Título:La Reforma del Estado en el sector público de la salud en Argentina y en América Latina: la larga marcha de la descentralización.

Autora: Marisol Mancini. Becaria Conicet. UNSAM – UNSE.

Resumen: En el presente trabajo se describen las características de los sistemas de

salud en América Latina y principales reformas que se han llevado a cabo en ellos. Se

hará especial referencia a la experiencia argentina durante la década de los ’90 y

luego de la crisis de los años 2001 y 2002. Por último, reflexiona acerca de la

pertinencia, no de la descentralización en sí misma, sino de su forma de aplicación

toda la región. La conclusión es que la descentralización ha llevado a una acentuada

dispersión y fragmentación en el modo de diseñar, financiar e implementar la política

de salud, al tiempo que ha profundizado la inequidad del sistema y disminuido la

posibilidad de que los niveles subnacionales asuman el ejercicio efectivo de los

servicios transferidos.

Índice

Introducción Las reformas en el sector salud en América Latina Caracterizando la experiencia Argentina Reflexiones finales

Introducción La reforma de los sistemas de protección social lleva ya más de dos décadas en

América Latina. Debido a la deslegitimación del rol Estado y a la exacerbación del

principio de eficiencia del mercado, el Consenso de Washington propulsó un Estado

mínimo, apelando a la descentralización, trasladando responsabilidades a los

gobiernos subnacionales, a la privatización de los servicios públicos, a la

desregulación, y a la tercerización de servicios.

En el sector público de la salud, la descentralización y la introducción de mecanismos

de competencia entre los servicios se constituyeron en principios rectores de las

reformas de la década del ’90 en América Latina. (Fleury, 2000)

No obstante, en Argentina el proceso de descentralización es previo a las reformas de

la década pasada. Algunos autores consideran que el caso argentino posee algunas

características que lo diferencian del resto de los países latinoamericanos. En efecto,

Di Gropello y Cominetti (1998), sostienen que la experiencia argentina es el caso más

intenso y de mayor trayectoria de descentralización de la salud en la región, entre

1

otros motivos, por la cantidad de recursos ejecutados por los niveles subnacionales y

por las facultades y poder de decisión que poseen.

En este marco y luego de la crisis de los años 2001 y 2002 ocurrida en nuestro país, el

gobierno nacional presenta en el año 2003 el Plan Federal de Salud. Este documento

sostiene que a los efectos de la crisis, se sumaron las fallas estructurales del sector,

como por ejemplo inequidad, ineficiencia y debilidad regulatoria. El Plan Federal

pretende dar respuesta a estos problemas, sin embargo, las medidas propuestas

abren interrogantes sobre la eficacia de las mismas ya que se sugieren los mismos

principios rectores de la década pasada, principalmente en lo que se refiere a la

focalización y la descentralización.

El objetivo del presente trabajo es describir las características de los sistemas de salud

en América Latina y principales reformas que se han llevado a cabo en ellos, haciendo

especial hincapié en lo ocurrido en Argentina durante la década de los ’90 y luego de

la crisis de los años 2001 y 2002. Por último, se presentan algunas reflexiones en

torno al proceso de descentralización efectuado y a sus consecuencias en materia de

eficacia y equidad.

Las reformas en el sector salud en América LatinaLos países latinoamericanos comparten la aspiración de lograr una provisión universal

en salud y educación pero, como afirma Barrientos (2004), en los hechos esto no ha

ocurrido. Con respecto a la provisión de la salud existe y ha existido una gran

segmentación, barreras en el acceso, fragmentación institucional y la provisión ha sido

inequitativa.

En este sentido, según Fleury (2000:7), “la necesidad de reformar el sistema de salud

surgió cuando se hizo aparente que ese patrón ampliamente extendido era

incompatible con la ampliación de la cobertura, el aumento de la eficiencia y el

mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en un contexto de estrechez

económica y de régimen democrático.”

En América Latina, se pueden identificar en el sector salud tres subsectores

claramente diferenciados: 1) el sector privado, contratado por aquellos sectores con un

poder adquisitivo medio y alto (medicina pre-paga); 2) la seguridad social, que cubre a

los trabajadores formales (obras sociales); 3) el sub-sector público, que cubre a los

sectores informales y de menores ingresos.

