Tia pediaCaso clnicoSe presenta el caso de un paciente inmigrante, sin antecedentes mdicos de inters, trabaja en los invernaderos de la zona, y que acude en verano a consulta por presentar mal olor y sudoracin excesiva en ambos pies.A la exploracin el pie tiene un aspecto macerado, con descamacin, y fisuras de localizacin interdigital, y en la plante del pie.Ante los factores predisponentes (exposicin laboral en condiciones de humedad, calzado inadecuado, falta de higiene) y la exploracin se diagnostica de tia pedis o pi de atleta.Tras tratamiento tpico con clotrimazol e itraconazol 100mlgr/24h durante tres semanas se produce una mejora evidente de las lesiones.EtiologaTrichophyton rubrum es el agente causal ms frecuente.Cuadro ClnicoCaractersticamente se aprecia maceracin, eritema y vesculas en el tercer y cuarto espacios interdigitales o en la cara plantar del tercer, cuarto y quinto dedos. Las infecciones del espacio interdigital pueden ser la puerta de entrada de infecciones ms graves como erisipela y celulitis en pacientes predispuestos.Se pueden distinguir cuatro formas clnicas: interdigital, hiperqueratsica crnica, inflamatoria o vesiculoampollar o ulcerativa.La forma interdigital habitualmente es causada por T. rubrum, es ms pruriginosa y es frecuente en ambientes calurosos y hmedos.Habitualmente puede haber colonizacin por bacterias gramnegativas, grampositivas y Cndida.La forma hiperqueratsica crnica generalmente es causada por T. rubrum, T. mentagrophytes var interdigitale y E. floccosum.La forma inflamatoria vesiculoampollar, as como la forma ulcerativa, es ms frecuentemente causada por el dermatofitos zooflico T. mentagrophytes var mentagrophytes.DiagnsticoPara establecer el diagnstico debe practicarse:- Examen directo: debe recolectarse material del fondo de la fisura o del techo de la ampolla/vescula mediante cuchilla de bistur n. 15 o bastoncillo. Transportar a portaobjetos, aadir solucin de KHO al 20 - 30% con tinta Parker, dejar actuar algunos minutos o acelerar el proceso mediante calor durante algunos segundos. Examinar en el microscopio de luz ptica para identificar las hifas septadas de dermatofitos.- Cultivo para hongos: permite la identificacin morfolgica de la especiede hongo.- Cultivo y antibiograma: permite descartar y tratar adecuadamenteinfecciones bacterianas asociadas.Diagnstico diferencial:El diagnstico diferencial debe incluir infecciones por otros hongos como Scytalidium, Fusarium y Cndida, bacterias como Staphylococcus aureus, Corynebacterium minutissimum y gramnegativos, habitualmente Pseudomonas.TratamientoLas medidas teraputicas deben incluir:1. Correccin de los factores predisponentes: secar correctamente los espacios interdigitales despus de la ducha, bao o actividades deportivas, cambiar al menos dos veces al da el calzado.2. Uso diario matutino de antifngicos en polvo, por ejemplo bifonazol, en los calcetines y zapatos.3. Tratar la infeccin bacteriana asociada.4. Baos con solucin de permanganato de potasio en dilucin 1:9.000, 1-2 veces/da o con cloruro de aluminio al 20-30%, una o dos veces al da en caso de lesiones muy inflamatorias con secrecin serosa o purulenta.5. Aadir antibitico tpico segn el resultado del cultivo y antibiograma.6. Uso de antimicticos tpicos: bifonazol, clotrimazol. Bifonazol, con slo una aplicacin diaria de crema o solucin durante un promedio de tres semanas, consigue tasas de respuesta micolgicas superiores al 94% en tinea pedis.7. Uso de antimicticos sistmicos: griseofulvina, imidazol, itraconazol o terbinafina en casos extensos o muy sintomticos como en la variedad inflamatoria, recidivas, falta de respuesta al tratamiento tpico y pacientes con factores de riesgo (diabetes, insuficiencia arterialo venosa perifrica).8. Tratamiento de otras micosis asociadas, sobre todo onicomicosis.

Tia crurisESCRIPCION DEL CASOMujer de 22 aos, sin antecedentes de inters, que consulta por un cuadro de 1 mes de evolucin que inicialmente consista en una lesin asintomtica, redondeada, eritematodescamativa, localizada a nivel pubiano, que fue aumentando progresivamente de tamao. Se aplic emolientes y corticosteroides tpicos sin mejora clnica; las lesiones se extendieron a zonas vecinas.Coincidiendo con una maniobra de rasurado local se produjo un empeoramiento clnico, acompaado de dolor y pustulacin; realiz tratamiento con antispticos tpicos y cloxacilina sin mejora.En la exploracin (fig. 1) presentaba a nivel de la regin pubiana y desbordando los pliegues inguinales una placa eritematoedematosa, exudativa, con mltiples pstulas foliculares y dolor intenso a la palpacin. El pelo de desprenda fcilmente a la traccin. En el hipogastrio, muslos y zona gltea se observaban placas de morfologa circinada, eritematosas y con un collarete descamativo. No presentaba alteraciones interdigitales ni ungueales.

