Estudio microbiolgico de los aislamientos bacterianos

obtenidos en hemocultivos procedentes del servicio de

urgencia de medicina, de un hospital de tercer nivel, en

Santa Cruz de Tenerife:

caracterizacin y sensibilidad antibitica

Antonio Andrs Quesada Sanz

ndice general

1. Introduccin 7

1.1. Concepto de bacteriemia y sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2. Importancia del antibiograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.3. Principales microorganismos implicados en las bacteriemias . . . 14

1.3.1. Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa nega-

tiva (SCN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.3.2. Streptococcus pneumoniae y Streptococcus grupo viridans 22

1.3.3. Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium . . . . . . . 24

1.3.4. Bacterias gramnegativas anaerobias facultativas . . . . . 28

1.3.5. Bacilos gramnegativos no fermentadores . . . . . . . . . 34

2. Justificacin de la investigacin 39

3. Hiptesis de la investigacin 40

4. Objetivos de la investigacin 41

4.1. Objetivo principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.2. Objectivos secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5. Material y mtodos 43

5.1. Caractersticas del hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

5.2. Descripcin de las variables usadas . . . . . . . . . . . . . . . . 44

2

5.3. Caractersticas del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

5.4. Obtencin de muestras, procesamiento y sensibilidad antibitica 52

5.5. Anlisis estadstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

6. Resultados 68

7. Grficos de resultados 76

8. Discusin 90

9. Conclusiones 109

Bibliografa 110

3

ndice de tablas

1.1. Definiciones Consenso de Asociaciones Americanas de Medicina

Interna E. del Torax (Chicago, 1991) . . . . . . . . . . . . . . 8

1.2. Especies de Staphylococcus presentes en el ser humano . . . . . . 15

1.3. Clasificacin de las betalactamasas segn Bush-Jacoby-Medeiros 31

5.1. Resumen de las tarjetas de identificacin Vitek2 . . . . . . . . 45

5.2. S. aureus productor de penicilinasa . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.3. S. aureus resistentes a meticilina . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.4. Fenotipo y genotipo de resistencia a macrlidos en Staphylococcus 60

5.5. Valores de CMI (microdilucin) de los antibiticos estudiados . 63

5.6. CMI (microdilucin) y categoras clnicas del fenotipo de E. coli

con alta resistencia a fluorquinolonas . . . . . . . . . . . . . . . 65

6.1. Caractersticas de los hemocultivos realizados en el Servicio de

Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

6.2. Caractersticas demogrficas de los pacientes con hemocultivos

positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6.3. Datos clnicos de los pacientes al ingreso . . . . . . . . . . . . . 69

6.4. Frmula leucocitaria de los pacientes estudiados . . . . . . . . . 70

6.5. Factores de riesgo intrnsecos o enfermedades de base asociadas 70

6.6. Factores extrnsecos o predisponentes . . . . . . . . . . . . . . . 71

6.7. Origen de los 135 episodios de bacteriemia . . . . . . . . . . . . 71

4

6.8. Rango de edad y exitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

6.9. Etiologa de los 135 episodios de bacteriemias . . . . . . . . . . 73

5

ndice de figuras

5.1. Deteccin de betalactamasas plasmdicas de espectro extendido

por E-test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

7.1. Antibiograma de Escherichia coli . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

7.2. Antibiograma de Klebsiella pneumoniae . . . . . . . . . . . . . 78

7.3. Antibiograma de Proteus mirabilis . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

7.4. Antibiograma de Salmonella typhi . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

7.5. Antibiograma de Pseudomonas aeruginosa . . . . . . . . . . . . 81

7.6. Antibiograma de Acinetobacter baumannii . . . . . . . . . . . . 82

7.7. Antibiograma de Staphylococcus aureus . . . . . . . . . . . . . . 83

7.8. Antibiograma de Staphylococcus coagulasa negativa . . . . . . . 84

7.9. Antibiograma de Staphylococcus grupo viridans . . . . . . . . . 85

7.10. Antibiograma de Enterococcus faecalis . . . . . . . . . . . . . . 86

7.11. Antibiograma de Streptococcus pneumoniae . . . . . . . . . . . . 87

7.12. Sensibilidad a la daptomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

7.13. Sensibilidad al linezolid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

7.14. Sensibilidad a la tigeciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

8.1. Porcentaje de S. aureus resistentes a oxacilina (MRSA) en 2008 94

8.2. Porcentaje de Streptococcus pneumoniae no sensibles a la peni-

cilina (PNSP) en 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

6

1 Introduccin

1.1. Concepto de bacteriemia y sepsis

El diagnstico de las bacteriemias representa una prctica habitual en el

da a da de cualquier microbilogo clnico, que implica conocer los criterios de

sepsis, para poder realizar as un juicio microbiolgico completo y adecuado.

Al ser la sangre, en su recorrido por el organismo, el vehculo probable

de grmenes procedentes de procesos infecciosos o de instrumentacin, se de-

finir la presencia de bacterias viables en sangre como bacteriemia, siendo el

hemocultivo [44] la tcnica adecuada para investigar la ausencia o presencia

de las mismas.

El uso incorrecto o confuso del trmino sepsis, consecuencia de una falta

de uniformidad en su definicin, motiv que en el ao 1991 las asociaciones

americanas de enfermedades del torax y medicina intensiva llegaran a un con-

senso en cuanto a la unificacin y definicin de los criterios de sepsis [39] (ta-

bla 1.1), siendo definida como una respuesta inflamatoria sistmica secundaria

a una infeccin.

7

Sepsis, sepsis grave y shock sptico sern etapas sucesivas en la evolucin

de la gravedad de una misma enfermedad infecciosa.

InfeccinRespuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o in-vasin de tejidos del husped que habitualmente es estril.

BacteriemiaPresencia de bacterias viables en sangre.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmicaRespuesta inflamatoria sistmica desencadenada por gran variedad de en-fermedades. Se manifiesta por dos o ms de las siguientes condiciones: unatemperatura corporal superior a 38 C o inferior a 36 C; taquicardia superiora 90 latidos por minuto; taquipnea superior a 20 respiraciones por minuto;recuento de leucocitos superior a 12000/mm3 o inferior a 4000/mm3.

SepsisRespuesta inflamatoria sistmica causada por una infeccin.

Sepsis graveSepsis ms disfuncin multiorgnica, hipotensin o hipoperfusin. Los dfi-cits de perfusin pueden manifestarse como acidosis lctica, oliguria o alte-racin del estado mental entre otros.

Shock spticoSepsis grave donde a pesar de un adecuado aporte de fluidos persiste lahipotensin y los signos de hipoperfusin perifrica requiriendo tratamientocon inotrpicos o vasopresores.

Hipotensin inducida por la sepsisTensin arterial sistlica inferior a 90 mmHg o una reduccin de ms de40 mmHg con respecto a la basal.

Sndrome de disfuncin multirganoPresencia de las alteraciones de la funcin de algn rgano de forma que suhomeostasis no pueda ser mantenida sin intervencin.

Tabla 1.1: Definiciones Consenso de Asociaciones Americanas de Medicina Interna E. del Torax (Chicago, 1991)

No obstante, las manifestaciones clnicas de una respuesta inflamatoria

sistmica sern bastantes inespecficas, presentndose tambin en otras causas

no infecciosas como pancreatitis o intoxicaciones alimentarias [106].

Se debe precisar que cualquier proceso inflamatorio que curse con mani-

festaciones sistmicas graves, se englobar dentro del trmino de sndrome de

respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La presencia de microorganismos ori-

8

ginar una respuesta inflamatoria generalizada, que determinar la bacteriemia

si stos consiguen invadir el torrente circulatorio a partir del foco infeccioso de

origen.

Ante el aislamiento de bacterias en los hemocultivos, ser necesario de-

finir si se trata de una bacteriemia verdadera o de una falsa bacteriemia [23],

se considerar verdadera cuando existan manifestaciones clnicas del proceso

infeccioso y los agentes aislados no sean causa habitual de la flora del husped,

y, en caso de serlo, se hayan aislado en ms de dos tandas de hemocultivos.

Por el contrario, se estimar como falsa bacteriemia, cuando los microor-

ganismos aislados sean causa habitual de la flora del husped y no se acompae

de significacin clnica, consecuencia de una mala praxis en la toma de mues-

tras o en el procesamiento.

Se caracterizar la bacteriemia polimicrobiana por el aislamiento de dos

tipos de agentes infecciosos en un mismo hemocultivo.

En funcin de cmo las bacterias invaden el torrente circulatorio se es-

tablecer si la bacteriemia es transitoria, continua o intermitente [26]:

Ser transitoria ante procesos autolimitados asociados a manipulaciones

de tejidos infectados y odontolgicos o al simple hecho de un cepillado

enrgico de dientes.

Ser intermitente al asociarse a abscesos intraabdominales, plvicos, he-

pticos o prostticos as como a brucelosis y fiebre tifoidea, que actuarn

como focos de liberacin discontinua de microorganismos.

9

Ser continua en endocarditis o catteres por el paso permanente de las

bacterias al torrente circulatorio.

Atendiendo a la posibilidad de deteccin del foco de origen se clasificarn

en primaria y secundaria:

Bacteriemia primaria: Se desconoce el foco de origen de la infeccin o se

relaciona con la utilizacin de cnulas intravasculares [46].

Bacteriemia secundaria: Los microorganismos pasarn a la sangre a tra-

vs de una infeccin localizada en otra parte del organismo, con frecuen-

cia el tracto urinario y las vas respiratorias bajas.

No se usar a lo largo de este estudio el trmino septicemia debido a su

ambigedad y a su equivalencia equivocada con la bacteriemia.

Tras la obtencin del agente infeccioso mediante la extraccin de hemo-

cultivos, su identificacin y el informe de sensibilidad completarn una de las

funciones prioritarias de cualquier laboratorio de microbiologa.

1.2. Importancia del antibiograma

La identificacin del microorganismo que permitir su clasificacin den-

tro de un grupo taxonmico ya establecido, se har sobre criterios morfolgicos

(mediante examen microscpico-macroscpico del aislamiento) y metablicos

(a travs de procesos bioqumicos automatizados).

10

La determinacin de la sensibilidad in vitro de las bacterias a los anti-

biticos se har por mtodos bioqumicos (por ejemplo la deteccin directa de

la produccin de betalactamasas) y mtodos fenotpicos [88], obtenindose el

antibiograma, es decir, el estudio de susceptibilidad antibitica del microorga-

nismo productor de la infeccin, mediante tcnicas estandarizadas que permi-

tirn relacionar los resultados obtenidos con criterios clnicos de sensibilidad,

sensibilidad intermedia y resistencia.

