Toxicidad vascular de la terapéutica del cáncer

Gustavo Leal A legre R4MI

Introducción “Is it time for oncologists to get to know their cardiologists?”

Monitoreo cardiotóxico: Conocido

Monitoreo de toxicidad vascular?

Nuevos esquemas de QT: riesgo de vasotoxicidad

Circulation. 2016;133:1272–1289

Toxicidad vascular con terapéutica del cáncer

Hipertensión arterial sistémica

Hipertensión pulmonar

Dolor torácico típico y atípico

Enfermedad arterial coronaria

Enfermedad vascular cerebral

Enfermedad arterial periférica

Enfermedad tromboembólica

Circulation. 2016;133:1272–1289

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Hipertensión arterial sistémicaDe nuevo inicio o empeoramiento de HAS con QT

Inhibidición del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)

Bevacizumab: 70% riesgo de hipertensión

Intensificación de tratamiento: 10-20%

Relación con neoplasias• Cáncer renal

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Hipertensión arterial sistémica y cáncer

Grupos de riesgo

Hipertensos conocidos

Mayores a 60 años Tabaquismo Dislipidemia Obesidad Inicio reciente de

quimioterapia

10-20 mmHg sistólica

5-15 mmHg diastólica

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Mecanismos VEGF e hipertensión

Incremento resistencias

Disfunción endotelial

Disminución de oxido nítrico

Activación de

endotelinaSRAA?

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TratamientoNo hay guías para pacientes oncológicos hipertensos

IECA control en hipertensión moderada y proteinuria

Evitar calcioantagonistas no dihidropiridínicos• Citocromo P 450 3A4

Hipertensión severa y resistente• Suspensión de tratamiento• Control de cifras tensionales

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Hipertensión pulmonar e ITKDasatinib: Inhibidor de la tirosina cinasa

LMC, LLA con BCL ABL (+)

Hipertensión pulmonar precapilar• Media 46 mmHg• 11% de los pacientes

Mecanismos inmunitarios• Derrame pleural exudativo• Derrame pericárdico• Acumulación de linfocitos en LP, LBA y biopsias

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Hipertensión Pulmonar y Bleomicina

Riesgo del 10% durante y después

del tratamientoFibrosis pulmonar

Estrés oxidativo: Fibroblastos a

miofibroblastos

Estatinas aminoran la lesión pulmonar

por bleomicina

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Tratamiento

Evaluación clínica previo y durante el

tratamiento

Seguimiento posterior al tratamiento

S/s• Disnea• Hipoxia• Fatiga• edema

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Tipos

1: Hipertensión arterial pulmonar

2: Debida a enfermedad cardiaca izquierda

3: Debida a enfermedades pulmonares/hipoxia

4: Tromboembolismo crónico

5: Multifactorial (Trast. Hematológicos, etc.)

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension

Hipertensión pulmonar y tumores25% de los pacientes con cáncer terminal fallecen con embolos tumorales en la circulación pulmonar (microangiopatía)

Neoplasias asociadas

• Estómago• Mama• Ovario• Pulmón• Riñón• Colon

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension

Dolor torácicoMúltiples etiologías en el paciente oncológico• Embolia pulmonar• Isquemia miocárdica

Alteración en la reactividad vascular coronaria• Alteración en la señalización del tono del músculo liso• Vasoconstricción• Crecimiento placas ateromatosas establecidas

Presentación• Angina típica• Angina en reposo

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Fármacos involucrados5 fluorouracilo: DT 1-18%

Paclitaxel 0.2-4%

Capecitabina

Cisplatino + bleomicina hasta 40%

Anti VEGF

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Tratamiento

Monitoreo clínico

Intervención en FRCV

modificables

Pretratamiento?• Calcioantagonistas • Nitroglicerina

Individualizar• Terapia dual• Estatinas• IECA• amlodipino

Circulation. 2016;133:1272–1289

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Elevación de Biomarcadores por Lesión Miocárdica

