REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE POSTGRADO

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL CENTRAL URQUINAONA

REQUERIMIENTOS ANESTESICOS EN CIRUGIA ABDOMINAL ELECTIVA CON EL USO DE DEXMEDETOMIDINA EN LA INDUCCION

TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO ANTE LA ILUSTRE UNIVERSIDAD DEL ZULIA PARA OPTAR AL TITULO DE MEDICO

ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

TUTOR METODOLOGICO AUTOR: DRA: MERY GUERRA MC: ALEXANDER COVA MAYOR

T UTOR. CLINICO TUTOR ACADEMICO: DR: ELEAZAR SHIERA DRA: NIDIA DEVONISH

MARACAIBO, FEBRERO DE 2005

REQUERIMIENTOS ANESTESICOS EN CIRUGIA ABDOMINAL

DEDICATORIA

A Dios todo poderoso por

iluminar y ser mi apoyo espiritual en

los momentos mas difíciles

A mi madre y a mi esposa por su

paciencia su amor y dulzura que

me apoyaron en los momentos en

que las necesite

AGRADECIMIENTO

Quiero expresar mi agradecimiento a

la Dra. NIDIA DEVONISH por su

orientación y asesoria en la realización de

este trabajo, a la Dra.: MERY GUERRA,

por su valiosa orientación y dedicación en

la lectura crítica de esta investigación.

A la doctora LILIANA DIAZ por su

apoyo y ayuda incondicional.

COVA MAYOR, Alexander, Requerimientos anestésicos en cirugía abdominal efectiva con el uso en la inducción .Tesis de grado. Facultad de Medicina. Postgrado de Anestesología. Hospital central Urquinaona. Universidad del Zulia. Maracaibo. DEVONISH N. (Tutor), GUERRA M. (Asesor) 2005. P.43.

RESUMEN

El objetivo de esta investigación fue determinar los requerimientos anestésicos en cirugía abdominal efectiva con el uso de Dexmedetomidina en la inducción. La investigación fue explicativa, prospectiva y de tipo longitudinal, el diseño cuasiexperimental. 60 pacientes entre 18 y 55 años, mujeres, asa I-II Seleccionamos pacientes donde administramos 1 microgramo x Kg./peso, endovenoso de Dexmedetomidina 10 minutos antes de la inducción, diluidos en bureta, administrados durante 10 minutos, fueron evaluados cantidades de halogenados, anestésicos endovenosos administrados durante la inducción, transoperatorio y analgesia postoperatoria, produciendo reducciones significativas de todas las variables hemodinámicas, relajantes musculares y Concentración Alveolar mínima ( C.A.M) de Isofluorano; en la recuperación postanestésica (escala de Aldrette), los pacientes fueron capaces de mover las 4 extremidades, de respirar y toser, lo cual indica que la Dexmedetomidina fue capaz de disminuir los requerimientos anestésicos en cirugía abdominal electiva, produciendo estebilidad hemodinámica y cierto grado de analgesia postoperatoria. PALABRAS CLAVES: Requerimientos anestésico, cirugía abdominal electiva Dexmedetomidina.

COVA MAYOR Alexander. Anesthetics requirements In Elective Abdominal Surgery with the use of Dexmedetomidina in the Induction. Ability of Medicine. Anesthesiology of postgrade. Hospital central Urquinaona. University of the Zulia. Maracaibo. DEVONISH. (Tutor). GUERRA M. (Asesor ) 2005.p.43.

ABSTRACT

The objective of this investigation was to determine the requirements in abdominal elective surgery .with the use of Dexmedetomidina in the induction. The investigation was explaranatory, prospective and longitudinal type, the desig cuasiexperimental. 60 patients between 18 y 55 years , women, it Roasts I –II . selected patients where administered 1 µg by kg/weight, IV of Dexmedetomidina, 10 minutes before the induction, diluted in burette, administered during 10 minutes. Where quantities of halogenated were evaluated (Isofluorano), anestesic endovenous administered during the induction, trasoperatory and postoperative analgesy, reductions producing significants of the every hemodynamics unstable, relakens musculars and Concentration alveolar minimum of Isofluorano, in the recovery postanesthesic. (Scale of Aldrette), The patients outside abilitys of to move the 4 extremities, of the breathe and to cough, that which indicate what the Dexmedetomidina was capable of disminishing the requirements of the general anesthesics in elective abdominal surgery, providing hemodynamic stability and certain grade of postoperative analgesy. KEY WORS: Anestesics requirements, elective abdominal surgery, Dexmedetomidina .

TABLA DE CONTENIDO

PAGINA

VEREDICTO............................................................................................. V

DEDICATORIA........................................................................................ VI

AGRADECIMIENTO................................................................................ VII

RESUMEN............................................................................................... VIII

TABLA DE CONTENIDO......................................................................... X

LISTA DE TABLAS................................................................................... XI

LISTA DE GRÁFICOS.............................................................................. XIII

INTRODUCCIÓN....................................................................................... 1

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .................................................... 5

