TODO SOBRE LENTES TORICAS: INDICACIONES...

TODO SOBRE LENTES TORICAS: INDICACIONES, CÁLCULO, MARCADO Y TÉCNICA DE IMPLANTE, VALORACION Y

CORRECCION DEL RESULTADO FINALDr. Francisco PoyalesIOA

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Dr Poyale

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TODO SOBRE LENTES TORICAS: INDICACIONES Y TIPOS DE LENTES INTRAOCULARES TORICAS

Dr. Francisco PoyalesIOA

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Visión con astigmatismo

IOA

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¿Porqué LIOs tóricas?

• Inconvenientes de técnicas incisionales– Poco predecibles (edad, paquimetría, distancia al limbo, laxitud,…)

– Dificultosas– Nomogramas muy dispares– Posibilidad de regresión (córneas jóvenes)

– Irregularidades corneales: aumento de aberraciones– Capacidad limitada– Irreversible– ¡¡¡Dolor y ojo seco!!!

IOA

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Ventajas LIOs tóricas– Qx sencilla y dentro de la rutina (excepto marcaje)

– Resultado refractivo predecible- Conocer astigmatismo inducido- Posicionamiento preciso

– Curvatura corneal no se afecta– No hay regresión del cil corregido si no hay cambios

corneales– Reversible– Apenas hay límite de Dp– Plegables para incisiones pequeñas (mínimo SIA)

IOA

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Inconvenientes LIOs tóricas

– Saco capsular debe estar íntegro (opción en sulcus con sulcoflex o similar)

– Exigen rhexis centrada (fijación simétrica que impide rotación)

– Centrado LIO (precaución en zónulas débiles,…)

– Posición exacta– Mayor precioIO

AMad

rid

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• Que se obtenga un buen resultado tras el implante de una LIOT (premium) requiere:

• Que coincidan de manera precisa el eje de la lente con el meridiano corneal en el momento de la Qx

• Que la lente se mantenga estable una vez esté implantadaIO

AMad

rid

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Prevalencia

IOA

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Algunas LIOs tóricas en el mercado

– Acrysof (Alcon)– Lentis (Oculentis, Topcon)– T-Flex (Rayner)– Envista (Bausch & Lomb)– AT Torbi TM 709M (Zeiss, Imex)– Tecnis Toric (Abbott)– Ankoris (Physiol)

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Acrysof (Alcon)

IOA

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• Buen servicio• Calculador sencillo• Muy introducidas en el mercado• Buena estabilidad• Pocas potencias < 4 D (T-9)• Giran en horario• Glistening• Marcas poco visibles

Acrysof (Alcon)

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Lentis T (Oculentis)

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• Estable• Muchas potencias (Est < 5.0 y especiales…)• Customizadas• Giran a ambos lados• Dudas en cuanto al material (opacificaciones)• Mala prensa Lentis M-plus

Lentis T (Oculentis)

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T-Flex (Rayner)

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• Estables• Amplio rango (Est < 6.0 Cil y Extra < 10 D)• Amplio rango esférico (+ 6.0 a +30 Extra: -10 a

+35)• Material• Muy grandes• Giro solo en horario• Muy difíciles de explantar

T-Flex (Rayner)

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AT TORBI TM 709M (Zeiss, Imex)

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• Rango muy amplio (-10 a +32 y Cil de +1 a +12)• Buen material• Buen diseño• Giro en ambos lados• Muy buen calculador• No cálculo directo• ¿Material?, a muchos oftalmólogos no les gusta• (Diseño para ojos muy grandes o muy pequeños)

AT TORBI TM 709M (Zeiss, Imex)

IOA

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Tecnis Toric (Abbott)

IOA

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• Buen material• Buen diseño (esférica)• Buen precio• Giran con mucha facilidad: estabilidad regular• Poco rango cil < 3 D

Tecnis Toric (Abbott)

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Envista (Bausch)

IOA

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• Buen material• Buen diseño (esférica)• Buen precio• Giran con mucha facilidad: estabilidad regular• Poco rango cil < 4 D

Envista (Bausch)

IOA

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ANKORIS (Physiol)

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• Rango de +6,00 a +30,00• Mismos cilindros que Alcon• Muy buen diseño• Giro en ambos lados• La misma plataforma está para MF• Calculador de Abulafia con cara posterior sólo para el

cil• Hidrofílica

ANKORIS (Physiol)

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Algunas LIOs tóricas MF

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Restor Toric (Alcon)

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Panoptix Toric (Alcon)

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Lentis Mplus toric (Oculentis)

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AT Lisa Tri TORIC (Zeiss, Imex)

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Finevision (Physiol, Medical Mix)

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¡¡Precaución con nomenclatura!!

