Toxicovigilancia: una herramienta útil para la salud pública
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Toxicovigilancia: una herramienta útil para la salud pública Toxicovigilancia. Sr. Editor: La toxicovigilancia es un sistema de información sanitaria que recoge, de for- ma continua y sistemática, datos sobre los efectos perjudiciales para la salud producidos por las sustancias y preparados químicos pe- ligrosos (PQP). Su objetivo final es el registro, evaluación y prevención de las intoxicaciones y accidentes provocados por estos PQP. A principios de los años cincuenta y, sobre todo, en la década de los sesenta, se desarrollaron en Europa y los EE.UU. los centros antitóxicos encar- gados, entre otras misiones, de ofrecer información toxicológica las 24 h del día. Las encuestas proce- dentes de estos centros han contribuido a identifi- car problemas ocasionados por la exposición a los PQP, pero tanto esta fuente de datos, como otras clásicas de información sobre morbimortalidad, sólo aportan datos parciales al problema 1 . Al igual que se ha hecho en otros países, la Di- rección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo propuso, en septiembre de 1996, la creación de una Red Nacional de Vigilancia, Inspección y Control de Productos Quí- micos, que quedó constituida formalmente en enero del siguiente año, englobando a todas las comunidades autónomas. Entre sus actividades destacan el Sistema de Intercambio Rápido de Información sobre Productos Químicos y el Sis- tema de Toxicovigilancia, que funcionan me- diante un cuestionario con dos niveles de alerta, la infracción normativa y el daño para la salud. La información que están aportando es de gran valor para identificar los principales problemas relacionados con la clasificación, envasado y eti- quetado de los PQP 2 . Sin embargo, para que la toxicovigilancia sea integral y efectiva se requie- re, entre otras fuentes de información, que se conozcan el mayor número posible de casos atendidos en los centros asistenciales por expo- sición a PQP 3 , para lo cual el Ministerio estable- ció un acuerdo en el año 1999 con la Sección de Toxicología Clínica de la Asociación Española de Toxicología, con el fin de recabar información sobre las consultas realizadas en Servicios de Urgencias hospitalarios en relación a una expo- sición o intoxicación por productos químicos, y cuyos primeros resultados se presentan ahora. Con carácter prospectivo se han recogido pro- tocolizadamente los datos de las asistencias realizadas en 12 hospitales pertenecientes a 9 comunidades autónomas a lo largo de 1999, directamente relacionadas con una ex- posición por contacto, ingesta o inhalación de una PQP, con exclusión expresa de medica- mentos y drogas por abuso. El total de casos ha sido de 629 (una media de 52 casos por hospital y año). La media de edad era de 35 años, siendo varones el 54% de los casos. La mayor parte de estas intoxicaciones se han producido en el hogar (63%), seguidas de los accidentes laborales (20%) y las tentativas de suicidio (11%). Las vías de entrada del tóxico han sido, por orden de importancia, la inges- tión (39%), inhalación (35%), contacto ocular (22%) y cutáneo (8%). Los productos quími- cos implicados con mayor frecuencia han sido los cáusticos (32%), los gases irritantes (cloro) o asfixiantes (monóxido de carbono) con un 28%, y los plaguicidas (11%). Los sig- nos o síntomas estaban presentes en el 88% de los casos, y eran fundamentalmente mani- festaciones respiratorias, digestivas, neuroló- gicas y oculares. Como agente individual, el producto implicado con mayor frecuencia ha sido el monóxido de carbono (74 casos), inhalado en la mayoría de estos pacientes por una combustión inadecua- da de estufas y calentadores del hogar, o pro- cedente de motores de explosión en espacios mal ventilados (accidente laboral). También destacan las intoxicaciones por productos de limpieza doméstica, ya sea por ingesta (volun- taria, o por estar ubicados en un envase de