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8/8/2019 texto_mendes_atenao _basica_no_SUS

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A ATENO PRIMRIA SADE NO SUSEugnio Vilaa Mendes

I ORIGEM E CONSOLIDAO DA ATENO BSICA SADE E SUASINTERPRETAES NA PRTICA SOCIALA moderna concepo de ateno primria sade surgiu no Reino Unido, em 1920, noRelatrio Dawson(Lord Dawson of Penn, 1920)que preconizou a organizao do sistemade servios de sade em trs nveis: os centros primrios de ateno sade, os centrossecundrios de ateno sade e os hospitais de ensino.

Esse clssico documento descreveu as funes de cada nvel de ateno e as relaes quedeveriam existir entre eles e constituiu a base da regionalizao dos servios de sade e dossistemas de servios de sade organizados em bases populacionais, tendo influenciado aorganizao desses sistemas em vrios pases do mundo.

A catalogao da ateno primria sade como doutrina universal, veio a dar-se naConferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, realizada em Alma-Ata, em1978, sob os auspcios da Organizao Mundial da Sade e do Fundo das Naes Unidas

para a Infncia(OMS/UNICEF, 1979).

Essa conferncia definiu como elementos essenciais da ateno primria sade, aeducao sanitria; o saneamento bsico; o programa materno-infantil, incluindoimunizao e planejamento familiar; a preveno de endemias; o tratamento apropriado dasdoenas e danos mais comuns; a proviso de medicamentos essenciais; a promoo dealimentao saudvel e de micronutrientes; e a valorizao da medicina tradicional.

Em 1979, a Assemblia Mundial da Sade instou todos os pases membros a definir e prem prtica estratgias nacionais, regionais e globais, tendentes a alcanar a meta de Sadepara Todos no ano 2000(SPT 2000).

Em 1980, o Conselho Diretivo da Organizao Pan-Americana da Sade aprovou, para asAmricas, as estratgias para alcanar a SPT 2000.

Quando a Organizao Mundial da Sade props sua agenda para operacionalizao dasmetas acordadas em Alma-Ata, os pases industrializados j as haviam alcanado em


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grande parte, enquanto a maioria dos pases em desenvolvimento ainda estava longe deatingi-las. Isso gerou problemas de conceituao e, por conseqncia, de implementao

(Vuori, 1984).

As variaes na interpretao da ateno primria sade se explicam, ademais, pelahistria mesma de como se gestou e evoluiu este conceito e pela ambigidade de algumasde suas definies formais estabelecidas nos foros internacionais, pelo uso diferenciado quefazem do termo ateno bsica sade algumas escolas do pensamento sanitrio e pelatentativa de se instituir uma concepo positiva de processo sade/doena em momento dentida hegemonia de uma concepo negativa da sade.

Por isso, h trs interpretaes principais da ateno primria sade(Mendes, 1999): aateno primria sade como ateno primria seletiva, a ateno primria sade comoo nvel primrio do sistema de servios de sade e a ateno primria sade comoestratgia de organizao do sistema de servios de sade. Essas trs decodificaes daateno so encontradas, em vrios pases e, at mesmo, convivem dentro de um mesmopas.

A interpretao ateno primria sade como ateno primria seletiva entende-a como

um programa especfico destinado a populaes e regies pobres a quem se oferecem,exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo, providas por pessoalde baixa qualificao profissional e sem a possibilidade de referncia a nveis de ateno demaior densidade tecnolgica(Unger e Killingsworth, 1986).

A interpretao da ateno primria sade como o nvel primrio do sistema de serviosde sade entende-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada dosistema, enfatizando a funo resolutiva desses servios sobre os problemas mais comunsde sade, para o que os orienta de forma a minimizar os custos econmicos e a satisfazer asdemandas da populao, restritas, porm, s aes de ateno de primeiro nvel.

A interpretao da ateno primria sade como estratgia de organizao do sistema deservios de sade entende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar,reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer s necessidades,demandas e representaes da populao, o que implica a articulao da ateno bsica sade dentro de um sistema integrado de servios de sade(Mendes, 2001b).


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O primeiro contacto implica a acessibilidade e o uso de servios para cada novo problemaou novo episdio de um problema para os quais se procura ateno sade.

A longitudinalidade implica a existncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sadee seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relao mtua e humanizadaentre equipe de sade, indivduos e famlias.

A integralidade implica a prestao, pela equipe de sade, de um conjunto de servios queatendam s necessidades mais comuns da populao adscrita, a responsabilizao pelaoferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dosproblemas biolgicos, psicolgicos e sociais que causam as doenas.

