INFECCIONES ASOCIADAS A LA SALUDINFECCION HERIDA OPERATORIA

INTEGRANTES: RUBY ASTETE SILVIA ORELLANA SOFIA CARO PEDRO PEREZ

INTRODUCCINLa infeccin posoperatoria de la herida quirrgica es la mayor causa de morbilidad infecciosa en el paciente quirrgico. Ocasiona prolongadas estadas hospitalarias, incremento de los costos de la atencin mdica y serios inconvenientes a los pacientes y sus familiares. En la dcada del 70 se establecieron con claridad las indicaciones de profilaxis y sus ventajas. Su objetivo es la disminucin de la morbimortalidad por infecciones posquirrgicas y/o de heridas. La administracin de antibiticos, sin embargo, es un complemento de las medidas de prevencin en infecciones quirrgicas.

Definicin de infeccin de herida quirrgica

Aquella que ocurre a partir de la contaminacin bacteriana causada por un procedimiento quirrgico. Aunque la definicin se circunscribe solamente a la herida quirrgica, se extiende tambin a la afectacin de tejidos ms profundos involucrados en el procedimiento operatorio, y que suelen estar libres de grmenes en condiciones normales.

LIMPIA.

Ciruga electiva con cierre primario y sin drenaje. No traumtica y no infectada. Sin "ruptura" de la tcnica asptica. No se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genito-urinario.

LIMPIA CONTAMINADA

La ciruga se efecta en el tracto respiratorio, digestivo o genito-urinario bajo condiciones controladas y sin una contaminacin inusual. Apendicectoma no perforada. Ciruga del tracto genito-urinario con urocultivo negativo. Ciruga de la va biliar con bilis estril. Rupturas en la tcnica asptica slo en las cirugas contaminadas. Drenajes (cualquier tipo).

Contaminada.

Herida abierta o traumtica. Salida de contenido gastrointestinal. Ruptura de la tcnica asptica slo en las cirugas contaminadas. Incisiones en tejido inflamado sin secrecin purulenta. Cuando se entra al tracto urinario o biliar y cuando la orina o la bilis est infectados.

Sucia o infectada.

Herida traumtica con tejido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin fecal, con inicio de tratamiento tardo o de un origen sucio. Perforacin de vscera hueca. Inflamacin e infeccin aguda (con pus), detectadas durante la intervencin.

Infeccin de herida quirrgica incisional superficial.

Ocurre en el sitio de la incisin dentro de los 30 das posteriores a la ciruga y que solamente involucra piel y tejido celular subcutneo del sitio de la incisin.

Con uno o ms de los siguientes criterios:

Drenaje purulento de la incisin superficial. Cultivo positivo de la secrecin o del tejido obtenido en forma asptica de la incisin. Presencia de por lo menos un signo o sntoma de infeccin con cultivo positivo. Herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga clnicamente infectada y se administran antibiticos.

Infeccin de herida quirrgica incisional profunda.

Es aquella que ocurre en el sitio de la incisin quirrgica y que abarca la fascia y el msculo y que ocurre en los primeros 30 das despus de la ciruga si no se coloc implante, o dentro del primer ao si se coloc implante.

Con uno o ms de los siguientes criterios:

Secrecin purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis. Una incisin profunda con dehiscencia, o que deliberadamente es abierta por el cirujano, acompaada de fiebre o dolor local. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin observada durante los procedimientos diagnsticos o quirrgicos. Diagnstico de infeccin por el cirujano o administracin de antibiticos. Infeccin de rganos y espacios.Involucra cualquier regin (a excepcin de la incisin), que se haya manipulado durante el procedimiento quirrgico. Ocurre en los primeros 30 das despus de la ciruga si no se coloc implante, o dentro del primer ao si se coloc implante. Para la localizacin de la infeccin se asignan sitios especficos (hgado, pncreas, conductos biliares, espacio subfrnico o subdiafragmtico, o tejido intraabdominal).

Con uno o ms de los siguientes criterios:

Secrecin purulenta del drenaje colocado por el contra-abertura en el rgano o espacio. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin observada durante los procedimientos diagnsticos o quirrgicos. Cultivo positivo de la secrecin o del tejido involucrado. Diagnstico de infeccin por el cirujano o administracin de antibiticos.

PATOGENIALas infecciones de las heridas quirrgicas dependen de varios factores: relacionados al paciente y sus enfermedades subyacentes; al tipo de procedimiento y si hay implantacin de material extrao al hospedero; de la magnitud del trauma quirrgico; del tipo de microorganismo y su capacidad de adherencia y de la profilaxis antimicrobiana peri operatoria.Casi todas las infecciones de heridas quirrgicas se adquieren en el momento de la intervencin mediante la implantacin de los microorganismos provenientes de un reservorio o fuente, en el campo operatorio, al momento de la ciruga.La mayora de los microorganismos infectantes a las heridas quirrgicas son transmitidos desde algn rea de la superficie corporal del paciente, adyacente a la herida, o de lugares distantes al quirfano. Los reservorios o fuentes ms importantes de contaminacin lo constituyen el personal, los pacientes y el ambiente hospitalario.

