TITULO DE LA INVESTIGACION - UAS
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN TESIS EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR CON TÉCNICA DE ALARGAMIENTO DE LOS MÚSCULOS GASTROCNEMIOS Tesis para obtener el grado de especialista en: Ortopedia y Traumatología Investigador principal: Dr. Edgardo Ulises Hernández Sepúlveda Residente de Traumatología y Ortopedia Directores de tesis: Dr. Jaime Durán Carranza Dr. Felipe de Jesus Peraza Garay Culiacán Sinaloa a Febrero del 2020
Transcript of TITULO DE LA INVESTIGACION - UAS
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA
CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN
TESIS
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR CON
TÉCNICA DE ALARGAMIENTO DE LOS MÚSCULOS GASTROCNEMIOS
Tesis para obtener el grado de especialista en: Ortopedia y Traumatología
Investigador principal:
Dr. Edgardo Ulises Hernández Sepúlveda Residente de Traumatología y Ortopedia
Directores de tesis:
Dr. Jaime Durán Carranza Dr. Felipe de Jesus Peraza Garay
Culiacán Sinaloa a Febrero del 2020
2
Firmas de Autorización de tesis para obtener el grado de especialidad en Ortopedia y Traumatología
Dra. Erika María Celis Aguilar
Dirección de Enseñanza CIDOCS / HCC
___________________________________________
Dr. Edgar Dehesa López
Dirección de Investigación CIDOCS / HCC
__________________________________________
Dr. Carlos Fernando Corona Sapien
Director CIDOCS
__________________________________________
3
Firmas de Autorización de tesis para obtener el grado de especialidad en Ortopedia y Traumatología
DIRECTOR DE TESIS:
Dr. Jaime Duran Carranza
Médico especialista en traumatología y ortopedia, sub-especialista en pie y tobillo. Jefe de curso de Traumatología y Ortopedia
______________________________________________
DIRECTOR DE TESIS:
Dr. Felipe de Jesús Peraza Garay
Doctor en probabilidad y estadística
Profesor e investigador TC titular “c”
_______________________________________________
4
RESUMEN
EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR CON TECNICA DE ALARGAMIENTO DE LOS MUSCULOS GASTROCNEMIOS.
Se conoce como fascitis plantar a la inflamación del tejido denso de la parte
anterior del tubérculo interno del calcáneo en el pie. Esta a su vez constituye la
causa más frecuente de dolor en la planta de los pies siendo mas frecuente en
mujeres de edad adulta.
Objetivos: Valorar la evolución de pacientes con diagnostico de fascitis
plantar tratados mediante ejercicios de estiramiento gemelar.
Metodologia: Estudio observacional, prospectivo, longitudinal, no
aleatorizado. Fueron incluidos adultos con fascitis plantar tratados mediante
ejercicios de estiramiento gemelar. Se recabaron variables demográficas y clínicas
mediante estadística descriptiva con medidas de tendencia central y se determinó
si la evolución es satisfactoria mediante aplicación de escala AOFAS.
Resultados: La población estudiada fue de 86 pacientes, 79% femenino.
Se realizó un análisis de acuerdo con la evolución funcional con escala AOFAS al
momento del diagnostico, a la 3er y 6ta semanas, obteniendo una P de 0.000
significativamente estadístico. Así mismo se valoro con diferencia de medias el
puntaje total de la escala AOFAS y sus rubros: dolor, función y alineación en las
consultas subsecuentes, mediante comparación de medias presentando mejoría
significativa en todos los rubros evaluadas y principalmente entre la tercer y
primera consulta con una P 0.000 estadísticamente significativa.
Conclusiones: Se observó mejoría significativa de todos los pacientes
posterior a tratamiento de estiramiento gemelar de acuerdo a resultados obtenidos
con la aplicación de escala AOFAS. La evaluación obtenida en puntuación media
pretratamiento fue de 71.1 y la 6ta semana fue de 96.
5
Palabras clave: fascitis plantar, estiramiento gemelar, escala AOFAS
6
INDICE
I. CAPITULO 1. Marco teórico. ................................................................................ 8
Introducción y antecedentes ................................................................................ 8
Definición ............................................................................................................. 9
Etiología y factores de riesgo ............................................................................. 10
Estadísticas ........................................................................................................ 11
Fisiopatogenia .................................................................................................... 11
Clínica y diagnóstico .......................................................................................... 12
Diagnósticos diferenciales ................................................................................. 15
Tratamiento ........................................................................................................ 15
CAPITULO 2. Planteamiento del problema ........................................................... 25
CAPITULO 3. Justificación .................................................................................... 25
CAPITULO 4. Hipótesis de trabajo. ...................................................................... 26
CAPITULO 5. Objetivos......................................................................................... 26
5.1 Objetivo general ........................................................................................... 24
5.2 Objetivos específicos ................................................................................... 24
CAPITULO 6. Material y métodos ......................................................................... 26
6.1 Diseño del estudio ........................................................................................ 26
6.2 Universo ....................................................................................................... 26
6.3 Lugar de realización ..................................................................................... 27
6.4 Periodo de Tiempo ....................................................................................... 27
6.5 Criterios de inclusión .................................................................................... 27
6.6 Criterios de exclusión ................................................................................... 27
6.7 Criterios de eliminación ................................................................................ 27
6.8 Análisis estadístico ....................................................................................... 27
6.9 Cálculo del tamaño de muestra .................................................................... 27
6.10 Descripción general del estudio ................................................................. 28
6.11 Diagrama de flujo del diseño de estudio .................................................... 28
6.12 Tabla de definición operacional de las variables ........................................ 29
CAPITULO 7. Aspectos éticos .............................................................................. 33
CAPITULO 8. Recursos y financiamiento............................................................. 33
8.1 Recursos materiales. ................................................................................... 33
8.2 Recursos humanos. Instrucción al personal................................................ 33
8.3 Recursos financieros .................................................................................... 33
CAPITULO 9. Resultados...................................................................................... 34
CAPITULO 10. DISCUSION .................................................................................. 40
7
CAPITULO 11. CONCLUSIONES ......................................................................... 44
Referencias bibliográficas ..................................................................................... 45
ANEXOS ............................................................................................................... 49
TABLAS................................................................................................................. 49
8
EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR CON TECNICA
DE ALARGAMIENTO DE LOS MUSCULOS GASTROCNEMIOS
CAPITULO 1. MARCO TEÓRICO
INTRODUCCION Y ANTECEDENTES:
El sistema aquíleo plantar fue descrito en 1954 por R. Arandes y A. Vidalot.
