PATOLOGÍA DEL PARTO

1. DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DE LA ESTÁTICA FETAL:

Antes de comentar acerca de esta temática seria bueno que recordemos algunos conceptos que se determinan cuando se inicia el trabajo de parto:

ACTITUD: Es la relación que guardan las distintas partes del feto entre si. Podemos decir que el feto se adapta a la forma de la cavidad uterina, doblado entre si mismo, de tal manera que la espalda es muy convexa, la cabeza esta en hiperflexión, el mentón tiene contacto con el tórax, los muslos doblados sobre el abdomen y las piernas dobladas sobre los muslos y los arcos de los pies apoyados sobre las caras anteriores de las piernas. los brazos cruzados sobre el tórax.

SITUACIÓN: Es la relación que guarda el eje mayor del feto con el eje mayor de la madre. Se distinguen dos situaciones: la longitudinal y transversa. La situación longitudinal se presenta en el 99% de los partos a término.

PRESENTACIÓN: Es la parte del feto que primero se encaja en el estrecho superior de la pelvis y que ha de seguir un curso definitivo durante el trabajo de parto. En las situaciones longitudinales, la parte del feto que se puede presentar es la cabeza o las nalgas y entonces se habla de presentaciones cefálicas o de pelvis respectivamente. En las

situaciones transversas la parte del feto que se presenta es el hombro y se habla entonces de situación transversa o presentación de hombro.

Las presentaciones cefálicas se dividen en varias clases, según la relación que guarde la cabeza con el cuerpo del feto. Generalmente la cabeza está en hiperflexión, de tal manera que el mentón queda en contacto con el tórax; en estas circunstancias el vértice es la parte que se presenta: presentación de vértice. Sin embargo en determinadas circunstancias pueden producirse en dichos partos anomalías o desviaciones de la normalidad que van a determinar diversas variedades. En estos casos raros el cuello está muy extendido, de manera que se ponen en contacto el occipucio y la espalda, entonces la cara es la parte que primero encaja en el estrecho superior: presentación de cara. En otras ocasiones la cabeza toma una posición intermedia entre las mencionadas anteriormente, a veces está en flexión parcial y presenta la fontanela mayor: presentación sincipital o de sincipucio, o bregmática.En otros casos se encuentra una extensión parcial, de tal modo que la frente es la parte que se presenta: presentación de frente.

1.1. VARIEDADES ANOMALAS DE PARTO EN PRESENTACION DE VERTICE

Parto De Vértice En Occipitoposterior

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En condiciones normales, la cabeza para desprenderse, debe girar 135° hasta colocarse en posicion occipitopubiana. En determinadas ocasiones no lo hace asi, si no que la cabeza gira 45° dirigiendo el occipucio hacia atrás. Son los partos en occipito posterior u occipito sacra. Esta variedad representa un 4% de todos los partos de vertice.

Etiologia:

Factores Fetales:Fetos pequeños, o alteraciones en la conformacion de la cabeza del tipo de la dolicocefalia (existencia de un craneo muy oval, alargado, en sentido anteroposterior), o la braquicefalia ( craneo casi redondo).

Factores maternos:Alteraciones pelvianas, estrecho inferior amplio, sinfisis muy alta, y arco pubiano muy estrecho.

Mecanismo del parto:Una vez alcansado el tercer plano por la parte mas baja de la presentacion, la cabeza rota desde OIIP u OIDP a occipito sacra. El bregma se apoya bajo el pubis, y en ese momento todavia debe flexionarse mas para que asome por la vulva la fontanela menor. Luego ira saliendo todo el occipusion en forma lenta hasta que la nuca quede comprimida por el perine posterior. Entonces la cabeza se deflexiona y sale poco a poco por completo al exterior. Los hombros evolucionan como en cualquier parto normal.

Posicion Transversa Baja:Una vez la cabeza haya encajado se produce una falta de rotacion interna de la misma. Deteniendose el parto durante cierto tiempo con la cabeza en suelo de la pelvis en posicion transversa. A esta posicion se llega porque el diametro sagital se encaja con el diametro transverso o por haber evolucionado desde una posicion posterior con una rotacion solo de 45% mas una flexion incompleta de la cabeza fetal.

Etiologia:Este puede residir en una debilidad de las contracciones uterinas, o puede deberse a pequeñas anomalias de la pelvis o a factores derivados del propio feto( fetos pequeños, fetos muertos).

Evolucion Clinica:El parto se detiene y durante un tiempo de 20 minutos, hay que tomar una serie de medidas.En primer lugar, es necesario vigilar las contracciones y corregir una eventual hipodinamia. En segundo lugar, se puede recurrir a un tratamiento postural (colocar a la parturienta acostado hacia el lado en que se encuentra la frente del feto). Por ultimo se recurre a la extracion del feto mediante forcep.

Asinclitismos:Estos se deben a flexiones laterales de la columna cervical, que hacen que un parietal descienda mas que el otro en el canal del parto. Estos movimientos se deben porque la cabeza aprovecha su movilidad

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para entrar en la pelvis y encajarse en ella.Cuando la sutura sagital se desvia hacia atrás o hacia delante se habla de asinclitismo.

Presentacion De Roederer:Se denomina asi una modalidad de parto de vertice en el que la cabeza se encuentra en flexion forzada desde antes del encajamiento. Este mecanismo de parto se produce en pelvis pequeñas, uniformemente reducidas.

1.2. DISTOCIAS EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA:

presentaciones cefálicas deflexionadas:

Según el grado de deflexión que ocurra la cabeza del feto puede adoptar tipos diferentes de posición; cuando la deflexión es mínima y el mentón del feto no se pone en contacto con el tórax del mismo, se dice que la cabeza se encuentra en una actitud indiferente y permanece así durante el parto.

A esta posición de la cabeza fetal se le conoce con el nombre de presentación de bregma o sincipucio.

presentación de bregma o sincipucio:

Se trata de partos con fetos muy pequeños en los que la cabeza se mantiene con ligera deflexión; la zona bragmática ocupa el centro de la pelvis, por lo tanto es el punto de reparo de la presentación. Podría afirmarse que la cabeza no

efectuó el movimiento de flexión normal en forma completa por lo tanto se presenta en una posición indiferente y la circunferencia que trata de pasar, es la occipitofrontal, cuyo perímetro es de 34 cm. El dorso el feto se encuentra hacia atrás presentándose las variedades fronto- izquierda-anterior (FIA), fronto-derecha-anterior (FDA), las variedades posteriores en las cuales el dorso del feto esta hacía adelante son muy raras. El nombre de presentación de sincipucio, como también se le designa, debe abolirse de la nomenclatura ya que sincipucio y vértice son sinónimos, por lo que esta designación trae mucha confusión. FRECUENCIA:Es muy rara, representa el 1% del total de nacimiento.

ETIOLOGÍA:

CAUSAS MATERNAS: pelvis planas, inclinación anormal del útero, tumores.

CAUSAS FETALES: Son las más frecuentes, ocurren en el 85% de los casos y son: la pequeñez fetal (prematuros, embarazos gemelar), la braquicefalia y las alteraciones de la columna cervical.

CAUSAS OVULARES: Inserción baja de la placenta.

DIAGNÓSTICOS:A la palpación parece una presentación de vértice con variedad posterior. Con el tacto

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se hace el diagnóstico durante el trabajo. La gran fontanela se localiza en un extremo del diámetro transverso y más frecuentemente en el extremo anterior de uno de los diámetros oblicuos, generalmente el izquierdo. Se tacta como el punto mas declive de la presentación hasta entonces confundiéndose con una occipitoposterior.

MECANISMO DEL PARTO:

PRIMER TIEMPO; Acomodación al estrecho superior:

ORIENTACIÓN:

El diámetro occipito-frontal de 12 cm. se puede orientar en el diámetro transverso pero se orienta en general en el diámetro oblicuo izquierdo, con la frente y el bregma hacia delante.

AMINORAMIENTO:

a) Por esbozo de deflexión ( la gran fontanela se coloca más abajo de la pequeña )

b) Por modelaje: la comprensión concéntrica produce la cabeza en torre

SEGUNDO TIEMPO; Descenso o encajamiento: se hace por simple progresión laboriosa y a frote, ya que no va a existir un contacto con una circunferencia sino con un verdadero cilindro.

TERCER TIEMPO; Acomodación al estrecho inferior: La deflexión ligera origina una falta de solidaridad con el tronco; por eso, aunque la rotación es solo de el 45º, resulta difícil. Y cuando al final el bregma llega a la región sincificial se da lugar a una bregmopubiana. Se encuentra al tacto, la sutura sagital colocada en el diámetro antero posterior, que conduce por delante al bregma y la frente y por detrás al occipital.

CUARTO TIEMPO; Desprendimiento: este se presenta cuándo la glabela se fija bajo la sínfisis pubiana. El desprendimiento se realiza de igual forma que las occipitosacras, primero con un movimiento de flexión con el que se desprende el bregma, los parietales y el occipital; una vez desprendido el occipucio en la comisura posterior de la vulva, el desprendimiento se completa con un movimiento de deflexión que hace salir toda la cara tras la sínfisis

QUINTO TIEMPO; Rotación interna de los hombros: ésta rotación lleva el vi acromial al diámetro antero posterior para sortear la hendidura pubococcígea. Este tiempo siempre se va a acompañar de la rotación externa de la cabeza (movimiento de restitución)

SEXTO TIEMPO; Desprendimiento de los hombros: Se realiza en forma semejante al resto de las presentaciones cefálicas.

FENÓMENOS PLÁSTICOS:

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DEFORMACIONES ÓSEAS: Debido a que el diámetro OF se reduce, la cabeza adquiere una forma cilíndrica que se a comparado con una torre.

TUMOR SEROSANGIUNOLENTOAsienta en la gran fontanela y regiones vecinas (parietales y frontales)

PRONOSTICO:El parto espontáneo es posible, sin embargo su duración aumenta y las intervenciones son frecuentes (FÓRCEPS).El trabajo de parto largo, el desprendimiento laborioso sobretodo en primigestantes, la gran distensión del periné que se predispone a desgarros y a las lesiones vestibulares, así como las intervenciones frecuentes, aumenta la morbilidad materna y la mortalidad fetal.

CONDUCTA:Consiste en la expectación bajo vigilancia, ya que la evolución espontánea ocurre en el 85% de los casos. Se puede realizar una episiotomía amplia durante el periodo expulsivo, ya que esta acorta este periodo con lo que se evita una distensión exagerada del periné o desgarros complicados.El agotamiento materno, el sufrimiento del feto y la falta de progresión exigen la aplicación de (fórceps) (Maniobra De Llames Massini), o la operación cesárea.

1.3. PARTO EN PRESENTACIÓN DE CARA:Se entiende por parto en presentación de cara aquel en el que la cabeza logra una deflexión máxima ocasionando que la cara del feto sea la parte que primero se presenta en el estrecho superior; el mentón ocupará un lugar excéntrico de la presentación y sirve como punto de orientación para el diagnóstico de la posición. Ésta deflexión de la cabeza es acompañada siempre por una lordosis pronunciada de la columna cervicodorsal; luego la deflexión no es parcial sino generalizada, por lo que puede decirse gráficamente que el feto está en opistótono.

FRECUENCIA:

Se presenta en 1 de cada 350 partos, osea en un 0,15%. Se distinguen dos variedades: primitiva; cuando la cabeza ya está completamente deflexionada antes del parto y secundaria cuando iniciado el parto en deflexión parcial, ésta se completa en el transcurso del mismo. Cuando se presenta esta modalidad de parto, el punto de referencia es la pirámide nasal. El punto de reparo de la presentación es el mentón (M). La línea que va desde la sutura interfrontal (metópica) hacia el mentón, pasando por encima del dorso de la nariz y boca llamada línea facial, nos indica como se orienta la cabeza.Con respecto a la frecuencia de las posiciones y de las variedades de posición pueden encontrarse deflexionando la cabeza en las distintas

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variedades de vértice. De ésta forma si en los vértices la más frecuente es la OIIA, deflexionando la cabeza encontramos la más frecuente en las presentaciones de cara que es la MIDP (76% de los casos).

ETIOLOGÍACAUSAS MATERNAS: entre éstas encontramos; la estrechez pélvica: se trata de pelvis ligeramente aplanadas como la platipeloide, la multiparidad:Debido a la movilidad habitual de la cabeza y las desviaciones frecuentes del útero, la presencia de tumores: las cuales desvían el eje uterino o estrechan la pelvis, la oblicuidad del útero: cuando el fondo uterino se desvía lateralmente.CAUSAS FETALES: entre éstas tenemos: los fetos grandes: siendo más frecuentes éstas presentaciones en hombres que en mujeres debido al exceso de volumen; las malformaciones cefálicas: (anencefalia, meningocele), ya que se produce una modificación en el área de superficie de contacto con la pelvis; el bocio congénito: que impide la flexión normal de la cabeza; los vicios de conformación de la columna: que pueden originar lordosis; el hidramnios: debido a que las primeras contracciones pueden tomar por sorpresa a la cabeza aún móvil y en actitud indiferente y deflexionarla.

CAUSAS OVULARES: entre éstas tenemos: las circulares del cordón al cuello: se o

ponen a la flexión; la placenta previa: reduce la capacidad de la pelvis normal y provoca una mala adaptación de la cabeza.

DIAGNÓSTICO:Generalmente el diagnóstico no se hace durante el embarazo ya que la presentación aún no está constituida. Aunque se trate de nulíparas ésta presentación solo encaja durante el trabajo de parto.a la palpación al explorar el estrecho superior se encuentra una presentación cefálica. Al intentar buscar la frente, encontramos un tumor redondeado, superficial y saliente, que no puede ser la frente, ya que está del mismo lado del dorso. Por lo tanto al hacer las maniobras de Leopold se apreciará que el dorso fetal termina en una depresión brusca que se continúa con una saliente correspondiente al occipucio fetal; esa escotadura, ese vacío que separa el dorso del occipital, es el llamado “golpe de hacha” de Budín. Del lado contrario está el mentón, que dará la posición y variedad.

A la auscultación el foco se encuentra más alto que en la modalidad de vértice. En las variedades anteriores los latidos se escuchan con mucha fuerza,

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porque el estetoscopio reposa casi directamente sobre la región precordial del feto.

Al tacto vaginal, cuando el trabajo de parto ha comenzado y las membranas están íntegras se encuentra un segmento inferior mal ampliado y una bolsa de las aguas voluminosa “en reloj de arena” (como la forma de la presentación no concuerda con la de la pelvis, deja pasar mucho líquido). La cabeza se halla aún muy alta, inaccesible al dedo. Cuando la presentación ha descendido y las membranas están rotas se palpan a la vez el mentón y la glabela, así como dos salientes blandas como las nalgas, que son las mejillas por lo cual se confunde con una presentación de nalgas, sin embargo en la parte media de las supuestas nalgas, encontramos la nariz, la cual no se edematiza ni se puede confundir con nada, y es bien accesible. Se caracteriza por presentarse como una pirámide triangular con dos orificios. Además se podrán percibir las arcadas superciliares, bien salientes, los globos oculares, los labios y el orificio bucal con doble reborde alveolar, en el que se podrán sentir movimientos de succión.

DIAGNÓSTICO DE POSICIÓN Al realizar la palpación, la posición es del lado contrario al que se toca el dorso, “el golpe de hacha” y el occipital y del mismo lado en que los ruidos cardíacos fetales se auscultan mejor. Por el tacto, la posición está del lado donde miran los orificios nasales y el mentón.

VARIEDAD DE POSICIÓN:En las variedades anteriores: el dorso se percibe mal (está lateralizado y atrás); en cambio, los miembros se palpan en todo el vientre. El “golpe de hacha” y la saliencia del occipital son muy posteriores y poco manifiestos. Los latidos fetales se auscultan nítidos cerca de la línea media. Los orificios nasales miran hacia delante. En las variedades posteriores, el dorso se percibe bien, al menos en el fondo uterino. Las pequeñas partes se tocan del lado opuesto y el “golpe de hacha” es evidente. En la parte baja se pierde contacto con el dorso por la gran lordosis y se llega al occipital, que se percibe como un gran tumor. Los latidos fetales se auscultan en el punto medio de la linea que une la espina iliaca anterosuperior con el ombligo. Al tacto los orificios nasales miran hacia atrás (abajo). Se dice que la presentación de cara esta encajada cuando la parte declive del cara esta a dos traveses de dedo por debajo de las espinas ciáticas. En la presentación de cara los dedos que tactan no alcanzan el bregma y si alcanzan el lado opuesto. El mentón, en cambio en la deflexión incompleta de la cabeza (presentación de frente)

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se explora fácilmente la gran fontanela sin alcanzar nunca el mentón.

MECANISMO DEL PARTOPrimer tiempo; acomodación del polo cefálico al estrecho superior: la acomodación se hace por orientación hacia de los diámetros oblicuos (casi siempre el izquierdo). Al comienzo el diámetro es el sincopito mentionano que mide 13,5 cm y que no puede pasar por los 12 cm que miden los oblicuos de la pelvis, la cabeza reduce su diámetro submentobregmatico, que mide 8 cm. En ocasiones, la cabeza puede alcanzar un grado de deflexión máxima y el mentón ocupa entonces el centro de la excavación (variedad mentoniana), o presentarse inclinada (variedad malar). Estas anomalías se corrigen prontamente.Segundo tiempo; encajamiento o descenso

se hace con lentitud y dificultad. Una vez que la presentación desciende un poco, este descenso se detiene, en parte porque la deflexión de la cabeza produce mucho frote y sobre todo porque el diámetro que actúa no es el submentoniano (9,5 cm.), sino el preesternosincipitial que mide 13,5cm debido a que la parte superior del tronco y los hombros tienden a penetrar al mismo tiempo que la cabeza en la excavación pélvica. El encajamiento se torna imposible si la parte anterior del cuello y el mentón no rotan hacia delante y el mentón no viene a

colocarse en el arco anterior del pubis.Para que la presentación de cara encaje debe cumplir una rotación de descenso. A medida que rota hacia delante, va avanzando. Cuando la cara no rota, o rota hacia MS, el encajamiento es imposible y el parto se detiene. Si el útero se contrae en exceso para vencer el obstáculo, cabeza y hombros, a la vez, se introducen bajo presión hasta un cierto nivel, se modelan y no avanzan más, produciéndose el fenómeno de enclavamiento sin esperanza de progresar. Este es el gran peligro de las presentaciones deflexionadas

Tercer tiempo; acomodación al estrecho inferior: Es la llamada rotación de desprendimiento El mentón en su rotación de descenso encaja llegando a la eminencia iliopectínea en su giro desde la articulación sacroilíaca. Desde allí sigue rotando hacia el subpubis para acomodarse al estrecho inferior. La teoría de Sellhein explica como gira la nuca hacia atrás (en dirección contraria a lo que ocurría en la presentación de vértice), de tal forma que se pueda sortear la desviación de la rodilla del parto, permitiendo ésta deflexión que el occipital sea llevado hacia atrás. La teoría de Olshausen o de la escuela lionesa explica este mismo hecho debido a que el tronco fetal en opistótonos, al amoldarse ala lordosis lumbar materna, hace rotar el mentón hacia delante por solidarización entre el tronco y la cabeza.

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Acomodada la cara al estrecho inferior, la línea facial tiene una dirección antero posterior.Este tercer tiempo coincide con la acomodación de los hombros al estrecho superior en el otro oblícuo.

Cuarto tiempo; desprendimiento de los hombros: Se hace por un desplazamiento de charnela alrededor de la región submentoniana (hioidea), por un movimiento de flexión; aparecen gradualmente: mentón, boca, nariz, ojos y hacia atrás, desde el periné, la frente el sincipucio y el occipital.

Este tiempo coincide con el descenso y encajamiento de los hombros, que bajan simultaneamente en la excavación.

Quinto tiempo; coincidentemente se realiza el tercer tiempo de los hombros: acomodación de los hombros al estrecho inferior: los hombros realizan su rotación interna para acomodarse a la hendidura del estrecho inferior. La cara efectúa una rotación extrapelviana que lleva al mentón, en un movimiento de restitución a la posición primitiva.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:La presentación de cara evoluciona en general espontáneamente. Sin embargo, la morbimortalidad perinatal es mayor que en las presentaciones de vértice. El trabajo de parto es más largo y los desgarros perineales más frecuentes por la mayor circunferencia de encajamiento, que exige mayor distensión del canal; el gran modelado y la compresión del polo cefálico originan en el feto hemorragias meníngeas

FENÓMENOS PLÁSTICOS: Son tan característicos que permiten hacer el diagnóstico retrospectivo de la presentación.Deformaciones óseas: la cabeza está alargada, con el occipital muy convexo hacia atrás (dolicocefalia transitoria); parece aplastada verticalmente. Los diámetros occipitofrontal y

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occipitomentoniano están aumentados.La actitud de deflexión de la cabeza y el dorso persisten varios días.Tumor serosanguinolento: asienta sobre todo en la mejilla que va delante, pero infiltra toda la cara, produciendo una hinchazón violácea de los labios, mejillas y párpados; deforma tanto el rostro que causa una desagradable impresión a los familiares, por lo que se aconseja no mostrarles el niño los primeros días. Hay hemorragias subconjuntivales. La hiperextensión prolongada del cuello y la compresión de la región laríngea producen ronquera del llanto y a veces dificultad respiratoria. Todos estos fenómenos desaparecen en dos o tres días.

CONDUCTA:Por lo general se prefiere evitar el parto de cara, por lo traumático que resulta para la madre y porque puede comprometer el pronóstico fetal. Por ello se recurre habitualmente a la cesárea. La excepción la pueden constituir los casos de multíparas con antecedentes favorables, ausencia de patología concomitante y parto que evoluciona con rapidez con un feto que se calcula no es grande. Aún así, la vigilancia deberá ser extrema, controlando el parto con monitorización externa, pero que no se pueden realizar microtomas de sangre fetal de la presentación. En cualquier caso se efectuaría una cesárea si la presentación durante el

parto muestra tendencia a girar a posiciones mentoposteriores.

1.4. PARTO EN PRESENTACIÓN DE FRENTE.Es una presentación rara, distócica y de pronóstico grave, mucho peor que el de la presentación de cara. Cumple todo su mecanismo en una actitud moderada de deflexión. Es más frecuente en pacientes con pelvis estrechas y en grandes multíparas. Se presenta como variedad secundaria de un parto de cara que no evolucione hacia la deflexión máxima, sino que se encaje situándose la frente en el centro de la pelvis. Puede entonces desprenderse en primer lugar la región frontal.

FRECUENCIAComo se dijo anteriormente es una presentación rara, se presenta en 1 por 3000 partos.

ETIOLOGÍALas causas maternas fetales y ovulares son las mismas que para la presentación de cara. Solo se anota que, entre las maternas, la multiparidad se encuentra en un 75% de los casos y las viciaciones pelvianas ligeras en un 36%, la presentación de frente sería 10 veces más frecuente en las pelvis estrechas que en las normales.

