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Trabajo final El análisis de decisión.

Un caso completo y análisis de sensibilidad Introducción En el taller 1, como ejercicio de calentamiento, en la Unidad de Investigación Oncológica del Hospital de San Pablo (Barcelona) se pretendía valorar las posibilidades de que el hospital disponga de una nueva técnica de diagnóstico por la imagen, la PET (Positron Emisión Tomography) como alternativa a la RM, al TAC y a la radiografía convencional para el diagnóstico de los tumores y sus metástasis. El siguiente paso era utilizar la PET y asociarla con el estudio de marcadores tumorales, tomando como ejemplo, la telomerasa. En este trabajo final y dado el poco tiempo disponible y la complejidad del trabajo en sí sólo se tendrán en cuenta las alternativas de las técnicas de diagnóstico por la imagen: PET, RM, TAC Y RX. Las decisiones que se estudian deben tener las siguientes características:

a) Que existan varias alternativas. La Unidad de Investigación Oncológica durante el año 2007 realizó un estudio exhaustivo para valorar las posibilidades de introducir la PET en el hospital y el resultado fue que está previsto que a principios del año 2010 el hospital disponga de dos aparatos PET. El estudio se basó en la incidencia y prevalencia del cáncer actual y de su proyección futura en los cuatro barrios circundantes al hospital. Los resultados obtenidos permitieron confirmar que el Hospital de San Pablo cumplía con todas la s condiciones ne3cesarias para poder implantar la PET y de esta forma mejorar la calidad asistencial de sus pacientes oncológicos. Posteriormente se realizó un análisis de coste- utilidad (ACU) , un análisis mediante árboles de decisión (Cadenas de Markow) basados en las preferencias individuales de los pacientes y un análisis de costes basados en al actividad (CBA) que permitieron realizar una buena aproximación de la evaluación de las diferentes alternativas. b) Que exista conflicto entre objetivos. Los fundamentos básicos en la evaluación de las nuevas tecnologías intervienen los clínicos y los investigadores, los gestores y los economistas y el análisis de las decisiones entre ellos debe llegar a un consenso que permita la implantación de la nueva tecnología evaluada. El consenso entre los clínicos e investigadores con los gestores siempre es mayor que con los economistas. (Fig. 1)

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Figura 1. Pilares básicos en la evaluación de las nuevas tecnologías de diagnóstico por la imagen

Siempre existen conflictos entre los objetivos porque mientras los clínicos y los investigadores buscan la mejor forma de diagnosticar y tratar el cáncer, los gestores debido a los recortes presupuestarios están más pendientes de priorizar las necesidades asistenciales en función de los presupuestos anuales asignados. Por último, los economistas están pendientes de los balances y sólo tiene en cuenta el valor del dinero pasando a segundo término la mejora de la calidad asistencial. Este conflicto entre objetivos e intereses hace que la aplicación de las nuevas tecnologías, en este caso, del diagnóstico por la imagen no sean implantadas con la misma velocidad en la sanidad pública que en la sanidad privada porque no olvidemos que en esta última existe ánimo de lucro.

1.- Estructura del problema. Para poder definir el problema de decisión hay que ser capaz de contestar a las siguientes preguntas: 1.1.- ¿Cuál es la naturaleza del problema y su entorno? La introducción de la PET como nueva técnica diagnóstica en el área de la oncología una vez realizada su valoración tiene como principal problema o inconveniente la cuestión económica que es defendida por los economistas y a un nivel menor por los gestores sin tener en cuenta los problemas que esta decisión puede ocasionar en los clínicos responsables del tratamiento de los pacientes. El análisis de todos los elementos relacionados con la nueva tecnología debe ser comunicado en el entorno de la organización tanto a nivel de los superiores como los inferiores para que cada uno aporte sus conocimientos y sus responsabilidades en la implantación de la nueva tecnología en el hospital. Hasta hace poco tiempo la PET era exclusiva de la sanidad

