Majallah-i mīkrub/shināsī-i pizishkī-i Īrān. رانمجله میکروب شناسی پزشکی ای

1

The role of the laboratory in the diagnosis of tuberculosis

Davood Azadi, Hasan Shojaei

Infectious Diseases and Tropical Medicine Research Center, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran

Article Information

Abstract

Article history: Received: 2015/09/10 Accepted: 2016/02/25

Available online:2016/07/23

Article Subject:

Medical Bacteriology

IJMM 2016; 10(2): 01-15

Tuberculosis is one of the most important infectious diseases during the history of

humans’ life, various societies always have been trying to control and struggle against

this disease. Tuberculosis could be controlled by Koch's discovery of the tubercle

bacillus as etiologic agent and the discovery of Bacillus Calmette–Guérin (BCG)

vaccine all around the world. In fact, it had been assumed Tuberculosis could

ultimately be eradicated, however any possible global control of tuberculosis will be

destroyed in the near future because of the existence of tolerant strains, the worldwide

distribution of the disease, as well as the emergence of the AIDS epidemic. The fact

that one-third of the world's population is infected with M. tuberculosis which can

consider as a reservoir of infection. This issue has become even more complicated now

since non-tuberculous Mycobacteria (NTM) is indistinguishable than tuberculous

mycobacteria because they are environmental organisms which present in all places

and cause lung diseases and tuberculosis. Therefore, the laboratories diagnosis of

tuberculosis (TB Laboratories) play a key role in diagnosing, monitoring and control

of tuberculosis by providing prompt and reliable laboratory results, which can be the

guidance clinical for control of tuberculosis. The aim of this research is a review of

some scientific works (achievements) in relation to the quality and performance of TB

Laboratories. As the researchers in the field of tuberculosis laboratories believe that

increasing the capacity of laboratories using trained staff, implementation of quality

control of equipment and procedures, can enhance the quality and accuracy of

laboratory results. Generally, by creating a System National Administration for

diagnostic laboratories, TB can be more effectively controlled.

KeyWords: Tuberculosis, Laboratory diagnosis, Non-tuberculous Mycobacteria

Copyright © 2016 Iranian Journal of Medical Microbiology. All rights reserved.

Corresponding author at:

Dr. Hasan Shojaei

Infectious Diseases and

Tropical Medicine Research

Center, Isfahan University of

Medical Sciences, Isfahan,

Iran

Tel: +983113359359

Email: hasanshojaei@msn.com

How to cite this article:

Iranian Journal of Medical Microbiology

Iran J Med Microbiol: Volume 10, Number 2 (May-June)

www.ijmm.irJournal homepage:

Review

Article

Azadi D, Shojaei H. The role of the laboratory in the diagnosis of tuberculosis. Iran J Med

Microbiol. 2016; 10 (2) :1-15

2

نقش آزمایشگاه در تشخیص بیماری سل

یشجاعحسن ،یآزادداوود

رانیا اصفهان، اصفهان، یپزشک علوم دانشگاه ،یریگرمس و یعفون هایبیماری قاتیتحق مرکز

اطالعات مقاله

چکیده

تاریخچه مقاله

19/06/1394:افتدری

06/12/1394پذیرش:

02/05/1395:یننالآانتشار

موضوع: یپزشک شناسییباکتر

IJMM 1395; 10(2): 01-15

تالش در مختلف جوامع همواره که بوده خیتار طول در یعفون هایبیماری نیترمهم از یکی سل یماریب

سل یماریب BCG واکسن کشف و کخ توسط سل لیسبا کشف با. اندبوده یماریب نیا با مبارزه و کنترل یبرا

هایسویه ظهور. شود کن شهیر تواندیم تینها در یماریب نیا که بود شده ینیب شیپ و دیگرد کنترل ایدن در

با جهان تیجمع از سومیک تقریباً که تیواقع نیا و جهان در یماریب نیا عیوس عیتوز ،یباکتر نیا در مقاوم

یماریب ظهور طورهمین و کنندمی عمل عفونت مخزن عنوان به که بوده آلوده سیکلوزتوبر ومیکوباکتریما

ییشناسا با مسئله نیا. برد نیب از را کینزد ندهیآ در سل یجهان کنترل امکان هرگونه دزیا گیرهمه

جادیا مسبب و بوده هامکان همه در حاضر یطیمح هایارگانیسم که( NTM)ی سل ریغ ومیکوباکتریما

هایآزمایشگاه رو، نیا از. شد تردهیچیپ باشندمی سل از صیتشخ رقابلیغ یرو ریغ و یویر هایبیماری

جهت موقع به و اعتماد قابل جینتا ارائه با سل کنترل و نظارت ص،یتشخ در را یمحور نقش سل صیتشخ

ارتباط در که یعلم اثر چند یبررس به میدار قصد مقاله نیا در. کنندیم فای. اسل ینیبال کنترل تیهدا

سل شگاهیآزما حوزه در محققان که طورهمان. میبپرداز است سل یصیتشخ هایآزمایشگاه عملکرد و تیفیباک

یبرا تیفیک کنترل بردن کار به ده،ید آموزش کارکنان از استفاده با شگاهیآزما تیظرف شیافزا دارند اعتقاد

جادیا با یکل طور به و ببرد باال را هاآزمایشگاه در جینتا صحت و تیفیک زانیم تواندیم ندها،یفرآ و زاتیتجه

.کرد کنترل را سل یمؤثرتر شکل به توانمی ،یصیتشخ هایآزمایشگاه بر یمل تیریمد ستمیس کی

یرسلیغ ومیکوباکتریما ی،شگاهیآزما صیتشخ، سل کلیدی کلمات

پزشکی ایران محفوظ است. شناسیمیکروببرای مجله اله این مق و استفاده علمی از نشر حق چاپ، :© رایتکپی

:نویسنده مسئول حسن شجاعی دکتر

و یعفون هایبیماری قاتیتحق مرکز

یپزشک علوم دانشگاه ،یریگرمس

رانیا اصفهان، اصفهان،

0983113359359: تلفن:

پست الکترونیک:

hasanshojaei@msn.com

مهمقد

هایمایکوباکتریوم هایهاییماریببیماری سل و

غیرسلی

در طول عفونی هاییماریب نیتربیماری سل یکی از مهم

یهاکه توانائی درگیر نمودن کلیه ارگان باشدیمتاریخ بشریت

ی ماریب نیا .دینمایمرا مبتال هاهیر موارد ولی بیشتر ،بدن را دارد

آن از پس وظهور بزرگهای یریگصورت همهبه در طول تاریخ

شده بیماری از قدیم در کشور ما شناختهاین کرد،یم فروکش

کردند که نفرین کسی و یا به اشتباه تصور میدر گذشته ،بود

.(1شدت غم و غصه علت اصلی ابتال به بیماری سل است )

دانشمندان مختلف از جمله محمد بن زکریای رازی

(Razi-Muhammad ibn Zakariya al) علی بن سهل ربن و

در کتب خود به (Tabari-Ali ibn Sahl Rabban al) طبری

(.2اند )خته تشریح بیماری سل پردا

که در زمینه مبارزه با بیماری ناموفقی یهارخالف تالشب

سدة نوزدهم میالدی در سل از گذشته های دور انجام شده بود،

و (Robert Koch) یل سل توسط روبرت کخبا جداسازی باس

های توسط دو دانشمند فرانسوی به نام ب ث ژ کشف واکسن

یماری سل در سطح دنیا ، ب(Calmette–Guérin) کالمت و گرین

(.3) دیگردتقریباً کنترل

همه پزشکان دنیا معتقد بودند که این 1982از سال

شده و بحث آن فقط محدود به کنترل 2000بیماری تا سال

کتب پزشکی خواهد بود، ولی این امید ده سال بیشتر به طول

پزشکی ایران یشناسکروبیممجله

1395 خرداد و تیر – 2شماره – 10سال

www.ijmm.irJournal homepage:

مقاله

مروری

1395خرداد –تیر ▐ 2 شماره 10 سال▐مجله میکروب شناسی پزشکی ایران

3

این بیماری از طرف 1993که در سال یطورنجامید، بهانی

گردد به عنوان یک فوریت جهانی اعالم بهداشت جهانی سازمان

مردم جهان بدون آنکه احساس بیماری کنند سومکی. تاکنون (1)