DIAGNÓSTICONo existe como tal durante el trabajo de parto. La presentación permanece elevada al comienzo del trabajo. La palpación encuentra un “golpe de hacha”: cuando se palpa el polo cefálico se percibe

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un tumor redondeado más elevado y saliente que la frente en la presentación de vértice. Los latidos se auscultan con la misma localización que en la presentación de cara. El tacto encuentra una bolsa de las aguas voluminosas “en reloj de arena” y la presentación muy elevada. La frente es el punto más declive, pero está fuera del eje central de la pelvis, ocupado por la gran fontanela, la cual se explora fácilmente. La pequeña fontanela no se puede tactar pero si se alcanza la pirámide nasal (línea facial) y a los lados las órbitas y globos oculares, sin llegar nunca al mentón.

El diagnóstico de posición y variedad se hace con el punto

guía que como en la presentación de cara es la nariz.

Reconoceremos así una FIIA, FIIT, FIIP, una FIDA, FIDT y FIDP.

Primer tiempo; acomodación al estrecho superior: La orientación se produce hacia el oblicuo y en la pelvis aplanada hacia el diámetro transverso y en el primer caso la sutura metópica se orienta hacia uno de los diámetros oblicuos, de referencia el izquierdo. L presentación de frente no disminuye sus diámetros por

flexión ni por deflexión máxima su actitud de deflexión mediana ofrece el diámetro de encajamiento oblicuo de 12 cm o al transverso de 13 cm el diámetro sincipitomentoniano, que constituye la dimensión máxima de la cabeza, ya que mide 13,5 cm y su circunferencia tiene un perímetro de 36 cm. El aminoramiento de los diámetros de la cabeza solo es posible a costa de una gran reducción por modelaje (compresión).

Segundo tiempo; descenso y encajamiento: Ha sido difícil explicar como un diámetro de 13,5 cm puede penetrar en la excavación pélvica que posee diámetros de 12 cm y a pesar de que existen varias teorías que tratan de explicar este hecho (Mangiagalli Polosson –Marchioneschi-Lachapelle), aun no se tiene un concepto claro sobre este fenómeno. Teoría de Mangiagalli: El encajamiento se haría por una deflexión mayor pero incomplete de la cabeza fetal. Este movimiento de Báscula coloca oblicuo el diámetro fetal, de modo que el ángulo mentoniano más bajo que el sincipucio penetra primero en el área de encajamiento de la excavación. Teoría de Polosson: Para este autor seria el sincipucio el que descendería primero y mucho mas bajo que el ángulo mentoniano. Gracias a esta oblicuidad el diámetro subcipitomentoniano sustituiría al sincipitomentoniano.Teoría de Marchioneschi: Opina que el mentón

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descendería a la manera de Mangiagalli, se modelaría y, al ascender permitiría el descenso secundario del sincipucio en la forma propuesta por Polosson.Teoría de Lachapelle: Esta autora defendió el concepto de que sincipucio y mentón colocados a al misma altura descienden simultaneamente.

Tercer tiempo, acomodación al estrecho inferior: Para realizarlo la frente tiene que rotar 45 º en las fronto anteriores, desde la eminencia iliopectinia hasta el pubis y 135º en las fronto posteriores, desde la sínfisis sacroilíaca hasta la sínfisis pubiana. Esta rotación intrapelvica difícilmente se efectúa en las variedades y no se produce en las variedades posteriores; esto lleva al enclavamiento de la presentación debido a que el defecto insuficiencia de rotación llevan a una consecuencia como esta. El modelaje inmoviliza la cabeza tan apretadamente que no progresa, no rota, no es posible flexionarla ni deflexionarla, ni se puede rechazar. En algunos casos (fetos muy pequeños), el parto puede terminar espontáneamente, pero son excepcionales.Se le considera la mas desfavorable y peligrosa de todas las presentaciones y en la obstetricia actual no se justifica

correr riesgos tan extremos con el feto y la madre. La ruptura precoz de membranas es frecuente y esto trae como consecuencia que la dilatación cervical se retarde. Aun en caso de fetos pequeños el parto dura 30 horas o más, los tiempos son mas largos a causa de la dificultad para avanzar y la intervenciones vaginales frecuentes (fórceps), con riesgos de fístulas por compresión y rupturas uterinas. Estas ultimas, mas los riesgos de infección posterior y demás riesgos de los partos prolongados, producen un mortalidad fetal del 25% y materna del 45%.

Cuarto tiempo; desprendimiento: La linea facial esta en el diámetro antero posterior y la saliencia del occipital se coloca en la concavidad sacra. El desprendimiento se produce de un modo parecido a la presentación de bregma o a las occipitosacras, mediante dos movimientos opuestos

Uno de flexión, que permite la salida de los parietales y el

occipital, y otro de deflexión, para que pueda desprenderse la cara de atrás del arco pubiano.

CONDUCTA:Una vez hecho el diagnostico la única conducta a seguir es la cesárea, antes de que se presente el enclavamiento de la cabeza, lo cual dificulta la

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extracción del feto aun por cesárea. 2. PRESENTACION PELVIANA

Se define presentación pelviana a aquella en que el polo caudal del feto esta en relación directa con el estrecho superior. Según su actitud, el polo pelviano puede presentarse con varias modalidades y esto dependiendo del autor. Según Schawrtz se distinguen dos modalidades que son: pelviana completas y pelviana incompletas modalidad de nalgas. Mientras Williams la divide como presentación de nalgas francas, completas e incompletas. Y otros como completa e incompleta o parcial.

Para definir la presentación pelviana completa decimos que es aquella en la que el feto conserva su apelotamiento, con los muslos flexionados sobre la pelvis y las piernas muy flexionadas sobre los muslos. La presentación pelviana incompleta modalidad de nalgas es aquella en la que los miembros inferiores se encuentran extendidos “como

tablillas o férulas” por delante del tronco. Los muslos están hiperflexionadas sobre la pelvis y las piernas en extensión completa encontrándose los pies en la vecindad de la cabeza; solo la nalga propiamente dicha se encuentra en el estrecho superior de la pelvis. Se pueden distinguir otras variedades mas raras en la presentación incompleta como la modalidad de pie que se da por la extensión completa de los miembros inferiores hacia abajo, como si estuviera parado, y la modalidad de rodillas, que encontramos una extensión de los muslos en relación con las pelvis y la flexión completa de las piernas sobre los muslos. La presentación de nalgas franca se observa con mayor frecuencia cuando el diagnóstico se establece radiológicamente cerca del término

El punto diagnóstico y el punto guía de la posición es el mismo; esta constituido por la cresta coccisacra. El sacro se encuentra situado en la extremidad dorsal del gran eje sagital sacropretibial en la pelviana completa, o en el sacropubiano en la pelviana incompleta. Entonces hablamos de una sacroiliaca, y dependiendo de la orientación en el diámetro oblicuo hay cuatro variedades de posición: SIIA (sacroiliaca izquierda anterior), SIDP(derecha posterior), SIIP (izquierda posterior) y SIDA (derecha anterior), SP(sacro pubiana), SIIT(sacroiliaca izquierda transversa), SIDT(derecha transversa) con una frecuencia

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similar a la de la presentación de vértice, que el diámetro oblicuo izquierdo es el mas utilizado. El perímetro de la circunferencia de la presentación es de unos 32 cms en las pelviana completas y de unos 27 cms en las pelvianas incompletas, modalidad de nalgas.

FRECUENCIA

Es la mas frecuente, después de la presentación de vértice: 1 de cada 33 partos eso equivale a un 3 %. También podríamos decir que es frecuente lejos del término como se muestra en la tabla 1.

Presentación fetal en varias edades gestacionales determinadas ecográficamente.

TABLA 1.

Sin embrago en la mayoría de los embarazos, el feto gira espontáneamente a una presentación de vértice algún tiempo antes del inicio del trabajo de parto por lo que esta persiste solo en el promedio antes mencionado pudiendo ascender hasta un 4 %. En cuanto a las modalidades, predominan las pelviana incompletas, modalidad de nalgas, al menos durante el parto. En este momento cierto número de pelvianas completas se hacen incompletas por el

frote con el reborde pelviano. Más de la mitad de las presentaciones pelvianas se observan en primíparas.

ETIOLOGIAAl acercarse al término, la cavidad uterina por razones que no son totalmente claras, acomoda con mucha frecuencia al feto en posición longitudinal y con presentación vértice La presentación pelviana resulta de las variaciones que ocurren en la acomodación fetal durante finales del segundo trimestre y principios del tercero. En estudios se demuestra que en casi la mitad de las gestantes el feto se presenta en pelviana hasta la vecindad de la semana 30. La parte mas ancha del útero grávido es la región fúndica y allí se aloja el polo fetal mas grande que es la cabeza durante los dos primeros tercios de la gestación. Hacia la semana 26 a la 30, las nalgas con los miembros apelotonados han crecido mucho y se convierten en el polo mas grande. Es entonces que bajo la influencia de las contracciones uterinas el feto ejecuta la versión interna espontánea de reacomodación. Este movimiento que es pasivo en el feto se ve facilitado, ya que el útero aun conserva en cierto grado su forma globulosa y su volumen mayor que el del feto. En los últimos dos meses del embarazo, como el desarrollo vertical del útero predomina sobre el transversal, el feto mantiene generalmente la colocación que ha adoptado. Podemos distinguir causas de presentación pelviana en presentaciones francas:

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aquellas en que se cumple la ley de la acomodación y las presentaciones accidentales aquellas en las que existen obstáculos que se oponen a la acomodación.En los factores predisponentes encontramos: edad getacional , multiparidad, fetos múltiples, hidramnios, oligohidramnios, hidrocefalia, anencefalia, parto previo en presentación de nalgas, anomalías uterinas, tumores de la pelvis , implantación de la placenta en cualquiera de las regiones cornuofúndicas del útero, placenta previa (mínima parte) CAUSAS MATERNAS

Como paridad: en las multíparas con flacidez uteroabdominal no se cumple la ley de Pajot a causa de la atonía uterina. Si a pesar de ello es ligeramente mas frecuente la presentación pelviana en las nulípara, esto se debe a que la atonia de las multíparas facilita su corrección por versión externa. Si bien las pelvianas incompletas predominan en las primíparas, no dejan de ser frecuentes en las multíparas.

Pelvis estrechas: trastornan la ley de la acomodación y disminuyen la movilidad fetal. Debe pensarse siempre en esta causa, sobretodo en las primíparas.

Tumores uterinos y yuxtauterinos: en especial los úteros fibromatosos, por la deformación de la cavidad y la falta de

elasticidad. Particularmente el útero de las primíparas añosas, que es a menudo cilíndrico, rígido, estrecho e hipertónico, lo que favorece la presentación pelviana incompleta.

Asimetrías de desarrollo del útero: úteros unicorne, bicorne, subseptus, o tabicados ; útero con un cuerno mas desarrollado, asimétrico, de cavidad estrecha; útero cilíndrico de origen hipoplásico. Las malformaciones uterinas constituyen la causa habitual de las presentaciones pelvianas a repetición.

CAUSAS FETALES:

Como la versión espontánea fisiológica se produce entre los siete y los ocho meses la presentación pelviana tiene una frecuencia mayor cuanto mas prematuro es el parto. Un tercio de las pelvianas corresponde a prematuros. La presentación pelviana se ve favorecida por la pequeñez del feto, por su muerte y maceración. En los embarazos gemelares es habitual que un feto nazca en cefálica y otro en podálica.

CAUSAS OVULARES:

Polihidramnios y oligohidramnios. El primero favorece la pelviana completa (exceso de movilidad, poca solicitación para la acomodación); el segundo se opone a la versión

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espontánea y, por el exceso de compresión engendra pelvianas incompletas.

Inserción baja de la placenta: se opone a la acomodación y da lugar a situaciones oblicuas o transversas, que, con las primeras contracciones del trabajo, se hacen longitudinales, creando una presentación cefálica o podálica.

Brevedad real o accidental del cordón: produce un serio obstáculo para la evolución del feto in útero.

En la presentación de nalgas o pelviana persistente puede anticiparse un aumento de la frecuencia de las siguientes complicaciones: 1- morbimortalidad perinatal por parto difícil, 2- bajo peso al nacer, por parto prematuro, retraso del crecimiento o ambos, 3- prolapso del cordón umbilical, 4-placenta previa, 5- anomalías fetales, neonatales y del lactante, 6- anomalías y tumores uterinos, 7- fetos múltiples, 8- operatoria, especialmente parto por cesárea.

DIAGNOSTICO

Exploración abdominal:

Tipicamente con la primera maniobra de Leopold, se encuentra que la cabeza fetal, dura y redonda ocupa el fondo del utero lo cual se certifica comprobando el surco del cuello. A veces la cabeza esta escondida debajo de la parrilla

costal y es necesario desplazarla modificando el decúbito de la grávida.En la región inferior del utero se palpa un polo irregular y de consistencia algo blanda. El polo es muy voluminoso si la pelviana es completa y permanece alto y hasta móvil en el comienzo del parto. En la pelviana incompleta puede ser duro, pero como es pequeño e irregular puede encajar ya en el embarazo. A veces las columnas que forman los miembros inferiores continuan hacia arriba hasta el nivel de la cabeza. La segunda maniobra indica que la esplada esta a un lado del abdomen y las partes pequeñas en el otro lo que permite hacer el diagnóstico de posición y variedad ya que esta orientado del mismos lado que el punto guía, la cresta coccisacra. En la tercera maniobra si no se ha producido el enacajamiento osea, si el diámetro intertrocantéreo de la pelvis fetal no ha pasado a través del extremo superior, las nalgas son desplazables por encima del estrecho superior. Después del encajamiento la cuarta maniobra muestra las nalgas firmes situadas por debajo de la sínfisis.

Auscultación:

Los ruidos cardiacos del feto sulen escucharse con mayor fuerza ligeramente por encima del ombligo mientras que con el encajamiento de la cabeza fetal los ruidos cardiacos son mas intensos por debajo de aquel.

Tacto vaginal:

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Al comienzo del parto, la presentacion se encuetra sin encajamiento, poco accesible, el segmento inferior esta mal ampliado y la bolsa de la aguas es voluminosa. Esta, generalmente de forma cilindrica, debe ser respetada, y para ello el tacto ha de hacerse con sumo cuidado y en el intervalo de la contracciones; por desgracia se rompe frecuentemente en forma intempestiva. Reconocida la presentacion, no haremos el diagnostico sobre la base de la palpacion de miembros inferiores sin antes asegurarnos de que no se trata de una procidencia delante de otro género de presentacion. El diagnóstico de presentacion de nalgas franca se confirma vaginalmente mediante la palpacion de sus componentes caracteristicos.Suelen ser palpables ambas tuberosidades isquiaticas, el sacro y ano, y a medida que desciende la presentacion, es imposible distinguir los organos genitales. Especialmente cuando el trabajo de parto se prolonga, la snalgas pueden volverse muy edematosas, lo que dificulta la diferenciación entre estasy la cara. El ano puede confundirse con la boca y las tuberosidades isquiaticas con eminencias malares. Una exploracion cuidadosa debe evitarb este error, puesto que el dedo encuentra resistencia muscular en el ano, mientras que a traves de la boca se sinte la mandibula mas firme, que cede menos. Ademas el dedo, al ser retirado del ano, esta a veces teñido de meconio. La boca y las eminencias malares

presentan forma triangular, mientras que las tuberosidades isquiaticas y el ano estan alineados. Sin embargo la información mas precisa se basa en la localizacion del sacro y sus apófisis espinosas, que establecen el diagnostico de posición y variedad. En las presentaciones de nalgas completas se sienten los pies a lo largo de las nalgas y en la presentacion de pies uno o los estan por debajo de las regiones gluteas. En este ultimo tipo de presentaciones el pie se identifica fácilmente como drecho o izquierdo sobre la base de la relacion del dedo gordo. Cuando las nalgas han descendido mas al interior de la cavidad pelvica, es posible palpar los organos genitales; si estos no estan muy edematosos, permiten la identificación del sexo fetal.La busqueda de los pies es indispensable para diferenciar la pelviana completa de la incompleta. L a exploracion de la excavación del lado opuesto al sacro fetal permite alcanzar los miembros inferiores en las pelviana completas. En las incompletas la presentacion baja tempranamente;su forma es cónica, de volumen menor y de mayor consistencia. Completada la dilatación y encajada la presentacion, no se encuentran los pies, pero si, con el tacto profundo, la base de las dos columnas verticales formadas por los muslos pegados al tronco. El tacto permite apreciar ademas la altura de la nalga, que puede estar elevada, descendida o baja. El metodo de Farabeuf y los planos de Hodge sirven, al

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igual que en la presentacion de vértice, para precisar el grado de encajamiento. Se establece la posición y variedad de acuerdo con el lado y con el extremo del diámetro pelviano al que se aproxima la cresta coccisacra. La nocion de flexion del polo cefalico aquí no existe pero si la de sinclitismo; se aprecia por la igual distancia del pubis y del sacro al surco intergluteo. La ecografia permite certificar el diagnostico y corroborar la presentacion, variedad y posición, asi como la inserción placentaria y la cantidad de liquido amniotico. El rayo X de abdomen simple ayuda a descartar malformaciones fetales y establecer si existe hiperextensiones.

MECANISMOS DEL PARTO

El parto podálico puede ofrecer tres posibilidades de distocias.

1) en la expulsión de las nalgas,

2) en la expulsión de los hombros,

3) en la expulsión de la cabeza.

En cambio en un parto cefálico solo presenta una, que es la expulsión de la cabeza, que si es expulsada el resto sale sin alteraciones.

Los tiempos del parto podálico son:

Del 1 4 en lo referente a las nalgas.

1. Acomodación al estrecho superior, que realiza la presentación.

2. Descenso y encajamiento.

3. Acomodación al estrecho inferior, donde el producto realiza una rotación de la nalga anterior en 45.

4. Desprendimiento de las nalgas, siendo primero de la nalga anterior y luego la posterior.

Del 5 6 en lo referente a los hombros.

5. Acomodación al estrecho superior de los hombros.

6. Desprendimiento y encaje de los hombros.

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Del 7 10 en lo referente a los hombros y la cabeza.

7. Acomodamiento al estrecho inferior de los hombros y acomodamiento al estrecho superior de la cabeza.

8. Desprendimiento de los hombros y descenso y encajamiento de la cabeza de la cabeza.

9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior.

10. Desprendimiento de la cabeza.

El desprendimiento de la cabeza se la realiza por flexión, si no flexiona el producto se retiene la cabeza (Retención de cabeza última), y además la flexión tiene mucho que ver con el tono muscular.

PRONOSTICO

En la presentación podálica es mayor el riesgo tanto para la madre como para el feto, que en la presentación cefálica. En un análisis de 57.819 embarazos en Holanda, Schutte y Cols (1985) comunicaron que, incluso después de la corrección por la edad gestacional, defectos congénitos y peso al nacer, la mortalidad perinatal fue mas elevada en los niños en presentación podálica que en los de vértice.Es posible que la presentación podálica no sea casual, si no consecuencia de una calidad fetal deficiente, en cuyo caso es poco probable que la intervención medica reduzca la mortalidad perinatal, asociada con la presentación podálica con la presentación de vértice. Hytten, Susuki y Yamamuro sugirieron la posibilidad de que la presentación podálica sea un factor que identifique a un feto ya anómalo, quienes observaron que una tercera parte de los niños con parálisis cerebral y antecedente de presentación podálica al nacer tenía malformaciones no cerebrales mayores. En este tipo de parto los índices de morbimortalidad perinatal son más elevados. Las

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cifras de mortalidad perinatal entre 8 y 10 veces más altas en el grupo de nacidos en presentación podálica que en los de los que lo hacen en presentación de vértice. El parto podálico representa el 3-4 % del total de partos, la elevada frecuencia de partos operatorios en

Las presentaciones podálicas y el alto índice de complicaciones observadas, hacen que la morbilidad materna sea también mayor que en os partos en presentación de vértice.Los factores que contribuyen a elevar los índices de morbimortalidad perinatal son los que a continuación se indican:

PREMATURIDAD:

Entre el 20 y el 40% de los fetos en presentación podálica nacen antes de las 37 semanas de gestación el pronostico perinatal es peor aun en los prematuros que nacen en podálica. La mortalidad de los nacidos en podálica con menos de 2.500 gr. es casi 6 veces mayor que los nacidos en cefálica. Ingermarsson y Cols (1978) compararon la mortalidad neonatal y las anomalías subsiguientes del desarrollo en 42 niños prematuros en presentación podálica que nacieron por cesárea en comparación con 48 niños prematuros que nacieron por vía vaginal murieron 6 y se detectaron anomalías del desarrollo a los 12 meses de edad en la cuarta parte de los

supervivientes. Se produjeron 2 muertes y una anomalía del desarrollo entre los hijos de mujeres sometidas a cesárea.

MALFORMACIONES CONGENTITAS:

De un total de 1.407 partos podálicos estudiados, 46 (3,3%) niños padecían una anomalía congénita. Más del 60% de aquellos nacieron prematuramente, la asociación de la prematuridad y malformación es una de las razones del incremento de la mortalidad en nacidos pretérminos podálicos. La incidencia de luxación congénita de caderas esta muy aumentada y parece mas frecuente en las niñas que en los niños (2:1).

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM):

Se diagnostica esta complicación en el 16.6% de las presentaciones podálicas, en la RPM son más frecuentes las complicaciones graves como la corioamnionitis y el prolapso de cordón.

PROLAPSO DE CORDON La incidencia de este accidente en el grupo de estudios fue del 39%, mientras que en el resto de la población analizada bajó significativamente (al 0.2%). Para Arias la incidencia de prolapso de cordón en el total de los partos en podálica es del 6%, siendo mas baja en la presentación pura podálica. Este tipo de accidente fue el

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responsable del 15.8% de la mortalidad perinatal.

DISTOCIA DE CABEZA ULTIMA:

Es una complicación muy grave mas del 50% de los niños que sufrieron este accidente murieron como consecuencia del mismo, el 28.8% del total de muertes imputables al parto podálico. El 50% de los niños que sobrevivieron padecieron secuelas más o menos graves.

TRAUMATISMOS:

Las maniobras obstétricas realizadas en el parto podálico pueden originar diversas lesiones secundarias. La osteodiastasis occipital, o separación de las porciones escamosas y lateral del occipital, se produce por la presión suprapubiana de la cabeza fetal durante el parto y pueden provocar desgarros del tentorio y hemorragias intraventriculares y subdurales.