ACRYSOF T

D

T3 1.5

T4 2.0

T5 2.5

T6 3.0

T7 3.5

T8 4.0

T9 4.5

Tecnis

Lentis

Alcon

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GRACIASGRACIAS

[email protected]

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TODO SOBRE LENTES TORICAS: MEDIDA DEL ASTIGMATISMO Y CALCULADORES

Nuria GarzónIOA

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¿Cuánto?

Instrumento Distancia

IOL Master 500 2.6mm*

IOL Master 700 3 anillos: 1.5, 2.5 y 3.5mm

Lenstar 2 anillos: 1.65 y 2.30mm*

Atlas (Zeiss) SimK a 3mm

Querato manual 2.8 a 3mm*

PentacamSimK 3mm n=1.3375Total 4mm n=1.376/1.336

¿Dónde miden los instrumentos?

IOA

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¿Cuánto?

¿Cómo miden los instrumentos?

• La constante de las LIOs está calculada para estos parámetros1.

• Los queratómetros miden radios y lo transforman a Dpconsiderando que n = 1.3375

• Ese n = 1.3375 es correcto si el ratio entre cara anterior/posterior es 82%

• Cualquier cálculo en ojo que se salga de esta “normalidad” tendrá un error

1Fam, H. B. and K. L. Lim. Improving refractive outcomes at extreme axial lengths with the IOLMaster: the optical axial length and keratometric transformation. Br J Ophthalmol (2009) 93(5): 678-683

IOA

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¿Cuánto?

¿Qué ocurre si es incongruente?

IOA

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¿Cómo?

¡¡ATENCION A LOS ERRORES DE MEDIDA!

Cambio en el ojo por la posición de la cabeza del paciente

IOA

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¿Cómo?

Cambio en el ojo por la posición de la cabeza del paciente

¡¡ATENCION A LOS ERRORES DE MEDIDA!

IOA

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¿Cuánto?

¿Qué ocurre si es incongruente?

• Si potencia cilíndrica de la LIO no coincidiese con el Ac es mejor elegir una PLIO menor que el Ac

(para no provocar un astigmatismo postoperatorio en el eje perpendicular al preoperatorio)1

1Felipe, A., J. M. Artigas, A. Diez-Ajenjo, C. Garcia-Domene and P. Alcocer. Residual astigmatism produced by toricintraocular lens rotation. JCRS 2011. 37(10): 1895-1901.

IOA

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¿Cuándo?

¿Cuándo hago la medida?

• Atención!!!

• Cualquier prueba pre o situación particular del paciente, puede afectar al cálculo Ks

• Ojo seco• Paciente dilatado• Pruebas contacto córnea

…………………………….

IOA

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¿Cuánto?

Y luego está la cara posterior!!

1Koch, D. D., R. B. Jenkins, M. P. Weikert, E. Yeu and L. Wang. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: effect of posterior corneal astigmatism." JCRS 2013. 39(12): 1803-1809

WTR: SobreestimaciónATR: Infraestimación

1,2 2

20%

2Savini G, Versaci F, et al. Influence of posterior corneal astigmatism on total corneal astigmatism in eyes with moderate tohigh astigmatism. JCRS 2014. 40(10): 1645-1653

IOA

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¿Cuánto?


Polar → Cartesiana

IOA

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¿Cuánto?


Saber cómo influye ayuda a conocer la posibilidad de “posible” sorpresa refractiva y a hacer partícipe al paciente

Importante saber si hay posibilidad de hacer un “retoque” en córnea

Valor < 1.6Valor 1.7-1.9Valor >2.0 * Mapa desviación queratométrica, Maeda,…

IOA

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¿Qué calculador?

Calculador ELP IOL Power Posterior Córnea

Acrysof SI NO SI*Envista NO NO NOLentis NO NO NOAMO SI NO SI*Zeiss SI SI NO

Holladay SI SI NOAbulafia SI SI SI*Barrett SI SI SI*

IOA

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¿Qué calculador?

Calculador ELP IOL Power Posterior Córnea

Acrysof SI NO SI*Envista NO NO NOLentis NO NO NOAMO SI NO SI*Zeiss SI SI NO

Holladay SI SI NOAbulafia SI SI SI*

Barrett SI SI SI*

IOA

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Calculador de Barrett

Tiene en cuenta la cara posterior de una manera teórica, pero el algoritmo, en la mayoría de los pacientes funciona.

Advertencia: ¿Qué nos podemos encontrar?

- En astigmatismos bajos, el eje de implantación puede variar entre lo que medimos y lo que nos da el calculador IO

AMad

rid

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http://www.ascrs.org/barrett-toric-calculator

IOA

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IOA

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¿Cuánto?