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privada y como las peticiones de los servicios asistenciales giran entorno a la relación entre oferta y demanda y como es natural, si la oferta sólo era de la sanidad privada puesto que es la base de su mantenimiento económico y la demanda es de la sanidad pública existe un problema que es la dificultad de poder acceder desde la sanidad pública a esta nueva tecnología por las dificultades e inconvenientes que desde la gestión se ponen a los clínicos para que puedan utilizar la PET como alternativa a la RM y el TAC, olvidándose que en oncología un diagnóstico y un tratamiento a tiempo puede salvar la vida de un paciente. 1.2.- ¿Quién asumirá la responsabilidad de la decisión? Saber quién o qué es el decidor ayudará a centrar algunos elementos claves del análisis y obligará a considerar las cosas desde el punto de vista del otro. La responsabilidad de la decisión de la implantación de la PET en el Hospital de San Pablo será una responsabilidad compartida entre la Dirección y los diferentes servicios del hospital. La Dirección se responsabilizará de la cuestión puramente económica y los clínicos e investigadores de su aplicación tanto en la clínica como en la investigación. 1.3.- ¿Cuáles son las restricciones del entorno? Siempre es mejor que el entorno esté a favor que en contra. Si existen divisiones la situación es mejor cuanto más fuerza tenga el entorno favorable. Las principales restricciones del entrono son: a) Ubicación de la PET. El nuevo hospital de San Pablo que estará a pleno

rendimiento a principios del año 2010 tiene previsto ubicar la PRT en un pabellón nuevo dedicado exclusivamente a los servicios de radiodiagnóstico solucionando los problemas actuales de acceso y de espacio.

b) Tiempo.- El tiempo siempre es una variable clave para delimitar la extensión o profundidad del problema. Debido a que las nuevas tecnologías cambian tan rápido como avanzan los conocimientos científicos, el tiempo de implantación de la PET es prioritario porque esta técnica no sólo se podrá aplicar en oncología sino también en otras enfermedades de tipo metabólico o degenerativo. En la actualidad existen en estudio más de 200 nuevos trazadores que podrán ser utilizados en los próximos cinco años.

c) Legales.- La aplicación de la PET no tiene restricciones legales sólo las derivadas de la l mala praxis.

d) Económicas.- Este estudio se ha realizado en el hospital y al no ser encargado a un consultor externo los costes son mínimos.

e) Aunque las restricciones económicas para la aplicación de la PET en comparación con al RM, el TAC y la RX existen, las ventajas en cuanto al diagnóstico de la PET son superiores por lo general porque no solamente localizan los tumores y sus metástasis sino que incluso a niveles de menos de 5mm. se pueden visualizar mediante técnicas de fosforescencia lo que permite realizar mejores diagnósticos y sobre todo mejores pronósticos y tratamientos que pueden seguirse a nivel molecular utilizando marcadores tumorales como la telomerasa.

Desde el punto de vista clínico, las restricciones económicas deben tenerse en cuenta fundamentalmente en base a la eficiencia y eficacia de la PET y de los marcadores tumorales como soporte.

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1.4.- ¿Qué o quién estará afectado por la decisión? Siempre hay que tener muy claro sobre qué o quién recaerá las consecuencias de las decisiones aceptadas. Para saber qué o quién estará afectado por la decisión que se tome hay que dejar transcurrir un tiempo y observar si las consecuencias han sido favorables o no. Si la decisión consigue los objetivos que se quieren conseguir reuniendo toda la información disponible y relevante y en las que se han tenido en cuenta las preferencias del decidor, entonces se dice que es una buena decisión. Cuando se toman buenas decisiones se incrementan las posibilidades de obtener buenos resultados. En este caso los principales afectados por la decisión de la implantación de la PET en el hospital serán los pacientes oncológicos y la masa social. La sanidad pública también se verá afectada en sentido positivo por la mejora de la calidad asistencial y en sentido negativo si la decisión es no introducir la PET. 1.5.- ¿Qué opciones /alternativas se presentan? En la valoración de las posibles alternativas se ha seguido la técnica de la “Tormenta de ideas” que es la más antigua y la más popular de las técnicas de creatividad. En esta técnica todos los miembros de un grupo dan ideas en forma espontánea sobre un asunto específico. Se pueden extraer una gran cantidad de ideas de un grupo de manera rápida y sencilla dando lugar a nuevas ideas por combinación entre ellas y sobre todo genera un ambiente que invita al consenso. En el caso de que se quiera preservar un ligero anonimato de los que trabajan en el grupo, la técnica del “Metaplan” sería también una buena técnica aplicable para la generación de ideas y para la resolución de problemas. Esta técnica tiene una gran capacidad de síntesis y fomenta el espíritu de grupo al no haber perdedores ni ganadores. Utilizando la técnica de “Tormenta de ideas” en la valoración de las alternativas posibles a la PET se han tenido en cuenta la RM, la TAC y la RX y se han evitado en los posibles sesgos. La importancia de los sesgos es que hay que tenerlos en cuenta para evitar soluciones incorrectas. Los sesgos pueden producir errores importantes, como por ejemplo, cuando las personas que realizan los estudios no tienen una formación específica en cuyo caso no son conscientes de que sus actuaciones no son óptimas. 1.6.- ¿Sabe cómo resolvieron el problema anteriormente? Y en caso afirmativo ¿Por qué el método ya no funciona? Esta pregunta siempre se debe hacer antes de analizar la decisión final porque nos puede dar una idea muy clara de la visión del problema. La valoración de la implantación de la PET en el Hospital de San Pablo es la primera vez que se ha llevado a cabo aprovechando la construcción del nuevo hospital y ponerse al día tanto en la utilización de las nuevas tecnologías del diagnóstico por la imagen como el resto de tecnologías sanitarias acorde a las nuevas necesidades de la sociedad actual que debido principalmente al incremento de la población y al incremento de la esperanza de vida hace que aparezcan con mayor proporción las enfermedades ya conocidas. Además, al incrementarse la vida media de la población aparecen las enfermedades crónicas asociadas a múltiples patologías donde los diagnósticos son muy importantes para priorizar los tratamientos y evitar en lo posible los efectos secundarios.

