UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA Centro Universitario del Norte

lesiones en el lbulo frontal, funciones ejecutivas y motoras

TESISQue para obtener el Ttulo deLicenciado en psicologa

Presenta IRELY YURINTZY JIMENEZ HERNANDEZ COMIT TUTORIAL FRANCISCO ABELARDO ROBLES AGUIRRE (DIRECTOR)

Tesis

NDICE

CONTENIDO INTRODUCCIN.ANTECEDENTES...FUNCIONES EJECUTIVAS..BASES NEURALES...TRAUMATSMOS Y LESIONES CEREBRALES..PRINCIPIOS DE REESTRUCTURACION.PLASTICIDAD CEREBRAL.LENGUAJE Y FUNCIONES EJECUTIVAS..AFASIAS.JUSTIFICASIONPLANTEAMIENTOOBJETIVOSHIPOTESIS.METODOLOGIA

INTRODUCCION

La neocorteza se divide en lbulos: occipitales, parietales, temporales y frontales, siendo estos los ms grandes, pues los frontales contienen a las cortezas motora, premotora, la motora suplementaria y la prefrontal ubicada en la parte ms anterior y considerada como la de asociacin de los lbulos frontales, la corteza prefrontal se define como aquella regin de la corteza que recibe proyecciones del tlamo medio dorsal y en humanos constituye cerca de la tercera parte de la neocorteza. La corteza prefrontal (CPF) tiene muchas caractersticas anatmicas que la hacen apropiada para efectuar los procesos ejecutivos, la CPF pudiera ser responsable de algunas de las actividades ms complejas que llevan a cabo los seres humanos, como puede ser formar una secuencia mental de un repertorio de actividades. Adems la CPF recibe informacin de prcticamente todas las reas corticales perceptivas y motoras, as como de una amplia serie de estructuras subcorticales, estas conexiones proporciona una buena infraestructura para combinar las diferentes fuentes de informacin que se necesitan para regir una conducta compleja. La CPF tiene tambin mltiples proyecciones retroactivas a los sistemas sensitivos, corticales y motores que le permiten ejercer una influencia de arriba abajo sobre otras estructuras neurales, incluyendo las que median la percepcin de los objetos (Miller, 2000). La idea de que cada proceso ejecutivo est mediado bsicamente por la CPF se conoce como hiptesis ejecutiva frontal. (Edward E. Smith. 2000) Las Funciones Ejecutivas son el conjunto de habilidades cognoscitivas que operan para dar lugar a la consecucin de un fin establecido con anticipacin. Estas conductas son necesarias para dar una respuesta socialmente apropiada y conducir efectivamente la conducta del adulto en su vida diaria. (Lezak 1983). Se constituyen de formulacin de metas y diseo de planes, planificacin de procesos y estrategias para lograr objetivos, ejecucin de los planes, reconocimiento de logro/no logro y la necesidad de alterar la actividad, detenerla y generar nuevos planes de accin, inhibicin de respuestas inadecuadas, adecuada seleccin de conductas y organizacin en el espacio y en el tiempo, flexibilidad cognoscitiva en la monitorizacin de estrategias, supervisin de las conductas en funcin de los estados motivacionales y afectivos y la toma de decisiones (Busuela y Santos 2006.) El presente estudio constituye en la realizacin de pruebas psicomtricas tales como la prueba neuropsicolgica BANFE la cual detecta si hay afectacin en las funciones ejecutivas, a pacientes con lesiones cerebrales ubicadas en el lbulo frontal los cuales presentan evento cerebrovascular o traumatismo craneoenceflico con las que se pretende evaluar la afectacin tanto motora como en las funciones ejecutivas.

ANTECEDENTES LA CORTEZA PREFRONTAL(BASES NEURALES DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS)En cuanto a maduracin de la corteza prefrontal, es esta la ultima parte en madurar de la corteza cerebral, es decir en estar completamente mielinizada y conectada funcionalmente. En 1986, Alexander y colaboradores introdujeron el concepto de circuitos frontosubcorticales para designar a los diferentes circuitos de la corteza prefrontal implicados en diferentes procesos: un circuito motor que se origina en el rea motora suplementaria, el oculomotor que se origina en los campos visuales frontales; el prefrontal dorsolateral que se origina en la misma regin prefrontal y meda las funciones ejecutivas. El del cngulo anterior, que se origina en el rea 24 de Brodman, involucrado en mecanismos motivacionales y otro orbitofrontal originado en la corteza orbital frontal y que consta de una divisin medial y otra lateral. En 1949 EgasMoniz, un neuropsiquiatra portugus, recibi el premio Nobel por haber desarrollado la tcnica de la lobotoma prefrontal, la cual aliviaba los estados de ansiedad en humanos. La tcnica fue aplicada a sujetos y aunque en ellos pareca desaparecer las reacciones emocionales patolgicas, tambin el tratamiento afectaba las reacciones emocionales normales, y produciendo importantes cambios en la personalidad. Existen pruebas neuropsicolgicas que tratan de evaluar el funcionamiento de la corteza prefrontal; Torres de Londres, la prueba stroop se utiliza, tambin, para evaluar a la corteza prefrontal, principalmente a la corteza anterior del cngulo. En esta prueba se presentan nombres de colores que a su vez estn escritos en tonta de color diferente al nombre que representan (la palabra roja escrita con color amarillo) cuando la tarea es nombrar el color de la tinta, los sujetos tienden a dar una respuesta incorrecta si el nombre del color difiere del color de la tinta en que est escrito. Por ejemplo, tomar ms tiempo decir azul a la palabra verde escrita en tinta azul ante la palabra perro escrita en tinta verde. (GUEVARA M. 2003)