میلیون 10بروز همچنین اندشده به میکروب این بیماری آلوده

ها که متأسفانه در مورد جدید سل و درمان تنها دو سوم از آن

ده، عمق فاجعه را در این درصد موارد درمان ناقص بو 50بیش از

8/8تعداد WHO گزارشبنا به امروزه .دهدیها نشان مسال

نفر در صد هزار نفر در دنیا موارد جدید 1۴0میلیون نفر معادل

ناشی از سل در ریوممرگ میزان و( 4) شودیسل شناسایی م

و در ایران بر اساس باشدیمر در صد هزار نف نفر 28جهان نیز

1389در سال اداره مبارزه با سل و جذام وزارت بهداشتش گزار

اعالم درصد هزار نفر مورد 2۴تا 10 ایرانمیزان بروز سل در

درصد موارد سل در کشور مربوط به اتباع 20تا 1۶که گردید

میزان مرگ را در بین ، همچنین ها بوده استافغان ژهیوبیگانه به

(.5درصد اعالم کرد ) 2/7ها ر ایرانیدرصد و در غی 7/1ها ایرانی

لیرغم کشف واکسن و داروهای بسیار مؤثر برای درمان ع

درصد مهاجران 50کل مردم جهان و سومکیسل در حال حاضر

باوجود کاهش قابل . در حال حاضر آلوده با باسیل سل هستند

سل ،اخیری هاسالسل در توجهی در تعداد موارد گزارش شده

(TB )(. 1) معضل جهانی باقی مانده استن به عنوان یک همچنا

کاهش نشان دهنده کاهش واقعی در این برای تعیین اینکه آیا

به سبب ارائهیا بیماری بوده و کنترل بهتر موارد سل به علت

آلوده توسط جمعیت بیماری عدم گزارش موارد اطالعات اشتباه و

شناسایی و ، نیازمند یک سیستم منظم و منسجم جهتباشدیم

ی تمام موارد بیماری به منظور کنترل واقعی این دهسازمان

.باشدیمبیماری خطرناک

و انواع HIVهای نقص ایمنی مانند امروزه با ظهور بیماری

سرطانها و همچنین استفاده بی رویه از انواع داروهای سرکوب

های فرصت طلب مانند میکروارگانیسم کننده ایمنی،

های غیرسلی به عنوان پاتوژنهای نوظهور در این ممایکوباکتریو

گونه 1۶0 از شیب تاکنون(. 6-7نمودند )بیماران ظهور

دو به رشد سرعت اساس بر که اندشدهشناخته ومیکوباکتریما

نیا بر اعتقاد امروزه. شوندیم میتقس رشد کند و رشد تند دسته

و باشندیم زایماریب انسان یبرا رشد کند یهاگونه اغلب که است

انسان در یماریب جادیا به قادر رشد تند یهاگونه اغلب مقابل در

.(8-9) باشندینم

و آبمنابع هند دمیای وجود دارد که نشان شواهد فزاینده

بوده و به غیرسلی هایحاوی مایکوباکتریوم هامارستانیب خاک

(. 10-11گردند )میتلقی بیماران بهانتقال عفونت منبع عنوان

آتیپیک در منابع محیطی بیمارستان ها هایمایکوباکتریومحضور

که این ممکن است منجر به عفونت های بیمارستانی گردد

عفونت ها بوسیله آلودگی وسایل داخل عروقی، آلودگی فیلترهای

تصفیه آب، آلوده شدن وسایل برونکوسکوپی، آلودگی دریچه

از آلودگی شانت های مصنوعی قلب، پریتونیت و مننزیت ناشی

داخل شکمی و عفونت ریوی حاصل از گسترش ذرات آئروسل در

و دیگر ی تهویه و همچنین آلوده شدن وسایل دیالیزهاستمیس

که نتیجه آن، ایجاد بیماری در دیآیمتجهیزات موجود بوجود

(.10-13) کنندیم افرادی است که ازاین وسایل استفاده

ها مانند یماریبلی انواع مختلفی از غیرس هایمایکوباکتریوم

پنومونیه، آبسه ریه، عفونت پرده جنب، مننژیت، لنفادنیت و انواع

ها یباکتر. این گردندیمی پوست و بافت نرم را سبب هاعفونت

ی و جداسازی اولیه کاماًل زیآمرنگهمگی اسید مقاوم بوده و در

در نتیجه . باشندیم مایکوباکتریوم توبرکلوزیسمشابه به

شناسایی غیرسلی، هایمایکوباکتریومی هاگونهشناسایی انواع

ها در منابع محیطی، مخزن، میزان فراوانی و تداوم آن

مایکوباکتریوم از هاآنو همچنین تشخیص افتراقی هاستمیاکوسهای ناشی از این و متعاقبًا کنترل و درمان بیماری توبرکلوزیس

بنابراین یکی ؛ شودیمبا مشکل مواجه اهسمیکروارگانیمگروه از

وظایف آزمایشگاه مایکوباکتریولوژی مدرن، تشخیص نیترمهماز

هاآنطور افتراق غیرسلی و همین هایمایکوباکتریومو شناسایی

(.14) باشدیم مایکوباکتریوم توبرکلوزیساز

آزمایشگاه تشخیص سل

و (TBآزمایشگاه همواره نقش مهمی در تشخیص سل )

های ، نقش آزمایشگاهنظارت بر درمان آن ایفا کرده است

ی عامل میکروبی، تعیین هویت گونه و جداسازمایکوباکتریولوژی

در هزاره باشد.های جدا شده میارزیابی حساسیت دارویی ایزوله

موفقیت بر رویمستقیم ریشبکه آزمایشگاهی تأثتوانایی جدید،

استفاده از با های توسعه یافتهکشوردارد. در برنامه کنترل سل

یهاتشخیص سریع، شناسایی و آزمونفرآیند جدید هاییآورفن

با سرعت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس داروییحساسیت به مواد

ی درمانی هابرنامهبا اجرای متعاقباًکه ردیگیمباالیی انجام

در مقابل، بسیاری از کشورهای (.15) باشدیممناسب همراه

نقش آزمایشگاه در تشخیص سل | شجاعیو ی آزاد

۴

را دارند، سل از موارد بیماری میزان باالیی کهتوسعه رحالد

ی مناسب هاروشکماکان در تالش برای دستیابی به

میکروسکوپی و کشت هستند که در این کشورها نادر و یا موجود

برای مدت زمان طوالنی، کنترل مؤثر سل با استفاده از .باشدینم

یهابرنامه راهبه همی میکروسکوپمشاهدات تشخیص مبتنی بر

حال، نیا با. گرفتیمصورت به خوبی بسیار منظمدرمانی

و سل ی کنترلیهابرنامه از تیحماعدم و نامناسب تیریمد

کنترل مورد مدیریت و در شرفتیپ مانع یشگاهیآزما یهاشبکه

یدمیاپ از یناش عوارض ن،یهمچنی خطرناک گردید. ماریباین

HIV دارو چند به مقاومسل و(MDR-TB ،)در آفریقا، ژهیوبه

به این که استمؤثر سل کنترل از یریجلوگآسیا و شرق اروپا،

کامل طور بهبیماری سل و درمانص یتشخعلت که مدیریت

، سبب جلوگیری از باشدیمی کروسکوپیم مشاهدات بر یمتک

مؤثر کنترل. گرددیمسل در این مناطق مؤثرمدیریت و کنترل

که باشدیم سطح هر در یشگاهیآزما خدمات هب یدسترس شامل

یهاشبکه از تیحما و تیریمد به ازین جهت انجام این فرآیند

در سطح مناطق مختلف رمتمرکزیغی که به صورت شگاهیآزما

ارائه دهنده خدمات مطمئن و سازگار در ارتباط با تشخیص و

تیتقوبرای چه اگر. باشدیمکنترل بیماری سل هستند

کاری در برنامه باالتری هاتیاولو آوردن دست بهنیاز گاهشیآزما

یاستراتژ در که طورهمان، باشدیمتشخیص و شناسایی سریع

بهبود یبرا یشتریب تالشگردید، منعکس سل توقف دیجد

نیهمچن و موجودی صیتشخی هاروش ازو استفاده یدسترس

ازین مورد تشخیصی دیجد هاییآورفن یسازادهیپ و توسعه

(16،17) باشدیم

(، FMفلورسنت )ی هاکروسکوپیمهای جدید مانند یفناور

ی کشت مایع جهت شناسایی و انجام هاطیمحاستفاده از

جهت هاروشو تقویت یکیوتیبیآنتی حساسیت هاآزمون

و بوده فشرده کارشناسایی و یا مطالعات مقاومت دارویی نیازمند

مطالعات متعددی در . امروزهرندیگیمانجام آهستهنسبتاً ای

در مدرن یصیتشخ یهاروش یمعرف وتالش برای توسعه

حال در. باشدیمدر حال انجام گرفتن توسعهدرحال یکشورها

نوآورانه دیجد صیتشخ ادیبنحاضر اساس

(FIND: Foundation for Innovative New Diagnostics )

و قیتحقی هاروش شدهیزیربرنامهمنظم و کرد یاز رو استفاده

ی و صید تشخیجد هاییفناوری دستیابی به برا مطالعات توسعه

ی هاجنبه برصرفاً مطالعات تمرکز (.18) باشدیمدرمانی

یهاوهیشدستیابی به و هاکیتکنسهولت در انجام ،اقتصادی

به ازینمطالعات اغلب حال،نیباا باشد،یم صیتشخجدید

و تیفیک تیریمد یهاستمیس ده،ید آموزش یخوب به کارکنان

ی هاروشی انجام عمل یاستانداردها یبانیپشت و ازهاینشیپ ریسا

.رندیگیم دهیناد راتوسعه درحال یکشورها درتشخیصی را

جینتا تیفیک مورد درکافی اعتبار و اعتماد عدم کهیهنگام

خدماتاز یپوشچشم به پزشکان ،دارد وجود یشگاهیآزما

ی تجرب درمان و صیتشخ از و استفاده موجود یاهشگیآزما

یی در هاشکست(. چنین 19داد ) دنخواه ادامه بیماری سل

تیتقوبر روی ی استاندارد، تحقیقات راهاتیفیکدستیابی به

یاجراشناسایی و یبرا تالش موازات در یشگاهیآزما ستمیس

.دینمایممتمرکز دیجد یهاروش و هاکیتکن

، دلیل XDR سل ریاخ وعیش و MDRسل مشکالت

ی کشت و تعیین حساسیت هاروشمناسب بر افزایش و بهبود

خود، نوبه به (.20) باشدیمتوبرکلوزیس مایکوباکتریومدارویی

ی در دسترس، مباحث را خدمات یهاسیسرو ارائهی دگیچیپ

تیظرف ساخت یچگونگ لیتحل و هیتجز مدیریت پیرامون

و یانسان منابع آموزش، از شیب مراتب به که یشگاهیآزما

. کندیمی هدایت کروسکوپیم مراکز یبرا ازین مورد یهاشبکه

خدمات با سل یشگاهیآزما خدمات که ییکشورها یبرا

بخش به صورت یک ای و باشدیمیکسان یعموم یشگاهیآزما

این سوال وجود دارد که آیا برنامه گردد،یماداره بزرگ یخصوص

وبا موفقیت سبب بهبود کیفیت تواندیمملی کنترل سل

ت یظرف افزایشا یکل طور بهو یشگاهیآزما خدمات به یدسترس

مجزا ستمیس کی ارائه یبرا گذشته یها تالششود. هاشگاهیآزما

سوابق و مدارک به جا سل، یکروسکوپیمآزمایشات از یمواز و

مانده ممکن است برای پیشرفت خدمات آزمایشگاهی تشخیص

ه منظور تغییر سیستم بهداشت مناسب نباشند. امروزهسل ب

است رشد حال در سل ی تشخیصشگاهیآزما یها شبکه تیفیک

مراحل سرعت کننده محدود عوامل ای و زوریکاتال صورت بهکه

به مقاله نیا .کند یم خدمت سل کنترل در شتریب شرفتیپ یبرا

با طمرتب یدیکل یسازمان و یفن یها چالش از یبرخ حیتشر

ی مقاومت هاتست ،ی کشتهاروش ،یکروسکوپیمآزمایشات

.پردازدیمتشخیص بیماری سل به مربوط یمنیا مسائل ودارویی

1395خرداد –تیر ▐ 2 شماره 10 سال▐مجله میکروب شناسی پزشکی ایران

5

تشخیص میکروسکوپی

کشورهای یهاشگاهیآزما در تشخیص سل اصلی روش

امکانات و تجهیزات مناسب را جهت کشت از که توسعهدرحال

مستقیم مشاهده و اسمیرتهیه در اختیار ندارند، هانمونه

ی زیآمرنگحساسیت روش که هرچند است، میکروسکوپی

حساسیت آن و میزان باشدیکمتر م کشت به نسبت اسیدفست

اما دارد،تکنسین و استفاده از روش مناسب مهارتبستگی به

برای ژهیوبه تشخیص سل روش نیتریضرور و نیترعیسر

بسیار باال بوده و خطر انتقال هاآنبیمارانی که بار میکروبی در

و یا برای تشخیص باشدیمبه دیگر افراد زیاد هاآنبیماری از

رودیم شمار به بیمارانی که نیازمند درمان سریع هستند

(21،22.)