En otros estudios no solo se ha hecho énfasis en el feto si no también en la madre. El pronóstico materno, obviamente no difiere del de otras presentaciones y estará en relación con las diferencias de terminación: vaginal, instrumental o no, o cesárea, electiva o no. En todo caso debe tenerse en cuenta que recientemente se ha estimado que el riesgo de mortalidad materna en la cesárea electiva a término sin proceso activo de parto es 2,84 veces superior que en el parto vaginal. También se ha destacado la

importancia de la edad de gestación en el momento de la cesárea programada. Se ha afirmado que los recién nacidos por cesárea en las semanas 37-38 tienen una probabilidad 120 veces mayor de necesitar asistencia ventilatoria que si nacen entre las semanas 39-41. La situación es más severa cuando no ha habido trabajo de parto. No especifican diferencias relacionadas con el tipo de presentación. Estos autores sugieren que se redefina la gestación a término como el periodo abarcado entre la 39 y las 41 semanas. Otro trabajo muy reciente señala, en cambio, que el parto a término se asocia con el mínimo riesgo de muerte perinatal (nuevo índice que propone) en la semana 38, aunque la tasa de mortalidad perinatal mínima fue en la semana 41.

El parto vaginal debe ser relativamente seguro en la presentación podálica franca si se cumplen las siguientes condiciones:

1. la pelvis no es estrecha cuando es examinada mediante imágenes de pelvimetria. un parto cefálico previo, por si solo no prueba que la pelvis no sea estrecha para un parto de nalgas.

2. dos o más examinadores experimentados estiman un peso fetal inferior de 3.600 gr. o este cálculo se ha realizado por ecografía.

3. se demuestra que el trabajo de parto espontáneo produce borramiento y dilatación ordenados del cuello uterino

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y descenso de las nalgas a través del canal del parto.

4. se dispone de individuos experimentados en la práctica de partos en presentación podálica para la aplicación de las técnicas anestésicas apropiadas y la preanimación de neonatos.

Aunque se realicen todos los esfuerzos para cumplir estos criterios, los resultados para el niño no son siempre tan buenos como cuando se practica una cesárea. Se producen problemas mas importantes en el parto vaginal de un feto en presentación podálica, el nacimiento de las nalgas conlleva al descenso del ombligo y del cordón al interior de la pelvis.

Una vez que las nalgas han sobrepasado el introito de abertura vaginal, deben liberarse rápidamente el abdomen, el tórax, los miembros superiores y la cabeza. El parto puede demorarse muchos minutos hasta que la cabeza se acomode a la pelvis materna pero la hipoxia y la acidosis se agravan; o bien puede forzarse el parto causando traumatismos por compresión, tracción o ambas a nivel del encéfalo, la médula espinal, el esqueleto y las vísceras abdominales.

En los fetos prematuros, la disparidad entre el tamaño de la cabeza y las nalgas es aún mayor que en los fetos de mayor tamaño. La frecuencia del prolapso del cordón aumenta cuando el feto es

pequeño o cuando la presentación podálica es franca.

Durante el periodo dilatante se han de vigilar la dinámica y los latidos fetales. Se respetara la bolsa de las aguas, que constituye un factor de seguridad indiscutible, evitar una procidencia de cordón. Si ocurre una rotura espontánea de la bolsa, se practicara una exploración vaginal que comprobara la modalidad de presentación pelviana, su posición y variedad, se descartara una procidencia de cordón y se tratara de verificar si la dilatación es completa. No se permitirá a la mujer que puje mientras perdure un reborde de cuello.

Durante el periodo expulsivo es necesario distinguir dos fases claramente diferenciadas, en las que el práctico debe actuar con una conducta totalmente opuesta: una primera fase más larga, en que debe adoptar una actitud de vigilante espera, y una segunda fase de escasos minutos, en la que debe, si es necesario, intervenir rápidamente. La primera fase se inicia al legar el polo pelviano a distender el periné. La parturienta se colocará al borde de la cama de parto, para tener mas adelante libertad de maniobrar.

La episiotomía deberá hacerse sistemáticamente y amplia para que la salida de la cabeza no encuentre ningún obstáculo, previa anestesia en el proyecto de la iniciación. Se ha de recordar que cualquier otra anestesia puede inhibir o

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suprimir la útil colaboración voluntaria de la parturienta, especialmente en este tipo de parto.

Con respecto al feto, es menester depurarlas estadísticas globales Es el procedimiento más habitual para la asistencia al parto en presentación de nalgas por vía vaginal, cuya finalidad es facilitar la salida de los hombros y después de la cabeza.

Pronóstico inicial del recién nacido

El pronóstico del recién nacido a término con presentación de nalgas se ha relacionado fundamentalmente con el tipo de parto. Sin embargo deben tenerse en cuenta las posibles circunstancias que se asocian a dicha presentación y que constituyen elementos pronósticos independientes, como la incidencia aumentada de anomalías congénitas, hipomotilidad fetal, bajo peso fetal, anomalías pélvicas o uterinas, placenta previa, oligohidramnios o polihidramnios, cordón corto y otras patologías funiculares, etc. Las gestaciones pretérmino, frecuentemente asociadas a la presentación podálica y más cuanto más pretérmino, gravan claramente el pronóstico, pero especialmente en relación con el grado de prematuridad

En cuanto al pronóstico relacionado con la modalidad de parto, siempre se ha considerado que el parto vaginal en presentación de nalgas es de alto riesgo. La posibilidad de

que se produzcan complicaciones como un atrapamiento de la cabeza o un prolapso de cordón hacen que se puedan producir daños tanto por el problema en sí, como por consecuencia de las maniobras que a veces se tienen que aplicar para resolverlo. Se han descrito especialmente fracturas de huesos largos, lesiones neurales periféricas, lesiones medulares y fracturas craneales (en especial occipitales) asociadas o no a hemorragias cerebrales o de la fosa posterior y síndrome hipóxico-isquémico.

En el estudio realizado por el Term Breech Trial Collaborative Group se establece que en la presentación podálica a término las mortalidades perinatal/neonatal y la morbilidad neonatal (consideradas las tres conjuntamente) son significativamente menores cuando se realiza una cesárea electiva que cuando se intenta la vía vaginal, sin que se hayan comprobado diferencias en la mortalidad/morbilidad materna. El mismo trabajo constata que cuando se agrupan los 26 países que intervinieron en el estudio en dos grupos, con mortalidad perinatal alta (más de 20 por mil) o baja (menos de 20 por mil), los resultados varían, siendo más ventajosos para los países con baja mortalidad perinatal. Sin embargo cuando se separan los problemas se comprueba que no hay diferencia significativa entre cesáreas y partos vaginales en cuanto a las mortalidades perinatal/neonatal en los países

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con baja mortalidad perinatal, siendo la morbilidad encontrada la que grava el pronóstico de esta población. Los propios autores, en la correspondencia que ha seguido a este trabajo, sugieren que sea la tasa de morbilidad la que se utilice como indicador si se hacen estudios en otros países desarrollados. También afirman que los beneficios pueden no ser debidos a la reducción de partos difíciles sino al hecho de que la planificación de la cesárea evite la prolongación de la gestación. En los países con alta mortalidad perinatal las diferencias en las mortalidades perinatal/neonatal y la morbilidad neonatal (consideradas las tres conjuntamente) cuando se realiza una cesárea electiva o cuando se intenta la vía vaginal no fueron estadísticamente significativas.

Pronóstico a largo plazo

No existen al respecto datos concluyentes. En algunos estudios no se han encontrado diferencias en las tasas de secuelas entre los nacidos en presentación de nalgas y los de vértice en poblaciones seguidas hasta los cuatro y los 10 años. En relación con la presentación de nalgas y la diferencia de pronóstico que pudiera entrañar la cesárea electiva o el intento de la vía vaginal, en el extenso estudio de Danielian y cols. , no se encuentran diferencias a los 4-5 años de edad: las proporciones de niños con secuelas resultaron idénticas en ambas poblaciones.

En la actualidad el Term Breech Trial Collaborative Group está realizando el seguimiento a largo plazo de la población incluida en el estudio. Aunque los resultados están aún pendientes se podrán ir consultando en Internet según se vaya conociendo su evolución.

CONDUCTA DURANTE EL EMBARAZO

El control prenatal no debe ser diferente del que se lleva a cabo en resto de las gestantes, es importante descartar la posible existencia de una malformación fetal, circunstancia que es mas frecuente en este tipo de presentación, y por lo tanto es necesario extremar el estudio ecográfico. Si la presentación podálica persiste después de la semana 37 de gestación. Naturalmente la identificación de la edad gestacional y la valoración del peso fetal, determinado mediante clínica y ultrasonografia, serán de rigor al final del embarazo.Hay una versión externa de convertir la presentación podálica en cefálica, hay opiniones encontradas. Existen contraindicaciones absolutas: RPM Oligoamnios Trabajo de parto iniciado Gestación múltiple Nalgas encajadas en la pelvis

materna Pelvis estrecha Placenta previa o

desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta

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Peso fetal estimado mayor o igual 4.000 gr.

Muerte fetal Malformación fetal grave Madre RH (-) sensibilizada Toxemia RCIU Feto con cabeza

reflexionada.Pero hay quienes defienden que nunca debe intentarse la versión por que ocurren riesgos de hemorragia fetomaterna. De todas formas, si se opta por practicar la versión habría que tener en cuenta algunos datos, la maniobra es más sencilla con placenta en cara posterior. Se debe hacer a las 36 semanas, que es el momento en el que el líquido amniótico es máximo y después del cual la versión espontánea es rara.Debe realizarse un registro cardiotopográfico antes y después de la versión.Es útil administrar betamiméticos por infusión endovenosa desde 15 minutos antes de iniciar la maniobra y realizar ésta bajo control ecográfico.Por último, si la gestante es RH (-) y no está sensibilizada, se le debe administrar la profilaxis pertinente.

ELECCION DE LA VIA DEL

PARTO

En la actualidad un gran numero de embarazos con presentación podálica terminan en cesárea, las estadísticas oscilan entre un 40 y un 60%. Las causas de este incremento se basan en lo traumático que puede resultar el encajamiento y la salida de la cabeza fetal y en la dificultad para prever la distocia de la cabeza última. Al tratarse de un paro mas difícil, cualquier circunstancia, que por si sola no constituiría indicación de cesárea, determina la practica de esta si se suma la presentación podálica.Con el propósito de minimizar la morbimortalidad del neonato se recurre a la actualidad comúnmente a la cesárea en las siguientes circunstancias exceptuando los fetos extremadamente inmaduros cuyo potencial de supervivencia es insignificante:1. feto grande2. cualquier grado de estrechez

o morfología desfavorable de la pelvis

3. cabeza hiperextendida4. ausencia de trabajo de parto

con indicación materna o fetal de parto como hipertensión inducida por el embarazo o rotura de membranas con más de 12 horas de evolución.

5. disfunción uterina6. presentación de pies7. feto aparentemente sano

pero prematuro de 26 semanas o más. Con la madre en trabajo de activo o indicación materna de finalización del embarazo.

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8. restricción del crecimiento intrauterino

9. mortalidad perinatal anterior o hijos previos con secuelas por traumatismos intraparto. Y

10. solicitud de esterilización.

Conducta obstétrica en parto pretérmino

Aunque no existen estudios randomizados que lo justifiquen, la mayoría de los autores abogan por la realización de una cesárea electiva en los embarazos de menos de 32 semanas de gestación.

En los embarazos entre la 32 a la 37 semana, la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica, tanto para el control como para la atención al mismo.

La presentación de nalgas complica el parto pretérmino y se asocia a una mayor morbimortalidad perinatal que la presentación cefálica. Esto es debido a un riesgo de prolapso de cordón más elevado y a un mayor riesgo de traumatismo obstétrico, en gran medida provocado por la alta probabilidad de atrapamiento de la cabeza fetal, ya que en estas semanas de gestación tiene un mayor volumen en comparación con el tronco. Además, la frecuencia de presentaciones podálicas es más elevada en los pretérminos, estimándose que antes de la semana 28 de gestación la prevalencia es del 35% y va

disminuyendo a medida que avanza el embarazo.

Aunque no hay estudios prospectivos, los estudios retrospectivos sugieren que la cesárea mejora el pronóstico perinatal, con la disminución de la incidencia de depresión neonatal, morbilidad a corto y largo plazo y mortalidad neonatal. Por otro lado hay que tener presente que la extracción fetal en la cesárea también representa un riesgo para el feto. Así se ha descrito un aumento de las dificultades respiratorias, probablemente debidas a una menor tasa de catecolaminas en el recién nacido. Además, la cesárea en fetos pretérmino tiene dificultades para la realización de la histerotomía, que deberá tener la localización y dirección adecuadas para minimizar los traumatismos fetales. El segmento uterino inferior tiene 4 cm. de altura en la semana 34, pero sólo 1 cm. en la semana 28, por lo que a veces es difícil realizar la histerotomía segmentaría transversa. Sin embargo puede hacerse la histerotomía segmentaría longitudinal. Se ha descrito también un tipo de cesárea, la cesárea "en bloque" para la extracción de pretérminos de bajo peso, en la cual la histerotomía se realizará en la cara anterior uterina, preferentemente longitudinal y se intenta la extracción del saco gestacional y la placenta en bloque, pero su uso no está suficientemente documentado

Las complicaciones maternas más frecuentes en la cesárea

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del pretérmino son las lesiones vesicales y las del ligamento ancho. Además la cesárea segmentaría longitudinal es motivo de aconsejar una cesárea programada en la siguiente gestación. En ocasiones puede producir un espasmo de los bordes de la incisión uterina, cuando la tracción es brusca o el feto es muy pequeño, lo que obliga a una ampliación en forma de "T" en la parte superior de la incisión uterina.

Conducta obstétrica basada en la viabilidad fetal

Un problema importante en la asistencia al parto la presentan los fetos de muy bajo peso, sobretodo cuando se encuentran en el límite de la viabilidad fetal (22 a 26 semanas de gestación), es la mortalidad que sigue siendo muy alta, aunque la tasa de supervivencia de estos niños ha mejorado notablemente en los últimos años. Y aunque la tasa de morbimortalidad disminuye conforme aumentan las semanas de gestación, también se ha logrado una mayor reducción de la mortalidad que de las lesiones residuales.

La asistencia del parto en edades precoces de gestación es un problema extraordinariamente complejo. En estos casos el pronóstico a largo plazo es difícil de hacer incluso en los primeros días de

vida. Hay una edad gestacional crítica por debajo de la cual no está justificado un tratamiento activo. Por otra parte, también

es cierto que una actitud intervencionista en fetos de menos de 1.000 g, y una correcta asistencia del recién nacido gran prematuro contribuye a mejorar la supervivencia (Tabla I).

Una declaración conjunta de consenso por parte de las Sociedades de Obstetricia, Ginecología y Pediatría de Canadá, ha establecido las siguientes recomendaciones en función de la edad gestacional:

• Edad gestacional menor de 22 semanas (< l54 días): las decisiones terapéuticas deben basarse en la salud de la madre. El feto no es viable, por lo tanto la cesárea sólo está justificada por indicaciones maternas.

• Edad gestacional de 22-23 semanas (154-160 días), al igual que en el grupo anterior, la cesárea sólo se realizará por indicación materna.

• Edad gestacional comprendida entre 23 y 25 semanas (161-l74 días): los recién nacidos en la semana 23 tienen un pronóstico muy diferente de los nacidos en la semana 25. La tasa de supervivencia neonatal aumenta

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muy rápidamente en el intervalo de esas dos semanas, aunque el 25-30% de los supervivientes tendrán lesiones residuales, siendo el 10% de ellas muy graves (Tabla I).

• Edad gestacional entre 25-27 semanas (175-188 días): la tasa de supervivencia llega hasta el 50%. Aquí ya predomina el interés del feto y se debe finalizar el parto mediante cesárea.

• Edad gestacional mayor o igual, a 27 semanas (189 días o mayor): como comentábamos al principio se debe finalizar el parto mediante cesárea si la edad gestacional es menor de 32 semanas. A partir de esta semana se debe seguir el mismo protocolo de finalización de la gestación que en las podálicas a término (≥ 37 semanas) aunque no existe evidencia científica que demuestre la mejor conducta obstétrica entre 32 y 37 semanas.

Hay que huir pues de criterios extremadamente intervencionistas y gravosos, pero sin olvidar que estos deben estar actualizados a los resultados neonatales. Aun así se considera que no está justificado un abordaje agresivo por debajo de las 24 semanas. En espera de estudios posteriores, se estima que 1 de cada 5 niños que pesan menos de 1.000 g al nacer y 1 de cada 3 niños que al nacer pesan menos de 750 g tienen deficiencias neurosensoriales en el transcurso de 2 años.

En el momento actual se considera que la cesárea es la conducta más recomendable en las gestaciones que superan las 24 semanas, mientras no haya estudios controlados que indiquen lo contrario.

CONDUCTA EN EL PARTO DE NALGAS A TÉRMINO

Cesárea electiva: criterios, ventajas y riesgos. A partir de los años setenta en muchos centros se tomó la decisión de realizar de forma sistemática cesárea electiva en todas las presentaciones de nalgas a término, basándose en una serie de artículos aparecidos en la bibliografía en los que siguiendo esta conducta se demostraba una disminución de la morbi-mortalidad perinatal.Posteriormente, y revisando estos trabajos, se evidenció que, debido a determinadas limitaciones metodológicas y epidemiológicas, no estaban tan claramente demostrados los supuestos beneficios de la cesárea electiva. Y, aunque dicha conducta permaneció estable en muchos centros, en otros cambió y se permitió el parto vaginal en la presentación podálica a término, independientemente de la paridad de la paciente, siempre que se cumplieran una serie de requisitos. Recogemos a continuación de distintos protocolos los criterios necesarios para la realización de cesárea electiva.

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En los años setenta trabajos retrospectivos afirmaban que el parto vaginal en podálica tenía una morbi-mortalidad perinatal muy superior a la cesárea. Pero, hasta octubre del 2000, no había ningún trabajo randomizado que pudiera demostrar con evidencia científica que los beneficios de esta conducta superase a los riesgos (Cochrane Review). Una revisión de 22 artículos dejó clara la ausencia de trabajos que tuvieran los planteamientos, metodología, criterios de selección y tamaño correctos y adecuados. Por todo ello se puso en marcha el Term Breech Trial, que muy probablemente ayudaría a resolver el problema.

En el mes de octubre de 2000, Hannah et al publican en The Lancet los resultados de dicho estudio. El trabajo integra un estudio colaborativo en 121 centros de diferentes países, a 2.088 gestantes a término con presentación de nalgas y que son asignadas de manera aleatoria a algún grupo; cesárea electiva o parto vaginal. Los resultados vienen a demostrar que las cifras de morbi-mortalidad perinatal son significativamente peores en el grupo de parto vaginal, manteniéndose prácticamente las mismas cifras de morbi-mortalidad materna tanto si el parto finalizó por cesárea o por vía vaginal.

Analizado este trabajo por un grupo de expertos designado por la SEGO, han llegado a las siguientes conclusiones que

exponemos a modo de resumen:

El trabajo, multicéntrico y randomizado, reúne suficiente número de casos y resulta impecable desde el punto de vista metodológico. Aunque es susceptible de alguna crítica sus conclusiones son evidentes. Los resultados señalan que la cesárea electiva es mejor que el parto vaginal para la atención del parto de nalgas a término. Tanto la mortalidad perinatal como la neonatal y la morbilidad neonatal fueron menos frecuentes en el grupo atendido mediante cesárea que en el grupo en el que se realizó parto vaginal. No hubo apenas diferencias entre ambos grupos en cuanto a la morbilidad materna. Estos resultados están incluidos en la base Cochrane 2001. Por tanto se recomienda, basado en la evidencia científica disponible y vigente, que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada de los resultados y hechos anteriores, aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término en presentación podálica.

Sin embargo, esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual. Por ello, en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas, en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la

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paciente, existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico, se podrá intentar el parto vaginal.

Ventajas y riesgos

Como ya hemos señalado, se plantea la duda sobre si compensan las mayores complicaciones de la cesárea respecto a morbi-mortalidad materna frente a la disminución de la morbi-mortalidad perinatal.

En el trabajo antes comentado, la morbi-mortalidad materna es similar en los dos grupos. De todas formas analizaremos más detenidamente ambos apartados, ventajas y riesgos de la cesárea electiva.

Ventajas

La cesárea electiva tiene como objetivo disminuir la morbi-mortalidad perinatal o, lo que es lo mismo, la práctica desaparición en un alto porcentaje de casos del trauma obstétrico, entendido tanto como lesión de origen mecánico como afectación hipóxica fetal, debidas ambas directamente al parto vaginal, y pasando a la historia la tan temida distocia de cabeza última.

La cesárea conlleva menor riesgo que el parto vaginal para que se produzca un traumatismo obstétrico cuyos factores predisponentes son la macrosomía fetal y las anomalías de la estática fetal. En la presentación podálica, las probabilidades de lesión y trauma obstétrico fetal son

cuatro veces mayores que cuando la presentación es cefálica.

Los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea. Los más frecuentes son los siguientes:

– Óseos: fractura de clavícula, húmero y fémur.

– Sistema nervioso central: hemorragia subdural (incidencia diez veces superior que en el parto en presentación cefálica).

– Medulares: se asocian en un 75% de los casos a partos vaginales en podálica, se localizan en el segmento cervical inferior o torácico superior.

– Nervios periféricos: lesión del plexo braquial: proximal (parálisis de Erb-Duchenne) o distal. Este traumatismo obstétrico es el segundo en frecuencia, después de la fractura clavicular. Menos frecuente es la lesión de los nervios radial, mediano o ciático.

Riesgos

En este apartado analizaremos los principales inconvenientes de la cesárea frente al parto vaginal.

Mortalidad materna

Es un problema difícil de valorar porque es verdad que la mortalidad materna es hasta

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siete veces superior en la cesárea que en el parto vaginal (13). Pero, en la mayoría de los casos la muerte de la madre ocurre como consecuencia de la causa por la que se indicó la cesárea, y no por los riesgos que lleva implícitos la intervención en sí misma. Este hecho es mucho más notorio si nos referimos a las cesáreas electivas y no a las urgentes. El riesgo en estos casos es 2,84 veces superior para la cesárea.

Las principales causas de muerte son los accidentes anestésicos, la hemorragia, la infección y los tromboembolismos pulmonares. En la actualidad y gracias a los avances en los distintos campos de la medicina estas muertes han disminuido de manera notoria. Es importante señalar que la utilización casi sistemática de la anestesia epidural en el parto ha igualado la anestesia como causa de muerte en la cesárea frente al parto vaginal.

Morbilidad materna

Se considera que la endometritis, las hemorragias, la infección y las complicaciones tromboembólicas son las principales causas de morbilidad de la cesárea. En las cesáreas programadas y de bajo riesgo las cifras de morbilidad materna son muy bajas, muy similares a las de los partos vaginales.

También se han recogido otros problemas asociados a la cesárea como son mayores

molestias postoperatorias, dificultad en la lactancia materna, recuperación más prolongada. Hay que señalar que estos problemas en la actualidad se han minimizado de una manera extraordinaria por dos hechos importantes: la aplicación casi sistemática de anestesia regional en la cesárea y la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas, más rápidas y fáciles y con menos complicaciones. Posiblemente la más empleada es la propuesta por Stark en 1994 y que lleva el nombre del hospital donde se introdujo por primera vez, Misgav Ladach. Esta técnica está basada en los principios de la cirugía mínimamente agresiva, aporta rapidez, sencillez, seguridad y economía, consigue una disminución en el sangrado intraoperatorio, de la morbilidad postoperatoria y del riesgo de adherencias, acelerando la recuperación y facilitando el alta precoz.

