TRABAJO PRACTICO

HOSPITAL DE REHABILITACION MANUEL ROCCA

Alejandro CalbGerman Gennuso

2013

INCONTINENCIA ESFINTERIANA

Perdida del control voluntario de los esfinteres anal y uretral que da como resultado el paso

involuntario de las heces y orina respectivamente.

CONTINENCIA URINARIA

• 3 vias participan en la miccion:

– Parasimpatico (S2-S4 Cordon intermedio lateral) a traves del nervio pelvico estimula R M2 y produce contraccion de vejiga.

– Simpatico (T10-L2) a traves de los nervios hipogastrico estimula ALFA 1 y contrae esfinteres y por B2 relaja detrusor

– Somatico ( S2-S4 Nucleo de onuf) a traves de pudendo inerva esfinter uretral ext y elevador del ano.

• Primera sensacion de llenado se produce a los 100 - 200 cc: Se distienden fibras A delta y van a centro sacro activando n. pelvico. Inhibicion desde Lob Frontal y Ganglios de la base.

• Hay otras vias: espino talamico: Sensacion de llenado completo . Medula- Talamo- Circ parietal asc.

• Deseo de miccion imperiosa: Va por cordones posteriores.

• Centro de Barrington en protuberancia-mesencefalo: Mantiene sinergia vesico esfinteriana.

• Cerebelo: Mantiene tono de musc de piso pelvico y tiene influencia en coordinacion EU.EXT y vaciamiento de vejiga.

• Incontinencia: – 1)Causada por vejiga: Contracciones no inhibidas,

capacidad disminuida, baja compliance– 2) Causada por la salida: Baja presion del cuello

vesical, baja presion del esfinter externo• Retencion:– Causada por vejiga: Arreflexia del detrusor,

capacidad aumentada.– Causada por la salida: Disinergia de los esfinteres,

aumento de presion en esfinter externo. • Retencion e incontinencia: – Contracciones no inhibidas con detrusor

hipoactivo.

• Lesiones suprapontinas• ACV: Incialmente retencion aguda. A la

semana aparece incontinencia. Hiperreflexia (Disminucion del tono inhibidor central) del detrusor con contracciones no inhibidas.

• Parkinson: Hiperreflexia del detrusor con contracciones no inhibidas (Perdida del control inhibitorio de los ganglios de la base)

• Esclerosis Multiple: Idem anteriores

• LESIONADO MEDULAR:

A) Lesion suprasacral: Lesion mas frecuente: lesion traumatica. Hiperreflexia del detrusor con disinergia del esfinter uretral (Salvo en lesiones parciales y shock medular persistente). • Shock medular: Arreflexia del detrusor y actividad

normal del esfinter uretral externo.

B) Lesion Sacral: Mas frecuente trauma y protrusion L4-L5. Arreflexia del detrusor con aumento de compliance

C) Lesion Periferica: Mas frec neuropatia diabetica. Otros, herpes zoster, Guillain barre, alcoholismo cronico: Sensacion de llenado disminuida, sobredistension y aumento del residuo postmiccional.

DATOS A TENER EN CUENTA

• RESIDUO NORMAL: JOVEN ADULTO: 0 ml– ANCIANO: MENOS DE 100 ML. – LESIONADOS CENTRALES, MEDULARES: Menos del 20%

de su capacidad para que sea vejiga estable.

• FLUJO normal: 15- 20 ml/sec. menos de 10 ml patologico.

• PRESIONES de llenado de vejiga: 0 – 6 cm H20. > 15 cm H20 patologico.

• Presiones de vaciamiento: Mujer 30 cm H20 Hombre 30-50cm H20.

Estudios a realizarse

A) Tracto urinario superior• Ecografia.• Clearance de creatinina en orina de 24 hs

B) Tracto urinario inferior • Cultivo de orina• Residuo post miccional (Eco o auto cateterismo)• Estudios urodinamicos (Cistomanometria, cistouretrografia)• Cistoscopia ( Hematuria, infecciones urinarias sintomaticas

recurrentes, Remocion de Foley despde 4-6 semanas)

1) INCONTINENCIA CAUSADA POR VEJIGA:- Comportamiento: Esquema miccional- Farmacologico: Anticolinergicos, antidepresivos triciclicos

(Imipramina).- Quirurgico: Cistosplastia de agrandamiento

Neuroestimulacion, Interrupcion de inervacion - Soporte: Pañales, condon externo, cateterismo

intermitente, sonda vesical permanente.2) INCONTINENCIA CAUSADA POR ESFINTER

- Comportamiento: Esquema miccional, Ejercicios de kegel.

