Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(2):63---67

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

www.elsevier.es/redar

EDITORIAL

¿Tiene cabida la analgesia epidural postoperatoria en el momentoactual?

Is postoperative epidural analgesia worthwhile actually?

A.B. Serrano ∗ y M.S. Asuero

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Espana

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Disponible en Internet el 27 de agosto de 2012

El tratamiento del dolor postoperatorio es parte esencial dela atención al paciente quirúrgico. El inadecuado control delmismo puede influir en una mayor incidencia de desarrollode complicaciones (especialmente respiratorias) y de dolorcrónico postquirúrgico, que pueden empeorar el pronósticoy la calidad de vida del enfermo1.

Los bloqueos centrales se introdujeron en 1885, perofue en el siglo xx cuando se generalizó su uso. De ellos, laanestesia-analgesia epidural se define como la técnica quelibera en el espacio epidural un anestésico local (AL), con osin opiáceos, mediante infusión continua y/o bolos repeti-dos que pueden ser controlados por el propio paciente, conla finalidad de aliviar el dolor.

Desde su introducción, la analgesia epidural (AE) ha sidoconsiderada por muchos como el patrón de oro en la anal-gesia postoperatoria después de una cirugía mayor. La AE,además de procurar una excelente analgesia, se asocia conuna disminución de la incidencia de trombosis venosa, de larespuesta al estrés (con efecto positivo sobre la función car-diaca), también mejora la mecánica pulmonar tras la cirugíaabdominal alta o torácica, se asocia con disminución de losrequerimientos transfusionales y de la tasa de infecciones,e incluso se ha postulado que podría tener efecto benefi-cioso contra la recurrencia de la enfermedad oncológica, aldisminuir los factores asociados con el estrés2---6.

En el metaanálisis de Rodgers et al.7, se corrobora la

reducción de la morbimortalidad postquirúrgica, incluyendolas complicaciones renales, y se observa que la reducciónde la mortalidad no tiene relación con los tipos de cirugía

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: anab serrano@yahoo.es (A.B. Serrano).

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0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Te

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principalmente urológica y vascular) ni con el tipo de blo-ueo central realizado (intradural o epidural).

Sin embargo, aunque su efecto beneficioso sobre la mor-ilidad esté reconocido, con respecto a la disminución en laortalidad perioperatoria la información hasta el momento

s controvertida. De hecho, otros autores no han podidoemostrar claramente una disminución de la misma en rela-ión con la AE8. Por ejemplo, Seller Losada et al.9, enu análisis de 30 ensayos (4.294 pacientes) sobre morbili-ad, mortalidad y eficacia analgésica del bloqueo epidural,n cirugía toracoabdominal, concluyen que la combinaciónnestesia general-AE fue más efectiva en el control delolor, con menos casos de insuficiencia respiratoria post-uirúrgica, pero sin diferencias significativas respecto a larecuencia de mortalidad u otras complicaciones al compa-arse con anestesia general.

Un aspecto importante a tener en cuenta con la AE es elfecto del bloqueo simpático asociado, que puede dar lugar

consecuencias hemodinámicas no deseables, y hace quea técnica no se pueda recomendar de forma universal enodos los casos, ni en todos los tipos de cirugía.

En los últimos anos se han implantado otras técnicase analgesia regional, con resultados positivos, que pare-en estar quitando protagonismo a la AE en el control delolor postoperatorio, como el bloqueo paravertebral, inter-ostal y el del plano del músculo transverso del abdomen,a analgesia incisional y la aplicación de estimulación eléc-rica transcutánea (TENS). Utilizadas, bien de forma aisladaien combinándolas con opiáceos sistémicos, parece que su

erfil sobre los efectos hemodinámicos mencionados puedeer más favorable.

El bloqueo paravertebral precisa la inyección, o la colo-ación de un catéter, en el espacio paravertebral, por donde

rapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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mergen los nervios espinales desde el foramen interverte-ral, para la administración del AL. Se ha usado con éxitoara producir analgesia unilateral en múltiples procedimien-os, torácicos y abdominales10.

En el caso de los bloqueos intercostales, el AL se inyectaor debajo del reborde costal con la intención de bloquearl nervio intercostal unilateral de ese nivel. Suele precisarunción a varios niveles, y de forma repetida, según la dura-ión del anestésico local utilizado, para que sea efectivo. Sea utilizado para analgesia en las fracturas costales y tras laoracotomía.