Costos económicos

Este es otro de los argumentos esgrimidos por los defensores de las políticas de reducción de las tasas de cesáreas. Indudablemente la cesárea es más cara que el parto vaginal. Para el National Health Service inglés cada aumento de un punto en el índice de cesáreas supone un coste de 5 millones de libras al año (.

Aunque la actuación obstétrica no debe estar sujeta a criterios economicistas estrictos, también es cierto que en un mundo de recursos limitados es necesaria la optimización de los

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mismos para poderlos dedicar de una manera más lógica a otros problemas de salud que los necesiten.

De todas formas, otros autores que no están de acuerdo con estos criterios argumentan que sería mucho más cara la atención de los recién nacidos con morbilidad neurológica importante.

También debemos señalar que gracias a las nuevas técnicas anestésicas y quirúrgicas, ya referidas en el apartado anterior, los costes han disminuido; se gasta menos al reducir el tiempo quirúrgico, en materiales de sutura, en estancias hospitalarias y se consigue una pronta recuperación, lo que también origina indudablemente una reducción de gastos.

Futuro reproductivo

La cesárea, aún cuando no hayan existido complicaciones de ningún tipo, puede ser un factor condicionante en el futuro reproductivo de la mujer. La presencia de una cicatriz uterina favorece las inserciones anómalas de la placenta (placenta previa, acretismos placentarios) y puede condicionar la indicación de una segunda cesárea ante el riesgo de rotura uterina.

Por otro lado se debe tener en cuenta que las complicaciones quirúrgicas (lesión vesical, hemorragias, histerectomía obstétrica) siempre serán más frecuentes en cesáreas iterativas.

Por último, la presencia en la historia obstétrica de una cesárea limita el número de embarazos de una mujer, debido a las complicaciones que potencialmente pueden aparecer, ya que la morbilidad es acumulativa.

Todos estos problemas han sido recogidos en un estudio realizado sobre más de 33.000 mujeres, en el que se llegó a las siguientes conclusiones:

– La fertilidad desciende, en la mayoría de los casos de forma voluntaria. Hay mayor número de esterilizaciones.

– Hay mayor número de abortos espontáneos y de inserción anómala de la placenta.

– El recién nacido de una mujer con el antecedente de cesárea previa tiene con más frecuencia bajo peso, y la incidencia de malformaciones y su mortalidad es superior.

No obstante, estos estudios no son del todo estrictos en la forma, por lo que las conclusiones a las que llegan no deben considerarse plenamente probadas.

PARTO VAGINAL: CRITERIOS, VENTAJAS Y RIESGOS.

VIGILANCIA DEL PARTO

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Criterios de selección de la vía vaginal: ventajas y riesgos materno-perinatales

Los estudios existentes antes de 2000, y que ya se han citado en la introducción indicaban que los fetos a término extraídos por cesárea electiva tenían menor morbi-mortalidad perinatal que los asistidos por parto vaginal. Sin embargo existían controversias en los resultados comunicados, tal vez en función de las condiciones obstétricas, de posibles sesgos metodológicos y de los tamaños muéstrales. Asimismo se repite con frecuencia que la cesárea incrementaba la morbilidad materna. En estos trabajos se solicita un estudio más amplio y randomizado para tener conclusiones definitivas y poder tomar las mejores decisiones en beneficio materno-fetal.

En octubre de 2000, Hannah et al publican los resultados del Term Breech Trial Collaborative Group, proyecto de investigación multicéntrico que integra a 121 hospitales de diferentes países. Se incluyen 2.088 gestantes con presentación de nalgas puras a término, que de forma aleatoria se asignaron al grupo de cesárea electiva o de parto vaginal. El objetivo de este estudio es determinar los beneficios materno-perinatales de la cesárea electiva, comparados con los resultados obtenidos por vía vaginal en el parto de nalgas. En este estudio Hannah et al señalaron para el grupo de parto vaginal peores resultados perinatales, que en el grupo de cesárea. Así, se

observaron las siguientes complicaciones en los partos programados para asistirse por vía vaginal: abruptio placentae 0,6% (0% en cesárea), prolapso de cordón 1,3% (cesárea 0%), corioamnionitis 1,1% (cesárea 0,3%), anomalías de la frecuencia cardiaca fetal 15,2% (cesárea 1,3%), dificultades en el parto, afectando cabeza, hombros o tronco del feto 4,6% (cesárea 2,1%), mortalidad perinatal y grave morbilidad perinatal 5,0% (cesárea 1,6%) traumatismo obstétrico 1,4% (cesárea 0,6%), hipotonía neonatal 1,8% (cesárea 0,2%), test de Apgar < 7 a los 5 minutos, 3,0% (cesárea 0,8%), pH de arteria umbilical < 7,0, 2,6% (cesárea 0,45%), e ingreso en UCI neonatal, 3,0% (cesárea 1,5%).

La morbilidad materna en la cesárea (hemorragia posparto, lesiones genito-urinarias, infección posquirúrgica) fue muy semejante a la observada en el parto vaginal, dato muy esperanzador, pero no menos sorprendente. Así, en las cesáreas electivas se detectó morbilidad materna (hemorragia posparto, lesión genito-urinaria, infección) en 41 pacientes (41/1.041) (3,9%). En el grupo de parto vaginal, 33 pacientes sufrieron algún tipo de morbilidad (33/1.042) (3,2%).

En este trabajo se estima que por cada 14 cesáreas se evitaría una muerte o grave lesión neonatal.

Ciertamente después de este trabajo nos preguntamos ¿queda algún lugar para el parto

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vaginal de nalgas en la obstetricia actual? Si aplicamos el concepto de la medicina basada en la evidencia, es decir el uso o empleo consciente, explícito y prudente de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones en la atención de pacientes individuales, es cierto que después del trabajo de Hannah et al, la mejor evidencia que poseemos en la actualidad, nos indica que los fetos en presentación de nalgas a término extraídos por cesárea electiva tienen menor mortalidad perinatal y neonatal así como una menor incidencia de seria morbilidad neonatal que los asistidos por vía vaginal.

La práctica de la medicina basada en la evidencia trata de armonizar la experiencia, la evidencia científica y la decisión del paciente. Es preciso individualizar cada caso, considerando las características, condiciones y circunstancias que en un momento determinado se presenten. Además es necesario valorar la mejor evidencia científica así como tener muy presentes las preferencias de la paciente. Por último, médico y paciente determinarán las opciones terapéuticas preferibles basadas en esa evidencia.

Así, para la elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse situaciones individuales. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía, y la gestante, conocedora de las ventajas y

riesgos de ambas vías, solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal, ¿se podría y debería intentar entonces un parto vaginal, aunque ya conocemos los beneficios de la cesárea electiva? ¿Cuál sería la conducta a seguir?

En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático. Así, en el trabajo de Hannah et al, el traumatismo obstétrico se observó en el 0,6%. Es imprescindible realizar una rigurosa selección clínica, como señalaron diversos autores. Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal aparecen en la Tabla III:

– Embarazo de término, con peso fetal estimado inferior a 3.500 g. Diámetro by parietal inferior a 96 mm. Pelvis adecuada.

El peso fetal estimado es un factor importante a la hora de considerar un parto vaginal. El

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riesgo del parto en un feto pretérmino (peso estimado < 1.500 g ó < de 32 semanas de gestación), consiste en un cuello insuficientemente dilatado, que permite el paso de las nalgas y tronco, pero no de la cabeza, que queda atrapada, originando hipoxia, situación a la que se añade el posible traumatismo de la extracción, aspectos especialmente ominosos en un feto pretérmino. Cuando la edad gestacional es inferior a 24 semanas y/o el peso estimado es inferior a 500 g, la cesárea sólo deberá hacerse por indicación materna.

Evitar un parto con un feto de peso superior a 3.500 g, o con un diámetro biparietal superior a 96 mm pretende impedir el atrapamiento de una cabeza fetal no modelada en la pelvis materna, es decir una distocia de cabeza última. En el parto de nalgas no hay tiempo para el modelamiento de la cabeza. Una pelvis ligeramente estenótica, que probablemente no hubiera causado dificultades en un parto en presentación cefálica, puede ser peligrosa en el parto en presentación de nalgas. La pelvis puede evaluarse por la clínica o por métodos radiológicos. Parece que el método ideal de pelvimetria radiológica es la tomografía computerizada, ya que su principal ventaja es la menor exposición radiológica del feto respecto de la pelvimetria radiológica convencional. Las medidas adecuadas de la pelvis son: diámetro anteroposterior del estrecho superior 11 cm. y diámetro transverso del

estrecho superior 12 cm.; diámetros antero-posterior de la pelvis media 12 cm. y diámetro transverso de la pelvis media, 9,5 cm.

– Modalidad de nalgas puras o completas

Las modalidades de nalgas incompletas se asocian a una alta incidencia de patología de cordón que bien prolapsado, laterocidente, o enredado en las extremidades de cordón, puede condicionar un riesgo de hipoxia fetal, razón por la que debe exigirse una modalidad de nalgas puras para intentar el parto vaginal.

– Cabeza flexionada o indiferente

Fueron Ballas y Toaf quienes demostraron que cuando el cuello fetal está hiperextendido, en un ángulo de 90º (feto que mira a las estrellas), el parto vaginal se asoció en el 70% de los casos con lesiones de médula espinal. La solicitud de radiología de abdomen o ecografía debe hacerse al inicio del trabajo de parto y no antes, dado que la extensión del cuello fetal depende de la musculatura cervical, y puede modificarse con el tiempo. De igual forma la constatación radiológica de unos brazos elevados o extendidos sobre la cabeza fetal, aconseja la realización de la cesárea, para evitar la lesión del plexo braquial. No obstante, en estos casos, también en la cesárea se tendrá un cuidado especial en la extracción de los brazos. Se remite al lector a los Indicadores de Calidad

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Asistencial en Ginecología y Obstetricia.

– Ausencia de anomalías fetales, que pudieran distorsionar el ovoide fetal y producir una distocia en el parto.

– Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal.

– Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante, que pudiera agravar el pronóstico materno-fetal (mala historia obstétrica anterior, patología médico-quirúrgica y patología obstétrica en el embarazo actual). La paridad es un tema de controversia.

Hecha esta valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante.

Por último, para poder asistir un parto por vía vaginal es preciso tener la experiencia suficiente para asistir correctamente este tipo de partos y poder resolver, si así fuera el caso, complicaciones en el periodo expulsivo, como elevación de brazos, y distocia de cabeza última.

Sin embargo como ya se ha señalado en la introducción, cada vez son menos los nuevos especialistas que poseen este bagaje tocúrgico, situación favorecida por la elevada tendencia a la práctica de la cesárea, así como por las inquietudes y temores médico-

legales. Es obvio que careciendo de experiencia suficiente, la cesárea será la conducta más adecuada. Pero no es menos cierto que las principales maniobras en la vía vaginal debe conocerse ya que sólo así podrán aplicarse y realizarse correctamente en la cesárea.

En resumen, la decisión de conducir un parto por vía vaginal será siempre individual (Tabla IV)

Deberán existir requisitos o criterios clínicos adecuados que ya se han mencionado para permitir la vía vaginal. Previamente se dará información veraz y comprensible a la gestante sobre las ventajas y riesgos materno-fetales de la cesárea o de la vía vaginal según la evidencia científica vigente. Es un requisito básico tener el consentimiento de la gestante. Por último, el médico o el equipo médico que asuma el parto por vía vaginal deberán tener la cualificación suficiente, no sólo para realizar una asistencia habitual, sino para solucionar las complicaciones que pudieran surgir. Hasta la publicación del trabajo de

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Hannah et al, se estimaba que cumpliendo los requisitos que permiten el intento de parto por vía vaginal, la tasa adecuada de partos vaginales estaba alrededor de 40% de las presentaciones de nalgas, pero las diferencias entre hospitales eran evidentes.

Después del trabajo de Hannah et al, posiblemente vayan cambiando definitivamente los criterios y protocolos asistenciales del parto de nalgas. En la 20ª edición española de la Obstetricia de Williams (1998), consideran que "tanto el parto vaginal como la cesárea son razonables y aceptables en la obstetricia actual, si se consideran las situaciones individuales". Y, como ejemplo, citan la experiencia de su propio centro el Hospital Parkland de Dallas, Texas en Estados Unidos. En este hospital, la vía del parto se individualiza en función de las circunstancias clínicas. El resultado es que en 1995, se realizó cesárea en el 85% de todos los partos en presentación de nalgas.

Vigilancia y asistencia del parto de nalgas

La vigilancia del parto de nalgas por vía vaginal supone la monitorización de los fenómenos clínicos del trabajo de parto, así como identificar precozmente y evitar las anomalías del parto, como la distocia dinámica, el prolapso de cordón que es más frecuente en modalidades no francas, bien completas (incidencia del 5%) o incompletas (incidencia 15%),

parto lento, rotación a dorso posterior, elevación de los brazos (6% de los partos en el meta-análisis de Cheng y Hannah) y distocia de cabeza última. Sin embargo, no se debe olvidar que el parto de nalgas, aún en los casos mejor seleccionados y mejor asistidos, puede deparar sorpresas, cuyo final es siempre incierto. Repasaremos someramente los criterios asistenciales tanto en el periodo de dilatación como en el periodo expulsivo.

– Periodo de dilatación: Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida. No existe consenso si se deben aplicar los criterios de normalidad en la evolución y de progreso de dilatación cervical de Friedman (velocidad de dilatación cervical igual o superior a 1,2 cm. /h en primigestas y 1,5 cm. /h en multigestas), o bien un criterio más restrictivo (velocidad de dilatación cervical igual o superior a 0,5 cm. /h). Se requiere una dinámica eficaz, siendo razonable la estimulación oxitócica si es preciso. La detección de un parto lento, es motivo de indicar una cesárea. La amniotomia debe regirse por las mismas pautas que en la presentación cefálica, aunque es necesario individualizar cada caso. No olvidemos que mientras la bolsa esté íntegra no ocurrirá un prolapso de cordón. Puede emplearse la analgesia epidural, ya que la presentación de nalgas no es una contraindicación para la misma. Por último los criterios de interpretación

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cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica, debiendo aceptar sólo los registros adecuados para permitir el parto vaginal. Cualquier anomalía cardiotocográfica, bien dudosa, de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal, y realizar una cesárea. La pulsioximetría es una buena alternativa para el control fetal.

– Periodo expulsivo: La parturienta debe pasar al paritorio cuando la dilatación sea completa. La existencia de un reborde cervical, creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa, supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal (distocia de cabeza última). La monitorización cardiotocográfica es básica, al igual que en la presentación cefálica. Se recomienda la estimulación oxitócica, si no la tuviera ya. El parto puede conducirse con analgesia epidural, aunque es prudente solicitar la presencia de un anestesista. El expulsivo debe ser rápido y fácil, ya que de no ser así, debe recurrirse a la cesárea. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno, las nalgas no apoyan en el periné.

En un parto vaginal, se requiere la presencia de un neonatólogo o pediatra cualificado y de dos obstetras. Al distender las nalgas el periné materno se aconseja la episiotomía, que debe ser generosa. Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado

en la pelvis), no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. Las maniobras intempestivas o precipitadas deshacen el cilindro fetal, elevándose entonces los brazos y aumentando por lo tanto los diámetros de paso. El último resultado es la mayor probabilidad de distocia y por lo tanto de morbilidad hipóxica y traumática. No olvidemos, como ya se expuso antes, que desde el momento en que la cabeza penetra en la pelvis, el cordón umbilical queda pinzado entre la cabeza fetal y el plano óseo de la pelvis. El fórceps, de Piper o semejantes, debe estar siempre presente en la mesa de partos.

Casos especiales

Un caso especial, en la actualidad infrecuente pero no imposible, es el ingreso en el paritorio de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término, con dilatación completa. No existe tiempo para una detenida valoración clínica. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia, dado que el parto vaginal puede ser inminente. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal.

Las ramas se colocan por la cara lateral del feto (igual que en la presentación cefálica).

Cuando la presa es correcta, se tracciona primero hacia abajo hasta que el occipital

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fetal ha rebasado la cara inferior del pubis.

Luego se tracciona hacia arriba para facilitar el desprendimiento del resto de la cabeza considerar solo la mortalidad obstétrica, es decir, las muertes que ocurren como consecuencia del parto y de las maniobras practicadas en el mismo, tanto las inmediata como las que sobrevienen en los días siguiente, con exclusión de los fallecimientos no imputables al parto. Esta mortalidad depurada varia según los distintos autores entre limites extremos, por lo que resulta difícil comparar y oponer porcentajes establecidos sobre bases tan diferentes, que no tienen en cuenta los metas empleados ni circunstancias clínicas como la edad, la paridad, etc.Las cifras publicadas oscilan entre un 3 y un 25%, la influencia de la edad y la paridad es muy significativa. La mortalidad fetal es doble en la primípara que en la multípara; es algo mayores las primíparas jóvenes, y alcanza el nivel catastrófico del 60% en las primíparas añosas. Todas las estadísticas concuerdan en que mientras el parto espontáneo se hace con un riesgo fetal mínimo, la mortalidad fetal crece proporcionalmente con el número de maniobras obstétricas practicadas.Los peligros para la madre derivan de las intervenciones realizadas a favor del niño: desgarros del cuello uterino y hasta del segmento inferior durante la extracción de la cabeza. La mayor duración del

parto, las maniobras y los desgarros aumentan los peligros de infección.

ASISTENCIA DEL PARTO

Maniobras para la asistencia al parto de nalgas en la cesárea y por vía vaginal

El parto en presentación de nalgas no puede considerarse un parto normal debido al mayor riesgo de hipoxia y accidentes traumáticos. Aún dándose todas las condiciones consideradas como favorables para una buena evolución, descartando con un estudio los factores de riesgo que pueden aumentar la morbi-mortalidad, su terminación siempre será incierta. La primera actitud asistencial es el diagnóstico temprano de la presentación, antes de la 36 semana de gestación, ya que nos permitirá la posibilidad de transformar la presentación podálica en cefálica, mediante versión externa, si no hay contraindicaciones y se dan condiciones para ello.

Cesárea programada

Según la evidencia científica vigente es la mejor forma de terminar el parto y conseguir los mejores resultados perinatales. Tomada la decisión de la vía abdominal se deben considerar las siguientes recomendaciones:

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– Información médica a la gestante y obtención del consentimiento (ver apartado de consentimiento). La intervención debe ir precedida del habitual estudio pre-anestésico. Previa a la intervención se confirmará la persistencia de la presentación, así como la madurez fetal por técnicas no invasivas.

– No hay indicación precisa en cuanto al tipo de anestesia, la elección entre un bloqueo regional o anestesia por inhalación será en función del historial clínico de la gestante, la urgencia de la intervención y posibles deseos de la paciente. La anestesia epidural tiene el mínimo riesgo de aspiración, es más lenta, según las drogas y la concentración puede producir analgesia y/o parálisis muscular en mayor o menor grado. La duración de la analgesia es teóricamente ilimitada al disponer de catéter peridural. La inducción es más rápida con anestesia general, tiene el riesgo de posible fallo en la intubación y la inhalación del contenido gástrico. La anestesia general se suele indicar cuando hay contraindicaciones para las anestesias lo corregionales, necesidad de terminar de forma rápida generalmente por riesgo de pérdida del bienestar fetal o hemorragias del tercer trimestre entre otras.

– Se pondrá sonda vesical antes de la intervención.

– La técnica quirúrgica a seguir dependerá del obstetra. La incisión laparotómica media infraumbilical, es rápida, fácil,

poco hemorrágica, se suele realizar en casos de urgencia o supuesta dificultad en la extracción fetal. Las incisiones transversales, tipo Phannenstiel, son más estéticas, o las modificaciones de ésta, como la incisión de Joel-Cohen, que se realiza en la cesárea de Misgav-Ladach, descrita por Stark, y basada en los principios de la cirugía mínimamente agresiva es otra alternativa.

– La histerotomía puede hacerse en sentido transversal o longitudinal. En la gran mayoría de los casos será segmentaría transversa baja o incisión de Kerr. Se caracteriza por su escasa perdida hemática, fácil sutura y escaso riesgo de dehiscencia en gestaciones posteriores. Cuando se trata de partos muy pretérmino y el segmento uterino no es lo suficientemente amplio para realizar una incisión transversal que permita la extracción fetal con facilidad, lo indicado es la histerotomía segmentaria longitudinal. Esta decisión se tomará durante la intervención. Cuando realizada una histerotomía segmentaria transversa surgen dificultades no previstas para la extracción fetal, por necesidad de un espacio mayor o por anillo de contracción, se puede recomendar una extensión hacia arriba por uno de los extremos de la histerotomía en forma de. La incisión en T tiene mayor incidencia de dehiscencias y generalmente peor cicatrización.

– Las maniobras de extracción fetal se harán de forma

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pausada, sin precipitación, y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía, momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. Otra alternativa posible, hecha la extracción de las nalgas, es coger el feto por la cintura pelviana, con los pulgares sobre el sacro, traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro, rotando en sentido inverso se desprenderá el otro, de forma semejante a la maniobra de Rojas-Löwset. Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante, ejercida a través de la pared uterina, se consigue la extracción de la cabeza, sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau.

– Se hará toma de sangre del cordón umbilical para estudio de pH, que es mejor indicador del estado del recién nacido que el test de Apgar. La atención del recién nacido por el neonatólogo será siempre más adecuada conociendo el pH al nacimiento.

EXPULSION ESPONTANEA:

El obstetra se limita a observar la evolución del parto si intervenir mas que para proteger el perite con una mano, después de salidos los hombros, mientras la otra mano levanta el feto.

EXPULSION AYUDADA:

Es el procedimiento más habitual para la asistencia al parto en presentación de nalgas por vía vaginal, cuya finalidad es facilitar la salida de los hombros y después de la cabeza.

Maniobra de Bracht

Tiene como finalidad el desprendimiento de los hombros y después la cabeza con una sola maniobra. Se debe esperar la expulsión de las nalgas y el tronco hasta el ombligo; mediante una ligera tracción se exterioriza un asa de cordón. Continuaremos con una actitud expectante hasta la visualización del ángulo inferior de la escápula. Se toma el feto por el tronco con los muslos flexionados con las dos manos, de manera que las palmas de las manos queden sobre el

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tronco fetal y los dedos pulgares sobre los muslos. Basculamos el cuerpo fetal sobre la sínfisis materna, mientras un ayudante presiona el fondo del útero a través de las paredes abdominales, facilitando el descenso de la cabeza. Con esta hiperextensión de la cabeza estamos realizando una tracción de los hombros y cabeza en dirección al canal del parto, dando lugar generalmente al desprendimiento de los hombros y brazos y posteriormente de la cabeza.