Un reservorio potencial de microorganismos lo constituyen las manos del trabajador de la salud involucrado en el cuidado del paciente, as como el cabello y cuero cabelludo del personal de salud.El tracto respiratorio no representa una fuente importante y comn de microorganismos responsables de infecciones de heridas quirrgicas, la mayora de las infecciones son causadas por microorganismos de la flora normal de la piel, vsceras huecas y de las mucosas del mismo paciente. El ambiente operatorio es causa muy rara de infeccin postoperatoria cuando se cumplen con todas las condiciones adecuadas de mantenimiento y limpieza. Los reservorios inanimados responsables de infecciones de heridas operatorias son los antispticos contaminados, los apsitos o material contaminado. La forma de transmisin de los grmenes puede ser por contacto directo a travs de las manos contaminadas, o indirecto a travs de gotas o partculas que pueden tener bacterias.

PROFILAXIS ANTIBITICA

La profilaxis se define como la administracin de antibiticos en ausencia de infecciones sospechadas o corroboradas con la finalidad de disminuir las complicaciones infecciosas asociadas a una determinada situacin, en este caso un procedimiento quirrgico.En cualquier situacin donde se administre profilaxis antibitica los beneficios deben superar al perjuicio (efectos adversos, resistencias, costos) La profilaxis antibitica quirrgica supone un aproximado del 30% de todos los antibiticos administrados en un hospital general, y hasta un 80% en las salas de hospitalizacin quirrgicas. Se estima que hasta un 70% de la profilaxis quirrgica es mal utilizada, bien sea por su Indicacin para profilaxis, antibitico seleccionado, tiempo de inicio o duracin de la misma.En 1961 Burke demuestra la relacin que hay entre el tiempo de administracin del antibitico y su eficacia profilctica. Se determina que para prevenir las posteriores infecciones el antibitico debe estar presente en los tejidos antes o en el momento de la contaminacin bacteriana.

Indicaciones para profilaxis

Tiene que haber una indicacin adecuada, donde se haya comprobado su efectividad en disminuir la incidencia de infecciones. La profilaxis con antibiticos est justificada en las cirugas que tienen un alto ndice de infeccin (mayor al 5 al 10%) o donde la infeccin como complicacin podra producir consecuencias catastrficas (cardiovascular, neurociruga, prtesis ortopdicas).Las consecuencias de la profilaxis antibitica inadecuada incluyen mayores costos econmicos por los antibiticos utilizados innecesariamente, la aparicin de bacterias resistentes, o seleccin de ellas y efectos adversos de los antibiticos (reacciones alrgicas, toxicidad).

Clasificacin de las heridas quirrgicas y el riesgo de infeccin.

Ciruga limpia: riesgo de infeccin 1 a 5%, no est indicada la profilaxis antibitica con excepcin de cirugas cardiovasculares, ortopdicas con implantacin de prtesis o material de fijacin y neurocirugas.

Limpia contaminada: riesgo de infeccin del 5 al 15%. Indicacin de profilaxis antibitica.

Contaminada: riesgo de infeccin del 15 al 40%. Indicacin de profilaxis antibitica

Ciruga Sucia o infectada: Riesgo de infeccin mayor al 40% (si no est infectada).Administracin de antibiticos con fin teraputico y no profilctico

Antibitico

La seleccin del antibitico debe estar basada en los patgenos bacterianos que mas probablemente originarn complicaciones infecciosas del mtodo quirrgico especifico, el perfil de sensibilidad de tales patgenos, la inocuidad, eficacia y costos econmicos de cada medicamento. Por lo comn no se recomienda administrar los antibiticos nuevos, ms caros y de mayor espectro, salvo que hayan demostrado que su eficacia profilctica es mejor que la de los medicamentos cuyo beneficio est bien definido.Los antibiticos no tienen que ser activos contra todos los posibles microorganismos. No se recomienda el uso rutinario de vancomicina ni de cefalosporinas de amplio espectro Por lo general, los antibiticos profilcticos se proponen como monoterapia, salvo en situaciones donde la sospecha de infecciones sea por mltiples grmenes, como en el caso de traumatismo penetrante abdominal, ciruga de colon o abdominal de emergencia donde se espera encontrar flora mixta.

