TRABAJO FIN DE GRADO DIETA CETOGÉNICA COMO TRATAMIENTO DE...
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FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE TRABAJO FIN DE GRADO DIETA CETOGÉNICA COMO TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA REFRACTARIA Autor: Laura Alonso Ruiz Tutor: Beatriz Teresa Beltrán de Miguel Convocatoria: Junio 2018 Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
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FACULTAD DE FARMACIA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
TRABAJO FIN DE GRADO
DIETA CETOGÉNICA COMO
TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
REFRACTARIA
Autor: Laura Alonso Ruiz
Tutor: Beatriz Teresa Beltrán de Miguel
Convocatoria: Junio 2018
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INDICE
1.Resumen............................................................................................................................... 3
2. Abstract................................................................................................................................ 3
3. Introducción y antecedentes................................................................................................ 4
4. Objetivo............................................................................................................................... 8
5. Métodos................................................................................................................................8
6. Resultados y discusión..........................................................................................................9
7. Conclusiones........................................................................................................................18
8. Bibliografía..........................................................................................................................19
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1.RESUMEN
La dieta cetogénica es un tratamiento dietoterápico para niños con epilepsia refractaria. Los
fármacos anticonvulsivantes son la principal línea de tratamiento y proporcionan un buen
control de las crisis en la mayoría de los niños. Sin embargo, un 25% de ellos sufre epilepsia
refractaria y esto supone una variedad de riesgos: mayores índices de mortalidad, accidentes y
lesiones, mayor incidencia de trastornos cognitivos, así como niveles de ansiedad y depresión
más altos, y aislamiento social o marginación.
La dieta cetogénica, alta en grasas y pobre en hidratos de carbono, es una alternativa para estos
casos; estudios recientes indican que quizás existen varios mecanismos implicados tales como
la interrupción de la transmisión sináptica glutamatérgica, inhibición de la glucólisis y la
activación de los canales de potasio sensibles a ATP.
2.ABSTRACT
The Ketogenic diet (KD) is a non-pharmacologic treatment for children with refractory
epilepsy.
Anticonvulsant medicines are the main treatment line and they provide a good control over the
seizures in the majority of them. However, 25% are afflicted with refractory epilepsy and this
means a wide range of different risks: higher death rates, accidents and injuries, higher
incidence of cognitive problems, and they also have high levels of depression and anxiety and
social insolation or exclusion.
The ketogenic diet, high in fat and low in carbohydrates, is an alternative for these cases; recent
studies show that there are several mechanism involved such as inhibition of glutamatergic
synaptic transmission, inhibition of glycolysis and activation of K ATP channels.
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3. INTRODUCCION Y ANTECEDENTES
3.1 Historia
Desde hace siglos, el ayuno se ha utilizado para tratar muchas enfermedades, incluyendo el
control de las crisis epilépticas. El primer uso de la inanición como tratamiento en la epilepsia
fue estudiado por dos físicos parisinos, Gulep y Marie en 1911, los cuales trataron a 20 niños
y adultos con epilepsia e informaron que las crisis eran menos intensas durante el tratamiento,
pero no dieron detalles del mecanismo por el cual esto se producía. (1, 2)
En los años 1920 se hicieron importantes descubrimientos.
Bernarr Macfadden fue una figura muy importante en el siglo 20. Él aconsejaba sobre cómo
mantener la salud y enfrentarse a la enfermedad. En su revista Physical Culture, se trataban
temas sobre hombres y mujeres enfermos y la belleza a través de propiedades dietéticas y el
ejercicio. Macfadden mantenía que el ayuno desde tres días a tres semanas podía curar casi
cualquier enfermedad incluyendo la epilepsia. (1, 2, 3)
Dr. Conklin comenzó como ayudante de Macfadden y adoptó su método para tratar varias de
sus enfermedades, entre ellas la epilepsia y sus grandes resultados hicieron que otros pioneros
fijaran su atención en dicho método, uno de ellos fue el endocrino H. Rawle Geyelin, que
resultó ser el primero en documentar la mejora cognitiva que ocurría durante la inanición
(1921). (1)
Drs. Stanley Cobb y William G. Lennox, de la facultad de medicina de Harvard, realizaron
estudios sobre cambios en la química sanguínea y metabolismo durante el ayuno en pacientes
epilépticos. Observaron que los efectos del ayuno tales como incrementos de la acidosis en el
suero sanguíneo, se producían en 2-3 días, coincidiendo con la reducción de las crisis y se
terminaban con el consumo de hidratos de carbono, pero no con el de las grasas. (1,3)
En 1921, Dr. Russell Wilder, de la Clínica Mayo, sugirió que una dieta alta en grasas y baja en
hidratos de carbono podría mantener el estado de cetosis; fue el primero en acuñar el término
"dieta cetogénica". (1)
3.2 ¿Qué es la cetosis?
