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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Efectividad de la fisioterapia en el

tratamiento de la fascitis plantar. Revisión

sistemática

Alumno: Madrigal-Serrano, Laura Tutor: Profa. Dña. Galiano-Castillo, Noelia Dpto: Ciencias de la Salud

Mayo, 2015

2

ÍNDICE:

1. RESUMEN……………………………………………………………………………………………………………………….3

2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………………………………5

3. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………………………………………………..8

3.1 Estrategia de la búsqueda………………………………………………………………………………………..8

3.2 Criterios de inclusión……………………………………………………………………………………………….8

3.3 Criterios de exclusión……………………………………………………………………………………………...8

3.4Evaluación de la calidad metodológica……………………………………………………………………..9

4. SÍNTESIS DE RESULTADOS………………………………………………………………………………………………9

5. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………………………………12

6. CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………………………15

7. IMÁGENES Y TABLAS…………………………………………………………………………………………………….16

7.1 Figuras…………………………………………………………………………………………………………………..16

7.2 Tablas………………………………………………………………………………………………………………….…17

8. DICCIONARIO DE ABREVIATURAS…………………………………………………………………………………27

9. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………………………...28

3

1. RESUMEN

Objetivo: reunir las principales evidencias científicas sobre la efectividad de las distintas

técnicas de fisioterapia para el manejo de la fascitis plantar.

Material y Métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica de ensayos clínicos controlados y

aleatorizados en las bases de datos Pubmed, PEDro y WOS utilizando los descriptores plantar

fasciitis, physiotherapy y physical therapy. El período de publicación de los estudios utilizado

fue desde 2009 hasta Abril de 2015. En cuanto a la calidad de los estudios, ésta fue evaluada a

través de las escalas PEDro y Jadad.

Resultados: un total de 13 estudios cumplían los criterios de inclusión y exclusión. Estos

estudios fueron divididos en 8 grupos según el tipo de intervención de fisioterapia aplicada

(crio-ultrasonidos, ondas de choque, órtesis, terapia de puntos gatillo miofasciales, ejercicios y

estiramientos, electroacupuntura, radiofrecuencia electromagnética e iontoforesis).

Conclusiones: la fisioterapia es el tratamiento de elección para el manejo de la fascitis plantar,

y según esta revisión, una combinación de las técnicas anteriormente expuestas parece ser lo

más efectivo.

PALABRAS CLAVE: plantar fasciitis, physiotherapy, physical therapy

4

ABSTRACT

Aim: To collect the main scientific evidences about the effectiveness of physiotherapy in the

treatment of plantar fasciitis.

Methods: a randomized controlled trials search was performed in the databases Pubmed,

PEDro and WOS using the keywords plantar fasciitis, physiotherapy and physical therapy. The

articles had to be published from 2009 to April 2015. PEDro and Jadad scales were used in

order to evaluate the quality of the studies.

Results: a total of 14 studies were selected according to the inclusion and exclusion criteria

and classified into 8 groups attending to the type of physiotherapic procedure (crio-

ultrasounds, shockwave therapy, orthoses, myofascial trigger point therapy, exercise and

stretching, electro-acupuncture, radiofrequency electromagnetic field therapy and

iontophoresis).

Conclusions: physiotherapy is effective in the treatment of plantar fasciitis and a combination

of the treatments discussed above seems to be the best option.

KEY WORDS: plantar fasciitis, physiotherapy, physical therapy

5

2. INTRODUCCIÓN

La fascitis plantar es la afectación más frecuente de dolor no traumático de tobillo-pie1. El

predominio del sexo varía según los estudios, por lo que no parece ser específico de la fascitis.

Se presenta de forma bilateral en un tercio de los casos y ocurre en aproximadamente dos

millones de americanos por año, afectando a más de un 10% de la población en el transcurso

de la vida2,3. Por otro lado, el pico de incidencia en la población general ocurre entre los 40 y

los 60 años de edad4.

En cuanto a su presentación clínica, la fascitis plantar se característica por dolor en la planta

del pie, concretamente a nivel del talón. Dicho dolor es más intenso en los primeros pasos de

la mañana, después de un periodo de inactividad física, ante una bipedestación prolongada o

con actividades que requieran cargar peso5.

Desde el punto de vista anatómico, la fascia plantar es una lámina fibrosa de tejido conjuntivo

que se origina en el tubérculo medial del calcáneo y se adhiere a la superficie plantar de las

articulaciones metatarsofalángicas. Esta fascia actúa como estabilizador estático y dinámico

del arco longitudinal del pie6.

La palabra fascitis sugiere la inflamación de la fascia plantar pero diversas investigaciones han

demostrado que no siempre hay inflamación. En pacientes con fascitis plantar se han

observado pequeñas microrroturas localizadas a nivel de la fascia derivadas de traumatismos

de repetición, lo cual produce la degeneración progresiva del colágeno ocasionando

tendinosis, degeneración de la fascia y necrosis, pero no necesariamente inflamación1.

Existen diferentes factores que influyen en la aparición de esta patología7:

- Factores anatómicos: pie cóncavo, pie plano, dismetrías de los miembros inferiores.

- Factores funcionales: debilidad del sóleo, del tendón de Aquiles o de los músculos

intrínsecos de los pies.

- Otros factores: exceso de uso (típico en atletas), obesidad, edad avanzada (a la que se

unen varios factores como puede ser el peso, la pérdida de fuerza de la musculatura

intrínseca del pie y la disminución de la capacidad de regeneración).

El diagnóstico principal se realiza a través de la clínica (con la anamnesis y la exploración física).

En cuanto a la clínica, un síntoma característico de la fascitis plantar es el dolor en los primeros

pasos de la mañana. En la exploración física, la palpación dolorosa en la fascia del mediopié

también es un síntoma de la fascitis plantar1.

6

Entre las pruebas complementarias se encuentra el estudio radiológico (para descartar la

presencia de espolón calcáneo), el estudio ecográfico (para mostrar las características

histopatológicas de la fascia) y el estudio biomecánico (de la marcha o de la pisada)1.