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En este caso, la resolución del problema si existiese, consiste en comparar la situación actual con la situación futura deseable y producir los cambios y movimientos en los que la situación actual se parezca a la deseable. 2.- Definición del problema y jerarquía de los objetivos. Para poder definir claramente un problema hay que disponer de toda la información relacionada con el problema. Cuando un problema está bien definido y las alternativas son bien conocidas es cuando ya se pude empezar a realizar un análisis de decisiones. Existe un problema cuando ante una situación los objetivos y las opciones no están claros ni bien definidas y por lo tanto no se puede iniciar un análisis de decisiones en condiciones idóneas. En este caso el problema es ¿Por qué el Hospital de San Pablo no dispone de una PET cuando se ha demostrado que cumple todas las condiciones para tenerla? Con la PET se espera conseguir que los diagnósticos tengan la máxima fiabilidad y cubran las necesidades tanto de los clínicos como de los pacientes. Para poder alcanzar la mejor decisión lo primero que hay que tener presente son nuestros valores y las alternativas vendrán después para cumplir con los objetivos marcados por los valores. Los valores son las cosas que realmente importan. Los criterios y objetivos que han sido fijados primero en los valores antes que en las alternativas se consideran más completos., más operativos y más comprensibles. En este caso los valores son aquellos factores que dan más seguridad en los diagnósticos y los objetivos son que los diagnósticos sean lo mas seguros posibles. Los valores de las decisiones se hacen explícitos adopt6ando la forma de objetivos. Un objetivo “es algo importante que se desea alcanzar como consecuencia de tomar una decisión”. Los objetivos retratan al decidor en su decisión y son la declaración de deseos con relación a la decisión. La expresión de los objetivos permite tener claro la mejor alternativa y también la peor. A la forma de desarrollar las alternativas según los criterios y objetivos se denomina “jerarquía de objetivos. En una estructura jerarquizada se establecen primero los objetivos fundamentales y después los objetivos específicos y se aconseja que un objetivo principal no se componga de más de cinco objetivos específicos para evitar complicaciones. La estructura organizada de esta forma está basada en los valores del decidor y en función del contexto de la decisión. Jerarquía de los objetivos en este trabajo La clasificación y descomposición de los objetivos fundamentales y de los objetivos específicos en este trabajo son los siguientes: 1) Objetivos fundamentales. A) Máxima capacidad de diagnóstico de las diferentes alternativas. B) Mayor nivel de aplicación.

C) Conocimientos sobre los costes. 2) Objetivos específicos A1. Valoración de los clínicos e investigadores de las diferentes alternativas. A2. Eficiencia / utilidad. A3. Valoración de los pacientes. A4. Valoración de los gestores. B1. Todas las enfermedades.