Fig. 1.--Aspecto clnico de la lesin, afectando a la regin inguinocrural, parte baja de abdomen y superior de muslos. En la regin pubiana es donde se observa el componente inflamatorio.El examen directo de los pelos de la regin pubiana y de las escamas del borde de las lesiones crurales y glteas fue positivo, observndose en el cultivo una colonia blanconacarada, con centro verdoso, aspecto algodonoso y borde pulverulento compatible conT. mentagrophytesvarinterdigitale(fig. 2). El estudio microscpico del micelio confirm el diagnstico, observndose las caractersticas microconidios con disposicin arracimada.

Fig. 2.--Colonias blancas pulverulentas tpicas deT. mentagrophytesvarinterdigitale.Se realiz tratamiento con griseofulvina a una dosis nica de 500 mg/da durante 4 semanas con resolucin completa del cuadro.DISCUSIONLa tia crural, tambin denominada eccema marginado de hebra, es una infeccin por dermatofitos de la regin inguinal y de la piel circundante, relativamente frecuente en los varones y considerada excepcional en las mujeres1. La infeccin est generalmente producida porT. rubrumyE. floccosum,siendo menos frecuente como agente causal el T. mentagrophytes2, 3. Es una infeccin con alto ndice de recidivas, al parecer en relacin con la persistencia de los dermatofitos en regiones clnicamente sanas (escroto, pliegues inguinales y glteo) y con un estado de hipersensibilidad antignica a los mismos4-6.Trichophytun mentagrophyteses una de las especies ms frecuentemente aisladas en los animales y en el hombre. Sus variedades estn bien definidas existiendo formas zooflicas (varmentagrophytes,varquinckeanum,varerinacei) y la forma antropoflica varinterdigitale7. ElT. mentagrophytesvarinterdigitaleno es encon-trado frecuentemente como causa de patologa a nivel inguinocrural, siendo habitualmente causa directa de los intertrigos interdigitales micticos3, 8. Como hongo antropoflico tiene poca capacidad para producir inflamacin, siendo ms frecuente que produzca un cuadro crnico, persistente y recalcitrante al tratamiento7.Lo llamativo de este caso es la intensa respuesta inflamatoria a nivel inguinocrural que hace pensar en la posibilidad de que se trate de una forma de respuesta clnica de dicho dermatofito cuando afecta a regiones pilosas, puesto que la afectacin de la piel glabra no se acompa de este componente inflamatorio. No se puede descartar que la inflamacin pudiese estar relacionada con los mltiples tratamientos tpicos locales aplicados ni con las maniobras de rasurado efectuadas por la paciente.En los ltimos aos la mayor parte de los estudios realizados en torno a las dermatofitosis estn centrados en su tratamiento, en la bsqueda de frmacos que produzcan la curacin del cuadro con los mnimos efectos secundarios y la menor proporcin de recidivas9.Los tratamientos antimicticos tpicos se emplean principalmente en la tia crural aguda y subaguda, teniendo en cuenta la sensibilidad de la regin y el riesgo de que el tratamiento produzca irritaciones y secundariamente sobreinfecciones. El fluconazol, el itraconazol, la terbinafina10, 11y con menos frecuencia la butenafina12son los ms empleados. Los tratamientos sistmicos son utilizados cuando hay escasa efectividad de los tpicos o el cuadro tiene un importante componente inflamatorio. En este caso utilizamos la griseofulvina con buena respuesta clnica y sin efectos adversos inherentes al frmaco. Algunos autores proponen la utilizacin de la terbinafina en el tratamiento de estas dermatofitosis por su mayor efectividad y menor nmero de efectos secundarios13.Tia capitisHISTORIA CLNICAPaciente preescolar de 4 aos de edad, de sexo masculino, proveniente de Linares, previamente sano, que consult por la presencia de lo que la madre describi como una "herida" pequea en cuero cabelludo, en la regin temporal derecha, de aproximadamente dos meses de evolucin, que luego se haba extendido a la zona preauricular ipsilateral. El nio presentaba prurito y dolor en el rea afectada, y haba sido evaluado en varias oportunidades, recibiendo mltiples tratamientos con corticoides tpicos, antimicticos y antibiticos tpicos y sistmicos, sin resolucin de las lesiones. El nio tena un perro como mascota.Al examen destacaba paciente eutrfico, en buenas condiciones generales. En las regiones temporal y preauricular derechas presentaba una placa infiltrada parcialmente alopcica, con pelos fracturados, eritematosa, exudativa, no descamativa, con micropstulas y costras de aspecto mielisrico en su superficie (figuras 1 y 2). Al traccionar suavemente algunos pelos del centro y borde de la placa, stos se desprendan con facilidad. No se pesquisaron adenopatas.

Figura 1.Figura 2.