Para un correcto diagnóstico de la fascitis plantar habrá que descartar patologías importantes

como fractura por estrés del calcáneo, neuropatías por atrapamiento, tumor en el calcáneo,

enfermedad de Paget y artritis sistémica8. También debemos descartar lesiones nerviosas

(déficits sensoriales, hipostesias…) las cuales pueden causar síntomas típicos de la fascitis

plantar9.

El tratamiento de primera elección de la fascitis plantar es el conservador1. Los tratamientos

conservadores para la fascitis plantar tienen éxito en el 80-90% de los pacientes10.

Entre los diferentes tratamientos para la fascitis plantar se encuentran:

a) Tratamiento médico: destacan las infiltraciones y el uso de antiinflamatorios no

esteroideos (AINES). Cuando el tratamiento conservador no tiene éxito la inyección

con esteroides es el tratamiento más recomendable10. Las inyecciones de esteroides

pueden proporcionar un alivio duradero de los síntomas, sin embargo, esta inyección

no está indicada para todo tipo de pacientes, además de ser dolorosa11.

b) Tratamiento quirúrgico: suele realizarse en un pequeño porcentaje de pacientes ya

que el tratamiento conservador es el más efectivo. Cuando el tratamiento conservador

falla, se recurre al tratamiento quirúrgico, el cual va a ir encaminado a la liberación de

la fascia10.

c) Tratamiento fisioterápico:

-Vendajes: los vendajes funcionales sirven como soporte mecánico de los arcos del

pie, ayudando a corregir la postura y controlando el movimiento del pie12,13.

-Estiramientos: diversos estudios14,15 apoyan que el incremento de tensión en el

tendón de Aquiles incrementa la tensión en la fascia plantar. Por lo tanto, los

estiramientos van a ir dirigidos principalmente al tendón de Aquiles, al sóleo, al

gastrocnemio y a la fascia plantar2,3.

-Ultrasonidos y sus variantes (crio-ultrasonidos): suele aplicarse con una potencia de

0,5-1,2 W/cm2 durante 5 minutos al día. Se puede utilizar en la fase post aguda de la

lesión (a las 48 h de la misma)10. Entre los principales efectos del ultrasonido se

encuentran el efecto mecánico el cual genera una serie de micromasajes por la

compresión y expansión del tejido, provocando cambios en el volumen celular y

estimulando el transporte de membrana, lo cual influye en los procesos inflamatorios.

También posee un efecto térmico debido a la fricción. Este efecto tiene como

7

consecuencia la liberación de sustancias vasodilatadoras y un aumento de la

permeabilidad de las membranas celulares, favoreciendo el intercambio celular y la

reabsorción de líquidos y desechos metabólicos16. En cuanto al crio-ultrasonidos,

combina los beneficios de la terapia ultrasónica con la crioterapia17.

-Iontoforesis: la iontoforesis consiste en la introducción de iones y moléculas ionizadas

al organismo mediante corriente continua o galvánica a través de la piel. Su finalidad

consiste en modificar químicamente la zona tratada por medio de la introducción de

un fármaco con finalidad terapéutica. Entre los principales fármacos utilizados para la

fascitis plantar se encuentran los corticoides, la dexametasona y el ácido acético 18-21.

-Ondas de choque: las ondas de choque provocan microroturas en la fascia plantar,

dando lugar a una inflamación, revascularización y aumento de factores de

crecimiento estimulando así la reparación de los tejidos8. El tratamiento de la fascitis

plantar usando ondas de choque radiales (las más utilizadas) o focales ha demostrado

buenos resultados con respecto a la reducción del dolor y a la mejora de la función,

utilizando sólo un pequeño número de aplicaciones (de tres a seis)22-24.

-Acupuntura y sus variantes (electro-acupuntura): la acupuntura es considerada como

una de las alternativas más populares complementaria a los tratamientos médicos. Se

ha demostrado su éxito en varias patologías incluida la fascitis plantar25.

-Vendaje neuromuscular: este tipo de vendaje es aplicado en la fascia plantar o en la

musculatura de la pantorrilla26.

-Terapia con radiofrecuencia electromagnética pulsada: esta terapia tiene una larga

historia en el tratamiento de diversas condiciones médicas. La frecuencia de 27,12

MHz es la más utilizada en la práctica clínica27.

-Tratamiento ortopodológico: este tratamiento disminuye la posición anómala del pie.

Ayuda a elevar el arco plantar interno, disminuyendo así la tensión sobre la fascia

plantar28.

-Tratamiento de los puntos gatillo miofasciales (PGM) activos (técnicas de liberación

de PGM y técnicas neuromusculares): este tratamiento se aplica sobre los músculos

gastrocnemio y sóleo, siempre combinados con los estiramientos15,29.

En la actualidad, numerosos estudios2,3,7,9,10,13,15,24,25,29 han evaluado la efectividad de la

fisioterapia en el tratamiento conservador de la fascitis plantar pero no parece haber un

acuerdo sobre cuál debería ser el eje central de la sesión. Además, existen muy pocas guías de

práctica clínica sobre el tema, por ello, el objetivo de esta revisión es identificar, mediante una

8

revisión bibliográfica basada en la evidencia, las distintas técnicas de tratamiento para la

fascitis plantar, así como determinar y evaluar de forma crítica cuáles son las más eficaces para

el tratamiento de esta patología.

3. MATERIAL Y MÉTODOS

Tanto para la búsqueda bibliográfica como para la realización de esta revisión sistemática, se

tuvieron como referencia las instrucciones de la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for

Systematic reviews and Meta-Analyses), una actualización y ampliación de QUOROM. Tanto

PRISMA como QUOROM tienen como objetivo establecer unas normas para mejorar la calidad

de la presentación de los metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. A diferencia de

QUOROM, la declaración PRISMA viene acompañada de un extenso documento donde se

detalla la explicación o la justificación de cada uno de los 27 ítems propuestos, así como el

proceso de elaboración de estas directrices.