- Farmacologico: Agonistas alfa adrenergico, estrogenos, Colageno inyectable periuretral.

- Quirurgico: Esfinter artificial, neuroestimulacion- Soporte: Idem anterior

3) RETENCION CAUSADA POR VEJIGA:Comportamiento: Esquema miccional combinado con golpeteo suprapubico, Valsalva, Crede.Farmacologico: Agonistas colinergicosQuirurgico: Esfinterectomia, neuroestimulacionSoporte: Cateterismo intermitente, sonda vesical.

4) RETENCION CAUSADA POR ESFINTER/TRACTO DE SALIDAComportamiento: Golpeteo suprapubicoFarmacologico: Bloqueantes alfa adrenergicos, Baclofeno, DiazepamQuirurgico: Esfinterectomia, neurectomia pudenda, stentsSoporte: Idem anterior

COMPLICACIONES DE TRASTORNOS MICCIONALES

1) Infecciones del tracto urinario2) Hidronefrosis3) Reflujo vesicoureteral4) Calculos renales5) Insuficiencia Renal (PRINCIPAL CAUSA DE

MUERTE EN LESIONADOS MEDULARES, silenciosa…)

6) Cancer de vejiga

INTESTINO NEUROGENICO• INTESTINO:

No como sistema digestivo.• NEUROGENICO:

No solo como componente neurologico.

.

IMPORTANCIA POR SUS COMPLICACIONES FISIOLOGICAS Y PSICO-SOCIALES =

DISMINUCION DE CALIDAD DE VIDA!!!

INERVACION• 1) SNC:

– Simpatico: » Localizado en niveles T8 a L3 regulando esfinter ileocecal y esfinter

anal interno. (REPRESENTANTE DEL 80% DE LA PRESION DE REPOSO DEL CANAL ANAL)

– Parasimpatico:» N. Vago: Inervacion para colon proximal.» Plexo sacro: Resto del colon

• 2) SNE: – Plexos ganglionares mioentericos y submucosos.

AFECTACION DE LA RELACION ENTRE LOS DOS CEREBROS DEL ORGANISMO

HAY 2 FASES EVOLUTIVAS:• 1) FASE DE SHOCK:

• Perdida de la movilidad y sensibilidad.• El intestino pierde la capacidad de contracción. ��

• Se suprime el reflejo gastrocólico y también el reflejo ��de la defecación

• 2) FASE DE ESTADO:• Comienza el funcionamiento reflejo

• El comportamiento intestinal dependerá de que la lesión ��afecte o no al centro sacro en lesiones medulares (S2-S4)

EL SINDROME PREDOMINANTE DA LA CLINICA DEL IN en Lesionados Medulares:

SME MOTONEURONA SUPERIOR (suprasacra):Arcos reflejos anorectales íntegros

Esfínter anal hipertónicoCon o sin disinergia esfinteriana

Falta de sensacion abdominal y musculatura de acuerdo a nivel.

SME MOTONEURONA INFERIOR:Falta de sensacion de llenado rectal

Hipotonia rectalDefecacion refleja negativa

Perdida control del esfinter anal externoTránsito prolongado a partir de colon transverso

Mantiene íntegra la musculatura abdominal, muy válido para el acto de la defecación

• EL RESULTADO FUNCIONAL ES LA DISMOTILIDAD COLONICA Y FUNCION

ANORECTAL ALTERADA PROVOCANDO EL SINDROME DE EVACIACION DIFICULTOSA.

• La mayor desregulación al observarse en el INTESTINO GRUESO altera el MANEJO DE LÍQUIDOS Y TRANSITO INTESTINAL ULTIMO.

Teniendo en cuenta estas dos alteraciones podemos cuales son los 3 objetivos.

