TOS CRONICA

Sesión residentes de SOCAP

Gianluca Cotta Ramusino

R4 de neumologia

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

DEFINICION Procede del antigo sanscrito “tôs âmi”

Espiración “explosiva” que permite drenaje de

secreciónes o cuerpos extraños presentes en el arbol

bronquial.

Se constituye de 3 fases .

FASES Inspiración-contracción-espiración

Sharpey (BMJ 1953)

FISIOLOGIA VIA AFERENTE

VIA EFERENTE

Control voluntario

Kian Fan Chung, Lancet 2008

Series

1366 www.thelancet.com Vol 371 April 19, 2008

Cough is one of the most frequent reasons for

consultation with a family doctor, or with a general or

respiratory physician. Patients with chronic cough

probably account for 10–38% of respiratory outpatient

practice in the USA.54,55 Only a small part of the population

identifi ed in epidemiological surveys seek medical help

or advice for their symptom. Many cigarette smokers

have a chronic cough, but they rarely seek medical advice

unless they notice a change in the pattern or intensity of

their cough, that could suggest an infection or cancer .

Cough can be divided into acute self-limiting cough,

lasting (by defi nition) less than 3 weeks, or chronic

persistent cough, which usually lasts for more than

8 weeks. Some types of cough can last for an intermediate

period of 3–8 weeks, which is called subacute cough.

Acute cough is usually the result of an upper-

respiratory-tract viral infection that clears within 2 weeks

in two-thirds of people. Non-viral causes of acute cough

include exacerbation of existing asthma, and exposure to

environmental pollutants. In North America and Europe,

the common conditions associated with chronic cough,

with a normal chest radiograph, include corticosteroid-

responsive eosinophilic airway diseases such as asthma,

cough variant asthma, and eosinophilic bronchitis, and a

range of conditions typically associated with cough

resistant to inhaled corticosteroids; these conditions

include gastro-oesophageal refl ux disease (GORD), and

the postnasal drip syndrome or rhino sinusitis (table 2).

The frequency of these causes varies in diff erent series,

dependent on the location of the clinic and its particular

interest, the age of the patient, and local defi nitions of

diseases.72 For example, atopic cough and sinobronchial

disease is commonly diagnosed in Japan, whereas GORD

is relatively uncommon. 73,74

Conditions associated with chronic coughChronic cough can arise in asthma in various clinical

settings, and is not always associated with airfl ow

obstruction, wheezing or dyspnoea. Asthma can pre-

dominantly present with cough, which is often nocturnal;

the diagnosis is supported by the presence of bronchial

hyper-responsiveness.75 Elderly people with asthma can

also present with a history of chronic cough, with little or

no wheezing. Cough is often the symptom most reported

by patients with chronic asthma, despite achieving good

asthma control with inhaled cortico steroids.76 Cough can

be the fi rst sign of worsening of asthma; doctors should

look for a fall in early morning peak fl ows.

Three other related conditions have been described:

cough-variant asthma, atopic cough, and eosinophilic

bronchitis (table 3). Cough-variant asthma presents with

a dry cough, often nocturnal, without other symptoms of

asthma; it is characterised by bronchial hyper-

responsiveness, and eosinophilic infl ammation in

sputum, bronchoalveolar lavage fl uid, or airway

submucosa.77–80 Sub-basement membrane thickness is

also increased, but less than in classic asthma.81 Fujimura

and colleagues77,82,83 described atopic cough as an isolated

Figure 2: Representative scheme of aff erent and eff erent pathways that regulate cough, and of the pathophysiology of the enhanced cough refl ex

Laryngeal and pulmonary receptors, such as rapidly adapting receptors (RARs), C-fi bres, and slowly adapting fi bres (SAR), and cough receptors provide input to the

brainstem medullary central cough generator through the intermediary relay neurons in the nucleus tractus solitarius (NTS). The central cough generator then

establishes and coordinates the output to the muscles that cause cough. An output to airway smooth muscle and mucosal glands (n ot shown) is also present. The

cerebral cortex can control the motor output of cough volitionally, or infl uence the urge-to-cough sensation. Factors that act in the upper airways or brainstem, to

enhance the cough refl ex, are illustrated. CGRP=calcitonin gene-related peptide. LTD4=leukotriene D4. PGE2=prostaglandin E. NK1=neulokinin-1. TRPV=transient

receptor potential vanilloid. TNF=tumour necrosis factor.