La dieta cetogénica clásica consiste en una proporción 4:1 de grasas con respecto a hidratos de
carbono y proteínas, el 90% de las calorías ingeridas provienen de ácidos grasos saturados de
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cadena larga. Esta drástica reducción de hidratos de carbono disminuye la cantidad de glucosa
utilizada. (2)
El Sistema Nervioso Central no puede utilizar ácidos grasos como fuente de energía ya que
estos no atraviesan la barrera hematoencefálica, así la glucosa es la principal fuente de energía
para el cerebro. (4)
Después de 3-4 días de ayuno o una dieta muy baja en carbohidratos el SNC necesita una fuente
de energía alternativa, como consecuencia tendrá lugar la oxidación de ácidos grasos y
gluconeogénesis. El producto final de la oxidación de los ácidos grasos es el acetil-CoA, que
puede entrar en el ciclo de Krebs y reaccionar con oxalacetato para formar citrato, sin embargo,
bajo estas condiciones, el oxalacetato es utilizado como sustrato gluconeogénico, por lo tanto,
es exportado fuera de las mitocondrias. En el hígado, la sobreproducción de acetil-CoA resulta
en niveles que exceden la cantidad de oxalacetato disponible para entrar en el ciclo de Krebs;
por lo tanto, este deriva a la formación de cuerpos cetónicos, así se inicia la cetogénesis, cuando
dos moléculas de acetil-CoA se combinan para formar acetoacil-CoA. (5,6,7)
El acetoacil-CoA es condensado con otra molécula de acetil-CoA para formar HMG-CoA. El
acetoacetato se produce por la ruptura del HMG-CoA, liberando una molécula de AcetilCoA.
(6)
Acetil-CoA + Acetil-CoA
Tiolasa CoA-SH
Acetoacetil-CoA
HMG-CoA sintasa Acetil-CoA + H2O
CoA-SH
B-hidroxi-B-metilglutaril-CoA
HMG-CoA liasa Acetil-CoA
Acetoatetato
El acetoacetato puede reducirse más hasta formar Beta-hidroxibutirato (BHB) por la BHB
deshidrogenasa; así como formar acetona por una descarboxilación espontanea. (2)
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CH3 CH3 CH3
CHOH C O C O
CH2 CH2 CH3
COOH [H] COOH CO2
BHB ACETOACETATO ACETONA
Este proceso tiene lugar principalmente en la matriz mitocondrial de los hepatocitos. Estos tres
cuerpos cetónicos pueden ser exportados fuera del hígado a la circulación, para la captación
por distintos tejidos tales como el corazón, músculo esquelético y cerebro. (6)
El BHB y acetoacetato entran a las células vía MCT (proteínas de transporte de ácidos
monocarboxílicos) y proporcionan un sustrato alternativo para el cerebro. (7)
Aunque el principal cuerpo cetónico producido en el hígado es el acetoacetato, el BHB es el
más abundante en la circulación, este no es estrictamente hablando un cuerpo cetónico, ya que
la fracción cetónica ha sido reducida a un grupo hidroxilo. (6)
La presencia de cuerpos cetónicos en sangre y su eliminación vía urinaria causa cetonemia y
cetouria; la acetona es un componente volátil eliminado principalmente por vía respiratoria, de
ahí que el aliento tenga un olor característico afrutado. (7)
Bajo condiciones normales, la concentración sanguínea de cuerpos cetónicos es muy baja
(<0.3mmol/L) comparada con la glucosa (approx. 4 mmol); los cuerpos cetónicos comienzan
a ser utilizados como fuente de energía por el SNC cuando alcanzan concentraciones alrededor
de 4 mmol/L. (6)
Figura 1. Comparación entre la principal fuente de energía utilizada en la dieta típica
occidental y en la dieta cetogénica. (3)
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En el cerebro, la vía principal de conversión del acetoacetato en acetoacetil CoA implica al
succinil CoA. El acetoacetil CoA da lugar a acetil CoA y es oxidado en el ciclo de krebs.