Los tres subsistemas mencionados no operan aisladamente, por el contrario, existen

estrechos vínculos entre ellos. Los seguros de salud privados proveen atención tanto a

los sectores de altos ingresos como a los afiliados a los seguros sociales de salud;

mientras que el sector público provee medicina preventiva para toda la población,

2

atención primaria para los sectores de menores ingresos y atención secundaria para

éstos últimos y para los que poseen cobertura de los seguros sociales. La lógica de

cada uno de los subsistemas refuerza la segmentación y disminuye la posibilidad de

obtener óptimos resultados en la prestación en los servicios de salud. En

consecuencia, la atención de la salud en América Latina está fuertemente segmentada

y es desigual en términos de acceso y resultados. (Barrientos, 2004) La excepción la

constituye Costa Rica que es el único caso latinoamericano que logró establecer un

sistema de salud integrado a través de una única institución de seguro social, con

subsidio estatal para los grupos de menores ingresos. (Barrientos, 2004)

En varios países latinoamericanos se han iniciado procesos de reforma de los

sistemas de salud. Todos ellos enfrentan el desafío de aumentar la equidad en la

prestación de beneficios, aumentar la eficiencia y efectividad en la administración,

intentando al mismo tiempo satisfacer las necesidades de salud de la población.

(Fleury, 2000:2) La dinámica de la reforma de los sistemas de políticas sociales se ha

orientado en dos sentidos:

1) desplazar el contexto institucional y político en el sector salud del nivel central

al nivel local y,

2) pasarlo de la esfera pública a la esfera privada.

Si bien este fenómeno representa la tendencia común que guía la reconfiguración del

sector salud, como afirma Fleury (2000), se pueden considerar muchos ordenamientos

diferentes como posibles estrategias de reforma.

Si bien fue durante la década del ‘90, con el patrocinio y financiamiento de los

organismos internacionales de crédito, especialmente el Banco Mundial, cuando se

registraron reformas sistemáticas en los sistemas de protección social

latinoamericanos, la descentralización y la incorporación de mecanismos de

competencia entre los servicios de salud han sido recetas uniformes para los países

de América Latina durante los últimos treinta años. Siguiendo a Tobar*, podemos

identificar cuatro tipos ideales de descentralización1, a saber:

Desconcentración: desplazamiento desde los niveles centrales hacia los

locales de ciertos grados de autonomía administrativa. Por ejemplo: las oficinas

o delegaciones regionales del gobierno central. La desconcentración no implica

1 Según lo desarrollado por Cheema y Rondinelli. Sin embargo, no hay consenso sobre el significado de estos términos, por lo tanto Ugalde y Hómedes (2008) consideran que esta clasificación no sirve para medir los diferentes niveles de descentralización.*No se cuenta con el año de edición del texto mencionado. Descentralización de la Salud en América Latina.

3

nuevas formas de financiamiento, es una iniciativa del gobierno central para

aliviar su trabajo.

Devolución: niveles sub-nacionales de gobierno con relativa autonomía.

Implica una reestructuración más radical de los servicios vinculada a la

reformulación de los mecanismos de financiamiento. Implica necesariamente

un fortalecimiento de la capacidad de gestión local con el consecuente

aumento de autonomía.

Delegación: la delegación puede ser considerada como una forma de evitar la

ineficiencia de la gestión gubernamental directa, de aumentar el control de

costos y establecer una organización activa y flexible. La autoridad máxima

sigue correspondiendo al nivel central. Esta modalidad comprende a los

Hospitales Públicos de Autogestión. En algunos países latinoamericanos se

han descentralizado los servicios de salud financiados por el sistema de seguro

social.

Privatización: transferencia de funciones y recursos a las organizaciones

filantrópicas o empresas privadas.

En la práctica, los diferentes tipos se dan en forma combinada. Partiendo de estos

cuatro tipos ideales Tobar realiza una taxonomía de diez formas empíricas

desarrolladas en la región: a) delegaciones sanitarias, b) regiones sanitarias, c) co-

gestión, d) provincialización, e) municipalización, f) estrategias de aseguramiento local,

g) autonomía hospitalaria, h) concesión de servicios públicos, i) incorporación de

ONGs como efectores de salud pública, j) arancelamiento y cierre de servicios.