Isquemia miocárdica primaria

• Ruptura de placa• Formación de

trombos intraluminales

Alteraciones en el aporte y demanda

• Anemia severa• Arritmias• Disfunción sin

enfermedad arterial coronaria

No relacionados a isquemia

• Cardiotóxicos

Multifactoriales o indeterminados

• HAP• Falla renal• Enfermedades

infiltrativas• Sepsis

JACC Vol. 60, No. x, 2012

Tipos de Infarto (Clasificación Universal IM)

Tipo 1: Espontáneo

Tipo 2: Desbalance isquémico

Tipo 3: MSOC

Tipo 4a: ICP

Tipo 4b: Trombosis Stent

Tipo 5: Posterior a CABG

JACC Vol. 60, No. x, 2012

JACC Vol. 60, No. x, 2012

IAM en paciente oncológicoTipo 1: Consecuencia de complicaciones de placa ateroesclerosa

• Mayor propensidad a erosión de placa por QT

• Cisplatino, bleomicina

Anti VEGF

• IAM Fatal <0.1%• SCA 2%

bevacizumab

Tipo 2

• Taquicardia• Hipotensión• Hipoxia• Anemia

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Consideraciones de tratamiento

Manejo óptimo dirigido por guías

Bevacizumab y ASA• 65 años o más• Evento arterial trombótico previo• Riesgo de sangrado 1.3 veces mayor

Circulation. 2016;133:1272–1289

Claudicación o isquemia de miembrosRaynaud• Hasta 30% pacientes• Bleomicina• Cisplatino• Carboplatino• Gemcitabina• Interferon alfa

Vasorreactividad inmediata (bleomicina)

Vasculitis (interferón alfa)

Paraneoplásico

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Raynaud Paraneoplásico>50 años

• Asimétrico• Trombocitopenia• Microhematuria• ANA (+)

Neoplasias hematológicas

• Linfoma• Mieloma

Tumores sólidos

• Hígado• Ovario• Riñón• Melanoma• Testículo

Autoimmunity Reviews 7 (2008) 352 – 358

Claudicación o isquemia de miembros

ITKs (Nilotinib, ponatinib):

Ateroesclerosis rápidamente progresiva

Circulación renal y visceral

2-25% nilotinib

9-48% ponatinib

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Tratamiento

Estratificación del riesgo

Mayores efectos en pacientes

con FRCV

Seguimiento índice

tobillo/brazo

ASA, estatinas, IECA,

amlodipino

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Eventos Vasculares CerebralesCáncer: Mayor riesgo de eventos tromboembólicos• Catéteres• QT• Hipercoagulabilidad

Anti VEGF• HIC y EVC: 1.9%• HIC: Progresión tumoral• EVC: 16.2 meses• 12.9% eventos de sangrado IC• Asociación a trombocitopenia y medicamentos (ASA?)

Circulation. 2016;133:1272–1289

Eventos Vasculares Cerebrales

Nilotinib: EVCPese a tratamiento

anticoagulante incluyendo AVK

Progresión de ateromatosis

carotídea (10%/año)

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Tratamiento¿de acuerdo a guías?

No se han incluído en estudios de fibrinólisis en EVC• ¿Mayor riesgo de sangrado?

Criterios de fibrinólisis con rTPa• Diagnóstico de EVC isquémico• <4.5 horas• 18 o más años

Paciente oncológico• Metástasis?• Catéteres?• Trombocitopenia <100,000• Uso de anticoagulantes

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ConclusionesLos FRCV coexisten con los FR de varias neoplasias

A mayor RCV: Mayores eventos CV asociados a QT

Disfunción celular tumoral por QT = Disfunción endotelial?

Estratificación del riesgo previo a QT y seguimiento clínico: Pronóstico• Síntomas• Signos• TA, ITB

Tratamiento en base a guías?• Generalmente el paciente oncológico es excluido de dichos estudios

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