Las enzimas que rompen el BHB y acetoacetato en acetil CoA tienen su máxima expresión en
los primeros años de vida. Esto es consecuente con la mayor utilización de cuerpos cetónicos
por el cerebro en los niños comparado con los adultos.
Los cuerpos cetónicos de la circulación son transportados a través de la barrera
hematoencefálica por difusión facilitada utilizando un sistema de transporte monocarboxílico,
la mayor eficacia de la dieta en niños también se puede deber a este motivo, ya que éstos tienen
una habilidad 4 o 5 veces mayor para extraer cuerpos cetónicos de la sangre.
SANGRE CEREBRO
B Hidroxibutirato B Hidroxibutirato
Acetoacetato Acetoacetato
Succinil CoA
Acetoacetil CoA Succinato Acetil CoA + OAA Succinato Ciclo de Krebs Citrato
Succinil CoA α-cetoglutarato
Semialdehido succínico
GABA Glutamato
Figura 2. Ruta de formación de los cuerpos cetónicos a partir de Acetil-CoA
3.3 ¿Qué es la epilepsia refractaria?
La epilepsia es refractaria cuando el tratamiento anticonvulsivante no controla las crisis o sus
efectos secundarios limitan el desarrollo normal de la persona. Las distintas guías de
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tratamiento aconsejan usar de forma prudente los medicamentos para el tipo de epilepsia en
cuestión, en rangos de dosificación seguros con controles seriados de los niveles séricos,
procurando utilizar dos o tres monoterapias y al menos una combinación adecuada de fármacos,
en un tiempo apropiado para determinar objetivamente el efecto del fármaco. (8)
La frecuencia de las crisis, el tipo y la severidad indican como interfiere en la vida del
individuo, así, algunos autores consideran que, si las crisis se producen una vez a la semana, la
epilepsia es refractaria, mientras que otros sostienen que con una vez al mes es suficiente para
considerarla de esta manera. Los efectos secundarios de los fármacos sobre las funciones
mentales superiores y la vigilia pueden interferir de forma importante en la cognición y
emoción. (8)
4.OBJETIVO
Revisión bibliográfica que refleje las bases de la dieta cetogénica y su aplicación en la epilepsia
refractaria. Se profundizará en los mecanismos que explican su funcionamiento. Se analizarán
las ventajas y los inconvenientes que puede tener para la salud, así como las distintas
adaptaciones que han ido surgiendo.
5. MÉTODOS
Se han realizado diferentes búsquedas bibliográficas, se han consultado libros de la biblioteca
de Farmacia de la Universidad Complutense y así como de la Biblioteca de Medicina de la
Universidad Autónoma de Madrid.
Se realizó una revisión bibliográfica utilizando las bases de datos PubMed, SciELO y Elsevier.
En la búsqueda se han incluido los siguientes términos: “ketogenic diet”, “refractory
epilepsy”, “ketone bodies”, “seizures”.
6.RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Papel de los cuerpos cetónicos en la excitabilidad neuronal. Mecanismo de acción
La epilepsia afecta al 1-3% de población mundial y se define sintomáticamente por crisis
recurrentes. La excesiva neurotransmisión glutamatérgica se ha considerado como un factor
esencial en la epilepsia.