También conocido como el sistema calcáneo aquíleo plantar, suro aquileo
calcáneo plantar o gastro soleo aquileo calcáneo plantar. Está conformado por el
tríceps sural que a su vez se compone de por los músculos gastrocnemios y soleo,
el tendón de Aquiles, la parte posteroinferior del calcáneo, la aponeurosis y la
musculatura plantar. Se extiende desde los cóndilos femorales, hasta los dedos,
por lo que su recorrido incluye las articulaciones de la rodilla y tobillo, dicho
sistema es el elemento esencial para la propulsión del pie y constituye una unidad
dinámica y funcional indispensable para la carrera y el salto.1,2,3,4
Dentro de sus principales funciones se incluye la suspensión y sostén del
arco interno del pie, la adherencia al suelo a través de la almohadilla grasa plantar
y de la propulsión. Sirve para colocar el pie de puntillas (en el 3er rocker) en el que
actúan gastrocnemio y soleo, mientras que el segundos rocker la función más
importante la realiza el soleo.2,3
La fascia plantar es una lámina constante y muy resistente de tejido
aponeurótico que se extiende desde el tubérculo inferior del calcáneo hacia
delante de las articulaciones metatarsofalangicas. Luego continua hacia atrás con
la aponeurosis superficial de la garganta del pie y se considera una continuación
del tendón de Aquiles. A los lados se adhiere al primero y quinto metatarsos y se
continúa después con la aponeurosis dorsal superficial, distinguiéndose 3
porciones: media, interna y externa. La aponeurosis plantar media es muy gruesa
9
y resistente y se alarga de atrás hacia delante y termina en 5 cintillas
pretendinosas unidas por fibras transversales formando los ligamentos transversos
superficiales a nivel de las articulaciones metatarsofalangicas y un ligamento
plantar interdigital. La aponeurosis externa se extiende desde el tubérculo externo
a la base del 5to metatarsiano, más gruesa en su parte posterior. La aponeurosis
interna se dirige al primer metatarsiano desde el tubérculo interno del calcáneo y
es más gruesa en su parte posterior.1-6
El tendón de Aquiles corto se ha puesto de actualidad en los últimos años,
presente en muchas patologías congénitas y adquiridas como el pie equino varo
congénito, pie plano astrágalo vertical, pie cavo, pies planos infantil y del adulto o
en determinadas metatarsalgias. Sin embargo estudios sobre la población sin
patología de pie se reporta un tendón de Aquiles corto en 40 a 50% de los casos
atribuyéndosele una causa de origen idiopático o desconocido.2 o excesivamente
cortos en un 20% de la población aproximadamente.7
Se ha demostrado que los primero homínidos, caminaban con las rodillas
en cierta flexión, lo que provocaba y condicionada que el pie tuviera ciertos grados
de flexión dorsal. Se han encontrado una gran cantidad de espolones calcáneos
en la edad de bronce que son la traducción de importantes solicitaciones de
biomecánicas del tríceps sural. 2,8
DEFINICIONES:
Se conoce como fascitis plantar a la inflamación del tejido denso que ocupa
la parte anterior del tubérculo interno del calcáneo. Esta a su vez constituye la
causa más frecuente de dolor en la planta de los pies. 5
Por otro lado el espolón calcáneo es una prominencia ósea o exostosis que
puede aparecer en la parte inferior del talón como consecuencia de estiramientos
excesivos y continuos de la fascia plantar, una banda de tejido conjuntivo que
10
recubre los músculos de la zona. Al estirarse excesivamente la fascia puede
calcificarse, formándose el espolón, que es bastante doloroso y dificulta el apoyo
normal del talón. 8
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:
La etiología de esta condición clínica incluye factores extrínsecos e
intrínsecos, dentro de los primeros se incluyen actividades que aumenten el peso
y el uso de calzado con soporte mínimo del arco. Dentro de los intrínsecos existen
algunas condiciones médicas como la obesidad y la artropatía inflamatoria que
pueden predisponer a su desarrollo. 2,6
Otros factores que se han asociado a su desarrollo son la bipedestación
prolongada, correr prolongadamente, pie plano, pie cavo, discrepancia en la
longitud de miembros pélvicos, obesidad, sedentarismo, acortamiento del tendón
de Aquiles. 9,6
Estudios demuestran que una alteración en la flexion dorsal del tobillo se
asocia a aumento de la presión de la planta del pie, la cual a su vez se asocia a
varias patologías que afectan al pie y tobillo, siendo una de las principales
etiologías la presencia de musculos gastrocnemios cortos.10
Algunas de las características encontradas en este tipo de pacientes por
Riddle (2004) en un estudio de 50 sujetos con este padecimiento incluían: sexo
femenino (66%), edad de 41 a 60 años (68%), índice de masa corporal > 30
(58%), ocupación que requería bipedestación (24%), no trotar (92%), dorsiflexión
de tobillo de 1 a 5 grados (48%).11
El sistema gastro suro aquileo plantar se pone de manifiesto al final de
segundo rocker, siendo el resultado de la evolución hacia la bipedestación. Los
gastrocnemios dan fuerza y acoplamiento al conjunto rodilla pie. Por otra parte las
11
aponeurosis son particularmente extensas en el tríceps sural y tienen grandes
propiedades elásticas, que resultan en una economía de energía, que es
importante en la función del tríceps sural. 7
En gran parte de los casos la fascitis plantar se puede asociar a una
disfunción biomecánica. Como consecuencia inmediata, hay que plantearse una
premisa básica: el tratamiento más eficaz es el que va dirigido a aquel que va
orientado a solventar la causa de la patología. 6
ESTADÍSTICAS:
La fascitis plantar se considera la causa más común de dolor en el pie.
Actualmente esta condición afecta a 1 de 10 personas en algún punto de su vida.