MODELOS Y BASES NEURALES

Dao frontal y la hiptesis frontal Una cierta cantidad de pruebas que se utilizan para diagnosticar dao cerebral frontal demuestran el alcance de las alteraciones que se producen en el procesamiento ejecutivo. Cuando se aplican a personas sin enfermedad neurolgica, estas pruebas tambin nos pueden decir algo respecto al modo en que operan los procesos ejecutivos. Los pacientes frontales que tienen lesionada en la CPF, particularmente en la regin dorsolateral (la parte superior) de la CPF, presentan un patrn de resultados diferente. Su nivel de exactitud en los ensayos incompatibles es significativamente ms bajo que el de los sujetos sin enfermedad neurolgica.

Modelos de constructo unico Las teoras de constructo nico son aqullas que proponen un constructo cognitivo. Petrides (1994), argumenta que la regin frontal medialdorsolateral (reas 9 y 46 de Brodmann) conforma un sistema cerebral en el que la informacin puede mantenerse en lnea para monitorizar y manipular el estmulo, entendiendo por monitorizar el proceso considerar diferentes alternativas de eleccin. Este sistema permite la evaluacin y la supervisin de opciones autogeneradas y la respuesta ante la presencia de acontecimientos. La regin ventrolateral medial desempea un pepel destacado en el mantenimiento de la informacin en la memoria de trabajo, as como en la codificacin explcita y en la recuperacin de la informacin de la memoria a largo plazo. Esta disociacin entre supervisin y manipulacin, por un lado, y mantenimiento, por otro, se apoya en datos obtenidos en pruebas administradas a pacientes con lesiones frontales. Goldman-Rakic (1987)propone una comprensin de la memoria de trabajo basada en la arquitectura funcional del CPF, para ella el CPF desempeara un papel preponderante en las funciones de la memoria de trabajo y debera entenderse como una red de integracin de reas , cada una de las cuales se especializara en un dominio especfico. As, cada subsistema de la memoria de trabajo se encontrara asociado e interconectado con diferentes reas corticales de dominio especfico, las reas prefrontales relacionadas con la memoria de trabajo espacial se conectaran con porciones de lbulo parietal posterior, mientras que la memoria de trabajo responsable de las formas de los objetos conectara el CPF inferior con el lbulo temporal. (Goldman- Rakic 1987) considera que el sistema ejecutivo central (subcomponente de la memoria de trabajo)es una propiedad emergente que coactiva mltiples procesadores de dominio especfico, stos estaran localizados en el CPF, pero interconectados con regiones posteriores que contienen informacion relevante para dicho dominio especfico. El modelo propuesto por Goldman-Rakic 1995) plantea que el resultado del procesamiento del sistema ejecutivo central es consecuencia de la interaccion de mltiples mdulos de procesamiento de informacin independientes, cada uno de los cuales contendra sus propios sistemas de control motor, sensorial y mnsico. Este procesamiento lineal deja entrever la existencia de una red neuronal cortical independiente para cada subsistema de la memoria de trabajo. Este modelo arroja algo de luz sobre cmo estos subsistemas independientes pueden cooperar para dar lugar a una conducta compleja, al plantear que la coactivacin de los diferentes subsistemas de la memoria de trabajo y su capacidad para recibir informacin de la memoria de trabajo y su capacidad para recibir informacin en paralelo, lo que desembocara en lo que denominamos procesos cognitivos de alto nivel. (Duncan 2002) haba observado que lesiones en el CPF producan afectaci en la planificacin y el control ejecutivo, as como en la inteligencia fluida. (Duncan 2002) sugiere que los lbulos frontales estn implicados en aspectos de inteligencia fluida, y que sta se encuentra ms afectada tras lesiones frontales que no cuando la lesin se produce en reas posteriores. En el 2001, (Durcan 2002) plantea el modelo de codificacin adaptativa basado en cuatro proposiciones, las neuronas del crtex frontal son sustancialmente adaptables y programables, basndose en las exigencias de la conducta, lo que permite la representacin temporal de la informacin relevante. La CPF acta como un sistema de atencin global y se focaliza selectivamente en la informacin relevante. Los lbulos frontales tienen funciones de supervisin inespecficas que se adaptan a una granvariedad de tareas. (Goldberg 1996) propone utilizar el concepto de inteligencia ejecutiva para referirse al hacer derivado del funcionamiento del lbulo frontal. Segn este autor, a diferencia del factor g, el factor i (talento ejecutivo)s existe, y es lo que intuitivamente reconocemos como ser inteligente. Para (Goldberg 2006), el CPF sustenta la capacidad del organismo para reconocer en un objeto o problema nuevos, un elemento de una clase familiar de objetos o problemas. Esta capacidad, denominada reconocimiento de patrones, es fundamental para el mundo mental y, al permitir recurrir a la experiencia previa para enfrentarnos a estos objetos o problemas, la convierte en uno de los principales mecanismos de resolucin de problemas. Los procesos de reconocimiento de patrones se presentan muy pronto en la vida y pueden ser innatos, aprendidos o, como ocurre en la mayora de los casos, mezcla de factores hereditarios y ambientales. La hipotesis novedad-rutina plantea que el hemisferio derecho se encarga de las tareas novedosas, mientras que el izquierdo es el repositorio de los patrones conocidos, de forma que a lo largo de la vida se produce una transferencia del centro de gravedad cognitivo del lado derecho al izquierdo. Ello implica que, independientemente de la naturaleza fonolgica o espacial de la tarea cognitiva, la activacin del hemisferio derecho ira disminuyendo con la prctica a favor del funcionamiento izquierdo. Apela a esta distincin para explicar por qu las lesiones derechas tienen un efecto ms devastador en los nios que en los adultos.