Tobar identificó estas estrategias de descentralización en los siguientes países:

Desconcentración: a) delegaciones sanitarias: Argentina (desde 1958), Chile

y Bolivia; b) regiones sanitarias: Argentina, Paraguay y Chile; c) co-gestión:

Brasil, Bolivia, Chile y Paraguay.

Devolución: a) provincialización: Argentina, Colombia, México y Venezuela; b) municipalización: Brasil, Bolivia y Chile; c) estrategias de aseguramiento local:

Bolivia y Argentina (seguros materno infantiles), Colombia (régimen subsidiado)

y Brasil (subsidio a planes privados) y Chile (focalización de la oferta)

Delegación: a) autonomía hospitalaria: Argentina, Brasil y Uruguay.

Privatización: a) concesión de servicios públicos: Brasil (San Pablo), Argentina

(Salta); b) incorporación de ONGs como prestadoras: Bolivia, Guatemala,

4

Honduras, Colombia, Argentina; c) arancelamiento y cierre de servicios

públicos: México, Ecuador, Paraguay, Bolivia y Argentina (Ciudad de Bs. As.)

Al igual que Tobar, Sonia Feury (2000) sostiene que la reforma en salud no posee un

curso único en los países latinoamericanos. Sin embargo, una característica común es

que los procesos de reforma han profundizado algunos de los aspectos negativos que

ya tenían los sistemas de salud de la región como la inequidad y la segmentación. Las

reformas han dado como resultado que sólo el sector más pobre de la población tenga

acceso a los servicios públicos y que los seguros privados cubran a los sectores

medios-altos. Asimismo, a finales de la década del 90 el financiamiento de la salud

dependía en mayor medida de los hogares (Tobar). Como afirma Fleury, de persistir

esta tendencia, las reformas modernizarán el sector a costa de lograr mayor equidad.

Caracterizando la experiencia ArgentinaArgentina posee un sistema de salud altamente desarrollado en comparación con

otros países en vías de desarrollo. En efecto, según la Organización Mundial de la

Salud (OMS) solamente 17 países en el mundo gastan más en salud como porcentaje

del producto que Argentina. Sin embargo, estos niveles de gasto no se encuentran

reflejados en los logros o en el estado de la salud de la población. La OMS ubica a la

Argentina en el puesto 49 en su ranking de logros en el sector salud, en el puesto 71

en el de nivel de salud de la población y en el puesto 75 en el ranking del

funcionamiento del sistema de salud. (Centro de Estudios para el Desarrollo

Institucional, 2002:5)

Una de las principales causas de este pobre desempeño del sistema de salud

argentino se debe a la fragmentación existente tanto entre los subsistemas de salud

como al interior de ellos. El sistema de salud argentino, al igual que como

mencionamos para el resto de los países latinoamericanos, se encuentra fragmentado

en tres sectores: el subsistema público, el privado y el de las obras sociales. Al mismo

tiempo, su falta de coordinación y articulación dificulta la conformación de un sistema

formal de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles

aceptables de equidad en su cobertura. Esta ausencia de articulación se vincula a las

deficiencias en el rol que deben desempeñar los ministerios, ya que es al Ministerio de

Salud a quien le corresponde formalmente la función de coordinación. En el caso del

subsector público, esto se puede observar en la ausencia de articulación entre las

diferentes jurisdicciones. Por su parte, los subsectores de la seguridad social y el

privado están compuestos por un gran número de organizaciones heterogéneas en

cuanto al tipo de población que agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros

5

por afiliado y modalidad de operación. (Centro de Estudios para el Desarrollo

Institucional, 2002:5)

El sector público contribuye a modelar los resultados observados en el área de la

salud mediante cuatro tipos de intervenciones: prestación de servicios y realización de

programas; financiación; regulación y hacedor - articulador de políticas públicas.

Debido a que la Argentina es un país federal resulta necesario observar estas

intervenciones en los diferentes niveles de gobierno: el Nacional, el Provincial y el

Municipal. (Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional, 2002: 17)

El gasto del gobierno nacional se encuentra concentrado en los hospitales nacionales

que atienden patologías de alta complejidad y en la ejecución de programas. El

gobierno nacional lleva a cabo una amplia variedad de programas, algunos

relacionados con la población en general y otros focalizados en distintos sectores de la

misma. (Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional, 2002: 19) Sin embargo, en

relación con la prestación directa de los servicios de salud la Nación cumple un rol

secundario. De hecho, la mayor parte de la capacidad instalada se encuentra en el

ámbito provincial, perteneciendo a las provincias un 67 por ciento del total de los

establecimientos asistenciales y el 76 por ciento de las camas que se encuentran bajo

la órbita pública. (Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional, 2002: 18)

El gasto de los gobiernos provinciales en salud se centra principalmente en la atención

pública de la salud existiendo una gran disparidad en el gasto entre los distintos

gobiernos provinciales.

