TORAX INESTABLEDr Carlos Respardo R3Cg

Introduccion • El trauma toracico es una lesion relativamente

comun tanto penetrante como cerrado

• Responsable del 20 a 25% de las muertes por trauma

• Juega un factor importante contribuyendo en al menos el 50% de las muertes causadas por falla organica subsecuente al trauma

• La lesión del tórax inestable es común, 31% de 50.000 pacientes traumatizados incluidos inicialmente en el Major Trauma outcome study tenia lesiones torácicas

• 5% de estos individuos tenía lesión de tórax inestable.

• Se encontraron porcentajes más altos de lesiones torácicas2 inestables (8 y 13% respectivamente) en dos estudios europeos de más de 3000 mil pacientes con trauma torácico a centros de trauma

Historia • A pesar de la naturaleza potencialmente letal de

muchas lesiones de torax, existe evidencia de que el hombre primitivo ha sobrevivido a un trauma torácico cerrado y penetrante

• Un esqueleto de Neandertal descubierto en la cueva Shanidar, en Irak, mostró evidencia de la curación de una herida penetrante a través de la novena costilla izquierda.

• Un segundo esqueleto en ese sitio reveló múltiples de fracturas costales curadas.

• El Papiro de Edwin Smith, escrito en la época de la Gran Pirámide, alrededor del año 3000 aC, dio instrucciones explícitas en cuanto a la gestión de una gran variedad de lesiones de torax

• En el cuidado de trauma moderno, el enfoque de las lesiones torácicas típicamente depende del mecanismo (penetrante vs contuso), gravedad (inestable vs estable), y la ubicación de la lesión (pared toracica vs pleura).

Torax inestable (definicion)• El tórax inestable o tórax batiente o volet costal

se define como la fractura de 3 o 4 costillas en más de dos segmentos de su longitud ocasionando un fenómeno paradójico en la caja torácica colapsándolo en inspiración y expandiéndolo en espiración.

Torax inestable (definicion)• El torax inestable o volet costal es una alteracion de la

dinamica de la caja toracica debida a la existencia de dos o mas focos de fractura en varios arcos costales contiguos o el esternon que se acompaña de la perdida de continuidad y consistencia de la pared toracica con perturbacion de los movimientos normales respiratorios y la aparicion de respiracion paradojica

• La pared torácica cumple dos funciones importantes: Proteger los órganos vitales intratorácicos y abdominales superiores de fuerzas aplicadas externamente y un papel integral en la respiración

• La ventilación y oxigenación adecuadas depende de una pared torácica intacta para el mantenimiento de esta acción de “fuelle”.

ETIOPATOGENIA• La causa más frecuente de su aparición son los traumatismos sobre

la pared torácica con impactos de alta energía donde son habituales las lesiones por aplastamiento

• Aceleración/desaceleración. Típico de los accidentes de tráfico. (70-80%)

• Impactos a gran velocidad Frecuentes en las caídas desde grandes alturas.

• Compresión directa sobre el tórax Habitual en las lesiones por aplastamiento donde la fuerza aplicada sobre el plano costal es mayor que la resistencia de la caja torácica.

• La lesión de tórax inestable produce anormalidades de la ventilación, oxigenación y adaptabilidad.

• el término pendelluft describe un movimiento inútil de aire espirado final, similar a un péndulo, de un pulmón a otro, que produce como resultado ventilación ineficaz.

• Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe.

• Maloney y Sarnoff han mostrado una ventilación normal en el pulmón sano, aun en presencia de respiración paradójica

• Actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria

• Como son la contusión pulmonar subyacente al área de la parrilla costal traumatizada y el dolor por las fracturas

Fisiopatologia • Se explica con base en la respiracion

paradojica, la contusion pulmonar y el dolor

• Durante la inspiracion la presion negativa intratoracica hace que el segmento libre se colapse junto con el pulmon de ese lado

• Sucediendo lo contrario con la espiracion

• El dolor y la rigidez muscular restringen la expansión de la pared torácica, lo cual causa una mecánica respiratoria anormal.