Crtex prefrontal ventromedialCrtex prefrontal ventrolateralCrtex prefrontal dorsolateralCrtex prefrontal ventrolateralCrtex premotorCrtex prefrontal dorsolateralCrtex motor primarioCrtex premotorCrtex prefrontal medialCingulado anterior reamotorasuplementariaCrtex motor primarioFigura1. Lbulo frontal y prefrontal Tirapu J. (2008)TRAUMA CRANEOENCEFLICO El trauma craneoenceflico (TCE) es un problema de salud mundial que produce incapacidades motoras, del comportamiento o en la esfera cognitiva (Guzman2008). Existen importantes semejanzas entre los cuadros consecuentes a traumatismos cerebrales. Debido a la configuracin del crneo, el impacto del golpe generalmente tiende a transmitirse hacia las estructuras de la base del lbulo frontal y hacia la parte anterior y medial del lbulo temporal. El sndrome postraumtico por lo comn es similar al que aparece en caso de dao en la base de los lbulos frontales y hacia la parte anterior y la cara interna de los lbulos temporales. Existen diferentes criterios para distinguir o clasificar los TCE los cuales se basan en si hay o no fractura del crneo, si se trata de un traumatismo abierto o cerrado, si existe slo el efecto conmocional, el efecto del impacto, de la aceleracin, y la desaceleracin de la masa enceflica o si hay una lesin traumtica del tejido cerebral (Ardila y Ostrosky-Sols, 2007).Las lesiones comprensivas ms frecuentes son por hematoma epidural y subdural. El hematoma epidural se forma entre la duramadre y la calota por ruptura de arteriolas que entran al hueso, o de la menngea media a sus ramas lesionadas por una fractura, o por lesin de los senos venosos de la duramadre. Se manifiesta por deterioro de la consciencia o por signos de hernia tentorial (sndrome ncal) dentro de las primeras 24 horas siguientes al traumatismo, pero puede tardar das o hasta semanas en manifestarse. El hematoma subdural agudo se forma por sangrado de pequeos vasos corticales de rea de lesin focal (contusin hemorrgica) que rodean a la menor del esfenoides o de otros sitios de contusin o de alguna vena sagital, de las que van de la corteza al seno longitudinal, rota por la sacudida de la cabeza (Martnez, 1998). Las consecuencias neuropsicolgicas de pacientes que han sufrido TCE usualmente se clasifican en tres categoras, 1) dficits cognoscitivo- intelectuales; 2) amnesia antergrada; 3) cambios de personalidad (puerilidad, desinhibicin, agresividad, etc., o por el contrario, apata, depresin y juicio, entre otros) (Ardila y ostrosky-Sols, 2007).