3.1 Estrategia de búsqueda:

La búsqueda se realizó durante los meses de Febrero a Marzo (ambos inclusive) del 2015 en las

bases de datos de Pubmed, PEDro y WOS (Web Of Science). El sistema de búsqueda aplicado

en esta revisión se resume en la Figura 1. Los descriptores utilizados en la búsqueda y

recogidos en el MeSH (Medical Subjects Heading) fueron Plantar fasciitis, Physiotherapy y

Physical therapy. Estos descriptores se combinaron con los operadores booleanos AND y OR.

3.2 Criterios de inclusión:

Que todos los artículos seleccionados fuesen ensayos clínicos controlados y

aleatorizados (ECCAs).

Que fuesen publicados en los últimos 6 años.

Que los estudios fuesen en humanos con edad media mayor de 40 años, ya que la

prevalencia de sufrir esta patología se encuentra entre los 40 y 60 años.

Artículos escritos en Inglés y Español.

Artículos con calidad ≥ 5 en la escala PEDro y ≥ 1 en la escala Jadad.

3.3 Criterios de exclusión:

Se eliminaron los artículos con una puntuación menor de 5 en la escala PEDro y de 1 en la

escala Jadad, con fecha de publicación anterior al 2009, los que no tenían una definición

correcta de las variables de estudio, los que no se pudieron conseguir a texto completo (o bien

9

en revistas electrónicas de la Universidad de Jaén o bien a través del préstamo

interbibliotecario) así como aquellos que no utilizaban tratamientos propios de la fisioterapia.

3.4 Evaluación de la calidad metodológica:

Para la evaluación de la calidad de los artículos se utilizaron las escalas PEDro y Jadad.

La escala PEDro fue desarrollada para ayudar a los usuarios de PEDro a identificar rápidamente

los ensayos que tienden a ser validos internamente y tener suficiente información estadística

para guiar en la toma de decisiones clínicas. Es aplicada en estudios experimentales y puntúa

conforme a la presencia de indicadores de la calidad de la evidencia presentada (1 punto) o la

ausencia de esos indicadores (0 puntos), hasta un puntaje total de 10 puntos. La fiabilidad de

esta escala presenta una variación del Kappa entre buena a excelente y el coeficiente de

correlación de intraclase (CCI) de malo a excelente30.

Los ensayos clínicos incluidos en esta revisión puntuaron un mínimo de 5 puntos y un máximo

de 10 en la escala PEDro (ver Tabla 1).

La escala Jadad es un procedimiento para evaluar de forma independiente la calidad

metodológica de un ensayo clínico. Presenta puntuación de calidad de cinco puntos en los que

se evalúan aspectos relacionados con sesgos referidos a: aleatorización, enmascaramiento de

los pacientes y del investigador con respecto al tratamiento y descripción de las pérdidas de

seguimiento. La fiabilidad de esta escala presenta evidencia de validez concurrente. El CCI

varió de satisfactorio a excelente y Kappa reveló fiabilidad de débil a excelente30.

Los ensayos clínicos incluidos en esta revisión sistemática puntuaron un mínimo de 1 punto y

un máximo de 5 puntos en la escala Jadad (ver Tabla 2).

4. SÍNTESIS DE RESULTADOS

En una primer búsqueda se introdujeron los descriptores plantar fasciitis AND physiotherapy

y plantar fasciitis AND physical therapy encontrando un total de 310 artículos, de los cuales,

206 se hallaron en Pubmed, 18 en PEDro y 86 en WOS. Tras aplicar criterios de inclusión

(ECCAs publicados desde el 2009, realizados en humanos con edad media mayor de 40 años y

con idioma de publicación Inglés o Español y) quedaron un total de 27 artículos en Pubmed, 6

en PEDro y 8 en WOS. Se eliminaron en Pubmed un total de 9 artículos (3 de ellos por ser

estudio protocolo, 2 por ser estudio cohortes y 4 por título y resumen), en PEDro se eliminó un

artículo (por título y resumen) y en WOS se eliminaron 2 artículos (uno de ellos estudio

cohortes, y otro por no cumplir criterios de elegibilidad). Tras esto, se eliminaron los artículos

10

duplicados quedando un total de 14 artículos. Para finalizar, se evaluó la calidad quedando así

13 artículos para analizar en detalle.

Las principales características de los estudios se detallan en la Tabla 3.

Según el tipo de intervención fisioterápica realizada se clasificaron estos 13 artículos en 8

grupos terapéuticos, que son los siguientes:

Aplicación de crio-ultrasonidos en pacientes con fascitis plantar:

- Constantino et al.17 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de la

terapia crio-ultrasónica (grupo experimental) con crioterapia (grupo control). Los

resultados mostraron una mejora del dolor en ambos grupos. Sin embargo, al

comparar entre grupos se observó que el grupo experimental obtuvo mejores

resultados que el control en todas las evaluaciones.

Aplicación de ondas de choque en pacientes con fascitis plantar:

- Rompe et al.29 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de los

estiramientos (grupo control) con las ondas de choque (grupo experimental). Los

resultados mostraron mejoras significativas en el grupo control a los 2 y 4 meses en

comparación con el grupo experimental, sin embargo, a los 15 meses no se hallaron

diferencias entre ambos grupos.

- Grecco et al.31 tras su ECCA en el que compararon la efectividad de los estiramientos

(grupo control) con ondas de choque de baja energía (grupo experimental) los

resultados mostraron que ambos grupos mejoraron, sin embargo, al comparar entre

grupos no se hallaron diferencias significativas.

- Chew et al.32 realizaron un ECCA en el que se comparó la eficacia del tratamiento

convencional basado en estiramientos (grupo control) con el plasma rico en plaquetas

(PRP) y tratamiento convencional (grupo experimental 1) y las ondas de choque

extracorpóreas y tratamiento convencional (grupo experimental 2). Se encontraron

mejoras significativas en cuanto dolor, función y grosor de la fascia en los 3 grupos.

Ambos grupos experimentales presentaron mejorías significativas (p<0,05) respecto al

control. Al comparar entre ambos grupos experimentales, el grupo experimental 1

obtuvo mejores resultados que el experimental 2.