FASE DE SHOCKMEDIDAS

• Evitar las retenciones de heces, procurando que el paciente haga deposiciones cada 24 – 48 horas.

• Cambios posturales cada 3 horas y masaje abdominal de derecha a izquierda para favorecer la evacuación.

• Mantener una dieta rica en fibra vegetal aumentando la cantidad de vegetales, frutas, zumos

para evitar el endurecimiento de las heces.• Mantener un adecuado aporte hídrico.

• Laxantes orales • Supositorios

• Evacuaciones manuales • Enemas

Manejo según fases:

1. SIENDO UN CEREBRO SE RE-EDUCA(Indispensable saber situacion premorbida: ANAMNESIS)

3. POR SU MANEJO DE LIQUIDOS SE EQUILIBRA.(Dieta e hidratacion)

2. POR SU FUNCION DE TRANSITO INTESTINAL SE REGULA

(Técnicas reflejas, cambios posturales, MOVILIDAD , auto estimulación)

FASE DE ESTADO

EVITAR!!!• COMPLICACIONES:– DISTENCION RECTAL– CONSTIPACION– DIARREA/PSEUDODIARREA– DISREFLEXIA AUTONOMICA

• ACCIDENTES- AL PASAR AL PACIENTE TANTO A SEDESTACION COMO

BIPEDESTACION Y MARCHA.

Tener en cuenta al alcohol y fármacos (iatrogenia siempre presente) como productores de

desregulaciones!!!!

AVDSon todas aquellas tareas que el ser humano realiza de una forma cotidiana, y cuya no realización supone mayor o menor grado de discapacidad (pérdida de función), lo que le lleva a dependencia de terceras personas. De ahí la importancia asistencial/económica y social/familiar que conllevan las AVD. 

Tanto su valoración como su abordaje terapéutico es de especial importancia en el mundo de la discapacidad 

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.• AVD Básicas (AVDB): Son las referentes al autocuidado y movilidad. • AVD Instrumentales (AVDI): Son las que realizamos para interaccionar con nuestro entorno más

inmediato. • -AVD Volitivas: Son, en términos generales, aquellas relacionadas con el trabajo y el tiempo libre

• A.V.D. BASICAS: – Movilidad (caminar, escaleras, bipedestación, trasferencias...). – Vestido. – Alimentación (referido al acto de comer y deglución). – Higiene personal ( bucal y facial, afeitado y peinado). – Baño (en ducha o bañera). – Incontinencia (vesical y anal).

• A.V.D. INSTRUMENTALES:– Cuidado de la casa/ habilidades domésticas (hacer la cama, lavar platos, cuidado de ropa etc...). – Preparación de alimentos. – Manejo de dinero. – Manejo de transportes. – Manejo de medios de comunicación (teléfono, escritura, etc.). – Manejo de medicación. – Manejo de recursos sociosanitarios.

Escalas de valoracion funcional de AVD

• La FIM (Functional Independence Measure) es una herramienta mundialmente aceptada como medida de discapacidad que se ha convertido en el instrumento más ampliamente utilizado para la evaluación del estado funcional de pacientes afectados por trastornos neurológicos. Posee validez para monitorizar los avances en el estado funcional de los pacientes sometidos a tratamiento de rehabilitación.

La escala evalúa o se enfoca en áreas prioritarias como el aspecto motor y cognitivo con el fin de planificar la rehabilitación, a su vez permite reconocer y comparar la eficiencia y eficacia, de un tratamiento.

Valora 18 actividades que se agrupan en 2 dimensiones, 13 ítems motores y 5 ítems cognitivos. Estos 18 ítems se agrupan en 6 bloques que evalúan: cuidados personales, control de esfínteres, transferencias, locomoción, comunicación y conciencia del mundo exterior. Incluye 7 niveles que van desde la dependencia completa hasta la independencia. La puntuación final puede oscilar entre 18 puntos (dependencia total) a 126 puntos (independencia completa).