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B2. Oncología. B3. Mejor visualización. B4. Mayor sensibilidad. C1. Costes financieros. C2. Costes de mercado. ¿Cómo medir cada objetivo? Cada objetivo se puede medir en función de los atributos asignados y la construcción de escalas de medida está ligada a la evaluación de las alternativas y el cálculo de los valores normalizados. Se trata de una técnica directa donde es imprescindible conocer los valores de las diferentes alternativas. ¿Tiene un atributo para cada objetivo? Especificarlo. Un atributo es cuando un objetivo específico dispone de una escala para medir las alternativas. Por ejemplo, cuando el objetivo fundamental “máxima capacidad de diagnóstico” tiene un objetivo específico que es la “valoración de los clínicos e investigadores” el atributo es la medida a través de los diferentes estadios TNM que indica la extensión y gravedad del tumor. Todos los objetivos de este trabajo tienen bien definidos sus atributos pero para evitar la extensión del trabajo sólo se pone como ejemplo el caso anterior. De vuelta con las alternativas ¿Qué alternativas me pueden satisfacer mis objetivos? Posibles técnicas de elicitación. De acuerdo a los objetivos propuestos hay que buscar nuevas oportunidades y no limitarse única y exclusivamente a evaluar las alternativas propuestas sino que según las oportunidades elegir la alternativa que más pueda satisfacer los objetivos propuestos. La situación ideal es apoyarse en los objetivos previamente elicitados. Las posibles técnicas de elicitación son: 1) Concentrarse en un solo objetivo y pensar en alternativas que sean muy

deseables para poderlo cumplir. En este caso sería obtener la máxima capacidad de diagnóstico por la imagen de una enfermada o un tumor utilizando como técnicas alternativas la RM, la TAC y la RX.

2) Poner los objetivos por parejas y pensar en una alternativa que se buena para los dos tomados en conjunto. Por ejemplo, comparar la máxima capacidad de diagnóstico por la imagen de un tumor junto con el nivel de aplicación entre las parejas PET- RM, PET-TAC, PET-RX, y RM- TAC.

3) Tratar de comparar alternativas para incorporar lo bueno de cada una. Se trata de hacer todas las combinaciones posibles entre las diferentes alternativas PET, TM, TAC y RX y analizar las características de cada una de ellas de acuerdo a los objetivos propuestos e incorporar si fuera necesario lo mejor de cada una de ellas. En este caso la alternativa PET-TAC, que es una estructura mixta se vaticina como la mejor solución pero su puesta a punto todavía necesita un par de años para poderla implantar definitivamente en el hospital.

4) Preguntarse delante de cada objetivo ¿A quién importa esto? ¿En qué circunstancias esto es importante? En este caso las respuestas son muy claras y evidentes. Importa a los pacientes en general y a los pacientes oncológicos en particular. Las circunstancias que son importantes son aquellas en las que el diagnóstico según la extensión y la localización

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determinan el pronóstico y el tratamiento. dadas las características de la sensibilidad, especificidad y visualización de la PET, el tratamiento de los tumores será dentro de pocos años a nivel molecular por lo que en un futuro inmediato más del 80% de los tratamientos actuales cambiarán de forma apreciable y serán mucho más efectivos porque podrán aplicarse “in situ” en localizaciones que hasta ahora no podían ser visualizadas con las técnicas alternativas con suficiente precisión. Fig. 2).

Figura 2. Visualización de metástasis mediante la PET

3.- Valoración e integración de la información. En este trabajo se ha realizado una revisión exhaustiva sobre la información de la PET valorando su aplicación clínica y su coste –utilidad (ACU) expresando los resultados en “Años de vida ajustados por calidad de vida“(AVACs). De acuerdo a los resultados obtenidos se han ordenado los objetivos fundamentales y los objetivos específicos de la siguiente forma: 1.- Objetivos fundamentales. A) Máxima capacidad de diagnóstico. El objetivo fundamental de las técnicas de diagnóstico por la imagen es poder diagnosticar con la máxima precisión posible las diferentes enfermedades y en el caso especial de la oncología, los tumores. Por este motivo se le otorga un peso de 0.6 muy superior a los otros dos objetivos fundamentales. B) Mayor nivel de aplicación. Se trata de valorar el nivel de aplicación de las diferentes alternativas en el resto de enfermedades pero en especial en el campo de la oncología. Se le otorga un peso de 0.3 porque es muy importante que el campo de aplicación sea lo más extenso posible con lo