- Greve et al.24 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad del tratamiento

convencional formado por ultrasonidos, estiramientos y ejercicios de movilidad (grupo

control) con la terapia de ondas de choque combinada con estiramientos. Los

11

resultados al finalizar el tratamiento eran significativamente mejores en el grupo

control, sin embargo a los tres meses no se hallaron diferencias significativas.

Uso de órtesis y/o plantillas en pacientes con fascitis plantar.

- Al-Bluwi et al.33 realizaron un ECCA en el que compararon la eficacia de un nuevo

reposapiés y AINES (grupo experimental) con fisioterapia y AINES (grupo control 1) y

fisioterapia, AINES e inyección de esteroides (grupo control 2). Los resultados

mostraron mejorías significativas en el grupo experimental respecto a los grupos

controles.

- Sharma et al.34 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de los

estiramientos (grupo control) con una órtesis (grupo experimental). Los resultados

mostraron que ambos grupos fueron efectivos pero no se hallaron diferencias

significativas entre grupos.

Aplicación de terapia de puntos gatillo o liberación miofascial en pacientes con

fascitis plantar.

- Renan-Ordine et al.3 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de los

estiramientos (grupo control) con el tratamiento de PGM combinado con

estiramientos (grupo experimental). Los resultados mostraron mejoras significativas

del grupo experimental respecto al grupo control.

- Ajimsha et al.35 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de técnicas de

liberación miofascial (grupo experimental) con terapia ultrasónica simulada (grupo

control). Los resultados mostraron que el grupo experimental obtuvo mejores

resultados que el grupo de control en las semanas 4 y 12.

Realización de ejercicios y estiramientos en pacientes con fascitis plantar.

- Ryan et al.36 realizaron ECCA en el que se comparó la efectividad de la realización de

un programa de ejercicios y estiramientos (grupo experimental) con una inyección de

corticoesteroides (grupo control). Ambos grupos mostraron mejorías significativas sin

embargo no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos.

Aplicación de electro-acupuntura en pacientes con fascitis plantar.

- Kumnerddee et al.25 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de la

electro-acupuntura y tratamiento convencional (grupo experimental) con tratamiento

12

convencional solo (grupo control). Los resultados mostraron una mejora significativa

del dolor en el grupo experimental comparado con el grupo control.

Aplicación de un campo de radiofrecuencia electromagnética en pacientes con

fascitis plantar.

- Brook et al.37 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de la terapia de

radiofrecuencia pulsada (grupo experimental) con un dispositivo placebo que no

emitía ninguna corriente (grupo control). Los resultados muestran que el grupo

experimental obtuvo mejores resultados de forma significativa que el grupo control.

Uso de iontoforesis en pacientes con fasctitis plantar.

- Cleland et al.38 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de la

movilización del tobillo y ejercicios (grupo control) con iontoforesis, ultrasonidos y

estiramientos (grupo experimental). Los resultados mostraron que el grupo control fue

significativamente mejor que el experimental.

5. DISCUSIÓN

El objetivo de esta revisión es recoger y evaluar de forma crítica los diferentes tratamientos de

la fascitis plantar, así como determinar cuáles son los más efectivos.

En primer lugar se debería llegar a un acuerdo de si el término fascitis es el más adecuado para

nombrar a esta patología, puesto que como hemos dicho anteriormente, la fascitis plantar no

necesariamente tiene que ir asociada a inflamación.

Las técnicas utilizadas en esta revisión para el tratamiento de la fascitis plantar fueron

diversas, además de combinarse entre ellas. Se analizaron los resultados tanto de técnicas

invasivas (electro-acupuntura) como no invasivas. Debido a esta heterogeneidad de técnicas,

los estudios se agruparon según las técnicas utilizadas, ya fueran combinadas unas con otras o

no.

Las principales técnicas utilizadas fueron: estiramientos, ondas de choque, ultrasonidos,

material ortopodológico, terapia miofascial, iontoforesis, radiofrecuencia electromagnética

pulsada y electro-acupuntura.

Una de las terapias que más se utiliza en esta revisión son los estiramientos. En 5

artículos3,31,32,36,38 de esta revisión sistemática estudian su efectividad. Parece que los

estiramientos son efectivos si se combinan con otras técnicas de tratamiento puesto que en

13

todos los estudios éstos aparecen combinados con una o más técnicas. Si se combinan con

terapia de PGM son efectivos tal y como demuestran Renan-Ordine et al3. También son

efectivos si se combinan con ondas de choque32. Por otro lado, la combinación con iontoforesis

y ultrasonidos no parece ser efectiva tal y como demuestra Cleland et al38. Igualmente, no se

han encontrado resultados positivos al combinar los estiramientos con ejercicios de

movilidad36.

Otra de las terapias más utilizadas en la presente revisión sistemática son las ondas de

choque. Cuatro de los artículos de esta revisión24,29,31,32 estudian la efectividad de esta

terapia. De estos 4 estudios podemos deducir por un lado que las ondas de choque son más

efectivas si las combinamos con otra terapia como los estiramientos tal y como demostraron

Chew et al32 en su ensayo clínico. Sin embargo, al aplicarlas por sí solas, parecen no tener tanta

efectividad, tal y como demostró Rompe et al29. Por tanto, las ondas de choque parecen que

son más efectivas si se combinan con otros tratamientos como los estiramientos, ya que por sí

solas no se han encontrado resultados positivos. Por otro lado, Greve et al24 y Grecco et al31

realizaron el mismo ensayo con la diferencia de que Greve et al24 evaluó hasta los 3 meses y

Grecco et al31 hasta los 12 meses. De estos estudios se puede concluir que un tratamiento

convencional de fisioterapia basado en ultrasonidos, ejercicios de fortalecimiento del tibial

anterior y estiramientos de la musculatura posterior de la pierna y de la fascia plantar es más

efectivo que las ondas de choque tanto a los 3 meses como al año. También cabe destacar que

los estudios no siguieron las instrucciones de ningún protocolo de aplicación de las ondas de

choque por lo que los resultados obtenidos puede deberse a ello.