MATERIALES Y MÉTODOS ..................................................................... 6

RESULTADOS......................................................................................... 9

DISCUSIÓN .............................................................................................. 12

CONCLUSIÓN .......................................................................................... 18

RECOMENDACIONES ............................................................................ 19

LITERATURA CITADAS ........................................................................... 36

ANEXOS .................................................................................................... 54

INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS

TABLA 1

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES INTER-

VENIDOS DE CIRUGIA ABDOMINAL ELECTIVA CON EL USO DE

DEXMEDETOMIDINA EN LA INDUCCION…………………………………….. 20

TABLA 2 Y GRAFICO 1

PROMEDIO DE FRECUENCIA CARDIACA DE LOS PACIENTES

INTERVENIDOS DE CIRUGIA ABDOMINAL ELECTIVA CON EL

USO DE DEXMEDETOMODINA EN LA INDUCCION…………………… 21 - 29

TABLA 3 Y GRAFICO 2

PROMEDIO DE TENSION ARTERIAL SISTOLICA EN LOS PACIEN-

TES INTERVENIDOS DE CIRUGIA ABDOMINAL ELECTIVA CON

EL USO DE DEXMEDETOMIDINA EN LA INDUCCION………………… 22 - 30

TABLA 4 Y GRAFICO 3

PROMEDIO DE TENSION ARTERIAL DIASTOLICA DE LOS PACIEN-

TES INTERVENIDOS DE CIRUGIA ABDOMINAL ELECTIVA CON EL

USO DE DEXMEDETOMODINA EN LA INDUCCION………………… 23 - 31

TABLA 5 Y GRAFICO 4

PROMEDIO DE TENSION ARTERIAL MEDIA EN LOS PACIENTES

INTERVENIDOS DE CIRUGIA ABDOMINAL ELECTIVA CON EL USO

DE DEXMEDETOMIDINA EN LA INDUCCION…………………………… 24 - 32

TABLA 6 Y GRAFICO 5

PROMEDIO DE LAS DOSIS DE MANTENIMIENTO DE RELAJANTES

MUSCULARES EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGIA

ABDOMINAL ELECTIVACON EL USO DE DEXMEDETOMIDINA

EN LA INDUCCION………………………………………………………….... 25 - 33

TABLA 7 Y GRAFICO 6

PROMEDIO DE LA CONCENTRACION ALVEOLAR MINIMA DE LOS

PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGIA ABDOMINAL ELECTIVA

CON EL USO DE DEXMEDETOMIDINA EN LA INDUCCION………… 26 – 34

TABLA 8

PROMEDIO DE REQUERIMIENTOS DE ANALGESIA POST-

OPERATORIA SEGÚN LA ESCALA VISUAL ANALOGA EN LOS

PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRU-GIA ABDOMINAL

ELECTIVA………………………………………………………………………… 27

TABLA 9

VALORACION DE LA RECUPERACION POSTANESTESICA A LAS 2

HORAS EN LOS PACIENTES QUE FUERON SOMETIDOS A CIRUGIA

ABDOMINAL ELECTIVA CON EL USO DE DEXMEDETOMIDINA

EN LA INDUCCION………………………………………………………………… 28

INTRODUCCION

Con la anestesia general hay un incremento brusco de la presión

sanguínea y de la frecuencia cardíaca como respuesta a la intubación por

aumento de la actividad simpática, y debido a esto hay incremento de la

necesidad intraoperatoria de tiopental sódico, aumentan los requerimientos de

opioides y la concentración de anestésicos inhalados .( Weinbroum and R Ben

Abraham 2001 )

Además de sedación residual provoca depresión respiratoria inducida por

los halogenados en grado variable, lo cual hace que el paciente pueda

presentar complicaciones como cianosis, broncoespasmo, laringoespasmo,

complicaciones estas tanto al momento de la extubacion, al despertar, o en el

postoperatorio inmediato.. (Miller, 2000)

La rigidez muscular inducida por Opioides y escalofríos postoperatorios,

dosis altas de narcóticos en la inducción con problemas de renarcotización, lo

cual hace que el paciente se quede más tiempo dormido.

Con los relajantes musculares puede ocurrir potenciación del bloqueo

despolarizante y no despolarizante, con los agonistas Beta y bloqueadores de

los canales de calcio, así como reacciones anormales en presencia de

diuréticos, Corticosteroides, inmunosupresores, agentes hipotensores (Barash,

1998)

Así como varios medicamentos potencian la acción de los bloqueadores

neuromusculares, hay influencia de los trastornos ácido-básicos en la reversión

del bloqueo neuromuscular, aunque se ha sugerido que la reversión se afecta

en el paciente enfermo caquéctico (curarizacion resistente a la neostigmine)

como resultado de la acidosis (Barash, 1998)

El bloqueo neuromuscular residual es frecuente en la sala de recuperación

después de la operación mas aún en presencia de colinesterasa plasmática

atípica (Barash, 1998)

El dolor provocado por la respuesta simpática a la intubación e incisión

quirúrgica en la Anestesia General, así como aumento de la presión intraocular

e intracraneal.

En general los agonistas alfa-2 como la Clonidina además de su efecto

antihipertensivo, atenúa las respuestas reflejas del sistema nervioso simpático

como las que acompañan a la laringoscopia o estimulación quirúrgica,

disminuye notablemente los requerimientos anestésicos (40% o más) de

fármacos volátiles u opioides y analgésicos, además proporciona sedación y es

ansiolítica.

Durante la Anestesia General, se comunica que la clonidina aumenta la

estabilidad circulatoria transoperatoria por reducción de los niveles de

catecolaminas. (Morgan, 2000)

Actualmente el agonista del receptor de clonidina, se esta utilizando como

fármaco auxiliar de los anestésicos, pero su función ha sido limitada debido a

sus efectos adversos cardiovasculares los cuales incluyen bradicardia,

hipotensión, sedación, depresión respiratoria y resequedad de la boca.

En la actualidad surge un nuevo agonista potente selectivo de los

receptores adrenergicos alfa-2, con la ventaja que tiene afinidad por estos 8

veces mayor que la clonidina, estudiado y aprobado específicamente para la

sedación en terapia intensiva (Wheeler A. P, 1999)

El uso de la Dexmedetomidina ha demostrado reducir los requerimientos de

anestésicos volátiles, hipnóticos y opioides durante la anestesia general.

( Aantaa R y Cols, 1999)

2 2

Con el uso de Dexmedetomidina no hay evidencias de depresión

respiratoria y debido a su mecanismo de acción selectivo sobre los receptores

alfa-2; su empleo se asocia con efectos hemodinámicos moderados y

predecibles.

Además de sus propiedades sedantes y de ansiolísis en la premedicación

ha demostrado capacidad de eliminar y/o reducir el uso de otros analgésicos,

en la inducción, disminución de la respuesta simpática al dolor, disminución de

las presiones intraocular e intracraneal, y atenuación de la rigidez muscular por

opiáceos; en el mantenimiento sedación, mejor analgesia, menor variabilidad y

disminución de la frecuencia cardiaca, estabilidad hemodinámica; y en la

recuperación disminución de los temblores, efecto diurético, coanalgesia, sin

depresión respiratoria y sedacion residual.

Los agonistas alfa-2 en el intraoperatorio en varias dosis en regímenes de

anestesia general ha demostrado que produce estabilidad hemodinámica

comparada con la inestabilidad observada frecuentemente seguida de la

inducción de la anestesia general.

La Dexmedetomidina reduce la concentración alveolar mínima ( MAC) de

los anestésicos inhalados tanto como 90%, una propiedad referida como ahorro

de anestésico. De esta manera los agonistas de receptores alfa-2 permiten

una reducción de la cantidad de anestésico, lo cual quizás resulte en una

recuperación más rápida, con menos efectos adversos. Aun mas, a diferencia

de otros anestésicos, los agentes de receptores alfa-2 pueden ser

antagonizados específicamente por medicamentos como el Atipamezol

(Karhuvaara, 1999)

Esto ofrece la posibilidad de una recuperación inmediata y predecible de la

anestesia.

La finalidad de este estudio fue demostrar la eficacia de la

3

Dexmedetomidina en la inducción en Cirugía abdominal electiva, disminuyendo

los requerimientos anestésicos: Opiodes, relajantes musculares y agentes

halogenados, valorando los cambios hemodinamicos del transoperatorio y

postoperatorio, analgesia postoperatoria y recuperación postanestesica.

4

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

GENERAL

Demostrar la eficacia de la Dexmedetomidina en la inducción anestésica

para Cirugía abdominal electiva.

ESPECIFICOS

- Establecer los Requerimientos anestésicos: Opioides y Relajantes

musculares con el uso de Dexmedetomidina en la inducción

anestésica para Cirugía abdominal electiva

- Determinar las concentraciones alveolares mínimas del agente

anestésico inhalatorio con el uso de Dexmedetomidina en la inducción

anestésica para Cirugía abdominal electiva

- Valorar los cambios hemodinamicos en el transoperatorio con el uso

de Dexmedemetomidina en la inducción

- Verificar la Recuperación postanestesica inmediata con el uso de

Dexmedetomidina en la inducción en los pacientes sometidos a

Cirugía abdominal electiva.

- Valorar la analgesia Postoperatoria con el uso de Dexmedetomidina

en la inducción anestésica para Cirugía abdominal electiva.