La atención de la salud en las provincias se financia a través de los recursos que ellas

obtienen de la Coparticipación Federal y a través de los impuestos que recaudan. No

existen mecanismos redistributivos explícitos para ayudar a aquellas provincias cuyos

sistemas de salud soportan una mayor carga2.

Esta función redistributiva debería ser desempeñada por el sistema de Coparticipación

Federal de Impuestos pero la regla de la distribución de recursos del mismo no se

vincula con aspectos sociales o perfiles de salud de la población de cada provincia.

Los únicos recursos de asignación específica que el gobierno nacional asigna a las

provincias son las transferencias para fines específicos por medio de alguno de sus

programas. Estas transferencias pasan por fuera del sistema de Coparticipación

Federal y poseen su propia regla de distribución entre cada una de las jurisdicciones.

(Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional, 2002: 21)

Durante las últimas cuatro décadas se ha avanzado en forma progresiva hacia la

descentralización en salud pública. Ha sido un proceso gradual y progresivo de

traspaso de competencias al nivel intermedio, las provincias y, más recientemente, a la

2 Tal como ocurre en el sistema de Obras Sociales Nacionales.

6

unidad microeconómica, los denominados Hospitales de Autogestión. La

descentralización en el nivel de los municipios no ha formado parte del modelo de

descentralización explícito, sino que ha quedado supeditado a la iniciativa de cada

provincia. La función de coordinación entre las provincias fue establecida a comienzos

de los años setenta a través de la creación de Comités federales de salud y del

Consejo Federal de Salud. (Di Gropello y Cominetti, 1998)

Este proceso de provincialización de la salud tiene como caracteriza principal el

traspaso de facultades y competencias (normativas, operativas y programáticas) a

todas las provincias, minimizando el papel del nivel central.

En Argentina, este proceso de descentralización de los servicios de salud se inscribe

en un contexto fuertemente marcado por las limitaciones presupuestarias que han

afectado al sector público en general y a los programas sociales en particular y no

presentó como motivación central la búsqueda de niveles crecientes de eficiencia y

equidad. El proceso de descentralización iniciado en el año 1978 tuvo como

motivación principal la reducción de las presiones fiscales del nivel central. Consistió

en el traspaso de mayores funciones a las provincias sin una contrapartida de nuevos

recursos. (Di Gropello y Cominetti, 1998)

Según Di Gropello y Cominetti (1998), la experiencia argentina presenta ciertos

elementos específicos que la diferencian del resto de América Latina. En primer lugar,

constituye el caso más intenso y de mayor trayectoria de descentralización de la salud

en la región. Esto es así por dos motivos: por la cuantía de recursos ejecutados por los

niveles subnacionales y por las facultades y poder de decisión traspasados a las

provincias. En segundo lugar, se trata de una compleja estructura en la que, tan

importante como el sistema público es el de las obras sociales, mecanismo de

aseguramiento sindical que es imposible soslayar en cualquier análisis del sector salud

argentino. Finalmente, a diferencia de otras experiencias, la atención primaria en el

subsector público se realiza tanto en establecimientos con esa finalidad (dispensarios,

hospitales de baja complejidad) como en hospitales de alta complejidad. (Di Gropello y

Cominetti, 1998)

Las reformas y la descentralización ocurridas en el sector público de la salud en la

década de 1990 se inscriben en el marco de un proceso de ajuste económico

neoliberal y de transformación de la política social argentina. Como afirman Repetto y

Alonso (2006), “la descentralización sectorial-administrativa de los noventa operó con

fuerza en el campo de los servicios universales, donde por lo general prevaleció la

decisión unilateral de los actores más poderosos al interior del Estado nacional (en

particular, la coalición centrada en el Ministerio de Economía).” (Repetto y Alonso,

2006: 227)

7

Vinculado con esto, un estudio realizado por el Centro de Estudios para el Desarrollo

Institucional (2002) sostiene que en el área de la salud, durante la década de los

noventa y hasta el presente, se ha observado la supervivencia del status quo. De

acuerdo con este estudio, son dos las posibles interpretaciones de este hecho:

1) no hubo actores interesados en llevar adelante políticas de innovación en el

área de la salud,

2) los actores con interés por introducir las reformas en el sector de la salud no

pudieron convenir los acuerdos necesarios o enfrentaron instancias de veto

inalterables.