Maniobra de Müller (Deventer-Müller)

Se utiliza para el desprendimiento de los hombros, bien por fracaso de la maniobra de Bracht, o como sistemática asistencial para el desprendimiento de brazos y hombros.

Se coge el feto por la cintura pelviana, con las dos manos con los pulgares sobre el sacro. Rotamos ligeramente el feto hacia el lado en que se orienta el dorso, a la vez que traccionamos hacia abajo, haciendo coincidir el diámetro bisacromial con el anteroposterior del estrecho inferior, para liberar el hombro anterior que aparecerá bajo la arcada púbica. Con el dedo índice de la mano homónima al

brazo fetal a desprender, alcanzamos el húmero fetal por el pliegue del codo y descendemos el brazo por la cara anterior del feto. Mediante una tracción hacia arriba, levantando el tronco fetal, y de forma semejante a la descrita anteriormente, descendemos y liberamos brazo y hombro posterior. Descendidos los brazos y liberados los hombros, con el dorso fetal en anterior, procedemos al desprendimiento de la cabeza (Maniobra de Mauriceau).

Maniobra de Rojas-Löwset

Es una maniobra alternativa para el desprendimiento de los hombros transformando el hombro posterior en anterior, mediante una rotación simultanea de 180º.

Visualizado el ángulo inferior de la escápula, se coge el feto de forma semejante a la descrita en la maniobra de Müller. Se ejerce una tracción hacia abajo hasta que la escápula pase la arcada púbica, seguida de una rotación fetal de 180º, facilitando el descenso y desprendimiento del hombro posterior que aparecerá bajo la sínfisis del pubis.

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Rotando el tronco fetal 180º en sentido inverso, a la vez que traccionamos hacia abajo, transformamos el nuevo hombro posterior en anterior dando lugar al desprendimiento del segundo hombro y del brazo.

Realizada la extracción de los hombros se ha de evitar que el dorso fetal quede orientado hacia abajo. Esto nos obligaría a la extracción de la cabeza fetal en occípito-sacra, lo que resulta más difícil y traumático para el feto.

Maniobra de Mauriceau (Mauriceau-Levret-Veit-

Smellie)

Es la maniobra más utilizada en la extracción de la cabeza fetal. Realizada la maniobra de Rojas-Löwset para el desprendimiento de hombros y brazos, la cabeza fetal se debe encajar en la pelvis con el occipucio en anterior bajo la sínfisis púbica.

Desprendidos los hombros, se introduce la mano derecha entre los muslos del feto, hasta alcanzar la boca con los dedos índice y medio, quedando el feto a horcajadas en el antebrazo. Los dedos índices y medio de la otra mano enganchan los hombros del feto. Con los dedos introducidos en la boca flexionamos la cabeza fetal, en tanto que, con la otra realizamos una tracción hacia

abajo en dirección al eje pélvico hasta llevar el occipital bajo la arcada púbica, levantando el brazo sobre el que reposa el tronco fetal lo flexionamos sobre el abdomen de la madre. Con la ayuda de una presión sobre el fondo uterino, ejercida por un ayudante, a través de la pared abdominal, da lugar a la aparición por la horquilla perineal del mentón, nariz, frente y occipucio. El desprendimiento de la cabeza no debe ser brusco. Cuando aparece la boca fetal en el periné, conviene hacer una aspiración y liberar las vías respiratorias de secreciones y/o meconio.

Maniobra de Pinard

Es una variedad de la maniobra de Mauriceau, para el desprendimiento de la cabeza. En lugar de introducir los dedos índice y medio en la boca fetal se apoyan sobre la apófisis cigomática del maxilar, evitando de esta forma el riesgo de luxación del maxilar inferior.

Maniobra de Praga invertida

43

Rara vez el dorso fetal rota a posterior. Cuando se da esta circunstancia, no es posible realizar la maniobra de Mauriceau para el desprendimiento de la cabeza. Para ello, cabe realizar la maniobra de Praga invertida.

Con dos dedos de la mano izquierda sobre los hombros, con la mano derecha traccionamos de los pies hacia el abdomen de la madre y arriba.

Fórceps en cabeza última

Es una alternativa a la maniobra de Mauriceau para la extracción de la cabeza última. Es considerado, por algunas escuelas, como un procedimiento que reduce los traumatismos de la cabeza y las lesiones del plexo braquial. Se rige por los mismos fundamentos que en una aplicación en presentación de vértice. Se utiliza un fórceps con curvatura perineal (PIPER).

Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel

Esta maniobra podría estar indicada en ausencia de encajamiento y retención de la cabeza sobre estrecho superior. Tiene como finalidad la flexión y descenso de la cabeza con el diámetro biparietal ocupando el anteroposterior del estrecho superior. Una vez la cabeza dentro de la excavación pélvica rotación de 90º colocando el occipucio bajo la sínfisis púbica para facilitar su desprendimiento. Se introduce la mano de forma semejante a la descrita en la maniobra de Mauriceau, con los dedos introducidos en la boca flexionamos la cabeza fetal, con la mano colocada sobre los hombros se tracciona hacia abajo, perpendicular al estrecho superior.

El ayudante mediante una presión suprapúbica facilita el descenso de la cabeza. Conseguida la flexión y el descenso de la cabeza, proseguimos con una tracción rotación hasta situar el occipucio bajo la sínfisis púbica. Conseguida la flexión, descenso y rotación de la cabeza, el desprendimiento se realiza de forma semejante a la maniobra de Mauriceau.

Gran extracción

La terminación del parto mediante una gran extracción supone un alto riesgo tanto materno como fetal, dando lugar a una alta incidencia de traumatismos obstétricos y asfixias neonatales. La alternativa razonable ante una gran extracción es la práctica de una cesárea.

44

En resumen, para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva. Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis.

Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht, o maniobra de Muller o Rojas-Löwset), extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht, de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). Por lo tanto, son tres los tiempos que es preciso recordar:

1º- Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera.

2º- Extracción de los hombros. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos, ya que el cordón está pinzado.

3º- Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad

3. SITUACIÓN TRANSVERSA

La situación transversa del feto

también llamada presentación

de hombro, de tronco o de

espalda. Es una situación

distócica por excelencia, en la

cual el feto ubicado en su

diámetro mayor

perpendicularmente (en forma

transversal) frente al diámetro

mayor del útero. Es esta

situación, el diámetro mayor del

feto es aproximadamente

perpendicular al de la madre.

En las situaciones transversa el

hombro está habitualmente

sobre el estrecho superior, con

la cabeza apoyada en una fosa

iliaca y las nalgas en la otra,

esta situación se conoce como

presentación de hombro, la

cabeza también puede ocupar el

flanco izquierdo (lo que ocurre

en los dos tercios de los casos)

o el derecho (casi un tercio). El

punto de guía de la posición es

el ángulo de la axila cuyo cierre

señala la posición la cual se

establece en dos posiciones: la

acromioiliaca derecha (AID) y

acromioiliaca izquierda (AAII).

Además, el dorso que es el

punto guía de la variedad de

posición de lugar a 2

variedades: dorso anterior (DA)

y dorso posterior (DP). (Fig.1.1)

45

Fig. 1.1

Tomado de la Obstetricia de Williams

Incidencia: estudios señalan a

que esta anomalía se produce

en 1 de cada 200 partos; estas

cifras varían si se consideran

durante el embarazo o durante

el parto, puesto que van

numero de situaciones

transversales durante el

embarazo cambian espontánea-

mente a longitudinales antes del

parto.

Etiología: Esta anomalía es

más frecuente en multíparas

(60%) que en las primíparas

(40%). Toda causa que directa e

indirectamente modifique la

forma de ovoide longitudinal de

la cavidad uterina a ovoide

transversal, o que implica el

descenso y fijación de los polos

en la pelvis, conduce a esta

anormalidad; de tal forma,

podemos señalar causas de

orden materno, fetal u ovular.

Entre las causas maternas se

indica la ya mencionada

multiparidad, los vicios

pelvianos, el útero bicorne, el

desarrollo insuficiente del

segmento inferior y en menor

grado algunas histeropexias que

impiden al fondo del útero

elevarse hacia lo alto y ciertas

profesionales (costureras,

lavanderas) que exigen una

posición encorvada que

determina por compresión una

deformación del útero.

Entre las causas fetales

encontramos los fetos pequeños

o prematuros, los gemelares, los

muertos y macerados, el

gigantismo, hidrocefalia,

tumores sacrococcigeo, etc.

Entre las causas ovulares

encontramos la placenta previa

y la brevedad del cordón (que

impiden la acomodación) y el

hidramnio (en el que el feto

posee exceso de movilidad).

DX: este suele establecerse

fácilmente, a menudo por

siempre infecciones, el

abdomen es inusualmente audio

46

de lado a lado, mientras que el

feudo uterino se extiende solo

ligeramente por encima del

ombligo. La palpación

demuestra la existencia de los

dos polos fetales ubicados uno

en cada flanco. Con la primera

maniobra de Leopold no se

detecta polo fetal en el mundos,

en la segunda maniobra se

encuentra la cabeza móvil en

una fosa iliaca y las nalgas en la

otra. La maniobra tercera y

cuarta son negativas a menos

que el trabajo de parto este

avanzado y el hombro se haga

encajado en la pelvis.

Durante la exploración vaginal

en las etapas precoces del

trabajo de parto, si se alcanza el

costado torácico puede

reconocerse por la sensación de

“parrilla” de las costillas situada

por encima del estrecho

superior. Cuando la dilatación se

encuentra más avanzada, se

distingue la escapula y la

clavícula en los lados opuestos

del tórax. La posición de la axila

indica el lado de la madre hacia

el cual se dirige el hombro.

Los tres elementos

fundamentales del DX completo

los constituyen:

1. Posición de la cabeza

(derecha o izquierda),

2. El hombro que se

presenta (derecha o

izquierda) y;

3. la variedad de posición

del dorso (anterior o

posterior).

Estos son fácilmente

determinados por la ecografía.

Manejo: El nacimiento

espontáneo de un niño

completamente desarrollado es

imposible en una situación

transversa persistente, ya que

no puede efectuarse la

expulsión a menos que tanto la

cabeza como el tronco del feto

penetren simultáneamente en la

pelvis. Si el feto es pequeño y la

pelvis es grande puede

producirse un parto espontáneo

a pesar de la situación anormal.

El inicio del trabajo de parto

activo en una mujer con el feto

en situación transversa

constituye una indicación de

47

cesárea. Antes del inicio del

parto o en una fase precoz de

este, con las membranas

intactas, se puede intentar la

versión externa en ausencia en

otras complicaciones obstétricas

que indiquen la vía abdominal.

Phelan y Cols recomendaron

estas maniobras solo después

de las 39 semanas debido a la

elevada conversión espontánea

a una situación longitudinal. Si

durante el trabajo de parto

precoz se puede desplazar la

cabeza fetal mediante

manipulación abdominal al

interior de la pelvis, debe

mantenerse allí durante las

siguientes contracciones con el

propósito de que se encaje, si

estas medidas fracasan en la

mujer con trabajo de parto debe

practicarse la cesárea sin

dilatación, se practica una

incisión longitudinal, el parto

puede realizarse por vía

abdominal mediante cesárea o

cesárea con histerectomía,

según éste indicado.

4. DISTOCIAS DINAMICAS

La característica principal de un

parto normal es el progreso de

la dilatación cervical gracias a

una adecuada dinámica uterina

y para que aquella se produzca,

las contracciones uterinas

tienen que reunir ciertas

condiciones:

Buena coordinación con un

triple gradiente

descendiente conservado.

Intensidad contráctil

creciente hasta superar al

final de la dilatación los

50mmHg.

Pausas intercontráctiles

adecuadas para restablecer

el flujo de espacio

intervelloso, que supone una

frecuencia de 2 -3

contracciones cada 10

minutos.

Tono basal constante de 8 –

12mmHg.

CARACTERÍSTICAS DE LAS

CONTRACCIONES UTERINAS

Tono: Es la presión más baja

registrada entre contracción

y contracción equivalente a

48

la presión del músculo

miometrial basal (estado de

relajación) en condiciones

normales es de 8 – 12mmHg.

Intensidad: Es el aumento

de la presión intrauterina

durante cada contracción se

mide desde la presión base o

tono hasta la cima o acne de

la contracción y durante un

trabajo de parto normal se

considera ideal una

intensidad de 30 – 50mmHg.

Frecuencia: Es el número

de contracciones que se

presentan en un periodo

determinado de tiempo. Se

expresa como número de

contracciones durante 10

minutos.

Intervalo: Es el tiempo que

transcurre entre los dos

picos de cada contracción

(cima) y varia en razón

inversa a la frecuencia.

Actividad Uterina: Ha sido

definida como el producto de

multiplicar el número de

contracciones en 10 minutos

o unidades Montevideo

(UM).

http://www.ginecoendocrino.cl/data/

obstetricia/17.PDF

De acuerdo a estas

características, hay unos

parámetros cuantitativos de la

actividad uterina y sus

alteraciones en el trabajo de

parto:

METODOS DE REGISTRO DE

LA ACTIVIDAD UTERINA

La palpación abdominal es el

método de evaluación más

ampliamente usado y el más

Parámetro

cuantitativ

o

Valor

norma

l

Distocias cuantitativas

Aumento Disminuci

ón

Frecuencia

en 10 min

Intensidad

(mmHg)

Tono

(mmHg)

Actividad

uterina (UM)

2-5

30-50

8-12

60-250

Taquisistolia

Hipersistolia

Hipertonia

hiperactivid

ad

Bradisistoli

a

Hiposistoli

a

Hipotonía

hipoactivid

ad

49

económico, el cual permite

valorar la frecuencia de las

contracciones y de una forma

indirecta su intensidad, debido

a que la duración de cada

contracción guarda relación

directamente proporcional con

su intensidad, de tal forma que

si se palpa una contracción de

35 seg de duración, su

intensidad es

aproximadamente de 40 –

45mmHg. Sin embargo, para

una adecuada evaluación de la

actividad uterina existen

diversos métodos gráficos de

registro:

Registros de la presión

intrauterina (métodos

internos) los cuales son más

exactos.

Registros de los cambios de

dureza del miometrio

(métodos externos) los

cuales no son invasivos e

inocuos.

REGISTRO DE LA PRESIÓN

INTRAUTERINA

Es el único método que permite

determinar con exactitud el

tono uterino, la intensidad de

las contracciones y la amplitud

de los pujos; puede utilizarse

registros de la presión intra o

extraamniótica. El registro de la

presión intraamniótica se puede

realizar por vía transabdominal

introduciendo un carácter a

través de la pared abdominal

anterior y la pared uterina con

uno de sus extremos en la

cavidad amniótica y el otro con

un transductor electrónico que

registra gráficamente la presión

intraamniótica. Se utiliza

durante el embarazo o al inicio

del trabajo de parto; cuando la

paciente presenta cambios

cervicales, el catéter se puede

introducir a la cavidad

amniótica vía cervical y

requiere ruptura de

membranas.

El registro de la presión

extraamnionica se realiza por

vía cervical, introduciendo el

catéter entre las membranas

amnióticas integras y el

miometrio.

50

METODOS EXTERNOS

La tocografía externa consiste

en registrar los cambios de

dureza del miometrio por medio

de un dinamómetro colocado

sobre la pared abdominal en

contacto con el útero. Las

ventajas de esta son no ser

invasivas y puede ser realizada

en cualquier momento del

embarazo o del trabajo de

parto, pero no permite la

valoración adecuada del tono

uterino, ni de la intensidad.

Actualmente se dispone de

monitores que adicionalmente

permiten el registro de la

frecuencia cardiaca fetal (FCF)

mediante un transductor de

ultrasonido (efecto Doppler)

método no invasivo similar al

sonar utilizado por los

submarinos, o por el registro

directo de la FCF con un

electrodo en espiral el cual se

fija en la parte fetal que se

presenta y permite el registro

de la onda R del

electrocardiograma fetal.

CONTRACTILIDAD UTERINA

NORMAL DURANTE EL

EMBARAZO

Durante las primeras 30

semanas de embarazo, el tono

uterino oscila entre 8-10mmHg

y la actividad uterina es menor

de 20UM.

Se han encontrado dos tipos de

contracciones:

Tipo A y tipo B. las primeras son

de poca intensidad (2 –

4mmHg), se encuentran

limitadas a pequeñas áreas del

útero presentan una frecuencia

aproximada de 1 contracción

por minuto y no son percibidas

por la paciente, como tampoco

por el examinador a la

palpación abdominal.

Las contracciones tipo B

(Braxton Hicks), tienen una

intensidad de 10 – 15mmHg, se

propagan en un área mayor del

útero, una frecuencia que

aumentando a medida de que

aumenta la edad gestacional y

llega a ser de 1 cada 10

minutos alrededor de las 30

semanas, en ocasiones son

51

percibidas por la paciente y por

el examinador a la palpación

abdominal. Después de la

semana 30 la frecuencia de

estas contracciones va

aumentando y se propagan en

áreas mayores del útero con

mayor intensidad que conlleva

a la formación progresiva del

segmento uterino y a la

maduración cervical. Durante el

preparto, fase activa del trabajo

de parto y expulsivo se

presentan cambios en el tono,

intensidad y actividad uterina.

Los pujos son fuertes

contracciones de los músculos

espiratorios de la pared

torácica y abdominal que se

presenta durante el periodo

expulsivo del parto, ayudan a la

propulsión fetal a través del

canal del parto; estos conllevan

a un aumento de la presión

intraabdominal que se

transmite a la pared uterina y

se adiciona a la presión

intrauterina.

Durante cada contracción

uterina en el expulsivo se

presentan de 2 -6 pujos con

una amplitud de 60mmHg, que

sumados a la intensidad de la

contracción miometral de

48mmHg y el tono fetal de

12mmHg, se produce un

aumento en la presión

intrauterina de 120mmHg, la

duración de cada pujo en

promedio es de 5 segundos, su

amplitud y duración aumentan

a medida a que avanza el

periodo expulsivo,

probablemente debido a la

distensión del canal del parto.

También se presentan cambios

en la actividad uterina con la

posición materna; cuando la

madre se encuentra en

decúbito dorsal, la frecuencia

de las contracciones es mayor y

su intensidad menor con

respecto al decúbito lateral.

DIFUSION DE LA ONDA

CONTRACTIL

La efectividad durante el

trabajo de parto de la onda

contráctil esta determinada por

sus características como son:

52

ORIGEN DE LA ONDA

CONTRACTIL: Se origina a

partir de una zona

determinada marcapaso

miometrial, encontrándose

dos a lado y lado de los

cuernos del útero

generalmente el marcapaso

derecho predominan sobre el

izquierdo y originan las

mayoría de ondas

contráctiles durante el

trabajo de parto, sin

interferencia de parte del

marcapaso izquierdo.

PROPAGACIÓN DE LA

ONDA CONTRACTIL: A

partir de la semana 30, las

ondas contráctiles logran

invadir todo el útero desde el

inicio de la fase latente del

trabajo de parto o preparto.

La contracción normal se

difunde a una velocidad de

2cm/seg desde el marcapaso

hacia el resto del útero y lo

invade en su totalidad en 15

segundos con una

propagación descendente.

COORDINACIÓN: En

condiciones normales, la

actividad de las distintas

áreas del útero se

encuentran tan bien

coordinadas que la cima de

la contracción se alcanza

simultáneamente en todo el

útero, a pesar de la que la

onda las haya invadido en

forma sucesiva, por lo tanto,

mientras más alejada se en

cuentre una zona del

marcapaso, la duración de

contracción será menor.

Debido a que todas las áreas

del útero alcanzan la cima de

la contracción

simultáneamente, se genera

un gran aumento de la

presión intraamniótica. La

relajación sincrónica del

útero permite a la presión

intraamniótica crear a un

nivel mínimo entre

contracciones (tono normal

de 10mmHg).

TRIPLE GRADIENTE

DESCENDIENTE (TGD)

53

La onda contráctil normal se

caracteriza por tener 3

componentes.

Propagación descendiente.

Duración mayor de la

contracción y de su cimaen

las partes altas del útero.

Intensidad mayor de la

contracción en las partes

altas del útero, que se

correlaciona con mayor

cantidad de músculo liso y

de miosina.

En resumen, la onda contráctil

se origina, es más fuerte y de

mayor duración hacia el fondo

uterino que hacia el segmento,

lo cual conlleva a distensión de

este y a cambios a nivel

cervical.

La intensidad de las

contracciones durante el

trabajo de parto debe alcanzar

entre 25 – 45mmHg, con una

frecuencia de 3 – 5

contracciones en 10 minutos,

con un intervalo entre

contracciones no menor de 2

minutos y no mayor de 4 y un

retorno al tono normal durante

este intervalo.

http://www.ginecoendocrino.cl/data/

obstetricia/17.PDF

DISTOCIAS DE LA

CONTRACTILIDAD UTERINA

Se denomina así a los disturbios

de la contractilidad uterina o de

la fuerza impulsora del útero

para producir el pasaje del feto

por el canal pelvigenital del

parto. Se han propuesto varias

clasificaciones para agrupar las

distintas alteraciones de la

contractilidad uterina, pero

estas son susceptibles de

asociarse en una misma

parturienta.

54

DISTOCIAS POR

DISMINUCIÓN DE LA

CONTRACTILIDAD CON TGD

CONSERVADO (DISTOCIA

CUANTITATIVA):

Hipodinamia primaria

Hipodinamia secundaria

DISTOCIAS POR AUMENTO

DE LA CONTRACTILIDAD CON

TGD CONSERVADO

(DISTOCIAS

CUANTITATIVAS):

Hiperdinamia primaria

Hiperdinamia secundaria

Hiperdinamia hipertónica

DISTOCIAS POR ALTERACIÓN

DEL TGD (DISTOCIAS

CUALITATIVAS):

Espasmos.

Ondas contráctiles con

gradientes invertidos.

Incoordinación uterina.

Distocia por anillo de

contracción.

4.1. DISTOCIAS POR

DISMINUCIÓN DE LA

CONTRACTILIDAD CON TGD

CONSERVADO

HIPODINAMIA:

Es una alteración cuantitativa

en la actividad uterina de la

contracción (hiposistolia) o en la

frecuencia (Bradisistolia). Es la

alteración dinámica más

frecuente (10– 15% de los

partos). Se caracteriza por 2

entidades clínicas que pueden

presentarse aisladas o en forma

mixta:

A) Hipostolia: Intensidad

contráctil baja que no

supera los 25mmHg.

B) Bradistolia: Frecuencia

contráctil escasa, inferior

a 2 contracciones cada 10

minutos.

Ambas características se

diagnostican por tocografía.

Clínicamente por palpación: en

los casos de hiposistolia el útero

se deprime al palparlo en el

acmé de la contracción y las

bradisistolias son

diagnosticadas con la palpación

y la ayuda de un reloj.