• A) Alimentacion• B) Aseo mayor• C) Aseo menor• D) Vestido tren sup• E) Vestido tren inf• F) Aseo perineal• G) Manejo vesical• H) Manejo intestinal• i)Cama-silla• J) Water

• K) Ducha• L)Marcha/sila de ruedas• M) Escaleras• N) Comprension• O) Expresion• P) Interaccion social)• Q) Memoria• R) Solucion de problemas

• Resultados• Puntos:7 pts: Independencia Completa6pts Independencia modificada5pts Supervision4pts Asistencia maxima (sujeto mas del 75 %)3 pts Asistencia moderada(sujeto mas del 50%)2pts Asistencia minima (sujeto mas del 25%)1 pt Ayuda total

INDICE DE BARTHEL• Comida• 10. Independiente. Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida• puede ser cocinada y servida por otra persona.• 5. Necesita ayuda para cortarla carne, extenderla mantequilla, etc, pero es capaz de• Comer solo• 0. Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona• Aseo• 5. Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de• hacerlo sin necesidad de que otra persona supervise.• 0. Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión.• Vestido• 10. Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda• 5. Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo • razonable.• 0. Dependiente. Necesita ayuda para las mismas• Arreglo• 5. Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. Los• complementos pueden ser provistos por otra persona.• 0. Dependiente. Necesita alguna ayuda

• Deposición• 10. Continente. No presenta episodios de incontinencia.• 5. Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar• enemas o supositorios.• 0. Incontinente. Más de un episodio semanal. Incluye administración de enemas o • supositorios por otra persona.• Micción• 10. Continente. No presenta episodios de incontinencia. Capaz de utilizar cualquier• dispositivo por si solo (sonda, orinal, pañal, etc)• 5. Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24horas o requiere• ayuda para la manipulación de sondas u otros dispositivos• 0. Incontinente. Más de un episodio en 24 horas. Incluye pacientes con sonda incapaces• de manejarse• Ir al retrete• 10. Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra• persona.• 5. Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda: es capaz de usar el• baño. Puede limpiarse solo.• 0. Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor• Traslado cama /sillón• 15. Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para• entrar o salir de la cama. 10. Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.• 5. Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. Capaz de estar• sentado sin ayuda.• 0. Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de• Permanecer sentado.

• Deambulación• 15. Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en una casa sin ayuda ni• supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto su andador. Si utiliza una• prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.• 10. Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra• persona o utiliza andador• 5. Independiente. En silla de ruedas, no requiere ayuda ni supervisión• 0. Dependiente. Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro

• Subir y bajar escaleras• 10. Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra• persona• 5. Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión.• 0. Dependiente. Es incapaz de salvar escalones. Necesita ascensor

• Total:

Máxima puntuación: 100 puntos(90 si usa silla de ruedas)• Resultado Grado de dependencia• < 20 Total• 20-35 Grave• 40-55 Moderado• > o igual de 60 Leve• 100 Independiente

SCIM• Spinal Cord (1997) 35, 850 ± 856

1997 International Medical Society of Paraplegia

• SCIM ± spinal cord independence measure: a new disability scale forpatients with spinal cord lesions

A Catz1, M Itzkovich1, E Agranov1, H Ring1 and A Tamir2

The Spinal Cord Independence Measure (SCIM) is a new disability scale developed specifically for patients with spinal cord lesions in order to make the functional assessments of patients with paraplegia or tetraplegia more sensitive to changes. The SCIM includes the following areas of function: self-care (subscore 0 ± 20), respiration and sphincter management (0 ± 40) and mobility (0 ± 40). Each area is scored according to its proportional weight in these patients' general activity. The final score ranges from 0 to 100.

QIF ( INDICE DE FUNCIONALIDAD DEL CUADRIPLEJICO)

• 1) Transferencias• 2) Aseos• 3) Banarse• 4) Alimentacion• 5) Vestido• 6) Movilidad en silla de ruedas• 7) Actividades en cama• 8) Manejo de vejiga• 9) Manejo de intestino• 10) Comprension de cuidado personal

USOSPara lesionados medulares• SCIM: MAS SENSIBLE para lesionados

medulares• FIM: SEGUNDO para LM• QIF: Para quadriplejicos• Indice de Barthel: Se utiliza mas en geriatria

ULCERAS POR PRESION

Un artículo de 1991 basado en una investigación en el Instituto Guttmann en Barcelona, España, perfilaba a una persona que tiene pocas posibilidades de desarrollar una llaga por presión: El o ella poseerá una formación académica elevada, se levantará regularmente, tendrá espasticidad, no tendrá infecciones urinarias, vivirá en su propia casa y no poseerá un historial previo de llagas.