سل موارد شناسایی جهانی سازمان بهداشت 2013 سال تا

کرده برآورد درصد 70 را تا یکروسکوپیم اسمیر روش به ریوی

متعدد ی تشخیصیهاروش باوجود است مسلم آنچه (.4) است

را خلط یکروسکوپیم اسمیر جهانی سازمان بهداشت سل، بیماری

سل تشخیص لذا ؛شناسدیم اصلی بیماری تشخیص راه عنوانبه

قفسه رادیوگرافی بالینی، عالئم مجموعه بر اساس غالباً ریوی

.شودیم داده خلط یکروسکوپیم اسمیر نتایج و صدری

-یلذ یزیآمرنگ با خلط یکروسکوپیم اسمیر حساسیت

متغیر درصد 70 تا 20 بین گوناگون هاییبررسدر نلسون

برای خلط تریلیلیم هر در باسیل 510حداقل وجود و باشدیم

(. برای افزایش این حساسیت باید 23) است الزم آن شدن مثبت

االیی از کیفیت افراد و مواد مورد استفاده را به سطح ب هاروش

ارتقا بدهیم.

خصوص درو سل، به HIVعفونت زمانهمی گیرهمه

ی ذیل نلسونزیآمرنگاینکه توسعه و درحالکشورهای

دارد، سبب گشته که HIVدر افراد با عفونت یحساسیت کمتر

ی شناسایی میکروسکوپی هاروشمطالعاتی متعددی جهت بهبود

از اسمیرهای تغلیظ معموالً افتهیتوسعهانجام بگیرد. در کشورهای

، این ترکیب درشودیمی فلوروکروم استفاده زیآمرنگشده و

بازده باشدیمباال هاآندر HIVکه شیوع درآمدکمکشورهای

ن،یهمچن(. 24دارد )منابع بیشتری نیتأمباالیی دارد، اما نیاز به

زیابی ار (EQA: External quality assessment) یهابرنامه

تا اطمینان حاصل شود که باشدیمز این مورد یخارج تیفیک

مراکز تمام در نتایج درست ریتفس وها نمونهی سازآمادهفرآیند

ی قبول قابل سطح به یکروسکوپیمی هاشیآزماانجام دهنده

دهیدآموزش کارکنانبه EQAی هابرنامهبه منظور اجرای . برسد

بررسی و هاشیآزماجام ان محلبر نظارتو متخصص جهت

اگرچه . باشدیممجدد نتایج از هر آزمایشگاه نیاز

که برای انجام کنندیم هیتوص یالمللنیب یهادستورالعمل

یا چند کاز هر منطقه یا شهر ی ی ارزیابی در یک کشورهابرنامه

را هانمونهو این انتخاب نموده یتصادفاسمیر را به صورت

در سطح آن منطقه EQAی هابرنامهاجرای معیار جهت عنوانبه

یبرا EQA یاجرا. دهندیمیا کشور مورد استفاده قرار

ی هاشبکهی نه تنها باعث تقویت کروسکوپیمی هاشیآزما

، بلکه باعث بهبود کیفیت تشخیص بیماری شودیمآزمایشگاهی

(.24،25) گرددیمها سل در مناطق تحت کنترل این آزمایشگاه

ی کنترلی هابرنامهاجرای (کیستماتیسانمند )سام یبررس

از جزء نیترمهم شگاهیآزما متخصص کی توسطی نتایج ابیارزو

اما باشد،یمی آزمایشگاهی تشخیص سل هاشبکه تیریمد تیتقو

اجرای این ازیموردن و زمانمالی به علت نبود منابع معموالً

صرفه بهقرونم استفادهاین روش سبب .گرددیممحدود هابرنامه

یک دهندهنشانو گرددیمموجود یانسان منابع ازکارآمدتر و

.باشدیمبرنامه مدیریتی مناسب در کشورهای با منابع محدود

ها در تشخیص سلکشت مایکوباکتریوم

ی شده زیآمرنگشانس یافتن باسیل اسید فاست در نمونه

رد و چنانچه ارتباط مستقیم با تعداد باسیل سل در خلط بیمار دا

عدد در هر میلی لیتر خلط 1000تعداد باسیل سل در خلط از

کمتر باشد، شانس یافتن باسیل سل در نمونه میکروسکوپی از

(.26) شودیمهم کمتر 10%

توانیمدر مقایسه با بررسی میکروسکوپی، در روش کشت

تعداد خیلی کمتر باسیل موجود در خلط را ردیابی و کشف نمود.

باکتری در هر میلی لیتر خلط 100وش کشت وجود حداقل در ر

کافی است تا نتیجه کشت مثبت گردد که در مقایسه با روش

. در ابدییممیکروسکوپی حساسیت جداسازی صدها برابر افزایش

عین حال با کشت باکتری امکان تشخیص دقیق گونه

سایر های تکمیلی بیوشیمایی و مایکوباکتریوم با استفاده از تست

(.26های تشخیصی نیز میسر خواهد گردید )تست

عالوه بر این در روش میکروسکوپی اسمیر امکان تمایز

زا وجود ندارد چرا که هر های بیماریزا و غیربیماریمایکوباکتریوم

نقش آزمایشگاه در تشخیص سل | شجاعیو ی آزاد

۶

. باشندیمدو گروه اسید فاست بوده و از نظر مرفولوژیک مشابه

به جهت امکان مایکوباکتریوم توبرکلوزیساین، کشت باوجود

آلودگی و در عین حال خطاهای تکنیکی و انتقال باکتری از یک

نمونه کشت مثبت به یک کشت بواقع منفی دیگر و پیدایش

مثبت کاذب در نمونه اخیر در معرض کاهش ویژگی قرار دارد

(26.)

برای تشخیص سل فعال WHOبرطبق استانداردهای

ر اسید فست تهیه شده و در ریوی ابتدا از نمونه خلط بیمار اسمی

صورت منفی بودن آزمایش میکروسکوپی از روش کشت در

اما ؛ محیط اختصاصی به عنوان استاندارد طالیی استفاده می شود

وابسته به مرحله بیماری و که انددادهنتایج چندین مطالعه نشان

جغرافیایی طور منطقهمیزان وجود باسیل سل در نمونه و همین

اری حساسیت و اختصاصیت اسمیر اسید فست به ایجاد بیم

و شانس بروز مثبت کاذب در %98 تا 95و %95 تا 73ترتیب

در کشورهای با شیوع باال بنابراین؛ باشدیم %7/۴-۶/1محدوده

اما در نقطه ؛ سل ویژگی اسمیر میکروسکوپی برتر از کشت است

و مقابل در کشورهای با شیوع پایین سل ارزش کشت میکروبی

ی تشخیص گونه برای تمایز سل از سایر هاروشیا سایر

های آتیپیک غیرقابل های شبه سل ناشی از مایکوباکتریومبیماری

(.27) باشدیمتردید

ی باال و امکانات مخصوص برای انجام هانهیهزبا توجه به

کشت مایکوباکتریوم جهت استفاده گسترده این روش در

توسعهدرحالیوع باال مانند کشورهای مناطق با ش هایآزمایشگاه

ها جهت بحثهای فراوانی برای این استفاده کشت مایکوباکتریوم

حال، نیا با(. 28دارد )شناسایی بیماران مبتال به سل وجود

ی برا امکانات پایه یحت ی عفونتبار باالبا کشورها از یاریبس

انجام یبرا اعتماد قابل و قیدقی کشت هاروشگسترش

را در MDRTB صیتشخ ومایشات تعیین حساسیت دارویی آز

هیچگونه اطالعاتی در ارتباط با شودیمکه باعث اختیار ندارند

(. 28میزان مقاومت دارویی در این مناطق در دسترس نباشد )

مناسب استفاده جیترو مندازین TB ی ملیهابرنامه ن،یا بر عالوه

وری که این امکانات به ط باشدیمکشت محدود یفعل تیظرف از

ی تشخیصی هاتیاولو محدود برای کل کشور در دسترس بوده

(.29بشود )برای انجام کار تعریف

هامایکوباکتریومی فنوتیپی تشخیص هاروش

، هامایکوباکتریومی هاگونهانواع :تست تولید پیگمان

دارای قدرت تولید پیگمان کارتنوئید در مقادیر و انواع مختلف

فتوکروموژن به سه دسته هامایکوباکتریوم. براین اساس اشندبیم

تولید پیگمان در اسکوتوکروموژن )تولید پیگمان درحضور نور(، )

عدم تولید پیگمان( تقسیم ) رکروموژنیغتاریکی وحضور نور( و

توان ایزوله مورد بررسی را در با انجام این تست می که شوندیم

(.30،31نمود )ندی های فوق دسته بیکی از گروه

بر هامایکوباکتریوم: به طور کلی بررسی سرعت رشد

اساس سرعت رشد به دوگروه تند رشد و کند رشد تقسیم

از محیط هامایکوباکتریوم. برای بررسی سرعت رشد شوندیم

که برای این گرددیماستفاده N- mediumکشت خاصی به نام

نکوباتور نگهداری می ی کشت در اهاطیمح روز 18کار به مدت

در روز 7ی کند رشد با گذشت بیش از هاگونهشوند. به طور کلی

؛ در حالی که انواع تند رشد ندینمایممحیط کشت تولید کدورت

روز در این محیط کدورت تولید 7در مدت زمانی کمتر از

(.30،31) کنندیم

Bی گروههانیتامیو: نیاسین یکی از تست احیای نیاسین

. تعدادی از کنندیمآنرا تولید هامایکوباکتریومکه همه باشدیم

و سیمیه مایکوباکتریومی مایکوباکتریوم مانند هاگونه

فاقد آنزیم الزم برای تبدیل نیاسین به توبرکلوزیس مایکوباکتریوم

ریبونوکلئوتید هستند. بر این اساس تجمع نیاسین در محیط

ین تست اهمیت دارد، اما نتیجه ا هاگونهاین کشت برای شناسایی

(.30،31) باشدیمی مایکوباکتریوم منفی هاگونهدر ارتباط با سایر

بخصوصها مایکوباکتریوم از : تعدادینیترات احیای تست

احیا نیتریت به را نیترات قادرند توبرکلوزیس مایکوباکتریوم

مایکوباکتریوم تشخیص برای نیترات احیا آزمایش. نمایند و توبرکلوزیس مایکوباکتریوم و زولجی مایکوباکتریوم ،کانزاسی