Cerca de 2 millones de personas buscan tratamiento cada año. 12,13
El dolor de los talones es la causa más frecuente de por la que se acude a
un especialista, este padecimiento puede afectar a personas de cualquier edad,
siendo los más afectados mayores de 40 años asi como femeninas 2:1 sobre el
sexo masculino 8,13
FISIOPATOGENIA:
Algunos investigadores creen que los espolones calcáneos se forman a
partir de una tracción constante del tejido plantar que condiciona inflamación
crónica, periostitis y osteogénesis del espolón, siendo esta la principal causa de
dolor en este tipo de pacientes. 12
Existen 4 modelos que intentan explicar el dolor en las tendinopatías por
sobreuso:
El modelo tradicional: propone un sobreuso del tendón que provoca
inflamación y por lo tanto dolor, sin embargo se contradice a si misma por
12
ausencia de marcadores inflamatorios. Microscópicamente se encuentran fibras de
colágeno desorganizadas y de color amarillo oscuro catalogándose como una
degeneración mucoide o mixoide, junto con una fibrosis variable y una
neovascularización. 14
El modelo mecánico: se le atribuyen dos situaciones; la lesión de las fibras
de colágeno siendo el causante del dolor el colágeno intacto residual contiguo al
lesionado debido al estrés añadido que supera su capacidad normal de carga. El
segundo caso llamado de “impingement” o de compresión tisular, la entesis sufre
una compresión por parte del hueso dejando una mejoría clínica cuando se libera
la compresión no siendo así en el 100% de los casos. 14
El modelo bioquímico propone que el dolor es debido a una irritación
química secundaria a hipoxia tisular y a falta de células fagocitarias para eliminar
los productos nocivos de la actividad celular. Por lo tanto se activan mediadores
como la sustancia P, nociceptores y neuropéptidos. 14
El modelo vasculonervioso: se basa en el daño neural y la hiperinervación
sugiriendo que las fibras nerviosas positivas para la sustancia P se encuentra
localizadas en la unión hueso periostio tendón, de tal manera que los
microtraumas repetitivos en la inserción del tendón dan lugar a un proceso cíclico
de isquemias repetidas que favorece la liberación de factor de crecimiento neural,
y por lo tanto la sustancia P facilitando la hiperinervación sensitiva nociceptiva en
el lugar de la inserción. 14
CLINICA Y DIAGNOSTICO:
La presentación clínica típica es el dolor de la planta del pie y
concretamente de la parte inferior del talón, suele ser más intenso en los primeros
pasos de la mañana o después de un periodo de inactividad física, aumenta con la
13
bipedestación prolongada o con actividades que requieran cargar pesos. No es
frecuente la presencia de parestesias o dolor nocturno. 15,16
Siendo una de las causas la presencia de gastrocnemios cortos, se tienen
establecidos signos clínicos directos e indirectos que orientan al clínico, dentro de
los primeros tenemos la tensión o calambres en la pantorilla, dificultad para
caminar sin tacones, en los indirectos tenemos desarrollados los signos de
proximal a distal: lumbalgia asociada al acortamiento de gastrocnemios hasta en el
70% de los casos, inestabilidad de los miembros inferiores en un 52%, en pie y
tobillo deformidades del mismo, en el retropié con varo o valgo del mismo, siendo
el segundo más frecuente, contituyendo una adaptación del equinismo, en antepie
por otro lado tenemos metatarsalgias, hallux limitus, hallux valgus (más frecuente
hasta en el 77% de los casos).7
A la exploración física el paciente refiere dolor cuando se palpa la región
inferior del talón, la región anteromedial del calcáneo y/o a lo largo de la fascia
plantar. El dolor suele incrementar con la dorsiflexión forzada del pie y de los
dedos, con la extensión de la rodilla al forzar la aponeurosis plantar, y caminar
sobre la punta de los dedos.15
Una de las pruebas que apoya el diagnostico en relación a los
gastrocnemios cortos es la prueba de Silverskiolds, la cual se realiza tomando la
articulación subtalar en neutral por parte del examinador, y realizando al mismo
tiempo dorsiflexión del tobillo con la otra mano. La prueba se considera positiva
cuando no se puede hacer plantígrado el tobillo cuando la rodilla está extendida,
pero puede hacer dorsiflexión con el pie plantígrado con la rodilla flexionada. 17
Otra de las manifestaciones clínicas que se pueden presentar por
disfunción del pie en este tipo de pacientes es dolor, además de las ya
comentadas, en cadera, pelvis y espalda baja e inversamente problemas en estos
sitios y en sistema nervioso puede dar como resultados trastornos de pie, 18
14
La radiografía simple del pie suele ser poco útil, ya que no existe una
correlación clínico radiológica; hasta el 20% de las personas con espolón calcáneo
en una radiografía no tiene dolor plantar y solo el 5% de los pacientes con dolor
plantar tienen un espolón en la radiografía. 15
Un gran número de casos reportar dolor en la zona del espolón calcáneo y
otros han discutido el dolor de fascitis plantar sin dolor del espolón calcáneo 12
Radiográficamente se distinguen 3 tipos de espolón calcáneo según
Duvries en 1957:
1. Grande y asintomático
2. Grande y doloroso
3. Pequeño e irregular 12
Por otro lado se pueden clasificar en base a su tipo en vertical, horizontal o
ganchoso, siendo más frecuente en algunos estudios el de tipo horizontal. Además
clasificándolos en base al tamaño del espolón estos pueden ser <5mm, de 5 a
10mm o >10mm presentándose con mayor frecuencia menores de 5mm. Sin
embargo antes del tratamiento no existe asociación entre la forma o el tamaño del
espolón contra el dolor del paciente, la asociación existe después del tratamiento
en donde se ha demostrado que los de forma ganchosa y vertical tienen mejor
respuesta al tratamiento así como los que son mayores de 5mm. 12
La ecografía y la resonancia magnética son pruebas útiles para visualizar
cambios en la morfología de la fascia plantar, como un engrosamiento, sin
embargo no es necesario realizar ninguna prueba complementaria a no ser que
sospechemos de otra afectación. 15
15
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
De etiología neurológica: atrapamiento del abductor del 5to dedo,
neuropatías, síndrome del túnel tarsal.
De etiología esquelética: fractura de calcáneo, apofisitis calcanea
(enfermedad de Sever en pediatricos), bursitis retroaquilea (deformación de
Haglund), fractura de calcáneo por estrés, tumor calcáneo, artropatías sistémicas
(artritis reumatoide, síndrome de Reiter, artritis psoriática).
De tejidos blandos: tendinitis aquilea, contusión de talón, ruptura de fascia
plantar, tendinitis del tibial posterior, bursitis retrocalcanea. 9,8
TRATAMIENTO:
Hasta un 80% de los pacientes con este padecimiento se suelen autolimitar
en un periodo de 10 a 12 meses después de la aparición de los síntomas. 19,17
Se utilizan múltiples modalidades para tratar el dolor plantar, que van desde
las medidas conservadoras como masajes, ortesis (plantillas, taloneras, férulas
nocturnas) ejercicio terapéutico y terapias físicas (laser, ultrasonido y ondas de
choque). Hasta medidas más agresivas como infiltraciones y cirugía. 15
Existen múltiples tipos de ortesis siendo las más utilizadas las nocturnas y
las taloneras. El objetivo de las nocturnas es evitar la flexión plantar manteniendo
el tobillo en posición neutra y pasivamente estirar la musculatura de la pantorrilla y
de la fascia plantar la mayor parte de la noche. Se reportan mejorías significativas
hasta en un 80% de los casos, sin diferencia comparado con ejercicios de
estiramiento y mejorías hasta del 100% cuando se combinaban con
antiinflamatorios no esteroideos orales y ejercicio. Por otro lado las taloneras
proporcionan descanso y disminuyen la presión sobre el talón dando soporte al
arco plantar, cómodas de utilizar y proporcionan gran alivio, no se han encontrado
16
ensayos que comparen la talonera con placebo o control, sin embargo hay
mejores resultados con taloneras de silicón o goma. 15
Otra de las técnicas utilizadas incluye el strapping que consiste en la
colocación de un vendaje en cinco tiempos y cada uno de ellos tiene la misión de
eliminar la tensión en los diferentes fascículos o aponeurosis absorbiendo así
parte de las fuerzas generadas durante la bipedestación y marcha. Se utilizan
cintas de esparadrapo de 4cm de ancho y de preferencia antialérgicos. 5
1er tiempo o fase de reforzamiento oblicuo interno: se coloca una tira
debajo de la cabeza del primer metatarso y se dirige externamente hacia el talón
al cual circunda por su cara posterior, para regresar al primer metatarsiano
siguiendo el borde posterointerno del pie, relajando la aponeurosis plantar interna.