En la analgesia incisional, la colocación de catéteresultiperforados en la incisión quirúrgica permite la per-

usión continua de AL en la misma. Esta técnica ha sidoatisfactoria en la analgesia postoperatoria de múltiplesntervenciones quirúrgicas11.

En cuanto al bloqueo del plano del músculo transverso delbdomen, su objetivo es depositar AL entre el músculo obli-uo interno y el transverso del abdomen para actuar sobreos nervios espinales que pasan por ese plano. Asegura anal-esia para la cirugía abdominal baja y puede hacerse deorma bilateral cuando así se requiera12.

También se ha probado el uso de corriente eléctrica, pro-ucida por un dispositivo para estimular los nervios sobrea zona dolorosa (TENS), con el fin de conseguir analgesiaostoperatoria13.

Este editorial pretende revisar el papel actual de lanalgesia epidural postoperatoria frente a las opciones anal-ésicas mencionadas, más frecuentemente utilizadas, eniferentes tipos de intervenciones quirúrgicas.

El dolor tras la toracotomía es de difícil control en el0% de los pacientes y se considera uno de los más seve-os, con gran repercusión sobre la mecánica respiratoria,ue puede durar mucho tiempo (a veces más de 2 meses)

que incluso puede cronificarse hasta en el 30% de losasos.

En la revisión realizada por Joshi et al.14 (PROSPECTorking group), sobre ensayos clínicos aleatorizados, se eva-

uaó la eficacia de la AE torácica, paravertebral, intratecal,ntercostal e interpleural en el control del dolor, y se con-luyó que, a pesar de las limitaciones de heterogeneidadel trabajo, los bloqueos interpleural e intercostal fueronenos eficaces que el epidural en el control del dolor y que

a AE con AL y mórficos y el bloqueo paravertebral conti-uo con AL son las técnicas analgésicas postoracotomía másficaces y recomendadas. El bloqueo paravertebral clara-ente redujo la incidencia de complicaciones pulmonaresostoperatorias, con menor repercusión hemodinámica, yu técnica entrana menos riesgos colaterales que la AE paral paciente.

Más tarde, Machado de Olivieira et al.15 demostraronue tras procedimientos quirúrgicos torácicos y abdominalesltos, la mejor analgesia postoperatoria se consiguió con lanfusión continua epidural de AL y opioides. Con esta técnicaambién tuvieron menor incidencia de arritmias cardiacas,omparado con la administración intravenosa de morfinaás AINE. Sin embargo, en el estudio prospectivo obser-

acional de Powell et al.16, se objetivó un incremento ena incidencia de complicaciones postoracotomía, como hipo-

ensión, arritmias y complicaciones respiratorias, entretras, en el grupo de pacientes con AE, si se comparabaon el del bloqueo paravertebral.

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Recientemente Elsayed et al.17 han comparado la anal-esia paravertebral con la AE, en un análisis retrospectivoobre 1.592 pacientes sometidos a toracotomía, y conclu-en que es una alternativa más segura que la AE, conontrol efectivo del dolor, y que garantiza una estabili-ad hemodinámica mayor, puesto que solo se bloquea elistema nervioso autónomo de forma unilateral, en contrae lo que ocurre con los bloqueos centrales en los quel efecto es bilateral. Los enfermos se movilizan antes,resentan mejor reserva respiratoria y se asocia con unastancia hospitalaria menor, lo que favorece la aplica-ión de protocolos de recuperación rápida (fast-track). Ensta cirugía también se ha utilizado con éxito la analgesiancisional18.

Últimamente, hay autores que recomiendan el uso deENS, en el postoperatorio de la cirugía torácica, siempreomo adyuvante a la analgesia sistémica con opioides. Se haisto que puede ser efectivo en el alivio del dolor y mejora laecuperación tras la toracotomía, aunque nunca es efectivoomo técnica aislada19.

En el contexto de la cirugía abdominal mayor, se demos-ró la superioridad del bloqueo epidural continuo en elontrol analgésico, con respecto a la analgesia intravenosaon opidoides20. El íleo paralítico postquirúrgico es el graneterminante de la estancia hospitalaria prolongada trassta cirugía y aunque su etiología es multifactorial, la téc-ica anestésica empleada puede contribuir al desarrollo yuración de esta complicación. Algunos autores han puestoe manifiesto que la AE a nivel torácico (por encima de9-T12) es más efectiva en la recuperación de la función

ntestinal que si se realiza a nivel lumbar, y mucho mejor simbas se comparan con la analgesia sistémica21, por lo queeberíamos utilizar la AE siempre que fuera posible en estosacientes.