UPP• Las úlceras por presión constituyen un tipo especial de

lesiones causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas

• Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar.

• Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres, isquion, maléolos externos y talones.

CLASIFICACION

Según su extensión se clasifican en :• Estadío 1 : eritema de la piel no blanqueable intacta.• Estadío 2: pérdida cutánea limitada a la epidermis o dermis.• Estadío 3 : necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo; puede comprometer la aponeurosis sin atravesarla.• Estadío 4 : compromiso muscular u óseo

UPP 1ER GRADO

UPP DE 2DO GRADO

UPP DE 3ER GRADO

UPP 4TO GRADO ISQUIATICA

PLACA NECROTICA EN TALON

• El factor causal primordial en la génesis de las úlceras es la FUERZA DE COMPRESIÓN. Ya sea fuerzas de compresión de alta intensidad por corto período o de baja intensidad por largos períodos pueden producir ulceraciones cutáneas. Son más sensibles los tejidos subcutáneos y el músculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs para sufrir cambios irreversibles.

• Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia de– a) Fricción : determina un daño epitelial (por ejemplo: tironeo

de sábanas)– b) Humedad : condicionado por la orina y deposiciones. Facilita

la maceración de la piel– c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos

sacrocoxígeos profundos.• Pueden causar la oclusión de los vasos glúteos y/o daño mecánico

de los tejidossubcutáneos

FACTORES DE RIESGO• Inmovilidad, nutrición inadecuada , incontinencia fecal y urinaria, fracturas.

• A nivel de la comunidad : destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa, inactividad y la edad avanzada por sí sola; es porque el fenómeno del envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formación de úlceras :

• regeneración epidérmica más lenta • disminución de la cohesión de las células epiteliales • menor densidad de vasos sanguíneos dérmicos • menor percepción del dolor • adelgazamiento de la dermis • trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno y tejido elástico • menor reserva de ácido ascórbico que determina una mayor fragilidad capilar

Hay estudios que infieren que la anticoagulacion retrasa la cicatrizacion de escaras.

COMPLICACIONES

• Amiloidosis• Artritis septica• Osificacion heterotopica• Fistulizacion o absceso• Osteomielitis• Bacteriemia• Celulitis• Endocarditis• Meningitis

Escala de riesgo de NORTON

Otras escalas de valoracion del riesgo

• Gosnell: A diferencia de Norton, agrega estado de la piel y cambia estado gral por alimentacion

• Braden: Agrega percepcion sensorial y en vez de incontinencia hay exposicion a la humedad.

PREVENCIONConstituye la medida más importante. En todos los pacientes portadores de factores de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas:

– cambios de posición cada 2 horas como mínimo de decúbito supino a decúbito lateral

– 30º– buen estado nutricional– higiene de la piel: útil mantener lubricado.– uso de dispositivos anticompresión. Colchón “antiescaras”

disminuye en un 50%– almohadones entre rodillas y tobillos.– manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia

motora

TRATAMIENTO• Estadio 1

– Lavar la zona con agua jabonosa– Aclarar con solución salina. – Aplicar solución de ácidos grasos (de 1 a 3 gotas o

pulverizaciones).

• Estadio 2: – Lavar la zona afectada con suero fisiológico sin tocar el lecho de

la herida. – Cura húmeda, secar bien la piel circundante de la lesión (nunca el

lecho de la misma) y aplicar apósito hidrocoloide sobre la lesión, procurando que alcance piel sana.

– Si la lesión presenta flictena (ampolla), intentar preservarla aplicando vendaje protector o apósito hidrocoloide de protección (drenar si no se ha reabsorbido al cabo de 4 – 6 días).

• Estadios 3 y 4: – Si existe presencia de tejido necrótico, se debe

eliminar bien por desbridamiento quirúrgico, aplicación de colagenasa, o favoreciendo la autolisis con hidrogel + hidrocoloide. Generalmente la mejor opción es cura combinada (quirúrgico + colagenasa o quirúrgico + hidrogel + hidrocoloide).