¿Cuál es mi SIA?

• Imprescindible analizar por ojo, por tamaño de incisión y si es posible por modelo de LIO

http://www.sia-calculator.com/*Dr Hill

• Ks pre y Ks post medidas con el mismo instrumento (incisión no edematizada,…)

IOA

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Problema del astigmatismo posterior

• La constante de las LIOs está calculada para estos parámetros1.

• Los queratómetros miden radios y lo transforman a Dpconsiderando que n = 1.3375

• Ese n = 1.3375 es correcto si el ratio entre cara anterior/posterior es 82%

• Cualquier cálculo en ojo que se salga de esta “normalidad” tendrá un error

IOA

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IOA

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Indica la influencia de la superficie posterior de la córnea en el poder de refracción Valor < 1.6 : Astigmatismo cara anteriorValor 1.7-1.9: PrecauciónValor >2.0: Influencia de cara posterior alta. Puede afectar al resultado final de lente tórica

IMPORTANTE EN LENTES

TORICAS!!!!!

Mapa de desviación queratométrica

IOA

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Valor < 1.6Valor 1.7-1.9Valor >2.0

Astigmatismo corneal/total

IOA

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GRACIASGRACIAS

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TODO SOBRE LENTES TORICAS: TÉCNICA QUIRÚRGICA

Dr. Francisco PoyalesIOA

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Clave de éxito

¡¡¡ Posición exacta en eje astigmático!!!

IOA M

adrid

Dr Poy

ales

Influencias del Sistema Ocular Coordinado Ciclotorsional 1

1 Pre-Resultados del estudio con Rudy Nuijts, MD, Netherlands

IOA M

adrid

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Marcador eje astigmatismo

– Marcaje plantilla grados– Marcador de Devgan– Marcador Pendular de Genter– Marcador de Elíes– Callisto (Zeiss)– Verion (Alcon)– Goniotrans (Soler)IO

A Mad

rid

Dr Poy

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Errores marcaje 0-180º

IOA M

adrid

Dr Poy

ales

Pasos en el marcado (I)

IOA M

adrid

Dr Poy

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Pasos en el marcado (II)

Con Goniotrans

IOA M

adrid

Dr Poy

ales

Pasos en el marcado (II)

Con software libre Scale 2.0

IOA M

adrid

Dr Poy

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Pasos en el marcado (III)

Con Goniotrans

IOA M

adrid

Dr Poy

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– Marcador de Devgan

IOA M

adrid

Dr Poy

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- Marcador Pendular de Genter

IOA M

adrid

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- Marcador de Elíes

IOA M

adrid

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Marcador eje astigmatismo- Callisto (Zeiss)

IOA M

adrid

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Marcador eje astigmatismo- Verion (Alcon)

IOA M

adrid

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Técnica quirúrgica

• El marcaje debe ser lo más preciso posible, intentando que no afecten factores como la convergencia o la ciclotorsión

• Una vez marcados los ejes 0-180º, con el marcador de Mendez marcar la posición del eje en el que debe ir la lente (truco: poner la topo invertida en quirófano)

• Hacer la incisión en el mismo eje que hayamos decidido a la hora de hacer el cálculo (SIA)

• Tras la faco, utilizar viscoelástico de tipo …… que facilite la implantación

IOA M

adrid

Dr Poy

ales


• Si la lente tiene hápticos en c-loop, dejarla colocada unos grados antes de la posición ideal (en sentido antihorario)

• Aspirar el visco pre y retro lental

• Alinear la lente en la posición precisa

• Hidratar las incisiones pero no presurizar en exceso para evitar rotacionesIO

A Mad

rid

Dr Poy

ales


IOA M

adrid

Dr Poy

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GRACIASGRACIAS

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IOA M

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Dr Poy

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TODO SOBRE LENTES TORICAS: ASTIGMATISMO POST IMPLANTE DE LIO TORICA

Dr. Francisco PoyalesIOA M

adrid

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Astigmatismo residual

Errores de medida en el preoperatorio

Marcaje incorrecto

No considerar SIA, cara post…

Error posiciónLIO

IOA M

adrid

Dr Poy

ales

¿Cuánto?

¿Qué ocurre si hay una rotación/desviación?

1 Jin, H., I. J. Limberger, A. Ehmer, H. Guo and G. U. Auffarth. Impact of axis misalignment of toric intraocular lenses onrefractive outcomes after cataract surgery. JCRS 2010.2Felipe, A., J. M. Artigas, A. Diez-Ajenjo, C. Garcia-Domene and P. Alcocer. Residual astigmatism produced by toric intraocular lens rotation. JCRS 2011. 3Garzón N., Poyales F., Ruiz JL., Quiroga JA. Evaluation of rotation and visual outcomes after implantation of monofocal and multifocal toric intraocular lenses. . JRS 2015.