Dos ensayos clínicos17,38 de esta revisión estudian la efectividad del ultrasonido. Al igual que

muchas otras terapias, el ultrasonido aparece combinado con otras técnicas lo que hace

pensar que al combinarlo, su efectividad es mayor. En definitiva, el ultrasonido parece que es

efectivo si se combina con crioterapia17, sin embargo, si se combina con iontoforesis y

estiramientos38 no obtiene resultados positivos.

En cuanto al material ortopodológico, su efectividad es estudiada en 3 estudios25,33,34 de esta

revisión sistemática. Es efectivo en la disminución del dolor al combinarlo con analgésicos33 y

sigue manteniendo su efectividad si incluyes la electro-acupuntura25. Sin embargo, por sí solo

parece no tener tanta efectividad tal y como demuestra Sharma et al34 quien no obtuvo

mejoras significativas al compararlo con estiramientos.

La terapia miofascial o terapia de PGM es efectiva en el tratamiento de la fascitis plantar si se

combina con estiramientos tal y como demuestra Renan-Ordine3. Por sí sola, la técnica de

liberación miofascial también es efectiva35. Curiosamente, es frecuente la existencia de puntos

gatillo en casi todos los participantes de ambos estudios3,35, por lo que sería interesante que se

14

estudiase la relación entre presencia de puntos gatillo (gastrocnemio, sóleo y fascia plantar) y

fascitis plantar.

La iontoforesis, aunque muy utilizada en la práctica clínica, parece no ser la terapia más

recomendada para el manejo de la fascitis plantar, al menos combinada, tal y como demuestra

Cleland et al38 en su ensayo clínico. Sería conveniente que nuevos estudios evaluasen su

efectividad por sí sola, sin combinarla con otras técnicas.

Para evaluar la eficacia de la terapia de radiofrecuencia electromagnética pulsada, Brook et

al.37 la compararon con un dispositivo placebo idéntico al anterior. Los resultados mostraron

mejorías más significativas en el grupo experimental comparado con el grupo placebo. Esto

hace pensar que la radiofrecuencia electromagnética es efectiva en el tratamiento de la fascitis

plantar, aunque sería interesante que nuevos estudios comparasen esta terapia con el

tratamiento convencional, ondas de choque, etc.

Tal y como describe Kumnerddee et al25 la electro-acupuntura es otro de los tratamientos

efectivos para disminuir el dolor y mejorar la función del pie en la fascitis plantar. Como

vemos, las terapias complementarias (en este caso la electro-acupuntura) son efectivas por lo

que sería interesante combinarlas con la fisioterapia convencional para obtener resultados

óptimos.

En cuanto a la calidad de los estudios, se han elegido ensayos clínicos con calidad superior a 5

en escala PEDro y 1 en escala Jadad. Por lo general, la calidad ha sido buena aunque no

excelente, situándose la media en 6 puntos según la escala PEDro y 3 según la escala Jadad.

Las limitaciones que se han encontrado a lo largo de esta revisión tienen que ver con la

dificultad para homogeneizar la información de los distintos ensayos ya que se han utilizado

distintas variables de estudio, distinta duración del tratamiento, distinto número de sesiones o

tamaños muestrales. Por otro lado, no existe una estandarización de los instrumentos de

medida por lo que se han utilizado multitud de escalas lo que dificulta la comparación entre

tratamientos. Tampoco se han encontrado ensayos clínicos que estudien la efectividad de

otros tratamientos como láser, fibrolisis diacutánea, magnetoterapia etc. que se sabe que son

muy utilizados en la práctica clínica1,39.

15

6. CONCLUSIONES

En general, parece que la fisioterapia muestra una efectividad sólida en el tratamiento de la

fascitis plantar.

A pesar de la gran cantidad de estudios a cerca de esta patología no hay consenso sobre cuál

es el mejor tratamiento, aunque parece que el tratamiento conservador es el que mejores

resultados tiene (estiramientos, ultrasonidos, ejercicios de fortalecimiento, crioterapia,

órtesis…). Igualmente, al combinar el tratamiento conservador con otros tratamientos como

ondas de choque, electro-acupuntura, PGM… también se han obtenido mejorías por lo que

parece que una combinación de los tratamientos anteriormente expuestos es la mejor opción

para el tratamiento de la fascitis plantar.

16

7. IMAGENES Y TABLAS

7.1 Figuras

Figura 1: diagrama de flujo para la selección de estudios

Número de artículos excluidos por no cumplir

los criterios de elegibilidad (ECCA,

humanos con edad media mayor a 40 años, textos

en Inglés y Español y publicados en los últimos

6 años). n=6

Número de estudios identificados mediante la

búsqueda en bases de datos: n=310

PEDro: n=18

WOS: n=86

PUBMED: n=206





6 años). n=8





6 años). n=27

Tras un examen exhaustivo se eliminan 9

artículos por título y resumen y/o no ser

verdaderamente ECCA: -Estudios protocolo: n=3 -Estudio de cohortes: n=2

-Título y resumen: n=4

Total: n=18

Tras un examen exhaustivo se elimina 1

artículo por título y resumen.

Total: n=5

Tras un examen exhaustivo se eliminan 2

artículos por título y resumen y/o no ser

verdaderamente ECCA: -Estudios de cohortes: n=1

-Título y resumen: n=1

Total n=6

Número de artículos identificados tras la eliminación de los duplicados:

n=14

Nº artículos identificados tras evaluación de la calidad: n=13

Nº artículos para análisis a texto completo: n=13

17

7.2 Tablas.

Tabla 1: resultados según la escala PEDro.

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Greve et al.24

(2009)

SI NO SI NO NO NO SI NO SI SI 5/10

Kumnerddee et al.

25 (2012)

SI SI SI NO NO NO SI NO SI SI 6/10

Rompe et al.29

(2010)

SI SI NO NO NO NO SI SI SI SI 6/10

Renan-Ordine et al.