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cual se aseguran los mejores resultados posibles en los diagnósticos, pronósticos y tratamientos. C) Conocimientos sobre costes. Se trata de valorar tanto los costes financieros como los de mercado de las diferentes alternativas. En esta valoración no sólo se han tenido en cuenta los costes en sí sino también en función de las ventajas clínicas obtenidas a través de los resultados obtenidos en AVACs y en calidad asistencial. Los costes dependen de los acuerdos que se obtengan entre la Dirección del Hospital y las diferentes empresas. En estos acuerdos siempre interviene el aspecto económico pero a veces en función de la novedad de la nueva tecnología las empresas están dispuestas a ofrecer durante un tiempo limitado los servicios a precios muy asequibles para el hospital. Como el aspecto económico como médico e investigador es menos importante que los dos objetivos anteriores se le otorga un peso de 0.1. 2.- Objetivos específicos. Una vez propuestos los objetivos fundamentales, dentro de cada uno de ellos, se han seleccionado los siguientes objetivos específicos: A) Máxima capacidad de diagnóstico.

A1.- valoración de los clínicos e investigadores. Es el objetivo específico más importante porque es el criterio que se impondrá tanto en la implantación de la PET como en la valoración de la obtención de resultados. Se le otorga un peso de 0.45. A2.- Valoración de los pacientes. Es después de la valoración de los clínicos y de los investigadores el más importante. Se le otorga un peso de 0.25. A3.- Eficacia / utilidad. Posiblemente en el futuro este objetivo específico tenga más valor pero en el momento actual está por debajo de la valoración de los pacientes. Se le otorga un peso de 0.2. A4.- Valoración de los gestores. Como se ha explicado en la introducción todavía hoy los gestores son muy reacios a introducir nuevas tecnologías debido a la precariedad de los presupuestos. Se le otorga un peso de 0.1.

B) Mayor nivel de aplicación. B1.- Mayor sensibilidad. La causa principal por la cual se quiere introducir la PET es por su gran sensibilidad en el descubrimiento de las alteraciones de las enfermedades y en especial de los tumores y sus metástasis. Se le otorga un peso de 0.35. B2.- Oncología. En al actualidad es el mayor campo de aplicación de la PET. Se le otorga un peso de 0.3. B3.- Todas las enfermedades. En el futuro inmediato puede ser que supere a la oncología se le otorga un peso de 0.2. B4.- Mejor visualización.- De momento es el objetivo específico que presenta un menor valor. Se le otorga un peso de 0.15. C) Conocimientos sobre costes. En este apartado es donde más dificultad existe para entender la valoración que se da a los objetivos porque como ya se ha explicado anteriormente existen muchos factores a tener en cuenta. Por ejemplo, en los costes financieros también hay que tener en cuenta los costes de instalación, los costes del personal especializado, la calidad de las prestaciones, etc. En los costes de mercado a parte de los precios de los

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aparatos se tiene que tener los diferentes acuerdos entre el hospital y la empresa.

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Estudio del caso completo Una vez realizado el estudio y la estructuración del problema y jerarquizado los objetivos mediante su ordenación y asignación de valores con sus pesos correspondientes, los resultados se presentan en las siguientes tablas.

Tabla 1. Valoración de las diferentes alternativas realizada por clínicos e investigadores. Objetivos fundamentales PET TAC RM RX 1. Máxima capacidad de diagnóstico A1. Valoración de los clínicos e investigadores 16 14 12 2 A2. Eficiencia / utilidad 16 16 14 3 A3. Valoración de los pacientes 18 14 16 2 A4. Valoración de los gestores 12 14 14 3 2. Mayor nivel de aplicación B1. Todas las enfermedades 14 16 12 3 B2. Oncología 18 16 10 1 B3. Mejor visualización 14 12 16 2 B4. Mayor sensibilidad 18 14 16 2 3. Conocimientos sobre costes C1. Costes financieros 18 10 14 2 C2. Costes de mercado 18 10 14 2

Tabla 2. Valores normalizados de las diferentes alternativas. Objetivos fundamentales PET TAC RM RX 1. Máxima capacidad de diagnóstico A1. Valoración de los clínicos e investigadores 14 12 10 0 A2. Eficiencia / utilidad 13 13 11 0 A3. Valoración de los pacientes 16 12 14 0 A4. Valoración de los gestores 9 11 11 0 2. Mayor nivel de aplicación B1. Todas las enfermedades 11 13 9 0 B2. Oncología 17 15 9 0 B3. Mejor visualización 12 10 14 0 B4. Mayor sensibilidad 16 12 14 0 3. Conocimientos sobre costes C1. Costes financieros 16 8 12 0 C2. Costes de mercado 16 10 12 0 Como se puede observar en la tabla, la radiografía convencional RX, al normalizar los valores siempre tiene el mismo valor o, indicando que no presenta ninguna ventaja sobre el resto de alternativas y por lo tanto la eliminamos.