LESIONES DE LA CORTEZA CEREBRAL

Las lesiones en la corteza cerebral aparecen como resultado de tumores cerebrales, accidentes vasculares, ciruga o traumatismos de crneo. Si bien hay cierta capacidad de reorganizar el resto de la corteza intacta, de modo que es posible cierto grado de recuperacin cerebral luego lesiones enceflicas, no siempre se produce esta pseudorrecuperacin. Corteza motoraLa destruccin del rea motora primaria produce parlisis, ms grave que en el caso de la destruccin del rea secundaria, de la extremidades contralaterales. La destruccin de ambas reas causa parlisis completa. Las lesiones aisladas del rea motora secundaria producen dificultad para la ejecucin de movimientos finos con poca prdida de la fuerza. Una lesin aislada de la corteza motora primaria que provoca poco cambio en el tono muscular, sin embargo lesiones que abarcan las zonas primarias y secundarias produce un espasmo muscular, lo que se conoce con el nombre de espasticidad muscular. La destruccin del rea secundaria elimina la influencia inhibitoria y en consecuencia los msculos quedan espsticos.Campo ocular frontal Las lesiones de esta rea hacen que ambos ojos se desven hacia el lado de la lesin y producen incapacidad para girar los ojos hacia el lado opuesto. El movimiento involuntario de los ojos cuando rastrean un objeto en movimiento en movimiento no se afecta.rea motora del lenguaje de Broca Las lesiones de sta rea provocan prdida de la capacidad para producir la palabra, lo que conoce como afasia de expresin. Sin embargo los pacientes conservan la capacidad de pensar las palabras que desean decir, pueden escribirlas y pueden comprender su significado cuando las ven o las oyen.rea sensitiva del lenguaje de Wernicke Las lesiones de esta rea en el hemisferio dominante producen perdida de la capacidad para comprender la palabra hablada y escrita, lo que se conoce como afasia de compresin. Si el rea de Broca no est afectada, el paciente podr hablar, sin embrago no es consciente del significado de las palabras que utiliza y emplea vocablos incorrectos o an inexistentes. El paciente tampoco es consciente de sus errores.Circunvolucin angular dominante Las lesiones destructivas de la circunvolucin angular en el lbulo parietal posterior, a veces considerada parte del rea de Wernicke, que divide la va entre el rea de asociacin visual y el rea de Wernicke, ocasionan incapacidad de leer, lo que se conoce como alexia o de escribir, agrafia.rea motora y sensitiva del lenguaje Los tumores o destruccin traumtica de la corteza prefrontal producen prdida de la iniciativa y el juicio del individuo, tendencia a la euforia, comportamiento social no aceptado descuidando la vestimenta y la apariencia.Antiguamente se realizaban cortes de los haces de fibras, lo que conoce como leucotoma frontal o directamente la extirpacin del lbulo, lobectoma frontal. Ambos eran utilizados para reducir la respuesta emocional de los pacientes con estados emocionales obsesivos y el dolor incontrolable. Hoy estos tratamientos han sido reemplazados por drogas.Lbulos frontales Los lbulos frontales son los que ms se han desarrollado al final de la evolucin filogentica, por lo que destacan en nuestra especie ms que en ninguna otra. En estos lbulos se integra todo tipo de informacin, consciente e inconsciente, procede del entorno exterior, del mismo organismo y del almacn amnsico. Gracias a ello, el cerebro planifica, organiza, juzga, regula, ejecuta. Su lesin puede tener repercusin sobre algunas funciones cognitivas, pero especialmente sobre las ejecutivas y sobre aspectos de la personalidad y afectividad. Algunos pacientes con lesin de la regin prefrontal muestran un sndrome aptico o pseudodepresivo, con reduccin de la espontaneidad motora y verbal, prdida de iniciativa, menor productividad en general, actividad motora y verbal, perdida de iniciativa, menor productividad en general, actividad motora y mental ms lenta, indiferencia afectiva, escasa emotividad y menor inters sexual. Otros, por el contrario, presentan un sndrome desinhibido o pseudopsicoptico, mostrando hiperactividad, dificultad para detener o reducir la velocidad de ciertas conductas, prdida de autocrtica, conducta social inapropiada, indiferencia por los dems. Las lesiones de la corteza superior y dorsolateral ocasionan un trastorno de otras funciones ejecutivas, que ejercen un control, regulacin e integracin de las funciones cognitivas. Puede haber dificultades en funciones superiores como planificar, prever, secuenciar, y resolver problemas.Las regiones prefrontales (corteza y regin subcortical) intervienen en la activacin y mantenimiento de la atencin. En la amnesia frontal intervienen adems la impulsividad, la dificultad del enfermo para ordenar y organizar la informacin recibida, para ignorar estmulos de interferencia, as como para hacer uso del contexto, la memoria de trabajo, por ejemplo, depende del buen funcionamiento de los lbulos frontales. En general las personas con lesin lbulo frontal ejecutan mucho mejor las pruebas de reconocimiento que las de evocacin libre, y en estas ltimas mejora su rendimiento si se les facilitan pistas semnticas.Circuito frontal dorsolateralParte del crtex dorsolateral proyecta hacia la cabeza ms dorsolateral del ncleo caudado, y de ah hacia el plido dorsolateral y el ncleo caudado, y de ah hacia el plido dorsolateral y el ncleo dorsomedial y ventral anterior del tlamo, desde donde vuelve a proyectar al crtex prefrontal: sndrome disejecutivo, caracterizado por alteraciones en la capacidad de mantener la flexibilidad mental y el cambio de criterios, en la planificacin y generacin de estrategias, en La organizacin de las acciones, en la utilizacin de la experiencia (memorias a largo plazo) y en la produccin de una actividad espontnea(verbal o no verbal).