3 (2011)

SI NO NO NO NO SI SI SI SI SI 6/10

Al-Bluwi et al. 33

(2011)


Chew et al.32

(2013)

SI NO SI NO NO NO SI SI SI SI 6/10

Grecco et al.31

(2013)


Cleland et al.38

(2009)

SI NO SI NO NO SI SI SI SI SI 7/10

Sharma et

al.34(2010)

SI NO NO NO NO SI SI NO SI SI 5/10

Ryan et al.36

(2014)

SI SI SI NO NO NO SI NO SI SI 6/10

Brook et

al.37(2012)

SI NO SI SI SI NO SI SI SI SI 8/10

Constantino et

al.17 (2014)

SI NO NO SI NO SI SI SI SI SI 7/10

Ajimsha et

al.35(2014)

SI NO SI NO SI SI SI SI SI SI 8/10

18

Tabla 2: resultados según la escala Jadad.

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Greve et al.24

(2009)

SI NO NO NO NO 1/5

Kumnerddee et al.

25 (2012)

SI SI NO NO SI 3/5

Rompe et al.29

(2010)

SI SI NO NO SI 3/5

Renan-Ordine et al.

3 (2011)

SI SI NO SI SI 4/5

Al-Bluwi et al. 33

(2011) SI NO NO NO SI 2/5

Chew et al.32

(2013)

SI SI NO NO SI 3/5

Grecco et al.31

(2013)

SI SI NO NO SI 3/5

Cleland et al.38

(2009) SI SI NO NO SI 3/5

Sharma et

al.34(2010) SI SI NO NO SI 3/5

Ryan et al.36

(2014) SI SI NO NO SI 3/5

Brook et

al.37(2012) SI SI SI SI SI 5/5

Constantino et

al.17 (2014) SI NO NO SI SI 3/5

Ajimsha et

al.35(2014) SI NO SI SI SI 4/5

19

Tabla 3. Resultados y características más relevantes de los estudios analizados.

ESTUDIOS PARTICIPANTES DISEÑO DE ESTUDIO

INTERVENCIÓN VARIABLES DE ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE MEDIDA

RESULTADOS

Greve et al.24 (2009)

N=32 Edad media de 47,3 años. Diagnóstico de fascitis plantar con un espesor de la fascia plantar de más de 4mm.

ECCA. Dos grupos: Grupo control: n=16 Grupo experimental: n=16

-Grupo control: 10 sesiones de ultrasonidos, estiramientos y ejercicios. -Grupo experimental: 3 aplicaciones de ondas de choque (1 a la semana) de 2000 impulsos y 6Hz junto con ejercicios de estiramiento domiciliarios. La evaluación se realizó antes del tratamiento, después del tratamiento y a los 3 meses

Evaluación del dolor

Presión dolorosa en la inserción de la fascia plantar en el calcáneo y en el tercio medio del gemelo interno.

Uso de analgésicos durante el tratamiento

Periodicidad del dolor

Duración del dolor

-EVA -Algómetro de Fischer.

Los resultados al finalizar el tratamiento eran significativamente mejores en el grupo control en cuanto a la disminución de la intensidad del dolor. Los resultados a los tres meses de finalizar el tratamiento en ambos grupos no presentaban diferencias estadísticamente significativas, aunque se logró un descenso en la intensidad del dolor, en los valores de la escala EVA y en el algómetro de Fischer así como una disminución de la ingesta de analgésicos.

Kumnerddee et al.25 (2012)

N=30 Edad media de 53,8 años en grupo control y 52,4 años en grupo experimental con fascitis plantar durante al menos 6 meses.

ECCA. Dos grupos: Grupo control: n=15 Grupo experimental: n=15

-Grupo control: estiramientos (3 veces al día durante 5 semanas) + plantillas+ analgésicos. -Grupo experimental: estiramientos+ analgésicos+ plantillas+ electro-acupuntura (2 sesiones por semana). Evaluación al inicio del tratamiento, al final y a las 6 semanas.

Evaluación del dolor en los primeros pasos de la mañana, dolor durante el día, dolor al final del día y dolor medio de la semana.

Funcionalidad del pie

-EVA -FFI

El grupo experimental mostro una disminución significativa de 6,00 a 1,89 puntos en la escala EVA en comparación con el grupo control (de 6,37 a 5,40) (P<0,001) tanto al finalizar el tratamiento como a las 6 semanas. En FFI el grupo experimental obtuvo también una mejora significativa con respecto al grupo control al finalizar el tratamiento (P<0,001) y a las 6 semanas (P<0,05).

20




RESULTADOS

Al-Bluwi et al. 33(2011)

N= 198 Edad media de 45,16 años en grupo 1, 41,3 años en grupo control 1y 43,8 años en grupo control 2.

ECCA Dos grupos: Grupo experimental: n=117 Grupo control: n=80 Este grupo se dividía a su vez en grupo control 1 y control 2.

Grupo control 1: AINES + fisioterapia. Grupo control 2: AINES+fisiotrapia+inyección de esteroides. Grupo experimental: recibió AINES+ EZStep (un nuevo reposapiés para el tratamiento de la fascitis plantar). Evaluación a las 24 semanas.


Cuestionario del dolor

-EVA -SFMPQ

El grupo experimental obtuvo mejores resultados estadísticamente significativos a las 24 semanas (P=0,001) tanto en EVA como en SFMPQ al comparar con los grupos control. Al comparar ambos grupos control se observó que el grupo control 1 obtuvo mejores resultados que el grupo control 2 (P=0,01)

21


INTERENCIÓN VARIABLES DE ESTUDIO

INSTRUMENTOS MEDIDA

RESULTADOS

Renan-Ordine et al. 3(2011)

N= 60 Edad media de 44 años. Diagnóstico de fascitis plantar unilateral.

ECCA Dos grupos: Grupo 1 o grupo control: n=30. Grupo 2 o grupo experimental: n=30.