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Tabla 3. Valores normalizados de las diferentes alternativas eliminando la alternativa RX.

Objetivos fundamentales PET TAC RM RX 1. Máxima capacidad de diagnóstico A1. Valoración de los clínicos e investigadores 4 2 0 A2. Eficiencia / utilidad 2 2 0 A3. Valoración de los pacientes 4 0 2 A4. Valoración de los gestores 0 2 2 2. Mayor nivel de aplicación B1. Todas las enfermedades 2 4 0 B2. Oncología 8 6 0 B3. Mejor visualización 2 0 4 B4. Mayor sensibilidad 4 0 2 3. Conocimientos sobre costes C1. Costes financieros 8 0 4 C2. Costes de mercado 6 0 2

Tabla 4. Diferencia de valores transformados a escala 0-100.

Objetivos fundamentales PET TAC RM 1. Máxima capacidad de diagnóstico A1. Valoración de los clínicos e investigadores 100 50 0 A2. Eficiencia / utilidad 100 100 0 A3. Valoración de los pacientes 100 0 50 A4. Valoración de los gestores 0 100 100 2. Mayor nivel de aplicación B1. Todas las enfermedades 50 100 0 B2. Oncología 100 75 0 B3. Mejor visualización 50 0 100 B4. Mayor sensibilidad 100 0 50 3. Conocimientos sobre costes C1. Costes financieros 100 0 50 C2. Costes de mercado 100 0 33.33

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Tabla 5. Obtención de los pesos finales. Objetivo fundamental Peso Objetivos específicos Peso Pesos finales A. Máxima calidad de diagnóstico 0.6 A1. Valoración de los clínicos e investigadores 0,45 0.27 A2. Valoración de los pacientes 0,25 0.15 A3. Eficiencia / utilidad 0.20 0.12 A4. Valoración de los gestores 0,10 0.06 B. Mayor nivel de aplicación 0.3 B1. Mayor sensibilidad 0.35 0.105 B2. Oncología 0.30 0.09 B3. Todas las enfermedades 0.20 0.06 B4. Mejor visualización 0.15 0.045 C. Conocimientos sobre costes 0.1 C1. Costes de mercado 0.6 0.06 C2. Costes financieros 0.4 0.04 Σ = 1 Σ = 1

Tabla 6. Agregación de valores para las diferentes alternativas. Objetivos específicos Pesos finales PET TAC RM A1. Valoración de los clínicos e investigadores 0.27 x 100 = 27 x 50 = 13.5 x 0 = 0 A2. Valoración de los pacientes 0.15 x 100 = 15 x 0 = 0 x 50 = 7.5 A3. Eficiencia / utilidad 0.12 x 100 = 12 x 100 = 12 x 0 = 0 A4. Valoración de los gestores 0.06 x 0 = 0 x 100 = 6 x 100 = 6 B1. Mayor sensibilidad 0.105 x 100 = 10.5 x 0 = 0 x 50 = 5.25 B2. Oncología 0.09 x 100 = 9 x 75 = 6.75 x 0 = 0 B3. Todas las enfermedades 0.06 x 50 = 3 x 100 = 6 x 0 = 0 B4. Mejor visualización 0.045 x 50 = 2.25 x 0 = 0 x 100 = 4.5 C1. Costes de mercado 0.06 x 100 = 6 x 0 = 0 x 33.33 = 2 C2. Costes financieros 0.04 x 100 = 4 x 0 = 0 x 50 = 2 Σ = 1 Σ = 88.75 Σ = 44.25 Σ = 27.25 Factores de comparación entre alternativas 3.3 1.6 1

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Tabla 7. Análisis de sensibilidad. Valoración de las diferentes alternativas.

Objetivos fundamentales PET TAC RM RX 1. Máxima capacidad de diagnóstico A1. Valoración de los clínicos e investigadores 18 14 12 2 A2. Eficiencia / utilidad 18 16 14 3 A3. Valoración de los pacientes 14 12 18 2 A4. Valoración de los gestores 10 18 14 3 2. Mayor nivel de aplicación 18 16 10 3 B1. Todas las enfermedades 18 14 12 1 B2. Oncología 20 16 18 2 B3. Mejor visualización 20 18 14 2 B4. Mayor sensibilidad 3. Conocimientos sobre costes C1. Costes financieros 16 18 14 2 C2. Costes de mercado 14 12 16 2

Tabla 8. Análisis de sensibilidad. Valores normalizados de las diferentes alternativas.

