“Fiebre en el cuello”Dr. Jaime Vidal Marambio

Becado 1° Medicina Interna

Hospital Naval Almirante Nef

Caso clínico

• S.P.A. 34 años

• Mórbidos (-) Quirúrgicos (-)

• Tabaco: 2-3 paq/añoOH: Ocacional

• M.C.: Fiebre (38,5°C vespertina), astenia, hiporexia, diaforesis y CEG de 10 días de evolución.

• 2 consultas previas en S. de urgencia. Tratamiento sintomático.

Caso clínico

• 24/11:3 consulta, parámetros de actividad

inflamatoria bajos. Examen físico “NORMAL”

• TC abdomen y pelvis con contraste “Sin

alteraciones”.

• Se hospitaliza para estudio como síndrome febril

prolongado.

Caso clínico

• Hemocultivo (-), panel viral (-) VHA (-)• Hemograma: Leucocitosis 9.100 / Hb 15,1• VHS: 70 mm/hr• LDH Normal• Monotest (-)• GOT 75 / GOT 27 /FFAA 195 Bb Normal• Recuento Ig. Normal• Hipoalbuminemia (30) Globulinas rango alto

(43,7)• Sedimendo y urocultivo Normal

Caso clínico

• 26/11: Persiste cuadro febril, se solicita Electroforesis de proteinas, AAN, ANCA y pruebas tiroideas

• TSH < 0.01 / T3 272,4 / T4 18,21 / T4L 2,8

• Examen dirigido: Tiroides levemente sensible a la palpación

• ECO tiroidea: Bocio multinodular, flujo normal

• Cintigrama tiroideo

Caso clínico

• Se inicia tratamiento con AINE y propanolol

• IC a Endocrinología para confirmar diagnóstico

Tiroiditis Subaguda

• Tiroiditis “granulomatosa” subaguda

• Hombre:Mujer 3-5:1 / 12,1 x 100.000/año

• Patogénesis:

▫ Viral, proceso inflamatorio (2 a 8 semanas antes)

▫ Coxsackie, parotiditis, adenovirus

▫ HLA-B35, unión con antígeno. Activación linfocitos T citotóxicos

▫ Proceso autolimitado

Tiroiditis Subaguda

• Inflamación daña folículos tiroideos. Proteolisis

• Liberación T3 y T4. Autolimitado (depósitos)

• Regeneración folículos y producción hormonal

• Eutiroidismo a hipotiroidismo

• 2 a 8 semanas de duración por período

Tiroiditis Subaguda: Clínica

• Dolor glandular (cuello, mandíbula, tórax, oídos)

• Astenia, anorexia, mialgias, fiebre

• Aumento de volumen tiroideo uni o bilateral

• Complicaciones: Tormenta tiroidea, TV

• Ausencia de dolor tiroideo es raro.

Clinical characteristics of 852 patients with subacute thyroiditisbefore treatment. Nishihara E Intern Med. 2008;47(8):725.

Tiroiditis Subaguda: Laboratorio

• T3 y T4 elevadas, TSH frenada

• T3 y T4 bajas, TSH alta (hipotiroidismo subclínico)

• VHS elevada (50-100 mm/hr)

• Tiroglobulinas elevadas, anemia, leucocitosis

• Enzimas hepáticas elevadas (2 meses)

• Anticuerpos indetectables

Tiroiditis Subaguda: Imágenes

• Cintigrama Tecnesio

▫ Captura baja (1-3%)

▫ Patrón heterogeneo

• Ecografía

▫ Bocio difuso o focal

▫ Doppler: flujo bajo

Tiroiditis Subaguda: Diferencial

• Tiroiditis supurativa

• Nódulo tiroideo hemorrágico

• Tiroiditis infecciosa (quistes, abscesos)

• Hashimoto, Graves

• Fiebre de origen desconocido

Fever of unknown origin (FUO) Heart Lung. 2010;39(1):73.

Tiroiditis Subaguda: Tratamiento

• Sintomático

• AINE (Ibuprofeno 1.200-3.200 mg, AAS 2.600 mg)

• Prednisona (20-40 mg)

▫ Riesgo hipotiroidismo (25% vs 10%)

• Beta bloqueadores (propanolol 40-120 mg)

• Levotiroxina (TSH >10 mU/L)

Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(5):2100.

Caso clínico

• Paciente presenta buena respuesta a tratamiento con regresión de la fiebre y CEG.

• Hormonas tiroideas y pruebas hepáticas en descenso. Alta.

• Consulta 3 días post alta por nuevo episodio de fiebre.

• Elevación de T4 y T3. Se inicia terapia con prednisona 20 mg/día.

• Control a las 2 semanas. Normalización de hormonal tiroideas y TSH en 1,74.

Resumen

• Tiroiditis subaguda tiene como principal pilar diagnóstico la presencia de dolor tiroideo, asociado a clínica clásica. Curso predecible

• Sospechar como causa de fiebre de origen desconocido. PALPAR TIROIDES, TSH.

• Tratamiento con AINE primera línea. Corticoides presenta mayor riesgo de hipotiroidismo.

Tiroiditis Subaguda.

Dr. Jaime Vidal Marambio

Hospital Naval Almirante Nef