Estas tcnicas estandarizadas ofrecern resultados cualitativos o cuanti-

tativos en funcin de si son tcnicas de difusin o de dilucin.

Desde el punto de vista cuantitativo, la actividad de los antimicrobianos

se establecer midiendo los valores de concentracin mnima inhibitoria (CMI).

La CMI ser la menor concentracin de antimicrobiano, expresado en

mg/l o g/ml, capaz de inhibir el crecimiento bacteriano en 105 unidades for-

madoras de colonias (UFC), esto es, bacterias viables en un mililitro de medio

de cultivo. Estos resultados cuantitativos los proporcionarn las tcnicas de

dilucin.

Desde el punto de vista cualitativo, la actividad de los antimicrobianos se

establecer midiendo el halo, expresado en milmetros, formado por la difusin

del antibitico desde un disco de papel de filtro al medio de cultivo previamente

inoculado con el microorganismo a estudio. Estos resultados cualitativos los

proporcionarn las tcnicas de difusin.

La interpretacin del antibiograma implicar la transformacin de los

valores de CMI o de los halos de inhibicin en categoras clnicas cualitativas

11

(sensible, intermedio o resistente), debido a criterios microbiolgicos, farma-

colgicos y clnicos que se establecern basndose en los puntos crticos de

resistencia microbiolgica, definidos por distintos comits como el Clinical and

Laboratory Standards Institute (CLSI) entre otros [26].

La lectura interpretada del antibiograma permitir deducir los mecanis-

mos de resistencia antibitica mediante el anlisis de los fenotipos de sensibi-

lidad.

Se definir el punto crtico de resistencia microbiolgica (PCRM) como

la concentracin ms baja de antibitico que inhibir a la poblacin ms sen-

sible. Si la CMI de la cepa aislada es superior al PCRM se considerar como

poblacin no sensible.

Por tanto, un microorganismo se considerar sensible a un determinado

antibitico cuando ste alcance niveles plasmticos al menos iguales a su CMI,

en el lugar de la infeccin; en general se tomar como referencia el plasma

sanguneo.

Un microorganismo se considerar resistente cuando no alcance los valo-

res de CMI y los efectos txicos desaconsejen el aumento de la dosis de dicho

antibitico.

Tendr sensibilidad intermedia cuando no sea sensible a la dosis y a los

intervalos de administracin teraputicos, aunque s ser sensible, cuando se

aumenta la dosis (por debajo de la txica) o se produzca acumulacin del

antibitico en el lugar de la infeccin.

Se hablar de multirresistencia [26], cuando se teste resistencia al menos

en dos familias de antibiticos distintos para un mismo aislamiento bacteriano

12

o los aislamientos sean de forma natural resistentes a varias familias de anti-

microbianos.

La adecuada identificacin de las resistencias bacterianas a los distintos

antibiticos en el laboratorio de microbiologa depender del conocimiento de

los perfiles de resistencia intrnseca (o natural) y adquirida.

Los perfiles de resistencia a los antibiticos se suelen clasificar en dos

tipos [8]:

Resistencia natural o intrnseca

Resistencia adquirida

La resistencia natural o intrnseca ser propia de cada familia, gnero o

especie, siendo un claro ejemplo de esto, la resistencia de las bacterias gram-

negativas a la vancomicina.

Se entender por resistencia adquirida, cuando en una especie habitual-

mente sensible a un antibitico, se encuentren cepas de esa misma especie con

resistencia a dicho antimicrobiano. La resistencia adquirida podr transferirse

mediante una difusin vertical por mutacin, por errores del microorganismo

en su proceso de replicacin o mediante una difusin horizontal por adquisi-

cin de material gentico, entre especies iguales o distintas, que contenga genes

de resistencia mediante mecanismos de transformacin, traduccin y conjuga-

cin. A su vez, esta resistencia adquirida podr ser inducible (por contacto con

antibitico) o no inducible (no necesita contacto con el antibitico).

13

1.3. Principales microorganismos implicados en

las bacteriemias

Los Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativa sern, en

el contexto de las bacteriemias, los patgenos ms comnmente aislados entre

las bacterias grampositivas, mientras que los Escherichia coli sern, entre los

gramnegativos, los ms frecuentes. En la ltima dcada se ha producido un

cambio epidemiolgico importante, mostrndose un incremento de las bacte-

riemias producidas por lo grampositivos, con una disminucin de las causadas

por gramnegativos [72].

A continuacin se detallan los microorganismos responsables de bacte-

riemias aislados con mayor frecuencia.

1.3.1. Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa

negativa (SCN)

El gnero Staphylococcus agrupa a 33 especies, 16 de las cuales se en-

cuentran en el ser humano (tabla 1.2), de entre las que slo 3, son clnicamente

significativas, por ser patgenos en ausencia de factores de inmunosupresin o

instrumentacin del husped.

La prueba de la coagulasa permite diferenciar en el laboratorio entre

S. aureus (coagulasa positiva) del resto de especies de Staphylococcus que po-

drn colonizar al husped (coagulasa negativa).

14

Humanos y otros primatesS. aureus S. saprophyticusS. epidermidis S. cohniiS. capitis S. xylosusS. caprae S. simulansS. saccharolyticus S. schleiferiS. warneri S. hominisS. pasteuri S. lugdunensisS. haemolyticus S. auricularis

Tabla 1.2: Especies de Staphylococcus presentes en el ser humano

Este gnero estar presente de forma habitual en la piel y mucosas del

ser humano.

S. aureus podr estar como colonizante transitorio o permanente a nivel

nasal, farngeo, axilar y vaginal y ser responsable de infecciones de piel y

tejidos blandos, neumonas, sepsis, endocarditis, artritis sptica en nios o no

gonoccica en adultos, as como de trastornos gastrointestinales, sndrome del

shock txico o neumona necrosante por la accin de sus toxinas [57].

S. aureus mostrar una gran variedad de recursos para no ser afectado

por la gran mayora de los antibiticos usados en la prctica clnica.

Antes de 1940, todos los Staphylococcus eran universalmente sensibles a

la penicilina, sin embargo, desde 1942 se identificaron cepas resistentes a sta,

primero en hospitales y despus a nivel comunitario [10].

La resistencia a la penicilina estar mediada por una betalactamasa [59],

penicilinasa, de origen plasmdico que romper el anillo betalactmico de la

penicilina, convirtindola en cido peniciloico, sin ninguna propiedad antibac-

teriana [1, 59, 98].

15

En este contexto surgir la meticilina, la primera penicilina semisinttica

que ser resistente a la betalactamasa del Staphylococcus.

A partir de la meticilina, se desarrollarn otras penicilinas que perte-

necern a este grupo, como la nafcilina (oral), cloxacilinas y oxacilinas, que

sern usadas satisfactoriamente para tratar infecciones producidas por S. au-

reus productor de penicilinasas.

Pero una vez ms, esta susceptibilidad universal ser corta, ya que se

aislarn pronto cepas resistentes a la meticilina (SARM).

El gen mecA ser el responsable de la resistencia a la meticilina y se

localizar en el cromosoma, en una isla genmica mvil conocida como casete

cromosmico estafilocccico (SCCmec, por sus siglas en ingles, Staphylococcus

cassette chromosome mec), de tamao comparable a un transposn, y don-

de los genes ccrA y ccrB mediarn la integracin y escisin al cromosoma de

S. aureus [58]. El SCCmec podr transportar de forma variable, genes de resis-

tencia a otros antibiticos como aminoglucsidos, clindamicina, eritromicina,

rifampicina, tetraciclina y trimetoprim-sulfametoxazol.

A diferencia de la gran variedad de cepas de S. aureus sensibles a la

meticilina que causarn infeccin, slo habr un nmero limitado de clones

de SARM, lo que reflejar la limitacin gentica de la transferencia horizon-

tal del elemento mec desde especies relacionadas de Staphylococcus dentro de

S. aureus [77].

El gen mecA conferir resistencia frente a las penicilinas antiestafilo-

ccicas, mediante la modificacin de la diana del antibitico, en este caso,

16

mediante la sntesis de protenas fijadoras de penicilinas anmalas (PBP2a,

tambin llamadas PBP2).

Las PBPs son enzimas que participarn en la sntesis de la pared celu-

lar, el cambio de las PBPs por PBP2a har que estas enzimas tengan menos

afinidad por los antibiticos betalactmicos, permitiendo a los Staphylococcus

sobrevivir a altas concentraciones de los mismos [51, 63]. En consecuencia,

la resistencia a la meticilina conferir resistencia a todos los betalactmicos

disponibles, incluyendo a penicilinas y cefalosporinas [28].

Hay estudios que demostran que los SARM aislados en la comunidad son

habitualmente ms sensibles a la clindamicina y ciprofloxacino que los SARM

asociados a cuidados mdicos [75].

La multirresistencia se observar frecuentemente en los aislados nosoco-

miales, mientras que en los SARM asociados a la comunidad, la resistencia se

limitar fundamentalmente a los antibiticos betalactmicos.

El pequeo tamao de SCCmec asociado a los SARM comunitarios, po-

dra excluir el transporte de material gentico adicional y explicara este he-

cho [33].

La resistencia a macrlidos en Staphylococcus [40] podr ser debida a:

Expulsin activa del antimicrobiano codificada por genes msrA-B o erpA

y mediada por plsmidos, que expresarn el fenotipo M o fenotipo MS.

Modificacin de la diana (RNAr 23S) por la accin de una metilasa co-

dificada por genes erm y que expresarn el fenotipo MLSB.

17

La expulsin activa del antibitico determinar fenotipos infrecuentes

como el fenotipo M (afecta a macrlidos de 14 y 15 tomos) y MS (macrlidos

de 1415 tomos y a estreptograminas tipo B).

La presencia de genes erm conferir un fenotipo de resistencia denomi-

nado MLSB (resistencia a macrlidos de 14, 15 y 16 tomos, lincosamidas y

estreptograminas del grupo B) que podr ser de expresin inducible o consti-

tutiva.

El gen erm, del que se distinguen 21 clases, codificar enzimas que meti-

larn a la subunidad 23S del RNAr, alterando los sitios de unin al antibiti-

co. Este determinante de resistencia podr estar localizado en plsmidos o en

transposones [61].

En las cepas con fenotipo inducible MLSB, la eritromicina inducir la

expresin del mecanismo de resistencia. Estas cepas demostrarn una resisten-

cia in vitro a macrlidos de 14 (eritromicina) y 15 tomos (azitromicina), a

la vez que se mostrarn sensibles a macrlidos de 16 tomos, lincosamidas y

estreptograminas del grupo B. Por otro lado, el fenotipo MLSB constitutivo,

mostrar resistencia a todos esos antibiticos.

