UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA

PRIMERA CÁTEDRA DE ANATOMÍA

     

 

ANATOMÍA HUMANA

MEDICINA  

               

FABRIZIO A. GRAU CASTILLO

EDICIÓN 2015

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Pág.

Introducción 2

Caso Anátomo Clínico 2

Triángulo Femoral 4

Espacio Subinguinal 4

Laguna Muscular 5

Anillo Crural 5

Parte Interna del Anillo Crural 6

Infundíbulo Crural 6

Fascia Lata 7

Conducto de Hunter 9

Anillo del Tercer Aductor 9

Bibliografía 10

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El   conocimiento   de   las   estructuras   anatómicas   que   constituyen   las   regiones  topográficas  correspondientes  al  Miembro  Inferior  presentan  relativa  importancia.  Por  ello   y,   para   dar   inicio   a   la   temática   de   esta   unidad,   comenzaremos   presentando   un  Caso  Anátomo-­‐Clínico.    

Reconocer   estructuras   mediante   la   palpación,   su   proyección   en   la   superficie  corporal  teniendo  en  cuenta  los  diferentes  reparos  anatómicos,  su  correlación  con  las  imágenes   provistas   por   los   diferentes   métodos   de   diagnósticos,   entre   oras   cosas,  conforman  un  conjunto  de  saberes  fundamentales  para  la  práctica  de  la  atención  de  la  salud.  

Además,   se   llevará   a   cabo   el   desarrollo   de   un  material   de   lectura   que,   si   bien  presenta   tecnicidad   y   especificidad   en   su   contenido,   serán   de   suma   importancia   al  momento  de  aplicar  dichos  conocimientos  a  la  práctica  médica,  por  lo  que  constituyen  una   base   morfológica   que   permitirá   abordar   a   otras   disciplinas   dentro   del   campo  profesional.  

Datos  del  Paciente:  Sexo:  Femenino.  Edad:  48  años.  Altura:  1,70  m.  Peso:  80  kg.  

 Anamnesis:     La  paciente  refiere  dolor  punzante  en   la  región  superior  de   la  cara  medial  del  muslo   derecho.   Comenta   que   trabaja   como   acomodadora   de   materiales   para   la  construcción   y   que   durante   su   horario   de   trabajo   comenzó   con   el   dolor   antes  descripto.    

Refiere   que   el   dolor   aumenta   al   estar  mucho   tiempo   de   pie,   al  momento   de  orinar  y  durante  la  defecación,  y  que  se  irradia  hacia  la  región  abdominal.    

Recurre  a   la  guardia  dado  que  el  dolor  abdominal  ha   incrementado  y  hace  12  horas  presenta  náuseas.    Examen  Físico:     Se   observa   protuberancia   en   la   región   superior   de   la   cara   medial   del   muslo  derecho,  proveniente  de  la  región  inguinal.  (Ver  imagen  adjunta)    Diagnóstico  presuntivo:    

Hernia  crural  [femoral].  Se  solicita  ecografía  para  confirmar  el  diagnóstico.  

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Finalmente,   la   paciente   fue   intervenida   quirúrgicamente   por   presentar  atrapamiento  intestinal  y  estrangulamiento  del  saco  herniario.    A  las  48hs.  fue  dada  de  alta  sin  complicaciones.  

Imagen  tomada  durante  el  examen  físico:

Imagen  esquemática:    

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A  continuación  desarrollaremos  las  regiones  topográficas  de  la  región  del  muslo,  algunas  de  las  cuales  nos  ayudarán  a  comprender  la  situación  problemática  planteada.  

Recordar:  Una  región  topográfica  presenta  un  continente  (con  límites  definidos)  y  un  contenido  específico.  Veamos:  

Es   una   región   triangular   ubicada   en   la   parte   superior   de   la   cara   anterior   del  muslo.    

-­‐Límite  superior:  ligamento  inguinal.  -­‐Límite  lateral:  borde  medial  del  músculo  sartorio.  -­‐Límite  medial:  borde  lateral  del  músculo  aductor  largo.  -­‐Límite  posterior:  iliopsoas  (lateral)  y  pectíneo  (medial).  -­‐Límite   anterior:   fascia   cribosa,   dependencia   de   la   fascia   lata,   que   separa   el  

contenido  de  este  espacio,  del  tejido  subcutáneo  ubicado  más  superficial.    Los  límites  de  este  triángulo  determinan  un  volumen  de  forma  piramidal:  la  fosa  

iliopectínea.    La  entrada  superior  al  triángulo  femoral  está  formada  por  el  espacio  subinguinal.    