En este sentido, vinculado con lo sostenido por Repetto y Alonso, podemos decir que

fueron las provincias los actores menos interesados en las reformas dado que esa

reestructuración de las relaciones Nación-provincias la década de los ’90 supuso una

fuerte confrontación por recursos entre ambos niveles de gobierno. De este modo, el

actor más interesado en introducir políticas de reforma en el área de la salud fue el

gobierno nacional. Pero en esta ocasión, a diferencia de los procesos de

descentralización previos, los organismos internacionales de crédito, especialmente el

Banco Mundial, jugaron un rol fundamental.

El la década del noventa en Argentina se dio un triple fenómeno:

1) la transferencia de los últimos hospitales de la nación a las provincias;

2) casos de descentralización de las provincias a los municipios, y

3) el inicio de cierta descentralización microeconómica impulsada por el gobierno

central hacia el nivel de los hospitales, bajo la figura de hospitales de

autogestión3. (Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional, 2002)

Las provincias tendieron a repetir el mismo esquema centralizado de la nación: un

Ministerio de Salud, con hospitales de baja y alta complejidad, y diferentes grados de

articulación. Esta situación, en lugar de dar origen a un sistema nacional de salud,

generó 23 sistemas provinciales de salud, con diferentes modelos de

descentralización.

Algunas provincias han cedido espacio al municipio para desempeñar un papel más

activo en materia de administración, transfiriendo grados importantes de autonomía a

los municipios y a las unidades hospitalarias y, en algunos casos, con participación de

la comunidad en la dirección del hospital. En otras provincias, en cambio, el modelo es

altamente centralizado.

3 En el modelo de autonomía hospitalaria los hospitales públicos participan en la dirección de la unidad, cuentan con la posibilidad legal de facturar, captar fondos y administrar autónomamente el servicio. Actualmente, existe una serie de hospitales que se han ido transfiriendo a las provincias sin que exista un marco global que permita articular el funcionamiento de cada uno de ellos. (Sojo, 2000, Tafani, 1997)

8

Las distintas estrategias de descentralización de servicios de salud en las provincias

originaron un sistema desarticulado, pero con un elevado grado de autonomía de la

gestión y del área programática a nivel provincial. Como afirman Di Gropello y

Cominetti:

Se trata entonces de un modelo de devolución híbrida de competencias al nivel

provincial y de las unidades productivas por la vía de la autonomía hospitalaria, con

una escasa participación de la comunidad. El carácter híbrido proviene del hecho

de que, a pesar de gozar de plena autonomía en materia programática y de gestión,

las provincias y hospitales mantienen una relación de dependencia del nivel central

en el plano financiero. Aunque las provincias están facultadas para obtener

recursos propios, su principal fuente de financiamiento proviene de transferencias

automáticas desde el nivel central al nivel provincial, por intermedio de la

coparticipación tributaria. El nivel central mantiene participación en el diseño de

programas y en la dictación de normas, pero sus directrices no tienen más que un

valor indicativo.

Di Gropello y Cominetti señalan que la multiplicidad de respuestas de parte de los

ejecutores públicos provinciales de debe a dos conjuntos de razones:

El primero se vincula a la conformación previa del sistema de prestaciones sociales

a nivel local donde, cabe destacarlo, ya existían experiencias de intentos de

descentralización desde los años 60. Los resultados de este proceso varían

regionalmente de acuerdo con la importancia del sector público como prestador, el

desarrollo del sector privado, la relación entre ambos, la dinámica del sistema

institucional de las obras sociales y, entre otros factores más, del perfil

socioeconómico en que se asienta la demanda por servicios de salud. Así, en

situaciones donde el hospital público opera como referente sanitario casi excluyente

y la actividad privada tiene un desarrollo menor, la descentralización enfrenta

desafíos y genera resultados diferentes de aquellos casos donde el eje provisor de

servicios gira en torno al sector privado.