Objetivos fundamentales PET TAC RM RX 1. Máxima capacidad de diagnóstico A1. Valoración de los clínicos e investigadores 16 12 10 0 A2. Eficiencia / utilidad 15 13 11 0 A3. Valoración de los pacientes 12 10 16 0 A4. Valoración de los gestores 7 15 11 0 2. Mayor nivel de aplicación B1. Todas las enfermedades 15 13 7 0 B2. Oncología 17 13 11 0 B3. Mejor visualización 18 14 16 0 B4. Mayor sensibilidad 18 16 12 0 3. Conocimientos sobre costes C1. Costes financieros 14 16 12 0 C2. Costes de mercado 12 10 14 0

Como se puede observar en la tabla, la radiografía convencional RX, al normalizar los valores siempre tiene el mismo valor o, indicando que no presenta ninguna ventaja sobre el resto de alternativas y por lo tanto la eliminamos.

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Tabla 9. Análisis de sensibilidad. Valores normalizados eliminando la alternativa RX.

Objetivos fundamentales PET TAC RM RX 1. Máxima capacidad de diagnóstico A1. Valoración de los clínicos e investigadores 16 12 10 A2. Eficiencia / utilidad 15 13 11 A3. Valoración de los pacientes 12 10 16 A4. Valoración de los gestores 7 15 11 2. Mayor nivel de aplicación B1. Todas las enfermedades 15 13 7 B2. Oncología 17 13 11 B3. Mejor visualización 18 14 16 B4. Mayor sensibilidad 18 16 12 3. Conocimientos sobre costes C1. Costes financieros 14 16 12 C2. Costes de mercado 12 10 14

Tabla 10. Análisis de sensibilidad. Diferencia de valores transformados a escala 0-100. Objetivos fundamentales PET TAC RM 1. Máxima capacidad de diagnóstico A1. Valoración de los clínicos e investigadores 100 75 0 A2. Eficiencia / utilidad 100 86.66 0 A3. Valoración de los pacientes 75 0 100 A4. Valoración de los gestores 0 100 73.33 2. Mayor nivel de aplicación B1. Todas las enfermedades 100 86.66 0 B2. Oncología 100 76.47 0 B3. Mejor visualización 100 0 66.66 B4. Mayor sensibilidad 100 88.88 0 3. Conocimientos sobre costes C1. Costes financieros 87.5 100 0 C2. Costes de mercado 85.71 0 100

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Tabla 11. Análisis de sensibilidad manteniendo los mismos pesos en los objetivos fundamentales y en los objetivos específicos. Objetivos específicos Pesos finales PET TAC RM A1. Valoración de los clínicos e investigadores 0.27 x 100 = 27 x 75 = 20.25 x 0 = 0 A2. Valoración de los pacientes 0.15 x 75 = 11.25 x 0 = 0 x 100 = 15 A3. Eficiencia / utilidad 0.12 x 100 = 12 x 86.66 = 10.4 x 0 = 0 A4. Valoración de los gestores 0.06 x 0 = 0 x 100 = 6 x 73.33= 4.4 B1. Mayor sensibilidad 0.105 x 100 = 10.5 x 88.88 = 9.33 x 0 = 0 B2. Oncología 0.09 x 100 = 9 x 76.47 = 6.88 x 0 = 0 B3. Todas las enfermedades 0.06 x 100 = 6 x 86.66 = 5.2 x 0 = 0 B4. Mejor visualización 0.045 x 100 = 4.5 x 0 = 0 x 66.66 = 3 C1. Costes de mercado 0.06 x 85.71 = 5.14 x 0 = 0 x 100 = 6 C2. Costes financieros 0.04 x 87.5 = 3.5 x 100 = 4 x 0 = 0 Σ = 1 Σ = 88.89 Σ = 62.06 Σ = 28.4 Factores de comparación entre alternativas 3.3 2.18 1

Tabla 12. Análisis de sensibilidad variando los pesos de dos objetivos fundamentales y de dos objetivos específicos desde el punto de vista de un investigador en oncología y obtención de los pesos finales.