MATERIALES Y METODO

Se realizó un estudio prospectivo en pacientes adultos, de sexo femenino

que fueron intervenidas de cirugía abdominal electiva, en el lapso comprendido

entre Octubre y Diciembre del año 2004, en el servicio de Quirófano del

Hospital Universitario de Maracaibo. A los pacientes seleccionados se les

practicó diversos procedimientos quirúrgicos como: Colecistectomia abierta, 25

, histerectomía abdominal total 15 , Protocolos de Ovario 7 y Pielolitolapaxia 13

pacientes. Los cuales fueron seleccionados por cumplir los criterios de

inclusión establecidos.

Se consideraron como criterios de inclusión de los pacientes para cirugía

abdominal electiva : Pacientes ASA I-II, de sexo femenino, con edades

comprendidas entre 18 y 55 años de edad, Hemodinamicamente estables, y

conducción cardiaca normal, y se excluyeron los pacientes con bloqueos

auriculoventriculares de 2º y 3er Grado, con fracción de eyección menor de

30%, Pacientes con hipoalbuminemia y / o hepatopatias y aquellas que habían

recibido Betabloqueantes.

Se evaluaron 60 pacientes Asa I o Asa II, se revisó la historia clínica y

verificaron si cumplieron los criterios de inclusión , una vez pasados a

Quirófano se acostaron en la mesa Quirúrgica , en su posición correspondiente

para cirugía abdominal electiva , previamente se monitorizó al paciente con

métodos no invasivos colocando Dinamap, monitorización electrocardiográfica,

saturometro, estimulador de nervio periférico, (valora la función neuromuscular)

se superviso la solución de hidratación que traía del cuarto de hospitalización, y

se cambio a solución fisiológica 0,9% o Ringer lactato , previa permeabilización

de la venoclisis, luego se procedió a preparar, de la ampolla de

Dexmedetomidina, que contenía 200 microgramos en 2 ml, se tomaba con una

inyectadora de insulina 1 décima por Kg./peso por cada paciente y se diluía en

100 ml de solución fisiológica o Ringer lactato y se procedió a administrarlas en

10 minutos previos a la inducción de la anestesia. Posteriormente ,se procedió

a la inducción, con el opiode (Fentanyl 1 µgr/Kg.), hipnótico,( tiopental sodico 3-

4 mgr/Kg.) relajante muscular ( Rocuronio 0,06 mgr/Kg.) y se realizó la

maniobra de la laringoscopia, se intubaron, luego se anotaron las dosis de

medicamentos usados y asentadas en la historia, luego en el transoperatorio se

verificaron los cambios hemodinamicos de la frecuencia cardiaca, tensión

arterial sistólica , diastólica y tensión arterial media.

Una vez que concluyo la cirugía se procedió a realizar la reversión del

paciente ,si utilizamos una nueva dosis del relajante en el transoperatorio y si la

respuesta del estimulador del nervio periférico indicaba un porcentaje menor

del 50% de tren de cuatro se procedió a realizar la misma . Para evaluar los

efectos remanentes del opioide en el paciente se realizó examen físico

explorando la respuesta pupilar, la frecuencia y volumen respiratorio, el

porcentaje de saturación de oxigeno y nivel de conciencia con escala de

Aldrette. A nivel de respuesta pupilar, si las pupilas presentaban miosis, o la

frecuencia , volumen respiratorio y porcentaje de saturación estaban bajos,

frecuencia respiratoria menor de 10 respiraciones por minuto y volumen

corriente un 10% por debajo de los parámetros normales, porcentaje de

saturación de oxigeno por debajo de 90%. ( ver tabla Anexos de parámetros

normales). También si al valorar el nivel de conciencia con la escala de

Aldrette, en base a la puntuación, obtenidos en dicha escala, si obtenían

puntajes por debajo de 8 fueron criterios para proceder a la reversión del

opioide con naloxona.

La variable dosis de opioides, relajantes musculares y analgésicos fueron

evaluados a través de una mini historia y la variable gas halogenado a través

de la concentración alveolar mínima.

7

Se valoró los cambios hemodinamicos: frecuencia cardiaca, la tensión

arterial sistólica, diastólica y tensión arterial media , durante todo el acto

anestésico.

La variable recuperación Post-anestésica inmediata fue evaluada con el test de

Aldrette el cual evaluó los siguientes parámetros: respiración, conciencia,

motilidad, circulación y saturación de oxigeno, durante 2 horas que permaneció

el paciente en la unidad de cuidados postoperatorios.

Finalmente se determinó la analgesia Postoperatoria, se evaluó a través de

la Escala visual análoga, que describe un puntaje de 0 – 10 , considerándose 0

sin dolor y 10 dolor intenso ( ver anexo).

El autor diseñó un cuestionario basado en las variables, dimensiones,

indicadores en estudio el cual fue validado según juicio de expertos, y donde se

obtuvo toda la información para la elaboración del trabajo, a cada paciente se

realizó una historia clínica con sus datos personales y todas las variables a

estudiar.

Este estudio se realizó con técnicas de análisis estadísticos por medio del

Test de Anovas de muestras repetidas con Post-test de Bonferroni con cuadros

y gráficos que expresaron las variables estudiadas.

8

RESULTADOS

Una vez finalizada la investigación se obtuvieron los siguientes

resultados:

Se seleccionaron un total de 60 pacientes femeninos, los cuales fueron

intervenidos por cirugía abdominal electiva. Las características generales se

muestra en la tabla 1. El promedio de edad del grupo fue de 41,3 ± 7,1 años, el

peso presento un valor promedio de 76,3 ± 11,2 kilogramos. La duración

promedio de la cirugía fue de 144,3 ± 21,6 minutos.

Al analizar la frecuencia cardiaca (tabla 2 y figura 1). Se observa que el

valor inicial promedio fue de 99,5 ± 7,4 latidos por minuto, el cual

posteriormente disminuyó a 88,3 ± 6,3 latidos por minuto después de

administrar la dexmedetomidina los 10 primeros minutos. Se observó una

diferencia estadísticamente significativa ( p< 0,05) A los 60 minutos , el

promedio se ubico en 85,4 ± 3,2 latidos por minuto para pasar a los 90 minutos

a 79,4 ± 4,6 latidos por minuto, encontrándose entre estos intervalos también

diferencias significativas (p<0,05). A los 120 minutos y al final de la cirugía los

valores fueron de 80,3 ± 2,3 y 78,6 ± 3,7 latidos por minuto, respectivamente.

Con relación a la tensión arterial sistólica ( tabla 3 y figura 2) , se

aprecio que el valor inicial fue de 118,3 ± 3,4 mmhg, el cual vario a los 10

minutos para alcanzar un promedio de 97,1 ± 5,6 mmhg, lo cual fue

considerado como estadísticamente significativo (p< 0,05). El valor promedio a

los 60 minutos fue de 91,3 ±7,2 mmhg, el cual también fue considerado

significativo en relación con el valor promedio a los 30 minutos (p< 0,05). Los

promedios de tensión arterial alcanzaron valores a los 90 minutos de 89,6 ± 5,4

mmhg, a los 120 minutos de 88,7 ± 6,1 mmhg y al final de la cirugía de 88,3 ±

5,1 mmhg. Estos valores fueron considerados no significativos (p> 0.05).