   

Espacio  que  se  encuentra  ubicado  profundo  con  respecto  al  ligamento  inguinal  y  permite  el  pasaje  de  elementos  entre  el  abdomen  y  la  región  anterior  del  muslo.    

-­‐Límite  superficial  (anterior):  ligamento  inguinal.  

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-­‐Límite   profundo   (posterior):   borde   anterior   del   hueso   coxal   (entre   la   espina  ilíaca  anterior  superior  y  el  tubérculo  del  pubis).    

Este  espacio  se  divide  en:  laguna  muscular  (su  porción  lateral)  y  laguna  vascular  (su  porción  medial).        

 

-­‐Límite  anterior:  arcada  crural  [ligamento  inguinal].    -­‐Límite  lateral:  espina  ilíaca  anterior  superior.    -­‐Límite  posterior:  borde  anterior  del  ilion.    -­‐Límite   medial:   cintilla   iliopectínea   [arco  

iliopectíneo],  que  lo  separa  de  la  laguna  vascular.    Los  elementos  que  atraviesan   la   laguna  muscular  

son:   el   músculo   psoasilíaco   [iliopsoas],   el   nervio   crural  [femoral]   y   el   nervio   femorocutáneo   [cutáneo   femoral  lateral].    

 

 

-­‐Límite  anterior:  ligamento  inguinal.    -­‐Límite  lateral:  cintilla  iliopectínea  [arco  iliopectíneo].    -­‐Límite  posterior:  ligamento  de  Cooper  [pectíneo].  -­‐Límite  medial:  ligamento  de  Gimbernat  [lacunar].    Dentro  de  la  laguna  vascular  se  encuentran:  la  arteria  femoral,  la  vena  femoral,  

el   ramo   femoral   del   nervio   genitofemoral,   nodos   linfáticos   lacunares,   y   el   anillo  femoral,  ubicado  medialmente.    

   

En  la  siguiente  imagen  se  observan  ambas  lagunas:  

¡No confundir! Las

hernias inguinales

se producen cefálicamente al

ligamento inguinal,

dado que atraviesan

el conducto inguinal (ver el

apartado Paredes

del Abdomen del

capítulo B).

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-­‐Límite  anterior:  Arcada  crural  [ligamento  inguinal  o  cintilla  ileo-­‐pubiana].  -­‐Límite  medial:  Ligamento  de  Gimbernat  [ligamento  lacunar].  -­‐Límite  posterior:  Ligamento  inguinal  de  Cooper  [ligamento  pectíneo].  -­‐Límite  lateral:  vena  femoral  en  dirección  lateral.    -­‐El  tabique  femoral,  corresponde  al  tejido  conectivo  que  cierra  el  anillo  femoral,  

sus   fibras   son   dependencia   de   la   fascia   transversalis   y   está   atravesado   por   vasos  linfáticos.   El   nodo   inguinal  profundo  proximal   [de  Cloquet]   está   situado  a  este  nivel,  junto  al   ligamento  lacunar.  El  anillo  femoral  es  un  punto  débil  de  la  pared  abdominal  por  donde  se  pueden  producir  las  hernias  femorales  hacia  el  conducto  femoral.    

Dentro   del   triángulo   femoral,   en   su   sector   superior,   los   vasos   femorales   se  encuentran  envueltos  por  un  revestimiento  fibroso  que  es  la  vaina  femoral.  Esta  vaina  tiene   una   hoja   anterior   que   está   formada   por   una   prolongación   de   la   fascia  transversalis,  mientras  que  las  fascias  iliopsoas  y  pectínea  forman  su  hoja  posterior.    

 

 Se   ubica   en   la   región  medial   de   la   vaina   femoral   y   está   ocupado   por   tejido  conectivo   laxo,  nodos  y  vasos   linfáticos.  Tiene   forma  cónica,  con  su  base  en  el  anillo  femoral  y  su  vértice  orientado  hacia  distal.  El  extremo  superior  del  conducto  femoral  llega  hasta  el  anillo  femoral  y  el  extremo  inferior  hasta  el  hiato  safeno  de  la  fascia  lata.    