También se ha comprobado que la AE se asocia con unaisminución del riesgo de neumonía postoperatoria y menoriempo de ventilación mecánica22, así como con menorncidencia de complicaciones pulmonares en pacientes conPOC severa, sometidos a cirugía abdominal mayor23. Poranto, la superioridad de la AE frente a la sistémica en esteipo de cirugía parece clara.

No obstante, en los últimos anos, al igual que ha ocurridon la cirugía torácica, han aparecido estudios que demues-ran que otros modos de analgesia locorregional puedener beneficiosos e incluso podrían sustituir a la AE. En esteentido, Liu et al.18 realizaron en 2006 una revisión sobrestudios aleatorizados para comprobar la eficacia de lanalgesia mediante catéteres incisionales en todo tipo deirugías: abdominales, torácicas, cirugía cardiaca y cirugíartopédica, y concluyeron que se obtiene buena analgesia,ay pocos efectos colaterales adversos al ser una técnicaencilla, mejora la satisfacción de los pacientes y reduce elso de opiáceos sistémicos.

En el estudio de Gross et al.24, se revisó a 240 pacien-es intervenidos por laparotomía media, que recibieron bienloqueo continuo incisional (preperitoneal) o AE continua.omprobaron que el primero disminuía la estancia hospi-alaria, el número de días con sonda urinaria y los costesospitalarios con respecto a la AE, proponiéndolo como una

lternativa a la AE. Pero, la gran limitación del estudio esue no ofrece datos sobre la efectividad de cada técnica enl control del dolor percibido por los pacientes.

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¿Tiene cabida la analgesia epidural postoperatoria en el mom

Sin embargo, en el trabajo de Forastiere et al.25, enpacientes sometidos a nefrectomía abierta, se demuestraque la infusión continua con ropivacaína en la herida (anal-gesia incisional) alivia el dolor, acelera la recuperación y elalta hospitalaria, y reduce los costes totales.

Charlton et al.12, en una revisión sobre la analgesia pos-toperatoria tras la cirugía abdominal (en 358 pacientes dediferentes estudios), en los que se evaluó el efecto de losbloqueos del plano del músculo transverso del abdomen y susvariantes, con respecto a la AE y a la analgesia incisional,concluyen que solo hay pruebas limitadas para sugerir queeste bloqueo reduce el consumo de opiáceos y el valor de laspuntuaciones de las escalas del dolor tras la cirugía abdomi-nal, en comparación con ninguna actuación o con placebo.Esta técnica también se ha utilizado en la población infantilen cirugía abdominal baja26.

En cuanto a la aplicación de TENS tras la cirugía abdomi-nal puede ser beneficiosa, pero no es totalmente efectiva enel control del dolor y se necesitan estudios bien disenadosque demuestren si tiene algún papel en la analgesia posto-peratoria en este tipo de cirugía27.

En el caso de cirugía cardiaca, en pacientes programadospara cirugía coronaria, parece que la AE como parte de unatécnica de anestesia combinada puede atenuar la respuestainflamatoria, desencadenada por el bypass cardiopulmonar(valores de la proteína C reactiva y fibrinógeno menores),pero sin que esto se vea reflejado en una disminución delvalor de la troponina ni en la incidencia de complicaciones,ni en el tiempo de extubación28.

Los resultados de un metaanálisis29 en el que se inclu-yeron 28 estudios, con 2.700 pacientes, y en el que secomparaban la anestesia general con la anestesia generalmás bloqueo epidural, demuestran una reducción significa-tiva en la aparición de arritmias supraventriculares y decomplicaciones respiratorias, pero sin repercusión sobre lafrecuencia de la mortalidad, los episodios de infarto agudode miocardio, ni de accidente cerebrovascular agudo en elperiodo perioperatorio. Por tanto, el uso de la AE eneste tipo de cirugía permanece controvertido y además serecomienda precaución por sus posibles complicaciones aso-ciadas, que incluyen el hematoma epidural, puesto que lospacientes están anticoagulados.

Con respecto a otras técnicas de control del dolor, la anal-gesia incisional también ha sido utilizada en este contextocon buenos resultados18.