Desde el punto de vista

fisiopatológico, la hipodinamia

no representa un problema para

la transferencia gaseosa

placentaria. Sin embargo puede

55

determinar la presencia de un

parto lento o prolongado e

incrementar la morbilidad

materna y fetal como alcalosis o

aumento de las intervenciones.

La madre entra en un periodo

de agotamiento físico y

psicológico que se manifiesta

por aceleración del pulso y

signos de deshidratación.

Si la hipodinamia se manifiesta

desde el comienzo del trabajo

de parto, se denomina primaria;

si es consecutiva a un periodo

de contracción normal o

exagerada, se considera

secundaria.

HIPODINAMIA PRIMARIA:

Se denomina a la hipodinamia

que se presenta desde el inicio

del trabajo de parto, su causa es

desconocida, pero se sugiere

que puede ser de origen

psicógeno. Cuando se identifica

una causa, esta puede ser

funcional o mecánica:

A) Funcional: Por inhibición

psicógena (temor, angustia)

a través de un aumento de

la secreción de adrenalina

que reduce la contractilidad

uterina por inhibición refleja

proveniente de los órganos

vecinos (repleción de la

vejiga o del recto).

B) Mecánica: Por falta de

formación de la bolsa de las

aguas; por falta de apoyo

de la presentación fetal

sobre el cuello uterino

(ambos mecanismos

poseen normalmente una

función excitomotriz); por

desarrollo insuficiente del

músculo uterino

(hipoplasia) por procesos

regresivos o degenerativos

del miometrio

(adenomiosis, miomatosis,

primeriza de avanzada

edad, obesidad); por sobre

distensión uterina

(polihidramnios, gestación

múltiple, feto gigante)

Sintomatología:

La intensidad de las

contracciones se halla por

debajo de los de los 20mmHg,

con una frecuencia normal, o la

intensidad puede ser normal y

encontrarse disminuida la

frecuencia que desciende a

menos de 2 contracciones en

56

10minutos. En ocasiones

disminuyen ambos parámetros

y por tanto la actividad uterina

también se reduce. La duración

del parto se prolonga y su

marcha se detiene cuando la

intensidad contráctil desciende

a menos de 15mmHg, aunque la

frecuencia se mantenga en los

límites normales. El tono puede

ser normal o algo menor.

La palpación comprueba que el

útero es fláccido y que al

contraerse apenas se endurece,

la duración clínica de la

contracción es de alrededor de

15 - 20 segundos y los

intervalos son prolongados (de 5

– 10 minutos). La prueba de la

irritabilidad Manual externa es

negativa y consiste en provocar

una respuesta contráctil franca

mediante la excitación manual

del útero a través de la pared

abdominal. El tacto por vía

vaginal durante la contracción,

confirma la débil actividad

uterina. La dilatación cervical es

escasa en relación al tiempo del

trabajo transcurrido; la

presentación apoya con poca

energía sobre el cuello y la

bolsa de las aguas. La dilatación

cervical progresa lentamente o

se detiene, lo mismo ocurre con

el descenso de la presentación.

Evolución Y Pronóstico:

El desarrollo del parto es muy

largo (prolongado), que a pesar

de su progreso lento, puede

terminar espontáneamente. Si

la intensidad de las

contracciones es muy baja (<

15mmHg) el parto deja de

evolucionar (parto detenido). El

pronóstico de la hipodinamia

primaria con membranas

integras, con exclusión de

distocias agregadas y

permeabilidad normal del canal

pelvigenital, es siempre

favorable. Las contracciones de

poca intensidad y escasamente

dolorosas no afectan a la madre

y no producen anoxia fetal. Si la

duración del parto es excesiva

puede sobrevenir fatiga y

ansiedad materna. Con

membranas rotas, el pronóstico

es más reservado, debido al

peligro de corioamnionitis.

57

Durante el alumbramiento

pueden presentarse

hemorragias más o menos

graves, porque la retracción

normal posparto del útero suele

estar comprometida por la

insuficiencia contráctil del

miometrio.

Tratamiento:

Debe ser etiológico. Se

evacuará la vejiga y el recto, si

las membranas están adheridas

al orificio interno del cuello, se

debe desprender con el dedo el

polo inferior del huevo del

segmento inferior. En caso de

que la hipodinamia fuera

originada por hiperdistensión

del útero (polihidramnios), se

indicará la ruptura artificial de

las membranas con evacuación

de exceso de líquido en forma

lenta y controlada seguida de

auscultación fetal y vigilancia de

la actividad uterina.

Una vez hecho el diagnóstico de

disfunción hipotónica y

descartada un desproporción

cefalopélvica (DCP) y un

preparto, se hace una

amniotomía, si la cabeza está

encajada en la pelvis se esperan

30 – 60 minutos y si no mejora a

la actividad uterina se aplican

oxitócicos.

Si el borramiento del cuello es

completo y si la dilatación está

alrededor de 4 – 5cm y

sobretodo si se presenta el

fenómeno de abombamiento de

las membranas, el efecto de la

ruptura artificial de las

membranas es favorable porque

contribuye a la aceleración de la

dilatación y al progreso del

parto.

Se coloca a la parturienta a

decúbito lateral o se le puede

pedir que se siente o ande si es

posible.

Los estimulantes de la

contractilidad (oxitócicos) son la

mejor indicación en esta

distocia. La oxitocina sintética,

es considerada la droga de

elección. Administrada en dosis

fisiológicas, por infusión

intravenosa continua, presenta

las siguientes propiedades:

A) Produce contracciones

uterinas de intensidad,

frecuencia y coordinación

58

similares a las del parto

normal.

B) No eleva el tono por encima

de lo normal.

C) A dosis fisiológicas no tiene

acción hipertensora ni

antidiurética.

Se disuelven 2.5 UI de oxitocina

en 500ml de dextrosa al 5%, se

comienza el goteo con 8 gotas

(2mU) por minuto, vigilando el

aumento de frecuencia e

intensidad de las contracciones

C/20min. No debe permitirse

que la frecuencia aumente a

más de 5 contracciones en 10

minutos porque puede conducir

a hipertonía uterina con anoxia

fetal.

HIPODINAMIA SECUNDARIA:

Se presenta después de un

inicio adecuado de trabajo de

parto con posterior

hipoactividad uterina, la cual

puede ser debida a cansancio

muscular con agotamiento de la

fibra muscular. Aparece al final

del periodo de dilatación o en el

curso del periodo expulsivo.

En otras oportunidades se debe

al agotamiento de la actividad

uterina en su lucha contra un

obstáculo como prestación

anormal, tumor previo,

estrechez pelviana, resistencia

cervical.

Sintomatología:

Haciendo exclusión de la

distinta etiología, sus síntomas

son sensiblemente iguales a los

de la hipodinamia primaria.

Solo el tacto nos puede ofrecer

el diagnóstico diferencial entre

ambas distocias.

Cuando la hipodinamia

secundaria se instala después

de la lucha del útero contra un

obstáculo, se reconocerá por el

tacto las huellas de este

esfuerzo, en forma de

fenómenos plásticos bien

acentuados a nivel de la

presentación. El mismo

significado tienen los edemas

del cuello uterino, de la vagina y

de la vulva.

Evolución y pronóstico:

59

A veces el útero con

hipodinamia secundaria puede

recuperar su actividad anterior

después de un largo periodo de

reposo, cuando la distocia es

producida por una causa

mecánica, puede corregirse con

la supresión del obstáculo. Si el

agotamiento de la contractilidad

coincide con la perdida de las

fuerzas maternas, la expulsión

del feto corre riesgos de no

realizarse espontáneamente.

Las infecciones, la necrosis de

los tejidos maternos por

compresión prolongada y la

asfixia fetal son frecuentes en

esa distocia.

Tratamiento:

Debe ser preferentemente

etiológico; la conducta en una

parturienta con hipodinamia

después de una actividad

normal es colocarla en reposo,

administrando un sedante e

hidratación y después se tratara

de estimular con suma

prudencia la dinámica con dosis

pequeñas de oxitocina que se

aumentarán de acuerdo con la

respuesta uterina. En aquella

parturienta que presenta una

hipodinamia consecutiva a una

lucha contra un obstáculo, se

debe reconocer la causa del

obstáculo que determino la

distocia y luego de su

valoración, proceder al refuerzo

de las contracciones o la

terminación operatoria del

parto.

4.2. DISTOCIAS POR

AUMENTO DE LA

CONTRACTILIDAD CON TGD

CONSERVADO

HIPERDINAMIA

(HIPERACTIVIDAD)

Puede ser asociada tanto por

aumento en la intensidad de la

contracción uterina (>

50mmHg), (hipersistolia), como

por un aumento en la frecuencia

(> 5contracciones en 10

minutos) (taquisistolia), que en

ocasiones puede llevar

finalmente a un aumento del

tono uterino o hipertonía debido

a la disminución del intervalo

entre las contracciones, sin

completarse la relajación de la

fibra uterina hasta el tono basal.

60

Si la intensidad de las

contracciones es mayor de

50mmHg con tono y frecuencia

normales o algo superiores a lo

normal, el trabajo de parto

evoluciona con rapidez (parto

precipitado). La hipertonía es

una consecuencia de la

polisistolia, que condiciona la

imposibilidad de relajación

uterina entre una y otra

contracción. Puede llegarse así,

en casos extremos, a una

hipertonía permanente en la

que apenas pueden distinguirse

picos contráctiles y

antiguamente se le conocía

como “Tétanos Uterino”.

El diagnóstico se establece

clínicamente o mediante

cardiotocografía, que servirá

para evaluar simultáneamente

el estado del feto. Puede

cuantificarse la hiperdinamia

mediante el cálculo de las

unidades Montevideo (UM) que

superaran las 200 unidades.

La hiperdinamia impide la

normal perfusión del espacio

intervelloso, lo que provoca una

hipoxia fetal que puede

traducirse en sufrimiento fetal,

depresión neonatal e incluso

muerte perinatal.

La hipersistolia puede llevar a

un parto precipitado, en donde

se presenta con mayor

frecuencia alteraciones como

hipoxia fetal, desgarros

vaginales por inadecuada

dilatación perineal,

desprendimiento prematuro o

abrupcio de la placenta y

ruptura uterina.

Las hiperdinamias también se

dividen en primarias y

secundarias.

HIPERDINAMIAS PRIMARIAS:

Se caracteriza por aparecer con

la iniciación del parto. Su origen

se atribuye a una mayor

excitabilidad de los centros

nerviosos del útero, el aumento

de las neurosecreciones

(oxitocina) y a la contextura

vigorosa de la musculatura

uterina. La hiperdinamia

primaria tambien puede ser

consecuencia de un parto

precipitado y este se caracteriza

61

por una velocidad de dilatación

cervical superior a 5cm/hora en

primíparas y a 10cm/hora

multíparas, es decir que se trata

de partos que transcurren en

menos de 2 horas en primíparas

y menos de 1 hora en

multíparas. En tales partos se

observa un aumento de las

lesiones del canal del parto.

Sintomatología:

El síntoma principal es el

aumento de la intensidad

contráctil. La parturienta se

halla muy agitada y se queja de

fuertes dolores casi continuos.

Por la palpación se aprecia la

dureza exagerada “Leñosa” del

útero durante la contracción,

estado que puede durar más de

70 segundos. Con la progresión

de la distocia, aumenta la

frecuencia y se eleva el tono.

Las contracciones pueden

sucederse casi sin reposo

(subintrantes), pero el útero aun

se relaja parcialmente en los

intervalos. Esta hiperdinamia

debe diferenciarse de la

hipertónica (tétanos), en la que

el ritmo contráctil se encuentra

muy acelerado y aparentemente

no se percibe relajación alguna.

Tampoco se confundirá con la

contractura, en la cual

desaparece el dolor, no hay

relajación y existe ausencia

total de la contractilidad.

Evolución y pronóstico

En la hiperdinamia primaria, la

duración del parto se abrevia

notablemente después de 1 – 2

horas de trabajo sin dar tiempo

de los tejidos blandos del canal

genital para la dilatación

progresiva por la presentación

(parto precipitado). La

hipercontractilidad uterina

puede ocasionar

desprendimiento prematuro de

la placenta eutópica. A causa de

la dilatación forzada del canal

blando, los desgarros del cuello,

vagina y periné es frecuente la

brusca evacuación del útero

predispone al shock. En muchos

casos, después del vaciamiento

de su contenido, el útero se

retrae mal y presenta un estado

de atonía con abundante

hemorragia durante el

alumbramiento. Por otra parte la

hiperdinamia motiva la anoxia

62

fetal por disminución del flujo

uteroplacentario y de los

intercambios gaseosos entre la

madre y el feto.

HIPERDINAMIA SECUNDARIA:

Puede ser de origen iatrogénico

(administración exagerada de

oxitócicos) o provoca por un

obstáculo que se opone a la

progresión del feto, con

incremento de la contractilidad.

Evolución y pronóstico

Son distintos de los de la

hiperdinamia primaria. Cuando

se establece una lucha de la

contracción contra un

impedimento como rigidez o

espasmo cervical, lesión

cicatrizal, aglutinación o falta de

reblandecimiento del cuello,

estrechez pelviana, tumor

previo, si el esfuerzo es

abandonado así mismo, dará

lugar a diversas contingencias:

A) Puede ceder la potencia

(contracción) porque el

útero ha caído en una

hipodinamia secundaria. Si

la lucha es muy prolongada

e intensa, el útero puede

entrar en contractura, luego

de pasar previamente por

un estado de hipertonía con

pequeñas contracciones

sobrecargadas. La marcha

del parto se detiene en

ambos casos. En la

hipodinamia secundaria con

hipotonía no existe mayor

peligro materno ni fetal,

pero en la contracción, la

anoxia o muerte fetal es casi

constante y las

intervenciones para la

contracción por la vía baja

pueden ocasionar rotura

traumática del útero.

B) Pude ceder la resistencia

(obstáculo), por

encajamiento de la

presentación en la pelvis

relativamente estrecha, por

haberse vencido una

distocia cervical. Si la

energía contráctil no esta

agotada, el músculo

recupera su dinámica

normal y el parto se efectúa

espontáneamente.

C) Puede suceder que no ceda

la potencia ni la resistencia,

por mantener el útero una

elevada actividad y

63

coordinación conservada y

porque el obstáculo que se

opone al descenso de la

presentación es invencible.

En este caso la lucha de la

contracción contra el

obstáculo llega a su apogeo

y constituye el síndrome de

Bandl -Frommel – Pinard,

distocia que termina en la

contractura o en la rotura

del útero.

SINDROME DE BANDL -

FROMMEL – PINARD

Esta distocia de grado máximo,

así como la contractura,

aparece con muy baja

frecuencia gracia a la

intervención oportuna. La

sintomatología es la que se

describe en la rotura inminente

del útero. Se manifiesta por la

distensión y estiramiento cada

vez mas pronunciada del

segmento inferior por acción de

la hipercontractilidad del cuerpo

uterino y esto hace que el anillo

limitante entre ambos se palpe

en la proximidad del ombligo

(Signo de Bandl). El ascenso del

anillo de contracción se

acompaña de un estiramiento

exagerado de los ligamentos

redondos, que se palpan como

dos cuerdas laterales tensas y

engrosadas (Signo de Fromel).

Hay edema y estasis sanguínea

del cuello, que se extiende mas

tarde a la region vulvo vaginal y

pequeña perdida de sangre

oscura (Signo de Pinard). El feto

se halla sumamente expuesto a

la anoxia para la parturienta

existe el peligro de la

inminencia de rotura

espontánea del útero si no se

interviene con urgencia o si este

estado de distocia no pasa a la

fase de contractura.

CONTRACTURA

Constituye la etapa final de un

largo proceso de lucha de la

contracción contra un obstáculo

al que se llega después de pasar

por los estados hiperdinámicos

o cuadros espasmódicos. Como

consecuencia del prolongado y

excesivo trabajo, las fibras

musculares del útero sufren

procesos degenerativos

irreversibles.

La contractura es un estado

terminal y definitivo del músculo

64

pero de orden altamente

patológico; es un estado

estático, con ausencia de todo

dinamismo y detención de la

marcha del parto debido a que

la estructura muscular se halla

seriamente comprometida y no

responde a ninguna terapéutica.

Una de las características de la

contractura ya constituida es la

desaparición del dolor

espontáneo o provocado. A la

palpación el útero presenta una

dureza leñosa y se encuentra

aplicado estrechamente a todos

los relieves y depresiones del

cuerpo fetal. El anillo de Bandl

se halla muy alto y fuertemente

pronunciado (anillo de

contracción), el segmento

inferior muy distendido y

adelgazado, está infiltrado por

un edema agudo. No se

perciben contracciones del

útero, la auscultación fetal es

negativa (feto muerto). El

tratamiento debe ser

profiláctico de los estados

espasmódicos irreductibles con

falta de progresión del parto, en

los que se encarará la

terminación más conveniente.

Establecida la contractura, esta

no responde a los

úteroinhibidores ni a los

anestésicos y se oponen a la

extracción del feto por la vía

baja. En estas circunstancias

extremas es imperativa la

cesárea abdominal aun con feto

muerto.

HIPERDINAMIA HIPERTONICA

(TETANOS CLINICO)

Se presenta en casos de

taquisistolia, en donde al

disminuir el intervalo de

contracciones no se alcanza una

adecuada relajación uterina. Se

ha dicho que cuando la

frecuencia de las contracciones

aumenta a mas de 6 en 10

minutos, el tono comienza a

elevarse, mientras que la

intensidad contráctil disminuye

porque el músculo tiene cada

vez menos tiempo para

recuperarse debido a la

brevedad de los intervalos.

Sintomatología:

Se trata de un síndrome clínico

caracterizado por dolor

exagerado y continuo percibido

en la región hipogástrica y

65

sacra, así como por la gran

sensibilidad del útero y por su

dureza permanente (hipertono),

que da a la mano que palpa la

sensación de una contracción

sostenida, los latidos fetales se

hallan alterados (sufrimiento

fetal), pues se encuentran

presentes los 2 factores

preponderantes de la anoxia

fetal: polisistolia e hipertonía

que producen una disminución

permanente del intercambio

maternofetal.

Evolución:

El parto puede producirse, a

veces en forma bastante

acelerada, porque el músculo

hipertónico desarrolla una

poderosa acción dinámica. Si la

distocia evoluciona, puede

producirse la rotura del útero o

llegar el músculo al estado de

contractura. Con menor

frecuencia, puede evolucionar

hacia hipodinamia secundaria

debido a la fatiga muscular.

4.3. DISTOCIAS POR

PERTURBACION DEL TRIPLE

GRADIENTE DESCENDENTE

ESPASMOS:

Es una perturbación cualitativa

del trabajo muscular. En dichos

estados, se registran ondas

anormales (inversión de

gradientes, incoordinación de

primero y segundo grado), que

afecta profundamente la

regularidad, la intensidad, la

duración, la frecuencia de las

contracciones y el tono uterino,

con exageración y cambio de

sitio de la percepción del dolor

(dolor heterotópico, dolor

sacro). Este tipo de

contracciones se denomina

espasmódicas.

Etiología:

Se trata de estímulos anormales

del útero o “espinas irritativas”.

Unas veces actúan sobre el

cuello por adherencia intima del

polo inferior de las membranas

ovulares, aglutinaciones del

orificio cervical, tumores,

cicatrices, maniobras

intempestivas de dilatación, etc.

En otras oportunidades pueden

66

excitar al cuerpo uterino por

adherencia a órganos vecinos,

repleción de la vejiga o del

recto, distensión excesiva del

útero por polihidramnios o por

gemelares, maniobras

excitadoras como masaje o

compresiones, administración

inadecuada de oxitócicos.

Hay mujeres con cierta

predisposición a los espasmos,

como en las mujeres

psíquicamente inestables,

temerosas o angustiadas. Entre

los factores predisponentes está

la hipoplasia genital y la

toxemia que se acompaña de

hiperexatabilidad uterina.

4.4. ONDAS CONTRACTILES

CON GRADIENTE INVERTIDO:

(INCOORDINACION TIPO III)

Los tres componentes del triple

gradiente descendente (TGD)

son la duración, la intensidad y

el sentido de propagación

cuando la inversión del

gradiente comprende a los 3

componentes es de carácter

total y la onda contráctil es

ineficaz para dilatar el cuello.

Cuando la inversión afecta a

solo uno de los componentes, es

de carácter parcial, las ondas

pueden conservar cierto efecto

dilatador sobre el cuello aunque

en menor grado que con la onda

normal. Los tipos mas

frecuentes de inversión son:

a) inversión del gradiente

de intensidad (segmento

inferior hipertónico): las

contracciones del

segmento inferior son

más intensas que las del

cuerpo, contrariamente a

lo que ocurre en la

contracción normal. Esta

perturbación disminuye o

suprime la eficacia de la

fuerza contráctil para

dilatar el cuello.

67

b) Inversión de los

gradientes de

propagación y de

duración: consiste en que

las ondas se inician en la

zona inferior del útero y

se propagan hacia arriba

(ondas ascendentes), con

una duración de la onda

contráctil mayor, en el

segmento inferior que en

el cuerpo; en cambio, el

gradiente de intensidad

se conserva normal con

sentido descendente

(contracciones mas

intensas del cuerpo que

del segmento).

Clínicamente las

contracciones son

parecidas a los

anormales. Se debe

sospechar esta alteración

cuando el parto, a pesar

de las contracciones

aparentemente

normales, no progresa.

c) Inversión total de

gradientes: se produce

cuando las ondas

comienzan y son mas

intensas en la parte

inferior del útero, se

propagan hacia las zonas

superiores y duran mas

en el segmento inferior

que en el cuerpo.

d) Clínicamente se presenta

con las mismas

características que

cuando tiene lugar

solamente una inversión

de los gradientes de

propagación y duración.

Los cuadros de

inversiones de gradientes

se registran normalmente

en el preparto y en el

falso trabajo de parto;

son los responsables de

la falta de borramiento y

dilatación del cuello, a

pesar de que las

contracciones asumen a

veces intensidad y

frecuencia semejantes a

las de un parto normal.

INCOORDINACION UTERINA

Consiste en la aparición de

ondas localizadas normalmente

en el fondo uterino a partir de 2

marca pasos situados en los

cuernos uterinos y tienen la

característica de propagarse a

68

todo el útero (ondas

generalizadas). Cuando las

ondas contráctiles se originan

también en zonas lejanas de los

cuernos uterinos, estos

marcapasos ectópicos producen

la contracción de parte del

miometrio y permanecen

localizadas. Así los marcapasos

eutópicos o normales

localizados en los cuernos

uterinos provocan una onda

contráctil que solo logra

contraer parte del miometrio,

porque la zona contraída por la

onda originada en el

marcapasos ectópico se

encuentra en fase refractaria.