– Si se opta por desbridamiento quirúrgico, preparar el material y recortar el tejido necrótico desde el centro hacia los bordes. Si se corta algún vaso sanguíneo se hará hemostasia con un mosquito y si no fuera suficiente se dará un punto con sutura reabsorbible.

– Puede ser necesario abordar la limpieza en varios días, hasta conseguir un lecho sonrosado y libre de tejido necrótico.

INESTABILIDAD Y CAIDAS• CAIDAS:Son la consecuencia de cualquier

acontecimiento que precipita al paciente hacia el suelo contra su voluntad. Esta precipitación suele ser repentina, involuntaria e insospechada y puede ser confirmada por el paciente o por un testigo.

Alteraciones de la marcha

A) POR PROBLEMAS NEUROLOGICOS• Afectan al 20-50% de las personas mayores y son una de las causas más

comunes de caídas.

Marcha hemipléjica o de segador (también llamada helicópoda). Está causada por hemiplejia o paresia de extremidad inferior como consecuencia de un ictus u otra lesión cerebral. La extremidad inferior está flexionada a la cadera y extendida a la rodilla y el pie en flexión plantar.

• La persona tiene que balancear la pierna en un arco hacia fuera para asegurar el despegue (circunducción).

• A la vez hay flexión lateral del tronco hacia el lado sano. Mantienen una base de sustentación pequeña y, por lo tanto, riesgo alto de caídas.

Marcha en «tijeras». • Es un tipo de circunducción bilateral. Las piernas se cruzan al caminar.• Los dorsiflexores del tobillo están débiles y los pies rascan el suelo. Pasos

cortos y mucho esfuerzo. Las causas más comunes son la espondilosis cervical y el infarto lacunar(demencia multiinfarto).

Marcha parkinsoniana o festinante. • Es bradicinética con pasos cortos y muy lentos y mal

despegamiento del suelo. La persona camina manteniendo flexión de caderas, rodillas y codos, inclinación del tronco hacia delante y ausencia de oscilaciones delos brazos.

• Suele haber pérdida de equilibrio hacia adelante, puesto que el cuerpo comienza a moverse antes que los pies.

• Con la progresión del movimiento, los pasos se suelen hacer más rápidos y, a veces, tienen dificultades para parar, pudiendo perder el equilibrio con mucha facilidad.

Marcha de «danzante». Movimientos de piernas y brazos sin compás. Típica de la corea.

Marcha apráxica. • Suele aparecer en alteraciones del lóbulo frontal. Se caracteriza

por base de sustentación ancha, postura ligeramente flexionada y pasos pequeños, vacilantes y arrastrados. Son enfermos que, aunque se mueven bien en la cama, la iniciación de la marcha suele ser muy difícil, quedando pegados al suelo, pudiendo oscilar y caer al realizar el esfuerzo de levantar el pie.

• Después de unos pocos pasos, la marcha mejora, aunque en cualquier momento. Pueden parar bruscamente y, tras unos segundos, continuar caminando.

• Puede aparecer en enfermos de Alzheimer, demencia de origen vascular o hidrocefalia normotensiva. Las personas con apraxia de la marcha no pueden procesar los impulsos nerviosos para realizar actividades de forma correcta, incluso aunque la fuerza y sensibilidad sean adecuadas. La alteración de la marcha en la vejez es una forma moderada de apraxia frontal.

Marcha atáxica (taloneante). • Típica de lesiones cordonales posteriores. Base amplia y pisadas

fuertes. Suele haber una pérdida del sentido de la posición, por lo que estas personas no saben dónde están sus pies y los lanzan hacia delante y al exterior. Los talones tocan primero el suelo y se oye la patada. Miran continuamente la posición de sus piernas. Suelen tener Romberg positivo y problemas de equilibrio, tambaleándose de lado a lado. En personas ancianas suele aparecer en déficit importantes de B12, degeneración espinocerebelar y espondilosis cervical.

