tomando contacto con cada uno

de los familiares de Carla y……con Carla misma, quizás tuviéramos que

revertir este punto de vista.

También fueron amplios, diversos los sentimientos, las emociones que

cada uno de los protagonistas desencadenó en nosotras (aspectos

contratransferenciales). Muchas las interrogantes respecto a nuestro

desempeño, dado que “jugamos” a ser quienes intervendríamos en esta

situación de crisis, pero no lo vivimos realmente.

Quizás a grandes rasgos, podamos sintetizar lo anterior en tres temas que

nos “inquietaron”: prejuicios, sufrimiento y muerte.

Solo a modo de ejemplo:

-qué afectos moviliza en nosotras Julio, el padre de este niño que -por lo

menos en principio- no logra involucrarse en la existencia de su hijo, que no

puede trascender su dolor para mirar el dolor de este niño;

-y la familia materna de origen: de qué manera entendemos la distancia, el

alejamiento de ese niño recién nacido, distanciamiento también de Carla al ir a

acompañarla casi exclusivamente en horarios de visita.

1


Casi sobra decir que, por supuesto y razón mediante, comprendemos que

estos integrantes también perdieron a un ser querido, significativo, de un modo

devastador.

Dos de nosotras somos madres (aunque no de bebés y esto de algún

modo podría “protegernos”), no obstante: qué moviliza en nuestro interior el

enfrentarnos ante la eventualidad de que nuestros hijos -como este niño-

pudieran dejar de contar con nosotras en la vida. Es muy difícil (pero quizás

necesario) no identificarnos con ese bebé, con su abandono, con su fragilidad,

con su vulnerabilidad a la luz de su futuro. Una vez más, nos resulta casi

inevitable pensar en lo que, como madres, quisiéramos que ocurriese con

nuestros hijos si estuviéramos en esa situación…… y dista bastante de lo que

sucedió, por lo menos en algunos aspectos. De valorar: la actitud de la abuela

paterna que se encarga de la crianza de ese niño. Por el contrario: la distancia

del padre nos perturbó en más de una oportunidad.

La muerte: qué sentimos frente a la inminente muerte de Carla, persona

joven, madre, con proyectos, anhelos……como nosotras……Ella morirá……

nosotras seguiremos vivas -por lo pronto, quizás, un tiempo más-.

¿Sentimientos de culpa? ¿Frustración? ¿Miedo? ¿Angustia? Y más aún……

Nuevamente nos amparamos en algunos conceptos logoterapeúticos que

contribuyen a que el péndulo también se dirija hacia la esperanza. El valor del

sufrimiento está en relación proporcional con la capacidad de saber aceptarlo

con una actitud que apunte al sentido del mismo. Esto sucede cuando somos

concientes que es un factor que tiene el potencial de desarrollar aspectos de la

personalidad, hacerla más fuerte y equilibrada y más comprensiva del dolor

ajeno. Por supuesto que esto no significa aceptar voluntariamente un

sufrimiento que se podría haber evitado.

En general tratamos de evitar el tema de la muerte por la angustia que nos

provoca, pero al enfrentarla evitamos despojarla de su sentido. También así

podremos despertar a los vínculos significativos con los que contamos y a una

experiencia vital mejor. En definitiva, poder transformar ese miedo en energía

creadora. La vida tiene sentido más allá de las condiciones que estamos

1


viviendo. Debemos aprender a “amar la trama más que al desenlace”, como

dice Jorge Drexler en su canción “La trama y el desenlace”.

Entonces, respecto a nuestra implicancia, tal y como dice la Ps. Denise

Defey14 “Es imposible mantener la neutralidad. Quizá sea mejor asumir esa

imposibilidad y tener claro en nuestra mente cuáles son nuestros deseos y

sentimientos para poder actuar más respetuosamente tanto con los padres

como con nosotros mismos”.

Tendremos entonces más posibilidades de estar a salvo (y que estén a

salvo): - si somos concientes que no somos neutrales, esto nos pondrá “sobre

aviso” de posibles errores a cometer; -si intercambiamos en profundidad con

colegas respecto a lo que pensamos y sentimos; -si podemos hacer a un lado

nuestro deseo, ampliando y profundizando nuestras posibilidades de

comprensión, de modo que haya lugar para la expresión del deseo del otro.

Finalmente, quisiéramos culminar con un fragmento de un poema de

Eduardo Galeano, que creemos puede aportar una perspectiva enriquecedora

de lo desarrollado hasta aquí. Entendemos que un final de estas características

mantiene coherencia con la diversidad de recursos, de herramientas que deben

ser empleados en una intervención en crisis.

14 Defey, Denise (1998): “La decisión de Delia- Crónica de una situación límite”. Inédito.

1


Ventana sobre la memoria15

I

A orillas de otro mar, otro alfarero se retira en sus

años tardíos.

Se le nublan los ojos, las manos le tiemblan, ha

llegado la hora del adiós. Entonces ocurre la ceremonia

de la iniciación: el alfarero viejo ofrece al alfarero joven

su pieza mejor. Así manda la tradición, entre los indios

del noroeste de América: el artista que se va entrega su

obra maestra al artista que se inicia.

Y el alfarero joven no guarda esa vasija perfecta

para contemplarla y admirarla, sino que la estrella contra

el suelo, la rompe en mil pedacitos, recoge los pedacitos

y los incorpora a su arcilla.

II

¿Un refugio?

¿Una barriga?

¿Un abrigo para esconderte cuando te ahoga la lluvia, o

te parte el frío, o te voltea el viento?

¿Tenemos un espléndido pasado por delante?

Para los navegantes con ganas de viento, la memoria es

un puerto de partida.

Eduardo Galeano

15 Galeano, Eduardo (1993): “Las palabras andantes”. México. Siglo Veintiuno Editores.

1


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Trabajo final crisis 2010[1].

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