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Las dos principales áreas de investigación de la dieta cetogénica se han centrado en el papel
que juegan los cuerpos cetónicos, ya que ejercen una acción importante en la excitabilidad
neuronal, así como los cambios metabólicos asociados a la disminución de la oxidación de la
glucosa. (5, 9)
Inhibición del glutamato vesicular por los cuerpos cetónicos
Una de las hipótesis apunta a que los cuerpos cetónicos quizás actúen como agentes
farmacológicos, pero las posibles dianas todavía no están muy claras. (5, 7)
Recientemente, se descubrió que el transporte de glutamato a las vesículas sinápticas por los
transportadores vesiculares de glutamato VGLUT2, era inhibido por el acetoacetato a
concentraciones esperadas a lo largo del tratamiento dietoterápico. Esto puede disminuir la
liberación de glutamato. (5)
Figura 3. Inhibición del transporte vesicular de glutamato por el acetoacetato. (5)
Trabajos anteriores sugieren que la producción incrementada del neurotransmisor inhibidor
GABA quizás sea consecuencia de cambios en el metabolismo cerebral producidos por la dieta
cetogénica: una de las hipótesis apunta que el reciclaje del glutamato vía glutamina es más
eficiente cuando los cuerpos cetónicos están disponibles y esto quizá mejore la resíntesis del
GABA. Se espera que la mayor producción de GABA incremente la señalización inhibitoria
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en el cerebro. Esto podría complementar la hipótesis de la alteración en la señalización del
glutamato producida por el acetoacetato. (9)
Los cuerpos cetónicos pueden incrementar el metabolismo mitocondrial y disminuir la
glucólisis
Los cuerpos cetónicos son metabolizados por la mitocondria, entonces la glucólisis es omitida
e incluso quizás inhibida por el incremento en el metabolismo mitocondrial; se espera que este
cambio metabólico incremente la producción mitocondrial de ATP y disminuya la producción
glucolítica de ATP. (5, 3)
Cuerpos cetónicos reducen la excitabilidad neuronal via canales de potasio dependientes de
ATP
Los canales de KATP son muy abundantes en la sustancia nigra, región del cerebro que actúa
centralizadamente en la propagación de la actividad epileptiforme, considerándose como
reguladores metabólicos de aparición de diferentes tipos de crisis.
Se ha propuesto que durante la dieta cetogénica la restricción de glucosa activa los canales de
potasio ATP-sensibles al bajar la concentración de ATPintracelular.
La activación de los receptores por la disminución del radio ATP/ADP abre los canales y
produce la hiperpolarización de la membrana. (5, 10, 11, 12)
Estos mecanismos explican el funcionamiento de la dieta cetogénica y cómo los cuerpos
cetónicos influyen sobre la actividad neuronal.
No todos los niños con epilepsia responden de la misma manera al tratamiento dietoterápico,
se debe hacer una selección de aquellos más apropiados para comenzar con la dieta.
Selección de candidatos
Muchos tipos de crisis responden a la dieta cetogénica aunque los niños con crisis atónicas
(aquellas en las que los músculos de todo el cuerpo pierden su consistencia, se relajan y la
persona cae al suelo) son los mejores candidatos. La dieta está indicada en los siguientes
grupos: (13)
1. Niños epilepsia refractaria, cuyo tratamiento ha fracasado con dos fármacos como
mínimo.
2. Niños con escasa tolerancia a los fármacos o con efectos secundarios importantes
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3. Aquellos casos en los que esté recomendada la cirugía.
4. Aquellos con desórdenes neurometabólicos específicos o síndromes neurológicos, por
ejemplo, deficiencia en el transportador de glucosa GLUT 1.
La dieta cetogénica es una dieta estrictamente regulada y su éxito depende de su correcto
mantenimiento y sobre todo es muy importante ser constante. Es necesaria la monitorización,
y educación por un grupo de profesionales. (13)
La dieta cetogénica está contraindicada en niños con porfiria intermitente aguda porque la
restricción de hidratos de carbono sería dañina. También es perjudicial en algunas
enfermedades mitocondriales, deficiencia en piruvato carboxilasa, o en acidurias orgánicas.