Marcha atáxica cerebelar. • Base ancha con pasos pequeños, irregulares e inseguros. Se• acompaña de titubeos y tambaleos a un lado, hacia delante o hacia

atrás. • Suele aparecer en alcoholismo crónico, atrofia espinocerebelar y

parálisis supranuclear progresiva, pero también en hipotiroidismo y toxicidad por hipnóticos y sedantes.

Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula».• Los pacientes que presentan esta alteración de la marcha, cuando se les

pide que caminen unos pasos hacia delante y los mismos hacia atrás, van produciendo una desviación angular que será izquierda o derecha en dependencia de la localización de la lesión. Suele aparecer en problemas de laberinto.

Marcha en estepaje o «equina». • La persona levanta los pies del suelo exageradamente para no rozarlo con

las puntas. Suelen formar un ángulo recto con el muslo y la pierna con el pie péndulo y los dedos dirigidos hacia abajo. Suele aparecer en lesiones de asta anterior y polineuritis (diabetes, déficit de B12, alcoholismo).

Marchas anormales asociadas con déficit multisensoriales.• Estas personas suelen tener alteraciones visuales y propioceptivas, por lo

que deben confiar únicamente en el sistema vestibular para conocer la posición de sus pies. Son corrientes las quejas de discinesias, inestabilidad y mareo ligero al caminar y al dar la vuelta. Es frecuente que usen bastones o que toquen las paredes al caminar. Suele verse en diabéticos.

Marcha prudente. • Es la típica de la persona anciana con miedo a caer.

Adoptan una postura de flexión hacia delante y piernas algo flexionadas para mantener el centro de gravedad bajo; marcha a pasos cortos con los pies separados y vuelta en bloque.

• Puede ser la marcha que con más frecuencia se sigue de caída.

• Además de los problemas generados por la inmovilidad y el desuso, hay multitud de patologías que producen debilidad muscular y alteración de la marcha: hipo e hipertiroidismo, polimialgia reumática, polimiositis, osteomalacia y neuropatías; también el uso prolongado de medicamentos como diuréticos y corticoides.

• Cualquier pérdida de fuerza muscular proximal conduce a marchas inestables y patosas.

Factores intrínsecos• Son los cambios y trastornos relacionados con

el envejecimiento que afectan a las funciones necesarias para mantener el equilibrio. Estas funciones son: la propioceptiva, la vestibular y la visual que se integran a nivel del cerebelo.

También son importantes en este sentido la función musculoesquelética y la cognitiva.

Analizamos a continuación algunos factores que pueden predisponer a las caídas

Alteraciones ocularesAlteraciones vestibulares

Alteraciones de la propiocepcionAlteraciones musculoesqueleticas

Cambios cardiovascularesPatología degenerativa articular

Deterioro cognitivo

Evaluacion

Ante una caída debemos: 1) VALORAR de forma globlal anciano; 2) IDENTIFICAR los factores de riesgos intrínsecos- extrínsecos y circunstancias de la caída; 3)ESTIMAR precozmente las consecuencias a corto y largo plazo, 4) PREVENIR nuevas caídas.

• 1) Anamnesis• 2) Exploracion cardiovascular• 3) Exploracion neurologica• 4) Exploracion del sistema locomotor• 5) Exploracion de los organos de los

sentidos• 6) Trastornos del equilibrio de y de la

marcha( Romberg- Estacion unipodal)

Valoración de flexores plantares. • Paciente en apoyo unipodal, poniéndose de puntillas entre

cinco y diez veces; se repite el ejercicio con las dos piernas.

Valoración de extensores de la cadera.• Paciente en decúbito prono levantando una pierna hacia el

techo entre tres y cinco veces, repitiendo el ejercicio con la pierna contraria.

Valoración de abductores de la cadera.• Paciente de pie frente al respaldo de una silla, utilizando sus

dedos para apoyarse en la misma. Lentamente levanta una pierna durante cinco segundos y repitiéndolo con la pierna contraria. La caída de la pelvis hacia el lado que no carga el peso indica debilidad muscular.

Escala de Tinetti. Consta de dos subescalas para la marcha y para el equilibrio. Identifica individuos con alto riesgo de caídas, pero no detecta pequeños cambios. Puntuaciones entre 19 y 24 representan riesgo de caídas siendo éste elevado por debajo de 19.