Al evaluar la tensión arterial diastólica (tabla 4 y figura 3), el valor inicial

de esta fue de 78,4 ±9,2 mmhg. El valor a los 10 minutos se ubico en 68,3 ± 6,1

mmhg, el cual se considero estadísticamente significativo (p<0,05). Los valores

promedio a los 60 y 90 minutos fueron de 66,5 ± 3,3 mmhg y 62,1 ± 2,7 mmhg,

este ultimo fue considerado estadísticamente significativo al compararlo con el

valor a los 60 minutos (p<0,05). Los promedios de tensión arterial diastólica

(120 minutos y final de la intervención) fueron de 60,2 ± 3,2 mmhg y 59,9± 5,6

mmhg, respectivamente.

Al analizar la tensión arterial media (tabla 5 y figura 4), el valor inicial

para el grupo estudiado fue de 91,9 ± 5,3 mmhg. Posteriormente a los 10

minutos el valor promedio disminuyo hasta 76,9 ± 6,1 mmhg, valor que se

considero estadísticamente significativo (p<0,05). Los valores en los intervalos

siguientes se mantuvieron en valores similares, hasta que se observó una

nueva variación del valor promedio a los 90 minutos, observándose un

promedio de 71,2 ± 5,4 mmhg. Este valor también fue considerado

estadísticamente significativo (p<0,05). No se observaron diferencias

estadísticamente significativas en el promedio de la tensión arterial en ninguno

de los periodos posteriores a los 90 minutos. El promedio de la tensión arterial

media al final de la intervención fue de 69,2 ±6,3 mmhg.

La dosis promedio de relajantes musculares en cada uno de los periodos

de evaluación se observan en la tabla 6 y figura 5. La dosis de inducción de

relajantes musculares fue de 35,4 ± 4,3 mg. La dosis promedio utilizada en los

periodos de 30 y 60 minutos se consideró estadísticamente significativa a la

dosis inicial (p<0,05). El promedio de dosis a los 90 minutos (6,1± 0,8) también

fue considerada significativamente menor al compararla con la dosis previa. La

cantidad final de relajante muscular administrada fue de 7,8+/-0.8 mg.

El promedio de la dosis de opioides para la inducción fue de 61,3 ± 5,4 mg.

Ningún paciente necesitó de la administración de dosis adicionales de opioides

10

durante el estudio. Por lo tanto ningún paciente presentó rigidez muscular ni

escalofríos en el postoperatorio.

Con relación a la concentración alveolar mínima o CAM de isofluorano

(tabla 7 y figura 6), el valor inicial fue de 1,7 ± 0,2%, este valor disminuyo a los

30 minutos a 1,3 ± 0,2% disminución esta considerada significativa (p<0,05). A

los 60 minutos, el valor promedio del CAM de isofluorano fue de 0,8 ± 0,2%, el

cual también fue considerado significativa al compararlo con la concentración

previa (p<0,05). A los 90 y 120 minutos, los valores promedio fueron de 0,7 ±

0,2% y 0,5 ± 0,2%, respectivamente, considerándose este ultimo valor

estadísticamente significativo al compararse con el valor a los 90 minutos

(p<0,05).

Al analizar la recuperación postanestesica (medida por la escala de Aldrette),

se observó que el valor de esta era de 8,6 ± 0,2 puntos, lo cual se traduce

clínicamente en un paciente despierto, capaz de mover las cuatro

extremidades, de respirar y toser.

La evaluación de la escala del dolor (mediante la escala visual análoga)

demostró un valor promedio de 4,1 ± 0,3 puntos a los 30 minutos del

postoperatorio, lo cual se corresponde con dolor de moderada intensidad. El

90% de los pacientes recibieron analgesia postoperatoria.

11

DISCUSION

La dexmedetomidina es el D-enantiómero de la medetomidina, un

compuesto que se emplea en Estados Unidos y algunos países Europeos

como agente sedante/analgésico de uso veterinario (Virtanen, 1988). La

dexmedetomidina tiene una débil afinidad por el receptor adrenergico a1

presentando una relación de selectividad relativa con respecto a los receptores

a2/a1 de 1620, la cual es cinco a diez veces mayor que la que presentan

compuestos como clonidina, detomidina o xylazina (Dyck, 1993). La

dexmedetomidina es un fármaco agonista a2 adrenergico derivado imidazolico,

de carácter lipofílico, con mayor afinidad por los receptores a2 adrenergicos

que el fármaco prototipo de este grupo, la clonidina. Este ultimo es un a2

agonista disponible para su empleo en anestesiología, pero a diferencia de la

dexmedetomidina se comporta como un agonista parcial sobre el receptor a2

(Hescheler, 1987).

La dexmedetomidina tiene un mecanismo de acción general por unión al

receptor a2 adrenergico. En principio no parece tener afinidad por los

receptores ß adrenergicos, muscarínicos, dopaminergicos, serotoninergicos,

opiodes tipo µy d, GABA y benzodiacepinicos (ICOM, 1987,Rodríguez, 1997).

Químicamente se trata del clorhidrato de dexmedetomidina, siendo su

estructura química (+) – 4 (S) [1 – (2,3) dimetifenile til – 1H imidazol)]. El

receptor a2 adrenergico media sus efectos mediante la activación de proteinas

G (proteínas reguladoras fijadoras de nucleótidos de guanina). La activación

de las proteínas G se traduce en una serie de acontecimientos que modulan la

actividad celular (Khan, 1999). Estos acontecimientos biológicos comenzarían

con la inhibición de la enzima adenilciclasa, reduciéndose la concentración de

3´-5 adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) (ICOM, 1987; Codina, 1987). Esta

molécula es un importante regulador de muchas funciones celulares, actuando

mediante el control del estado de fosforilación de proteínas reguladoras a

través de la enzima proteinkinasa ( Virtanen, 1988). Aunque la inhibición de la

adenilciclasa seria un efecto casi universal de la estimulación del receptor a2.

el descenso de la concentración de AMPc no puede explicar algunos de los

efectos fisiológicos observados, por lo que se han propuesto una serie de

mecanismos alternativos para explicarlos, entre los que se encontrarían la

apertura de los canales de calcio dependientes de voltaje, el aumento del

intercambio de sodio-hidrogeniones en el interior de las plaquetas y la apertura

de diferentes tipos de canales de potasio, hiperpolarizando la célula, lo que

constituye un medio de suprimir o disminuir la actividad neuronal (Codina,

1987; Dyck, 1993; Guo, 1996). Se han realizado numerosos trabajos para

dilucidar los mecanismos que explicarían de forma particular las principales

acciones farmacológicas de dexmedetomidina ( Dyck, 1993; Talke, 1997;

Rodríguez, 1997).

En voluntarios sanos, a los que se les administro dexmedetomidina en

forma de dosis únicas intramuscular de 0,5-1,0 y 1,5 µg/Kg., Scheinin y

colaboradores (1992) obtuvieron unos tiempos para lograr la máxima

concentración plasmática de 1,6 a 1,7 horas, con una vida media de

eliminación de 1,6 a 2,4 horas, un aclaramiento plasmático total de 0,7 a 0,9

l/h/Kg. y un volumen aparente de distribución de 2,1 a 2,6 l/kg. Además se

observo que la relación entre las concentraciones plasmáticas obtenidas de

dexmedetomidina y las variables farmacológicas estudiadas (nivel de vigilancia,

presiones sanguíneas y niveles plasmáticos de norepinefrina) fue consistente

con un modelo farmacodinámico lineal.