5
2do tiempo o fase de reforzamiento oblicuo externo: de la cara plantar del
5to metatarsiano, se dirige hacia dentro y atrás hacia el talón el cual bordea por su
cara posterior para regresar a la 5ta cabeza matatarsiana por la cara externa del
pie. 5
3er tiempo o de reforzamiento longitudinal: se colocan tres tiras que inician
en la cara posterior del talón y se dirigen abriéndose en abanico hacia las cabezas
metatarsianas por toda la planta del pie. Refuerza la aponeurosis plantar media. 5
4to tiempo o fase de reforzamiento transverso: se colocan tres tiras en
sentido transversal al borde interno del pie. Descargan las cintillas pretendinosas y
fibras transversales así como los 3 fascículos pero en sentido transversal. 5
5to tiempo o fase de cierre de vendaje: se coloca una tira transversal que
rodea todo el antepie y otra que rodea el antepie y mediopie pero de forma
horizontal por debajo de los maléolos tibial y peronéo. 5
17
En todas las anteriores se debe de mantener los dedos en flexión mientras
se coloca el vendaje, el cual se cambia semanalmente hasta por 3 semanas y
paralelo a este se administra analgésico según las características de cada
paciente. Se ha demostrado que dentro de las primeras 24 horas un 100% de los
pacientes presentan mejoría con aparición de dolor agudo cuando se apoyaba el
mismo, en total se puede afirmar que un 70% de los pacientes van a presentar
mejoría en las primeras dos semanas de tratamiento, hasta un 18% requiere un
aproximado de hasta 3 semanas de tratamiento y en casos aislados hasta 4
semanas de tratamiento. 5
Medidas físicas: disminuir la actividad física o el ejercicio, se recomienda el
uso de calzado deportivo con tacón blando y amplio, un calzado adecuado con
buena amortiguación en la zona del tacón. Dentro de las medidas higiénicas se
recomienda evitar sobrecarga mecánica o actividades que agraven el dolor como
lo son el utilizar calzado con suela de goma almohadillada, reducir el peso corporal
y aplicar hielo después del ejercicio, sin embargo no hay evidencia científica en
estas medidas. 15,8
Antiinflamatorios no esteroideos solo han demostrado alivio temporal de la
inflamación y el dolor, sin embargo no se han encontrado ensayos clínicos que
comparen el uso de aines orales solos, si no combinados con otras terapias como
ortesis o ejercicios por lo que no hay evidencia sobre su beneficio de manera
aislada. 15
Se ha encontrado que el uso de corticoides inyectados son útiles para
reducir el dolor plantar, pero solo a corto plazo (1 mes) y en pequeño grado, por lo
que la efectividad de su evidencia es limitada. Se han descrito casos entre la
relación de inyecciones múltiples y rotura de la fascia plantar con atrofia de la
grasa plantar, por lo que se prefiere reservar para casos rebeldes a otras terapias
15
18
Como los corticoides se asocian a dolor durante su aplicación local, se
recomienda el uso de anestesia regional. Por otro lado no existe indicación para
los médicos de primer contacto entre cambiar la punción guiada de manera
manual contra la guiada por ultrasonido, ya que no se han demostrado mejores
resultados con el segundo sobre el primero. No existe además evidencia
significativa sobre el uso de un corticoide sobre otro, desde Dexametasona a
Betametasona. Una de las complicaciones del uso de estos por tiempo prolongado
es la atrofia con rotura de la fascia plantar. Los efectos suelen durar poco, de 4 a
12 semanas aproximadamente y están indicados cuando se falla con la terapia
conservadora. La reducción de dolor en los pacientes va de 22.9% a 52.8%. 10
Existe evidencia que sugiere que el uso de toxina botulínica puede producir
mejores resultados que los corticoides locales, sin embargo se requiere de mayor
evidencia. 20
Estudios recientes demuestran que el uso de plasma rico en plaquetas y la
terapia combinada para el manejo no quirúrgico de los pacientes con el
diagnostico de tendinopatía del tendón calcáneo y fascitis plantar es una buena
alternativa previa al tratamiento quirúrgico en los casos complicados o refractarios
al tratamiento inicial. 21
Rehabilitación: sus objetivos incluyen aliviar el dolor, descargar la tensión
de la fascia plantar y corregir las anomalías del antepie y retropié. 15,16
Los ejercicios se basan en estiramiento del tendón de Aquiles y
estiramiento de la fascia plantar o ejercicios de fortalecimiento de la musculatura
intrínseca del pie, ya que pueden ayudar a corregir factores funcionales, como el
adelgazamiento del tendón de Aquiles o la debilidad de la musculatura del pie. Los
ejercicios para estiramiento de la fascia plantar se realiza con el paciente en
sedestación, cruza la pierna afectada sobre la contralateral y se coge los dedos
19
sobre la base de estos y los flexiona dorsalmente, se corrobora el estiramiento
palpando la tensión plantar, cada estiramiento dura 10 segundos, en una serie de
10 repeticiones 3 veces al dia, practicando la primera serie antes de poner el pie
en el suelo por la mañana. Los ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles se
realizan en bipedestación con el pie afecto detrás del sano y con los dedos rígidos
en línea hacia el talón del pie delantero, apoyando ambas manos sobre la pared,
se dobla la rodilla delantera y se estira la pierna posterior (afecta) sin levantar los
pies del suelo, cada estiramiento dura 10 segundos, con una serie de 10
repeticiones 3 veces al día, la primera seria se realiza tras levantarse por la
mañana. Se ha demostrado mayor mejoría del dolor en pacientes que realizan
ejercicios para la fascia plantar que los que realizan para tendón de Aquiles.
Durante un seguimiento a dos años con los pacientes que continuaron usando
esta terapia se demostró que más del 90% tenía reducción de los síntomas y
estaba satisfecho con el tratamiento y más del 75% no preciso otros tratamientos
adicionales. 15 Los estiramientos simples del tendón de Aquiles no parecen
proporcionar mayor beneficio sobre otras medidas de tratamiento, sin embargo
combinado con otras terapias de tratamiento podría ser una primera opción de
intervención 22
Estudios realizados sobre el manejo con estiramiento muscular describen
hasta un 88.3% de mejoría a los pacientes con espolones calcáneos y hasta un
81% evitaron la cirugía 16 por otro lado estudios recientes demuestran que 3
minutos de estiramiento pasivo del tobillo durante 3 dias incrementa el rango de
movilidad de la dorsiflexion del tobillo 20
Los ejercicios de estiramiento incluyen una cantidad variable de ejercicios
que se pueden realizar, los cuales son los siguientes:
a. Estiramiento del tendón de Aquiles y la fascia plantar; a primera hora de
la mañana se toma una toalla o banda elástica, y sentado con la pierna
en extensión, traccionar con la toalla o la banda elástica el pie,
sosteniendo por 30 segundos, 3 veces en cada pie. (Fig 1)
20
b. Push-ups o estiramientos del tendón de Aquiles: consiste en recargarse
con las manos en una pared, anteponiendo un pie sobre otro,
posteriormente se realiza flexión de la rodilla del primero, manteniendo
el segundo con la rodilla extendida (percibiendo estiramiento de la
región posterior de la pierna), posteriormente se realiza una leve flexión
de la rodilla posterior sin despegar el pie posterior del suelo aumentando
la tensión de la pierna posterior. (Fig 2)
c. Estiramiento Aquileo y fascia plantar en escalón: sosteniéndose de la
baranda de unas escaleras, pararse sobre el borde del escalón con el
antepie y el talón libre de superficie, realizar levantamiendo o ascenso y
descenso de ambos talones durante 20 a 60 segundos y posteriormente
regresar al estado neutral, repetir 6 veces por lo menos 2 veces por día.
