TOMA DE DECISIONES EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO COMPLEJO

TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE

PLURIPATOLOGICO

Dra Lourdes Moreno GaviñoHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Colabora: Dra Rocío Pacheco

DAR MALAS NOTICIAS

DECISIONES COMPLEJASApocalipsis 3:16“Así, puesto que eres tibio, y no frío ni caliente, te vomitaré de mi boca”

Guión

1. Definición PPP

2. Valoración Pronostica.

3. Criterios de ingreso en UCI Paciente

Pluripatologico

4. Limitación de esfuerzo terapéutico

5. Y más

�Mujer de 80 años. NAMC. Vive sola, dependiente para algunas ABVD. Barthel 80, apoyo de los hijos. Sin deterioro cognitivo.

� HTA de larga evolución con control irregular y Dislipemia.

� DM tipo 2 de más de 10 años de evolución insulinizada desde hace 7 años. Episodios hipoglucemias leve-moderadas frecuentes en los últimos meses (HbA1c 7.1%).

� Insuficiencia renal crónica estadio 4 (FG 15 ml/min) con proteinuria en rango no nefrótico (1.9 g/día)

� Insuficiencia cardíaca con función sistólica ligeramente deprimida (FEVI 48%).NYHA basal clase III. Valvulopatía degenerativa con insuficiencia aórtica y mitral ligeras. Marcapasos definitivo (síncope + BAV 2º grado tipo Mobitz II y BCRIHH)

�Anemia de trastornos crónicos Ultima Hb 9.5g/dl �Hipotiroidismo primario.

Caso clínicoANTECEDENTES PERSONALES

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

1. Omeprazol 20 mg. 1 comp. / 24 h2. Olmesartan 40 mg 1 comp. / 12 h3. Carvedilol 12.5 mg 1 comp. / 12 h4. Amlodipino 10 mg. 1 comp. / 24h5. Furosemida 40 mg 1.5 com./ 8 h6. Atorvastatina 20 mg 1 comp./ 24 h 7. AAS 100 mg. 1 comp. / 24h8. Levotiroxina 50 mcg. 1 comp./ 24h9. Calcifediol 1 ampolla vía oral / mes10. Paricalcitol 1 mcg 1 comp./ 48 horas11. Darbepoetina alfa 10 mcg / 15 días sc12. Insulina glargina 7 UI/ día sc13. Bromazepam 1.5 mg / 8 h

Caso clínico

En los últimos 12 meses ha presentado 3 ingresos ho spitalarios por edema agudo de pulmón y crisis hipertensiva.

Seguimiento en Atención Primaria, Medicina Interna, Nefrológía y Cardiología.

La paciente ingresa en M. Interna por insuficiencia cardiaca biventricular.

Se optimiza tratamiento : VMNI, NTG I.v., morficos y diureticos con escasa respuesta diuretica .

Y nos planteamos Dializar a la paciente.

Caso clínico

PARAR, PENSAR , DECIDIR Y ACTUAR

¿Dializar a la paciente es la decisión más correcta para ella?

NOTA: No es en horario de guardia, tu eres su médic o

1- ¿Qué seguimiento ha tenido esta paciente posthospitalización?

2- Posiblementemente esta paciente estaba siendo victima de una atención fragmentada.

3- Podemos pensar en la adecuación de los fármacos en esta paciente previo al ingreso. Los objetivos terapéuticos. ¿Se había evaluado la adherencia al tratamiento?

4- ¿Se había tratado la cuestión de la diálisis con esta paciente en las consultas de Nefrología?

5- ¿Se había aprovechado los ingresos hospitalarios previos o la consulta para hablar del pronóstico y se había hecho partícipe a la paciente en la toma de decisiones presentes y futuras?

Caso clínico

PARAR y PENSAR

¿ Cual es la decisión correcta?

Caso clínico

PARAR, PENSAR , DECIDIR y ACTUAR

TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE

PLURIPATOLOGICO

Premisas (I)

paciente

GuiaSalud:

Grupo de Trabajo para la actualización del Manual Metodológico de Elaboración de GPC en el SNS..

•Reconocer las limitaciones de la evidencia. Hay que interpr etar y aplicarlaespecíficamente a los pacientes pluripatologicos

•Considerar la complejidad del tratamiento y la viabilidad a l tomardecisiones para los pacientes pluripatológicos.

•Utilizar estrategias para la elección de terapias que optimicen los beneficios,minimizen los daños y mejoren la calidad de vida de los pacient espluripatologicos.

Premisas (II)

¿ Qué categorías de la definición de paciente

pluripatologico cumple nuestra paciente?