La clindamicina ser una alternativa frente a las infecciones debidas a

S. aureus en caso de intolerancia a las penicilinas o cepas meticiln resistentes.

Es un antibitico que estar disponible tanto por va oral como parenteral,

adems presentar una notable distribucin en piel y tejidos blandos.

No obstante, etiquetar a todos las cepas de Staphylococcus resistentes a

la eritromicina como resistentes a la clindamicina, prevendr el uso de este

18

antibitico en infecciones causadas por dichas cepas, donde la no identificacin

del fenotipo MLSB inducible podra conllevar al fallo teraputico.

La deteccin del fenotipo inducible MLSB a nivel de laboratorio no se

realizar de forma rutinaria o estandarizada, por lo que ante la sospecha de

resistencia inducible a la clindamicina se usar el mtodo D-test.

Clnicamente, las cepas que exhiben el fenotipo inducible MLSB tienen

una alta tasa de mutacin espontanea a resistencia constitutiva, lo cual podra

asociarse al uso de clindamicina [29, 81].

Respecto a los aminoglucsidos, el fenotipo sensible ser el ms frecuente

entre los Staphylococcus aureus, las resistencias podrn aparecer cuando se usen

sin asociarse a otros antibiticos.

La resistencia a quinolonas se explicar por mutaciones cromosmicas

espontaneas en los genes que codificarn la produccin de topoisomerasas IV y

II (ADN-girasa), y que alterarn su afinidad por el frmaco, as como en genes

que influirn en la expresin de canales de difusin y bombas de expulsin de

resistencia multiantibitica.

Esta resistencia a quinolonas emerger primeramente en especies como

S. aureus donde una nica mutacin ser suficiente para derivar en un efecto

clnico importante [52]. No obstante, la resistencia a quinolonas en estas cepas

ser baja hasta la fecha [55].

La capacidad del S. aureus para crecer en presencia de antimicrobia-

nos a dosis teraputica (resistencia microbiolgica), tambin podr presentarse

19

frente a glucopptidos, bien mediante una resistencia intermedia a glucopep-

tidos (GISA), vancomicina (VISA) o mediante una resistencia a vancomicina

(VRSA), mediada esta ltima por la transferencia del gen VanA desde Enter-

coccus faecalis resistente a vancomicina [19, 70, 99].

Todos los VRSA aislados hasta la fecha han sido resistentes a la oxacilina

(MRSA) y contienen por tanto el gen mecA. De igual forma la mayor parte de

los VISA aislados son oxacilin-resistentes.

El mecanismo de resistencia intermedia a vancomicina se explicar por

el aumento de grosor de la pared celular a travs del aumento en el nmero

de capas del peptidoglicano que la componen, lo cual har que se atrape ms

vancomicina en las capas superficiales y evitar que el frmaco llegue a la

membrana citoplasmtica.

A pesar de todo, las cepas de S. aureus han mantenido en general una

elevada sensibilidad a los glucopptidos, de manera que lo ms frecuente es

detectar cepas sensibles a la vancomicina y teicoplanina.

En la eleccin del tratamiento frente a S. aureus [69], con independencia

de la sensibilidad de stos a los betalactmicos, influyen ciertas caractersticas

de la infeccin que sern necesarias considerar al elegir el antimicrobiano ms

adecuado.

Habr que considerar:

La colonizacin nasal de los pacientes infectados. Cuando la cepa es re-

sistente a meticilina, el riesgo de infeccin es significativamente superior

al observado en portadores de cepas sensibles a la meticilina. Solo el

linezolid y la rifampicina disminuirn la tasa de colonizacin nasal.

20

La produccin de toxinas por parte de S. aureus agravarn algunas in-

fecciones, por lo que se deber tener en cuenta el potencial efecto del

antibitico sobre la produccin de toxinas. El linezolid y la clindamicina

suprimirn la produccin de toxinas y/o superantgenos.

La existencia de metstasis, frecuentes en bacteriemias, condicionar la

duracin del tratamiento.

La buena tolerancia a las variaciones del pH permitirn la colonizacin

con pH relativamente cido como la piel, la vagina o la orina, sobrevivir

en abscesos y multiplicarse en el interior de fagolisosomas.

Adems, en el citoplasma celular se podrn producir cambios fenotpicos

consistentes en la formacin de las llamadas variantes de colonia pequea.

La persistencia intracelular es uno de los mecanismos por los que S. au-

reus podr originar infecciones crnicas o recidivantes. La rifampicina

parece ser el antibitico con mayor efectividad frente a estas variantes

pequeas de S. aureus y se asociar con cotrimoxazol, betalactmicos o

vancomicina para evitar el desarrollo de resistencias [83, 105].

Las variantes pequeas de S. aureus se caracterizan por ser de creci-

miento lento, no pigmentadas y no ser hemolticas, aparte de ser de tamao

ms pequeo que las cepas normales, pudindose confundir con Staphylococcus

coagulasa negativa.

Los Staphylococcus coagulasa negativa (SCN) se aislarn con frecuencia

en el laboratorio de microbiologa como contaminantes, aunque podrn causar

infecciones por su capacidad de adherirse y formar biofilms en la superficie de

dispositivos y catteres.

21

La sensibilidad de los SCN a los antibiticos betalactmicos, macrlidos

y aminoglucsidos suele ser baja, siendo el tratamiento empirico de eleccin

en SCN resistentes a la cloxacilina, la vancomicina asociada o no a la rifampi-

cina [71].

1.3.2. Streptococcus pneumoniae y Streptococcus grupo

viridans

Los Streptococcus representarn un grupo de microorganismos grampo-

sitivos de gran heterogeneidad, que se caracterizarn por sus exigencias nutri-

cionales y su capacidad hemoltica.

Los Streptococcus sern aislados con normalidad tanto en el hombre como

en los animales, y se comportarn como patgenos virulentos o como cepas

saprfitas, al ser colonizantes permanentes o transitorios de piel y mucosas.

El tiempo durante el cual el S. pneumoniae podr persistir como coloni-

zante de la nasofaringe, tanto en adultos como en nios sanos, variar desde el

mes hasta los seis meses, lo que permitir, su propagacin por contacto directo

en situaciones de aglomeracin o mala ventilacin.

Producida la colonizacin de la nasofaringe, el neumococo podr despla-

zarse a zonas adyacentes (odo, senos paranasales) o bien podr ser aspirado

para producir infecciones del parnquima pulmonar. El paso del neumococo

al torrente sanguneo determinar su localizacin en zonas estriles ms ale-

jadas, como las meninges, articulaciones o distintas membranas serosas. La

colonizacin no implicar infeccin, pero si podr predecirla.

22

La extirpacin del bazo, originar una importante desventaja inmunol-

gica frente al neumococo, ya que la falta de anticuerpos anticapsulares podr

originar una enfermedad neumoccica fulminante.

Con respecto a la sensibilidad antibitica, el fenotipo ms frecuente en

S. pneumoniae para los betalactmicos ser [100]:

Sensibilidad a todos los antibiticos betalactmicos.

Sensibilidad disminuida a la penicilina (intermedia) y sensibilidad a ce-

fotaxima.

Resistencia a penicilina y sensibilidad disminuida o resistente a cefotaxi-

ma.

Ser extrao encontrar cepas que sean sensibles a la penicilina y resis-

tentes a la cefotaxima.

La sensibilidad disminuida y resistente a los betalactmicos estar re-

lacionada con la alteracin de las diferentes PBP (1A, 2x y 2B). Hasta el

momento no se ha descrito ninguna cepa productora de betalactamasa [103].

La cefotaxima y la ceftriaxona sern la alternativa a las penicilinas en

el tratamiento de infecciones graves debido a su adecuado ndice teraputico y

escasos efectos secundarios a dosis elevadas. No obstante la respuesta clnica

depender de la localizacin de la infeccin y de los niveles que alcanzarn los

antibiticos en dichas zonas, lo que explicar que la penicilina G sigua siendo

el tratamiento ms adecuado para infecciones extramenngeas.

23

Las cepas de S. pneumoniae resistentes a las penicilinas presentarn con

mayor frecuencia que las cepas sensibles, resistencia a otros grupos de antibi-

ticos como la eritromicina, la tetraciclina, el cloranfenicol y el cotrimoxazol.

Los macrlidos, usados como alternativa teraputica a la penicilina en

los casos de alergia, presentarn como principal mecanismo de resistencia el

fenotipo MLSB, siendo el fenotipo M de muy baja prevalencia en nuestro en-

torno [4].

La resistencia a quinolonas en cepas clnicas de S. pneumoniae se re-

lacionar con mutaciones en los genes que codificarn a la topoisomera IV y

la ADN-girasa. Las mutaciones aisladas en un solo gen tendrn un impacto

menor en la sensibilidad a estas.

Por el contrario, el fenotipo ms frecuente con respecto a betalactmicos

en los Streptococcus del grupo viridans es el de sensibilidad a todos ellos. Al

ser bacterias saprofitas de las vas respiratorias altas, del tracto intestinal y

del tracto genital femenino, ser importante considerar el estado de resistencia

a macrlidos, dado el intercambio de material gentico existente [7].

Los dos mecanismos principales de resistencia a los macrolidos sern el

fenotipo MLSB y el fenotipo M.

1.3.3. Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium

Las especies que forman parte del gnero Enterococcus, se caracterizan

por su gran resistencia y ubicuidad, ya que son capaces de sobrevivir a am-

bientes extremos.

24

La mayora de las especies que se aislarn de este gnero se correspon-

dern con E. faecalis y E. faecium, especies saprofitas de la flora genital, leon

y colon del husped.

Son microorganismos potencialmente patgenos que aprovechan situacio-

nes de inmunosupresin como heridas, intervenciones quirrgicas o consumo de

antibiticos de amplio espectro, para producir infecciones urinarias, infecciones

de heridas o bacteriemias polimicrobianas gracias a ese carcter oportunista.

El gnero enterococo presenta una resistencia natural o intrnseca a una

serie de antibiticos como son cefalosporinas, penicilinas antiestafiloccicas,

aminoglucsidos, clindamicina y (in vivo) al trimetoprim-sulfametoxazol [79].

El tratamiento de eleccin para endocarditis por enterococos ser peni-

cilina o ampicilina (sustituyndose por vancomicina en caso de alergia a peni-

cilina o cepas resistentes a la ampicilina) asociadas con aminoglucsidos [73].

Tanto los antibiticos betalactmicos como los glucopptidos, presentan

actividad bacteriosttica frente a los enterococos (y no bactericida, como ocu-

rrir con la mayora de los patgenos grampositivos), lo que har necesario su

asociacin con aminoglucsidos para alcanzar el efecto bactericida necesario

para el tratamiento de infecciones graves.