ها فتوکروموژن در بیماری با مرتبط غیر یهاهیسو بعضی همچنین

. است مثبت نیترات نیز فورچیتوم مایکوباکتریوم. است ارزش با

،زنوپی مایکوباکتریوم ،اویوم مایکوباکتریوم یهاگونه

مثبتِ یا منفی مارینوم، مایکوباکتریوم ،سیمیه مایکوباکتریوم

.(30،31) باشندیم ضعیف خیلی

است سلولی داخل محلول آنزیم یک : کاتاالزکاتاالز تست

. باشدیم اکسیژن و آب به هیدروژن کسیدپرا شکستن به قادر که

1395خرداد –تیر ▐ 2 شماره 10 سال▐مجله میکروب شناسی پزشکی ایران

7

تست بودن مثبت نشانه واکنش مخلوط در اکسیژن حباب وجود

که باشندیم کاتاالز آنزیم چندین دارایها . مایکوباکتریومباشدیم

متفاوتند که عبارتند از: باهم گرما به حساسیت نظر از

زیادی ارزش کاتاالز کمی نیمه آزمایش کمی: نیمه کاتاالز

مایکوباکتریوم. دارد مایکوباکتریوم یهاگونه بعضی جداسازی در گاستری،

مارینوم، مایکوباکتریوم کمپلکس، اویوم مایکوباکتریوم و هموفیلوم مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، مایکوباکتریوم

میلیمتر ۴5 از کمتر حباب از ستونی تولید بویس مایکوباکتریوم

تولید حباب از بلندتری ستون دیگر یهاگونه اما ،کنندیم

. کنندیم

از کمی دتعدا :درجه سلسیوس 68کاتاالز

۶8 دمای در کشت محیط دادن حرارت از بعدها مایکوباکتریوم

( حرارت به مقاوم کاتاالز) دقیقه 20 مدت به سلسیوس درجه

(.30،31هستند ) مثبت واکنش دارای

آزمایش جذب آهن، تنها تند در :تست جذب آهن

یافله مایکوباکتریومو فورچیتوم مایکوباکتریومرشدهایی مانند ذب محلول نمک آهن را از محیط مثبت هستند زیرا که توانایی ج

(.30،31دارند )کشت حاوی نمک آهن

تلوریت پتاسیم بدون ایاح :تست احیا تلوریت پتاسیم

تا چهار روز ویژگی 3رنگ به تلوریت فلزی سیاه رنگ ظرف

. باشدیمکمپلکس اویوم ممایکوباکتریومشخص کننده

تند رشد نیز ظرف این مدت دارای واکنش هایمایکوباکتریوم

(.30،31تند )هسمثبت

80آنزیمی توئین زیدرولیه :80تست هیدرولیز توئین

. درنتیجه گرددیمباعث تخریب این ماده هامایکوباکتریومتوسط

کمپلکس شده به توئین را آزاد (NEUTRAL RED) نوترال رد

. این شودیمکرده که منجر به تغییر رنگ در سوبسترا آزمایش

. این آزمایش در باشدیموئین تغییر رنگ به دلیل هیدرولیز ت

اسکوتوکروموژن و غیرکروموژن مفید هایمایکوباکتریومتشخیص

(.31،32است )

: آریل سولفاتاز آنزیمی است که تست آریل سولفاتاز

پیوند بین گروه سولفات و حلقه آروماتیک در ترکیبات با فرمول

. چنانچه سوبسترای فنیل کندیمرا هیدرولیز R-OSO3Hکلی

تالئین تری پتاسیم دی سولفات در محیط کشت باشد در حضور ف

آنزیم، فنیل فتالئین با هیدرولیز آنزیمی از فنل فتالئین تری

پتاسیم دی سولفات آزاد و با افزودن قلیا به محیط به رنگ قرمز

. اندازه گیری میزان فعالیت آنزیم آریل سولفاتاز در دیآیمدر

ی تند رشد مایکوباکتریوم از هاگونه ژهیوبه هاگونهافتراق

(.30،31) رودیمی غیرفتوکروموژنیک بکار هاگونه

مایکوباکتریوم ی مولکولی برای شناسایی هاروش

توبرکلوزیس

ی مولکولی تشخیصی هاروشبرای تشخیص سریع سل

مایکوباکتریومی DNAاند که نواحی خاصی از متعددی ابداع شده

(. تشخیص سل بر اساس 32کنند ) را هدف قرار داده و تکثیر می

( و NAAT: Nucleic Acid Amplification Testنوکلئیک )تکثیر اسید

با نتایج مثبت و منفی کاذب همراه باشد. اگرچه تواندیمپروب

در اثر تواندیمموارد مثبت کاذب نادر است ولیکن چنین مواردی

های محیطی و اتصال آلودگی نمونه با مایکوباکتریوم

اما در مقام مقایسه موارد ؛ یراختصاصی به پروب بوجود آیدغ

تر بوده و ممکن است در مواردی همچون تعداد منفی کاذب شایع

کم باکتری در نمونه بالینی مانند نمونه مایع نخاع و یا در اثر

شودیمحضور عوامل بازدارنده که مانع از انجام واکنش مولکولی

(.32بوجود آید )

ها با بررسی نتیجه کشت گی این تستحساسیت و ویژ

ی هاتستمیکروبی قابل ارزیابی است. با این وجود ارزیابی انجام

موارد ریوی و حتی درصد بیشتری از موارد %20-30مولکولی در

ی اساده، کار چندان شودیممنفی هاآنخارج ریوی که کشت

ی مبتنی بر تکثیر اسید نوکلئیک هاروش(. 32-33) ستین

ی اسید فاست و کشت در زیآمرنگشین تشخیص بالینی و جان

رودیمبکار هاآنتشخیص سل نبوده بلکه بعنوان مکمل در کنار

(33.)

های مبتنی چنین نتیجه گرفت که تست توانیمبطور کلی

توانند بعنوان ابزاری برای تشخیص بر تکثیر اسید نوکلئیک می

ت سل(. با این اختصاصی سل بکار روند )تشخیص موارد مثب

در آن ژهیوبهوجود بدلیل حساسیت نسبتاً کم، منفی شدن تست

هایی که بدلیل تعداد کم باسیل اسمیر منفی دسته از بیماری

(. در مورد 32-33توان وجود بیماری را رد کرد )شود نمیمی

ی مبتنی بر تکثیر اسید نوکلئیک نکته قابل توجه این هاتست

ر به تمایز میکروب زنده از میکروب قاد هاتستاست که این

نقش آزمایشگاه در تشخیص سل | شجاعیو ی آزاد

8

و نبایستی برای پایش پاسخ درمان استفاده باشندینمغیرزنده

شوند. انجام تست تکثیر اسید نوکلئیک نیاز مطلق به تجارب

(.32خوب آزمایشگاهی دارد )

برای تشخیص سل PCRاگرچه ویژگی تکنیک مولکولی

مقایسه با کشت تواند بسیار باال باشد ولی حساسیت آن در می

بعنوان استاندارد طالیی پایین است. با این وجود در صورتی که

توان به بهبود کیفیت نمونه بالینی ارسال شده بسیار باال باشد می

امیدوار بود. با این حال در PCRحساسیت روش مبتنی بر

در یک آزمایشگاه مدرن و توسط PCRبهترین شرایط نیز چنانچه

ر زمینه تشخیص مولکولی انجام پذیرد، فردی با تجربه د

هم هاآنهای اسمیر مثبت که کشت حساسیت تست برای نمونه

منفی باشد هاآنهایی که اسمیر و برای نمونه %90مثبت باشد،

(.32-33خواهد بود ) %77-۴0در حدود

تواند زمان تشخیص سل را به می PCRی مبتنی بر هاتست

ی کشورهالی بطور معمول در ساعت برساند، و ۶-3کمتر از

بدلیل هزینه باال، نیاز به تجهیزات و فرد کار آزموده توسعهدرحال

انجام آن چندان ساده نخواهد بود. در عین حال شاید در

را بتوان PCRانجام کشت مشکل است هاآنهایی که در سیستم

(.33داد )بعنوان یک روش جایگزین مورد نظر قرار

های های غیرسلی در نمونهتریومشناسایی مایکوباک

بالینی

غیر سلی هایمایکوباکتریوم ینیبال تظاهراتافتراق

؛ است بسیار دشوار اغلب توبرکلوزیس مایکوباکتریوم کمپلکسزا

غیرسلی بسیار مهم هایمایکوباکتریومبنابراین شناسایی دقیق

هایمایکوباکتریومی هاگونه، بدین سبب باید مهمترین باشدیم

تیریمد د کننده بیماری در مناطق مختلف را جهتغیرسلی ایجا

کنترل یها روش یجراا نیهمچن و آلوده مارانیب درمان و

(34.)جداسازی و شناسایی نمود ک،یولوژیدمیاپ

درکشورهای درحال توسعه مانند ایران، تشخیص سل

در .ردیگیمی میکروسکوپی صورت هاشیآزمامعموالً بر اساس

ییدارو تیحساس یها آزمون وکشت به یدسترس این کشورها

بنابر 2013سـال امکان پذیر نیست، به طوری که در عمالً

در بهداشت جهانی شناسایی موارد سل ریوی سـازمان گزارش

درصد برآورد کـرده 70تا را یبه روش اسمیر میکروسـکوپ ایران

بنابراین پزشکان ممکن است احتمال وجود ، اسـت

ی اسمیر مثبت را نادیده هانمونهیرسلی را در غ هایمایکوباکتریوم

. پس باید در ردیگینمبگیرند و در نتییجه درمان مناسب صورت

ی مناسب جهت هاروشهای تشخیصی سل باید آزمایشگاه

غیرسلی به هایمایکوباکتریومی هاگونهتشخیص و افتراق انواع

(.35-36شود )کار برده

غیرسلی هاییکوباکتریوممای هاگونه جداسازی و شناسایی

ی کلینیکی معموال به فرآیندهای اختصاصی آماده هانمونهاز

ی انکوباسیون متفاوتهاروشسازی نمونه شامل آلودگی زدایی و

%5-10با مانند استفاده از دماهای مختلف و یا ایجاد اتمسفر

2CO از آنجایی که در اغلب .باشدیمجهت رشد نیازمند

های ایجاد شده ها وجود ندارد عفونتین تکنولوژیها اآزمایشگاه

. از طرف دیگر شودینمها معموال تشخیص داده در اثر این باکتری

های غیرسلی ی مایکوباکتریومهاگونهشناسایی فنوتیپی انواع

که در نهایت باشدیمتست مختلف 10نیازمند به انجام حداقل

یت سسیر و یا حساجواب این آزمایشات به دلیل دشواری در تف

دینماینمو تشخیص قطعی را حاصل باشدیممبهم پایین

ی تشخیصی سریع و قابل اعتماد به هاروشبنابراین به .(37،36)