bebida), contacto ocular (salpicadura al abrir la botella o utilizar el producto) o inhalación de gases irritantes al mezclar lejía con salfumán o con amoníaco. El pronóstico global de estas intoxicaciones es bueno, ya que sólo un 15% han precisado permanecer más de 24 h en el hospital. La mortalidad ha sido del 1,3% y siempre relacio- nada con una ingestión voluntaria con ánimo suicida. Los agentes implicados en estos casos mortales han sido en cuatro ocasiones los pro- ductos cáusticos (ácido clorhídrico, en su ma- yoría), en tres los pesticidas (paraquat, diquat y carbamato) y en dos el alcohol metílico. Sólo se han observado secuelas en un 0,7% de los pacientes, que han correspondido a un con- tacto cutáneo con agentes corrosivos y a una neuropatía relacionada con una exposición a insecticidas organofosforados. Estos resultado no hacen más que confirmar los riesgos que la utilización cotidiana de los productos químicos pueden generar, ya sea en el ambiente laboral o en el doméstico. De hecho, a la vista de estos resultados, el hogar se configura, paradójicamente, como el lugar de más riesgo tóxico a través de la inhalación de gases asfixiantes que contienen monóxido de carbono procedente de la mala combustión de estufas y calentadores, o de gases irritantes liberados al mezclar accidentalmente produc- tos de limpieza que reaccionan entre sí y dan lugar a la formación de cloro o cloramina. Se- gún la Encuesta Nacional de Salud de 1997, la casa es el lugar donde se produce el mayor número de accidentes, por delante de los ac- cidentes de tráfico o laborales, ratificándose así los riesgos domésticos 4 . La normativa vigente para el control de las insta- laciones y de las emanaciones de monóxido de carbono procedente de estufas y calentadores es claramente insuficiente según los resultados presentados, al tiempo que la población está poco o nada sensibilizada para este riesgo y que, mayoritariamente, desconoce los signos y síntomas que deben hacer sospechar este tipo de intoxicación. Análogamente, debe deducirse, también, que existe una falta de educación sani- taria en las personas que utilizan productos do- mésticos, sobre todo si son cáusticos, y que de- berían ser conscientes del riesgo que supone ubicar estos productos en envase de bebidas, o manipularlos descuidadamente con riesgo de salpicaduras o de mezclas inapropiadas. Consideramos, finalmente, que estos datos han de sensibilizar a la Administración, al per- sonal sanitario y a la población general, sobre el riesgo de los PQP, y que la información ob- tenida a través de estos sistemas de control puede ser una valiosa herramienta para vigilar la morbilidad y mortalidad asociada a la incor- poración de nuevos productos químicos (aná- logamente a lo que se hace en farmacovigilan- cia 5 ) y para adoptar medidas de control y de reducción de riesgos, cuya eficacia deberá ve- rificarse con estudios periódicos efectuados por los distintos eslabones que integran la red de toxicovigilancia. Agradecimiento Queremos expresar nuestro agradecimiento a los miembros de la Sección de Toxicología Clí- nica de la Asociación Española de Toxicología, por colaborar en la recogida de casos. Ana Ferrer, Santiago Nogué, Francisco Vargas a y Olivia Castillo a Sección de Toxicología Clínia de la Asociación Española de Toxicología. a Subdirección General de Sanidad Ambiental del Ministerio de Sanidad y Consumo. 1. Roche L. Toxicovigilance. París: Masson, 1979. 2. Kingston RL, Chen WL, Borron SW, Sioris LJ, Ha- rris CR, Engebretsen KM. Chlorpyrifos: a ten-year US poison center exposure experience. Vet Hum Toxicol 1999; 41: 87-92. 3. Litovitz T. The TESS database. Use in product sa- fety assessment. Drug Saf 1998; 18: 9-19. 4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe sobre la salud de los españoles: 1998. Secretaría Gene- ral Técnica del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1999. 