La monoterapia con penicilina, ampicilina o vancomicina ser suficiente

para muchas otras infecciones enteroccicas.

La resistencia a betalactamicos por produccin de betalactamasas se-

r muy rara, se explicar la resistencia intrnseca observada en E. faecium a

ampicilina a una baja afinidad de las penicilinas a las PBP llamadas PBP5 [6].

25

No obstante, en aquellos aislamientos en los que se observar una dismi-

nucin de la sensibilidad a la ampicilina o una cierta actividad de los inhibi-

dores de betalactamasas, se deber descartar la produccin de sta. Para los

aislamientos procedentes de sangre y del LCR deber realizarse la prueba de

la nitrocefina para detectar la posible presencia de betalactamasa [49].

En enterococos ser frecuente detectar cepas sensibles a eritromicina,

pero tambin ser frecuente detectar cepas resistentes con el fenotipo MLSB.

El mecanismo de resistencia de estas cepas ser la modificacin de la diana en

el ribosoma por expresin del gen erm y menos frecuentemente asociadas al

fenotipo M.

El gnero Enterococcus presentar una resistencia intrnseca de bajo nivel

frente a los aminoglucsidos, debido a un transporte deficiente del antibitico

al interior de la bacteria. Sin embargo, tambin podr presentar un mecanismo

de resistencia adquirida a los aminoglucsidos que se asociar a la produccin

de enzimas modificantes del antibitico (acetiltransferasas, fosfotransferasas),

que producirn una resistencia de alto nivel y que provocar la prdida del

efecto sinrgico en asociacin con inhibidores de la pared celular.

Los fenotipos ms frecuentes de resistencia de alto nivel a los aminoglu-

csidos sern:

Resistencia a estreptomicina.

Resistencia a kanamicina y amikacina.

Resistencia a gentamicina.

26

Ser frecuente observar que la resistencia a la gentamicina se asociar a

una resistencia de alto nivel al resto de aminoglucsidos (excepto a estrepto-

micina) y a la falta de sinergia con betalactmicos.

Por otro lado, la adquisicin de resistencia a glucopptidos se describi

por primera vez en enterococos en el ao 1988 y desde entonces se ha observado

un aumento importante de este tipo de cepas resistentes entre los aislados

clnicos, sin embargo, este tipo de cepas tambin se aislarn con frecuencia

en muestras intestinales de individuos sanos, as como en alimentos y aguas

residuales [42, 84].

Los fenotipos de resistencia a glucopptidos podrn ser [25]:

Adquirida. Fenotipo VanA, VanB, VanD, VanE y VanG.

Intrnseca. Ligada a las especies E. gallinarum, E. casseliflavus y E. fla-

vescens.

El fenotipo VanA mostrar una alta resistencia inducible a vancomicina

y teicoplanina, mientras que el fenotipo VanB se caracterizar por conferir una

resistencia inducible de moderado o alto nivel a la vancomicina pero no a la

teicoplanina. Genticamente este fenotipo se deber a la presencia de transpo-

sones que en el caso del fenotipo VanA se localizar en plasmidos transferibles.

El fenotipo VanA es el nico que hasta la fecha se localiza tambin en

S. aureus.

El mecanismo de adquisicin de resistencia a glucopptidos se explicar

por la modificacin de la diana sobre la que actuar el antibitico [48].

27

La resistencia a fluorquinolonas estar mediada por la modificacin de

enzimas implicadas en la replicacin del ADN.

La DNA girasa ser el blanco de las fluorquinolonas en bacterias gramne-

gativas tipo E. coli, Neisseria gonorrhoeae y Klebsiella pneumoniae, mientras

que la topoisomerasa IV ser la diana principal en bacterias grampositivas

como S. aureus y enterococos [56].

Adems de su resistencia intrnseca, los enterococos presentarn resisten-

cia a muchos otros antibiticos, tanto por mutaciones como por su capacidad

de adquirir material gentico por transferencia a partir de plsmidos o trans-

posones.

1.3.4. Bacterias gramnegativas anaerobias facultativas

Dentro de este grupo destacaremos a la familia Enterobacteriaceae, cuya

clasificacin podr obedecer a criterios taxonmicos, clnicos o bioqumicos.

La clasificacin clnica diferenciar entre enterobacterias patgenas opor-

tunistas, que aprovecharn situaciones de alta susceptibilidad del husped para

hacerse patentes, y enterobacterias patgenas verdaderas, que no requerirn de

una disminucin de las defensas para manifestarse.

Las enterobacterias oportunistas sern microorganismos que se encontra-

rn en la flora normal del tracto digestivo del hombre, y que por ser altamente

resistentes se localizarn tambin en el ambiente contaminando las aguas y los

alimentos.

28

Al ser componentes normales de la flora del colon, podrn colonizar tanto

las superficies mucosas como cutneas de los pacientes en cuidados intensivos.

La gran mayora de las infecciones sern producidas por E. coli, Klebsiella y

Proteus. Cualquier rgano o superficie del cuerpo ser susceptible a la infec-

cin por estos microorganismos oportunistas, por lo que el aislamiento de estas

bacterias en cualquier localizacin estril ser debido a un proceso infeccioso,

mientras que el aislamiento de estas mismas bacterias en lugares no estri-

les, requerir de un contexto clnico para sealarlas como responsables de la

infeccin.

Sern causa frecuente tanto de infecciones hospitalarias como comunita-

rias, aislndose como responsables de infecciones del tracto urinario (ITU) y

de las infecciones de heridas, as como de las infecciones abdominales y de las

bacteriemias.

Todas las enterobacterias de inters clnico presentarn resistencia in vi-

tro a los siguientes antimicrobianos: penicilina, isoxazolil penicilina (oxacilina),

meticilina, glucopptidos, macrlidos, clindamicina y linezolid [56].

Habr que tener presente, que para que las bacterias eviten la accin

del antibitico, no bastar con que el germen posea un gen que codifique un

mecanismo de resistencia efectivo, sino que deber existir el promotor adecuado

a ese gen para que ste sea expresado en cantidad y calidad suficiente.

Esto ser el punto de partida para entender la resistencia natural de las

enterobacterias a los betalactmicos.

La resistencia natural de las enterobacterias a los betalactmicos podr

agruparse de acuerdo a la clasificacin de Bush, Jacoby y Medeiros [15] o clase

29

C de Ambler (tabla 1.3) en productoras y no productoras de betalactamasa

cromosmica inducible de clase 1 o AmpC.

As, a modo de ejemplo se observar produccin de betalactamasa cromo-

smica del tipo AmpC inducible en cepas de Enterobacter cloacae, E. aerogenes,

Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella morganii y Providencia

spp.

Estas enterobacterias presentarn resistencia a ampicilina y amoxicilina,

con o sin cido clavulnico, y a cefalosporinas de primera generacin.

Asimismo E. cloacae, E. aerogenes y C. freundii, presentarn resistencia

a cefoxitina; mientras que S. marcenscens, M. morganii y Providencia spp.

tendrn sensibilidad variable a este antibitico [76].

Estas enzimas podrn expresarse habitualmente a niveles bajos (estado

inducible) e incrementar su sntesis en presencia de determinados antibiticos

betalactmicos (induccin).

La expresin permanente de niveles elevados de enzima (estado desre-

primido), determinar resistencia a cefalosporinas de tercera generacin, por

mutacin en los genes reguladores.

Estas mutantes podrn seleccionarse durante el tratamiento con deter-

minados antibiticos betalactmicos.

El carcter inducible de estas enzimas ser fcilmente detectable me-

diante la tcnica de difusin, al aproximarse discos de cefoxitina o imipenem

a ceftazidima o cefuroxima [17].

30

Grupofuncional

Clasemolecular(Ambler)

Caractersticas Inhibicincido clavul-nico

InhibicinEDTA

Enzimasrepresentativas

1 C Cefalosporinasas, resis-tente a todos los beta-lactamicos, sensible so-lo a carbapenemicos

No No AmpC

2a A Penicilinasas S No Penicilinasas

2b A Betalactamas de am-plio espectro

S No TEM-1,2SHV1

2be A Betalactamasas de es-pectro extendido

S No TEM328SHV2-6

2br A Enzimas de amplio es-pectro resistente a in-hibidores excepto tazo-bactam

S/No No TEM30-36TRC-1

2c A Penicilinasas Carbeni-cilinasas

S No PSE-1CARB3

2d D Cloxacilinasas S/No No OXA1-11PSE-2

2e A Cefaloporinasas S No Inducible des-de P. vulgaris

2f A Carbapenemasas S No NMCASme1

3a,3b,3c B Meta-betalactamasas,resistentes a carbapni-cos

No S L1CcrA

4 ND - No ? Penicilinasasdesde B. cepa-cia

Tabla 1.3: Clasificacin de las betalactamasas segn Bush-Jacoby-Medeiros

En general, ser suficiente una correcta identificacin (gnero y espe-

cie) para predecir el posible desarrollo de este tipo de resistencia durante el

tratamiento, no siendo necesario este tipo de tcnicas en la prctica diaria.

Por otro lado, K. pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Citrobacter koseri pre-

sentarn resistencia natural a las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina),

carboxipenicilinas (ticarcilina y carbenicilina) y ureidopenicilinas (piperacili-

na) debido a una betalactamasa cromosmica constitutiva que se expresar de

forma moderada o baja y que ser inhibida por cido clavulnico, sulbactam

y tazobactam.

El patrn de sensibilidad natural deber estar en concordancia con la

cepa aislada. De este modo, Providencia, Proteus y Morganella presentarn

31

resistencia natural a colistina y nitrofurantoina; Serratia deber ser siempre

resistente a la colistina, y P. mirabilis a tetraciclinas. De manera que cualquier

microorganismo que no muestre una resistencia esperada deber ser replantea-

do.

Frente a este patrn de resistencia natural se le podr sumar un patrn

de resistencia adquirida, que determinar un modelo ms difcil de interpretar.

As pues, la resistencia adquirida cambiar el fenotipo natural de resis-

tencia de una especie determinada, siendo el patrn de resistencia resultante

la suma de la natural ms la adquirida.

La presencia de nuevas enzimas, no propias de la especie, podr deberse

a mutaciones en cromosomas naturales o a la adquisicin de material extracro-

mosmico, que la bacteria asimilar y perpetuar bien en forma de plsmidos

o bien por incorporacin directa en su cromosoma.

Los fenotipos de resistencia adquirida podrn ser:

Produccin de penicilinasas.

Produccin de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).

Hiperproduccin de betalactamasa cromosmica de clase A.