• No obstante, la mayor parte de la disfunción pulmonar observada después de un trauma torácico contuso e intenso es quizás secundaria a contusión pulmonar subyacente

• Otros factores también crean o agravan anormalidades en la función pulmonar

• el dolor, la rigidez, la retención de secreciones, el taponamiento con moco, la atelectasia, la neumonía, el hemoneumotórax, el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y las embolias grasas pueden contribuir a las dificultades respiratorias.

• Su principal consecuencia es la alteración de la mecánica ventilatoria que provoca un descenso de la Capacidad Pulmonar Total (TLC) y de la Capacidad Residual Funcional (CRF) con disminución de la ventilación alveolar

• La hipoventilación debida a la alteración de la mecánica ventilatoria o a la disminución del nivel de conciencia del paciente provoca hipercapnia e insuficiencia respiratoria

Dolor • La respiración paradójica es muy dolorosa debido al

desplazamiento continuo de los focos de fractura provocados por la tos y los movimientos respiratorios

• El paciente con tórax inestable disminuye los movimientos de la pared torácica y del diafragma y evita el esfuerzo de la tos para no exacerbar el dolor.

• El acúmulo de secreciones bronquiales con focos de atelectasia es el resultado final pudiendo desarrollar, pocos días después, un proceso neumónico

• Aunque pueden coexistir otras lesiones viscerales o cuadros de ocupación pleural (neumotórax, hemotórax), la contusión pulmonar es la principal lesión en el tórax inestable

• La afectación parenquimatosa se puede producir por un mecanismo directo sobre el parénquima o por una hipertensión pulmonar brusca que origine, junto a una hipertensión alveolar, desgarros micro y macroscópicos a ese nivel.

Contusión pulmonar

• La contusión produce una lesión caracterizada por hemorragia intersticial y alveolar y lesiones de edema pulmonar local por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar

• La compliance pulmonar se reduce, aumentan las secreciones en las vías respiratorias y el cociente ventilación-perfusión se altera

• La liberación de mediadores (activación de cascadas

• enzimáticas, citocinas, etc.) puede extender esta situación a todo el parénquima pulmonar

• Desarrollo de un síndrome de distress respiratorio del adulto, con las consecuentes alteraciones en la ventilación/perfusión y shunt, seguidas de una hipoxemia severa

• La desproporción entre la ventilación/perfusión es el aspecto fisiopatológico que más contribuye al deterioro de la ventilación, provocando la hipoxia subsecuente

CLASIFICACIÓN• Volet anterior o esternocondral Se suele acompañar de

lesiones en ambas cavidades pleurales y su pronóstico es grave. El movimiento paradójico es habitualmente muy significativo.

• Volet lateral o puramente costal En relación con el lugar del impacto. Su tamaño y la respiración paradójica son, por tanto, variables.

• Volet posterior Es poco frecuente. El movimiento paradójico es excepcional debido a la habitual posición supina del paciente y porque los focos de fractura pueden estar inmovilizados por el músculo dorsal ancho o la escápula.

Volets mixtos• d1) Volet lateral doble o bilateral.• d2) Volet a caballo o en diagonal.• d3) Hemivolet o volet en batant de port. El

movimiento en charnela se produce en la articulación costovertebral

• d4) Volet en coraza.• d5) Volet complejo, en puzzle o tórax en

cascanueces

Diagnostico • El diagnóstico del tórax inestable es principalmente clínico.

• Se debe explorar minuciosamente la caja torácica y comparar el aspecto, los volúmenes y la movilidad de ambos hemitórax para detectar diferencias anatómicas, deformidades, alteraciones de la movilidad, hiperinsuflación, enfisema subcutáneo, etc

• Siempre debe realizarse una evaluación funcional con pulsioximetría y/o gasometría arterial

• Aunque el movimiento paradójico sea limitado, en determinados pacientes, dependiendo de la gravedad de la contusión pulmonar asociada, pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria grave.

• Las radiografías pueden documentar fracturas múltiples de costillas, pero de ordinario el diagnóstico es clínico.