El segundo se relaciona con las especificidades que las provincias le imprimen al

proceso de descentralización. Cada provincia constituye un espacio de recepción

que opera con particulares restricciones presupuestarias, distintas políticas

sanitarias –locales y regionales–, perfiles diferenciados de demanda y marcos

regulatorios específicos (por lo general, cuentan con regulaciones sanitarias propias

9

y legislaciones laborales únicas para el personal de la administración pública, entre

otras normas).”

Por todo lo expuesto, podemos decir que el proceso de descentralización de los

servicios de salud que progresivamente se ha ido implementando en Argentina tiene

como característica distintiva la ausencia de una política integral encargada de definir

las prioridades del sector, lo cual contribuyó a generar un mosaico heterogéneo en la

provisión de los servicios de salud en las provincias.

El Plan Federal de Salud: la respuesta a la crisis de los años 2001-2002En este contexto, llegamos a la profunda crisis económica, política y social ocurrida en

la Argentina a fines del 2001 y principios del 2002 que, por supuesto, también tuvo

consecuencias sobre el sector de la salud. Como respuesta a la misma, desde el año

2002 el gobierno nacional intentó recrear y jerarquizar el Consejo Federal de Salud

(COFESA), creado en 1981, con el objetivo de adoptar medidas consensuadas para

hacer frente a la crisis.

La crisis actuó como catalizador de determinados acuerdos necesarios para

enfrentarla. Entre los principales encontramos el Compromiso Federal de Salud de

diciembre de 2002, el Acuerdo Federal de Salud de marzo de 2003 y finalmente, el

más importante, el Acuerdo Plan Federal de Salud, que se firma en diciembre de 2003.

A grandes rasgos, los temas tratados en este acuerdo fueron: fortalecimiento de la

atención primaria de la salud y la protección de programas prioritarios y puntualmente

la política de salud materno infantil y la cuestión del seguro público de salud. (Potenza

Dal Maseto, 2008

El Plan Federal de Salud recoge recomendaciones del Reporte 26144/AR-2003 del

Banco Mundial denominado “El Sector Salud Argentino: Situación actual y opciones

para mejorar su desempeño”. Este documento señala que de las reformas efectuadas

en los años noventa persiste el problema de la ausencia de articulación adecuada

entre las funciones que deben desempeñar las provincias y las que debe desempeñar

el Estado nacional. Teniendo en cuenta esto, el documento señala que se debe lograr

mejorar los servicios para la población más pobre y reconocer el rol central de las

provincias, ya que son ellas las principales gestoras de la respuesta que da el sector

salud a la población de menores ingresos. Para el gobierno nacional se reserva la

función de rectoría y liderazgo en la definición, implementación y articulación de

políticas.

Un aspecto fundamental que el Banco Mundial considera como problema es la

complejidad de la estructura federal de la Argentina. Si bien el nivel nacional debe

10

regular y orientar el sector en general, son los gobiernos provinciales, en el marco de

las atribuciones conferidas en sus propias constituciones, los responsables de

garantizar el derecho a la salud de sus ciudadanos. Por este motivo, todo intento de

reforma sostenible tiene que partir de las propias provincias y ser enmarcada en un

espacio efectivo de negociación y conducción federal del sector salud.

Adicionalmente, manifiesta que esta articulación de responsabilidades e iniciativas se

ve especialmente dificultada debido al actual arreglo de financiamiento y oferta de

servicios, por lo que se señala que el sector salud en la Argentina enfrenta tres

grandes desafíos que debe superar, a saber: a) inequidad, b) ineficiencia y c) debilidad en su marco regulatorio.La inequidad se evidencia en que la oferta pública de servicios presenta gran

variabilidad en la cobertura y la calidad dado que depende del financiamiento

disponible en cada provincia, lo cual genera diferencias importantes a lo largo del país

y se refleja en la atención brindada.

La ineficiencia del sector se expresa a través de la rigidez organizativa y la ausencia

de incentivos al desempeño en la prestación pública de servicios

Por último, el sector presenta deficiencias significativas en materia de regulación y

en la aplicación de la normativa existente. La estructura federal y la complejidad que la

misma impone en términos de articulación, así como la inercia en la asignación y

gestión de recursos limitados del nivel nacional emergen como los principales

problemas a superar.