A coordenao implica a capacidade de garantir a continuidade da ateno, atravs daequipe de sade, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimentoconstante.

A focalizao na famlia implica considerar a famlia como o sujeito da ateno o que exigeuma interao da equipe de sade com esta unidade social e o conhecimento integral deseus problemas de sade.

A orientao comunitria implica o reconhecimento das necessidades familiares em funodo contexto fsico, econmico, social e cultural em que vivem, o que exige uma anlisesituacional das necessidades de sade das famlias na perspectiva da sade coletiva.

Desde muito, h evidncias de que os sistemas de servios de sade que se organizam apartir de uma ateno bsica sade, estruturada em conformidade com os seis princpiosordenadores, so mais eficazes, eficientes e de maior qualidade.

Um rigoroso trabalho de comparao internacional entre sistemas de servios de sade,realizado em onze pases desenvolvidos, realizado porStarfield (1994), demonstrou que ossistemas orientados pela ateno primria sade esto associados com menores custos,maior satisfao da populao, melhores nveis de sade e menor uso de medicamentos.Neste estudo, definiu-se um escore para a ateno primria sade, o qual deriva de onzecaractersticas: universalidade do acesso garantida por recursos pblicos; redistributividadedos recursos; existncia de mdicos generalistas; salrios dos mdicos generalistas emrelao com os especialistas; porcentual da fora de trabalho mdica envolvida na ateno


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primria sade; e disponibilidade do primeiro contacto, longitudinalidade do cuidado,integralidade do cuidado, coordenao do cuidado, focalizao na famlia e orientao

comunitria. Os indicadores de nveis de sade utilizados foram: taxa de baixo peso aonascer; mortalidade ps-neonatal; taxa de mortalidade infantil; expectativa de vida parahomens e mulheres em diferentes idades; e anos potenciais de vida perdidos. Este estudo,no apenas mostrou que os sistemas de servios de sade organizados pela ateno primria sade so superiores queles que no do grande importncia aos servios bsicos, comoaponta no sentido de que os modelos de sade da famlia so superiores aos modelos dotipo convencional.

A mesma autora,Starfield (2000), estudando o sistema de servios de sade dos EstadosUnidos, onde, ainda, no predomina a organizao pela ateno primria sade, mostrouque, apesar de ser o pas que mais gasta recursos no setor, seus resultados sanitrios sopobres em relao a outros doze pases ricos: o ltimo colocado em baixo peso ao nascer,em mortalidade infantil e em anos de vida potencial perdidos; e o 11 no ranking demortalidade ps-neonatal. E que, a terceira causa de morte no pas por causasiatrognicas, assim distribudas: 106.000 mortes/ano por efeitos adversos de medicamentos;80.000 mortes/ano por infeces hospitalares; 27.000 mortes/ano por erros em hospitais; e12.000 mortes/ano por cirurgias desnecessrias.

Ainda que a introduo do PSF no Brasil seja muito recente, comea a tornar evidente aeficcia desse modelo de ateno primria sade.

o que constatou estudo sobre a experincia do PSF no estado do Cear, onde os principaisbenefcios do programa foram a melhoria do acesso aos servios de ateno bsica sade,da relao das pessoas com a equipe do PSF e de alguns indicadores de sade(Andrade eoutros, 1998).

Alm dessas evidncias, a estruturao de sistemas de servios de sade com base atenoprimria sade uma das exigncias das concepes modernas dos sistemas integrados deservios de sade.

H vrias formas para a organizao dos sistemas de servios de sade, no mbitomicroeconmico. Mas, contemporaneamente, elas agregam-se em duas opes alternativas:os sistemas fragmentados ou os sistemas integrados de servios de sade(Mendes, 2001b).


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Os sistemas fragmentados de servios de sade, ainda fortemente hegemnicos, so aquelesque se (des)organizam atravs de um conjunto de pontos de ateno sade isolados e

incomunicados uns dos outros, com dbil ateno primria sade, e que, porconseqncia, so incapazes de prestar uma ateno contnua s pessoas e de seresponsabilizar por uma populao determinada.

Contrariamente, os sistemas integrados de servios de sade so aqueles organizadosatravs de uma rede integrada de pontos de ateno sade, organizada pela atenoprimria sade, que presta uma assistncia contnua a uma populao definida no lugarcerto, no tempo certo, na qualidade certa e com o custo certo e que se responsabilizapelos resultados econmicos e sanitrios relativos a esta populao.