(Fig 3)
d. Estiramiento dinámico para fascia plantar: esta se realiza rodando el
arco del pie sobre una superficie cilíndrica (de pie o sentado) realizando
movimientos de delante atrás o de manera lateral medial. Repetir por lo
menos 2 veces al día, el dolor se puede aliviar al rodar objetos fríos. (Fig
4)23
Dentro de este rubro además alargamiento de los gastrocnemios, existen
dos niveles para realizar alargamiento de estos, a nivel distal y proximal:
Distal: 2 técnicas actuales, alargamiento abierto o alargamiento
endoscópico. En el primero se realiza a nivel de la lámina distal del gastrocnemio
antes de la unión de la lámina con el sóleo, y el tendón de Aquiles. Se practica a
través de un portal miniinvasivo medial que permite solo cortar la lámina de los
gastrocnemios. En la variante endoscópica se permite un alargamiento de buena
21
calidad, aunque interesando la lámina común del sóleo/gastrocnemios no siendo
por lo tanto un alargamiento puro del gastrocnemio. En ambas se pueden observar
lesiones del nervio sural en menos del 3%, el alargamiento bilateral generalmente
no se practica, se realiza en posición supina y prona. 12
Proximal: a este nivel el alargamiento se realiza cerca de la inserción
femoral de los gastrocnemios, sobre las fibras blancas del gastrocnemio medial
mediante una incisión de 4cm. No necesita inmovilización, se puede realizar de
manera bilateral, está indicado en la mayoría de los casos y se realiza en posición
prona. 7,8
Los resultados del alargamiento quirúrgico a cualquier nivel se reflejan de la
siguiente manera: sobre los signos directos la flexión dorsal del tobillo se vuelve
idéntica, con la rodilla flexionada o extendida así como los calambres y la tensión
desaparecen. Para los signos indirectos: corrige la lumbalgia en más del 85% de
los casos, mejora en un 50% las tendinitis aquileas, disminución del pie varo sin
embargo puede empeorar el pie valgo, aunque se ha demostrado que la
corrección del pie valgo con alargamiento de gastrocnemios trae beneficios,
mejoría completa de la fascitis plantar, mejorar la artrosis de Lisfranc, mejora
metatarsalgias. A nivel global se han descrito tasas de éxito hasta del 70-90% con
una recuperación que varía de semanas a meses. 3,7
La cirugía percutánea de fascitis plantar con espolón calcáneo es una
alternativa aceptable siendo una cirugía aceptable y eficaz. Su indicación está
definida en aquello pacientes con menos de 6 meses de tratamiento conservador
que incluye AINES, ortesis, infiltraciones locales, ondas de choque y fisioterapia. 24
Agentes físicos: masajes con hielo al final del día, ultrasonido, electroterapia
analgésica, laserterapia, magnetoterapia, hidroterapia, iontoforesis con
vitaminoterapia. 8
22
La aplicación de laser no encuentra diferencias significativas entre
tratamiento laser y placebo, no hay por lo tanto una evidencia que respalde la
efectividad del tratamiento con láser. (19) Se ha demostrado que el uso de laser
de baja potencia resultó positivo en los pacientes con espolón calcáneo de los
cuales hubo mejoría en un rango del 38.5 al 61.5% siendo el síntoma que más
mejoro el dolor de calcáneo en un 77% entre la primera y tercera semana de
sesiones notándose mejoría subjetiva en el 100% de los pacientes, siendo
inclusive recomendado como manejo de primera línea en algunas series en
pacientes con espolón calcáneo. 25
No se encuentran diferencias significativas entre el tratamiento de
ultrasonido y placebo, por lo que no hay evidencia que respalde la efectividad del
mismo. 3
El efecto analgésico de las ondas de choque extracorpóreas fue
descubierto gracias a la aplicación que se tenía sobre la urolitiasis, sin embargo
después se describió que de manera repetitiva tenía un efecto analgésico es
pobre, algunas tendinopatias sin embargo aún no se tiene claro cómo es que
funcionan los efectos nociceptivos que se presentan. Ha sido recomendado como
una alternativa en el tratamiento de la fascitis plantar. Algunos estudios
prospectivos muestran una reducción del dolor y un aumento en la deambulación
en comparación con grupos controles sin embargo los resultados no son
concluyentes por lo cual no se ha confirmado para manejo de fascitis plantar. 3,26
Un ensayo clínico con iontoforesis con corticoides y placebo demostró
eficacia significativa de los mismos pero solo en un periodo de 2 a 3 semanas. No
hubo diferencias significativas a las 6 semanas, por lo que hay evidencia limitada
del uso de corticoides por iontoforesis en reducir el dolor plantar 15
Al final del tratamiento una de las escalas que se recomienda para valorar
el grado de satisfacción en cuanto al tratamiento del paciente es la de Likert (5
23
puntos) en donde se incluyen parámetros como el impacto en los síntomas
(empeoramiento, cambios, algo de mejoría, mejoría significativa o sin dolor)
aunque aún no se encuentra validada. 17
La velocidad de recuperación de la fascitis plantar se cree que aumenta con
el inicio del tratamiento en las primeras 6 semanas de aparición de los síntomas,
sin embargo esto no ha podido ser demostrado. La combinación de varias técnicas
parece ser más efectiva que cualquier técnica utilizada de forma aislada por sí. 13
En general los ejercicios de alargamiento pueden ser recomendados para el
tratamiento de la fascitis plantar enfocándose principalmente en el estiramiento del
tríceps sural y gastrocnemios complementándolos con calzado y zapato
ortopédicos. 27
Como conclusión, en países en nuestro entorno el acortamiento de los
músculos gastrocnemios afecta a casi el 50% de la población de todas las edades,
con una predilección en las niñas al inicio de la pubertad. La detección de esta
anomalía, reversible en la mayoría de sus casos es simple y eficaz. 28
Así mismo se concluye que estiramiento de por lo menos 3 minutos durante
3 días de estos ejercicios previamente citados cambia la movilidad activo-pasiva
del retropié mejorando la sintomatología relacionados a la fascitis plantar sin el
uso de la cortisona inyectada dejando la cirugía para casos muy especiales. 29,30
24
IMÁGENES
Figura 3
Figura 4
Figura 1
Figura 2
25
CAPITULO 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Mejorara la tecnica de alargamiento de gastrocnemios los síntomas de los
pacientes con fascitis plantar?
CAPITULO 3. JUSTIFICACION
La fascitis plantar es un motivo de consulta muy frecuente en nuestro medio
y en ocasiones los malos resultados en los tratamientos convencionales se debe a
un diagnóstico y enfoque terapéutico erróneo.
