TRABAJO DE PARTO ANORMALSandra Gálvez

DISTOCIA

•“ Parto difícil”

•Todas las anormalidades que pueden ocurrir en el trabajo de parto.

CAUSAS

•Progreso lento del trabajo de parto

FUERZAS (contractilidad uterina)

PASO (pelvis

materna)

PASAJERO ( posición

y tamaño del feto).

Trabajo de parto

disfuncional primario.

Posición anormal de la cabeza

fetal.

DCP o desproporción fetopélvica

Asinclitismo

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO

•Contractilidad uterina inadecuada para conservar el progreso apropiado del trabajo de parto.

•Patrón normal 4 contracciones c/10 min

•Útero normal contracciones menos aleatorias (semanas y días previos al inicio de trabajo de parto).

•Variación diurna - Patrón hormonal - Cortisol (inicio de trabajo de parto).

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO

•Presentar diferentes focos para el inicio de la contracción uterina.

- Fuertes y prolongadas - Leves y cortas

• Marcapaso dominante en la musculatura uterina.

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO

•Cambios de la actividad uterina de contracciones globales ordenadas a contracciones más focales y menos eficientes.

•Nuevo foco de marcapaso

•Tx. Oxitocina

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO

DISFUNCIÓN CONTRÁCTIL

Hipotónica- Contracción del útero con fuerza insuficiente .

- Ritmo irregular - Frec. Primigrávidas - Sedación excesiva, admon. temprana de

anestesia de conducción, distensión

excesiva del útero (gemelar/polihidramnio

s)

Hipertónica Tono de reposo del útero elevado,

contracciones discrónicas con un tono elevado en el

segmento uterino inferior y contracciones uterinas

intensas y frecuentes. -

Desprendimiento prematuro de placenta, uso excesivo de oxitocina, DCP, presentación anormal fetal. - Tx: tocólisis, <

oxitocina, cesárea.

Fiebre > 38º

Taquicardia fetal

Leucocitosis

materna

Hipersensibilidad uterina

Exudado vaginal de mal olor

DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA

• 1 por cada 250 embarazos

•Se presenta cuando el peso o la cabeza fetal son mayores de lo usual o si esta última tiene una orientación inadecuada que impida su entrada al estrecho superior de la pelvis.

•Dx. retrospectivo

•Es un Dx importante pronóstico para embarazos subsecuentes.

50-70%

DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA

Macrosómicos • > 4000 gr• 1ª y 2ª etapas

de trabajo de parto prolongadas.

• > Oxitocina • Incidencia

13.8%• Uso de fórceps

31.8%

Indicadores del peso • USG (estimar

un peso erróneo de 500 o + gr).

• Maniobras de Leopold: pequeño, promedio o grande.

Dx. de anormalidad del trabajo de parto. • Pelvimetría

clínica• Pelvis

platipeloide

Pelvis ósea • Pelvis

mayor • Pelvis

menor

Diámetro conjugado obstétrico • Mide 10.5

cm • Promontorio

al punto + posterior del pubis

Diámetro transverso • 12 cm

Diámetro longitudi

nal subsacropubiano

Pelvis mayorPelvis menor

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Diámetro subsacropubiano ( 9-12 cm). Diámetro interespinoso mide 11cm

PELVIS

POSICIÓN ANORMAL DE LA CABEZA FETAL

•Occipitoposterior - Pelvis androide escaso descenso - Trazos de la FCF desaceleraciones

poco comunes y de difícil interpretación. - Rara ( 1 de cada 250 partos x cesárea).

- Alta incidencia de traumatismo materno y fetal.

•DETENCIÓN TRANSVERSA PROFUNDA Es una anormalidad en la segunda etapa

en la que el feto conserva una posición occipitotransversa (OT) en una estación pélvica baja.

•Uso de fórceps Kielland

CARA •Hiperextensión del cuello •Cara fetal se presenta entre los rebordes orbitarios y el mentón •Incidencia de 1 en 550 •Causas: Anencefalia, paridad alta, pelvis estrecha, macrosomía •Dx. Exploración vaginal•Tx. Cara sola oxitocina Mentón anterior Uso de fórceps

FRENTE

• El cuello fetal se encuentra a la mitad de la flexión y la hiperextensión; la parte que se presenta es la porci{on de la cabeza entre los rebordes orbitarios y la fontanela anterior.

•Incidencia es de 1 en 400 naciemientos. • Causas: placenta previa, polihidramnios, anomalías uterinas, malformaciones fetales.

•Asociacion a la DCP. •Dx. Exploración vaginal / USG •Tx: Si progresa la dilatación y el descenso normal conducta expectante, detiene el progreso parto por cesárea.

ANORMALIDADES DE LA DEFLEXIÓN

PRESENTACIÓN DE NALGAS

•Es la alineación polar del feto en la cual se presentan los glúteos fetales en el estrecho pélvico superior materno.