Entre  la  arteria  femoral  y  la  vena  femoral,  y  también  entre  la  vena  femoral  y  el  conducto   femoral,   se   encuentran   interpuestos   tabiques   fibrosos   con   orientación  sagital.   La   vaina   femoral   favorece   los   deslizamientos   de   los   vasos   por   detrás   del  ligamento  inguinal.  El  extremo  inferior  de  la  vaina  femoral  se  adhiere  a  la  adventicia  de  los  vasos  femorales.    

En   el   sector   inferior   del   triángulo   femoral,   por   debajo   del   nivel   de   la  desembocadura  de   la  vena  safena  magna  en   la  vena   femoral,   los  vasos   femorales  se  encuentran  envueltos  por  tejido  conectivo  fibroso  independiente  de  la  vaina  femoral.      

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La  fascia  profunda  del  muslo  se  denomina  FASCIA  LATA  (del  latín  lata=ancha).    -­‐Superiormente  la  fascia  lata  se  une  y  continúa  con:  

*El   ligamento   inguinal,   el   arco  del  pubis,   el   cuerpo  del  pubis   y  el   tubérculo  del  pubis  anteriormente.  

*La  capa  membranosa  de  tejido  subcutáneo  (facia  de  Scarpa)  de  la  parte  inferior  de  la  pared  abdominal,  que  también  se  une  a  la  fascia  lata  a  una  distancia  aproximada  de  un  través  de  dedo  inferior  al  ligamento  inguinal.  

*La  cresta  ilíaca,  lateral  y  posteriormente.  *El  sacro,  el  cóccix,  el   ligamento  sacrotuberoso  y  la  tuberosidad  isquiática/rama  

isquiopubiana,  posterior  y  medialmente.    

-­‐Inferiormente,  la  fascia  lata  se  une  y  se  continúa  con:  *Las  partes  expuestas  de  los  huesos  alrededor  de  la  rodilla.  *La  fascia  profunda  de  la  pierna,  por  debajo  de  la  rodilla.  

 

 

Imagen  esquemática  de  la  fascia  lata:  

 

                       

Las   hernias   crurales   pasan   a   través   del   conducto   femoral   hacia   la   cara  interna   del   muslo.   El   cuello   del   conducto   femoral   es   muy   estrecho   y   tiende   a  atrapar   intestino   dentro   del   saco,   lo   que   hace   este   tipo   de   hernia   irreductible   y  susceptible   de   estrangulación   intestinal.   Las   hernias   crurales   son   habitualmente  adquiridas   y   no   congénitas,   y   suelen   aparecer   en   personas   de   mediana   edad   y  ancianas.  Además  son  más  frecuentes  en  pacientes  de  sexo  femenino,  ya  que  éstas  presentan  la  pelvis  más  ancha  que  los  del  sexo  masculino.  

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La  fascia   lata  es  fundamental,  ya  que  envuelve   los  grandes  músculos  del  muslo,  sobre   todo   lateralmente,   cuando   se   engruesa   y   se   refuerza   con   fibras   longitudinales  adicionales  para  formar  el  TRACTO  ILIOTIBIAL  [Cintilla  de  Maissiat].  Esta  banda  ancha  de   fibras   es   también   aponeurosis   de   los   músculos   tensor   de   la   fascia   lata   y   glúteo  mayor.   El   tracto   iliotibial   se   extiende   desde   el   tubérculo   ilíaco   hasta   el   tubérculo  anterolateral  de  la  tibia  (tubérculo  de  Gerdy).  

 Los   músculos   del   muslo   están   separados   en   tres   compartimientos:   anterior,  

medial  y  posterior.  Las  paredes  de  estos  compartimientos  están  formadas  por  la  fascia  lata  y  tres  tabiques  intermusculares  faciales,  que  se  originan  en  la  cara  profunda  de  la  fascia  lata  y  se  insertan  en  la  línea  aspera  del  fémur.  El  tabique   intermuscular   lateral  es  esencialmente  fuerte,   los  otros  dos  tabiques  son  relativamente  débiles.  El  tabique  intermuscular   lateral   se   extiende  profundamente  desde  el  tracto  iliotibial  hacia  el  labio   lateral   de   la   línea   áspera   y   la   línea  supracondílea   lateral   del   fémur.   Este   tabique  proporciona   un   plano   entre   nervios   a   los  cirujanos   que   necesitan   una   amplia   exposición  del  fémur.  