En voluntarios sanos anestesiados con isofluorano se obtuvo un valor de

aclaramiento sistémico de 0,495-0.520 l/h/Kg. y un volumen de distribución de

estado de equilibrio de 1,47-1,33 l/Kg., siendo la vida media de distribución (a)

y de eliminación (ß) de unos 9 minutos y de 2,25 horas respectivamente (Khan,

1999). Dyck y colaboradores (1993) estudiaron la farmacocinética de

dexmedetomidina en voluntarios tras administrarles 2 µg/Kg. de

13

dexmedetomidina por vía endovenosa o intramuscular. Obtuvieron una vida

media Terminal de 385 ± 144 minutos, un aclaramiento plasmático de 0.511 ±

0,125 l/min. y un volumen de distribución en estado de equilibrio de 194 ± 28,7

litros.

Una de las propiedades farmacológicas de los a2 agonistas es la de

disminuir los requerimientos de otros fármacos empleados en la inducción y el

mantenimiento anestésico (Talke, 1997). Al parecer esto estaría en relación, y

podría ser explicado, por el efecto inhibitorio sobre la transmisión central de tipo

noradrenérgico, propia de los a2 agonistas, aunque también se ha sugerido

que existe un lugar adicional de acción de los a2 agonistas, diferente del

receptor presinaptico autoinhibidor de las vías noradrenergicas, que mediaría la

acción reductora de la concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos

volátiles, provocada por los a2 agonistas y observadas en esta investigación

(Dick, 1993). El oxido nítrico también jugaría un papel mediador en las acciones

anestésicas de estos fármacos, así dexmedetomidina produce un descenso en

la concentración de GMPC en el cerebelo del ratón a dosis que disminuyen los

requerimientos de anestésicos volátiles, efecto que es suprimido si se inhibe la

síntesis del oxido nítrico ( Hescheler, 1987; Pelkonen, 1991; Cunninham, 1999).

No se ha encontrado que los receptores imidazolinicos estén implicados en las

acciones anestésicas de dexmedetomidina.

Miller y colaboradores demostraron (1968) por primera vez que la

metildopa y la reserpina descendían el CAM de los agentes anestésicos,

siendo ambos fármacos reductores de la liberación a nivel central de

noradrenalina ( Mantz, 1999). Dexmedetomidina presenta un comportamiento

similar a la clonidina. En ratas se ha comprobado un descenso del CAM de

halotano cuando se administra dexmedetomidina, siendo este descenso dosis

dependiente (Graham, 2000). Ya en estudios clínicos en los que

dexmedetomidina se ha empleado principalmente como premedicación se ha

constatado que produce una disminución de los requerimientos de fármacos

hipnóticos, opioides y anestésicos halogenados (Mantz, 1999). Estos datos

14

apoyan los hallazgos de esta investigación. Así en mujeres ASA II

programadas para legrado uterino la premedicación con 0,6 µg/Kg. de

dexmedetomidina endovenosa causo una disminución de los requerimientos de

tiopental de un 30% y que el algunos estudios se equiparaba a la lograda por

0,08 µg/Kg. de midazolam. Durante la histerectomía permitió emplear

concentraciones teleexpiratorias de isofluorano significativamente mas bajas

que en el grupo al que se administro placebo o fentanilo. En varios tipos de

Cirugía, dexmedetomidina consiguió reducir la dosis de inducción de varios

agentes, como tiopental, fentanilo o isofluorano, extendiendo este efecto a las

dosis de mantenimiento, que al igual que en este estudio, Los pacientes no

ameritaron la administración de opiodes durante el transoperatorio , ni el

momento de la insicion quirúrgica, durante la laringoscopia no hubo cambios

hemodinámicos, ningún paciente amerito reversión del opioide con naloxona, y

que en el caso de isofluorano llego a una reducción de sus requerimientos del

90%.

Aunque no fue objeto de estudio como variable en esta investigación se

observo que las dosis Hipnóticas del barbitúrico usado ( Tiopental Sódico)

disminuye la inducción anestésica con el uso de Dexmedetomidina. Este

hallazgo podría ser objeto de futuras investigaciones.

Las acciones cardiovasculares de dexmedetomidina se deben a la

estimulación de receptores a2 adrenergicos a nivel medular, cerebral y también

periféricos (Eisenach, 1994). El ascenso inicial de presión arterial tras la

administración de dexmedetomidina se debería al estimulo de receptores a2

postsinapticos de localización vascular periférica, siendo el descenso de

frecuencia cardíaca de origen reflejo por estimulación de los barorreceptores,

mientras que la reducción subsiguiente de la frecuencia cardiaca sería debida a

una depresión simpática de origen central, que dejaría el tono vagal sin

oposición (Kivisto, 1994). Para otros autores también podría deberse a una

reducción presinaptica de la liberación de noradrenalina o a un efecto

vagomimetico directo (De Wolf, 2001; Venn, 2002). Este efecto no se observó

15

en los pacientes que recibieron dexmedetomidina en esta investigación. La

hipotensión subsiguiente que sigue a la hipertensión inicial es atribuida por

algunos autores a su acción vascular periférica, incluyendo la estimulación de

receptores a 2 presinapticos, mientras que también se explicaría por una

supresión de la descarga de los nervios simpáticos (Ala-Kokko, 1997; Venn,

2002). Del grupo total (60), 12 pacientes asa I presentaron bradicardia a los

cuales se les administró atropina en los primeros 10 minutos después de la

inducción, no presentando significancia clínica ni estadística en el grupo de

estudio y en los pacientes asa II con hipertensión arterial controlada, 10

pacientes, ninguno presentó bradicardia

La dexmedetomidina, administrada a dosis altas en bolus, en perros con

corazón desnervado, produjo un incremento significativo de la presión arterial

media que llego a un 98% de los valores basales, con disminución del índice

cardíaco del 59% y un aumento de las resistencias vasculares sistémicas de

hasta un 36%, junto a un aumento de la presión tele diastólica del ventrículo

izquierdo (De Wolf, 2001). A nivel coronario, en perros anestesiados, se ha

observado una reducción de los requerimientos energéticos del miocardio,

permitiendo una adecuación de la oferta a la demanda de oxigeno miocardico

,mientras que en caso de oclusión intencionada de una arteria coronaria,

dexmedetomidina preserva el flujo endocardico disminuyendo el flujo

epicardico. En voluntarios a los que se les administró dexmedetomidina a

varias dosis diferentes (12,5-75 µg endovenoso) causó un descenso dosis

dependiente de las presiones sistólicas y diastólicas, observándose una

pequeña respuesta inicial hipertensiva tras la inyección de la dosis mas alta,

con un descenso de la frecuencia cardíaca (Eisenach, 1997).

Asano y colaboradores ( 2000) investigaron los efectos hemodinamicos

de dexmedetomidina en un estudio doble ciego y controlado con placebo en 80

pacientes de revascularizacion coronaria. Los pacientes recibieron

dexmedetomodina en infusión continua a una dosis inicial de 50 µg/Kg./min.

durante 30 minutos seguidos de una dosis de mantenimiento de 7 µg/Kg./min.

16

hasta terminar la cirugía. En comparación con el placebo, dexmedetomidina

atenuó el incremento de presión arterial durante la anestesia, aunque

incremento ligeramente las necesidades de líquidos endovenosos para

contrarrestar sus efectos vasodilatadores.

