TH en la Menopausia Prematura

Rafael Sánchez BorregoRafael Sánchez BorregoDirector MédicoDirector Médico

DIATROS, Clínica de Atención a la MujerDIATROS, Clínica de Atención a la MujerBarcelonaBarcelona

yyRadharani JiménezRadharani Jiménez

Investigación y DesarrolloInvestigación y DesarrolloDIATROS, Clínica de Atención a la MujerDIATROS, Clínica de Atención a la Mujer

BarcelonaBarcelona

Menopausia Prematura

“Menopausia que ocurre en mujeres de 40 o menos años de edad”.

• Afecta al 1% de las mujeres

Luborsky JL, Meyer P, Sowers MF, Gold EB, Santoro N. Premature menopause in a multiethnic population study of the menopause transition. Hum Reprod. 2003; 8(1):199–206. Luborsky JL, Meyer P, Sowers MF, Gold EB, Santoro N. Premature menopause in a multiethnic population study of the menopause transition. Hum Reprod. 2003; 8(1):199–206.

Fallo Ovárico Prematuro Insuficiencia ovárica primaria

• Amenorrea Hipergonadotrófica < 40 años de edad

• Asociada con muchas otras condiciones de salud (autoinmune, tóxico, genética)

• Puede no ser permanente (sobre-ejercicio, trastornos de la alimentación, altos niveles de estrés)

• No es igual que la Menopausia Prematura

Albright F, Smith PH, Fraser R. A syndrome characterized by primary ovarian insufficiency and decreased stature. American Journal of the Medical Sciences 1942; 204:625-648. Nelson LM. FMR1 Premutation and Premature Ovarian Failure: Worldwide Community Guideline Development 2006. Available at: http://www.fmr1pof.com. New Orleans, LA.

Albright F, Smith PH, Fraser R. A syndrome characterized by primary ovarian insufficiency and decreased stature. American Journal of the Medical Sciences 1942; 204:625-648. Nelson LM. FMR1 Premutation and Premature Ovarian Failure: Worldwide Community Guideline Development 2006. Available at: http://www.fmr1pof.com. New Orleans, LA.

Menopausia Prematura o inducida: factores que lo complican

• Pérdida rápida de la fertilidad

• Más severidad de los síntomas

• Mayor riesgo de osteoporosis y de ECV

• Posiblemente complicado por secuelas de enfermedad subyacente

• Poca investigación con respecto al beneficio/riesgo del tratamiento

Mujeres en el Block's study

Mujeres en el presente estudio con ciclos regulares

Mujeresposmenopáusicas

Mujeresperimenopáusicas

Número de folículos ováricos con la edad

BB

BB

B

J

F

FF

F

F

F

F

Edad (años)

1

10

100

1000

10000

100000

0

0 10 20 30 40 50 60

Fo

lícu

los

pri

mo

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les/

ova

rio

Baker TG. A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proceedings of the Royal Society of London 1963; 158:417-433.

Richardson et al. JCEM 1987

Baker TG. A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proceedings of the Royal Society of London 1963; 158:417-433.

Richardson et al. JCEM 1987

GnRH

Inhibina

Hipófisis

Gonadotrofinas: - LH, FSH

Esteroides

HipotálamoFeedbackhormonas

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovárica

Ovario

0

30

60

90

0

80

160

240

0

5

10

a a

bb

a

a

b b

a a

b b

0

20

40

60

1 2 3 40

120

240

360

Categoría

a

b b b

a a

bb

1 2 3 4Categoría

FS

H (

IU/l

)R

IA (

IU/l

)In

hib

ina

A (

ng

/l)

Est

rad

iol

(pm

ol/

l)In

hib

ina

B (

ng

/l)

Burger et al. 1998

1 = Pre meno = STRAW -32 = Peri inicial = STRAW -23 = Peri tardía = STRAW -14 = Post inicial = STRAW +1

Niveles de Hormonas Reproductivas y categorías de ciclo menstrual

Otros factores endocrinos

• Pérdida de respuesta de la LH a un cambio de estradiol en la perimenopausia1,2

• El estrógeno circulante predominante en la vida reproductiva es el estradiol, secretado por el ovario; en la postmenopausia es la estrona, producida por la aromatización periférica de andrógenos3

• La hormona Anti-Mülleriana (también llamada substancia inhibidora Mülleriana), un miembro de la superfamilia de TGF y un producto de los folículos preantrales y antrales pequeños, está bajo investigación como marcador para el tamaño del pool de folículos ováricos4 y un predictor prometedor para la ocurrencia de la transición5

1 Van Look 1977; 2 Weiss 2004; 3 Maroulis 1976; 4 Visser 2006; 5 van Rooij 2004

Causas de Testosterona baja en Mujeres

• Envejecimiento normal • Condiciones que alteran la producción de testosterona

› Ooforectomía› Fallo ovárico› Insuficiencia adrenal› Hipopituitarismo› Enfermedades crónicas

• Farmacoterapias› Corticosteroides› Estrogenoterapia

Bachmann G, et al. Fertil Steril. 2002; 77:660-665.