مله انواع های غیرسلی ازجمنظور شناسایی مایکوباکتریوم

الگوریتم مبتنی بر های مولکولیپروب های مولکولی مانندتستبه همراه و غیرمولکولی 16S rDNA لی ژنتعیین توا و hsp65ژن

به منظور شناسایی دقیق نوع و تنوع فنوتیپی کلیدیهای تست

(.38-40) باشدیمژنتیکی گونه مایکوباکتریوم بیماریزا نیاز

حساسیت دارویی برای ارزیابی مقاومت و یهاتست

حساسیت به داروها

-نتیآ اولین کشف از سال هفتاد از بیش گذشت با امروزه

دیگر و (19۴3سال در استرپتومایسین) سل ضد بیوتیک،

و جدی بوده مشکل یک هم هنوز داروهای جدید، بیماری سل

؛ که شودیم محسوب دنیا در ریوممرگ عوامل مهمترین از یکی

ی مختلفهاگونهاین مشکل در اثر ایجاد انواع مقاومت دارویی در

های اکتسابیی و مقاومتمایکوباکتریوم شامل مقاومت اولیه یا ذات

(.41،42است )به وجود آمده

مایکوباکتریوم مقاومت افزایش باعث که از عواملی

صحیح درمان عدم به توانیم، شوندیم داروها به توبرکلوزیس

و دارویی چند درمان از استفاده عدم تجویز نابجای دارو،)

ی هاهبرنامنبود دارو(، مصرف قطع دارویی، تک بکارگیری رژیم

1395خرداد –تیر ▐ 2 شماره 10 سال▐مجله میکروب شناسی پزشکی ایران

9

کنترل سل در برخی از کشورها، کاهش اثر داروهای ضد سل و

(.43کرد )اشاره HIVباالخره شیوع بیماری

با NTM و TBبه طور کلی درمان عفونت های ناشی از

می گیرد. دارو درمانی عمل جراحی، دارو درمانی، یا هر دو انجام

مربوط به سمی و اغلب با عوارض ها طوالنی، پر هزینهیماریباین

توبرکلوزیس مایکوباکتریومدارو در ارتباط است. در ازتباط با

ی درمانی رایج نسل اول و دوم برای بیمارانی که با هامیرژ

پاسخگو نیست و همچنین به علت اندشدههای مقاوم آلوده سویه

و NTM گونه های مختلف ی درمانی برایهامیرژمتفاوت بودن

و کند رشدنیاز به انجام مهمتر از آن بین گونه های تند رشد

. برای اغلب کند باشدیمی کیوتیبیآنتی حساسیت هاتست

رشدها، رژیم توصیه شده شامل ریفامپین، اتامبوتول و

و در باشدیمماه 18-2۴ی ماکرولید به مدت هاکیوتیبیآنت

. باشدیمهای حساسیت دارویی موارد پیچیده نیاز به انجام تست

م درمانی در درجه اول بر اساس نتایجبرای سریع الرشدها رژی

و شودیمتست حساسیت دارویی در شرایط آزمایشگاهی انتخاب

از رژیم درمانی ثابت آبسسوس مایکوباکتریومدر موارد نادر مانند

(.44) شودیمشامل ماکرولید آمیکاسین و تایگسیکلین استفاده

جهت تعیین حساسیت میکروبی گونه های مایکوباکتریوم از

، روش غلظت مطلق ،ختلف استفاده می شود از جملهی مهاروش

در روش غلظت مطلق، تلقیح استانداردی از مایکوباکتریوم مورد

های مختلف از که حاوی غلظت ییهاطیمحدر (CFU ۴10نظر )

غلظت بحرانی برای تعیین حداقل داروی مورد استفاده شامل

و سپس گرمخانه گذاری باشدیم( MIC) یکنندگغلظت ممانعت

ی باالتر از آن هاغلظت. رشد در غلظت بحرانی و باشدیمآن

نشان دهنده مقاوم بودن گونه مورد بررسی می باشد. میزان رشد

با میزان رشد همان گونه بر کیوتیبیآنتبر روی محیط حاوی

گرددیمبه عنوان کنترل مقایسه کیوتیبیآنتروی محیط فاقد

(46 ،45)

متنسبت مقاو روش

به جز آنکه باشدیماین روش مشابه روش غلظت مطلق

MIC بر اساس سویه استانداردH37Rv مایکوباکتریوم. نتایج آزمایش حساسیت در قالب گرددیمتعیین توبرکلوزیس

دارو که برای رشد گونه مورد آزمایش الزم است MICنسبت

H37Rvاندارد دارو که برای مهار رشد سویه است MICنسبت به

. این روش بیشتر در ارتباط با شودیممورد نیاز است، بیان

های نسبت به دیگر گونه توبرکلوزیسمایکوباکتریومهای سویه

(.۴5،۴۶رود )مایکوباکتریوم به کار می

روش پروپورشن

تست برای WHOاز طرف که هنوز هم روش پروپورشن

پیشنهاد توبرکلوزیس مایکوباکتریوم کردن داروهای خط دوم

ی کشت حاوی دارو می باشد هاطیمح، شامل استفاده از دگردیم

مورد آزمایش تهیه گشته که دو رقت استاندارد مختلف از باکتری

درون محیط واجد دارو و سپس از هرکدام یک تلقیح درون

های دیگری درون محیط فاقد دارو انجام میگیرد. تعداد کلنی

ن تلقیح در محیط کشت حاوی دارو از رقیق تری تشکیل شده

های تشکیل شده در محیط فاقد محاسبه شده و با تعداد کلنی

ی رشد هالیباس، اگر تعداد گرددیمدارو در همان رقت مقایسه

%1کرده بر روی محیط واجد دارو نسبت به محیط فاقد دارو از

ی نسبت به بیشتر بود نشان دهنده مقاومت گونه مورد بررس

.(45،46اشد )باده میداروی مورد استف

روش دیسک دیفیوژن/ دیسک الوشن

در روش دیسک دیفیوژن یک دیسک با مقدار معین از مواد

ضد میکروبی بر روی محیط جامد که بر روی آن باکتری مورد

. اندازه ناحیه شودیمآزمایش کشت داده شده است قرار داده

ممانعت از رشد اطراف دیسک محاسبه گردیده و با مقیاس های

. این تکنیک بیشتر گرددیممقایسه CLSIه توسط تعیین شد

های تند رشد به کار جهت تعیین حساسیت میکروبی گونه

به علت سرعت متغیر اما در مورد گونه های کند رشد ،رودیم

ی کشت مناسب و نگهداری طوالنی مدت و هاستمیسرشد، نبود

همین طور احتمال آلودگی در زمان انکوباسیون انجام روش

گرددینمدیفیوژن برای گونه های کند رشد توصیه دیسک

(45،46).

ی حاوی مقادیر معین از هاسکیددر دیسک الوشن،

، سپس به گرددیممایع اضافه OADCبه مکمل کیوتیبیآنت

، محتویات مخلوط گشته و گرددیمدرون محیط مذاب اضافه

، سپس محیط شوندیم یبندمیتقسهای محیط کشت درون پلیت

حالت جامد درآید. هر دیسک بهتا ماندیمدمای اتاق باقی در

صورتبهکه نتایج باشدیم کیوتیبیآنتحاوی مقدار مشخصی از

(.47) گرددیمرشد یا عدم رشد در این مقدار مشخص

نقش آزمایشگاه در تشخیص سل | شجاعیو ی آزاد

10

روش براث ماکرودایلوشن

روش براث ماکرودایلوشن برای 1970سال بار دراولین

بکار توبرکلوزیس مایکوباکتریومین حساسیت آنتی بیوتیکی تعی

به روش براث ماکرودایلوشن با تلقیح یک MICرفت. تعیین

غلظت معین از گونه میکروبی مورد آزمایش در سری ویال از

محیط کشت مایع که واجد رقت سریال از آنتی بیوتیک مورد

. یک ویال از محیط کشت بدون ردیگیمآزمایش بوده صورت

. در این شودیمیوتیک به عنوان کنترل رشد در نظر گرفته آنتی ب

از آنتی بیوتیک که عبارت است کمترین غلظت MICروش

این روش مشابه روش هیچگونه رشدی در آن مشاهده نگردد.

پروپورشن بوده و بعضی مواقع به عنوان پروپورشن در محیط مایع

(.48) .گرددیمنیز ذکر

یند انجام کار و به دست آوردن برای سرعت بخشیدن به فرآ

استفاده می شود Bactec سریع نتایج از روش براث ماکرودایلوشن

درون uracil-3H حاصله از اکسیداسیون 14C که در آن

(. سیستم 48) شودیمریبونوکلئیک اسید اندازه گیری

BacTec460 امروزه به طور کامل منسوخ گردیده و به جای آن از

Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT)سیستم

مایکوباکتریومهای برای تعیین حساسیت آنتی بیوتیکی سویه گرددیمو دیگر گونه های مایکوباکتریوم استفاده توبرکلوزیس

(50 ،49.)