Teniendo en cuenta los problemas señalados, entre las alternativas propuestas para

mejorar el estado de salud de la población, especialmente la de los sectores más

pobres y vulnerables, el documento señala que las provincias deben desempeñar un

rol central en la introducción de modificaciones en la actual estructura y

funcionamiento sectoriales.

En primer lugar, entre las intervenciones propuestas que permitirán a las provincias

mejorar la función de compra de servicios de salud y generar incentivos en los

prestadores, se enfatiza el desarrollo de seguros públicos provinciales, los cuales

deben orientarse a focalizar de mejor forma los recursos en función de los sectores de

menores ingresos, tal como se destaca para la población materno-infantil. La segunda

acción propuesta, complementaria de la anterior, consiste en ampliar la utilización de

compromisos vinculados al desempeño con los prestadores públicos.

La implementación de seguro público provincial se dio a través del seguro materno

infantil, denominado Plan Nacer, el cual se está implementando en las provincias del

11

NOA y NEA desde el año 2005, y el resto de las jurisdicciones desde el año 2007, por

lo tanto, actualmente alcanza a la totalidad de las provincias.

En su formulación se trata de introducir un nuevo modelo de gestión orientado a

resultados, en donde cada efector de salud, para permanecer incluido en el Plan, debe

cumplir una serie de metas sanitarias. El Plan consiste en el desarrollo de seguros

públicos provinciales orientados a focalizar de mejor forma los recursos, intentando

modificar la estructura actual de asignación y la de incentivos en la prestación de los

servicios. La ejecución está prevista en diez años y a partir del cuarto año se prevé la

transferencia gradual a la provincia hasta que ellas se hagan cargo de la totalidad del

mismo.

El Plan Nacer constituye la modalidad de descentralización que hemos descripto como

estrategia de aseguramiento local y es un régimen especial de seguro social sin

esquema contributivo. (Tobar)

Si tenemos en cuenta los desafíos que el Plan Federal de Salud mencionó que tenía

que superar el sector salud en la Argentina, ineficiencia, inequidad y debilidad

regulatoria, el diseño del seguro público provincial no favorece a la resolución de

dichos problemas. Con respecto a la ineficiencia, la introducción de incentivos al

desempeño en la prestación de servicios no parece ser la manera más adecuada para

superarla, por el contrario, introduce sesgos en la atención que también repercuten en

la equidad. Desde el punto de vista del sistema de salud en general, el Plan Nacer es

una isla dentro de un sistema que funciona con una lógica que no es la gestión por

resultados. En este sentido, el principal problema reside en que la introducción de

incentivos monetarios por cumplimiento de metas sanitarias puede crear selección

adversa, ya que el hecho de se reciba dinero por facturar prestaciones puede producir

un sesgo hacia la atención materno infantil en detrimento del resto de la población.

Si la inequidad se manifiesta en la gran variabilidad en la cobertura y calidad

disponible en cada provincia generando diferencias importantes a lo largo del país y en

la atención brindada, la transferencia gradual del Plan a las provincias no hace más

que confirmar esta característica del sistema. Así, el hecho de que en el largo plazo

las provincias tengan que hacerse cargo por completo del Plan provocará una

fragmentación aún mayor del sistema de salud, aumentará la desigualdad geográfica

en la provisión de servicios tanto a nivel inter-provincial como intra-provincial y, en

algunos casos, se pondrá en riesgo la continuidad misma del Plan, dado que no todas

las provincias estarán en condiciones de hacerse cargo del mismo.

Finalmente, las deficiencias en materia de regulación y en la aplicación de la normativa

existente en un marco federal dan cuenta de la necesidad de articulación entre los

diferentes niveles de gobierno. Esto representa un gran desafío ya que a pesar de la

12

revitalización del COFESA sus funciones actuales son en general vagas, no

vinculantes y sin incidencia sobre el gasto y los incentivos sectoriales.

Reflexiones Finales Como hemos visto, la descentralización posee una larga tradición en América Latina,

más allá del renovado impulso que tuvo desde la década del noventa con las reformas

promovidas por los organismos internacionales de crédito, especialmente el Banco

Mundial.