Phrenic nerves

Spinal motor nerves

Recurrent laryngeal nerves

PGE2

TNF–α

PGE2

↑NK1R

TRPV–1

CGRP

Eosinophil

Local axon

reflex

Submucosal

gland

Neutrophil

Epithelium

Sub-basement membrane

Vagus nerve

Periciliary fluid

Monocyte

Oedema

Cough receptor

RAR

C-fibres

H+↑

Airway smooth muscle

Mast cell

Goblet cell

Blood vessel

SAR

Mucus

Mucus

Cerebral cortex

Volitional control

Urge-to-cough

Diaphragm

Intercostal muscles

Laryngeal muscles

Abdominal muscles

Brainstem

Cough

NTS relay

neuronsCentral cough

generator

Histamine, LTD4

→

PREVALENCIA Prevalencia de 9-33% en la población Europa.

Más frecuentes en mujeres de edad media

Es el motivo de consulta más comun.

Riesgo 3 veces aumentado en los fumadores.

PREVALENCIA Tos aguda : < 3 semanas

PREVALENCIA Tos aguda : < 3 semanas

Tos subaguda : 3 – 8 semanas

PREVALENCIA Tos aguda : < 3 semanas.

Tos subaguda : 3 – 8 semanas.

Tos crónica : 8 semanas.

ETIOLOGIA Tos crónica Infecciónes crónicas respiratorias.

ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.

Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa.

ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.

Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa

Rinitis (post-nasal drip)

Neoplasias pulmonares

ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.

Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa

Rinitis (post-nasal drip)

Neoplasias pulmonares

Cuerpos extraños

ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.

Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa

Rinitis (post-nasal drip)

Neoplasias pulmonares

Cuerpos extraños

Irritación del meato externo auditivo

ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.

Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa

Rinitis (post-nasal drip)

Neoplasias pulmonares

Cuerpos extraños

Irritación del meato externo auditivo

Enfermedades cardiovasculares

ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.

Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa

Rinitis (post-nasal drip)

Neoplasias pulmonares

Cuerpos extraños

Irritación del meato externo auditivo

Enfermedades cardiovasculares

Enfermedades digestivas

ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.

Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa

Rinitis (post-nasal drip)

Neoplasias pulmonares

Cuerpos extraños

Irritación del meato externo auditivo

Enfermedades cardiovasculares

Enfermedades digestivas (reflujo GE)

Tratamiento : IECA

PATOLOGIA 3 patologias respiratorias :

1- Asma

2- Cough variant Asthma

3- Bronquitis eosinofilica

PATOLOGIA

PATOLOGIA

PATOLOGIA 2 Reflujo gastro-esofágico implica :

- enrojecimiento y edema en la pared posterior de

laringe.

- microaspiraciones gastrica pueden estimular los

receptores de la tos.

- presencia de otras sustancias (bile, pepsina,etc)1

1 Irwins RS, Chest 2002.

PATOLOGIA 2 El 65% de pacientes con RGE no tiene sintomas.

Diagnostico de elección: pH metria 25 horas ( VPN

100%).

Tratamiento :

1) posturales dieteticos.

2) Inhibidor de bomba protones

3) Cirurgia

PATOLOGIA 3 En los pacientes EPOC y Bronquiectasias presentan

en los 70% de los casos tos.

En los pacientes con EPOC la tos es el sintoma más

comun.

Frecuencia de 21 golpes de tos por hora.

La causa principal es la ineficacia de la expectoración

de secreciones.

En las bronquiectasias hay un aumento de sensibilidad

del reflejo de la tos1

1 Torrego , 2006

PATOLOGIA 4 Rinosinutis es caracterizada por la sensación de

presencia de secreciones nasales en la pared posterior

de la garganta.