Hiperproduccin de betalactamasa cromosmica de clase C y cefamici-

nasas plasmdicas.

Produccin de betalactamasas activas frente a carbapenemes.

32

Las betalactamasas sern en definitiva, enzimas producidas por las bac-

terias para inactivar a los betalactmicos, al hidrolizar el enlace amida del

anillo betalactmico de las penicilinas, cefalosporinas y otros antibiticos be-

talactmicos para dar lugar a compuestos sin actividad antibacteriana [17].

La dificultad teraputica derivar de la capacidad que tienen las entero-

bacterias de producir betalactamasas de espectro extendido (BLEE), enzimas

de origen plasmdico que conferirn resistencia bacteriana frente a cefalospo-

rinas de tercera generacin, monobactmicos y, en menor medida, frente a

cefalosporinas de cuarta generacin, y que sin embargo conservarn la sensibi-

lidad a las cefamicinas (cefoxitina, cefotetan, cefamandol), los carbapenemes

y los inhibidores de betalactamasas.

Las BLEE derivarn de betalactamasas clsicas como las del grupo TEM

o SHV (presentes en muchas enterobacterias como E. coli y K. pneumoniae),

por mutaciones aleatorias originadas por la presin selectiva ejercida por anti-

biticos de mayor espectro como las cefalosporinas de tercera generacin [30].

A diferencia de las betalactamasas cromosmicas, la resistencia de las

betalactamasas plasmdicas ser transferible, lo que posibilitar la disemina-

cin de este mecanismo de resistencia no slo entre distintas cepas de la misma

especie sino tambin entre distintas especies bacterianas.

No ser raro que los plsmidos que codifican a las BLEE tengan de-

terminantes de resistencia a otros antibiticos como a aminoglucsidos o al

cotrimoxazol, e incluso por razones poco conocidas sern habitualmente ms

resistentes a las quinolonas que las cepas no productoras de BLEE.

33

Las betalactamasas de espectro extendido sern producidas con una alta

frecuencia por E. coli y K. pneumoniae pudindose tambin observar este tipo

de resistencia en microorganismos no fermentadores como Pseudomonas.

Los fenotipos de resistencia de las BLEE sern similares a los que se ob-

servarn en casos de hiperproduccin de betalactamasas cromosmicas AmpC,

mencionadas anteriormente.

La efectividad de las cefamicinas para el tratamiento de las infecciones

por enterobacterias productoras de BLEE ser escasa, debido al frecuente desa-

rrollo de resistencias por prdida de la expresin de porinas necesarias para el

paso del antibitico.

El betalactmico de eleccin para las cepas productoras de BLEE ser

el imipenem, puesto que la asociacin amoxicilina/clavulnico o piperacili-

na/tazobactam fuera de las infecciones urinarias tendr efecto variable. La

incidencia de enterobacterias productoras de betalactamasas activas frente a

las carbapenemes ser muy baja en Espaa y producir una resistencia de alto

nivel, no solo al imipenem, sino tambin al resto de betalactmicos.

1.3.5. Bacilos gramnegativos no fermentadores

Bajo este trmino se concentrar un variado grupo de microorganismos

no fermentadores de glucosa, aerobios estrictos y de distribucin muy ubicua,

localizados en reservorios naturales como el suelo y el agua.

Se caracterizan por ser responsables de infecciones oportunistas de cual-

quier localizacin.

34

Dentro de este grupo nos referiremos a los que tendrn ms relevancia

clnica como son Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii.

P. aeruginosa vivir como saprofita en cualquier ambiente hmedo in-

cluido las soluciones desinfectantes. La entrada de esta bacteria en el ser hu-

mano se producir por va oral o respiratoria, puesto que la capacidad pato-

gnica que tiene la P. aeruginosa en el tracto gastrointestinal va a ser escasa,

hallndose solo de forma ocasional en la flora normal intestinal.

Entre los factores que predispondrn a la infeccin por P. aeruginosa

se encontrarn la quiebra de barreras defensivas naturales (piel o mucosas),

la inmunosupresin (aislamiento frecuente en nios con fibrosis qustica) y la

alteracin de la flora bacteriana normal por el mal uso de antibiticos.

Acinetobacter diferir de otros miembros de la familia Neisseriaceae por

la simplicidad de sus requisitos de crecimiento.

Es un germen de vida libre que se podr encontrar tanto en objetos

animados como inanimados. En la totalidad de las muestras del suelo y del

agua se identificar al Acinetobacter, por lo que no ser de extraar que se

asle en un gran repertorio de muestras humanas.

Podr estar tanto como colonizante de piel y faringe de adultos y lactan-

tes sanos, como colonizante frecuente en pacientes ingresados con traqueosto-

ma.

Su significacin clnica ser difcil debido a su amplia distribucin en la

naturaleza y su capacidad para colonizar tejidos sanos. Slo si existiera altera-

cin de los mecanismos de defensa normales del husped (EPOC, alcoholismo,

35

diabetes, ciruga, heridas, instrumentacin o uso de antibiticos de amplio es-

pectro) el papel del Acinetobacter en la infeccin podra ser claro.

P. aeruginosa posee una resistencia intrnseca a mltiples antibiticos, a

lo que se le suma el hecho de ser un microorganismo con una gran capacidad

para adquirir nuevos mecanismos de resistencia.

La presencia de bombas de expulsin as como la impermeabilidad de la

membrana har que la P. aeruginosa sea resistente frente a los betalactmicos,

a la tetraciclina, a los macrlidos, a las fluorquinolonas, a las sulfonamidas y

al trimetroprim.

La resistencia a los antibiticos betalactmicos podr deberse, no slo a

la presencia de sistemas de expulsin activa o dficit de porinas, sino tambin

a la produccin de betalactamasas tipo AmpC o betalactamasas plasmdicas

tipo PSE (P. specific enzyme) que conferir resistencia a la ticarcilina, a la

piperacilina o betalactamasas tipo OXA que confieren resistencia a la ticarci-

lina, a la piperacilina, a la ceftazidima, a la cefepima y al aztreonam, pero no

a las carbapenemas.

Se ha visto tambin la existencia de carbapenemasas tipo metalobeta-

lactamas que hidrolizarn a la ticarcilina, a la piperacilina, a la ceftazidima,

al cefepime, al imipenem y al meropenem pero no frente al aztreonam.

Frente a los aminoglucsidos, la P. aeruginosa podr mostrar resisten-

cia gracias a la inactivacin del antibitico por enzimas modificantes, por la

alteracin de la permeabilidad o mediante bombas de expulsin. La expresin

de todos estos fenotipos de resistencia determinar la resistencia a todos los

aminoglucsidos.

36

Al igual que ocurre con la enterobacterias, la resistencia a las quinolonas

puede deberse a la modificacin de la diana (mutaciones en la topoisomerasa

o DNA girasa), o bien a alteraciones en la permeabilidad o sobreexpresin de

las bombas de expulsin.

Dentro del gnero Acinetobacter, oxidasa negativo, la especie aislada con

mayor frecuencia y mayor inters clnico es A. baumannii.

Esta especie es sin duda la que mayor resistencia antibitica muestra den-

tro de su gnero. No obstante, los mecanismos de resistencia de A. baumannii

no estn del todo claros, lo que dificulta la interpretacin del antibiograma.

A. baumannii es resistente a la mayora de los betalactmicos, debido

tanto a la presencia de betalactamasas tipo TEM u OXA como a la presencia

de betalactamasas tipo AmpC o carbapenemasas tipo IMP.

La resistencia a aminoglucsidos y fluorquinolonas corresponde tanto a

la modificacin del antibitico como a la alteracin de la permeabilidad as

como a la existencia de bombas de expulsin.

El tratamiento de eleccin frente a P. aeruginosa suele ser la asocia-

cin de imipenem ms tobramicina o amikacina (en caso de ser resistente a

tobramicina), fluorquinolonas o piperacilina ms tazobactam.

Acinetobacter puede colonizar la piel, la faringe, el tracto grastointestinal

y la vagina. A la hora de considerar el tratamiento hay que tener presente si

se trata de una colonizacin o de una posible contaminacin ambiental. La

colonizacin no requiere tratamiento especfico.

37

En el caso de A. baumannii se emplea imipenem o tigeciclina ms sul-

bactam. El sulbactam tiene una actividad intrnseca frente l, siendo de los

escasos inhibidores de betalactamasas que tienen actividad antibacteriana.

38

2 Justificacin de la investigacin

Atendiendo a lo expuesto en la introduccin, decimos que el empleo de

frmacos antimicrobianos puede prescribirse de forma dirigida (mediante re-

sultados microbiolgicos), emprica o profilctica. En cualquier caso para hacer

una buena seleccin de los mismos, har falta conocer el origen de la bacte-

riemia, la frecuencia de resistencia a los distintos patgenos aislados, as como

los factores de riesgo, tanto intrnsecos como extrnsecos, que acompaarn al

paciente a su ingreso.

Esta investigacin se justifica debido a la carencia tanto de estudios pre-

vios sobre incidencia de bacteriemias en servicio de urgencias, como del perfil

global de sensibilidad antibitica de todos los agentes aislados a partir de los

hemocultivos extrados en esta rea del hospital, lo que se asociar a una falta

de conocimiento en cuanto a la frecuencia de resistencias y la efectividad de la

tigeciclina, la daptomicina y el linezolid frente a los aislamientos obtenidos.

39

3 Hiptesis de la investigacin

Es una propuesta que se har basndose en un sistema de conocimientos,

que establecer una relacin entre dos o ms variables para explicar y predecir,

en la medida de lo posible, aquellas circunstancias que determinarn una bac-

teriemia en esta rea del hospital y as conocer la susceptibilidad antibitica a

los agentes infecciosos aislados y la existencia o ausencia de multirresistencia.

La hiptesis de trabajo de la presente propuesta establece: Conociendo

el perfil de susceptibilidad antibitica a los distintos agentes aislados en las

bacteriemias diagnosticadas en el servicio de urgencias, se podr acotar la

frecuencia de multirresistencia testada y establecer un uso emprico de los

antibiticos de amplio espectro o de nueva generacin.

40

4 Objetivos de la investigacin

4.1. Objetivo principal

El trabajo de tesis se encontrar dirigido a resolver los siguientes interro-

gantes, que sern producto del anlisis realizado sobre la poblacin que ingresa

en el servicio de urgencias de medicina, de un hospital de tercer nivel, en Santa

Cruz de Tenerife.

Evaluar la incidencia de bacterimias en el Servicio de Urgencias

4.2. Objectivos secundarios

Determinar la frecuencia de presentacin de los distintos patgenos ais-

lados y el perfil de sensibilidad antibitica de stos.