Además, la combinación de la dieta con la administración de zonisamida se asocia a un
aumento del riesgo de acidosis. (4, 5, 6)
Prescripción dietética
- Grasa
La dieta cetogénica clásica se basa en el consumo de triglicéridos de cadena larga. La mayoría
de los niños utiliza una proporción 3:1 de grasas con respecto a hidratos de carbono y proteínas,
pero esta puede variar dependiendo de la tolerancia o el nivel de cetosis (2:1 – 4:1). (3,13)
- Proteinas
La cantidad proteica recomendada en niños con epilepsia es la misma que en niños sanos. No
hay ningún consenso en relación a la ingesta de proteínas. A menudo se recomienda 1g de
proteína por kg de peso; otras veces la cantidad de proteína necesaria representa un 5-7% de
la energía total. (3)
- Hidratos de carbono
La cantidad permitida de carbohidratos se deduce de los requisitos de energía y proteínas y del
establecimiento de la cantidad necesaria de grasa. (13)
- Vitaminas y minerales
La dieta cetogénica clásica contiene insuficientes micronutrientes. Se recomienda una
adecuada suplementación. La ingesta de micronutrientes debería ser calculada
individualmente, según edad y peso. (13)
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Ejemplo de menú de la dieta cetogénica clásica en una propoción 3:1 (3)
Carbohidratos (g) Grasas (g)
Desayuno: Huevos revueltos
71g huevo crudo 0,51 6,75
17g de nata 0,51 6,12
28g de mantequilla 0,02 22,71
29 g de queso feta 1,2 6,17
21g de espinacas 0,3 0,08
10g de setas 0,23 0,02
10 g de aceite de oliva 0 22,71
Total en el desayuno 2,76 64,56
Comida: Ensalada Cobb
72g de verduras mixtas 0,9 0,22
18 g de aguacate 0,33 2,77
68g de huevo duro 0,76 7,21
14g de bacon finamente
picado
0,42 6,3
15g de queso rallado
curado
0,27 4,55
31g de aceite de oliva 0 31
15 g de vinagre de vino
tinto
0 0
Total en la comida 2,68 52,05
Cena: “pasta” de pollo y calabacín
39g de pollo al horno 0 1,4
80g de láminas de
calabacín
1,69 0,26
28g de aceite de oliva 0 28
32g de pesto de albahaca 0,62 16,7
Total en la cena 2,76 46,36
Snacks
10g de apio 0,14 0
30g de queso graso cremoso 1,1 10,3
Total: 1,24 10,3
Total en el día 9,44 173,27g
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Figura 4. Comparación de la proporción de macronutrientes según las distintas variaciones
de la dieta. (3)
Efectos secundarios de la dieta cetogénica
Es necesario explicar a los pacientes y padres de los niños que la dieta forma parte de un
tratamiento médico y como tal, aunque es relativamente seguro puede presentar efectos
secundarios que deben ser detallados. El más frecuente es estreñimiento, esto puede tratarse
con polietilenglicol, fibra, aumento de líquidos, dosis pediátricas de enemas o hidróxido de
magnesio. También pueden tener lugar nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal durante el
inicio de la dieta. El reflujo gastroesofágico puede verse incrementado durante la dieta en los
niños que sufran este trastorno. (4, 13)
En cuanto a la glucosa, existe un riesgo de hipoglucemia durante el inicio de la dieta. Los
niveles de glucosa en sangre se deberán medir dos veces al día. La hipoglucemia se define
como niveles de glucosa por debajo de 2-2,5mmol/l y si esto sucede será necesario administrar
2-4g de carbohidratos. (3,13)
Otro efecto secundario es el aumento del riesgo de padecer cálculos renales, este aumenta
cuanto más pequeño es el niño. El citrato de potasio oral es un suplemento que puede ayudar a
prevenirlo, teóricamente origina orina alcalina, disminuyendo la prevalencia de piedras en el
riñón. (13)
La acetazolamida, que se usa en algunas ocasiones para tratar ciertas crisis, no se debe
administrar durante el inicio de la dieta porque puede producir acidosis metabólica. El
topiramato y la zonisamida son débiles inhibidores de la anhidrasa carbónica, esto puede dar
lugar a acidosis metabólica si se combina con la dieta cetogénica. (4, 13)
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Durante los tres primeros meses de iniciación de la dieta es habitual que tenga lugar una
disminución del peso corporal, pero en la mayoría de los casos, después de este tiempo el peso
se estabiliza. (12, 13)
Otro de los efectos secundarios es el aumento del colesterol y de los triglicéridos, especialmente
durante los primeros seis meses; posteriormente tienden a nivelarse. Se pueden hacer ajustes
en la dieta en niños con niveles significativos de colesterol y triglicéridos, como por ejemplo
aumentar las proteínas y ácidos grasos poliinsaturados. (13)