5. Rose JC, Unis AS. A mortality index for postmar- keting surveillance of new medications. Am J Emerg Med 2000; 18: 176-179. CARTAS AL EDITOR Tratamiento médico de la endocarditis por Coxiella burnetii Endocarditis infecciosa; Fiebre Q. Sr. Editor: Hemos leído con mucho interés el trabajo de Anguita et al 1 publicado reciente- mente en su Revista. En el citado artículo pre- sentan 6 casos de endocarditis por fiebre Q to- dos tratados con un solo antibiótico, bien con doxiciclina bien con ciprofloxacino (4 y 2 casos, respectivamente), y durante un período de un año. Dos pacientes fallecieron precozmente y de los cuatro tres de ellos recidivaron requirien- do ser nuevamente intervenidos. Actualmente, según se desprende del citado artículo, los tres pacientes que recidivaron siguen tratamiento continuo con doxicilina y el otro suspendió el tratamiento al año. Quisiéramos hacer algunas consideraciones críticas al respecto. Desde la observación in vitro de la susceptibili- dad de Coxiella burnetti a las tetraciclinas, es- tos compuestos junto con la cirugía han sido pieza clave en el tratamiento de la fiebre Q 2 . Sin embargo, el número de recaídas es eleva- do y por ello se han venido ensayando diver- sos regímenes terapéuticos con el propósito de aumentar la eficacia. Turck et al 3 en 1976 de- mostraron en una reducida serie de pacientes que el tratamiento antibiótico combinado, en aquel caso se trataba de doxiciclina más linco- micina, resultaba más eficaz que la monotera- pia con cualquiera de ellos. Posteriormente, se ensayaron diferentes pautas que incluían la asociación de dos antimicrobianos, doxiciclina y un segundo fármaco (cotrimoxazol 4,5 , cloran- fenicol 3 , rifampicina 6,7 ), siempre con mayor éxito que la monoterapia. Más recientemente, se ha comprobado que la asociación de doxi- cilina con fluorquinolonas o hidroxicloroquina 8-10 es la pauta terapéutica con menor índice de mortalidad, aproximadamente el 5%, frente al 50% de las que incluyen sólo doxiciclina. Ade- más, se requiere un tiempo no inferior a 4 238 CARTA CIENTÍFICA
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CARTA CIENTÍFICA
CARTAS AL EDITOR
Tratamiento médico de la endocarditispor Coxiella burnetiiEndocarditis infecciosa; Fiebre Q.
Sr. Editor: Hemos leído con mucho interés eltrabajo de Anguita et al1 publicado reciente-mente en su Revista. En el citado artículo pre-sentan 6 casos de endocarditis por fiebre Q to-dos tratados con un solo antibiótico, bien condoxiciclina bien con ciprofloxacino (4 y 2 casos,respectivamente), y durante un período de unaño. Dos pacientes fallecieron precozmente yde los cuatro tres de ellos recidivaron requirien-do ser nuevamente intervenidos. Actualmente,según se desprende del citado artículo, los trespacientes que recidivaron siguen tratamientocontinuo con doxicilina y el otro suspendió eltratamiento al año. Quisiéramos hacer algunasconsideraciones críticas al respecto.Desde la observación in vitro de la susceptibili-dad de Coxiella burnetti a las tetraciclinas, es-tos compuestos junto con la cirugía han sidopieza clave en el tratamiento de la fiebre Q2.Sin embargo, el número de recaídas es eleva-do y por ello se han venido ensayando diver-sos regímenes terapéuticos con el propósito deaumentar la eficacia. Turck et al3 en 1976 de-mostraron en una reducida serie de pacientesque el tratamiento antibiótico combinado, enaquel caso se trataba de doxiciclina más linco-micina, resultaba más eficaz que la monotera-pia con cualquiera de ellos. Posteriormente, seensayaron diferentes pautas que incluían laasociación de dos antimicrobianos, doxiciclinay un segundo fármaco (cotrimoxazol4,5, cloran-fenicol3, rifampicina6,7), siempre con mayoréxito que la monoterapia. Más recientemente,se ha comprobado que la asociación de doxi-cilina con fluorquinolonas o hidroxicloroquina8-10
es la pauta terapéutica con menor índice demortalidad, aproximadamente el 5%, frente al50% de las que incluyen sólo doxiciclina. Ade-más, se requiere un tiempo no inferior a 4
Toxicovigilancia: una herramienta útil para la salud públicaToxicovigilancia.