La causa principal de tos se relaciona a la estimulación

faringea, laringea y sublaringea de las secreciones

mucoides inflamatorias.

Tratamiento : antihistaminicos, GC nasales,

anticolinergicos nasales.

PATOLOGIA 5 IECA:

Hasta 33% de pacientes presentan tos seca.

Presentación hasta pocas horas despues la toma.

Mejoria en días o semanas despues suspensión.

Aumentan la acumulación de bradiquininas y

prostaglandinas.

DIAGNOSTICO Anamnesis :

1)Edad y sexo.

2)Hábito tabaquico

3)Caracteristicas de la tos ( cuando se presenta?, productiva o seca?, presentación repentina ?)

5) Triggers de la tos

6) Medicación habitual

7) Presencia de patologias respiratorias.

EXPLORACIÓN FISICA Signos clínicos de enfermedas pulmonares y

cardiovasculares.

Exploración de la zona rinofaringea y auditiva.

Descartar presencia de engrosamiento tonsilar.

Irritación del ramo auricular del nervo vagal ( Arnold’s

nerve).

PRUEBAS DIAGNOSTICAS Rx de tórax

Prueba funcional respiratoria con PBD

Si necesario segun el caso clínico:

Broncoscopia.

Tc de tórax de alta definición.

Estudio funcional del sueño.

Tc de senos.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS Segun recomendación de las british guidelines, en

las consultas especificas de tos crónicas :

Test de provocación bronquial

Estudio de esputo inducido

Fibrolaringoscopia

Test de provocación de tos.

METODO DIAGNOSTICO

TOS IDIOPATICA Casi el 20% de casos de tos son idiopaticos.

Ausencia de factores agravantes.

Fenotipo más comun: mujer de media edad, con tos

seca despues la menopausia.

Presencia de patologias autoimmunes en el 30% de

casos ( hipotiroidismo autoimmunes).

Tratamiento con escasos resultados (

dextrametomorfano , nebulizados con lidocaina).

VALORACIÓN DE TOS CVA : tos y escala visual analógica

1) más comunente

en trials.

2) No se utiliza para

valoración entre

individuos.

VALORACION DE TOS Leichester cough questionnaire (LCQ)

19 items dividos en 3 puntos : estado fisico, psicologico y

social .

El Total de los puntos es 21 y a mayor resultado

corresponde mejor calidad de vida

VALORACION DE TOS Sistemas de un microfono y de un electromiograma que

miden la frecuencia y la intensidad de la tos.

1)La dificultad más relevante está en diferenciar la tos de

otros sonidos.

El más inovador es Leichester monitor cough (LMC),

constituido por un microfono y un grabador. 1

1 Birring , ERS 2008

Monitor cough

VALORACION DE TOS Test de sensibilidad a la tos con capsaicina.

Es un test que utiliza la misma dosis de nebulizados de capasaicina (single-breath method).

La respuesta tusígena es inmediata.

En pacientes con aumentada sensibilidad pueden presentar tos a los 15 segundos de la administración del nebulizados.

Se considera positiva la dosis de capsaicina que induce 5 golpes de tos

TRATAMIENTO Tratamiento de la patologia respiratoria subyacente.

Eliminar los factores agravantes :

1) Tabaquismo

2) IECA

3) REG y goteo nasal crónico

4) OSA, engrosamiento tonsilar,

TRATAMIENTO Antitusigeno :

1) Para los casos cuya casa queda inexplicada.

2) Codeina, es la más comun, actuando a nivel central.

3) Dextrometomorfano

POSIBLES TRATAMIENTOS Para tos crónica refractaria : Gabapentina ( max dosis

1800 mg), obteniendo mejoria de la calidad de vida

(LCQ)1

Valoración de otros clinical trials con moduladores de

los canales de iones, receptores de la bradiquinina,

etc.

1 Birring, 2012

EN EL FUTURO? Busqueda de nuevo farmacos.

Mejoria de los metodos de evaluación.

Caracterización de la tos crónica idiopatica.

Investigación de los mecanismos patogénicos.

GRACIAS A TODOS.