Los niños que siguen la dieta cetogénica tienen deficiencia en vitamina C, selenio, así como
hipomagnesemia, lo que se podría solucionar con suplementos para cubrir las necesidades. Se
han observado cambios en los niveles séricos de carnitina, algunos autores opinan que esto se
solucionaría con suplementos de carnitina, aunque continúa siendo un debate. (3)
Inicio de la dieta
Se puede comenzar con la dieta en un medio ambulatorio o bien en el hospital, siempre que el
paciente esté preparado y bien informado. Todas las versiones de la dieta necesitan una sesión
educacional intensiva. (3, 14)
Tradicionalmente, la dieta cetogénica clásica se inicia en un entorno hospitalario con un
periodo variable de ayuno, sin embargo, investigaciones recientes indican que el ayuno no
mejora la eficacia y quizás incrementa el riesgo de efectos secundarios. El inicio se produce
gradualmente ajustando los macronutrientes durante el curso de 3-4 días. Encontramos dos
métodos: (3, 5)
1. Sustitución de una comida tradicional por una comida cetogénica el día uno e ir
disminuyendo progresivamente la cantidad de hidratos de carbono durante los dos dias
siguientes hasta alcanzar la proporción requerida, que dependiendo del paciente será
diferente. (3)
2. Incremento de la proporción hidratos de carbono: grasas y proteínas, desde 1:1 el primer
día, 2:1 el segundo, hasta que se logre el objetivo, pudiendo alcanzar una proporción de
4:1. (3)
Durante el ingreso, es importante el control y tratamientos de los síntomas de acidosis,
hipoglucemia, cetosis excesiva. Si tiene lugar la acidosis, se deberían proporcionar
suplementos de bicarbonato. Los medicamentos para la epilepsia que producen acidosis
deberían ser evaluados y ajustados. (3, 13, 15)
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Hay casos que no requieren hospitalización, se trata de las proporciones 2:1 o 1:1, y de las
versiones menos restrictivas de la dieta: dieta Atkins modificada y el tratamiento de bajo índice
glucémico. Son nuevas alternativas que han surgido debido a que la dieta es muy restrictiva y
por ello de difícil cumplimiento. En estos casos el tratamiento se puede iniciar en casa, sin
embargo, también requiere que el paciente esté bien informado y un buen sistema de apoyo.
(14)
Nuevas alternativas
1. Dieta Atkins modificada y tratamiento del bajo índice glucémico
En los últimos años han surgido dos dietas alternativas, menos restrictivas e insípidas. Se trata
de la modificada dieta Atkins (MAD) y del tratamiento del bajo índice glucémico, low
glycemic index treatment (LGTI). Son similares en cuanto a la cantidad de grasa, sin embargo,
permiten un mayor aporte de hidratos de carbono y proteínas. (3)
En la MAD, la ingesta diaria de hidratos de carbono está limitada a 10-15g en pacientes
pediátricos y a 20g en adolescentes y adultos, mientras que en LGIT los hidratos de carbono
permitidos son 40-60g/ día de alimentos con un índice glucémico <50 para prevenir cambios
rápidos en la glucosa sanguínea y los niveles de insulina. Los carbohidratos vendrán de
alimentos con alto contenido en fibra, como vegetales sin almidón, frutos secos, semillas. (14)
Aunque las proteínas no estén restringidas en ninguna de las dos versiones, una ingesta superior
a las necesidades ocasionará una disminución en la eficacia de la dieta ya que dificultará el
mantenimiento de la cetosis. (12, 14)
La cantidad de grasa en ambas dietas será de un 60-70%. Los suplementos de minerales y
vitaminas también son recomendados. (3)
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¿Cuál es la mejor opción?
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
2. Dieta MCT (médium-chain-triglyceride)
Por otra parte, encontramos la versión MCT de la dieta, se basa en el consumo de triglicéridos
de cadena media. Esta versión produce un nivel más alto de cetosis en comparación con el
consumo de triglicéridos de cadena larga y esto permite una disminución en la ingesta de grasa
y un mayor consumo de carbohidratos y proteínas. (3)
¿Las crisis están bien controladas?
¿Presenta alguna
contraindicación para
comenzar con la dieta
cetogénica?
En principio continuar con la
medicación y no empezar con la
dieta
¿El paciente tiene
más de cinco años?
La dieta no está
recomendada
Considerar comenzar con
la dieta cetogénica clásica
en un radio 3:1 o 4:1
¿Hay dudas sobre el cumplimiento o habilidad
para poner en práctica la dieta cetogénica?
Considerar iniciar la dieta cetogénica
clásica en un radio 3:1, 2:1 o 1:1
¿Se podría mejorar el cumplimiento
con medidas más flexibles?