Sr. Editor: La toxicovigilancia es un sistemade información sanitaria que recoge, de for-ma continua y sistemática, datos sobre losefectos perjudiciales para la salud producidospor las sustancias y preparados químicos pe-ligrosos (PQP). Su objetivo final es el registro,evaluación y prevención de las intoxicacionesy accidentes provocados por estos PQP.A principios de los años cincuenta y, sobre todo,en la década de los sesenta, se desarrollaron enEuropa y los EE.UU. los centros antitóxicos encar-gados, entre otras misiones, de ofrecer informacióntoxicológica las 24 h del día. Las encuestas proce-dentes de estos centros han contribuido a identifi-car problemas ocasionados por la exposición a losPQP, pero tanto esta fuente de datos, como otrasclásicas de información sobre morbimortalidad,sólo aportan datos parciales al problema1.Al igual que se ha hecho en otros países, la Di-rección General de Salud Pública del Ministeriode Sanidad y Consumo propuso, en septiembrede 1996, la creación de una Red Nacional deVigilancia, Inspección y Control de Productos Quí-micos, que quedó constituida formalmente enenero del siguiente año, englobando a todas lascomunidades autónomas. Entre sus actividadesdestacan el Sistema de Intercambio Rápido deInformación sobre Productos Químicos y el Sis-tema de Toxicovigilancia, que funcionan me-diante un cuestionario con dos niveles de alerta,la infracción normativa y el daño para la salud.La información que están aportando es de granvalor para identificar los principales problemasrelacionados con la clasificación, envasado y eti-quetado de los PQP2. Sin embargo, para que latoxicovigilancia sea integral y efectiva se requie-re, entre otras fuentes de información, que seconozcan el mayor número posible de casosatendidos en los centros asistenciales por expo-sición a PQP3, para lo cual el Ministerio estable-ció un acuerdo en el año 1999 con la Secciónde Toxicología Clínica de la Asociación Españolade Toxicología, con el fin de recabar informaciónsobre las consultas realizadas en Servicios deUrgencias hospitalarios en relación a una expo-sición o intoxicación por productos químicos, ycuyos primeros resultados se presentan ahora.Con carácter prospectivo se han recogido pro-tocolizadamente los datos de las asistenciasrealizadas en 12 hospitales pertenecientes a 9 comunidades autónomas a lo largo de1999, directamente relacionadas con una ex-posición por contacto, ingesta o inhalación deuna PQP, con exclusión expresa de medica-mentos y drogas por abuso. El total de casosha sido de 629 (una media de 52 casos porhospital y año). La media de edad era de 35años, siendo varones el 54% de los casos. Lamayor parte de estas intoxicaciones se hanproducido en el hogar (63%), seguidas de losaccidentes laborales (20%) y las tentativas desuicidio (11%). Las vías de entrada del tóxicohan sido, por orden de importancia, la inges-tión (39%), inhalación (35%), contacto ocular(22%) y cutáneo (8%). Los productos quími-cos implicados con mayor frecuencia hansido los cáusticos (32%), los gases irritantes(cloro) o asfixiantes (monóxido de carbono)con un 28%, y los plaguicidas (11%). Los sig-nos o síntomas estaban presentes en el 88%de los casos, y eran fundamentalmente mani-festaciones respiratorias, digestivas, neuroló-gicas y oculares.