En relación con la cirugía ortopédica-traumatológica,concretamente en la artroplastia total de rodilla, la deam-bulación precoz es el pilar fundamental para la recuperacióndel paciente. Algunos autores30 han objetivado que el blo-queo femoral continuo en esta cirugía se asocia con un 90%de descenso en las complicaciones perioperatorias, como elsangrado postquirúrgico, y con una disminución de la estan-cia hospitalaria del 20%. Por tanto, este bloqueo representauna alternativa mejor que la analgesia intravenosa con mór-ficos controlada por el paciente (PCA) o que la AE para eltratamiento del dolor postoperatorio y, sobre todo, para larehabilitación inmediata. Resultados parecidos se han obte-nido cuando se compara el bloqueo continuo del nerviofemoral con la infiltracion periarticular31.

En los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera,tanto la PCA intravenosa con morfina, el bloqueo 3 en1, como la PCA epidural conllevan un alivio del dolor

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omparable, pero puesto que el bloqueo 3 en 1 esécnicamente más fácil, presenta menos complicacionesemodinámicas y debilidad muscular y una precoz deam-ulación, es el recomendado en estos pacientes32.

Con respecto a la instrumentación de columna, en esteomento, la literatura recomienda tanto la AE continua

omo la PCA intravenosa33. Algunos autores piensan queas ventajas del bloqueo central son mínimas, sobre todoi se tiene en cuenta que, además de los efectos secunda-ios habituales, el bloqueo epidural puede enmascarar eliagnóstico de complicaciones neurológicas. Sin embargo,tros34,35 obtienen mejores resultados con la AE en la pobla-ión joven en la cirugía de la escoliosis idiopática, queresenta un dolor muy intenso, y recuerdan que la admi-istración de opiáceos puede tener otras connotacionesédicas, además de resaltar el efecto beneficioso de la AE

obre la función pulmonar y digestiva en el postoperatorio.o hay publicaciones, con clara evidencia clínica, sobre laplicación de analgesia incisional continua en este tipo deirugía.

Aunque en la población infantil hay menos estudios quen adultos respecto a la utilización de la AE postquirúrgica,e ha utilizado, guiada por ultrasonidos, mediante abordajeaudal2. Los trabajos publicados con respecto a la correcciónel pectus excavatum demuestran que la AE podría ser unauena opción en estos casos36.

Actualmente se está dando importancia al papel queueda tener la anestesia regional en la disminución de laecidiva tumoral37. Parece que la anestesia regional con ALodría ayudar a preservar las defensas frente a la progresiónel tumor, ya que atenúa la respuesta quirúrgica de estrés,isminuye la administración de anestésicos volátiles y ahorraórficos postoperatorios, factores involucrados en la fisipa-

ología de la diseminación de la enfermedad neoplásica, aravés de su influencia sobre el sistema inmunológico.

Sessler et al.6 publicaron un estudio en fase iii con.100 pacientes sometidas a mastectomía por cáncer deama, en el que se observó una reducción de metástasis

ocales en aquellas enfermas que, asignadas aleatoria-ente, pertenecían bien al grupo de AE bien al grupo deloqueo paravertebral, en comparación con anestesia gene-al inhalatoria y analgesia postoperatoria con opioides.

Posteriormente se ha publicado un trabajo prospectivo,leatorizado y multicéntrico en el que se incluyó a pacientesometidos a cirugía abdominal mayor oncológica, en el queo se ha podido demostrar que la AE mejore la superviven-ia libre de cáncer38. Por tanto se necesitan más estudiosue demuestren si la AE tiene o no influencia en la recidivaumoral.

En resumen, en la actualidad, la AE postoperatoria tieneabida en el control del dolor postquirúrgico con mati-es, valorando los tipos de cirugía y las características deos pacientes. En general, debemos recordar que, a priori,o debe ser obligatoriamente nuestra primera elección,unque continúe teniendo algunas indicaciones en cirugíaayor abdominal. Existen otras técnicas locorregionales queroducen también una analgesia adecuada, en una granariedad de procedimientos, con menos efectos secunda-ios, favorables en la recuperación precoz del paciente, y,

osiblemente, con menor coste. En la cirugía cardiaca y ena instrumentación de columna, muchos autores prefieren lanalgesia intravenosa.

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Con respecto a la relación entre mortalidad y AE, nume-osos factores influyen en los resultados, por lo que hay pocavidencia en el momento actual. Hay que esperar si futurosstudios aportan datos favorables sobre este punto y su posi-le influencia sobre la recidiva tumoral. Si esto no ocurre,a AE postoperatoria podría ser relegada en un futuro portras técnicas locorregionales de analgesia postoperatorian algunos procedimientos quirúrgicos.

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