Cal es su diagnstico?DIAGNSTICOTia capitis inflamatoria o querion de Celso.DISCUSINLas micosis que afectan al ser humano pueden ser divididas en superficiales y profundas. Las infecciones micticas superficiales se denominan dermatofitosis o tias, y son producidas por dermatofitos, hongos filamentosos pluricelulares.La tia capitis es una dermatofitosis del pelo y cuero cabelludo, causada por diversas especies de los gnerosMicrosporumyTrichophyton, los que tienen prevalencias variables en distintas reas geogrfica. En Chile, el agente causal ms frecuente de tia capitis esMicrosporumcanis, que se encuentra en perros, gatos y conejos, los que son portadores asintomticos del hongo. El mecanismo de contagio es principalmente por contacto directo con estos animales domsticos. Otros agentes productores de tia capitis, muy infrecuentes en nuestro pas, comoT. tonsurans, pueden transmitirse a travs de fomites, ya que pueden permanecer largos perodos de tiempo en cepillos de pelo, peinetas, peluches, muebles y ropa.Los pacientes ms frecuentemente afectados por tia capitis son nios entre 4 y 14 aos, siendo rara en adultos. La infeccin cura espontneamente durante la pubertad, al producirse una modificacin qumica de los cidos grasos no saturados del cuero cabelludo secundaria a la accin hormonal, con efecto fungisttico.La tia capitis tiene varias formas de presentacin clnica, las que pueden ser divididas en inflamatorias y no inflamatorias. La forma clnica ms frecuente es la tia tonsurante microsprica, no inflamatoria, producida generalmente porMicrosporumcanis. El cuadro clnico se caracteriza por placas bien delimitadas, circulares u ovaladas de superficie descamativa, de color ceniciento, y con pelos fracturados a pocos milmetros de la superficie del cuero cabelludo. Produce alopeca transitoria, recuperndose el pelo una vez superada la infeccin. Al examen macroscpico los pelos comprometidos son cortos, frgiles y blanquecinos, debido a la capa de esporas que los cubre. Ocasionalmente puede existir prurito asociado.Otra forma de presentacin es la tia capitis inflamatoria, producida ms frecuentemente porM. canisyT. mentagrophytes. Se presenta en preescolares y escolares prepberes, y se caracteriza por placas solevantadas, inflamatorias, de tamao variable, cubiertas de pelos fracturados, con escamas, costras y supuracin. La reaccin inflamatoria puede tener grados variables, desde una foliculitis hasta un querion de Celso, el que constituye la forma ms severa de reaccin inflamatoria. El querion es una lesin en placa o nodular, edematosa, eritematosa, carente de pelos, dolorosa, con costras gruesas, supuracin de folculos y fstulas, que se produce por un mecanismo de hipersensibilidad al hongo. Son frecuentes las linfadenopatas cervicales. La formacin de pstulas puede representar una respuesta inflamatoria al hongo, o bien ser manifestacin de sobreinfeccin bacteriana.La tia tonsurante tricoftica es producida por hongos del gneroTricophyton. Se presenta a cualquier edad, y su presentacin clnica es similar a la variedad microsprica. Las placas son ms pequeas, todas del mismo tamao, con escasa descamacin y algunos pelos de la placa no aparecen quebrados.La tia fvica es una infeccin crnica grave del cuero cabelludo, poco frecuente, producida porT. schoenleinii. Se inicia en la infancia y puede llegar hasta la edad adulta. Comienza con descamacin difusa, luego con pstulas y costras, caracterizndose por densas masas amarillentas miceliales que se denominan godetes fvicos, con un olor caracterstico a lodo y que cubren la piel enrojecida y hmeda. Produce lesiones necrticas cicatriciales que dejan alopeca definitiva78.El diagnstico de tia capitis se confirma con un examen micolgico directo. El cultivo que se realiza en agar Sabouraud permite la identificacin de las especies de dermatofitos. En el caso de identificarse una infeccin por un agente zooflico, como es el caso deM. canis, los nios pueden continuar asistiendo al colegio, debido a que la contagiosidad entre humanos es muy baja.El diagnstico diferencial se realiza con pitiriasis simple, dermatitis seborreica, alopeca areata, tricotilomana, psoriasis del cuero cabelludo. Las tias inflamatorias se deben diferenciar del imptigo, que no produce alopeca, y otras piodermias. En ocasiones deben considerarse dentro del diagnstico diferencial a las alopecas cicatriciales y lupus eritematoso discoide.El tratamiento de la tia capitis debe ser sistmico, siendo la terapia tpica slo un coadyuvante. El antimictico de eleccin en la tia capitis producida porM. canises la griseofulvina, en una nica dosis diaria de 15 a 25 mg/kg de la forma micronizada, y entre 10 y 15 mg/kg de la forma ultramicronizada, por 6 a 12 semanas. En el plazo sealado las lesiones dejan de ser escamosas, los pelos se afirman y dejan de aparecer nuevos elementos. El xito del tratamiento debe confirmarse con un examen directo del pelo. Puede agregarse tratamiento tpico como shampoo de ciclopirox o ketoconazol. Es recomendable el lavado diario del pelo con el fin de disminuir la cantidad de esporas y descostrar. No es necesario afeitar la cabeza del nio. En las infecciones antropoflicas, el paciente puede regresar a clases despus de 15 das de iniciada la terapia