Alm da organizao por componentes isolados ou por uma rede contnua o quecaracteriza mais fortemente os nomes de fragmentao e integrao essas formasalternativas de organizao dos sistemas de servios de sade, apresentam outra diferenamarcante, dada pelos fundamentos conceituais que sustentam a organizao dos sistemas deservios de sade(Mendes, 2002a).

Nos sistemas fragmentados de servios de sade, vige uma viso de uma estrutura

piramidal, onde os pontos de ateno sade devem ser organizados por nveishierrquicos de ateno sade, segundo uma complexidade crescente que vai de um nvelde baixa complexidade, o nvel primrio, at um nvel de maior complexidade, o nvelquaternrio.

Esta concepo de sistema hierarquizado, organizado por nveis de ateno segundo umacomplexidade crescente, apresenta srios problemas.

A proposta de nveis hierrquicos fundamenta-se num conceito de complexidadeequivocado, ao estabelecer que a ateno primria sade menos complexa do que osnveis secundrios, tercirios e quaternrios1.

Ser mesmo que prestar servios de qualidade na ateno bsica sade, buscandopromover a sade de indivduos, famlias e grupos sociais o que envolve um amplo

1 Este trabalho mantm a expresso ateno primria sade por consider-la mais adequada s normasinternacionais, mas reconhece que ateno bsica sade poderia expressar melhor uma estratgia de atenono baseada nos nveis de complexidade.


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conjunto de conhecimentos interdisciplinares, alm de atitudes e habilidades altamenteespecializadas , menos complexo do que realizar certos procedimentos de maior

densidade tecnolgica em hospitais quaternrios? Ser mesmo que os procedimentos daateno bsica sade, intensivos em cognio, so menos complexos que osprocedimentos dos nveis de ateno secundrio, tercirio e quaternrio, mais intensivos emtecnologias de produto?

Essa viso distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a umabanalizao da ateno bsica sade e a uma sobrevalorizao, seja material, sejasimblica, das prticas que exigem maior densidade tecnolgica e que so exercitadas nosnveis de maior complexidade.

Uma comparao dos valores da tabela SUS com valores de procedimentos mdicos pagosnos Estados Unidos, sugere que h, no sistema SUS, uma sobrevalorizao deprocedimentos de alta densidade tecnolgica em relao aos procedimentos cognitivoscaractersticos da ateno bsica sade(Janett, 2002).

Nos sistemas integrados de servios de sade a concepo de sistema piramidalhierarquizado substituda por uma outra, de uma rede horizontal integrada. Aqui, no h

uma hierarquia entre os diferentes pontos de ateno sade, mas a conformao de umarede horizontal de pontos de ateno sade de distintas densidades tecnolgicas, semhierarquia entre eles.

Numa rede, conforme entendeCastells (2000), o espao dos fluxos est constitudo poralguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para a perfeitainterao de todos os elementos integrados na rede e que so os centros de comunicao epor outros lugares onde se localizam funes estrategicamente importantes que constremuma srie de atividades em torno da funo-chave da rede e que so os ns da rede.

Nos sistemas integrados de servios de sade, os distintos pontos de ateno sadeconstituem os ns da rede, mas o seu centro de comunicao est localizado na atenobsica sade. Nesses casos, contudo, no h uma hierarquizao entre os distintos ns,nem entre eles e o centro de comunicao, apenas uma diferenciao dada por suas funesde produo especficas e por suas densidades tecnolgicas respectivas.


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piramidal, mas de subvert-la, substituindo-a por uma outra forma organizacional, dequalidade inteiramente distinta, a rede horizontal integrada de pontos de ateno sade,

organizada partir da ateno primria sade.

Por fim, o dilema entre sistemas fragmentados e sistemas integrados contm dois modosalternativos de organizar os servios de sade: sistemas voltados para a ateno a condiesagudas, inerentes fragmentao, ou sistemas voltados para a ateno a eventos crnicos,prprios da integrao(World Health Organization, 2001).

Para entender a diferena entre essas duas formas de organizar os sistemas de servios desade deve-se, primeiro, marcar as significaes de condies agudas e condies crnicas.

As condies agudas caracterizam-se por: a durao da condio limitada; a manifestao abrupta; a causa usualmente simples; o diagnstico e o prognstico so usualmenteprecisos; as intervenes tecnolgicas so usualmente efetivas; e o resultado dasintervenes leva normalmente cura.

Diferentemente, as condies crnicas caracterizam-se por: o incio da manifestao usualmente gradual; a durao da doena ou condio longa ou indefinida; as causas so

mltiplas e mudam ao longo do tempo; o diagnstico e o prognstico so usualmenteincertos; as intervenes tecnolgicas so usualmente no decisivas e, muitas vezes, comefeitos adversos; o resultado no a cura mas o cuidado; as incertezas so muito presentes;e o conhecimento deve ser compartilhado por profissionais e usurios de formacomplementar.