• La tomografía es más precisa que las radiografías simples para evaluar la presencia de lesiones de fondo del parénquima pulmonar.

• El intervalo entre el trauma y la aparición de un segmento inestable es variable.

• De 99 individuos con tórax inestable admitidos de manera consecutiva, 22 % tuvo un retraso en el diagnóstico de 1 a 10 días.

• Radiografía simple de tórax

• Permite apreciar los focos de fractura y la existencia de lesiones asociadas:

• Contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax, etc.

• Las fracturas de esternón no se visualizan en la radiografía anteroposterior y precisan de radiografías laterales

• La contusión pulmonar se aprecia como infiltrados algodonosos en la zona contundida, pero tarda varias horas en poderse observar en una radiografía simple.

• TC torácica y abdominal

• Actualmente es el estudio de referencia.

• Presenta mayor sensibilidad para diagnosticar las• complicaciones asociadas.

• Permite apreciar desde el primer momento la presencia de áreas de consolidación parenquimatosa sugestivas de contusión pulmonar y la existencia, localización y magnitud de posibles hemoneumotórax acompañantes, así como otras lesiones viscerales intratorácicas y/o abdominales

• Pulsioximetría Monitorización continuada de la oxigenación del paciente. Su fiabilidaddisminuye cuando la saturación de oxígeno es menor del 80%

• Gasometría arterial Prueba básica para la valoración de la insuficiencia respiratoria.

• Informa del resultado final conseguido por la integración de las diferentes etapas que componen la función respiratoria (pO2, pCO2, pH, bicarbonato)

• Sistemático y bioquímica sanguíneas Determinación de los valores de hemoglobina, fórmula leucocitaria, etc.

• En los tórax inestables anteriores, sobre todo si existe fractura esternal, se deben determinar las enzimas cardiacas (CK-MB, troponina, etc.)

• ECG Permite descartar trastornos de la conducción, signos de isquemia cardiaca, etc.

• Ecocardiograma. Si se sospecha o existen signos de taponamiento cardiaco.

Tratamiento • El tratamiento del tórax inestable ha generado grandes

controversias que hoy en día se mantienen, pudiendo observarse diferentes manejos entre los diferentes autores.

• OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: • Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del tórax. • Controlar el movimiento paradójico, abolir el bamboleo

mediastinal y normalizar la presión negativa intrapleural.• Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas.• Tratamiento adecuado del dolor.• Tratamiento del estado de shock y de las lesiones

asociadas, si existen.• Tratamiento profiláctico o curativo de la sepsis pulmonar

• A pesar de la prevalencia y la relacion conocida de volet costal y contusion pulmonar como lesiones complejas con patofisiologia combinada la mortalidad y la morbilidad no han mejorado durante las ultimas 3 decadas

• Los avances en diagnóstico por imágenes y cuidados críticos también han fracasado en influir en el resultado

• La mortalidad y la morbilidad inmutable de PC-FC se han atribuido a una mala interpretación de la fisiopatología asociada y la falta de guias cientificamente probadas

• En consecuencia, ay una gran controversia y una amplia gama de manejos existentes, especialmente en lo relacionado con la administracion de fluidos y apoyo ventilatorio

• Esta revisión basada en la evidencia identificará el alcance y la calidad de la evidencia científica para las decisiones de gestión en respecto a las siguientes preguntas:

• 1. ¿Cuáles son los principios adecuados de administracion de liquidos para los pacientes con PC?

• 2. El soporte ventilatorio: • a. Cuando está indicada la ventilación mecánica para PC-

FC?• b. ¿Hay un papel para la ventilación no invasiva?• c. ¿cual es el modo óptimo de ventilación para PC severa

y / o FC?

• 3. ¿Hay un papel para la fijación quirúrgica de las lesiones FC?

Recomendaciones nivel 1

Recomendaciones nivel 2• Los pacientes con FC-CP no deben ser restringidos

de liquidos pero deben ser resucitados solo lo necesario con cristaloides o soluciones isotonicas y posteriormente evitar exceso de liquidos

• 1. Un catéter de arteria pulmonar puede ser útil para evitar la sobrecarga durante la resucitación.