La dieta cetogénica no
está recomendada Considerar iniciar MAD o LGTI
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Las grasas se proporcionan a través de triglicéridos: 60% ácido octanoico y 40% ácido
decanoico. En contraste con la dieta cetogénica clásica sólo el 45% de la energía de la dieta
proviene de ácidos grasos de cadena media, y el metabolismo más rápido de los ácidos grasos
de cadena más corta produce una generación de cetonas más eficiente. Esto se debe a la
facilidad de digestión y absorción. Los triglicéridos de la dieta son metabolizados en el tracto
gastrointestinal por las lipasas, MCT son hidrolizados a ácidos grasos de cadena media, que
después son absorbidos directamente por la pared intestinal y transportados al hígado, donde
son rápidamente metabolizados por Beta oxidación. El metabolismo de estos ácidos grasos
principalmente resulta en la generación de los cuerpos cetónicos B-hidroxibutirato,
acetoacetato y acetona. (3, 15)
Loa ácidos grasos de cadena media son capaces de travesar la barrera hematoencefálica,
alcanzando concentraciones cerebrales superiores a las plasmáticas. (15)
Figura 5. Comparación de la estructura de los triglicéridos de cadena media, ácidos grasos de
cadena media y cuerpos cetónicos (15)
Estudios recientes han demostrado el papel del ácido decanoico en el control de las crisis ya
que puede inhibir directa y selectivamente los receptores AMPA (receptores transmembrana
ionotrópicos tipo no- NMDA para glutamato) en modelos animales. Estos receptores son clave
en la generación de los ataques y pueden ser bloqueados por concentraciones micromolares de
ácido decanoico. El ácido octanoico no tiene acción inhibitoria sobre los receptores AMPA,
sino que tiene efectos indirectos sobre los receptores de adenosina. (3, 15)
Se ha propuesto un mecanismo alternativo, basado en los efectos beneficiosos sobre el
metabolismo energético cerebral. (12, 15)
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Figura 6. Ruptura y circulación de los triglicéridos de cadena media. (15)
Ventajas y desventajas en comparación con otros tratamientos para la epilepsia
La dieta cetogénica ha mostrado múltiples ventajas. Los niños que la realizan son capaces de
reducir o incluso retirar su medicación, lo que causa un mejor comportamiento. Para muchas
familias, la dieta cetogénica proporciona un cambio dramático ya que los requisitos para la
preparación y monitorización les da a los padres un papel activo en el tratamiento de las crisis
y un sentimiento de que lo que están haciendo influye directamente en la epilepsia y bienestar
psicosocial de sus hijos. Sólo si la dieta resulta inefectiva puede convertirse en una desventaja.
(7, 16)
En cuanto a los inconvenientes, el motivo más común para dejar el tratamiento es la falta de
eficacia, la dificultad y falta de cumplimiento, especialmente en niños más mayores. El papel
de los padres para el inicio y mantenimiento es especialmente importante. (3)
En los años 1930 y 1940 el coste era el mayor problema, sin embargo, en la actualidad esto ha
cambiado ya que el coste de los nuevos medicamentos es mucho mayor. (3, 16)
Por último, cabe señalar que la dieta es difícil de mantener y poco palatable. (5, 6, 7, 16)
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8. CONCLUSIONES
La dieta cetogénica es una buena opción en niños con epilepsia refractaria. Antes de iniciar el
tratamiento habría que analizar muy bien cada situación, si las crisis se pueden solventar bien
con medicación, si el niño presenta alguna contraindicación para comenzar con la dieta y sobre
todo es muy importante el entorno familiar, y que tanto el paciente como los padres estén
concienciados y muy bien informados de lo que esto conlleva.
En los casos que se consideren adecuados, se debe estudiar cuál es la mejor opción, si la dieta
cetogénica clásica, la dieta Atkins modificada o el tratamiento del índice glucémico bajo.
Una vez se haya comenzado, es fundamental la monitorización y ver si se ha producido alguna
reacción adversa importante o solucionar los posibles efectos secundarios que puedan haber
surgido. Es vital que no se produzcan carencias que ocasionen problemas nutricionales ya que
la dieta es escasa en micronutrientes, y añadir los suplementos adecuados de vitaminas y
minerales.
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