Existe muchos componentes etiológicos en el desarrollo de este
padecimiento sin embargo el más importante de ellos es la presencia de músculos
gemelos cortos que en ocasiones tiende a ser subdiagnosticado.
El diagnostico de este padecimiento se centra pincipalmente en las
manifestaciones clínicas y en una adecuada exploración física no existiendo así un
estudio de laboratorio o de gabinete necesario para su diagnóstico, aunque, en
algunas ocasiones se solicitan radiografías de ambos pies con apoyo para
descartar, junto con la clínica, la presencia de pie plano.
Muchos de los tratamientos avalados y que actualmente se utilizan incluyen
desde el uso de antiinflamatorios, colocación de vendajes especiales, métodos
quirúrgicos para elongación gemelar, uso de ortesis, laser y terapia de elongación
física, siendo este último uno de los que mayor eficacia ha demostrado tener
dentro del tratamiento.
26
CAPITULO 4. HIPOTESIS
El tratamiento con estiramiento de gastrocnemios será efectivo en la
mayoría de los pacientes con fascitis plantar mejorando la sintomatología en el
90% de la población.
CAPITULO 5. OBJETIVOS
5.1 Objetivo general
Conocer el porcentaje de casos de fascitis plantar que mejoran clínicamente
con tratamiento de alargamiento de gastrocnemios.
5.2 Objetivos especificos
--- Medir la sintomatología mediante la escala AOFAS antes y después del
alargamiento de gastrocnemios.
--- Determinar el parámetro clínico que mas mejoría representa con los ejercicios
de estiramiento gemelar.
--- Medir el tiempo de mejoría clínica con terapia de elongación de gastrocnemios.
--- Comparar las características de los pacientes con distintos tipos de tratamiento
(sexo, edad, tiempo de evolución)
CAPITULO 6. MATERIAL Y METODOS
6.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
Observacional, prospectivo, longitudinal.
6.2 UNIVERSO DEL ESTUDIO
Pacientes con diagnóstico de fascitis plantar que acude a consulta de
traumatología y ortopedia
27
6.3 LUGAR DE REALIZACION
Hospital Civil de Culiacán, consulta externa de traumatología y ortopedia.
6.4 PERIODO DE TIEMPO
De diciembre del 2016 a diciembre del 2018
6.5 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con diagnóstico de primera vez de fascitis plantar de sexo femenino y
masculino con una edad de 18 años en adelante pertenecientes a la consulta
externa de traumatología del Hospital Civil de Culiacán.
6.6 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con fascitis plantar que hayan sido tratados previamente
Pacientes que se hayan sometido a tratamiento para fascitis plantar previamente.
6.7 CRITERIOS DE ELIMINACION
Pacientes con falta de apego a tratamiento.
6.8 ANALISIS ESTADISTICO PROPUESTO
Se realizo comparación de medias de la escala de evaluación AOFAS para
retropié obtenidas antes y después de ser tratadas con técnica de alargamiento
gemelar.
6.9 CALCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se requiere n=86 pacientes para que con un potencia de 80% probar la hipótesis
que la proporción de pacientes que mejoran es mayor del 90%. Se asume una
diferencia de 10% y una significancia de 5%.
28
6.10 DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO (DESCRIPCION Y GRAFICO)
Se tomaron los casos de los pacientes de la consulta externa de traumatología
con diagnóstico de fascitis plantar de primera vez no tratada previamente, se
evaluo clínicamente la presencia de las signos caracteristicos de la enfermedad,
se ofrecio consentimiento informado y se manejo de manera conservadora con
estiramiento gemelar y se cito de manera subsecuente a las 3 y 6 semanas para
revaloración clínica con la escala funcional AOFAS, se recabaron los datos en
programa Excel y se analizaran en el programa estadístico SPSS.
6.11 Diagrama de flujo del diseño del estudio
29
6.12 DEFINICION OPERACIONAL DE VARIABLES
DEFINICION TIPO ESCALA
Fascitis plantar Inflamación de la
estructura
semimembranosa
de la planta del
pie (cuando se
palpa la región
inferior del talón,
la región
anteromedial del
calcáneo y/o a lo
largo de la fascia
plantar. El dolor
suele incrementar
con la dorsiflexión
forzada del pie y
de los dedos, con
la extensión de la
rodilla al forzar la
aponeurosis
plantar, y caminar
sobre la punta de
los dedos)
Cualitativa Si / No
Sexo Condición que
distingue al
hombre de la
mujer.
Cualitativa Hombre / mujer
Edad Tiempo Cuantitativa 0-100 años
30
transcurrido
desde el
nacimiento hasta
el momento
actual.
Dolor Percepción
sensorial
localizada y
subjetiva que
puede ser
molesta o
desagradable.
Cuantitativa Escala 1-10
Limitación Accion de
establecer o fijar
limites a algo
Cualitativa Si / No
Tiempo de
evolución
Periodo
comprendido
entre el inicio de
un síntoma y su
detección.
Cuantitativa Meses / Años
6.13 ESTANDARIZACION DE INSTRUMENTOS DE MEDICION
Escala de medición del dolor 0-10 en consulta inicial y subsecuentes (Evans) aplicada al inicio del estudio por el médico tratante.
31
Escala AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ancle Society) para
funcionalidad de retropié aplicada al inicio del estudio y a las 3 y 6 semanas
después de haber iniciado el tratamiento por el médico tratante
32
33
Exploración física (el diagnostico se realiza dolor cuando se palpa la región
inferior del talón, la región anteromedial del calcáneo y/o a lo largo de la fascia
plantar. El dolor suele incrementar con la dorsiflexión forzada del pie y de los
dedos, con la extensión de la rodilla al forzar la aponeurosis plantar, y caminar
sobre la punta de los dedos) realizada al momento del diagnostico, 3ra y 6ta
semana posterior al inicio del tratamiento.
CAPITULO 7. ASPECTOS ETICOS
Se sometió a revisión por el comité de ética del centro de investigación y
docencia en ciencias de la salud con número de registro 280 la elaboración de
este protocolo. Se realizó además bajo la normatividad de la declaración de
derechos humanos, código de Nuremberg, declaración de Helsinki, código
internacional de ética medica de Sydney, realizándose previo al mismo un
consentimiento informado firmado por el paciente y médico al inicio del
tratamiento.
CAPITULO 8. RECURSOS Y FINANCIAMIENTO
Presupuestos y personal:
Los costos serán asumidos por el investigador
Médicos residentes del servicio de traumatología
Médicos adscritos del servicio de traumatología
Cronograma de actividades:
Inicio de recopilación de datos: diciembre 2016
Fin de recolección de datos: diciembre 2018
Análisis de los datos recabados: diciembre 2018 a abril 2019
Entrega de reporte terminado: diciembre 2019
34
CAPITULO 9. RESULTADOS
Se realizo un estudio observacional, prospectivo, longitudinal en el que se
incluyeron 86 pacientes de ambos sexos con diagnostico de fascitis plantar de
primera vez con el objetivo de valorar la evolucion clinica de los pacientes con
fascitis plantar tratados con ejercicios de estiramiento gemelar. No se elimino ni
excluyo a ingun paciente.