• Se producirá una hipermetropización1

• Una disminución de la AV y de la calidad visual, con una caída de la MTF2

• Mucho más sensible y perceptible por el paciente en LIOs MF3 IO

A Mad

rid

Dr Poy

ales

¿Cuánto?

¿Qué ocurre si hay una rotación/desviación?

• Antes de rotar…..

• Comprobar que hay coherencia entre la rotación y el defecto refractivo post

• Confirmar rotación mediante medida de posición de eje post-Qx y refracción residual

1º rotación → 3.3% potencia LIO

1Novis C. Astigmatism and toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11:47–50

IOA M

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• Y además, la rotación y el tilt de la lente tóricaprovoca importantes caídas de la MTF.

5° de rotación o tilt son suficientes para produciruna disminución importante de la MTF. Curiosamente, para ángulos mayores de 15º, el valor medio de la MTF permanece prácticamente constante.

Felipe et al. Modulation transfer function of a toric intraocular lens: evaluation of the changes produced by rotation and tilt. JRS. 2012 May;28(5):335-40

Giro LIOs tóricas

IOA M

adrid

Dr Poy

ales

Jin et al. Impact of axis misalignment of toric intraocular lenses on refractive outcomesafter cataract surgery. JCRS. 36 (12). 2010.

Giro LIOs tóricas

IOA M

adrid

Dr Poy

ales

• Giro de la LIO– Coherencia entre la Rx post y el posible giro

• Explantación-Intercambio de la LIO– Incoherencia entre la Rx post y el posible giro

• Cirugía refractiva corneal (PRK, LASIK,…) – 3m tras la Qx y con Rx estable

• Gafas o lentillas– Descartada cualquier opción quirúrgica

Opciones de tratamiento

IOA M

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Dr Poy

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–¿Qué se requiere para rotar la LIO?Refracción subjetiva

Conocer posición LIO

Giro LIOs tóricas

¡¡No auto!!

TopografíaIO

A Mad

rid

Dr Poy

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– Directamente en la lámpara de hendidura (retroiluminación)

– Medirla con instrumentalcomo OPD (opción módulo LIOt)

– Tomar foto y usar programas accesorios

– Goniotrans (apps, pc)

– Scale 2.0 (free software)

¿Cómo medir la posición de la LIOt?

IOA M

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Dr Poy

ales

–¿Cuánto girar la LIO?

–¿Cuándo girar la LIO?

Giro LIOs tóricas

IOA M

adrid

Dr Poy

ales

1. www.recalculatortoric.com2. astigmatismfix.com3. www.ascrs.org/toric-results-analyzer4. Panacea (IOS)5. Alpins Vectrak Assort*

6. PIOLET (Position IntraOcular Lens Tracker)

* De pago

¿Cuánto girar la LIOt?

IOA M

adrid

Dr Poy

ales

1. www.recalculatortoric.com - Rx pre y post

(Cuidado en Rx por cat)


IOA M

adrid

Dr Poy

ales

2. astigmatismfix.com (Berdahl & Hardten)

3. www.ascrs.org/toric-results-analyzer - Rx post y posición LIO


IOA M

adrid

Dr Poy

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Astigmatismfix.comInformación más exhaustiva pero cálculo similar

IOA M

adrid

Dr Poy

ales

IOA M

adrid

Dr Poy

ales

4. Panacea


- Rx post- Posición LIO- Potencia T- Biometría - QueratometríaIO

A Mad

rid

Dr Poy

ales

IOA M

adrid

Dr Poy

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5a. Alpins Vectrak Assort- Rx pre, Rx post y posición LIO la versión de

pago (permite grabar casos, estadísticas,…)

* De pago y muy mal soporte técnico


IOA M

adrid

Dr Poy

ales

5b. AlpinsVectrakAssort

- Ks, posición LIO y Rx post la versión gratis


IOA M

adrid

Dr Poy

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6. PIOLET- Posición LIO pre y post


IOA M

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Dr Poy

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6. PIOLET

IOA M

adrid

Dr Poy

ales

– ¿Cuándo girar la LIO?Entre la 3-4 semana tras implante*

** Atención a Qx muy precoces porque puede influir en la Rx el edema incisional,…


• Control hasta el momento del giro• La refracción de los primeros días no es

significativa• Esperar a que haya cierta retracción pero que se

puedan utilizar las incisionesIO

A Mad

rid

Dr Poy

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Si la lente sigue rotando: Atrapar con rhexis


IOA M

adrid

Dr Poy

ales

TODO SOBRE LENTES TORICAS: INDICACIONES...

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