Conocer la incidencia de SARM y BLEE.

Evaluar el papel de la tigeciclina, daptomicina y linezolid frente a las

cepas multirresistentes aisladas.

41

Analizar la poblacin que se ver afectada por este proceso infeccioso,

y los factores de riesgo subyacentes que se encontrarn en relacin con los

pacientes.

42

5 Material y mtodos

5.1. Caractersticas del hospital

Centro hospitalario pblico perteneciente al Servicio Canario de Salud,

orientado a la asistencia mdica de la zona sur de Tenerife, siendo hospital de

referencia para las islas de La Gomera y El Hierro. Adems, por sus caracte-

rsticas estructurales y tecnolgicas y en funcin de las necesidades que de l

se demanden, est acreditado como hospital de referencia para todas las reas

de Salud de Canarias.

Este hospital consta de:

960 camas de las que 24 son camas de hospital de da y de menos de 24

horas.

22 quirfanos

90 locales de consulta externa y reas de procesamiento diagnstico.

43

5.2. Descripcin de las variables usadas

En este estudio se emplearon 11 tipos de variables diferentes, agrupadas

dentro de una de las siguientes categoras:

Variables cualitativas dicotmicas

Variables cualitativas categricas

Variables cuantitativas continuas

Dentro de las variables cualitativas dicotmicas se incluy el sexo (hom-

bre o mujer), el exitus (si o no) y los factores de riesgo asociados (presencia o

ausencia).

La enfermedad de base, el origen de la bacteriemia, la frmula leucocita-

ria al ingreso, el tipo de microorganismo identificado, as como las categoras

clnicas de sensibilidad, resistencia y sensibilidad intermedia a los antibiticos

testados, se estudiaron como variables categricas cualitativas, considerndo-

se finalmente como variables cuantitativas continuas a la edad, expresada en

aos, y a la concentracin mnima inhibitoria (g/ml).

La identificacin de los microorganismos se hizo por las tarjetas colorim-

tricas Vitek2, las cuales presentan una coleccin de pruebas estandarizadas

y miniaturizadas en una tarjeta cerrada de 64 micropocillos.

Cada pocillo contiene un medio de reaccin deshidratado que es rehidra-

tado con 30 l de suspensin bacteriana. Un pocillo corresponde a una prueba

44

y algunos pocillos se usan como controles de lectura. No es necesario el uso de

reactivos adicionales.

Tabla 5.1: Resumen de las tarjetas de identificacin Vitek2Grmenes Referencia Taxones

identifica-dos

Pruebasidentifica-tivas

Tiempohasta ob-tencin deresultados

Inculo ini-cial (McF)

Bacilosgramnega-tivos

GN-21341 147 47 210 h. 0,5

Cocosgramposi-tivos

GP-21342 115 43 28 h. 0,5

Levaduras YST-21343 50 46 18 h. 1,82,2Neisseria/Haemophilus

NH-21346 27 30 6 h. 2,73,3

Anaerobios ANC-2134 63 36 6 h. 2,73,3

Las tarjetas de identificacin Vitek2, se emplearon en la identificacin

automtica de las bacterias clnicamente significativas. Estas tarjetas estn

basadas en mtodos bioqumicos establecidos y en sustratos que miden la uti-

lizacin de la fuente de carbono, actividades enzimticas, y resistencia. Hay de

media 40 pruebas bioqumicas y un pocillo de control negativo.

En cuanto a la descripcin de las tarjetas de sensibilidad Vitek 2, co-

mentar que son tarjetas de plstico con 64 micropocillos. Cada pocillo contie-

ne diluciones cambiantes de agentes antimicrobianos especficos, que varian en

funcin de la tarjeta de identificacin empleada.

45

5.3. Caractersticas del estudio

Estudio retrospectivo y descriptivo realizado durante el ao 2008, cuyo

inters fue describir las causas que originaron una bacteriemia desde el punto

de vista demogrfico, clnico y microbiolgico.

La investigacin tuvo un carcter descriptivo al estudiar tanto los facto-

res pronsticos que determinaron la infeccin, como los agentes causales que

la originaron, incluyndose adems el perfil de sensibilidad antibitica de los

agentes aislados.

La unidad de estudio fue la poblacin que ingres en el mencionado

servicio, diagnosticada de una bacteriemia por el Laboratorio de Microbiologa.

Se eligi el servicio de urgencias (con exclusin de los departamentos

de ciruga, pediatra, ginecologa y traumatologa) debido a que se desconoca

tanto la incidencia de la enfermedad en dicha rea, como las caractersticas

clnicas y microbiolgicas de los pacientes que la padecan en el momento de

su ingreso.

Conocer los factores de riesgo que predispusieron a las infecciones supuso

un elemento esencial. En este estudio se dividi los factores de riesgo en dos

tipos: intrnsecos, que son aquellos inherentes al propio enfermo como las en-

fermedades de base de los pacientes que ingresaron y que fueron merecedoras

de un cultivo de sangre para su estudio microbiolgico, y factores extrnsecos,

que son aquellos factores exgenos que se asociaron al uso de catter, sondas,

prtesis o dispositivos intravasculares.

46

El determinar el foco de origen de la bacteriemia, su incidencia, la fre-

cuencia de resistencia/sensibilidad de los distintos patgenos aislados, as como

la caracterizacin de la poblacin afectada por edad, sexo, mortalidad total,

tiempo de hospitalizacin y factores de riesgo intrnsecos/extrnsecos asocia-

dos, permiti conocer los agentes que provocaron una bacteriemia, as como

establecer una correcta seleccin de los antimicrobianos, incluyendo los de nue-

va generacin como son la tigeciclina, daptomicina y linezolid, reducindose as

la formacin de multirresistencias futuras.

La determinacin del foco de origen se obtuvo mediante la revisin de

las historias clnicas de los pacientes estudiados, determinndose de origen

desconocido cuando los datos resultaron confusos o no se hall ninguna lo-

calizacin. Asimismo, el foco de origen permiti diferenciar entre bacteriemias

primarias y bacteriemias secundarias, ya comentadas anteriormente.

Adems, las historias clnicas sirvieron para conocer la edad, el sexo,

la frmula leucocitaria al ingreso, el tiempo de hospitalizacin desde que se

ingres hasta que se le dio el alta, la enfermedad de base y la mortalidad en

caso de que existiera, incluyndose la mortalidad que se produjo tras el alta y

hasta cuatro meses despus del ingreso (mortalidad total).

La enfermedad de base fue clasificada en las siguientes categoras [93]:

Neoplasia, como tumor establecido o en progresin.

Diabetes tipo I y II que hubieran sido diagnosticadas durante o previa-

mente a la hospitalizacin.

Alcoholismo, ingesta de ms de 80 g de alcohol/da

47

EPOC, incluyendo bronquitis crnica y enfisema.

Insuficiencia renal crnica, pacientes en dilisis o con un aclaramiento

menor de 30 ml/minuto.

VIH positivo y/o SIDA, de acuerdo a la clasificacin de CDC (Atlanta,

USA, ao 1992).

Demencias, pacientes postrados en cama o con alteraciones deglutorias.

Trastornos neurolgicos, pacientes con Alzheimer, epilepsia y esquizofre-

nia.

Neumona, pacientes con 2 o ms radiografas de trax sucesivas con

infiltracin, consolidacin o cavitacin, y al menos uno de los siguientes

signos o sntomas: leucopenia (recuento igual o inferior a 4000 leucocitos

por milmetro cbico) o leucocitosis (recuento igual o superior a 12000

leucocitos por milmetro cbico) y en el caso de adultos mayores de 70

aos, estado mental alterado sin otra causa reconocida. Y al menos 2 de

los siguientes: esputo purulento (que contengan ms de 25 neutrfilos y

un nmero igual o inferior de clulas epiteliales), tos, disnea o taquipnea

(con ms de 25 respiraciones por minuto), crepitaciones o empeoramiento

del intercambio gaseoso.

Infeccin del aparato digestivo, donde se incluyeron las gastroenteritis,

las hepatitis agudas o crnicas, y las infecciones del tracto gastrointesti-

nal.

Result muy difcil establecer todas aquellas situaciones en las que se de-

bieron extraer hemocultivos pero, como en lneas generales la gran mayora de

48

las enfermedades infecciosas cursan con alteraciones de la frmula leucocitaria

(superior a 12000/mm3 o inferior a 4000/mm3) asociada o no a fiebre (ms de

38 C), hipotermia (menos de 37 C), aumento de la frecuencia respiratoria

(ms de 20 respiraciones por minuto) o cardiaca (ms de 90 latidos por mi-

nuto), se pudo considerar algunos de estos factores como criterios adecuados

para solicitar el estudio microbiolgico del cultivo de sangre.

La bacteriemia confirmada por el laboratorio debi de cumplir como

mnimo unos de los siguientes criterios:

En al menos un hemocultivo se aisl un microorganismo que no fue un

contaminante habitual de la piel.1

Tener uno de los siguientes sntomas, signos o hallazgos de laboratorio

sin relacin con otro foco infeccioso: fiebre, escalofros o hipotensin, y en

al menos dos hemocultivos que no se practicaron simultneamente (pero

con menos de 48 horas de diferencia entre s), donde se aislaron el mismo

contaminante habitual de la piel.2 Si los microorganismos contaminantes

habituales de la piel aislados en dos hemocultivos distintos tuvieron an-

tibiogramas diferentes para uno o ms antimicrobianos de las principales

familias estudiadas, se asumi que los microorganismos fueron diferentes.

Para establecer el diagnstico del foco de origen que motiv el hemocul-

tivo positivo se us los siguientes criterios:

Infeccin urinaria: debi existir alguna de las siguientes condiciones; uro-

cultivo positivo, con al menos 105 colonias, con no ms de 2 especies bac-1P. ej.: S. aureus, Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Candida2Staphylococcus coagulasa negativa (incluyendo S. epidermidis), S. viridans, Micrococcusspp.

49

terianas aisladas, piuria con 10 leucocitos por campo o un diagnstico

clnico.

Infeccin respiratoria: en caso de neumona se debi presentar una de las

siguientes condiciones: expectoracin purulenta o cambios en la habitual,

radiografa con condensacin o cavidades y hemocultivos positivos. En

caso de bronquitis, debi de existir una radiografa de trax normal, as

como fiebre de >38 C, tos y sibilancias.

Origen abdominal: se incluy aqu las peritonitis tanto primarias como

secundarias as como las gastroenteritis que cursaron con diarrea aguda

de 12 horas o ms, con o sin vmitos, o fiebre, en ausencia de otro fo-

co, tambin se consider las nuseas, los vmitos y el dolor abdominal,

acompaado de cultivo positivo de material fecal.