Circuito frontal orbitolateralSe origina en el crtex orbital lateral del prefrontal y proyecta hacia el ncleo caudado y el plido dorsoledial, de ah a los ncleos ventral anterior y medial dorsal del tlamo, para volver al crtex frontal orbital. Este circuito modula los aspectos de ajuste personal y social, as como la inhibicin de la interferencia de estmulos externos e internos (autocontrol). Las disfunciones en este sistema producen alteraciones graves en la inhibicin y en la capacidad para controlar los impulsos. Circuito cingular anterior Tiene su origen en el crtex cingular anterior y proyecta hacia el estriado ventral (lmbico), al tubrculo olfatorio y hacia zonas del caudado y putamenventromedial. El retorno se realiza a travs del plido rostrolateral y el ncleo dorsomedial del tlamo hacia el crtex cingular anterior. La lesin en este circuito se asocia a la presencia de apata, reduccin de la iniciativa y mutismo acintico. Se trata de un circuito especialmente implicado en la motivacin y el mantenimiento de la atencin.

Trastorno cognitivo y ejecutivo Los pacientes pueden ser impulsivos y responder rpidamente, sin meditar la respuesta, cuando se muestran desinhibidos, o lentos cuando predomina la apata. En estos ltimos el aumento de la latencia de respuesta recuerda al observado en las demencias subcorticales pero, a diferencia de stos, cuando inician la respuesta la ejecutan sin lentitud. Es frecuente la impersistencia en sus conductas. No son conscientes de los errores que cometen, y cuando lo son pueden permanecer indiferentes. Los pacientes tienen dificultades evidentes en tareas ejecutivas que requieren planificacin, organizacin estratgica, secuenciacin, abstraccin, flexibilidad mental. Les cuesta mantener la atencin, son caractersticos los errores perseverativos, tanto en tareas verbales como motoras, especialmente en los pacientes apticos.En cuanto al clculo, el paciente reconoce bien los nmeros y sus aplicaciones, pero es incapaz de realizar mentalmente tareas aritmticas que no sean muy simples. Los errores que comete el paciente en las pruebas de praxia son generalmente de omisin o de perseveracin, o de dilacin por defecto en la planificacin, pero no de orientacin topogrfica.Los trastornos psicomotrices se incrementan con el paso de la edad, de manera que en un adulto son ms notorios los errores en el desplazamiento y en la coordinacin para efectuar ejercicios, lo que en algunos casos se hace evidente al caminar, pues el cuerpo se inclina ligeramente hacia alguno de los costados. Igualmente son caractersticos los problemas de lenguaje, dificultades para hacerse entender y la falta de atencin y memoria. Este tipo de conflictos daan el autoestima del paciente y que por ello tendr obstculos para desarrollarse normalmente en la sociedad, pero eso no quiere decir que est afectado de sus facultades mentales, y que quien por ignorancia ha hecho avanzar el problema hasta estas alturas es tanto o ms inteligente como cualquier otro, pero su ejecucin es un poco ms lenta.Es comn que la atencin a este problema se oriente a las manifestaciones secundarias, las de ndole psicolgica (depresin, agresividad, entre otras), dejando de lado el aspecto motriz, que es igual o ms importante. Los especialistas recomiendan terapias fsicas en las que se pueda desarrollar esa destreza oculta para que el cerebro (en concreto sus hemisferios), lo reconozcan, a travs de ejercicios fsicos de coordinacin, como natacin, jogging de bajo impacto, bicicleta o baile, entre otros. Para la terapia, no importa la edad en que se lleve a cabo, es muchas veces complementada con la indicacin de resolver problemas de razonamiento, tanto de comprensin de lectura como numrico.14 y rompecabezas. (Alfredo Robles 2009).