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Como agente individual, el producto implicadocon mayor frecuencia ha sido el monóxido decarbono (74 casos), inhalado en la mayoría deestos pacientes por una combustión inadecua-da de estufas y calentadores del hogar, o pro-cedente de motores de explosión en espaciosmal ventilados (accidente laboral). Tambiéndestacan las intoxicaciones por productos delimpieza doméstica, ya sea por ingesta (volun-taria, o por estar ubicados en un envase debebida), contacto ocular (salpicadura al abrirla botella o utilizar el producto) o inhalación degases irritantes al mezclar lejía con salfumán ocon amoníaco.El pronóstico global de estas intoxicaciones esbueno, ya que sólo un 15% han precisadopermanecer más de 24 h en el hospital. Lamortalidad ha sido del 1,3% y siempre relacio-nada con una ingestión voluntaria con ánimosuicida. Los agentes implicados en estos casosmortales han sido en cuatro ocasiones los pro-ductos cáusticos (ácido clorhídrico, en su ma-yoría), en tres los pesticidas (paraquat, diquaty carbamato) y en dos el alcohol metílico. Sólose han observado secuelas en un 0,7% de lospacientes, que han correspondido a un con-tacto cutáneo con agentes corrosivos y a unaneuropatía relacionada con una exposición ainsecticidas organofosforados.Estos resultado no hacen más que confirmarlos riesgos que la utilización cotidiana de losproductos químicos pueden generar, ya seaen el ambiente laboral o en el doméstico. Dehecho, a la vista de estos resultados, el hogarse configura, paradójicamente, como el lugarde más riesgo tóxico a través de la inhalaciónde gases asfixiantes que contienen monóxidode carbono procedente de la mala combustiónde estufas y calentadores, o de gases irritantesliberados al mezclar accidentalmente produc-tos de limpieza que reaccionan entre sí y danlugar a la formación de cloro o cloramina. Se-gún la Encuesta Nacional de Salud de 1997,la casa es el lugar donde se produce el mayornúmero de accidentes, por delante de los ac-cidentes de tráfico o laborales, ratificándoseasí los riesgos domésticos4.La normativa vigente para el control de las insta-laciones y de las emanaciones de monóxido decarbono procedente de estufas y calentadoreses claramente insuficiente según los resultadospresentados, al tiempo que la población estápoco o nada sensibilizada para este riesgo yque, mayoritariamente, desconoce los signos ysíntomas que deben hacer sospechar este tipode intoxicación. Análogamente, debe deducirse,también, que existe una falta de educación sani-taria en las personas que utilizan productos do-mésticos, sobre todo si son cáusticos, y que de-berían ser conscientes del riesgo que suponeubicar estos productos en envase de bebidas, omanipularlos descuidadamente con riesgo desalpicaduras o de mezclas inapropiadas.Consideramos, finalmente, que estos datoshan de sensibilizar a la Administración, al per-sonal sanitario y a la población general, sobreel riesgo de los PQP, y que la información ob-tenida a través de estos sistemas de controlpuede ser una valiosa herramienta para vigilarla morbilidad y mortalidad asociada a la incor-poración de nuevos productos químicos (aná-logamente a lo que se hace en farmacovigilan-cia5) y para adoptar medidas de control y dereducción de riesgos, cuya eficacia deberá ve-rificarse con estudios periódicos efectuadospor los distintos eslabones que integran la redde toxicovigilancia.
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro agradecimiento alos miembros de la Sección de Toxicología Clí-nica de la Asociación Española de Toxicología,por colaborar en la recogida de casos.
Ana Ferrer, Santiago Nogué, FranciscoVargas a y Olivia Castillo a
Sección de Toxicología Clínia de la Asociación Española de Toxicología. aSubdirección General de Sanidad Ambiental
del Ministerio de Sanidad y Consumo.
1. Roche L. Toxicovigilance. París: Masson, 1979.2. Kingston RL, Chen WL, Borron SW, Sioris LJ, Ha-
rris CR, Engebretsen KM. Chlorpyrifos: a ten-yearUS poison center exposure experience. Vet HumToxicol 1999; 41: 87-92.
3. Litovitz T. The TESS database. Use in product sa-fety assessment. Drug Saf 1998; 18: 9-19.
4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe sobrela salud de los españoles: 1998. Secretaría Gene-ral Técnica del Ministerio de Sanidad y Consumo.Madrid, 1999.
5. Rose JC, Unis AS. A mortality index for postmar-keting surveillance of new medications. Am JEmerg Med 2000; 18: 176-179.