�Mujer de 80 años. NAMC. Vive sola, dependiente para algunas ABVD. Barthel 80, apoyo de los hijos. Sin deterioro cognitivo.

� HTA de larga evolución con control irregular y Dislipemia.

� DM tipo 2 de más de 10 años de evolución insulinizada desde hace 7 años. Episodios hipoglucemias leve-moderadas frecuentes en los últimos meses (HbA1c 7.1%).

� Insuficiencia renal crónica estadio 4 (FG 15 ml/min) con proteinuria en rango no nefrótico (1.9 g/día)

� Insuficiencia cardíaca con función sistólica ligeramente deprimida (FEVI 48%).NYHA basal clase III. Valvulopatía degenerativa con insuficiencia aórtica y mitral ligeras. Marcapasos definitivo (síncope + BAV 2º grado tipo Mobitz II y BCRIHH)

�Anemia de trastornos crónicos Ultima Hb 9.5g/dl �Hipotiroidismo primario.

Caso clínicoANTECEDENTES PERSONALES

Categorías clínicas

PP: PRESENTA ENFERMEDADES CRONICAS PERTENECIENTES A DOS O MAS CATEGORÍAS

A 1) Insuficiencia cardiaca2) Cardiopatía isquémica

B 1) Vasculitis/EAS2) Enf. renal crónica

C Enf. respiratoria crónica

D 1) Enf. inflamatoria crónica intestinal2) Hepatopatía crónica sintomática

E 1) AVC2) Enf. neurológica con déficit motor3) Enf. neurológica con deterioro cognitivo

F 1) Arteriopatía sintomática2) DM con retinopatía o neuropatía

G 1) Anemia crónica2) Neoplasia

H Enf. osteoarticular crónica

Definición de Paciente Pluripatológico

Ollero Baturone, Alvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabeu-Witell M, et al.

Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. 2007. (ISBN: 84-690-6500-6).

� DEFINICIÓN:

• dos o más enfermedades crónicas agrupadas• dos o más enfermedades crónicas agrupadasdiferentes categorías clínicas que conllevan laaparición de reagudizaciones.

• Estas categorías clínicas les confieren una especialfragilidad clínica, deterioro progresivo y pérdidagradual de autonomía así como el riesgo de sufrirdistintas patologías interrelacionadas.

• Ocasionando todo ello importantes repercusionessociales y económicas.

• No considera factores de riesgo sino el daño en el órgano diana y la limitación funcional.

Definición de Paciente Pluripatológico

Definición de Paciente Pluripatológico

Definición de Paciente Pluripatológico

NO todos los Pacientes

Pluripatológicos son iguales

• Mortalidad de PPP hospitalizado

(episodio) 20-36%.

• Mortalidad anual de PPP

hospitalarios es en torno al 37%.

• Mortalidad anual de PPP en

Atención primaria es del 6-24%.

Gestión de Casos

Gestión de la Enfermedad

• Pacientes Pluripatológicos.• Condiciones muy complejas

(Pacientes paliativos).

Nivel 2:≅≅≅≅

( 15%)

Atención de soporte

Autocuidado

Nivel 1: ≅≅≅≅ ( 80%)

Pacientes de alto riesgo(protagonismo de la enfermedad de un órgano)

Pacientes con enfermedades crónicas

Nivel 3:

( 5%)≅≅≅≅

Identificar pacientes en el vértice de la

pirámide de riesgo con características y

necesidades asistenciales comunes.

¿ Cual es el pronóstico aproximado estimado de

nuestra paciente sin valorar la gravedad de

situación actual?

� Mortalidad del 65% en un año

� Mortalidad del 40 % en un año

� Mortalidad del 15% en un año

� Mortalidad del 20% en 6 meses.

� Mortalidad del 80% en 6 meses

Recurso APP

Pronóstico en Pacientes

PluripatológicosVARIABLES ODDS RATIO (IC)/ P ÍNDICE

PROFUNDDemográficas

≥85 años 1.71 (1.15-2.5) / .008 3

Variables clínicasNeoplasia activaDemencia Clase Funcional III-IV de la NYHA y/o MRCDelirium en el último ingreso

3.36 (1.9-5.8) / <.0001

1.89 (1.1-3.1) /.019

2.04 (1.4-2.9) /<.0001

2.1 (1.5-4.9) / .001

6333

Parámetros analíticos (sangre-plasma)

Hemoglobina <10g/dL 1.8 (1.2-2.7) / .005 3

Variables funcionales- sociofamiliares

Índice de Barthel <60Cuidador diferente al cónyuge

2.6 (1.38-3.4) /<.0001

1.51 (1.02-2.2) / .038

42

Variable asistencial

≥4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses 1.9 (1.07-3.29) / .028 3

TOTAL DE PARÉMETROS QUE PUNTÚAN =9 0-30 puntos

COHORTE DERIVACIÓN COHORTE VALIDACIÓN

0-2 puntos 12.1% 14.6%

3-6 puntos 21.5% 31.5%

7-10 puntos 45% 50%

11 puntos o más 68% 61.3%AUC CURVAS ROC AUC=0.77[0.731-0.805] AUC=0.7 [0.67-0.74]

MORTALIDAD POR GRUPOS

EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN

Pronóstico en Pacientes Pluripatológicos

Bernabeu-Wittel M et al. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND. Eur J Intern Med. 2011;22:311-7.