PRINCIPIOS DE REESTRUCTURACIN FUNCIONAL POSTERIORES A UNA LESIN CEREBRAL

NeuroplasticidadLa Neuroplasticidad es la propiedad del sistema nervioso de modificar su funcionamiento y reorganizarse en compensacin ante cambios ambientales o lesiones. La causa ms frecuente de discapacidad motora en adultos son los accidentes cerebro Vasculares (ACV) y los traumas craneoenceflicos. La recuperacin de la lesin que tiene lugar despus de semanas, meses o aos, se relaciona con determinados como el crecimiento detrtico, la formacin de nuevas sinapsis, reorganizacin funcional en el rea lesionada.

Plasticidad funcional Segn Grafman y Litvan (1999), en el ser humano se han observado evidencias de, al menos, cuatro formas de plasticidad funcional:

1. la adaptacin de reas homlogas (contralaterales, por mecanismo de desinhibicin).2. Plasticidad de modalidades cruzadas (reasignacin de funciones a un rea no primariamente destinada a procesar una modalidad particular).3. La expansin de mapas somatotpicos (reorganizacin funcional).4. El desenmascaramiento compensatorio (desinhibicin-reorganizacin funcional).

Estas formas de plasticidad no son ms que expresiones de los factores de reforzamiento de la actividad sinptica, reajuste de la inhibicin y la desinhibicin en el circuito cortical y, probablemente, el establecimiento de nuevas sinapsis como consecuencia del surgimiento de nuevas colaterales dendrticas y axonales. En el caso particular de las lesiones motoras, las vas accesorias pueden ser:

1. Fibras preservadas en los brazos anterior y posterior de la capsula interna y en el tronco cerebral.2. La corteza motora ipsilateral al lado partico, a travs del haz piramidal directo (no decusado). Esto se ha corroborado por estimulacin magntica transcraneal y por PET, con medicin del flujo regional cerebral. 3. Mltiples sistemas paralelos con superposicin de reas corticales y de conexiones con motoneuronas medulares, que en situacin normal cooperan con el fin de manejar toda la informacin necesaria para el rpido y preciso control de movimientos. En el caso de lesiones motoras, la transferencia puede ser de un nivel superior volitivo de movimiento a uno inferior automatizado. As, en caso de paresia de un miembro superior por lesin cortical, que impide al paciente realizar movimientos volitivos con dicho miembro, se recurre a formas ms consolidadas de actividad, como son los movimientos automticos de ambos miembros, insertados en acciones combinadas (laborterapia, ludoterapia). Transferencia de un nivel inferior a uno superior de movimiento es lo que puede verse en la rehabilitacin de lesiones subcorticales con hemiparesia. (Grafman 1999)

Plasticidad sinptica La potenciacin a largo plazo (LTP) es considerado el mejor modelo de cambio funcional en la conectividad sinptica dependiente de la actividad. Desde su descubrimiento se le vinculo a los procesos de memoria, pero en la actualidad se propone como un mecanismo importante en la maduracin funcional de las sinapsis y los procesos de remodelacin que conducen a la recuperacin de funciones perdidas como consecuencia de lesiones o de trastornos degenerativos.La LTP implica cambios estructurales estables y depende de diversos mecanismos como: la creacin de nuevas sinapsis por crecimiento y expresin de dendritas, encaminadas a ayudar a recuperar la funcin; la reorganizacin funcional en la propia zona daada, cambiando la naturaleza de su funcin preprogramada para facilitar un funcionamiento adecuado; y la funcin por reorganizacin funcional de crtex, quiz mediante la desinhibicin de vas y circuitos redundantes. (Doussoulin A. 2011)

Plasticidad cortical

La reorganizacin de la corteza se relaciona con la zona lesionada, el nivel de recuperacin que se alcance el entorno y los estmulos que desde el se reciban, etc.se han descrito varias formas del proceso neuroplstico en el cerebro humano. Cerebralmente, la plasticidad puede seguir tres procesos. Plasticidad del mapa cortical motor de las reas periinfartadas. El aumento de la actividad en reas del hemisferio lesionado, como es el rea suplementaria, o el crtex premotor. Los cambios neuroplsticos del hemisferio ipsilateral a la parte corporal ms afectada. Las probabilidades de recuperacin motora en el hemisferio afectado dependen en primer lugar de la magnitud de la lesin, pues mientras ms tejido est comprometido menos reserva funcional para apoyar la recuperacin. El fenmeno ms evidente parece ser la expansin funcional del mapa motor de las extremidades afectadas, con corrimiento de la zona central de esta representacin; dicho de otra forma, se produce el reclutamiento de otros grupos neuronales de cortezas vecinas, con proyecciones a motoneuronas inferiores va haz corticoespinal, que eran menos activas antes de la lesin. (Doussoulin A. 2011)