Grupo grupo control: recibieron un protocolo de autoestiramientos. Grupo grupo experimental: recibieron el mismo protocolo de estiramientos del grupo control más un tratamiento de PGM. Evaluación al inicio del tratamiento y al final.

Calidad de vida

Umbral del dolor por presión (PPT)

-Cuestionario SF-36 -Algómetro de presión mecánica FPK 20

Mejoras (p<0,01) en función física y reducción del dolor del grupo de experimental respecto al grupo control. Los pacientes que recibieron una combinación auto-estiramientos y PGM mostraron una mayor mejora en PPT, en comparación con los que recibieron solo el protocolo de auto-estiramiento (p<0,03).

Rompe et al. 29(2010)

N=102 Edad media de 53,1 años en grupo 1 y 49,8 en grupo 2. Diagnóstico de fascitis plantar unilateral de al menos 6 semanas de duración.

ECCA Dos grupos: Grupo experimental: n=54 (estiramientos) Grupo control: n=48 (ondas de choque).

-El grupo control realizó un programa de estiramientos (13 ejercicios) tres veces al día durante ocho semanas, cada ejercicio se repite 10 veces, y cada repetición dura 10s. -El grupo experimental recibió 3 sesiones de 2000 impulsos y 0,16 mJ/mm2 (4 bar) 320mJ/ mm2. Evaluación al inicio, a los 2, 4 y 15 meses.

Función del pie.

Dolor, función y satisfacción con el resultado del tratamiento.

-PS-FFI -Cuestionario SROM

Se obtuvieron mejoras significativas en el grupo control (tanto en el total de la escala PS-FFI, como en el cuestionario SROM) comparado con el grupo experimental, con P<0,001 a los 2 y 4 meses, sin embargo a los 15 meses no se hallaron diferencias.

22




RESULTADOS

Chew et al.32 (2013)

N=54 Edad media de 46 años en el grupo ACP, 45 años en el grupo ESWT y 47,5 años en el grupo de tratamiento convencional. Diagnóstico de fascitis plantar unilateral de al menos 4 meses de duración

ECCA Tres grupos: Grupo PRP : n=19 (grupo experimental) Grupo ESWT: n=19 (grupo experimental) Grupo control: n= 16.

-Grupo control: tratamiento convencional (estiramientos, 3 repeticiones de 30 segundos cada repetición, 3 veces al día) - Grupo experimental 1: PRP (10ml de sangre centrifugada a 1500 rpm durante 5 minutos)+ tratamiento convencional -Grupo experimental 2: ondas de choque extracorpóreas (2 sesiones) + tratamiento convencional. Evaluación al inicio, al mes, a los 3 meses y 6 meses.


Función del pie

Engrosamiento de la fascia plantar

-EVA -AOFAS -Ecógrafo.

Mejoras significativas en cuanto dolor, función y grosor de la fascia en los 3 grupos. Ambos grupos de intervención presentaron mejorías significativas (p<0,05) respecto al control. Mejoría significativa (p<0,05) en el grosor de la fascia en grupo experimental 1 respecto al grupo experimental 2.

Grecco et al.31

(2013)

N=40 Edad media de 49.6 años. Diagnóstico de fasctitis plantar con un grosor de la fascia de más de 4mm.

ECCA Dos grupos: Grupo control: n= 20 Grupo experimental: n=20

-Grupo control: Diez sesiones de ultrasonidos (1Hz, 1,2W/cm2, 5 minutos y un total de 10 sesiones)+ ejercicios de fortalecimiento ( 4 series de 10 repeticiones)+ estiramientos (3 series de 30 segundos). -Grupo experimental: Ondas de choque radiales (6Hz, 3 bar, un total de tres sesiones, 1 sesión por semana)+ estiramientos. Evaluación justo después del tratamiento, a los 3 y 12 meses.

Periodicidad del dolor

Duracion del dolor


Presión dolorosa

Uso de analgésicos

-Número de veces/semana que se experimenta dolor -Nº horas al día con dolor. -EVA -Algómetro de Fischer

Ambos grupos mostraron mejoras significativas en los síntomas de dolor entre los tres meses y un año. También disminuyó EVA y el dolor en la región del calcáneo. La comparación entre grupos no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa en ninguno de los parámetros.

23




RESULTADOS

Ryan et al.36 (2014)

N=65. Edad media de 52,4 en grupo de fisioterapia y 46,2 años en el grupo inyección. Diagnóstico De fascitis plantar de al menos 12 meses

ECCA Dos grupos: grupo experimental: n=28 Grupo control: n=28

-Grupo experimental: Realización de 7 ejercicios y estiramientos diarios, durante 12 semanas. -Grupo control: inyección de corticoesteroides (1ml dexametasona mezclada con 0,5ml 1% lidocaína) + estiramientos. Se evaluó al inicio del tratamiento, a las 6 y a las 12 semanas.

Discapacidad

Evaluacion del dolor

Grosor fascia plantar

Presencia de áreas anecoicas

-FADI -EVA -Estudio ecográfico. -Estudio ecográfico.

Ambos grupos mostraron mejorías significativas en las medidas EVA y FADI a las 6 y 12 semanas (p<0,001). Sin embargo, no mostraron cambios significativos en el grosor de la fascia plantar a las 6 y 12 semanas. La presencia de áreas anecoicas y su localización mejoró significativamente en ambos grupos a las 12 semanas: grupo experimental (P=0,003); grupo control (P<0,001). Al comparar entre grupos no se observaron diferencias significativas entre ambos.

Brook et al.37 (2012)

N=70 Edad media de 49,7 años en grupo control y 53,2 en grupo experimental.

ECCA Dos grupos: Grupo control: n=28 Grupo experimental: n=42

-Grupo control: dispositivo placebo -Grupo experimental: dispositivo de radiofrecuencia pulsada con una frecuencia de 27,12MHz, 1000 impulsos/s y una anchura de ráfaga de 100 ms. Las evaluaciones se realizaron el primer día y el último día de estudio (7º día).