کرودایلوشنیروش براث م

رودایلوشن به عنوان استاندارد یکبراث م 1971بعد از سال

ی مقاومت دارویی هاتستیولوژی جهت انجام طالیی در باکتر

ش مبنی بر استفاده اولین گزار 1982در سال (.51) دیگردتعیین

یکرودایلوشن برای تست حساسیت دارویی از روش براث م

یکرودایلوشن (. روش براث م52) منتشر شد هامایکوباکتریوم

اوت که با این تف باشدیمکامالً مشابه با روش براث ماکرودایلوشن

چاهکی انجام می گیرد که ابتدا سریال رقت 9۶ی هاتیپلدرون

از آنتی بیوتیک در هر ست قرار داده می شود، سپس درون هر

میکرولیتر از سوسپانسیون باکتری مورد در آزمایش 100چاهک

ریخته شده و برای نمونه 5 × 510 درون محیط براث با غلظت

یون باکتری ریخته کنترل درون یک چاهک فقط سوسپانس

برابر MIC. در این تست گرددیم، سپس گرمخانه گذاری شودیم

بیوتیک که هیچگونه رشدی در آن از آنتی است با کمترین غلظت

(.51،52نگردد )مشاهده

Epsilon testsروش

تست برای تعیین نایاز 1990اولین بار در اوایل دهه

MICستفاده شد. تعیین ا هامایکوباکتریوممقاومت آنتی بیوتیکی

در این تست توسط یک نوارهای پالستیکی که از قبل یک شیب

صورت تعبیه گشته هاآنر از آنتی بیوتیک بر روی یغلظت دوبرا

پروپورشن یا تست مشابه روش نبا ای MICمی گیرد. تعیین

از دو زمانهمتست استفاده نغلظت مطلق می باشد. مزیت ای

(.53باشد )سویه مورد آزمایش می آنتی بیوتیک بر روی یک

نقش منابع انسانی در تشخیص سل

همچنین و کروسکوپیم هایی آزمایشگاههاشبکه تیریمد

DST (Drug-susceptibility و کشت یبرا مرجع هایآزمایشگاه

testing) ماهر اریبس یشگاهیآزما دانشمندان بهها مایکوباکتریوم

ال این آزمایشات را انجام دهند. در که بتوانند با دقت با نیاز دارد

بسیاری از کشورها کمبود منابع انسانی سبب محدود شدن

. گرددیمی آزمایشگاهی در سطوح مختلف هاشبکهفعالیت

بنابراین در کشورهای با منابع محدود انسانی مانند کشورهای

به وادار راها دولت شگاهیآزما نیتکنس کمبود، توسعهدرحال

بدون ای و یکم یرسم التیتحص با افراد از دیجد کادر آموزش

به منظور انجام آزمایشات تشخیصی سل .کندیمتحصیالت عالی

از این افراد توانیم طور شناسایی سریع مبتالیان به ایدز،و همین

که به صورت تجربی و در محل انجام کار آموزش دیده اند

ت مداوم در حال استفاده کرد، اما باید در سطوح مختلف به صور

EQA (External و نیازمند اجرای آموزش و پشتیبانی قرار گیرند

Quality Assessment) باشندیمبرای نمایش فعالیت روزانه خود

(54.)

ی آزمایشگاه داده هانیتکنسیی که به این هاآموزش

سال 2-3در سطح دانشگاه بین در کشورهای مختلف شودیم

در ارتباط با افزایش مهارت هاموزشآکه بیشتر کشدیمطول

که این باشدیمهای مختلف در ارگانیسم DSTانجام کشت و

مایشات زجام آمهارت کافی در ان سبب عدم وجود هاآموزش

بنابراین نیاز به ؛ گرددیمتخصصی در ارتباط با بیماری سل

ی آموزشی و هابرنامهتوجهات بیشتر در ارتباطات با

مایشگاهی در ارتباط با فرآیندهای تخصصی های آزیتکنولوژ

1395خرداد –تیر ▐ 2 شماره 10 سال▐مجله میکروب شناسی پزشکی ایران

11

ی تشخیصی سل در فارغ التحصیالن مراکز آموزش هاروشمانند

فقداندر منابع انسانی هانقص نیتر آشکار از یک. یباشدیمعالی

یشگاهیآزما رهبران و رانیمد یبراو اهداف مشخص هابرنامه

انسانی باال عمنابی با کشورها از یاریبس در که یحال در .باشدیم

از دکترای تخصصی آن رشته استفاده شگاهیآزما کی تیهدا یبرا

معموال از افراد با توسعهدرحالاما در کشورهای گردد،یم

به عنوان کارکنان و مدیران تحصیالت آکادمی پایین و عمومی

بعالوه بسیاری از . شودیمهای تخصصی استفاده آزمایشگاه

و ی پژوهشی متمرکز شده اندبر روی فرآیندها مختصصین

برخالف مدرک تحصیلی پزشکی خود هیچگونه فعالیتی در

گذشته یهاسال. در دهندینمراستای ارتقا سالمت جامعه انجام

شگاهیآزما تیریت مدیظرفاهمیت و توسعه درحالدر کشورهای

کمتر از مقدار واقعی برآورد شده است که به ها شبکه تیریمد و

ی و هاتیفعال آموزشینی مجدد در نحوه مدیریت و نظارت و بازب

ران یو مد رهبران یبعد نسل ارائه جهت های جدیدیتکنولوژ

در دیجد یهابرنامه و یآور فن یساز ادهیپ یبرا آزمایشگاهی

.باشندیمشبکه های آزمایشگاهی نیازمند

شگاهیآزما یمنیا

مونهن با کهیی هاشگاهیآزما کارکنان حفظ ایمنی و سالمت

مراحل انجام تشخیص و تمام در سل یحاو یهاکشت و ها

دخیل هستند یک امر مایکوباکتریوم توبرکلوزیسشناسایی

های گاهی ایمنی در آزمایشهادستورالعمل. ارائه باشدیمضروری

یملهای مرجع مایشگاهزتشخیص سل یکی از وظایف آ

(National reference laboratories:NRL) ملی کنترل برنامهو

از هدفی این برنامه ها باید نیچن به ندیرس یبرا. باشدیمسل

مسائل ایمنی و آزمایشگاهی پرورشو آموزش از یبیترک قیطر

ی آژمایشگاهی هاروشن خطر میزا یابیارز جیترو بهجهت کمک

انجام این قبیل آزمایشات امن یها وهیشمختلف و پیدا کردن

مناسب یمنیا سطح رسیدن یبرا نیهمچن وعمل بنمایند

موجود در آزمایشگاه امکانات و لوازم زات،یتجهید باها اهآزمایشگ

تهویه مناسب در محل تهیه ستمیس ،اگر .ارتقا یافته و بروز گردند

اسمیر میکروسکوپی و انجام مشاهدات میکروسکوپی وجود داشته

رسدیمباشد شانس انتقال باکتری در این مناطق به حداقل

دیخربه جای آزمایشگاهی مراکزاگر بدین صورت که (.55)

، ازباشدیمنگهداری از آن مشکل که یکیولوژیب یمنیا نتیکاب

به شکل موثری وبوده ارزان نسبتاً که فن جعبه ای و ساده نتیکاب

سبب ،استفاده کنند شودیمباعث تخلیه هوا از محل تهیه اسمیر

طور باال بردن میزان ی آژمایشگاه و همینهانهیهزکاهش در

(.55) شوندیمهای تشخیصی ی موجود در آزمایشگاهایمن

جهت کنترل بیماری سل در کشورهای درحال توسعه باید

که برای دستیابی سل را افزایش یابد DSTظرفیت انجام کشت و

به این امر نیازمند برقرار کردن حداقل استانداردهای ایمنی

ه از ی کسب شدهاعفونتخطر ابتال به زانیم .باشدیمموجود

آزمایشگاه در هنگام انجام فرآیند کشت، شناسایی و تعیین

، این خطرات کشورها را با باشدیمحساسیت دارویی بسیار باال

انجام و آموزشچالش تهیه امکانات و تجهیزات الزم،

یها نتیکاب از ینگهدار و استفاده وی منیای هادستورالعمل

ب از سالمت حمایت و حفاظت مناس جهت یکیولوژیب یمنیا

.کندیممواجه های تشخیص سلکارکنان شاغل در آزمایشگاه

تیفیک یهاستمیس

محدودیت کیفیت خدمات آزمایشگاهی برای تشخیص سل

و DSTسد در برابر آزمایشات میکروسکوپی، کشت نیترمهم

تالش در هنوز کشورها از یاریس. بباشدیم NAATی هاروش

تمام جهت بکارگیری در و مناسب مؤثر EQA گسترش یبرا

EQA. باشندیمی عمومی و خصوصی کروسکوپیم تشخیص مراکز

و مناسب مخصوصاً در هنگام تشخیص موارد سل با عفونت مؤثر

HIV چون در نمونه های به دست دهدیماهمیت خود را نشان ،

تعداد اندکی باسیل سل وجود دارد و از اکثر این بیماران آمده

فاست -وپی باید بتواند تعداد کم باسیل اسیدآزمایشگاه میکروسک

را در نمونه شناسایی نموده و بیماری سل را در این بیماران

یک رویکرد عملی تواندیم EQAتشخیص بدهد. در این میان،

های مناسب را جهت بهبود بخشیدن و تسریع حساسیت تست

(.56بدهد )مورد استفاده به این مراکز تشخیصی ارئه

EQA ها بوده سیستمهای کیفیت آزمایشگاه یاجزا از یکی

و یک برنامه تایید شده برای اندازه گیری و بررسی عملکرد

نیترمؤثر از یکی (.57) باشدیم DST آزمایشات میکروسکوپی و

مرجع شگاهیآزما استفاده از NRLs ی پیشنهادیهاروش

و بررس یریگ اندازه منظور بهها آن نیب هیسو تبادل و المللیبین

یجهانبررسی به منظور نظارت و اجرای این آزمایشگاه عملکرد

تر . بررسی عملکرد روش کشت مشکلباشدیمدارویی مقاومت

توانندینم رابطه نیا در لزوما موجود EQA یهابرنامه و باشدیم

روش کشت در تشخیص سل را مشخص تیحساس میزان

نظارت ماتیتنظ از یبرخ در کشت روش نییپا بازدهبنمایند.