FUNCIONES EJECUTIVAS Las funciones ejecutivas segn Lezak, comprenderan la capacidad para seleccionar los actos volitivos, formular objetivos, realizar la planificacin, ejecutar y regular la actividad dirigida hacia el objetivo y verificar y automatizar las acciones y los resultados. Las principales manifestaciones cognitivas sugerentes de una disfuncin prefrontal son trastornos de la iniciacin y supresin de las respuestas, de la focalizacin de la atencin, en la deduccin de reglas, dificultades en el mantenimiento y cambio de un patrn de respuestas a otro, en la resolucin de problemas, en la planificacin y en la generacin de informacin. Se puede distinguir varios componentes en la flexibilidad cognitiva, tales como, la produccin de ideas diferentes, la consideracin de respuestas alternativas y los cambios del comportamiento necesarios para adaptarse a cambios de situacin, y lograr los objetivos fijados. Existen dos formas de flexibilidad: la flexibilidad reactiva, que implica la capacidad de modificar el comportamiento en funcin de las exigencias del contexto, y la flexibilidad espontnea, que consiste en la produccin de un flujo de ideas o de tems en respuesta a instrucciones simples.Desde el mbito de la enseanza-aprendizaje, un pensamiento flexible implica la posibilidad de cambiar los medios o vas de solucin cuando estos resulten inadecuados. La flexibilidad se expresa en saber apreciar los cambios que exigen un planteamiento nuevo del problema y de la solucin de este. Se manifiesta en la cantidad de recursos que el sujeto es capaz de emplear en las situaciones que enfrenta, en su posibilidad de generar diferentes alternativas de solucin a los problemas, diferentes modos de contemplar un fenmeno, en la posibilidad de modificar el rumbo de su actividad intelectual cuando la situacin lo requiere.Entendemos por Preocupaciones a un tipo de pensamiento o imgenes, negativamente cargadas de afecto y relativamente incontrolables que representan 9 un intento de ocuparse de la resolucin de problemas mentales sobre una temtica cuyo devenir futuro es incierto pero que contiene la posibilidad de uno o ms cursos negativos, por consecuencia las preocupaciones se encuentran muy cercanas al procesamiento del miedo las preocupaciones pueden llevar a estrategias constructivas de resolucin de problemas o alternativamente a pensamientos no constructivos, perseverativos que son fuente de ansiedad, y agresividad. Marisel A. Martini(2008)Las funciones ejecutivas se refieren a habilidades responsables de controlar y coordinar la ejecucin en tareas cognitivas complejas que implican seleccin de una meta, planeacin, inhibicin de impulsos y respuestas irrelevantes, monitoreo y regulacin de la actividad y evaluacin de los resultados de esta. Las funciones ejecutivas revierten una gran importancia en el funcionamiento en la vida cotidiana, ya que permiten la generacin de conductas apropiadas bajo circunstancias novedosas, y juegan un papel importante en el funcionamiento cognitivo, la conducta, el control emocional y la interaccin social. Su desarrollo, a travs de la infancia y la adolescencia, involucra tanto factores biolgicos como de aprendizaje social. Funciones ejecutivas (FE)Este nivel est determinado por un conjunto de funciones que se conocen como ejecutivas. Aunque fue Luria el primero en describir un grupo de funciones reguladoras del comportamiento humano cuando existe una intencin definida que se dirige a una meta y cuyas funciones requieren un tono cortical constante, es Lezak (1983, 1995, 2008) a quien se debe el trmino de funciones ejecutivas del cerebro. Las FE son el conjunto de habilidades cognoscitivas que operan para dar lugar a la consecucin de un fin establecido con anticipacin. Estas conductas son necesarias para dar una respuesta socialmente apropiada y conducir efectivamente la conducta del adulto en su vida diaria. (Lezak 1983).Son el constructo multidimensional que incluye un grupo de conductas relacionadas a la actividad que se realiza en ese momento. (Soprano 2003) Se constituyen de formulacin de metas y diseo de planes, planificacin de procesos y estrategias para lograr objetivos, ejecucin de los planes, reconocimiento de logro/no logro y la necesidad de alterar la actividad, detenerla y generar nuevos planes de accin, inhibicin de respuestas inadecuadas, adecuada seleccin de conductas y organizacin en el espacio y en el tiempo, flexibilidad cognoscitiva en la monitorizacin de estrategias, supervisin de las conductas en funcin de los estados motivacionales y afectivos y la toma de decisiones (Busuela y Santos 2006.)