Endocarditis (prtesis valvular): en presencia de fiebre (T > 38 C), soplo

nuevo, embolia o alteraciones de piel, insuficiencia cardiaca, as como

hemocultivos positivos y evidencia de vegetaciones en una ecografa.

Infeccin de catter venoso: en presencia de un cultivo de catter con

ms de 15 colonias, as como, fiebre, dolor regional, eritema y calor, o

drenaje purulento por venopuncin o catter.

Infeccin de piel o de partes blandas (cutneo, fstula y herida quirrgi-

ca): debi de presentar un drenaje purulento, vesculas o ampollas, y dos

de los siguientes signos: dolor local, edema, eritema, calor y un cultivo

de secrecin positivo o hemocultivo positivo.

50

En casos con ms de un foco probable de infeccin o en los que no se

lograron reunir criterios para determinar alguno de ellos, se utilizaron criterios

clnicos, avalados por la propia historia del paciente.

En casos de focos de infeccin diferentes a los explicitados se utilizaron

las definiciones del CDC. En caso de no poderse determinar un foco se consign

como foco de origen desconocido.

Como factores de riesgo extrnseco asociado se consideraron:

Prtesis valvular; incluida la bioprtesis y homoinjerto.

Marcapasos; tanto endocavitarios como epicrdicos.

Dilisis.

Prtesis articular; se incluye implantes, implates-hueso y la del propio

hueso que rodea al cuerpo extrao.

Catter; tanto central como perifrico.

No se valor la gravedad de la enfermedad de base, por lo que no se

hizo referencia a las definiciones de McCabe-JacKson [67] ni se us el ndice

de Pitt [89] como factor pronstico de bacteriemias.

Al no tenerse en cuenta la procalcitonina [34, 54] como mediador secun-

dario en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica se us la leucocitosis y

la fiebre como ayuda en la diferenciacin de la sepsis de otras causas no infec-

ciosas. La mortalidad que se obtuvo fue una mortalidad cruda, no pudindose

relacionar con la enfermedad infecciosa a estudio.

51

Estudios previos han determinado que el incremento de la incidencia de

sepsis se debe al envejecimiento de la poblacin, a la mayor supervivencia de

los casos de enfermedades crnicas, a los tratamientos mdicos con inmuno-

supresores o antibiticos y al uso de tcnicas invasivas como la colocacin de

catteres [57].

5.4. Obtencin de muestras, procesamiento y

sensibilidad antibitica

La extraccin de sangre se realiz por venopuncin en lugares distintos

y en condiciones de asepsia.

El nmero habitual de extracciones fue de 2 a 3. De manera, que por

cada individuo estudiado la media de hemocultivos obtenidos fue de 3 sets

(cada set de dos frascos, uno aerobio y otro anaerobio).

El volumen de sangre se reparti en proporciones iguales en cada set de

hemocultivos (aerobio/anaerobio), siendo de 10 ml por cada frasco.

Una vez extrado el hemocultivo, el Laboratorio de Microbiologa realiz

su procesamiento a travs de un sistema automatizado (Bact alert 3D), que

efectu lecturas peridicas del crecimiento bacteriano midiendo la produccin

de CO2. Si hay microorganismos en la muestra de anlisis, se genera dixido

de carbono a medida que los microorganismos metabolizan los sustratos del

medio de cultivo. Cuando el crecimiento de los microorganismos genera CO2,

el color del sensor presente en el fondo de cada frasco de cultivo cambia de

color azul-verdoso a un color ms claro.

52

Un diodo emisor de luz (LED) proyecta luz sobre el sensor. Un fotode-

tector mide la luz reflejada. Cuanto ms CO2 se genera, mayor es la cantidad

de luz reflejada. Esta informacin se compara con el nivel inicial de CO2 del

frasco. Si existe una aceleracin sostenida de la tasa de produccin de CO2,

un contenido inicial de CO2 elevado o una tasa de produccin de CO2 inusual-

mente alta, se determina que la muestra es positiva. El crecimiento microbiano

tambin puede determinarse como positivo por un cambio lento sostenido en

la produccin de CO2. Si el nivel de CO2 no vara significativamente despus

de un nmero determinado de das en condiciones ptimas, se determina que

la muestra es negativa.

En caso de muestras positivas, se procedi a iniciar un proceso para

la identificacin y conocimiento de la sensibilidad antimicrobiana del agente

infeccioso aislado, y en caso negativo, los hemocultivos permanecieron en el

sistema automatizado de incubacin durante el tiempo programado.

As pues, a todos los hemocultivos positivos se les hizo una tincin de

Gram y subcultivos en medios slidos (agar columbia, agar chocolate Polyvitex,

agar MacConkey, agar Schaedler + 5% de sangre de cordero y caldo de corazn-

cerebro) para incubarse de 3537 C en atmosfera aerobia/anaerobia.

El agar Columbia es un medio de aislamiento destinado al desarrollo de

todos los microorganismos encontrados habitualmente en muestras de diversos

origenes [41].El agar contiene una mezcla de peptonas particularmente adap-

tada al cultivo de microorganismos exigentes. La presencia de sangre permite

la expresin de la hemlisis, que es uno de los criterios base en la orientacin

para la identificacin bacteriana [32, 35, 37]. De manera que la presencia de

hemlisis puede ser:

53

Hemlisis : coloracin verdosa alrededor de la colonia.

Hemlisis : zona de color ms claro alrededor de la colonia o bajo la

colonia.

Con respecto al agar Chocolate PolyVitex (PVX) es un medio de aisla-

miento destinado especficamente al cultivo de las cepas exigentes pertenecien-

tes a los grmenes de Neisseria, Haemophilus y Streptococcus pneumoniae [65].

Este medio se compone de una base nutritiva enriquecida con factores X

(hemina) y V (NAD) aportados por la hemoglobina y el PolyVitex [18, 96].

En cuanto al agar MacConkey (MCK) es un medio selectivo para el

aislamiento y diferenciacin en la deteccin de enterobacterias [11, 36]. El agar

MacConkey con cristal violeta detecta la fermentacin de la lactosa mediante el

cambio de color del rojo neutro. Los microorganismos que fermentan la lactosa

producen colonias de color rosa a rojo, a veces rodeadas de un halo de sales

biliares [64].

Los microorganismos que no fermentan la lactosa producen colonias in-

coloras o de un color ligeramente beige.

La selectividad de las bacterias gramnegativas se produce por la presencia

de sales biliares y cristal violeta [9] que son inhibidores de la flora grampositiva.

El uso de agar Schaedler + 5% de sangre de cordero (SCS) fue para el

aislamiento de bacterias anaerobias estrictas y facultativas [85]. La presencia

de factores de crecimiento tales como el extracto de levadura, la hemina y la

54

vitamina K3, as como la adicin de sangre de cordero, permite el crecimiento

de las especies ms exigentes [107].

La presencia de un reductor (L-cistina) y de glucosa a gran concentracin

favorece el desarrollo de las especies anaerobias [90, 94, 95].

Tanto la caracterizacin del agente infeccioso como la sensibilidad anti-

bitica se realiz por el sistema Vitek, basado en un proceso de microdilucin

automatizada y en el empleo de tarjetas de identificacin de microorganismos

fundamentadas en 43 ensayos bioqumicos que midieron la utilizacin de la

fuente de carbono y la actividad enzimtica. Obtenindose los resultados en

un espacio de tiempo que vari de 8 a 24 horas.

La preparacin del inculo se hizo a partir de cultivos puros:

1. En primer lugar se eligi colonias aisladas de una placa primaria

2. Se transfiri aspticamente 3 ml de solucin salina estril (NaCl acuoso

al 0,45-0,5%, con un pH de 4,5 a 7) en un tubo de ensayo de plstico

transparente (poliestireno) de 12 x 75 mm.

3. Se us un bastoncillo o una torunda estril para transferir un nmero

suficiente de colonias morfolgicamente similares al tubo con solucin

salina preparado en el paso anterior. Se prepar la suspensin homognea

de microorganismo con una densidad equivalente a un patrn McFarland

de 0,5 a 0,6, usando el DENSICHEK de Vitek 2 calibrado.

4. El tiempo de suspensin no debi de superar los 30 minutos antes de

inocular la tarjeta.

55

El test de sensibilidad antimicrobiana (AST) Vitek2 est diseado pa-

ra ser utilizado con el sistema de identificacin Vitek 2 para el anlisis de

sensibilidad cuantitativo y cualitativo automatizado de colonias aisladas de

los bacilos gramnegativos ms significativos desde el punto de vista clnico,

Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp. y levaduras. En de-

finitiva, est indicado para cualquier microorganismo que est implicado en un

proceso infeccioso.

Los test de sensibilidad requerirn entre 16 y 24 horas de incubacin.

Al final del ciclo de incubacin, se determina los valores de la CMI para cada

antibitico contenido en la tarjeta.

Los puntos de corte que utiliz este sistema estn en concordancia con

los propuestos por el Clinical and Laboratory Standards Institute y vigentes

durante el periodo de estudio.

Las cepas correspondientes a una categora intermedia de sensibilidad

fueron informadas como resistentes y el porcentaje de sensibilidad se calcul

como el nmero de aislados sensibles dividido por el nmero total de aislados

y multiplicado por 100.

No obstante, la confirmacin de la resistencia a antibiticos tipo linezo-

lid, glucopeptidos, betalactmicos de amplio espectro o penicilinas antiesta-

filoccicas, se hizo mediante el mtodo de difusin en agar Mueller-Hinton 2

(MH2) [24]. La composicin de este medio permite el crecimiento de las bac-

terias no exigentes (enterobacterias, bacilos gramnegativos no fermentadores,

estafilococos y enterococos) presentes en patologa.

56

Dispone de una concentracin de iones bivalentes ajustada que permite

garantizar una mejor precisin para determinar la sensibilidad de las Pseudo-

monas a las tetraciclinas.

Su dbil contenido en timina-timidina (elementos inhibidores de la acti-

vidad de las sulfamidas) disminuye los fenmenos del recrecimiento alrededor

de los discos y permite una mejor determinacin de los dimetros de inhi-

bicin [27, 50, 74]. El agar Mueller-Hinton es un medio poco nutritivo que

permite estandarizar las zonas de inhibicin obtenidas alrededor de discos de

antibiticos. De esta forma, ciertas cepas exigentes no se desarrollan en este

medio.

Este medio no est destinado al cultivo directo de muestras biolgicas,

de forma que el inculo se obtuvo a partir de cepas puras aisladas mediante

distintos tipos de medios slidos.