La poblacion total de estudio fue de 86 pacientes con una media de 48.5
años y con un rango desde los 19 a los 82 años, predominando en nuestro estudio
el sexo femenino en el 79% de los casos. (Grafico 1)
Analizando la evolucion funcional de los pacientes durante la 3ra y 6ta
semana despues de haberse realizado el diangostico de fascitis plantar inicial, se
encontro con la escala AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society)
una mejoría clínico funcional significativa en todos los casos. La escala AOFAS
evalúa 3 parámetros iniciales (dolor, función y alineación del retropié) dando un
puntaje total de 100 puntos repartidos en 40, 50 y 10 puntos respectivamente.
79%
21%
Sexo
Sexo Femenino Sexo Masculino
35
Todos los resultados a continuación descritos se presentaron con una P 0.000
estadísticamente significativa.
Durante la primera evaluación (al momento del diagnostico) la puntación
media obtenida fue de 71.1/100 puntos con una mínima de 19 puntos y máxima de
90 puntos, en la segunda evaluación (tercera semana) se obtuvo una media de
92.2/100 puntos con una mínima de 46 puntos y máxima de 100 puntos y durante
la 3er evaluación (sexta semana) se obtuvo una media de 96/100 puntos con una
mínima de 71 puntos y una máxima de 96 puntos. (Tabla 1)
Tabla 1. Estadísticos descriptivos
Mínimo Máximo Media
Desviación
estándar
AOFAS 1RA 19 90 71.1 15.8
DOLOR 1 0 40 24.1 8.3
FUNCION 1 19 50 39.7 7.3
ALINEACION 1 0 10 7.3 3.8
AOFAS 2DA 46 100 92.2 11.8
DOLOR 2 20 40 36.2 5.6
FUNCION 2 26 50 47.4 5.0
ALINEACION 2 0 10 8.6 2.5
AOFAS 3RA 71 100 96.0 7.5
DOLOR 3 20 40 38.0 4.3
FUNCION 3 39 50 49.1 2.3
ALINEACION 3 0 10 8.9 2.2
Tabla 1. Estadísticas descriptivas
Los resultados obtenidos por desglose de escala funcional fueron
representados en mayor porcentaje por el dolor, en donde de manera inicial se
obtuvo una media de 24.1/40 puntos seguida de 36.2/40 puntos en la segunda
consulta y 38/40 puntos para la tercera consulta. Por otra parte la funcion se
mantuvo con una media inicial al diagnostico de 39.7/50 puntos, 47.4/50 puntos
durante la 3er semana y 49.1 puntos en la 6ta semana. Y finalmente la alineacion
se mantuvo al inicio con una media de 7.3/10 puntos, seguido de 8.6/10 puntos a
la tercer semana y 8.9/10 puntos a la sexta semana. (Grafico 2, 3, 4, 5)
36
Grafico 2. Media de total de AOFAS
37
Grafico 3. Media de dolor por consulta
Grafico 4. Media de función por consulta
38
Grafico 5. Media de alineación por consulta
Por otra parte la comparacion por semanas (inicial, tercer semana, sexta
semana) arrojo lo siguiente: el puntaje medio de AOFAS con mayor diferencia de
medias fue entre la tercera y la primer semana con 24.9, seguido de la segunda
con la primer semana con 21.1 y finalmente la tercera con la segunda semana con
3.9. Por otra parte la diferencia mas significativa por rubro evaluado la obtuvo el
dolor con 14 entre la tercer y la primer semana seguido de la funcion con una
diferencia de 9.4 entre la tercer y primer semana y finalmente la alineacion con
una diferencia de 1.6 entre la tercer y primer semana. Todos los resultados citados
fueron estadisticamente significativos con una P 0.000. (Tabla 2)
39
Tabla 2. Comparaciones por semanas
Medida (I) Semanas (J) Semanas
Diferencia de
medias (I-J) Sig.b
95% de intervalo de confianza
para diferencia
ab
Límite inferior Limite superior
AOFAS 3 1 21.1 .000 18.7 23.5
6 1 24.9 .000 22.0 27.9
3 3.9 .000 2.4 5.4
DOLOR 3 1 12.1 .000 10.6 13.6
6 1 14.0 .000 12.2 15.7
3 1.9 .000 1.0 2.7
FUNCIÓN 3 1 7.7 .000 6.4 9.0
6 1 9.4 .000 7.9 10.8
3 1.7 .000 .8 2.5
ALINEACIÓN 3 1 1.3 .000 .7 1.9
6 1 1.6 .000 .9 2.2
3 .3 .024 .0 .5
Tabla 2. Comparación de medias por semanas.
40
CAPITULO 10. DISCUSION
De acuerdo con el análisis revisado en la literatura, la fascitis plantar en
adultos es una patología frecuente en nuestro medio. Sin embargo, la patología es
poco difundida a pesar de ser una de las primeras patologías del retropié.
Ahmad Jamal y colaboradores citan en su trabajo titulado relationship and
classification of plantar heel spurs in patients with plantar fasciitis 12 que esta
condición afecta 1 a 10 personas en algún punto de su vida y que cerca de dos
millones de personas buscan tratamiento al año sobre esta condición. Por otro
lado, Bravo Acosta y colaboradores en su trabajo talalgia revisión bibliográfica 8
refieren que los pacientes mas afectados son mayores de 40 años afectando mas
a las mujeres 2:1, datos de coinciden con los resultados de nuestro estudio en
donde la media de edad registrada fue de 48 años con un rango de 19 a 82 años
con predominio en el sexo femenino de 79%.
La presentacion tipica de la fascitis plantar es el dolor sobre la planta del pie
y mas concretamente en la parte inferior del talón exacerbándose en los primeros
pasos de la mañana o despúes de un periodo de inactividad física, además el
dolor aumenta con la bipedestación prolongada o con actividades que conlleven
cargar peso tal y como lo cita Lafuente Ana y colaboradores en su trabajo fascitis
plantar: revisión del tratamiento basado en la evidencia 15 los cuales coinciden con
nuestro trabajo en donde el síntoma cardinal de nuestros pacientes con este
diagnóstico es el dolor localizado en la región ya citada previamente y con las
características descritas. Cabe señalar que el dolor fue uno de los parámetros a
evaluar dentro de la escala funcional AOFAS en nuestro trabajo el cual mostró una
mejoría clínica en las semanas subsecuentes al diagnóstico en relación al
tratamiento conservador de estiramiento gemelar realizados por los pacientes,
siendo uno de los puntos cardinales en los resultados de nuestro trabajo.
41
Otra de las características a la exploración física encontradas en todos los
pacientes en los que se realizó diagnóstico de fascitis plantar en nuestro trabajo,
fue el aumento del dolor cuando se palpa la región inferior del talón, la región
anteromedial del calcáneo y todo el trayecto de la fascia plantar. Datos que
coinciden con el trabajo de Lafuente Ana y colaboradores 15
El sistema aquileo calcaneo plantar, conformado por el triceps sural,
músculos gastrocnemios, sóleo, tendón de aquiles y la fascia plantar se extiende
desde los cóndilos femorales hasta los metatarsianos de los pies se considera
escencial para la propulsión del pie siendo indispensable para la carrera y el salto.