Evaluacion del dolor(por la mañana y tarde)

Medicacion tomada

-EVA El grupo experimental mostró una disminución del 40% de la escala EVA del dolor por la mañana (P=0,03) mientras el grupo control mostró una disminución del 7%. Las puntuaciones en EVA del dolor nocturno disminuyeron en ambos grupos, aunque no de manera significativa. Así mismo, es uso de medicamentos también disminuyó en grupo experimental mientras que en grupo control se mantuvieron los niveles del 1º día.

24




RESULTADOS

Constantino et al.17 (2014)

N=84 Edad media de 54,3 años en grupo control y 54,7 en grupo experimental. Diagnóstico de fascitis plantar unilateral de al menos 6 meses de duración y una puntuación mayor de 5 en EVA.


-Grupo control: 10 sesiones diarias de 20 minutos de crioterapia utilizando un dispositivo placebo de crioultrasonidos -Grupo experimental: 10 sesiones diarias de 20 minutos de crioultrasonidos a -2ºC y 2,4W/cm2.

Evaluación al inicio, a los 3 meses, a los 12 meses y a los 18 meses después del tratamiento.

Evaluacion del dolor

-EVA Diferencia en la EVA entre los dos grupos a los 3 meses, a los 12 y a los 18 fue de 3,00, 4,35 y 4,81 respectivamente, mostrando una diferencia estadísticamente significativa entre los puntajes promedio de la EVA en todos los seguimientos a favor del grupo experimental (P<0,001).

25




RESULTADOS

Ajimsha et al.35

(2014)

N=65. Edad media de 42,4 años en el grupo MFR (grupo experimental) y 40,8 en el grupo control.

ECCA Dos grupos: Grupo experimental: n=33 Grupo control: n=32

-Grupo control: recibieron terapia ultrasónica simulada (3 veces por semana durante 4 semanas con una duración de 30 minutos por sesión) sobre el gastrocnemio, sóleo y fascia plantar, en las mismas áreas de aplicación de las técnicas de liberación miofascial. -Grupo experimental: se realizaron técnicas de liberación miofascial (3 veces por semana durante 4 semanas con una duración de 30 minutos por sesión) en el gastrocnemio, sóleo y fascia plantar. Evaluación al inicio, a las 4 y a las 12 semanas

Dolor, discapacidad y restricción de la actividad

Umbral de dolor a la presión, PPT

-FFI -Algómetro de presión (Baseline FPK 20)

El grupo experimental obtuvo mejores resultados que el grupo de control en las semanas 4 y 12 (P < 0,001).

26

EVA (Escala Visual Analógica),ECCA (ensayo clinic controlado y aleatorizado), FFI (Foot Function Index), AINES (Antiinflamatorios No Esteroideos), SFMPQ (Short-Form McGill Pain Questionnaire), PGM (Puntos Gatillo Miofasciales), PPT (Presure Pain Thresholds), PS-FFI (Pain Subscale of the validated Foot Function Index),PRP (Plasma Rico en Plaquetas), AOFAS (Ankle-Hindfoot Scale Score), FADI (Foot and Ankle Disability Index), FAAM (Foot and Ankle Ability Measure), GRC (Global Rating of Change), LEFS (Lower Extremity Functional Scale).




RESULTADOS

Cleland et al.38(2009)

N=69 Diagnostico de fascitis plantar edad media de 49,5 años en grupo MTEX y 47,4 en grupo EPAX

ECCA Dos grupos: Grupo control: n= 30 Grupo experimental: n=30

-Grupo control: 5 minutos de movilización + estiramientos. -Grupo experimental: ultrasonidos (3MHz, 1,5W/cm2 durante 5 minutos) + iontoforesis + estiramientos. Evaluación al inicio, a las 4 semanas y a los 6 meses.

Nivel de discapacidad

Percepción de la mejora en la función

Función del pie

-LEFS -GRC -FAAM

El grupo control mostró puntuaciones significativamente más altas (P<0,05) del GRC tanto en el periodo de la 4 semanas como en los 6 meses en comparación con el grupo experimental. Ambos grupos experimentan un cambio en LEFS, pero el resultado del grupo control es significativamente mejor que el del grupo experimental tanto a las 4 semanas como a los 6 meses (P=0,001 y P=0,02 respectivamente) los resultados de FAAM también fueron mejores para el grupo control que el experimental a las 4 semanas y 6 meses (P=0,004 y P=0,012)

Sharma et al.34

(2010)

N=16 Edad media de 40,3 años en el grupo 1 y 44,2 en el grupo 2. Diagnóstico de fascitis plantar de al menos 4 semanas de duración


-Grupo control: estiramientos (antes de levantarse por la mañana y manteniendo 30 segundos).

-Grupo experimental: órtesis (3 veces al día, 30 minutos cada vez) Evaluación al inicio del tratamiento, a las 4 semanas, a las 8 semanas a las 12 semanas.

Dolor

Función, dolor y alineación del pie

Rango de extensión del pie

- FFI -AOFAS -Goniómetro

Ambos grupos mejoraron tanto en EVA como en FFI (P=0,005) sin embargo, al comparar entre grupos no se obtuvieron mejorías significativas (P=0,78)

27

8. DICCIONARIO DE ABREVIATURAS

-AINEs: antiinflamatorios no esteroideos.

-PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyse.

-WOS: Web Of Science.

-EVA: Escala Visual Analógica.

-MeSH: Medical Subjects Heading.

-ECCA: Ensayo Clínico Controlado y Aleatorizado.

-CCI: Coeficiente de Correlación de Intraclase.

-PRP: Plama rico en Plaquetas.

-PGM: Puntos Gatillo Miofasciales.

- FFI: Foot Function Index.

-SFMPQ: Short-Form McGill Pain Questionnaire.

-PPT: Presure Pain Thresholds.

-PS-FFI: Pain Subscale of the validated Foot Function Index.

-AOFAS: Ankle-Hindfoot Scale Score.

-FADI: Foot and Ankle Disability Index.

-FAAM: Foot and Ankle Ability Measure.

-GRC: Global Rating of Change.

-LEFS: Lower Extremity Functional Scale.

28

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