• 2. El uso de ventilacion mecanica en auscencia de insuficiencia respiratoria solo para superar la inestabilidad toracica debe evitarse

• 3. los pacientes que requieran ventilacion mecanica debe administrarse el

que sea preferido en el centro y ser retirado de este tan pronto como sea

posible

• Deben incluirse en el regimen de ventilacion el PEEP (positive end expiratory

pressure) y CPAP (continuos positive airway pressure)

• 4. El uso de analgesia óptima y fisioterapia respiratoria agresiva se debe

aplicar para minimizar la probabilidad de insuficiencia respiratoria y la

consiguiente asistencia respiratoria.

• El catéter epidural es el modo preferido de suministro de analgesia en lesiones graves

• 5. los esteroides no deben usarse en el manejo de contusion pulmonar

Recomendaciones nivel 3• 1. La mascarilla de CPAP se usara en pacientes

concientes, colaboradores y con escasa afeccion respiratoria y se uasara en conjunto con analgesia

• 2. No hay pruebas suficientes para demostrar la eficacia de analgesia paravertebral en la población con trauma.

• Sin embargo, esta modalidad puede ser equivalente a la analgesia epidural y puede ser considerado en ciertas situaciones cuando la epidural esté contraindicada.

3. La ventilacion pulmonar independiente debe usarse en CP severa cuando el shunt no pueda corregirse debido a la la mala distribucion de la ventilacion o cuando haya sangrados problematicos

4. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) no ha demostrado mejorar la supervivencia en el traumatismo torácico cerrado en pacientes con CPpero se ha demostrado que mejora la oxigenaciónen ciertos casos, cuando han fracasado otras modalidades ventilatorias.

Los parametros adecuados para la instituciónde la VAFO no han sido definidos.

• 5. Los diuréticos se pueden usar en el entorno de sobrecarga hidrica según lo evidenciado por la elevación de presiones de enclavamiento capilar pulmonar

• en pacientes hemodinámicamente estables o en el ajuste de la conocida insuficiencia cardíaca congestiva concurrente.

• 6. aunque no se ha demostrado mejoria en cualquier parametro despues de la fijacion quirurgica de FC puede ser considerado en casos de FC grave para el destete del respirador o cuando se requiere toracotomía por otras razones.

• El subgrupo de pacientes que podria beneficiarse con fijación profiláctica no se ha identificado.

• 7. No hay suficiente evidencia clínica para recomendar cualquier tipo de implante patentado para la fijación quirúrgica de fracturas costales.

• Sin embargo, en los estudios in vitro indican que el recubrimiento costal o dispositivos de envoltura son probablemente superiores a los cables intramedulares y éstos se deben utilizar como el dispositivo de fijación preferido.

• 8. Auto-activación de protocolos multidisciplinares para el tratamiento de las lesiones de la pared torácica puede mejorar los resultados y deben ser considerados cuando sea factible.

• Otras indicaciones de ventilación mecánica y osteosintesis en el tórax inestable son: shock, traumatismo craneoencefálico grave, ISS (Injury Severity Score) mayor de 23

• tres o más lesiones asociadas, fractura de 8 ó más costillas, edad mayor de 65 años y falta de cooperación del paciente.

• Pacientes con tórax inestable extenso, bilateral o con participación del esternón

• los que requieren toracotomía del lado lesionado y los que presentan inestabilidad prolongada y no pueden ser separados de la ventilación mecánica

• Los objetivos de la reducción operatoria son: restauración de la

mecánica ventilatoria, disminución del dolor, prevención de

deformidades de la pared torácica y reducción del tiempo de

ventilación mecánica.

• Es importante conocer el momento ideal para llevar a cabo este

procedimiento, y en tal sentido, se sugiere que: La fijación quirúrgica

está indicada de forma inmediata cuando hay lesiones asociadas que

obligan a toracotomía urgente del mismo lado del volet costal.

• De no ser así, parece preferible pasado un tiempo, pudiendo hacerse

entre el 2do. y 6to. días, de acuerdo con la evolución del paciente.

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