El inculo se obtuvo mediante suspensin bacteriana con una turbidez

equivalente a una escala de 0,5 McFarland (105106 ufc/ml), a partir de un

cultivo puro de 24 horas. La siembra en Mueller-Hinton no se demor ms de

15 minutos despus de la preparacin del inculo. Para lo cual, se introdujo

un escobilln estril en la suspensin bacteriana previamente preparada, a

continuacin, se sembr la superficie del agar tres veces, rotando la placa, para

lograr una distribucin homognea del inculo.

Pasado un periodo de tiempo mnimo de 10 a 15 minutos, se colocaron

en la superficie del medio de cultivo unos discos de papel con cantidades co-

nocidas y estandarizadas de antibiticos. Los discos se dispusieron de forma

que quedase una distancia de separacin mnima de 1,5 cm del extremo de la

placa de Petri; no colocndose nunca ms de 5 discos por placa.

57

El antibiograma disco-placa consisti en colocar, en la superficie de agar

de una placa de Petri previamente inoculada con el microorganismo, discos de

papel secante impregnados con diferentes tipos de antibiticos.

De esta forma, el antibitico difundi a travs del agar a partir del disco.

Pasadas 1824 horas de incubacin a 37 2 C en atmsfera aerobia, los discos

aparecieron rodeados de una zona de inhibicin. Dichos halos de inhibicin se

correlacionan con categoras clnicas de sensible, resistente o intermedio.

Despus de la incubacin del MH2, se midi el dimetro de inhibicin del

crecimiento alrededor del disco de antibitico. Los valores obtenidos permitie-

ron definir la sensibilidad de la cepa a cada uno de los antibiticos ensayados,

interpretndose segn las normas del CLSI.

El principio de este mtodo se aplic en el E-test. En el mtodo E-

test (AB Biodisk, Suecia), se puede, mediante lectura directa, determinar la

concentracin mnima inhibitoria (CMI).

Consiste en una tira de plstico no poroso de 6 cm de largo y 5 mm de

ancho que incorpora un gradiente predefinido de antimicrobiano equivalente a

15 diluciones. El procesamiento para preparar el inculo es el mismo que para

la difusin en disco.

El fenotipo de Staphylococcus aureus productor de penicilinasa se descri-

bi como una cepa con resistencia a penicilina y a ampicilina pero sensible a

oxacilina y a cefoxitina.

El S. aureus resistente a la meticilina se caracteriz por su resistencia a

penicilina, ampicilina, oxacilina y cefoxitina.

58

Tabla 5.2: S. aureus productor de penicilinasa

CMI (mg/l)Penicilina > 0,25 (R)Ampicilina > 0,5 (R)Oxacilina 6 2 (S)Cefoxitina 6 4 (S)

Tabla 5.3: S. aureus resistentes a meticilina

CMI (mg/l)Penicilina > 0,25 (R)Ampicilina > 0,5 (R)Oxacilina > 4 (R)Cefoxitina > 8 (R)

No se asumi que la sensibilidad de S. aureus a la gentamicina impli-

cara tambin sensibilidad al resto de los aminoglucsidos, ya que la presencia

del enzima nucleotidiltransferasa o adeniltranferasa denominada ANT(4) es

actualmente bastante frecuente entre las cepas de SARM de los hospitales

espaoles y europeos.

El fenotipo de resistencia a macrlidos (eritromicina) en S. aureus se

pudo asociar a distintos fenotipos de resistencia o sensibilidad a lincosamidas

(clindamicina):

Resistencia a eritromicina y clindamicina.

Resistencia a eritromicina y sensibilidad a clindamicina.

Se consider a los S. aureus con CMI igual o inferior a 4 g/ml sensibles

a la mupirocina.

59

Como mtodos de confirmacin de sensibilidad del S. aureus se emplea-

ron discos de cefoxitina de 30 g o de oxacilina de 1 g en medio de cultivo

de Mueller-Hinton agar, con una incubacin de 1618 horas a 35 2 C en

aerobiosis para el estudio de SARM.

Tabla 5.4: Fenotipo y genotipo de resistencia a macrlidos en Staphylococcus

Mecanismoderesistencia

Genimplicado

Fenotipo Macrlidos14-15a

Macrlidos16b

Clindamicina

Metilacinribosomal

ermA,B,C MLSBinducible

R s s

MLSBconstitutivo

R R R

Expulsinactiva

msrA MSB R S S

aMacrlidos de 14 tomos: claritromicina, eritromicina y roxitromicina. Macrlidos de 15tomos: azitromicina

bMacrlidos de 16 tomos: espiramicinas: sensible in vitro pero con riesgo de seleccionar mutantes de expresin constitutiva de laresistencia in vivo

S: sensible

Las cepas resistentes a la oxacilina (con un halo de inhibicin igual o

inferior a 21 mm) o cefoxitina (con un halo de inhibicin igual o inferior a 20

mm) indicaron la presencia del gen mecA, y por tanto, la resistencia a todos

los betalactmicos.

Para estudiar la sensibilidad disminuida a la vancomicina y la teicopla-

nina en dichas cepas se emple E-test en el mismo medio de cultivo y mismas

condiciones anteriores. Las cepas resistentes mostraron una CMI para van-

comicina igual o superior a 16 mg/l y para teicoplanina igual o superior a

32 mg/l, siendo de sensibilidad disminuida (intermedia) cuando la CMI fue

entre 48 mg/l para la vancomicina y de 16 mg/l para la teicoplanina.

60

Los E-test de linezolid se emplearon en aislamientos de grampositivos

sospechosos, usndose medio de cultivo Mueller-Hinton agar e incubndose de

1618 horas a 35 2 C en aerobiosis, validndose como sensible en aquellos

grmenes con una CMI igual o inferior a 4mg/l.

El fenotipo no menngeo de Streptococcus pneumoniae con respecto a la

penicilina y a la cefotaxima se pudo presentar como:

Sensible a penicilina (CMI 6 2 g/ml) y sensible a cefotaxima (CMI 6

1 g/ml)

Resistencia intermedia a la penicilina (CMI = 4 g/ml).

Resistencia a penicilina (CMI > 8 g/ml).

Resistencia penicilina (CMI > 8 g/ml), y resistencia intermedia a cefo-

taxima (CMI = 2 g/ml).

Resistencia intermedia a penicilina (CMI = 4 g/ml) y resistencia a

cefotaxima (CMI > 4 g/ml).

En los neumococos aislados en sangre se usarn los criterios no menngeos

para el tratamiento.

Con respecto a la resistencia a macrlidos por S. pneumoniae pudieron

ser:

Fenotipo MLSB constitutivo: resistencia a eritromicina y clindamicina.

61

Fenotipo MLSB inducible resistencia a eritromicina y amputacin del

halo de inhibicin a clindamicina.

Fenotipo M: resistencia a eritromicina y sensibilidad a clindamicina.

Con respecto al fenotipo de S. pneumoniae frente a las fluorquinolonas

se pudieron describir tres tipos:

Sensible a quinolonas CMI 6 2 g/ml.

Resistencia de bajo nivel a quinolonas CMI 24 g/ml

Resistencia de alto nivel a quinolonas CMI 6 4 g/ml.

Se consider como productor de betalactamasas a los Enterococcus fae-

calis con resistencia a penicilina, aminopenicilinas (ampicilina) y ureidopeni-

cilinas (piperacilina) y sensibilidad al imipenem. La actividad de esta beta-

lactamasa es inhibida por los inhibidores clsicos de betalactamasas (cido

clavulnico, sulbactam y tazobactam).

Se estableci como alto nivel de resistencia a la gentamicina a las cepas

de Enterococcus faecalis con una CMI superior a 500 mg/l.

La confirmacin de la sensibilidad de enterococos resistentes a gluco-

pptidos se hizo con discos de vancomicina y teicoplanina (30 g) en medio de

cultivo de agar Mueller-Hinton, con una incubacin de 1618 horas a 35 2 C

en aerobiosis, cuando se us E-test se emple el medio BHI con 2 de Mcfarland.

Se valid como resistentes cuando los halos de inhibicin fueron menores de

14 mm para vancomicina y menores de 10 mm para teicoplanina.

62

Se estableci como cepas productoras de TEM-1 a los aislamientos de

E. coli resistentes a la ampicilina y en menor medida a las ureido y acil-ureido

penicilinas, sin afectacin del resto de antibiticos betalactmicos.

Las cepas de E. coli con resistencia a amino- y acilureido-penicilinas,

amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de primera (cefazolina) y segunda ge-

neracin (cefuroxima), incluyendo las metoxi-cefalosporinas (cefoxitina), as

como resistencia a ceftazidima, aztreonam, sensibilidad disminuida a cefota-

xima y sensibilidad al resto de los antibiticos betalactmicos estudiados, in-

cluyendo las cefalosporinas de cuarta generacin (cefepima) y carbapenems

fueron informadas como hiperproductoras de AmpC.

Los aislados de E. coli productores de betalactamasas de espectro exten-

dido se presentaron como capaces de hidrolizar a las cefalosporinas de amplio

espectro y a las monobactamas, pero no a las cefamicinas o a los carbapenems,

pudiendo ser inhibidas por inhibidores de betalactamasas tipo cido clavul-

nico.

Tabla 5.5: Valores de CMI (microdilucin) de los antibiticos estudiados. Los puntosde corte aplicados corresponden a Enterobacteriaceae dados por CLSI

Antimicrobiano CMIAmpicilina > 32 (R)Amoxi-clavulnico 6 2 (S)Ticarcilina > 128 (R)Piperacilina > 128 (R)Piperacilina-tazobactam 6 4 (S)

Antimicrobiano CMICefoxitina 6 8 (S)Ceftazidima > 32 (R)Cefotaxima > 64 (R)Aztreonam > 32 (R)Imipenem 6 4 (S)

Para la deteccin de BLEE en cepas de E. coli, K. pneumoniae y K. oxy-

toca se usaron discos de ceftazidima (30 g), ceftazidima/cido clavulnico

(30/10 g) y cefotaxima (30 g), cefotaxima/cido clavulnico (30/10 g) en

Muller-Hinton, incubndose en iguales condiciones que anteriormente. Esta-

blecindose positivo a BLEE cuando el incremento del halo con el clavulnico

es 5 mm superior al del betalctamico sin l.

63

Tambin se usaron tiras comerciales de E-test impregnadas con una

concentracin decreciente de ceftazidima o cefotaxima desde 32 g/ml hasta

0,5 g/ml; la otra mitad de la tira contiene ceftazidima (cefotaxima)/cido cla-

vulnico (2:1) en concentraciones decrecientes desde 8 g/ml hasta 0,12 g/ml

(figura 5.1).

Figura 5.1: Deteccin de betalactamasas plasmdicas de es