Development of a six-month prognostic index in patients with advanced chronicmedical conditions: the PALIAR score.

Bernabeu-Wittel M, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C, Escolano-Fernández B, Jarava-Rol G, Oliver M5, Díez-Manglano J, Ruiz-Cantero A, Ollero-Baturone M; PALIAR Researchers.

J Pain Symptom Manage. 2014 Mar;47(3):551-65.

PALIAR

Pronóstico en Enfermedad Crónica avanzada. Índice PALIAR

Estar atentos a los factores pronósticos

• Calibración del Índice PALIAR en la cohorte de derivación por cuartiles del riesgo de mortalidad pronosticada comparada con el ratio de muerte observado.

Índice PALIAR

¿ Cual es el pronóstico aproximado estimado de

nuestra paciente sin valorar la gravedad de

situación actual?

� Mortalidad del 65% en un año� Mortalidad del 40 % en un año

� Mortalidad del 15% en un año

� Mortalidad del 20% en 6 meses.

� Mortalidad del 80% en 6 meses

Insuficiencia Cardiaca-pronóstico

• NYHA, FE, Hipotensión, comorbilidad.

• Modelos pronósticos más testados en

insuficiencia cardiaca:

• EFFECT (muerte a los 30 dias y al año de ingreso)

• El Heart Failure Survival Score (HFSS) (transplante)

• Modelo de Seattle.( muerte súbita vs fallo de bomba)

¿ Tendría nuestra paciente criterios de ingreso

en UCI, en base a la necesidad de diálisis e

inestabilidad hemodinámica progresiva?

NOTA: Hay camas en UCI.

� SI

� NO

� Depende

Ingreso en UCI1. No existen criterios universales de ingreso de pacientes en

UCI. La decisión de ingreso en UCI no está basada en unaevidencia científica.

2. Se recomienda el ingreso precoz en la UCI de los pacientes coninsuficiencia respiratoria aguda grave, subsidiarios de soporte total yque no mejoren con medidas habituales iniciales y los pacientes coninestabilidad hemodinámica de origen cardíaco o no que no responden alas medidas de resucitación iniciales (fluidoterapia, dopamina a bajasdosis..).

3. Los pacientes que mas se benefician de su ingreso en UCI son aquelloscon proceso agudo y grave con carácter de reversibilidad.

4. Los pacientes pluripatológicos y/o con estancia hospitalaria prolongada,es aconsejable su valoración detenida teniendo en cuenta otros factorescomo: situación basal previa, estado funcional, posibilidades dereversión y alguna escala de gravedad con capacidad pronostica antes desu ingreso en UCI (APACHE I I ,SOFA ,PROFUND).

5. Los pacientes con fracaso multiorgánico, calculado por la puntuación SOFAentre 11 y 14 puntos, identifica a aquellos con escasa posibilidad real desupervivencia, aunque dependiendo de su enfermedad causal. Unapuntuación SOFA mayor de 15 se correlaciona con una mortalidad del 90%.

Ingreso en UCI

6. La edad “per se” no es un criterio deexclusión de ingreso en UCI. Los enfermos

de edad avanzada, serán evaluados de manera

individual y su ingreso o no dependerá de la

patología causal con reversibilidad o no y de

los antecedentes previos.

¡VALORACIÓN INTEGRAL e INTEGRADORA!

Ingreso en UCI

Premisas (I)

paciente

• Un elemento clave para la toma de decisiones es incorporar

las preferencias del paciente.

• Cuando no es posible conocer directamente estas

preferencias, debiéramos intentar respetar el proyecto de

vida y valores del paciente trasmitidos a través del propio

paciente o de sus familiares.

• El tiempo de recorrido de enfermedad y la continuidad

asistencial ofrecen una oportunidad para abordar estos

aspectos.

• El respeto a la autonomía del paciente es un deber ético y

legal del médico.

Toma de decisiones

� Una información veraz, accesible y proporcionada.