As condies crnicas, contudo, no devem ser confundidas com as doenas crnicas,ainda que possa haver uma certa relao entre elas, porque o que define uma condiocrnica , fundamentalmente, o seu ciclo de vida que deve ser superior a trs semanas(World Health Organization, 2001); assim, muitas doenas infecciosas, como atuberculose, a hansenase e a AIDS, pelo seu tempo de durao, devem ser consideradascomo condies crnicas e enfrentadas como tais.

Dadas as caractersticas singulares dessas condies agudas e crnicas, seus manejos, pelossistemas de servios de sade, so inteiramente diversos.


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Um dos problemas centrais da crise dos sistemas de servios de sade modernos consisteno enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas, ou seja,

atravs de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos -normalmente autopercebidos pelas pessoas , atravs da ateno demanda espontnea,principalmente, em unidades ambulatoriais de pronto atendimento ou hospitalares. Edesconhecendo a necessidade imperiosa de uma ateno contnua nos momentossilenciosos dos agravos quando as condies crnicas insidiosamente evoluem.

O mais dramtico que as pessoas comuns e correntes valorizam e desejam este sistemavoltado para a ateno s condies agudas do qual so as grandes vtimas. Os resultadosdessa forma de ateno das condies crnicas atravs de sistemas de servios de sadevoltados para a ateno a eventos agudos so desastrosos.

Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos: h 8 milhes de diabticos comdiagnstico da doena e outros tantos sem diagnstico; 35% dos diabticos desenvolvemnefropatias, 58% doenas cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os diabticos tm 5vezes mais chances que os no diabticos de apresentar um acidente vascular cerebral;aproximadamente 15% dos diabticos sofrem algum tipo de amputao de extremidade; h144.000 mortes prematuras de diabticos, uma perda de 1.445.000 anos de vida produtiva e

uma incapacitao total de 951.000 pessoas; a produtividade anual 7 mil dlares menornos diabticos em relao aos no diabticos; um portador de diabetes tem o dobro depossibilidade de aposentar-se precocemente que um no diabtico; a carga econmica anualdo diabetes foi estimada em torno de 90 bilhes de dlares; e um diabtico custaanualmente, ao sistema de servios de sade, 11.157 dlares comparado com 2.604 dlarespara no diabticos(Barr, Bouwman e Lobeck, 1996).

Outro dado que mostra a irracionalidade da ateno aos diabticos na lgica de umacondio aguda, est no fato de que o custo de um nico episdio de internao pordiabetes corresponde a uma ateno contnua ambulatorial de 10 a 20 diabticos duranteum ano(England, Ken e Sancho, 1997).

Por tudo isso, impe-se a superao da forma de organizao de sistemas de servios desade orientados para eventos agudos por sistemas voltados para a ateno a condiescrnicas, com exceo, evidentemente, da ateno s urgncias e emergncias.


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Os sistemas de servios de sade voltados para a ateno s condies crnicas so aquelesque desenvolvem um enfoque sistemtico e planejado para atender s necessidades dos

eventos agudos e crnicos que se manifestam ao longo da evoluo de uma condio oudoena, provendo intervenes de promoo da sade, de preveno das doenas ou danos,de conteno do risco evolutivo, de tratamento, de reabilitao, de manuteno e desuporte individual e familiar para o autocuidado, atravs de uma rede integrada de pontosde ateno sade que presta uma ateno contnua.

Para se estruturar sistemas de servios de sade voltados para a ateno s condiescrnicas, desenvolveram-se instrumentos de gesto da clnica, especialmente, a gesto depatologias(Todd e Nash, 1996).

Nos sistemas voltados para a ateno s condies crnicas, o conceito de autocuidadoadquire uma posio de centralidade sendo, mesmo, um dos quatro componentes da suagesto; ao contrrio, nos sistemas voltados para a ateno s condies agudas, oautocuidado no valorizado(Von Korff et alii, 1997).

O que vai marcar, fundamentalmente, a diferena entre sistemas de servios de sadevoltados para condies agudas e crnicas a qualidade da ateno primria sade.

Portanto, h evidncias inquestionveis da superioridade dos sistemas de servios de sadeorganizados a partir de uma ateno primria sade eficaz e conformando um sistemaintegrado de servios de sade.

Disponvel em:http://psico2008.wch.com.br/file.php?file=/1/Saude_Coletiva/recorte_APS_SUS_Mendes.docAcesso em:05/Set/2008

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