Otras de las principales funciones que se han logrado integrar en este sistema son
la suspensión y sostén del arco interno del pie. La fascia plantar es una lámina
constante y muy resistente de tejido aponeurótico que se extiende desde el
tubérculo inferior del calcáneo hacia delante de las articulaciones
metatarsofalangicas. El tendón de Aquiles corto es una causa frecuente asociada
en últimos años al padecimiento, se encuentra presente en muchas patologías
congénitas y adquiridas como el pie equino varo congénito, pie plano astrágalo
vertical, pie cavo, pies planos infantil y del adulto o en determinadas
metatarsalgias. Sin embargo, estudios sobre la población sin patología de pie se
reporta un tendón de Aquiles corto en 40 a 50% de los casos atribuyéndosele una
causa de origen idiopático, desconocido o excesivamente cortos en un 20% de la
población aproximadamente, esto citado por Cañellas y colaboradores en su
trabajo: palepatología del tendón de Aquiles corto y evolución en la marcha
humana. 2
A pesar de que hasta en un 80% de los pacientes con fascitis plantar se
suelen autolimitar en un periodo no mayor a un año despúes de la aparición de los
síntomas iniciales y que existen hoy por hoy múltiples opciones terapéuticas como
los son masajes, ortesis, terapia física, infiltraciones de la fascia plantar, medidas
farmacológicas y cirugía en el último de los casos, en donde se reportan cifras de
mejoría clínica por arriba del 80% de los casos en periodos de tiempo variable. El
42
uso de aintiinflamatorios no esteroideos solo ha reportado alivio del dolor de
manera aislada con recurrencias del cuadro clínico a las pocas semanas de haber
sido tratado, por otra parte los corticoides infiltrados son una buena opción
terapéutica pero con efectos beneficos a corto plazo (1 mes) en la mayoria de los
casos sin embargo su evidencia clínica es limitada.
Los ejercicios de estiramiento gemelar se basan en el alargamiento del
tendon de aquiles y la fascia plantar asi como ejercicios de fortalecimiento de la
musculartura intrinseca del pie, ya que se ha demostrado que ayudan a corregir
factores funcionales y la debilidad de la musculatura del pie. 16 Existen una serie
diversas de ejercicios activo pasivos en donde el objetivo de estos es el
estiramiento de la region posterior de la pierna asi como estiramiento de la planta
del pie. Las recomendaciones generales para la aplicación de estos ejercicios son
realizarlos por lo menos 2 veces al dia en un periodo de aproximadamente 10 a 15
minutos por sesion aplicada variando los tipos de ejercicios de manera aleatoria. 16
Tal como lo cita Lafuente Ana en su trabajo: fascitis plantar, revisión del
tratamiento basado en la evidencia 15 y Baumbach Sebastian en su trabajo: ankle
dorsiflexion, what is normal? 20, se ha demostrado mayor mejoría del dolor en
pacientes que realizan ejercicios para la fascia plantar que los que realizan para
tendón de Aquiles. Durante un seguimiento a dos años con los pacientes que
continuaron usando esta terapia se demostró que más del 90% tenía reducción de
los síntomas y estaban satisfechos con el tratamiento y más del 75% no precisó
otros tratamientos adicionales, datos que coinciden con los resultados finales de
nuestra investigación en donde se demostró mejoría clínica significativa en el
puntaje total de la escala AOFAS y desglosadamente en los parámetros que a
esta componen (dolor, alineación y función) siendo mas representativa la
comparación de todas las medias estudiadas durante la 3er consulta (sexta
semana con tratamiento) y la consulta inicial en donde se realizo el diagnóstico
logrando evitar la cirugía en el 100% de los casos con diagnóstico de fascitis
plantar, este último dato coincide con lo citado en al trabajo de Jhonson Michael
43
titulado: nonoperative managament of retrocalcaneal pain with AFO and stretching
régimen 16, en donde hasta el 88% mostraron mejoría clínica con ejercicios de
estiramiento y 81% de los pacientes lograron evitar un procedimiento de tipo
quirúrgico.
44
CAPITULO 11. CONCLUSIONES
Se observó una mejoría significativa de los pacientes, de acuerdo con los
resultados obtenidos posterior a aplicación de escala AOFAS. La evaluación
obtenida con una puntuación media pretratamiento fue de 71.1 y en cuanto a la
valoración funcional a las 6 semanas la media fue de 96. Lográndose buena
evolución debido a un aumento de 25 puntos en la media de valoración funcional
al final del tratamiento, cuando se analizó por parámetro dentro de la escala
AOFAS, el dolor presento mayor diferencia de medias con 14, siendo este el que
mejor respuesta presenta a dicho tratamiento seguido de la función y finalmente la
alineación.
Se concluye entonces que la técnica de estiramiento gemelar tiene una alta
eficacia en funcionalidad, alineación y mejora del dolor en pacientes con fascitis
plantar, estando de acuerdo con las otras revisiones descritas de este manejo.
45
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ANEXOS
Anexo 1: Consentimiento informado
Hospital Civil de Culiacán
Servicio de Traumatología y Ortopedia
_________________________________________________________________________________
Lugar y fecha
_______________________________________________________________
Nombre: No. de Expediente: Edad
Identificado con:
Nombre del Familiar
Responsable:
Identificado con:
Por medio de la presente manifiesto haber sido informado sobre el tipo de tratamiento
que se realizarán en mi persona, de sus beneficios, riesgos y complicaciones, y autorizo al
personal de salud de este hospital para efectuar:
así como, para la atención de contingencias y/o urgencias, lo anterior con
fundamento en la Norma Oficial Mexicana NOM – 004 – SSA1 – 1998 del
Expediente Clínico.
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico Tratante
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
50
Anexo 2: Escala funcional AOFAS
51
Anexo 3: Tablas y gráficos
79%
21%
Sexo
Sexo Femenino Sexo Masculino
0%
16,20%
83,80%
0%5,80%
94,20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
mala (<60) regular (61-80) buena (<81) mala (<60) regular (61-80) buena (>81)
3 semanas 6 semanas
evolucion
Evolucion subjetiva
52
53
54
Tabla 2. Comparaciones por semanas
Medida (I) Semanas (J) Semanas
Diferencia de
medias (I-J) Sig.b
95% de intervalo de confianza
para diferenciab
Límite inferior Limite superior
AOFAS 2 1 21.1 .000 18.7 23.5
3 1 24.9 .000 22.0 27.9
2 3.9 .000 2.4 5.4
DOLOR 2 1 12.1 .000 10.6 13.6
3 1 14.0 .000 12.2 15.7
2 1.9 .000 1.0 2.7
FUNCIÓN 2 1 7.7 .000 6.4 9.0
3 1 9.4 .000 7.9 10.8
2 1.7 .000 .8 2.5
ALINEACIÓN 2 1 1.3 .000 .7 1.9
3 1 1.6 .000 .9 2.2
2 .3 .024 .0 .5
Anexo 4: Imágenes