نقش آزمایشگاه در تشخیص سل | شجاعیو ی آزاد

12

که در هاآزمایشگاه از یبرخ آن در که دارویی مقاومت بربرا

شده داده نشان مشکل دارند مثبت خلط نمونه از سل سازیجدا

.است

EQA با تنها تواننمی راها آزمایشگاه تیفیک مشکالت نیا

تمام تیفیک تیریمد یهاستمیستمامی توسط دیبانمود و حل

و امکانات استاندارد، پرسنل، سوابق، ناد،اس :شامل ریدرگ یاجزا

رد بررسی گردیده و این مشکالت برطرف گردند. تیفیک کنترل

افتهی توسعه یکشورها از یاریبس در مهم تفاوت کی رابطه، نیا

به انواع یاعتباربخش یهابرنامه ای و شگاهیآزما مقررات حضور

ادهیپ توسعه، کشورها که یزمان. باشدیمی تشخیصی هاروش

،را تنظیم نمایندها شگاهیآزما یاستانداردها بر نظارت و یساز

یاعتباربخش ندیفرا کی توسعه منظور بهترین حرکت وچکک

.باشدیم NRLs یبرا

بحث:

دارو امروزه دیگر موارد سل مقاوم به چند

(MDR: Multidrug-Resistant و سل به شدت مقاوم به انواع )

دیگر به مناطق ( XDR: Extensively Drug-Resistantداروها )

در حال هامردم و بیماری .باشدینم توسعه جهان محدوددرحال

سوم از جمعیت جهانعالوه بر این، تقریباً یک. باشندیمحرکت

Mycobacterium) مایکوباکتریوم توبرکلوزیسبا به صورت پنهان

tuberculosis) عفونت به مبتالاین افراد (. 58) باشندیآلوده م

مجدد در آینده ابتالی به عنوان یک مخزن برای موارد پنهان

که هر دو آزمایشگاه این امر ؛ بنابراین، کنندیمعمل

باید عمومی و خصوصی ( mycobacteriology) مایکوباکتریولوژی

را از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس توانایی تشخیص و شناسایی

یت بسیار باالیی برخوردار ی بیمار داشته باشند از اهمهانمونه

.باشدیم

ایران از معضالت بهداشتیسل هنوز به عنوان یکی بیماری

که روزانه هزاران نفر در اثر ابتال به این رودیمجهان بشمار

. نبود یک سیستم مدیریتی دهندیمبیماری جان خود را از دست

های تشخیص سل، عدم وجود سیستمهای جامع بر آزمایشگاه

بر انجام انواع آزمایشات تشخیص کیفی و تضمین کیفیت کنترل

کشت ی تشخیصی مانندهابر بودن بعضی از این روشزمانسل،

الی ۴به ی حاصله از بیمار کههانمونهو دیگر ازمایشگاهی خلط

ی قدیمی هاروشو یا استفاده از هفته وقت نیاز دارد 12

کروسکوپی به شتخیص بیماری سل مانند استفاده از اسمیر می

عنوان تنها روش تشخیصی، عدم دانش کافی پرسنل آزمایشگاه و

های غیرسلی به عنوان پاتوژنهای ظهور مایکوباکتریوم همچنین

مایکوباکتریوم توبرکلوزیسفرصت طلب که بیماری مشابه با

ی مرسوم آزمایشگاهی هاروشو در تشخیص با ندینمایمایجاد

-عمده از باشندیمکلوزیس توبر ممایکوباکتریوغیرقابل افتراق با

.باشندیم مشکالت در تشخیص سل ترین

، جامعهدر سطح ترین راه مبارزه با این بیماری اصلی

باشد؛ ها با داروهای ضد سل میشناسایی افراد مبتال و درمان آن

برای دستیابی به این محق نیازمند وجود یک شبکه که

و ز و مناسببا امکانات و تجهیزات برو آزمایشگاهی منسجم

طور وجود یک پرسنل آموزش دیده در امر تشخیص سل همین

.باشدیمنیاز سیستم مدیریتی مناسب

یک آزمایشگاه تنها محدود به ساختمان و تجهیزات آن

یهاستمیس و از افراد باشدیم ، بلکه مجموعه ایباشدینم

یبرا ازین مورد یاستانداردها و ندهایفرآبا همدیگر ی کهتیریمد

آزمایشات تشخیصی را تنظیم نموده موقع به و قیدق جینتا دیتول

دیجد یصیتشخ یها تست زیآم تیموفق انجام .دهندیمو انجام

کارکنان با هاآزمایشگاه ی منسجمعملکرد یها شبکه مندازین

طیمح و تیفیک تیریمد یهاستمیس، زهیانگ با و دهید آموزش

به این امر نیاز به آموزش برای دستیابی ؛ کهباشدیم امن کار

های یگذارها و همچنین سرمایه دقیق کارکنان آزمایشگاه

های دولتی و مردمی در بخش تجهیز ها و سیستممناسب سازمان

مختلف جهت فراهم کردن منابع. باشدیمو مدیریت آزمایشگاهی

حال درهای تشخیصی و تجهیزات مختلف آزمایشگاه کاالها

وکافی بودجه نه حاضر حال دراین باوجودا ، امباشدیم شیافزا

منابعتامین به و رسیدگی پرداختن ی مناسب جهتهاتالش نه

و رهنمود، EQA ی مدیریت و هدایت صحیحبرا ازین مورد یانسان

ت،یفیک یهاستمیس یاجرا و جادیا یبرا ی مناسبندهایفرآ

و همچنین تالش برای یمنطق و یعمل یمنیا یاستانداردها

خدمات یبرا الزم طیشرا و مطلوب یسازمان یساختارها نییتع

وجود ندارد. سل یشگاهیآزما

راه تنها یکیتکنولوژ یها شرفتیپ کهتفکر نیا یجا به

مختلف یکشورها و ها سازمان، سل هستند صیتشخ بهبود یبرا

دستیابی به بهترین راه حل در تشخیص به منظور پیشرفت در

های ستمیس مدیریت و تیتقو رآیندر روی فب فورا دیبا سل،

1395خرداد –تیر ▐ 2 شماره 10 سال▐مجله میکروب شناسی پزشکی ایران

13

ن گذاشت اشتراک به قیطر از هاآزمایشگاه سازماندهی

برای .اقدام بنمایند یجهان سطح در دستورالعملهای کاری مشابه

های به صورت یک سیستم جامع اینکار باید شبکه های آزمایشگاه

قالب دراین دستورالعملها را توانیمدر نظر گرفته شوند سپس

تیظرف و ها ستمیس ،مؤثر تیفیک نیتضم ،یفن هایییاراهنم

و تیحما و یهماهنگ به نیهمچنارائه نمود. های مناسبیساز

توسعه ی مختلف در راستایکشورها و ها سازمان مشارکت

در شرفتیپ ی حمایتی به صورتهاشبکه وهمگانی آموزش

ن الزم برای تشخیص کنترل و درما تجهیزات و تمهیدات امکانات،

.باشدیم ازین سل کردن

تقدیر و تشکر

دانشگاه علوم پرشکی بدین وسیله از زحمات همکاران

.شودیمقدردانی اصفهان

تعارض منافع:

پزشکی ایران هیچ شناسیمیکروببین نویسندگان و مجله

وجود ندارد. گونه تعارض منافعی

References

1. Daniel TM. The history of tuberculosis. Respir Med.

2006, 100(11):1862-70.

2. Razi AM. Stories and anecdotes disease. 2nd ed.

Tehran, Uniersity of Tehran, 1356.

3. Azizi M H. History of TB in the world and Iran. Iran

Med His. 1389;2(3): 11-36

4. World Health Organization. Diagnostic and treatment

delay in tuberculosis. 2006. ww.emro.who.int/dsaf/

dsa710. pdf/ Accessed 2009.

5. Metanat M, Sharifi-Mood B, Alavi-Naini R,

Aminianfar M. The epidemiology of tuberculosis in

recent years: Reviewing the status in south-eastern

Iran. ZJRMS. 2012;13 (9):1-7

6. Steere AC, Corrales J, von Graevenitz A. A cluster of

Mycobacterium gordonae isolates from bronchoscopy

specimens. Am Rev Respir Dis. 1979;120(1):214-6.

7. Stine TM, Harris AA, Levin S, Rivera N & Kaplan R

L. A pseudo-epidemic due to atypical Mycobacteria in

a hospital water supply. JAMA. 1987;258(6):809-11.

8. Genus mycobacterium- Bacterial nomenclature up-to-

date 2015-08-3. Available from

http://www.dsmz.de/bactnom/nam3637.htm

9. Hartmans S, de Bont JA, Stackebrandt E. The Genus

Mycobacterium--Nonmedical. InThe Prokaryotes.

Springer New York; 2006. p. 889-918.

10. Chang C T, Wang L Y, Liao C Y, Huang S P.

Identification of nontuberculous Mycobacteria

existing in tap water by PCR-restriction fragment

length polymorphism. Appl Environ Microbiol. 2002

1;68(6):3159-61.

11. Dawson D J. Mycobacterial terminology. J Clin

Microbiol 2000;38(10):3913-.

12. Vantrakis A, Tsintzoa A, Diamadopoulos,

Dapapetropoulos M. Non tuberculosis Mycobacteria

in hospital water supplie. Water Air Soil Pollut.

1998;104(3-4):331-7.

13. Wallace R J, Brown B A, Griffith D E. Nosocomial

outbreaks/pseudo-outbreaks caused by nontuberculous

Mycobacteria. Annu Rev Microbiol. 1998;52(1):453-

90.

14. Brunello F, Ligozzi M, Cristelli E, Bonora S, Tortoli

E, Fontana R. Identification of 54 Mycobacterial

species by PCR-restriction fragment length

polymorphism analysis of the hsp65 gene. J Clin

Microbiol. 2001; 39(8):2799-806.

15. Huebner RE, Good RC, Takars JI. Current practices in

mycobacteriology: results of a survey of state public

health laboratories. J Clin Microbiol. 1993;31(4):771-

5.

16. Aziz, MA, Rysweska, K, Laszlo, A, Blanc, L.

Strategic approach for the strengthening of laboratory

services for tuberculosis control, 2006–2009 Geneva;

WHO; 2006 (WHO/HTM/TB/2006.364). Available at:

http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2

006.364_eng.pdf

17. The Stop TB Strategy. Geneva: WHO; 2006

(WHO/HTM/TB/2006.368).