Consecuencias de la Ooforectomía

Te

sto

ste

ron

a (

pg/m

L)

Pre-Pre-menopausiamenopausia

Pre-Pre-menopausiamenopausia

Post-Post-menopausiamenopausia

Post-Post-menopausiamenopausia

Judd HL, et al. Am J Obstet Gynecol. 1974; 118:793-798.

• Disminución niveles estrógenos

› Asociado con sequedad vaginal y dolor

• Disminución niveles testosterona

› Asociado con disminución del deseo sexual

Basal

Trasooforectomía

0

100

200

300

400

APHRODITE (TTP-no estrogen)

Actividad Sexual Satisfactoria a 24 semA

ctiv

idad

Sex

ual

Sat

isfa

cto

ria/

Mes

C

am

bio

Me

dio

de

sd

eB

as

al

(S

E)

p<0.001

p-values based upon Koch´s nonparametric ANCOVA adjusted for menopausal type

2.1

Placebo n=265

150g/día n=252

300g/día n=254

Parche Transdérmico Testosterona

1.2

0.7

0

0.5

1

1.5

2

2.5

p=0.11

Davis SR, et al. N Engl J Med. 2008 Nov 6; 359:2005-2017

APHRODITE (TTP-no estrogen) Score dominio Deseo (PFSF) a 24 sem

Cam

bio

Med

io d

esd

e la

Bas

al (S

E)

10

12

14

16

p=0.04 a

p<0.001

Placebo 150g/día 300g/día

p-values vs. placebo and based on ANOVA adjusted for menopausal type.

p-value corresponds to the test of the null hypothesis of no treatment difference adjusted for menopausal status.

Parche Transdérmico Testosterona

Davis SR, et al. N Engl J Med. 2008 Nov 6; 359:2005-2017

Menopausia Prematura

• Incrementa la incidencia de enfermedad cardiovascular

› Menopausia prematura y función endotelialKalantaridou SN, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:3907.

Ostberg JE, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:557.

• Asociado con significativa mayor incidencia de fracturas osteoporóticas

van der Voort DJ, et al. Osteoporosis Int. 2003Atsma F, et al. Menopause. 2006; 13:265.Rivera CM, et al. Menopause. 2009; 16:15-23.

van der Voort DJ, et al. Osteoporosis Int. 2003Atsma F, et al. Menopause. 2006; 13:265.Rivera CM, et al. Menopause. 2009; 16:15-23.

• La terapia hormonal debe ser parte de una estrategia global que incluya recomendaciones de estilo de vida (con respecto a la dieta, ejercicio, fumar y

alcohol) para mantener la salud de las mujeres posmenopáusicas

Part I. Governing principles

IMS UPDATED RECOMMENDATIONS ON POSTMENOPAUSAL HORMONE THERAPYIMS UPDATED RECOMMENDATIONS ON POSTMENOPAUSAL HORMONE THERAPY

Climacteric 2007;10:181–94

Menopausia PrematuraTHS

• Se necesita la THS por lo menos hasta los 51 años de edad

• Habitualmente muy buen cumplimiento • Los resultados de los estudios WHI y HERS no

son aplicables a este grupo de edad

• Pero, ¿cuál es la THS más apropiada?

Anticoncepción homonal Beneficios no-contraceptivos • Suprime los síntomas vasomotores

• Restaura las reglas predecibles

• Disminuye la dismenorrea

• Mejora la DMO

• Previene malignidad endometrial y ovárica

COCs: cuándo interrumpir

• La valoración de la FSH no es fiable en las mujeres perimenopáusicas o que utilicen COCs

• Si necesita anticoncepción, es razonable continuar hasta los 50s

• Por otra parte, considere interrumpir a los 50s

• Los COCs de baja-dosis tienen más hormonas que la THS

¿Quién no se beneficiaría de las baja dosis de TH?

• Pacientes con:› Menopausia quirúrgica reciente,

teniendo todavía reglas antes de la intervención

› Fallo ovárico prematuro› Trastornos autoinmunes› Quimioterapia› Problemas genéticos› Causas desconocidas de síntomas

Iniciar e Interrumpir la Terapia HormonalMenopausia Prematura

• No se debe conceder las mismas preocupaciones a la menopausia tempranaa que a los cambios hormonales apropiados para la edad

• La limitación a 5 años (o cualquier tiempo prefijado) es artificial

• Los beneficios sobrepasan de largo a los riesgos

a Antes de los 40 años de edad. Climacteric 2007;10:181–94

• La calidad de vida y sexualidad son factores importantes para ser considerados en el manejo del envejecimiento individual

• La administración de TH individualizada (incluyendo preparados de andrógenos cuando apropiado) mejora la sexualidad y la calidad de vida global

IMS UPDATED RECOMMENDATIONS ON POSTMENOPAUSAL HORMONE THERAPYIMS UPDATED RECOMMENDATIONS ON POSTMENOPAUSAL HORMONE THERAPY

Climacteric 2007;10:181–94

Part II. Beneficios de la Terapia Hormonal: General