•Franca, completa e incompleta

•Complica alrededor del 4% de los partos. - 15% en niños con peso < 2500 gr.

•Flexión de caderas fetales y extendidas las rodillas •60-65% •A término.

Franca

•Feto tiene 1 o ambas caderas flexionadas de manera incompleta•Porción inferior parte de la extremidad inferior. •25-35%•Común en fetos prematuros.

Incompleta

•Flexión de las caderas y las rodillas fetales, muslos se encuentran en aposición con el abdomen y las piernas sobre los muslos. •Menos frecuente •5 %

Completa

•Muchas veces la posición anormal del feto puede resultar del tipo de pelvis materna.

•Androides paro transverso profundo / posición OP

•Antropoide posiciones fetales OA/OP persistentes

ASINCLITISMO

•La sutura sagital de la cabeza se encuentra desviada hacia la parte posterior o anterior en relación con la desembocadura pélvica materna.

•El 2º periodo del trabajo de parto suele ser prolongado detención del descenso.

ANORMALIDADES FETALES

•Enfermedad neuromuscular •Muerte in utero •Hidrocefalia•Tumores de la cabeza / sacro

•Obstrucción mecánica del conducto de parto.

ANORMALIDADES ESPECIFICAS DEL TRABAJO DE PARTO

CLASIFICACIÓN- Detención - Demora

FASE LATENTE PROLONGADA

•Existen contracciones uterinas regulares dolorosas por un periodo prolongado sin pasar a la fase activa del trabajo de parto.

•Nulíparas periodo de actividad uterina sin cambio del cuello uterino durante mas de 20 hrs

•Multiparas 14 hrs.

•Tratamiento: - Amniotomía + oxitocina - Hidratación IV y alivio del dolor con

narcóticos.

Detención de la dilatación

•Cuando no hay cambio en el cuello uterino después de 2 hrs de fase activa del trabajo de parto a pesar de la actividad uterina

•Contracciones uterinas ineficaces.

•Tx. Oxitocina

Detención del descenso

•Cuando no se aumenta la estación 1 cm después de una hora de esfuerzos de pujo adecuados.

- Anormalidad susbyacente - Contracciones inadecuadas - DCP - Posición fetal anormal

•Tx. Parto vaginal operatorio, parto por cesárea.

FASE ACTIVA PROLONGADA

•Cuando continuá el cambio cervical con contracciones uterinas inadecuadas en la fase activa del trabajo de parto, pero con un tiempo más prolongado de lo previsto.

•Nulíparas : cambio cervical < 1.2 cm/ hr •Multíparas : cambio cervical < 1.5 cm/hr

•Tx. Parto por cesárea.

PARTO VAGINAL

•Presentación pélvica franca•Edad gestacional > 34 SDG•Peso fetal estimado 2000 – 3500g•Cabeza fetal flexionada •Pelvis materna adecuada•Ausencia de indicaciones maternas/fetales para cesárea. •Presentación de la madre en trabajo de parto avanzado, sin sufrimiento fetal

PARTO POR CESÁREA

•Peso fetal estimado > 3500 g o < 1500gr. •Cabeza fetal hiperextendida o deflexionada. •Rotura prolongada de las membranas •Parte de presentación no encajada. •Primigrávida de edad avanzada.•Feto prematuro •Feto con desaceleraciones variables de la FCF•Presentación pélvica incompleta.

DISTOCIA DE HOMBRO

•Incapacidad para el parto de los hombros después que se ha expulsado la cabeza.

•Hombro anterior se impacta detrás de la sínfisis del pubis.

•Urgencia obstétrica - Daño fetal /muerte •Frecuencia varia entre 0.15-1.7%

FACTORES DE

RIESGO

Macrosomía

DM gestacion

al

Antecedente de distocia de hombro

2ª etapa de trabajo de

parto prolongada

Instrumentación durante

el nacimiento

COMPLICACIONES

•Fx. de húmero/ clavícula •Lesiones del plexo braquial (parálisis de

Erb). - 10-15% no se resuelven

•Maternas: hemorragias postparto, laceraciones de cérvix, vagina y perineo.

DISTOCIA DE HOMBRO

•El Dx. Se confirma cuando la presión suave hacia abajo sobre la cabeza no expulsa el hombro anterior desde atrás de la sínfisis del pubis.

- Riesgo de asfixia

•Maniobra de Mc Roberts, de Rubin, Woods, Zavanelli.

BIBLIOGRAFÍA

•Danfoth. “ Tratado de obstetricia y ginecología”. 9ª edición. Pag 403-435.

•Manual CTO Ginecología y Obstetricia. Pag 50-53.

•DeCherney A, Nathan L y col. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual moderno. 9ª edición. Pag. 356-371, 453-462.