Duracin de la profilaxis

Para la mayora de las cirugas basta una sola dosis de antibitico profilctico que logre concentraciones tisulares adecuadas durante el procedimiento quirrgico.Es recomendable administrar una segunda dosis durante el transoperatorio cuando se utilizan antibiticos de vida media breve, cuando el procedimiento quirrgico se prolonga ms 4 horas o cuando exista sangrado masivo durante el procedimiento. .En la realizacin de cirugas contaminadas que involucre vsceras con elevada carga bacteriana como es el caso de cirugas colo-rectales la profilaxis se podr extender por 3 dosis o 24 horas en el postoperatorio pero nunca ms de este periodo de tiempo.En el caso de las cirugas cardiovasculares se recomienda extender la profilaxis antibitica por 48 horas (algunos expertos recomiendan prolongar la profilaxis hasta retirar todos los drenajes torcicos).

Va de administracin

La va de administracin intravenosa es la nica que logra niveles sanguneos fiables durante la ciruga para la realizacin de profilaxis de infeccin de herida quirrgica. Los niveles que se consiguen mediante las vas oral o intramuscular dependen de factores que varan entre individuos por lo que las hacen unas vas inseguras.

Esquemas antibiticos profilcticos recomendados

La cefalotina es una cefalosporina de primera generacin adecuada para la mayora delas profilaxis quirrgicas, tiene excelente cobertura contra S. aureus, y aceptable cobertura contra Enterobacterias (E. coli, Klebsiella sp.). No se justifica el uso profilctico de vancomicina ya que en nuestra institucin (HIT) el porcentaje de SAMR(Staphylococcus aureus meticilino resistente) es menor al 30% (10% para pacientes externos y 26% para hospitalizados).Antes de administrar la profilaxis antibitica realizar una correcta clasificacin del procedimiento quirrgico que se va a realizar ya que para la mayora de las cirugas limpias no se requiere profilaxis, con excepciones en cirugas ortopdicas, cardiovasculares y neurociruga. En cirugas sucias o infectadas no se realiza profilaxissino tratamiento antibitico, pero de igual manera el antibitico se administra previo alprocedimiento quirrgico.

Ciruga cardiovascularCefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio y luego 100 mg/kg/da IV cada 6 horas por 48 horas (algunos expertos recomiendan hasta retirar tubos de drenaje)

Ciruga ortopdica

En las cirugas de colocacin de prtesis o material de fijacin de fracturas Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio.En el caso de amputacin de miembros inferiores se recomienda el uso de Clindamicina 15 mg/kg/dosis.En el caso de fracturas expuestas no est indicada la profilaxis sino el tratamientoantibitico.

Neurociruga

Craneotoma, cirugas con colocacin de sistema de derivacin de LCR y otras cirugaslimpias Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio.Cirugas a travs de senos paranasales o mucosa orofraingea clindamicina 10 mg/kg/dosis + gentamicina 2.5 mg/kg/dosis Ciruga de cabeza y cuello Las cirugas limpias no necesitan profilaxis antibitica Si se realiza incisin a travs de la mucosa oral, o mucosa tica utilizar Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociada a aminoglucsido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis o Amikacina a 7.5 mg/kg/dosis)

Ciruga esofgica y gastroduodenal

Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio. En el caso de atresia esofgica Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociada a Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis

Ciruga de vas biliares

En situaciones donde exista obstruccin de la va biliar (quiste de coldoco, atresia devas biliares o clculos, etc.) Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio o Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociada a Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis.

Ciruga urolgica

Es importante realizar un urocultivo previo al acto quirrgico. En caso de ser positivo, el paciente deber recibir tratamiento con el antibitico adecuado previo a la ciruga. Se recomienda la profilaxis en el caso de obstruccin o instrumentacin urolgica (litiasis, plasta ureteral, implantacin ureteral) cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio. En pacientes que vienen recibiendo profilaxis con antibiticos orales, utilizar cefalosporinas de 3era generacin (Ceftriaxona o Cefotaxima 50 mg/kg/dosis).

Ciruga colorrectal

1.- Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociado a aminoglucsido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis o Amikacina 7.5 mg/kg/dosis) durante 24 horas.2.- Metronidazol 10 mg/kg/dosis asociado a aminoglucsido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosiso Amikacina 7.5 mg/kg/dosis) durante 24 horas Opcionalmente lavados intestinales a criterio del cirujano y administracin de neomicina 25 mg/kg/dosis mas eritromicina 10

mg/kg/dosis administrados 19 hs, 18 hs y 11 hs antes de la ciruga No se requiere cobertura inicial contra enterococo, excepto en inmuno comprometidos o pacientes con tratamiento antibitico previo de amplio espectro, en este caso se agregara Ampicilina 50 mg/kg/dosis.

Ciruga neonatal (Neonatos de 18 hrs) o la presencia de fiebre > 38 intraparto.

La administracin de antibiticos durante la gestacin resulta ineficaz para erradicar la colonizacin vaginal, ya que, al suprimir el tratamiento, la vagina vuelve a colonizarse a partir del recto. Por lo tanto, la recomendacin actual es el tratamiento en los casos de colonizacin demostrada o frente a los factores de riesgo sealados arriba, intra parto, iniciada cuatro horas o ms antes del nacimiento.