Esta situación también ha sido

denominada “actividad uterina

asimétrica”. Aunque a veces

puede traducir la existencia de

una desproporción pelvi fetal,

otras veces se debe al estrés y

al nerviosismo y es frecuente al

comienzo del parto. La

incoordinación se divide en dos

grados de acuerdo a su

importancia.

INCOORDINACION DE

PRIMER GRADO (GRADO I )

Se origina por la interferencia

de los 2 marcapasos uterinos.

Ambos presentan diferentes

ritmos y trabajan en forma

asincrónica, por lo cual cuando

se origina una onda contráctil

de un marcapasos, esta no

puede propagarse a las zonas

del útero que se encuentran en

periodo refractario, después de

haber sido estimuladas por la

onda contráctil del marcapaso

contralateral. Por ejemplo, una

contracción que nace en el

marcapaso derecho no se

propaga al hemiútero izquierdo,

por encontrarse este en un

periodo refractario, estado

consecutivo a la contracción

procedente.

Esta actividad irregular confiere

al trazado de la presión

amniótica un aspecto típico, en

el que pequeñas contracciones

alternan con las grandes. Estas

últimas suelen presentar formas

anormales con varios picos, de

intensidad menor y duración

mayor que las normales.

También se ven contracciones

de diferente intensidad y

frecuencia y generalmente en

grupos de 2 contracciones o

69

bigeminismo. En estos casos es

frecuente que el intervalo entre

contracciones sea menor al

normal, lo cual conlleva a un

aumento en el tono uterino. En

esta incoordinación, el parto

avanza con mayor lentitud que

en condiciones normales debido

a que las contracciones

localizadas en un área pequeña

son totalmente ineficaces y las

del área mayor son de acción

Cervico-dilatadora relativa. Esta

incoordinación puede ser única

o combinarse con otras

alteraciones dando lugar a una

gran variedad de cuadros

clínicos. La dinamia suele

normalizarse con modificaciones

postulares de la parturienta

tranquilizándola, y a veces, con

la administración de sedantes,

puede recurrirse a la oxitocina

en dosis bajas.

INCOORDINACION DE

SEGUNDO GRADO (GRADO II)

Es debido a la aparición de más

de 2 marcapasos que origina

ondas contráctiles

independientes y asincrónicas.

Son ondas que no logran

propagar a todo el útero y que

en general nos permite una

adecuada relajación, llevando

finalmente a una hipertonía

uterina. Se le conoce también

como fibrilación uterina por la

forma irregular de registro de

las contracciones. El cuadro

clínico puede ser similar al de

las hipertonías hiperdinámicas,

aunque en ocasiones la

aparición de esta incoordinación

es transitoria. El trazado de la

presión amniótica permite

diagnosticar con facilidad esta

distocia: sobre un tono alto se

injertan pequeñas contracciones

irregulares y muy frecuentes

que son totalmente ineficaces

para el progreso del parto.

El tratamiento es similar al de

las incoordinaciones de tipo I

pero los resultados son peores.

En ocasiones es útil proceder a

70

una útero inhibición, con

rehidratación de la paciente y

administración de glucosa, para

después de un periodo

prudencial de reposo, procurar

con oxitócicos la reanudación de

la dinamia.

4.5. DISTOCIAS POR ANILLOS

DE CONTRACCION

Consiste en la aparición de

ondas localizadas de topografía

anular. Son muy poco

frecuentes y en general son

localizadas en pequeñas áreas

del útero, principalmente a nivel

del segmento y puede llevar a la

formación de anillos de

contracción patológicos. Cuando

estas ondas asientan en uno o

varios segmentos del útero, se

denominan parciales; si se

extiende a todo el órgano,

llegan a constituir el cuadro

erróneamente llamado

“espasmo total” que es en

realidad la hiperdinamia

hipertónica.

Estas manifestaciones

patológicas de la contractilidad

puede presentarse en cualquier

zona del músculo uterino; se

describen en especial, a nivel

del orificio interno del cuello y

del anillo de Bandl (Union del

cuerpo con el segmento

inferior).

Los anillos de contracción o

“espasmos cervicales” no deben

confundirse con la distancia

cervical producida por

obstáculos mecanicos del cuello

(cicatrizal, aglutinación, etc.).

Mientras que los anillos de

contracción son de naturaleza

funcional.

ANILLO DE RETRACCION

FISIOLOGICA:

Ocurre en el sitio de unión del

segmento superior con el

inferior. Es el resultado normal y

necesario de la dilatación

circunferencial y

adelgazamiento consecuente

del polo uterino inferior que

71

ocurre como preparatorio al

trabajo de parto o durante el

trabajo inicial.

ANILLO DE RETRACCION

PATOLOGICO O DE BANDL

Es una acentuación del

fisiológico, pero en un segundo

periodo del trabajo de parto

descuidado o mecánicamente

obstruido. Puede sentirse por

palpación abdominal y se

desplaza cefálicamente si la

obstrucción continúa. La ruptura

uterina es inevitable en el

segmento inferior si no se

corrige la obstrucción o se

realiza una cesárea.

Clínicamente se manifiesta por

dolor en el segmento uterino

inferior, aumento en el pulso

materno y signos de sufrimiento

fetal. Si el problema se presenta

durante el trabajo de parto, es

necesario relajar

completamente el útero antes

de que ocurra la ruptura o la

muerte fetal. Se recomienda la

útero inhibición y el uso de

anestésicos del tipo del

halotano. Una vez lograda la

relajación uterina debe proceder

a efectuar una cesárea.

ANILLO DE CONTRACCION

Dentro de la disfunción uterina

incoordinada, se puede

presentar una contracción de

las fibras circulares del útero

formando un anillo alrededor del

feto que se localiza con mas

frecuencia a nivel de la cabeza

de este en las presentaciones

cefálicas, e impide el progreso

del parto. El útero se aplica y

rodea el feto, siendo más

notorio en los sitios deprimidos

de la anatomía fetal, pero no

cambia de sitio. Por encima y

por debajo del anillo el útero se

palpa relativamente blando. Un

signo cardinal, es que la

presentación retrocede durante

la contracción. Si la dilatación es

completa, no hay descenso de

la presentación y este no se

logra ni aun con fórceps. La

causa no esta claramente

establecida pero se observa con

mas frecuencia en los casos de

ruptura prematura de

membranas o de

manipulaciones intrauterinas.

72

Se cree que es por cansancio

uterino. Su tratamiento consiste

en esperar que el anillo ceda

espontáneamente; si esto no

ocurre, puede utilizarse útero

inhibición o anestesia con

halotano. En ocasiones, es

necesario recurrir a la cesárea

pero a un por esta vía se puede

requerir cortar el anillo.

TRATAMIENTO DE LAS

HIPERDINAMIAS Y DE LAS

DISTOCIAS POR

PERTURBACION DE LA

CONTRACTILIDAD UTERINA

El enfoque terapéutico debe

contemplar los siguientes pasos:

1) intentar identificar la

causa que provoca el

transtorno para su

correcto tratamiento:

solución rápida de un

obstáculo que impide el

progreso del parto de la

hiperdinamia secundaria.

Evacuación lenta y

controlada del líquido

amniótico de un

polihidramnios que

provoca hipertonía por

sobredistensión.

Supresión de una

administración exagerada

de oxitocina que ocasiona

una hiperdinamia de

origen Iatrogénico.

2) Cambiar de posición a la

embarazada: si esta en

decúbito dorsal, se coloca

en decúbito lateral

(derecho o izquierdo). Con

esta maniobra, las

contracciones aumentan

ligeramente de

intensidad, pero se reduce

la frecuencia y el tono de

las mismas.

3) Administrar fármacos

úteroinhibidores algunos

anestésicos profundos

pueden relajar el útero y

estarían indicados ante

hipertonías irreductibles,

en las que se extraerá el

feto para salvarle la vida.

La meperidina y la

anestesia peridural puede

mejorar algunas

hipertonías leves por

incoordinación del útero

su efecto benéfico seria

atribuido a la acción

analgésica que poseen; al

73

calmar el dolor, mejoraría

indirectamente la

coordinación de la

contractilidad. El

inconveniente de la

meperidina es la

depresión respiratoria que

puede producir en el

recién nacido si el parto

se realiza dentro de las

primeras 4 – 6 horas de su

administración a la madre.

Fármacos

betamiméticos:

(fenoterol, ritodrina,

orciprenalina, etc.

Estos son los únicos

que producen

relajación uterina en

forma rápida y

sostenida. Aunque

no siempre son

eficaces (respuesta

individual variable),

mientras se corrige

la causa que

provoca la

hiperdinamia o

mientras se resuelve

el caso clínico, se

debe intentar

reducir la

hiperactividad por

medio de

úteroinhibidores de

fuerte acción

estimulante.

5. PARTO PROLONGADO

Es el resultado de una disfuncion entre los elementos del parto: motor,canal y feto. Por lo tanto, es la expresion clinica de una distocia fetal ya sea dinamica o pelviana. Al no existir una buena coordinación entre los elementos del parto, la dilatacion es mas lenta y progresa a una velocidad muy inferior a la normal. El feto desciende tambien en forma lenta.

El diagnostico de esta debe ser rapido, esclaresiendo las causas del retraso para poder instaurar un tratamiento adecuado. Por tanto el diagnostico de parto prolongado se fundamenta sobre todo en la correcta interpretacion del partograma.

Dependiendo de que la prolongacion del parto se produsca en el periodo de dilatacion o en explusivo se distinguen varias formas clinicas.

FORMAS CLINICAS DE PARTO PROLONGADO

En la fase latente del periodo de dilatacion:Si su duracion exede de 20 horas en la mujer nulipara y de 24 horas en la mujer multipara

74

se habla de fase latente prolongada. Para ello hay que conocer si la gestante esta realmente iniciando el parto (descartando el falso trabajo de parto) y, por otro, cuando a comenzado la fase latente ( ritmo contractil). Una fase latente se presenta en el 1.4% de las nuliparas y en el 0.3% de las multiparas.El tratamiento puede consistir tanto en sedacion como estimulacion oxitocica. La prolongacion de la fase latente no supone ningun tipo de repercucion materno fetal.

Fase activa del periodo de dilatacion:En el periodo de dilatacion puede distinguirse dos formas clinicas de parto lento: A. Retraso o retardo: La

evolucion de la dilatacion cervical es inferior a 1.2cm por hora en primiparas y a 1.5cm por hora en multiparas; se observa en el dos a 4% de los partos.

B. Estacionamiento,detencion o paro: Es la ausencia de evolucion servical durante dos horas; se observa en el 3 a 6% de los partos.

Cuando se produsca una detencion del parto debe realizarse un diagnostico apropiado, conociendo la distocia que esta motivando la demora, para poder definir el plan adecuado de conducta obtetrica.

Se deben plantear las siguientes cuestione:En primer lugar, establecer si la pasiente esta de parto, y si este presenta una dinamica adecuada.

En segundo lugar se presisa en la estatica fetal, teniendo en cuenta la actitud del mismo y si el tamaño es grande o si tienen malformaciones. Debe valorarse en una forma adecuada la conformacion del conducto del parto o la presencia de una posible distocia de partes blandas. Por ultimo debe presisarse que la asistencia del parto sea correcta y que no se ha introducido ningun factor iatrogenico.Se debe realizar una correcta exploracion, y si es presiso una evaluacion ecogracica y monitorizar el parto.

En los casos de retraso en cuanto a la marcha del parto se puede encontrar hipodinamia, o incordinaciones contractile, anomalias de posición feta (occisito posterior, posición trasversa baja) o desproporcion pelvi cefalica.En los casos de estacionamiento se encuentra una desproporcion pelvi cefalica hasta en el 50% de los casos, por lo que la situación requiere una mayor vigilancia y observación.La prolongación de la fase activa de la dilatación se asocia con una frecuente terminacion del parto por cesarea. De igual forma uan lentificacion de la dilatación sobre todo a partir de los 8cm, se asocia con una mayor frecuencia de distocia de hombros, lo cual suele deberse al gran tamaño del feto

En el periodo expulsivo

75

En este periodo puede manifestarse dos formas clinicas de parto prolongado o lento: Ausencia de descenso y descenso fetal prolongado

a. Ausencia de descenso fetal:

Cuabdo se alcanza la dilatación completa no se encaja el feto. Se asocia a anomalias evolutivas del periodo de dilatación. La causa mas importante es la desproporcion pelvi-cefalica. Si no se logra el encajamiento en el plazo de una hora se debe recurrir a la cesarea.

b. Descenso fetal prolongado o retrasado:

Es el descenso que evoluciona muy lentamente; se valora el avance del punto guia a lo largo del canal del parto. Se ha considerado que el descenso es lento si se supera dos horas en la primipara y una hora en la multipara. Trascurrido ese tiempo se debe recurrir a la extracción feta, mediante forcep. Este retraso en la expulsión del feto puede deberse a alteraciones del conducto del parto (pelvis con anomalias del estrecho inferior) o de la estatica fetal(posición transversa baja u occipito posterior).La atención de un periodo expulsivo lento requiere la monitorización continua del parto, asi como la vigilancia del estado general materno, observando los signos de una posible amenaza de rotura uterina.

Se puede concluir, que el diagnostico oportuno de una anormalidad en el progreso del parto debe seguirse de una conducta terapeutica adecuada y lo menos lesiva posible. El parto prolongado puede provocar alteraciones sicologicas en la madre, deshidratación materna, infeccion, rotura uterina, hipoxia fetal y aumento de la mortalidad materno fetal.Es necesario realizar una asistenci activa del parto, basada en la atención a:La evolucion de las condiciones de la pasiente, desde el punto de vista obstetrico y humano; el manejo prudente, pero oportuno de la administración de oxitocicos; y la indicacion resolutiva de interrumpir el parto sin retrasos nocivos.

6. DISTOCIA DEL CONDUCTO DEL PARTO

Desproporción Pelvifetal

Se define así a aquellas que se dan durante el mecanismo del parto, y que no permiten el encajamiento normal del feto por modificaciones en los diámetros de la pelvis ósea; por que esta ultima sea muy pequeña o porque el feto es demasiado grande impidiendo el encajamiento normal.Se pueden clasificar esencialmente en:

Estenosis Del Estrecho Superior

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Estenosis Del Estrecho Inferior

Otras como la Estenosis Del Estrecho Medio

Las Que Combinan Todas Las Anteriores.

Clínicamente se clasifican en :

1. Pelvis uniformemente estrechas: a) Con reducción de todos los diámetros de la pelvis.b) Con reducción de los diámetros del estrecho inferior (pelvis infundiliforme)

2. Pelvis con estenosis del estrecho superior:

a) Planas (el diámetro anteroposterior es inferior a 10.5 cm.).

Tomado de Tratado de obstetricia y ginecología; usandizaga, P de la Fuente Vol. 1,2da edición

b) Transversalmente estrechada o de Robert

(el diámetro transverso es inferior a 12 cm.).

c) Oblicuas o de Naegele (Los diámetros oblicuos son desiguales)

Hay tres situaciones por las que pasa el móvil fetal al haber deformación ósea; la primera de ellas es la dificultad al principio del canal del parto y superada esta se da sin inconvenientes el parto, cuando esto ocurre se piensa en alteraciones oseas a nivel del estrechó superior (pelvis anillada con dificultad del paso de la presentación por impedirlo el anillo). En segundo lugar tenemos la dificultad que se da durante todo el trayecto del canal del parto, caso que sugiere pensar en una estrechez total (Estrecho superior, excavación, estrecho inferior) de la pelvis, la cual se transforma en un estrecho canal; ya por ultimo esta la dificultad pélvica que aumenta a medida que el móvil avanza por el canal y es atribuido a deformación que disminuye en forma progresiva el canal óseo dando forma de embudo llamada también pelvis infundibular.

Clasificación clinico-radiológica de la pelvis (Calwell, Moloy y D᾽Esopo)Tomado de Tratado de obstetricia y ginecología; usandizaga, P de la Fuente Vol. 1,2da edición

1. Pelvis de crecimiento normal femenino

-Ginecoide

Tomado de Obstetricia de Schwarcz, Ricardo. 12 edición.

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-Androide

Tomado de Obstetricia de Schwarcz, Ricardo. 12 edición.

-Platipeloide

Tomado de Obstetricia de Schwarcz, Ricardo. 12 edición.

-Antropoide

Tomado de Obstetricia de Schwarcz, Ricardo. 12 edición.

-Asimétrica

2. Tipos de crecimiento y desarrollos anormales -Infantil -Enana 3. Tipos anormales por afecciones de los huesos y articulaciones pelvianos-Trastorno metabólico -Trastorno congénito o Inflamatorio

- Alteraciones Traumáticas

4. Tipos anormales secun- darios a cambios de la columna vertebral

5. Tipos anormales por alte-raciones de los miembros inferiores.

Diagnostico:

Las estenosis o asimetrías pequeñas debe realizárseles siempre una exploración cuidadosa de la grávida, debe tenerse en cuenta los antecedentes de genero de alimentación durante la niñez, locomoción

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tardía, comienzo de la menstruación, los antecedentes patológicos dentro de los que se encuentran aquellas afecciones que alteran la pelvis como parálisis infantil, coxalgia, fracturas entre otras; A la inspección se busca rasgos de raquitismos y deformaciones esqueléticas del cuerpo, observar la deambulacion, la talla de la paciente y la relación entre el tronco y los miembros inferiores, examinar la columna y luego ambas regiones glúteas.Realizar examen obstétrico, se indaga sobre anomalías en la evolución de partos anteriores, vientre péndulo o en punta, útero con movilidad anormal, fallas en la acomodación fetal, desproporción entre la presentación y la pelvis. A la palpacion se trata de apresiar si la presentacion esta movil,la falta de acomodación al polo cefalico al estrecho superior se debe a desproporcion pelvico cefalica.Puede determinarse por medio de la palpación mesuradota de pinard que consiste en con una mano se procura impulsar la presentacion en el estrecho superior, mientras con la palma de la otra, rasando el pubis, se apresia el grado en el que el parietal fetal

sobresale del plano horizontal.

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Realizar pelvimetria externa, en la que se midan los diámetros externos, conjugado externo el cual orienta sobre la longitud de los diámetros del estrecho superior. Cuando el conjugado externo es inferior a 18 cm. hace pensar en que el conjugado obstétrico no alcanza los 18.5 cm. El tamaño similar de los biespinoso y bitrocantereo orienta a la existencia de pelvis plana.Se realiza tacto vaginal tratando de llegar al promontorio y si se toca puede medirse el conjugado diagonal cuya longitud es 12.5 cm., 1.5 más que el conjugado verdadero.

Se explora los contornos interno de la pelvis determinando la amplitud de la arcada subpubiana, con la paciente en posición ginecológica, se apoya los pulgares del explorador sobre la rama ascendente del pubis, la separación de los

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dedos debe ser de 90º. a Pelvigrafia con la cual se estudia la forma de laasimetría o simetría.

Si se forma ángulo obtuso se puede sospechar de la existencia de estenosis del estrecho inferior. Por ultimo se realiza la exploración de la paciente de pie y se mide el rombo de Michaelis, el cual es asimétrico en la pelvis oblicuas y achatado en el

triangulo superior si la pelvis es plana, la reducción total de medidas se observa en las pelvis uniformemente estrechas.

6.1. DEFORMACIONES DEL ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS

Se habla de estenosis del estrecho superior de la pelvis cuando hay una reducción del diámetro anteroposterior menor de 10cm o menos y un diámetro transverso de 12cm o menos.La valoración clínica en la presentación de vértice, el

Clasificación anatómica

Plana Pura Generalmente estrechada

Transversalmente Estrechada

Plana y Generalmente Estrechada

Clasificación Funcional

Anillada Caniculada Infundibuliforme Caniculada

Clasificación Biotipológica

Platipeloide

Androide Antropoide Platipeloide Androide

Etiología CongénitaRaquítica

Enanas o mujeres varoniles

Congénita luxación congénita bilateral

Raquítica Acondroplásica

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obstetra coge con los dedos la frente y la región suboccipital a través de la pared abdominal ejerciendo presión firmemente hacia abajo en el eje del estrecho inferior, es útil si un ayudante presiona el fondo del útero. La valoración por radiología no es muy útil, mientras que resulta un poco mas la medición ecografica.

Tomado de Obstetricia de William 21 edicion Salvat 2002

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La presentación del feto en primigravidas normales desciende con fuerza a la cavidad pélvica durante las últimas semanas del embarazo cuando hay una reducción considerable del estrecho superior de la pelvis, no sobreviene el descenso o solo ocurre al comienzo del parto. La presentación de caras y de hombro tiene una frecuencia de

dos a tres veces mas en pelvis estenoticas y el prolapso de cordón es cuatro a seis veces mas frecuente. El parto por lo regular suele prolongarse no consiguiéndose que el parto espontáneo llegue a término. Se presenta anomalías en la dilatación del cuello en la pelvis reducida cuando la cabeza del feto detenida en el estrecho superior toda la fuerza ejercida por el útero actúa de modo directo sobre la porción de las membranas que descansan sobre el cuello en dilatación por lo que es mas probable que se de una rotura prematura de membrana, cuando esto ocurre la ausencia de presión de la cabeza fetal contra el cuello y el segmento inferior del útero favorece la inefectividad de las contracciones dándose una dilatación ulterior del cuello lenta o incluso llegar a detenerse.Por las contracciones uterinas fuertes puede darse que los huesos del cráneo se superponen en las suturas mayores dándose algo conocido como moldeado de cabeza fetal, que por lo regular no ocasionan sufrimiento fetal.

6.2. DEFORMACIONES DE LA EXCAVACIÓN

a. por disminución de los diámetros transversos y acercamiento de las paredes laterales de la excavación.

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b. Por alteración de la pared anterior ante modificaciones del grosor o inclinación del pubis.

c. Por alteración de la pared posterior de la excavación, osea el sacro:1.por perdida de su incurvacion normal, el sacro es poco profundo y un sacro plano o recto.2. por aumento de su altura debido a sacralización de la quinta lumbar.3.por protrusion de articulaciones de las vértebras sacras entre si.Deformación del estrecho inferior

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a. por alteración del triangulo anterior.Un diámetro biisquiatico menor de 7.5 cm. se vuelve no viable la pelvis

b. por alteración del triangulo posterior del estrecho inferior:

1. por anquilosis o fractura en ángulo recto de la articulación sacrococcigia.

2. por proyección hacia arriba y delante de la punta del sacro ante su movimiento de contranutacion en las pelvis cifotica infundibuliforme, disminuyéndose el diámetro subsacrosubpuviano.

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Las deformaciones pelvianas simétricas se deben generalmente al raquitismo o también pueden ser congénitas, por luxación bilateral de cadera, tuberculosis, etc.

GRADO DE ESTRECHEZ DE LA PELVIS

Estreches de primer grado cuando la medida del diámetro promontopuviano mínimo no es menor de 9.5cm, de segundo grado entre 9.5 y 8cm, de tercer grado entre 8 y 6cm, y cuarto grado cuando es menor de 6cm.El criterio dinámico respecto a la estrechez de la pelvis se divide en viable con promontopuviano mínimo de hasta 8cm y no viable medidas inferiores a esta.