 El   HIATO   SAFENO   es   una   abertura   de   la  

fascia   lata   inferior   a   la   porción   medial   del  ligamento   inguinal,   unos   4   cm   inferolateral   al  tubérculo  del  pubis.  El  hiato  safeno  suele  medir  unos  3,75cm  de  longitud  y  2,5cm  de  ancho,  y  su  eje  longitudinal  es  vertical.    Su  borde  medial  es  liso,   pero   los  bordes   lateral,   superior   e   inferior  forman   un   borde   agudo,   semilunar,   el   borde  falciforme.    

 El  borde  falciforme  se  une  al  borde  medial  

mediante   tejido   fibroadiposo,   la   FASCIA  CRIBIFORME,   que   es   una   capa   membranosa  localizada  de  tejido  subcutáneo  que  se  extiende  sobre   el   hiato   safeno,   cerrándolo.   El   tejido  conectivo   está   perforado   por   numerosos  orificios,   por   los   que   pasan   vasos   linfáticos  eferentes   de   los   nódulos   linfáticos   inguinales  superficiales,   y   por   la   vena   safena  mayor   y   sus  tributarias.   Tras   pasar   por   el   hiato   safeno   y   la  fascia   cribiforme,   la   vena   safena   mayor  desemboca   en   la   vena   femoral.   Los   vasos  linfáticos  desembocan  en   los  nódulos   linfáticos  inguinales  profundos.  

 

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-­‐Límite  medial:  músculo  aductor  mayor.  -­‐Límite  lateral:  vasto  medial  del  cuádriceps  femoral.  -­‐Límite  anterior:  tabique  intermuscular  vastoaductor.  El   tabique   intermuscular   vastoaductor   es   una   hoja   aponeurótica   que   se  

extiende   entre   los   músculos   aductor   mayor   y   vasto   medial.   El   conducto   aductor  termina  a  nivel  del  hiato  aductor.  Este  último  está  formado  por  una  apertura  que  se  forma  entre  las  inserciones  femorales  del  músculo  aductor  mayor  y  se  continúa  con  la  fosa  poplítea.      

 

 El  m.  aductor  mayor  es  el  músculo  de  mayor   tamaño,  más  potente  y  

más   posterior   del   grupo   aductor.   Es   un  músculo   triangular,   compuesto,  con  un  borde  medial  grueso  que  tiene  una  porción  aductora  y  una  porción  isquiotibial.  

La   parte   aductora   se   expande   ampliamente   para   formar   una  inserción  distal  aponeurótica  a  lo  largo  de  toda  la  línea  áspera  del  fémur,  extendiéndose   inferiormente   sobre   la   cresta   supracondílea   medial.   La  porción   isquiotibial   tiene   una   inserción   distal   tendinosa   en   el   tubérculo  aductor.  

El   HIATO   ADUCTOR   es   una   abertura   o   espacio   entre   la   inserción  aponeurótica  distal  de  la  porción  aductora  del  aductor  mayor  y  la  inserción  

tendinosa  distal  de  la  porción  isquiotibial.  Por  este  espacio  pasan  la  arteria  y  la  vena   femorales   desde   el   conducto   aductor   del  muslo   hasta   la   fosa   poplítea  

posterior   de   la   rodilla.   La   abertura   se   localiza   inmediatamente   lateral   y   superior   al  tubérculo  del  aductor  del  fémur.  

APRENDIENDO MÁS…

Hernia Crural [Femoral]:

https://www.youtube.com/watch?v=sa9NmihpxYU

10

-LATARJET, A.; TESTUT, L. Anatomía Humana – Tomo I, 9na edición. Editorial Salvat, Barcelona, 1979.

-LATARJET, M.; RUIZ LIARD, A. Anatomía Humana,

4ta edición. Editorial Panamericana., Buenos Aires, 2005.

-ROUVIÈRE, H.; DELMAS, A. Anatomía Humana, 9na

edición. Editorial Masson , S.A., España, 1994. -DRAKE, R.; Gray: Anatomía para Estudiantes. 2da

edición. Editorial Elsevier, 2013. -Sitio web:

http://es.slideshare.net/HugoPinto4/hernias-pared-abdominal-okk. Consultado el día: viernes 03 de abril de 2015. Hora de consulta: 02:17 am.