18. Perkins MD, Roscigno G, Zumla A. Progress towards

improved tuberculosis diagnostics for developing

countries. Lancet. 2006;18;367(9514):942-3.

19. Petti CA, Polage CR, Quinn TC, Ronald AR, Sande

MA. Laboratory medicine in Africa: a barrier to

effective health care. Clin Infect Dis. 2006;

1;42(3):377-82.

نقش آزمایشگاه در تشخیص سل | شجاعیو ی آزاد

1۴

20. Centers for Disease Control and Prevention.

Emergence of Mycobacterium tuberculosis with

extensive resistance to second-line drugs worldwide,

2000-2004. Morb Mortal Wkly Rep. 2006;

24;55(11):301.

21. Brown, Power EG, French GL. Evaluation of Three

Commercial Detection Systems for Mycobacterium

tuberculosis where clinical Diagnosis is Difficult. J

Clin Pathol. 1999;52(3):193-7.

22. Styblo K. The global aspects of tuberculosis and HIV

infection. Bull Intl Union Against Tuberc Lung Dis.

1990;65(1):28-32.

23. Palomino JC. Nonconventional and new methods in

the diagnosis of tuberculosis: Feasibility and

applicability in the field. Eur Respir J.

2005;26(2):339-50.

24. Munyati SS, Dhoba T, Makanza ED, Mungofa S,

Wellington M, Mutsvangwa J, et al. Chronic cough in

primary health care attendees, Harare, Zimbabwe:

diagnosis and impact of HIV infection. Clin Infect

Dis. 2005;40(12):1818-27.

25. Aziz M, Ba F, Becx-Bleumink, Bretzel G, Humes R,

Iademarco MF, et al. External quality assessment for

AFB smear microscopy. WHO, CDC, APHL, KNCV,

RIT, and IUATLD. Washington, DC. 2002.

26. Van Deun A, Portaels F. Limitations and requirements

for quality control of sputum smear microscopy for

acid-fast bacilli. Int J Tuberc Lung Dis.

1998;2(9):756-65.

27. Mathew P, Kuo YH, Vazirani B, Eng RH, Weinstein

MP. Are three sputum acid-fast bacillus smears

necessary for discontinuing tuberculosis isolation? J

Clin Microbiol. 2002;40(9):3482-4..

28. The WHO/IUATLD Global Project on Anti-

Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-

tuberculosis drug resistance in the world. Report No.3.

Geneva: WHO; 2004 (WHO/CDS/TB/2004.343).

Available at: http://

whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241562854.pdf

29. Wayne l. Mycobaccterial speciation. In: Kubuca G,

Wayne L, eds. the Mycobacteria: A Source book, Part

A. New York, NY: Marcel Dekker. 1984. P.25-65.

30. Leao SC, Martin A, Mejia GI, Palomino JC, Robledo

J, Telles MS, Portaels F. Practical handbook for the

phenotypic and genotypic identification of

mycobacteria. Vanden Broele, Brugge, Belgium.

2004. P.113-25.

31. M. Aziz, K. Ryszewska, L. Blanc, V. Vincent, H.

Getahun, A. Wright, P. Nunn and M. Raviglione.

Expanding culture and drug susceptibility testing

capacity in tuberculosis diagnostic services: the new

challenge. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11(3):247-50.

32. National institute of health and clinical excellence.

Guideline development methods: information for

national collaborating centers and guideline developer.

London: NICE, 2005.

33. Dinnes J, Deeks J, Kunst H, Gibson A, Cummins E,

Waugh N,& Lalvani, A. A systematic review of rapid

diagnostic tests for the detection of tuberculosis

infection. Health Technol Assess: 2007. 11.3

34. Shojaei H, Heidarieh P, Hashemi A, Feizabadi M M &

Naser A D. Species identification of neglected

nontuberculous mycobacteria in a developing

country. Jpn J Infect Dis. 2011;64(4):265-71.

35. Tortoli E, Rogasi PG, Fantoni E, Beltrami C, De

Francisci A, Mariottini A. Infection due to a novel

mycobacterium, mimicking multidrug‐resistant

Mycobacterium tuberculosis. Clin Microbiol Infect.

2010;16(8):1130-4.

36. Springer B, Stockman L, Teschner K, Roberts GD,

Böttger EC. Two-laboratory collaborative study on

identification of mycobacteria: molecular versus

phenotypic methods. J Clin Microbio.

1996;34(2):296-303.

37. Tortoli E, Bartoloni A, Böttger EC, Emler S, Garzelli

C, Magliano E, Mantella A, Rastogi N, Rindi L,

Scarparo C, Urbano P. Burden of unidentifiable

mycobacteria in a reference laboratory. J Clin

Microbio. 200;39(11):4058-65.

38. Shojaei H, Goodfellow M, Magee JG, Freeman R,

Gould FK, Brignall CG. Mycobacterium

novocastrense sp. nov., a rapidly growing

photochromogenic mycobacterium. Int J Syst Evol

Microbiol. 1997;47(4):1205-7.

39. Azadi D, Dibaj R, Pourchangiz M, Daei-Naser A,

Shojaei H. First report of isolation of Mycobacterium

canariasense from hospital water supplies. Scand J

Infect Dis. 2014;46(11):792-6.

40. Sethi S, Sharma S, Sharma SK, Meharwal SK, Jindal

SK, Sharma M. Drug susceptibility of Mycobacterium

tuberculosis to primary antitubercular drugs by nitrate

reductase assay. Indian J Med Res. 2004;120(5):468.

41. Shah NS, Wright A, Bai GH, Barrera L, Boulahbal F,

Martín-Casabona N, et al. Extensively drug resistance

in tuberculosis (XDR-TB): global survey of

supranational reference laboratories for

1395خرداد –تیر ▐ 2 شماره 10 سال▐مجله میکروب شناسی پزشکی ایران

15

Mycobacterium tuberculosis with resistance to

second-line drugs. Int J Tuberc Lung Dis

2005;9(Suppl 1):S77.

42. Sharma SK, Mohan A. HIV-TB co-infection:

Epidemiology, diagnosis & management. Indian J

Med Res. 2005;121(4):550-67.

43. Jarand J, Levin A, Zhang L, Huitt G, Mitchell JD,

Daley C.L. Clinical and microbiologic outcomes in

patients receiving treatment for Mycobacterium

abscessus pulmonary disease. Clin Infect Dis.

2011;52(5):565-71.

44. Canetti G, Froman S, Grosset J, Hauduroy P,

Langerova M, Mahler HT, Meissner G, Mitchison

DA, Sula L. Mycobacteria: laboratory methods for

testing drug sensitivity and resistance. Bull World

Health Organ 1963;29(5):565.

45. Molavi A, Weinstein L. In vitro susceptibility of

atypical mycobacteria to rifampin. Appl Microbiol

1971 Jul 1;22(1):23-5.

46. Stone MS, Wallace Jr RJ, Swenson JM, Thornsberry

C, Christensen LA. Agar disk elution method for

susceptibility testing of Mycobacterium marinum and

Mycobacterium fortuitum complex to sulfonamides

and antibiotics. Antimicrob Agents Chemother 1983

Oct 1;24(4):486-93.

47. Snider Jr DE, Good RC, Kilburn JO, Laskowski Jr LF,

Lusk RH, Marr JJ, Reggiardo Z, Middlebrook G.

Rapid drug-susceptibility testing of Mycobacterium

tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1981;123(4):402-6.

48. Wayne PA. CLSI, 2011. Susceptibility testing of

Mycobacteria, Nocardiae, and Other Aerobic

Actinomycetes; Approved Standard – Second Edition.

CLSI document M24-A2. Clinical and Laboratory

Standards Institute 2011.

49. Drobniewski F, Rusch-Gerdes S, Hoffner S.

Antimicrobial susceptibility testing of Mycobacterium

tuberculosis (EUCAST document E.DEF 8.1)—report

of the Subcommittee on Antimicrobial Susceptibility

Testing of Mycobacterium tuberculosis of the

European Committee for Antimicrobial Susceptibility

Test-ing (EUCAST) of the European Society of

Clinical Microbiology and Infectious Diseases

(ESCMID). Clin Microbiol Infect 2007;13(12):1144-

56.

50. Ericsson HM, Sherris JC. Antibiotic sensitivity

testing. Report of an international collaborative study.

Acta Path. et Microb. Scandinavica. 1971(Suppl. 217).

51. Swenson JM, Thornsberry C, Silcox VA. Rapidly

growing mycobacteria: testing of susceptibility to 34

antimicrobial agents by broth microdilution.

Antimicrob Agents Chemother 1982 Aug 1;22(2):186-

92.

52. Fabry W, Schmid EN, Ansorg R. Comparison of the E

test and a proportion dilution method for susceptibility

testing of Mycobacterium avium complex. J Med

Microbiol. 1996;44(3):227-30.

53. feyzabadi MM, Bahreh mand AR, Heydarieh P,

Shojaei H. Using multilocus enzyme electerophoresis

to study the heterogenecity of clinical isolates of

Mycobacterium kansasii. I J Med Mic. 2008;1(4): 1-

11.

54. Van Deun A, Portaels F. Limitations and requirements

for quality control of sputum smear microscopy for

acid-fast bacilli. Int J Tuberc Lung Dis.

1998;2(9):756-65.

55. Smithwick R. Laboratory manual for acid-fast

microscopy, 2nd ed. Atlanta: US Department of

Health, Education, and Welfare; Center for Disease

Control; 1976.

56. Addo KK, Dan-Dzide M, Yeboah-Manu D, Owusu-

Darko K, Caulley P, Minamikawa M, et al. Improving

the laboratory diagnosis of TB in Ghana: the impact of

a quality assurance system. Int J Tuberc Lung Dis

2006;10(7):812-7.

57. Laszlo A, Rahman M, Espinal, M. Raviglione. Quality

assurance programme for drug susceptibility testing of

Mycobacterium tuberculosis in the WHO/IUATLD

Supranational Reference Laboratory Network: five

rounds of proficiency testing, 1994-1998. Int J Tuberc

Lung Dis 2002;6(9):748-56.

58. Bennett DE, Courval JM, Onorato I, Agerton T,

Gibson JD, Lambert L,et al. Prevalence of

tuberculosis infection in the United States population:

the national health and nutrition examination survey,

1999–2000. Am J Respi Crit Care Med. 2008;

177(3):348-55.