MECANISMO DEL PARTO

El primer tiempo de mecanismo de parto es decir la acomodación al estrecho superior tiene características particulares según el tipo de

estrechez con modificación en la orientación y la aminoración.La orientación al diámetro pélvico mas conveniente, en el caso de las pelvis planas hacia el diámetro transverso; en la generalmente estrechada, hacia el oblicuo ya que estas son pelvis pequeñas pero armónicas; en las transversalmente estrechadas, hacia el anteroposterior y en las planas y generalmente estrechadas hacia el transverso.La aminoración se cumple por el intenso modelado y cabalgamiento de los huesos favorecido por la existencia de suturas y fontanelas es común a todas las desproporciones pelvicocefalicas, y por otras por las modificaciones de la actitud en un intento de sustituir los diámetros cefálicos y adaptarlos a la nueva situación.

a. en las pelvis planas el polo cefálico al orientarse transversalmente, ofrece al diámetro anteroposterior pelviano su diámetro biparietal .Pero si el conjugado obstétrico es menor de 9.5 cm., no puede ser franqueado a me3nos que la cabeza se lateralice para permitir que la bolsa parietal descienda en el seno sacroiliaco. Allí impulsada por la dinámica uterina, choca contra la cara lateral de la pelvis y se deflexiona, ya que al estar inmovilizado el occipital, la frente desciende primero. Al tratarse de una pelvis anillada, una vez franqueado el estrecho

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superior suele no tener problemas en los otros tiempos del parto.

b. En las pelvis generalmente estrechada la presentación que se había encajado en el oblicuo ,lo exiguo del espacio lo obliga a tomar una actitud de hiperflexion para sustituir el suboccipitofrontal, que mide 10.5cm por el suboccipitobregmatico de 9.5cm. debe tenerse en cuenta que al tratarse de una pelvis caniculada el móvil fetal solo progresa si lo acompaña una muy buena dinámica uterina.

c. En la pelvis transversalmente estrechada el diámetro transverso no exige mayores mecanismos de elaboración puesto que al tratarse de una pelvis infundibuliforme el problema se agudizará a medida que la presentación progrese y llegue al plano mesopelvico o al estrecho inferior, con disminución de los diámetros transversos bisiaticos y biisquiatico, respectivamente, debido al acercamiento de las paredes laterales de la excavación.

d. Las pelvis planas generalmente estrechadas, el polo cefálico se orienta, como en las pelvis planas, en el diámetro transverso, y se hiperflexiona como en las generalmente estrechadas.

6.3. DEFORMACIONES ASIMETRICAS

Denominadas también pelvis oblicuas, tienen una frecuencia del 6%. Presenta un diámetro oblicuo corto y otro largo; se considera que una pelvis es oblicua cuando no hay diferencia de mas de 1 cm. entre ambos diámetros.El arco anterior del estrecho superior tiene aplanada la rama horizontal del pubis, de donde parte el oblicuo corto, y la sínfisis pubiana se halla lateralizada fuera de la línea media, hacia el lado contrario. La cara anterior del sacro mira hacia el lado deformado del arco anterior, de modo que el seno sacroiliaco comprendido entre el lado hacia el cual ha rotado el sacro y la rama pubiana enderezada es mas profundo pero menos amplio que el de la hemipelvis contraria, ya que la distancia sacrocotiloidea, que mide normalmente 9 cm, esta disminuida.El oblicuo corto termina en un seno sacroiliaco casi normal, mientras que el oblicuo largo, que parte la rama horizontal que conserva su curvatura, va aumentando su diámetro por el desplazamiento de la sínfisis pubiana hacia su lado y por la profundización del seno sacroiliaco en el cual termina.Debe tenerse en cuenta que, si bien se describe una pelvis deformada durante el decúbito obligatorio o

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durante la deambulacion, las mayores deformaciones se generan en esta ultima circunstancia.El grado de estrechez de la pelvis se determina de acuerdo con la disminución de las distancia sacrotiloidea, que normalmente mide 9 cm. Cada centímetro de disminución de dicha distancia marca un grado de estrechez; así la pelvis asimétrica se clasifica como ligera, mediana, fuerte y violenta.

Mecanismo Del partoa. En asimetría ligera, o sea

con distancia sacrocotiloidea entre 8 y 9 cm., la presentación, en actitud de flexión moderada, efectúa su acomodación al estrecho superior orientándose en el oblicuo largo, aunque la variedad posterior pueden hacerlo indistintamente en el transverso o en el obli8cuo corto.

b. En las asimetría s medianas, con 7 y 8 cm. de distancia sacrotiloidea, el polo cefálico, también en flexión moderada, no puede aprovechar el oblicuo largo, pues la estrechez del seno sacroiliaco lo torno impracticable, por lo que debe orientarse en el oblicuo corto y a veces el transverso.

c. En las asimetrías fuertes, el acentuado enderezamiento del hemiarco anterior acorte el transverso útil; solo puede la presentación, en

algunos casos, orienta en el oblicuo corto y encajarse aminorando sus diámetros por hiperflexion.

d. Las asimetría violentas por debajo de 6 cm. de distancia sacrotiloidea, no son viables ya que ninguno de sus diámetros es favorable a la presentación.

El pronostico de las distocias se basa en el embarazo teniendo en cuenta:

a. antecedente de parto anterior si lo hubo

b. En la forma y dimensión de la pelvis

c. En el tamaño del feto a termino, por la atura uterina y la palpación mesuradota de Pinard

d. En la presentación favorable de vértice que permite el modelado y la apreciación del grado de desproporción

e. En las características del cuello y partes blandas.

Durante el parto se tiene en cuenta la contractilidad uterina, ya que como se describió anteriormente lleva a sufrimiento fetal e incluso ruptura de membrana, tener claro si hay desproporción relativa o absoluta y si la distocia es simple o compleja. TratamientoEn la distocia simple, cuando la estrechez, o la desproporción es relativa se realiza prueba del encajamiento. Durante el parto se practica la cesárea en casos de desproporción pelvicefalica absoluta y

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cuando la distocia es compleja.

TRATAMIENTOEn el período prepatogénico el tratamiento del parto distócico por desproporción fetopélvica, está encaminado básicamente a tratar todos los problemas que en la madre llevan a deformidades o estrecheces pélvicas y en el feto aun aumento excesivo de su volumen. Con esto se eliminarían los casos de desproporción en los que el conflicto se presenta por anormalidad en uno u otro elemento.Sin embargo, quedarán todos aquellos casos, no poco frecuentes, en los que alguno de los dos factores anotados (pelvis materna y feto) sean normales.En estos casos simplemente se trata de un producto que siendo normal es en un momento dado demasiado grande para una determinada pelvis no necesariamente anormal. Aquí cobra especial importancia la vigilancia prenatal adecuada queregula en cierta forma el desarrollo del feto y permite establecer en un momento oportuno la interrupción del embarazo.En el período patogénico, la sospecha de una desproporción feto-pélvica y la comprobación oportuna de ella, dará como resultado un tratamiento correcto.El manejo terapéutico no puede presentarse como un esquema único puestiene variables que dependen de diversos factores como son, que la desproporción

sea absoluta o relativa y el momento evolutivo en que se haya hecho el diagnóstico. Además se tomará en cuenta la relación que pueden tener estos mismos factores con algunos otros como son la edad, la presencia de cicatricesde cesáreas anteriores, de inserciones anormales de placenta o cualquier otra complicación que se agregue.Al hablar de desproporción fetopélvica absoluta o relativa, se está queriendo indicar que en el primer caso no hay duda del diagnóstico y en cambio, en elsegundo caso los elementos de juicio son insuficientes para diagnosticar con seguridad la disarmonía y al no tener más medios clínicos para su ratificación,se necesita poner en juego el factor uterino mediante una prueba de trabajo departo lo que ayudará a definir la conducta final.Cuando la desproporción fetopélvica es absoluta, ya sea debida a causasmaternas o a causas fetales, el único tratamiento es la operación cesárea siendo la segmentaría transversal del tipo Kerr, la de elección. El momento adecuado para realizarla es cuando se ha hecho el diagnóstico si la paciente está en trabajo de parto. Si no lo está es conveniente esperar a que tenga contractilidad uterinay que inicie modificaciones cervicales, a menos que esa espera signifique riesgo para el producto o para la madre como podría ser bajo las siguientes condiciones, embarazo prolongado, sufrimiento fetal

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crónico o agudo, antecedentes de cirugía uterina previa, etc.La prueba de trabajo de parto es un procedimiento dinámico que permiteconocer algunos factores evaluables sólo en ese momento como son el moldeamiento y encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis materna gracias a la contractilidad uterina, una vez que se han obtenido las medidas de la pelvis y el volumen de la cabeza. Para iniciar la prueba es necesario conocer las características de la contractilidad uterina espontánea y ver que sean de frecuencia e intensidad normales. Aunque se ha descrito que el comienzo real de la prueba es en el momento de la ruptura de membranas, por el peligro inherente de este procedimiento, no debe hacerse rutinariamente en todos los casos teniendo que seleccionarse éstos y practicarse la amniorrexis con todas las precauciones habituales de asepsia y antisepsia, cerciorándose que no haya probabilidad de provocar un prolapso de cordón umbilical; el momento oportuno es cuando ladilatación cervical ha alcanzado 5 cm. Habrá que vigilar la progresión del parto y las posibles deformaciones plásticas de la cabeza, así como la frecuencia cardiaca fetal y el estado de la madre, debiéndose interrumpir la prueba si se detectan irregularidades. Pasado un tiempo variable según las circunstancias, pero que no ha de pasar de 2 a 4

horas se puede juzgar del resultado de la prueba.Si la cabeza se encaja y desciende sin que haya significado sufrimiento para elfeto, el parto podrá resolverse por vía vaginal; si esto no es así deberá practicarsela operación cesárea. El buen juicio del clínico tiene en este momento una gran importancia para no llevar a un abuso en la práctica de la cesárea por tomar una decisión precoz, o a un sufrimiento fetal importante porque la decisión fue tardía.Finalmente ante la desproporción feto pélvica adquirida, el tratamiento se va a instaurar de acuerdo con las variaciones que impongan la evolución del parto teniendo las siguientes posibilidades: parto espontáneo, parto ayudadocon aplicación de fórceps o bien cesárea.

Tomado de Internet pagina www.bvs.hn/RMH75/pdf/1975/pdf/Vol43-4-1975-5.pdf Dr. Gaspar Vallecillo M. (*)Dr. José Niz Ramos (*)

Dr. Alberto Alvarado Duran (**)

7. DISTOCIAS DE CAUSA FETAL

Este tipo de distocia suele producirse por la perturbación por parte del feto por excesivo volumen, respecto a esto podemos decir que el feto puede tener dimensiones anormales por haber adquirido gran tamaño que corresponde a un aumento del volumen real o también cuando este no se acomoda mal en el momento del parto y ofrece a la pelvis diámetros mayores que los

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habituales en este caso es exceso de volumen accidental.Esencialmente se presentan tres situaciones que son:

1. Un feto de gran crecimiento, grande o gigante, o aquel que se da con edema o infiltración generalizado(exceso de volumen total)

Niño peso 6.065 g y nacio por cesaria. En la madre se detecto un retraso en el metabolismo de la glucosaTomado de Obstetricia de William 21 edicion Salvat 2002

2. Feto de tamaño normal con crecimiento de una parte de su cuerpo como es el caso de la hidrocefalia, tumores de cuello, asitis congénita, riñones

poliquisticos, tumores sacros etc.

3. Feto normal, con inconvenientes para sortear el canal pelvigenital por mala acomodación, como es el caso de la presentación de frente. de hombros o en las procidencias de miembros.

Hay exceso de volumen total cuando con el feto de peso excesivo para su edad gestacional, se da por lo general a causa de diabetes, obesidad de la gestante, partos cronológicamente prolongados. Este exceso de volumen aumenta la altura uterina y origina trastornos por obstáculos mecánicos, ocasionalmente edema suprapubico y encajamiento retardado. La evolución la presentación termina por encajar si la pelvis es normal, pero el trabajo de parto suele ser largo. La distocia radica en el parto de hombros. La cabeza ocupa la excavación, pero el biacromial, anormalmente grande, queda bloqueado en el estrecho superior, lo que impide la rotación interna del polo cefálico; a pesar de ello termina por realizarla y desprenderse, sea espontáneamente o por intermedio del fórceps. Para que la cabeza llegue a la vulva a sido necesario que el cuello se estire y se alargue, ya que los hombros, mas voluminosos y menos compresibles que lo habitual, no han podido sortear el estrecho superior. Desprendido el polo cefalicocon dificultad, queda pegado as la

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vulva y, sin cumplir la rotación externa, comienza, allí detenido, a congestionarse. Es común las lesiones traumáticas por las maniobras de extracción, fractura de humero y clavícula, parálisis del plexo braquial, etc.La conducta a seguir en mujeres multíparas con antecedentes de fetos grandes investigar cuidadosamente una diabetes.El tratamiento consiste en la cesárea al termino de la gestación.

Exceso de volumen parcial:

Hidrocefalia

Moldeamiento de cabeza y formación de capuz en un recien nacido. La flecha indica importante edema del cuero cabelludo situado sobre el occipucio.Tomado de Obstetricia de William 21 edicion Salvat 2002

Es una malformación de la cabeza fetal por acumulación de liquido cefalorraquídeo en los ventrículos (hidrocefalia interna) o en el espacio subaracnoideo (hidrocefalia externa). Su diagnostico a la palpación suele encontrarse exceso localizado de volumen, el volumen cefálico sobresale al volumen fetal, el polo cefálico es grande y de consistencia poco firme, al final del embarazo llama la atención

la desproporción pelvicocefalica, con una pelvis de tamaño normal. En el embarazo es de fácil exploración y sobretodo por ecografía la cual nos permite diagnosticar pequeños grados de hidrocefalia.Durante el parto los hechos son semejantes mientras las bolsas permanezcan integras. Al romperse no se produce encajamiento y la cabeza rebasa el pubis, al tacto muestra una bolsa que se diferencia de las aguas por estar recubiertas de cabellos y grandes suturas bien abiertas y fontanelas enormes, es tensa y renitente su tensión se exagera durante la contracción, lo que la diferencia de un feto muerto y macerado. Los huesos son delgados y flexibles. El tacto manual profundo es más ilustrativo.Si hay presentación pelviana las contracciones uterinas y la dilatación adoptan las características de cualquier parto de nalgas. La expulsión del tronco es fácil.Su diagnostico es fácil al comprobar fontanelas laterales.La ecografía es de importancia como se dijo anteriormente.La evolución del parto en la presentación cefálica, la cabeza con gran volumen representa un obstáculo, se produce rotura prematura de las bolsa de las aguas y la dilatación se da en forma lenta. Cuando la presentación es podálica, al expulsarse el tronco sin dificultad, la disminución del contenido uterino hace que el segmento inferior no este sobre distendido y el útero no corre riesgo de romperse espontáneamente.

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La madre suele estar expuesta a rotura uterina, infección amniótica, trauma operatorio y hemorragias secundarias. En cuanto al feto este tiene un pronostico dependiendo de si hay malformaciones que se le sumen a la hidrocefalia, pues esta por si sola puede ser tratada pero si además se le suman otras suele ser mas complejo.El tratamiento de esta depende de si el feto es viable o no en caso que lo sea es indicación la cesárea.

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En caso de feto muerto se puede hacer una punción intraparto de la fontanela mayor, colocando una sonda que al vaciar el liquido ventricular, facilita la reducción de los diámetros cefálicos favoreciendo el parto vaginal.

Distocia grave por hidrocefalia en presentacion cefalica.Tomado de Obstetricia de William 21 edicion Salvat 2002

La presentación de nalgas, suele salir por ultimo la cabeza que al estar aumentada de tamaño representa una resistencia, en estos casos se puede: realizar craneotomia perforando a nivel de la nuca detrás de la oreja anterior o por el suelo de la boca, otra opción es la decapitación por sección del cuello una vez se a expulsado los hombros y por ultimo el procedimiento de van Huevel-Tarnier, el que consiste en la reali8zacion de una insicion transversa con las tijeras de Dubois, o con un bisturí, en la parte alta de el dorso fetal exteriorizado, eligiendo un espacio intervertebral para abrir el canal raquídeo de tal forma que por el se llegue a la cavidad craneana se usa una sonda de Nelaton armada con un histerometro utilizado como mandril, para drenaje.

Distocia de hombros en parto de presentación cefálica Esta consiste en que la cabeza del feto se exteriorice haciendo que el cordón sea estirado hacia el interior de la pelvis y comprimido antes que se observe que los hombros no pueden salir. Se da mas pronto de fetos macrosomicos o con gigantismo, también se da por posibles alteraciones pelvianas maternas.Esta suele manejarse en primer lugar con una episiotomía si no se a realizado, luego se realiza flexión de los músculos de la madre sobre el abdomen(maniobra de Mc Robert), lo que eleva el pubis

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dirigiéndolo hacia delante y disminuye la lordosis lumbar, para lograr el descenso de los hombros, al tiempo un ayudante intenta desalojar el hombro anterior mediante presión suprapubiana (maniobra de Mazzanti).Debe limpiarse la boca y la nariz del niño.Otra maniobra es la de Tornillo de Woods, la que consiste en presión con los dos dedos en la cara anterior del hombro posterior provocando su aduccion y rotación, de forma que este hombro posterior se transforma en anterior y se encaja bajo el pubis.La maniobra de Rubin se realiza haciendo presión con los dedos en la cara posterior del hombro anterior consiguiéndose así un movimiento de aduccion del hombro con disminución del diámetro bisacromial que permite el encajamiento en un diámetro oblicuo es complementada por medio de la presión suprapuvica en la región lateral, en el lado del dorso fetal, ejercida por un ayudante. Maniobra de Gaskin la cual consiste en colocar a la parturienta en una postura en la que esta se apoya en la mesa sobre las manos y rodilla.

Distocia grave por hidrocefalia en presentacion de nalgasTomado de Obstetricia de William 21 edicion Salvat 2002

Este tipo de distocia no es muy frecuente pero si se da puede llevar a lesiones en el niño como asfixia, fractura de clavícula o humero y lesiones del plexo braquial y a la madre puede ocasionarle desgarros vaginales, rotura uterina, infección y atonia uterina en el alumbramiento.

Tomado de Obstetricia de Schwarcz, Ricardo. 12 edición.

Fetos con malformaciones o monstruosidades Cuando existe bocio, hidromeningoceles, hernias umbilicales, riñones poliquisticos, neoplasias o ascitis puede llevar a dificultades durante el parto. Cave hacer mención en este punto sobre las que producen

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un abdomen fetal de gran tamaño de la cual la mas común es una vejiga enormemente distendida ascitis o agrandamiento de los riñones o el hígado la que puede que lleven a un parto espontáneo imposible, esta se puede diagnosticar mediante una exploración ecografica.

Feto de 28 semanas con una vejiga distendida. El parto fue posible por extracción del liquido vesical. El corte sagital muestra el interior de la vejiga y la comptrsion de los organos de las cavidades abdominal y toracica.Tomado de Obstetricia de William 21 edicion Salvat 2002

Se trata haciendo descompresión del abdomen fetal, vaciamiento de la vejiga de la madre y limpieza de la zona suprapubica. Una aguja grande y de gran calibre se inserta a través de la línea media del abdomen de la madre en el interior del abdomen fetal lográndose la salida de liquido de la vejiga fetal o en la cavidad peritoneal. Al alcanzarse las dimensiones normales del abdomen del feto por lo regular suele ocurrir el parto rápidamente. Si se hace diagnostico temprano debe considerarse si la conducta a seguir debe ser la cesarea.

Las monstruosidades a considerar son los monstruos simples y los dobles, que pueden causar problemas diversos resueltos en forma atípica.Respecto a los monstruos dobles podemos decir que están los que tienen formación incompleta de las mitades superiores o inferior del cuerpo también llamados diprosopos, los gemelos unidos por los extremos superior o inferior del cuerpo o craneopagos, isquiopagos o piopagos y por ultimo los que están unidos por el tronco o toracopagos y dicefalos. Estas mostruocidades por lo regular aunque se sabe que el embarazo es gemelar, no se conoce que estos están parcialmente unidos hasta el momento que se presentan las dificultades del parto, los gemelos unidos tienen un tamaño no mayor al de feto normales. Por otra parte la unión es bastante flexible permitiendo de esta forma el parto vaginal.

Concepto funcional de la desproporción pelvifetal

Esta requiere una solución que consiste en la cesárea. La existencia de alteraciones de la pelvis o tamaño del feto juntas o aislada llevan a un parto difícil e incluso imposible. Estos tienen un pronostico en el que la posibilidad de que se de un parto vaginal depende de muchos factores, como el embarazo teniendo en cuenta la forma y dimensión de la pelvis; tamaño del feto determinado por ecografía; estática fetal; al final del embarazo el vientre en

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obús en las primíparas y el vientre en péndulo en las multíparas, la exploración de la cabeza fetal al explorar el abdomen o mediante tacto. Se debe determinar si hay desproporción absoluta o relativa.Las características a destacar que permiten una oportuna evaluación y decidir si se intenta o no el parto vaginal son:

1. Calidad de las contracciones

2. Progresión de la dilatación del cuello uterino

3. descenso de la cabeza y cambio de actitud del feto

Hay maniobras qu permiten juzgar durante el parto las posibilidades de un encajamiento como lo es:Maniobra de Muller: Al tiempo que el ayudante impulsa la cabeza desde el abdomen, por tacto se comprueba si la cabeza tiene o no tendencia a encajarse y si hay un reborde sobre el pubis.

Tomado de Obstetricia de Schwarcz, Ricardo. 12 edición.

Tomado de Obstetricia de Schwarcz, Ricardo. 12 edición.

Exploración parietal de Bumm: Si habiendo asiclismo, los parietales se pueden palpar en gran medida, habrá una desproporción.Método de martin; se hace una palpación bimanual de la cabeza y estrecho superior para apreciar todas las relaciones; si el parietal anterior queda sobre la arcada pubiana no se debe esperar un parto espontáneo.Prueba de parto: se inicia cuando hay una dilatación completa con la cabeza sin haber encajado, momento en el cual durante un plazo de 2 horas, con buenas contracciones, se instaba a la mujer a que pujase fuerte si en este tiempo la cabeza no encajaba entonces la prueba se consideraba fallida. Actualmente se procede a un ensayo del parto al tratarse de la presentación de vértice, teniendo en cuenta una monitorización rigurosa, durante 4 a 6 horas con el parto iniciado, buenas contracciones, e incluso usando de forma controlada la oxitocina se establece una vigilancia cuidadosa de la marcha del parto y si la dilatación no progresa se interrumpe el parto y se recurre a la cesárea. Si se alcanza la dilatación completa la cabeza debe encajar en un plazo

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inferior a una hora, transcurrida esta se recurre a una cesárea.

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