Hasta el momento los objetivos que inspiraron las reformas descentralizadoras - lograr

mayor eficiencia, calidad y equidad en la prestación de los servicios de salud - no se

han logrado. Esto nos lleva a reflexionar acerca de la pertinencia, no de la

descentralización en sí misma, sino de la forma en la que ha sido efectuada en toda la

región.

La descentralización ha sido promovida como parte de la reforma del Estado por

diversos organismos internacionales. Ugalde y Homedes (2008) sostienen que el

Banco Mundial ha patrocinado este tipo de reformas sin contar con evidencia empírica

sobre el impacto de la descentralización en la equidad, eficiencia, calidad y

satisfacción de los usuarios. El Banco Mundial, basado en la ideología neoliberal, ha

difundido el principio de que el sector privado es más eficiente que el sector público.

De hecho, la concepción del Banco Mundial de que la privatización es una forma de

descentralización no es aceptada por todos los expertos4. Las reformas neoliberales

tuvieron dos objetivos: reducir el gasto social y la privatización de la mayor cantidad

posible de funciones del Estado. En este sentido, algunos autores sostienen que la

descentralización ha sido una excusa para privatizar los servicios de salud.

Asimismo, al incremento de la calidad y la eficiencia, las reformas neoliberales han

añadido la participación comunitaria para logar una sociedad más democrática. Sin

embargo, Ugalde y Homedes (2005 Y 2008) sostienen que esta vinculación es un mito

ya que no se sustenta en estudios empíricos.

En el caso argentino hemos visto que ya los primeros intentos descentralizadores

tuvieron como motivación reducir el peso fiscal del gobierno federal. La

descentralización ha sido impuesta desde afuera para las provincias y, desde la

década del noventa, incluso para el gobierno nacional ya que el financiamiento del

Banco Mundial dependía de la adopción de las reformas. En ningún momento se tuvo

en cuenta si existían las condiciones necesarias para que el proceso se llevara a cabo

de manera exitosa.

4 Collins y Green (1994). Citados por Ugalde y Homedes.

13

Como afirman Repetto y Alonso (2006), las reformas en el área social ocurridas

durante la década del noventa reflejan la escasa voluntad de la coalición dominante

por construir una nueva institucionalidad social de signo incluyente. Con la crisis de los

años 2001 y 2002, se continúa con la tendencia descentralizadora impulsada desde el

nivel central a las provincias, y también cabe preguntar si las provincias están

interesadas en este proceso. También se han diseñado planes federales como el plan

Remediar, destinado a brindar medicamentos gratuitos a la población de menores

ingresos en todo el país, pero uno de los problemas más importantes que tuvo que

enfrentar el gobierno nacional para implementar este plan fue con relativo éxito fue la

descentralización, lo cual llevó a algunos administradores a pensar en reorganizar el

sistema nacional de salud. (Ugalde y Homedes, 2008) Esto nos hace reflexionar

acerca de la compatibilidad del proceso de descentralización tal como ha sido llevado

a cabo con otras políticas destinadas a disminuir la inequidad.

La descentralización ha llevado a una acentuada dispersión y fragmentación en el

modo de diseñar, financiar e implementar la política de salud, al tiempo que ha

profundizado la inequidad del sistema y disminuido la posibilidad de que los niveles

subnacionales asuman el ejercicio efectivo de los servicios transferidos.

Dados los resultados de la experiencia descentralizadora en Argentina y en la región,

coincidimos con Ugalde y Homedes (2008) en que las siguientes estrategias podrían

contribuir a disminuir la inequidad:

Financiamiento nacional de acuerdo a las necesidades de la jurisdicción

subnacional, y transferencia de fondos de solidaridad desde las divisiones

políticas más ricas a las más pobres. Sin embargo, estos autores señalan que

ambas estrategias son políticamente difíciles de realizar y que su

implementación es técnicamente compleja.

Además de las variables demográficas y epidemiológicas, hay que tener en

cuenta la dispersión de la población, el estado de la salud, el personal de

salud disponible y la distribución de la pobreza.

La descentralización debe, necesariamente, ir acompañada de una

recentralización y coordinación de actividades.

Fiscalizar el modo en que se utilizan los recursos destinados al sector

Finalmente, la experiencia sugiere desarrollar la lógica inversa a la que se ha

seguido, es decir, primero crear eficientes sistemas de gestión y luego

descentralizar.

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