Objetivo fundamental Peso Objetivos específicos Peso Pesos finales A. Máxima calidad de diagnóstico 0.5 A1. Valoración de los clínicos e investigadores 0,45 0.225 A2. Valoración de los pacientes 0,25 0.125 A3. Eficiencia / utilidad 0.20 0.1 A4. Valoración de los gestores 0.10 0.05 B. Mayor nivel de aplicación 0.4 B1. Mejor visualización Mayor sensibilidad 0.35 0.14 B2. Oncología 0.30 0.12 B3. Todas las enfermedades 0.20 0.08 B4. Mayor sensibilidad 0.15 0.06 C. Conocimientos sobre costes 0.1 C1. Costes de mercado 0.6 0.06 C2. Costes financieros 0.4 0.04 Σ = 1 Σ = 1

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Tabla 13. Análisis de sensibilidad variando los pesos de dos objetivos fundamentales y de dos objetivos específicos desde el punto de vista de un investigador en oncología.

Objetivos específicos Pesos finales PET TAC TM A1. Valoración de los clínicos e investigadores 0.225 x 100 = 22.5 x 75 = 16.88 x 0 = 0 A2. Valoración de los pacientes 0.125 x 75 = 9.38 x 0 = 0 x 100 = 12.5 A3. Eficiencia / utilidad 0.1 x 100 = 10 x 86.66 = 8.67 x 0 = 0 A4. Valoración de los gestores 0.05 x 0 = 0 x 100 = 5 x 73.33= 3.67 B1. Mejor visualización 0.14 x 100 = 14 x 0 = 0 x 66.66 = 9.33 B2. Oncología 0.12 x 100 = 12 x 76.46 = 9.17 x 0 = 0 B3. Todas las enfermedades 0.08 x 100 = 8 x 86.66 = 6.93 x 0 = 0 B4. Mayor sensibilidad 0.06 x 100 = 6 x 88.88 = 5.33 x 0 = 0 C1. Costes de mercado 0.06 x 85.71 = 5.14 x 0 = 0 X 100 = 6 C2. Costes financieros 0.04 x 87.5 = 3.5 x 100 = 4 x 0 = 0 Σ = 1 Σ = 90.52 Σ = 55.98 Σ = 31.5 Factores de comparación entre alternativas 2.87 1.78 1

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Conclusiones

1. La evaluación realizada por los clínicos e investigadores del Hospital de San Pablo (Barcelona) de las técnicas de diagnóstico por la imagen PET, TAC, RM y RX ha demostrado ser bastante coincidente con los objetivos propuestos en este trabajo.

2. Los resultados muestran unos factores de comparación entre las alternativas PET/TAC/RM de 3.2/1.16/1. Las preferencias por la PET son el doble que las de la TAC y más de tres veces superior a la RM. El futuro está en la pareja PET/TAC que se considera en la actualidad como un equipo mixto que puede realizar en una misma sesión una radiografía del paciente obteniendo los mejores resultados de ambas técnicas.

3. El análisis de sensibilidad realizado mediante otra encuesta pero manteniendo los mismos pesos finales obtiene unos resultados parecidos. En este caso los factores de comparación entre las alternativas PET/TAC/RM son 3.3/2.2/1 donde se observa una mayor aproximación en la pareja PET/TAC.

4. El análisis de sensibilidad realizado por el investigador en oncología, autor del presente trabajo, cambiando los pesos de dos objetivos fundamentales y de dos objetivos específicos presenta unos valoraciones de comparación entre PET/TAC/RM de 2.8/1.78/1. Estos resultados no concuerdan con las expectativas que se tienen en la implantación de la PET porque el valor 2.87 debería superior a 3.3 siendo el valor ideal 4. Sin embargo, sí que se cumplen los valores con la TAC que obtiene el valor más elevado 1.78. Sería interesante seguir con el estudio y valorar los resultados producidos cuando se varían otros objetivos ya sean fundamentales o específicos.

5. Los resultados obtenidos están de acuerdo con los resultados esperados y están a favor de la alternativa PET que debería ser la alternativa elegida. Siempre queda en duda los aspectos económicos por lo que sería necesario consultar con los economistas e intentar cambiar el objetivo fundamental “conocimiento de los costes” de forma que sus objetivos específicos fueran más claros. Independientemente de los valores que se obtengan al cambiar estos objetivos los más importante es la curación de los enfermos y por lo tanto deben prevalecer las valoraciones de los clínicos e investigadores principalmente si se refiere al área de oncología donde actualmente más se está utilizando la PET.