� Conservar la capacidad para tomar decisiones (por ejemplo: coexistencia de sintomatología depresiva)

� Ausencia de posibles coacciones (condicionamientos sociales, familiares).

� Es necesario el respeto al “derecho a no querer saber”.

� Todas son necesarios

¿Cuales son requisitos necesarios para respetar la autonomía del paciente?

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la

autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en

materia de información y documentación clínica.

Capítulo II: El derecho de información sanitariaArtículo 4. Derecho a la información asistencial.

1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de

cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la

información disponible sobre la misma, salvando los supuestos

exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.

La paciente rechaza Diálisis.

• ¿Por qué lo hace? ¿ Que entiende ella que es

la diálisis? ¿se lo hemos explicado bien?

• ¿Entiende las consecuencias?

• Pactar caminos intermedios. (72 h de

tratamiento intensivo y volvemos a hablar)

• Comprometernos a aliviar siempre el

sufrimiento elija lo que elija.

Pero , ¿y si la enferma hubiese desarrollado un

delirium, inestabilidad hemodinámica y

hubiésemos limitado medidas (DIALISIS /UCI)

por estimar irreversibilidad /Futilidal además

de conocer el deseo de la paciente de no

dializarse llegado el momento?

La limitación del esfuerzo terapéutico (LET)

• Consiste en no aplicar medidas extraordinarias

o desproporcionadas para la finalidad

terapéutica que se plantea en un paciente con

mal pronóstico vital.

• Existen dos tipos: no iniciar determinadas

medidas o retirarlas cuando están instauradas.

• Una decisión de LET debe estar fundamentada

en unos criterios rigurosos.

LIMITACIÓN DE MEDIDAS

1 Ventilación mecánica invasiva/UCI/Cirugía mayor.

2 Diálisis /Nutrición parenteral.

3 Drogas vasoactivas/Ventilación mecánica No

invasiva.

4 Antibioterapia parenteral y otros tratamiento

fisiopatológicos.

5 Abordaje exclusivamente sintomático.

SIEMPRE fundamentados en criterios rigurosos

El Arte de individualizar• Conocer el caso/el paciente y valorar al PPP in situ-

afinar en diagnóstico.

• Darle un significado pronóstico.

• Conocer indicaciones de diferentes opciones de

tratamiento.

• Conocer las preferencias/valores del paciente directa

o indirectamente. (familia).

• Si el paciente no puede manifestar sus preferencias

habría que averiguar si ha realizado voluntades

anticipadas o instrucciones previas.

Toma de decisiones

Factores favorecedores de toma de decisiones acertadas

• Tomar decisiones. No dejar que las cosas ocurran. Aunque la

decisión sea “ver evolución” o la decisión sea NO HACER.

• Anticiparse- Planificar la toma de decisiones. La prisa mala

consejera. Aunque a veces si no nos damos prisa….

• Continuidad asistencial. Quien más conoce al enfermo más

posibilidad de acertar en el manejo.

• Buenos comunicadores, es decir “saber escuchar”.

• Convivir asertivamente con la incertidumbre. Sin caer en el

nihilismo ni en medidas futiles.

Conclusiones• Convivir asertivamente con la incertidumbre. Sin

caer en el nihilismo ni en medidas futiles.

• El instrumento diagnóstico fundamental para el abordaje del paciente pluripatológico es la Valoración o Geriátrica Integral (V.G.I.)

• Anticiparse- Planificar los cuidados: la toma de

decisiones.

• Las herramientas pronósticas nos permiten clasificar

a los enfermos en grupos de riesgo y nos ayudan

para la planificación de los cuidados.

• La edad y la pluripatología no es un criterio de exclusión de ingreso en UCI. Precisa de

una valoración pronóstica integral

• Un elemento clave para la toma de decisiones

es incorporar las preferencias del paciente. Y

hemos de aprender a hacerlo.

Conclusiones

� La identificación de esta situación no contraindica ni limita medidas de tratamiento específico de la enfermedad si están indicadas o pueden mejorar el estado o la calidad de vida del paciente.

PRONOSTICO Y EDAD AVANZADA

• En edad avanzada: factor pronóstico la comorbilidad.

• Toda herramienta pronóstica en el anciano debe incluir debe incluir una valoración funcional, cognitiva y social.

• La valoración multidimensional, incluso sin valoración clínica, permitió estratificar a los pacientes en riego bajo, medio y alto. Al añadir esta valoración integral a las herramientas clínicas (Charlson, APACHE…) mejora significativamente su capacidad pronóstica.

Inouye SK, Peduzzi PN, Robison JT, Hughes JS, Horwi tz RI, Concato j. Importance offunctional measures in predicting mortality among o lder hospitalized patients. JAMA.1998;279:1187-93.