Los estudios en seres humanos se han llevado a cabo en voluntarios o

en pacientes sometidos a diversos tipos de cirugía. Así en voluntarios sanos

dexmedetomidina a dosis de 0,25 a 1 µg/Kg. endovenosos causaron un

descenso significativo en la puntuación de la escala visual análoga en pruebas

de dolor causado por un torniquete

Con respecto a la recuperación postanestésica puede ser catalogada en

este estudio como rápida y efectiva, ya que en nuestro estudio los resultados

reportaron que a los 30 minutos del postoperatorio, según la escala de Aldrette

la recuperación postanestésica obtuvo puntuación de 8 – 10 puntos en el 95%

de los pacientes.

Esta rápida recuperación estaría relacionada a que la Dexmedetomidina

nos proporcionó una reducción de los requerimientos anestésicos de agentes

inhalatorios, de barbitúricos, Opiodes, relajantes musculares contrastando con

las investigaciones de (Talke, 1997).

La analgesia postoperatoria fue valorada durante las 2 primeras horas

del postoperatorio inmediato , hasta que el paciente manifestó dolor moderado

y requirió la administración de un analgésico, 10% refirieron dolor leve y 90%

de los pacientes que representaron (54) refirieron dolor moderado, esto se

explica por la máxima concentración del fármaco, media vida de eliminación de

2,4 horas, donde transcurrido ese tiempo el paciente empezó a manifestar

dolor, lo cuál fue indicativo de administrar coadyuvantes para la analgesia, tipo

aines (Scheinin y Cols, 1992).

17

CONCLUSIONES

Con base en los resultados de la investigación, se puede concluir: • Se demostró disminución significativa de la concentración alveolar

mínima del Isofluorano .

• Se observaron disminuciones marcadas en la necesidad de

administración de relajantes musculares y opioides durante la cirugía.

• La Dexmedetomidina induce disminuciones significativas en la

frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica, y diastólica, así mismo

como la tensión arterial media.

• Los pacientes presentaron dolor de leve intensidad en el postoperatorio

inmediato y de moderada intensidad a los 30 minutos de la

investigación.

• La recuperación postanestesica fue rápida, logrando así un despertar

mas rápido del paciente, sin dolor, sin sedación residual, sin depresión

respiratoria y los resultados fueron estabilidad hemodinámica y

cardiovascular, disminuyendo las posibles complicaciones, lo cual indicó

que el paciente se encontraba en optimas condiciones para ser

egresado de la Unidad de Recuperación Postanestesica .

• No se observaron efectos adversos sobre la recuperación

postanestesica.

RECOMENDACIONES

• Se deben realizar estudios comparativos entre la dexmedetomidina y

otros a 2 agonistas.

• Se deben realizar estudios comparativos entre la dexmedetomidina y

clonidina usando otros halogenados

• También se debe determinar el posible efecto de la dexmedetomidina en

la analgesia postoperatoria.

TABLA 1

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES

Pacientes (n = 60)

Edad, años 41,3± 7,1

Peso, Kilogramos 76,3± 11,2

Duración de la cirugía, minutos 144,3± 21,6

20

TABLA 2

PROMEDIO DE FRECUENCIA CARDIACA

Tiempo ( minutos)

Latidos por minutos

(n = 60)

Inicial

99,5 ± 7,4

10 minutos 88,3 ± 6,3*

20 minutos 87,5 ± 5,1

30 minutos 86,5 ± 7,1

40 minutos 86,,5 ± 5,3

50 minutos 87,1 ± 6,4

60 minutos 85,4 ± 3,2

70 minutos 82,1 ± 5,4

80 minutos 84,1 ± 6,9

90 minutos 79.4 ± 4,6*

100 minutos 78,4 ± 7,1

110 minutos 83,2 ±11,2

120 minutos 80,3 ± 2,3

130 minutos 81,5 ± 4,6

140 minutos 79,1 ±7,6

Final 78,6 ± 3,7

*( p<0,05)

** (p<0,05)

21

TABLA 3

PROMEDIO DE TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA

Tiempo (minutos)

mm de Hg.

(n = 60)

Inicial

118,3 ± 3,4

10 minutos 97,1 ± 5,6*

20 minutos 98,1 ± 7,8

30 minutos 96,4 ± 5,6

40 minutos 94,5 ± 4,6

50 minutos 95,0 ± 7,9

60 minutos 91,3 ± 7,2*

70 minutos 90,9 ± 9,2

80 minutos 89,9 ± 5, 6

90 minutos 89,6 ± 5,4

100 minutos 89,0 ± 6,7

110 minutos 89,2 ± 7,8

120 minutos 88,7 ± 6,1

130 minutos 89,9 ± 4,2

140 minutos 89,5 ± 6,7

Final 88,3 ± 5,1

* (p<0,05)

** (p<0,05

22

TABLA 4

PROMEDIO DE TENSIÓN ARTERIAL DIASTOLICA

Tiempo (minutos)

mm de Hg.

(n = 60)

Inicial

10 minutos

20 minutos

30 minutos

40 minutos

50 minutos

60 minutos

70 minutos

80 minutos

90 minutos

100 minutos

110 minutos

120 minutos

130 minutos

140 minutos

Final

78,4 ± 9,2

68,3 ± 6,1*

68,1 ± 7,5

67,3 ± 8,3

65,6 ± 9,1

66,0 ± 6,1

66,5 ± 3,3

66,9 ± 4,7

66,0 ± 6,3

62,1 ± 2,7*

62,0 ± 3,1

61,5 ± 4,6

60,2 ± 3,2

60,7 ± 3,3

60,2 ± 2,2

59,9 ± 5,6

* (p<0,05) ** (p<0,05)

23

TABLA 5

PROMEDIO DE TENSIÓN ARTERIAL MEDIA

Tiempo (minutos)

mm de Hg.

(n = 60)

Inicial

10 minutos

20 minutos

30 minutos

40 minutos

50 minutos

60 minutos

70 minutos

80 minutos

90 minutos

100 minutos

110 minutos

120 minutos

130 minutos

140 minutos

Final

91,9 ± 5,3

76,9 ± 6,1*

77,1 ± 7,4

76,0 ± 6,2

75,4 ± 5,2

76,1 ± 4,8

75,3 ± 3,5

75,2 ± 9,2

74,3 ± 6,1

71,2 ± 5,4*

70,7 ± 5,3

69,1 ± 7,1

70,3 ± 5,3

70,6 ± 3,2

69,5 ± 2,1

69,2 ± 6,3

* (p<0,05)

** (p<0,05

24

TABLA 6

PROMEDIO DE LA DOSIS DE RELAJANTES MUSCULARES.

Tiempo (minutos)

mg

(n = 60).