Timed up and go. Se mide en segundos el tiempo que el paciente tarda en levantarse de una silla con brazos, caminar tres metros y volver a la silla.

• La mayoría lo hacen en menos de 10 segundos, entre 10 y 20 segundos; emplean los individuos frágiles, y más de 20 aquellos que tienen alto riesgo de caídas.

Alcance funcional. • Manteniendo la base de sustentación fija, el individuo debe

extender el brazo hacia delante. Se mide la distancia alcanzada. Si ésta es menor de 10 cm se le considera muy frágil y con riesgo aumentado de caídas

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO• El Delirium también llamado Síndrome confusional

agudo, Psicosis tóxica o Síndrome cerebral orgánico es una emergencia médica, y aunque los signos y síntomas de presentación.

• Suelen interpretarse como habituales en el ancianos y pueden enmascarar patologías graves.

• Es la complicación más frecuente en los ancianos internados.

• Su incidencia alcanza al 60% y a pesar de éstas cifras, el delirium no es reconocido por el médico tratante en las 2/3 partes de los casos.

• Es un síndrome clínico caracterizado por disturbios de la atención, memoria, orientación, percepción, actividad psicomotora y sueño que tiene como característica relevante ser de comienzo agudo y tener un curso diario fluctuante.

• Varias son las teorías postuladas para interpretar éstos cambios, la más aceptada involucra al sistema colinérgico.

• Este sistema es afectado por la edad y por las enfermedades degenerativas cerebrales. Las vías centrales colinérgicas están involucradas en la regulación de la atención, procesamiento de la memoria y sueño y son altamente sensible a los insultos tóxicos y metabólicos.

• Un exceso de dopamina también fue implicado como causal de delirium, que explica la respuesta terapéutica a la utilizarse bloqueantes dopaminérgicos como el haloperidol.

Los puntos relevantes del diagnóstico son:

• 1) Desorganización del pensamiento: fragmentado e incoherente.2) Déficit de atención: dificultad para focalizar y cambiar la atención de un objeto a

otro. No puede ignorar estímulos irrelevantes, fácil distracción. Fluctuación a lo largo del día, intervalos de lucidez que confunden el diagnóstico.

• 3) Disturbios en la percepción: alucinaciones, ilusiones e interpretaciones erróneas.

4) Disturbios emocionales: labilidad, ansiedad, temor, irritabilidad, euforia, depresión.

• 5) Compromiso de la memoria: la amnesia anterógrada es característica , típicamente secundaria a problemas de atención.

6) Desorientación : en tiempo y espacio son comunes, en cambio la confusión de la identidad es rara.

• 7) Anormalidad psicomotora: una manera práctica de clasificar el delirium es de acuerdo a su actividad psicomotora

8) Ciclo sueño-vigilia: los pacientes con delirium tienen inversión del ciclo sueño-vigilia, somnolientos durante el día e hiperalertas-hiperactivos durante la noche.

• Estas alteraciones nocturnas suelen ser los primeros indicios del comienzo del delirium.

FACTORES PRECIPITANTES

• Restricción física• Malnutrición• Uso de más de tres nuevos medicamentos• Presencia de sonda vesical• Cualquier evento iatrogénico• Aislamiento preventivo hospitalario

TRATAMIENTOMedidas no farmacológicas

• Ambiente: • Habitación con ventanas • Adecuadamente iluminada y tranquila.• Las medicaciones no deben interrumpir el sueño• Orientación: • Uso de relojes, calendarios, lentes, audífonos.• Familiaridad:• Colocar objetos familiares al alcance visual .• Requerir a la familia que acompañe al paciente .• Ellos son la base de una correcta orientación.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS

• Reservado para pacientes con agitación severa que causan dificultad para terapias medicas escenciales o de seguridad para sí y para terceros .

• Haloperidol 0.5-1.0 mg IM o IV ( IV acción más corta)• Repetir dosis cada 30 minutos hasta conseguir la

sedación• Mantener en las 24 hs. el 50 % de la dosis total en

dosis divididas• Suspender en los dias siguientes.• En el delirium por deprivación de benzodiacepinas la

indicación es el Lorazepan en dosis inicial de 1-2 mg IM.

MUCHAS GRACIAS…