Inducción 35,4 ± 0.2

30 minutos 10,2 ± 4,1*

60 minutos 12,4 ± 2,6

90 minutos 6,1 ± 0,8*

120 minutos 7,8 ± 0.8

* (p<0,05)

** (p<0,05)

25

TABLA 7

PROMEDIO DE LA CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MINIMA

Tiempo (minutos) CAM

(n = 60)

Inducción

10 minutos

20 minutos

30 minutos

40 minutos

50 minutos

60 minutos

70 minutos

80 minutos

90 minutos

100 minutos

110 minutos

120 minutos

130 minutos

140 minutos

Final

1,7 ± 0,2

1,7 ± 0,3

1,5 ± 0,4

1,1 ± 0,3*

1,1 ± 0,2

1,0 ± 0,3

0,8 ± 0,2*

0,8 ± 0,3

0,7 ± 0,3

07 ± 0,2

0,8 ± 0,4

0,8 ± 0,3

0,5 ± 0,2*

0,5 ± 0,2

0,4 ± 0,2

69,2 ± 6,3

* (p<0,05)

** (p<0,05)

*** (p<0,05)

26

TABLA 8

RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA SEGÚN ESCALA DE ALDRETTE

A LOS 30 MINUTOS

Escala de Aldrette Nº Pacientes

(puntos) F %

10 – 8 50 95%

8 - 6 10 5%

6 - 4 - -

4 - 2 - -

2 - 0 - -

Total 60 100%

27

TABLA 9

VALORACIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO SEGÚN LA ESCALA

VISUAL ANÁLOGA

Escala visual análoga Nº Pacientes

F %

0 - 1 ( sin dolor) - -

1 - 2 ( dolor leve ) 6 10%

2 - 4 ( dolor moderado) 54 90%

4 - 6 ( dolor intenso ) - -

6 - 8 ( dolor muy intenso ) - -

9 - 10 ( dolor insoportable ) - -

TOTAL 60 100%

28

inicial 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 final

FC

(Lat

idos

x m

in)

60

70

80

90

100

110

*

*

* p < 0,05

GRAFIC0 1. PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDIACA

29

Inicial 10 20 30 4 0 5 0 60 70 80 90 100 110 120 130 140 final

TA

S (

mm

de

Hg)

7 0

8 0

9 0

100

110

120

130

**

* p < 0,05

GRAFICO 2. PROMEDIO DE LA TENSION ARTERIAL SISTÓLICA.

30

Inicial 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140Final

TA

D (m

m d

e H

g)

50

55

60

65

70

75

80

85

90

*

*

* p < 0,05

GRAFICO 3. PROMEDIO DE LA TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA.

31

Inicial 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 Final

TA

M (

mm

de

Hg)

60

65

70

75

80

85

90

95

100

*

*

* p < 0,05

GRAFICO 4. PROMEDIO DE LA TENSION ARTERIAL MEDIA.

32

Inicial 30 min 60 min 90 min 120 minutos

Dos

is d

e re

laja

nte

(mg)

0

10

20

30

40

50

*

*

* p < 0,05

GRAFICO 5. PROMEDIO DE LA DOSIS DE RELAJANTES MUSCULARES

33

Ind 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

CA

N (

%)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

*

*

* p < 0,05

*

GRAFICO 6. PROMEDIO DE CONCENTRACIONES ALVEOLARE MINIMAS DE ISOFLUORANO.

3

BIBLIOGRAFIA

Aantaa R, Kanto J, Scheinin M et al. 1999 Dexmedetimidine , an alpha2 adrenoreceptor agonist, reduces anesthetic requirements for patients undergoing minor gynecologic surgery, Anesthesiology;; 73 (2): 230-235 - Aantaa RE, Jaakola ML, Kallio A et al. 1999 A comparison of dexmedetomidina an alpha2 adrenoreceptor agonist, and midazolam as i.m. premedication for minor gynaecological surgery. Br J Anaesth; 67 (4): 402-409. - Abbott Laboratorios INC, 2000, Nuevo Precedex. Dexmedetomidina HCL. Información clínica del producto, Caracas, Venezuela, Pags. 1 -4 -Aghajanian GK, Vander Maelen CP. 1999 Alpha2-adrenoreceptor mediated hyperpolarization of locus coeruleus neurons: intracelular studies in vivo. Science; 215(4538):1394-1396. - Aho M, Lehtinen AM, Erkola O et al. 1999 The effet of intravenously administered dexmedetimidine on peroperative hemodynamics and isoflurane requirements in patients undergoing abdominal hysterectomy. Anesthesiology; 74(6):997-1002. - Ala- Kokko T, Pienimaki P, Lampela E, Hollmen Al, Pelkonen O, Vahakangas K (1997). Transfer of clonidine and dexmedetomidine across the isolated perfused human placenta. Acta Anaesthesiol Scan; 41: 313-319. - Alquist RP. 1999 The adreneric receptor. J Pharmacol Sci; 55 (49): 359-367. - Asano T, Dohi S, Ohta S, Shimoraka H, Lida H (2OOO). Antinociception by epidural and systemic alpha (2)-adrenoceptor agonists and their binding affinity in rat spinal cord and brain. Anesth Analg; 90: 400-47. -Barash Paul G, MD, Cullen Bruce F, MD. Stoelting, Robert K, MD. 1998. Tercera Edicion. - Boor BC, Flacke WE. . 1999 Reduction in halothane anesthetic requirement by clonidine, an alpha adrenergic agonist. Anesth. Analg 1999; 61 (9): 741-745. Casey PJ, Gilman AG, G protein involvement in receptor- effector coupling. J Biol Chem ; 263 (6): 2577-2580. - Codina J, Yatani A, Grenet D, Brown A, Bimnaumer L (1987). The alpha subunit of the GTP binding protein GK opens atrial potassium channels. Science; 236: 442-445.

- Coughlan MG, Lee JG, Bosnjak ZJ, et al. 1999 Direct coronary and cerebral vascular responses to dexmedetomidine. Significance of endogenous nitric oxide synthesis. Anesthesiology Nov; 77: 998-1006. -Cunningham F, Baughman V, Tonkovich L (1999). Pharmacokinetics of dexmedetomidine in patients with hepatic failure. Clin Pharmacol Ther; 65: 128. -De Wolf A, Fragen R, Avram M, Fitzgerald P, Rahimi-Danesh F (2001). The pharmacokinetics of dexmedetomidine in volunteers with severe renal impairment. Anaesth; 93: 1205-1209. -Dyck J, Maze M, Haak C, Vuorilehto L, Shafer S (1993). The pharmacokinetics and hemodynamic effects of intravenous and intramuscular dexmedetomidine hydrochloride in adult human volunteers. Anesthesiology; 78: 813-820. -Dyck J, Shafer S (1993). Dexmedetomidine pharmacokinetics and pharmacodynamics. Anaesth. Pharmacol Rev; 1: 238-245. -Eisenach J, Shafer S, Bucklin B, Jackson C, Kallio A (1994). pharmacokinetics and pharmacodynamics of intraspinal dexmedetomidine in sheep. Anesthesiology; 80: 1349-1359. -F. Javier Belda Julio Llorens1999 Ventilación mecánica en anestesia 95- 132- 137 -Gilman AG. 2001 G proteins. Transducers of receptor-generated signals. Ann Rev -Biochem; 56:615-649. -Graham B, Hammond D, Proudfit H (2000). Synergistic interactions between two alpha (2)-adrenoceptor agonists, dexmedetomidine and ST-91, in two substrains of Sprague-Dawley rats. Pain; 85: 135-143. -Grounds M. 1999 Dexmedetomidine: phase III results. Procedings from the 19th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine; Mar 16-19; Brussels: 15-18. -Guo T, Jiang J, Buthermann A, Maze M (1996). Dexmedetomidine injection into the locus ceruleus produces antinociception. Anesthesiology; 84: 873-881. -Hescheler J, Rosenthal W, Trautwein W, Schultz G (1987). The GTP-binding protein, Go, regulates neuronal calcium channels. Nature; 325: 445-447.

-Isom L, Cragoe E, Limbird (1987). Alpha 2-adrenergic receptors accelerate Na+ / H+ exchange in neuroblastoma x glioma cells. J Biolog Chem 1987; 262: 6720-6787. -Khan Z, Munday I, Jones R, Thornton C, Mant T, Amin D (1999). Effects of dexmedetomidine on isoflurane requirements in healthy volunteers. Pharmacodynamic and pharmacokinetic interactions. Br J Anaesth; 83: 372-380. -Kivisto K, Kallio A, Neurovenen P (1994). pharmacokinetics and pharmacodynamics of transdermal dexmedetomidine. Eur J Clin Pharmacol; 46:345-349. -Levitzki A. 2000 From epinephrine to cyclic AMP. Science, 241 (4867): 800-806. -Mantz J (1999). Dexmedetomidine. Drugs today; 35: 151-157. -Miller Ronald D. MD, Robert K. Stoelting MD. 1994 Bases de la Anestesia Tercera Edición - Morgan G Edwar d, Jr MD, Maged S. Mikhail. MD. 1992 Anestesiología Clínica. Segunda Edición. -Pelkonen O, Puurunen J, Arvela P, Lammintausta R (1991). Comparative effects of medetomidine enentiomers on in vitro and in vivo microsomal drug metabolism. Pharmacol Toxicol; 69: 189-194. -Rodrigues AD, Roberts EM. (1997). The in Vitro interaction of dexmedetomidine withy human liver microsomal cytochrome P450 2D6 (CPY2D6). Drug Metab Dispos May; 25:651-655 -Salonen M, Reid K, Maze M. 1999 Synergistic interaction between alfa-2 adrenergic agonists and benzodiazepines in rats. Anesthesiology Jun; 76: 1004-11 -Savola J-M, Virtanen R. 1999 Central alfa 2-adrenoreceptors are highly stereoselective for dexmedetomidine, the dextro enantiomer of medetomidine. Eur J Pharmacol Mar 26; 195: 193-9 -Savola MKT, Woodley SJ, Maze et al. 1999 Isoflurane and L2-agonist suppress nociceptive neurotransmission in neonatal rat spinal cord. Anesthesiology , 75: 1227-1235.

-Scheinin H, Karthurvaara S, Olkkola K. kallio A, Anttila M, Vuorilehto L (1992). Pharmacodynamics and pharmacokinetics of intramuscular dexmedetomidina. Clin Pharmacol Ther; 52: 537-546. -Shapiro BA, et al. 2000 Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: An executive summary. Crit Care Med.; 23:1596-1600. -Sutherland EW. 1999On the biological role of cyclic AMP. JAMA; 214(7): 1281-1288. -Talke P, Richardson C, scheinin M, Fisher D (1997). Postoperative pharmacokinetics and sympatholytic effects of dexmedetomidine. Anesth Analg; 85: 1136-1142. -Weinbroum and R Ben Abraham, 2001, Dexmedetomidina in Clinical Anaesthesia, The International Monitor, Vol. 13, N0. 2, Israel, Pags.3-8. -Williams JT, North RA. 1999Catecolamine inhibition of calcium action potencials in rat locus coeruleus neurons. Neuroscience; 148(1):103-109 -Venn R, karol M, Grounds R (2002). Pharmacokinetics of dexmedetomidina infusions for sedation of postoperative patients requiring intensive care. Br J Anaesth; 88: 669-675. -Virtanen R, Savola J, Saano V, Nyman L (1988). Characterization of the selectivity, specificity and potency of medetomidine as an alpha 2-adrenoceptor agonist. Eur J Pharmacol; 150: 9-14. -Vulliemoz Y. 1999 The nitric oxide-cyclic 3´,5´-guanosine monophosphate signal transduction pathway in the mechanism of action of general anesthecs. Toxicol Lett; 100-101: 103-108

Nombre del Paciente _______________________________Edad _________

Numero de Historia ______________________________________________

Intervención Quirúrgica ___________________________________________

ESCALA VISUAL

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor

Posible

Sin dolor: ___________________________________________________ Dolor: Leve _____________________________________________________ Dolor: Moderado: ________________________________________________ Dolor Grave ____________________________________________________ Peor Dolor Posible: ______________________________________________

TEMPO TIEMPO DEL DOLOR

Minutos Sin Dolor Leve Moderada Peor Dolor

0 – 30

3 0– 60

60 –90

90 – 120

Escala Visual

Análoga Del dolor

MINI HISTORIA

Nombre-________________________________ Nº de Historia____________ Edad_______ Sexo________ Peso______ ASA ________________ Pre- anestesia_______________ Diagnostico _________________________ Intervención Quirúrgica____________ Tiempo Quirúrgico __________ Anestesia________________________

Inducción: Dexmedetomidina_____________ Pentotal__________ Propofol____ Relajante_____________ Dosis total de Relajantes musculares usadas en el transoperatorio__________ Ultima dosis del relajante en relación a la culminación de la intervención quirúrgica_________________ CAM de Isoflurano___________ Dosis de Opiodes transop_____________ Frecuencia Cardiaca________Tensión Arterial_____Frecuencia Respiratoria____ Saturación_______ Temperatura__________ TOF____________ Movimiento de extremidades________________________ Apertura Bucal si____ no ____ Cianosis si ___ no__ Deglute si___ no__ Levanta la cabeza durante 5 seg. Si___ no____Abre ojos si____ no_____ Tos efectiva si______ no_____ Escala de Aldrette ________ Observación

CALIFICACION DE ALDRETE

ACTIVIDAD

Capaz de mover las cuatro extremidades

Capaz de mover dos extremidades

Incapaz de mover las extremidades de manera

voluntaria o ante una orden

2

1

0

RESPIRACIÓN

Capaz de respirar y toser

Disnea o respiración limitada

Apnea

2

1

0

CIRCULACIÓN

Presión arterial +- 20% de nivel preanéstesico

Presión arterial +- 21 – 49% de nivel

preanéstesico

Presión arterial +-50% del nivel preanéstesico

2

1

0

CONCIENCIA

Despierto completo

Capaz de despertar si se le llama

No responde

2

1

0

SATURACIÓN

Mantiene saturación de 02 mayor de 92% con

aire ambiental

Necesita 02 para mantener la saturación de

oxigeno mayor de 90%

Saturación de 02 menor de 90% con suplemento

de oxigeno

2

1

0

ESCALA DE PARÁMETROS RESPIRATORIOS Frecuencia Respiratoria normal es de 10 a 20

Frecuencia Respiratoria por debajo de 10 Apnea

Frecuencia Respiratoria por encima de 20 Taquipnea

Volumen Minuto normal en una mujer 6 -8

Volumen minuto = VC x FR

1000

el volumen minuto por debajo de 6 ,o un volumen corriente 10% por debajo de

los parámetros normales es bajo, y un volumen minuto por encima de 8 es alto

Saturación de oxigeno

Normal =99 – 100%

Debe ser > 95%

Aceptable = 92% fumadores

Por debajo de 90% hipoxia

Volumen corriente C) = volumen inspirado -volumen espirado en una respiración normal (VN:7 ml/Kg.)

La frecuencia es mayor de 25 respiraciones por minuto o menor de 12 (en reposo) se podría considerar anormal.

La saturación de Oxígeno debe de ser mayor del 95%.