Lezak (2008) seala cuatro aspectos distintivos en las FEVolicin, se refiere al concepto complejo que permite determinar lo que uno necesita o quiere concebir algn tipo de realizacin futura de esta necesidad o deseo. La conducta volitiva tiene dos precondiciones, la motivacin, que implica la habilidad para iniciar la actividad y la conciencia de s mismo tanto psicolgica como fsica y en relacin con un entorno. Planificacin, implica la capacidad para identificar y organizar los pasos y elementos necesarios para llevar a cabo una intencin o lograr un objetivo (Polonio y Ayuso, 2010).La habilidad para regular la propia conducta se examina con las pruebas de flexibilidad, que requieren que el sujeto cambie el curso del pensamiento o de la accin de acuerdo a las demandas de la situacin. Ejecucin efectiva, una ejecucin se efecta de modo correcto, en cuanto a su regulacin, automonitoreo, autocorreccin, tiempo e intensidad. El defecto de la conducta ejecutiva tpicamente involucra un conjunto de deficiencias en las cuales uno o dos componentes pueden ser especialmente problemticos, cuando se habla de alteraciones en las funciones ejecutivas se involucra un dao en los lbulos frontales. En funcionamiento ejecutivo es sensible al dao en otras reas del cerebro, inclusive se puede relacionar con dao subcortical (salvador, 2006).El resultado de la alteracin frontal es la tendencia a establecer respuestas rpidas que no resultan vlidas o tiles para la consecucin de un objetivo, el procesamiento de segundo orden, que es meta-cognitivo, se caracteriza por ser estratgico y guiar de manera consiente el procesamiento que nosotros aplicamos a nuestras percepciones donde las funciones ejecutivas tienen un papel preponderante. Al alterarse el funcionamiento ejecutivo, se presentan trastornos en el razonamiento, en la capacidad de generar estrategias que permitan solucionar problemas, el lenguaje, el control motor, la motivacin, la afectividad, la personalidad, la atencin, la memoria e incluso, percepcin (Bugaiska et al. 2007, Basuela y Santos, 2006, Muoz y Palau, 2004). Los pacientes con lesiones orbitofrontales muestran graves dificultades en la toma de decisiones, especialmente por su incapacidad para anticipar las posibles consecuencias negativas de acciones inmediatas, aunque el conocimiento de la estrategia apropiada se mantenga conservado (Krawzyk, 2002). La teora del envejecimiento del lbulo frontal, establece que los procesos cognitivos relacionados con esta regin son los primeros en sufrir el deterioro por la edad avanzada (Dempster, 1992, Hazlett et al, 2010, West, 1996)

FUNCIONES EJECUTIVAS Por funciones ejecutivas se entiende el conjunto de habilidades mentales necesarias para la formulacin de metas y planes, as como la habilidad para llevarlas a cabo eficientemente (Lezak, 1982). Lo anterior requiere, adems, de la motivacin necesaria para alcanzar las metas, la retencin de los planes en la memoria y la implementacin de los mismos (Rains, 2004). Las funciones ejecutivas son indispensables para la conducta humana normal y socialmente til, ya que permiten experimentar diversos tipos y combinaciones de funciones motoras, sensoriales y cognoscitivas y mantener simultneamente, la direccin de la propia vida. La deficiencia o perdida de estas funciones comprometen la capacidad de una persona para mantener una vida independiente, til para s mismo y para los dems (Lezak, 1982). Las funciones ejecutivas no son una identidad nica, sino un conjunto de procesos que trabajan de manera integrada para ejecutar alguna tarea. A este respecto, Anderson (2002) propuso un modelo para las funciones ejecutivas, el cual las clasifica en 4 dominios diferentes;Control atencional: es la capacidad de seleccionarun estmulo especfico e inhibir a otros, como la habilidad para enfocar la atencin por un tiempo prolongado. Comprende la regulacin y monitoreo de las acciones para que sean ejecutadas en el orden correcto, la identificacin de errores y el logro de metas. Procesamiento de informacin: el la fluidez, la eficacia y la rapidez de la respuesta. Flexibilidad cognoscitiva: es la habilidad para cambiar entre varias respuestas, aprender a los errores, idear estrategias, dividir la atencin y procesar mltiples fuentes de informacin al mismo tiempo. Incluye a la memoria de trabajo. Establecimiento de metas: incorpora tanto la habilidad para desarrollar nuevas iniciativas y conceptos, como la capacidad de planear acciones con anticipacin y tareas de aproximacin de forma eficiente y estratgica.ATENCION EJECUTIVA Y CATEGORIZACIN La atencin ejecutiva juega un papel importante en un proceso mental al que nos dedicamos varias veces al da: asignar un objeto a una categora. (Rips1989) estaba interesado en demostrar que la categorizacin hay algo ms que la similitud del objeto a categorizar y la representacin de la memoria a lo largo plazo correspondiente. Todos los sujetos deban decidir qu categora describa mejor cada objeto de prueba. La inhibicin de la respuesta Es la supresin de una respuesta parcialmente preparada. Distrados por la llamada telefnica, alargamos la mano para retirar la cacerola de agua hirviendo del horno elctrico y recordamos slo una fraccin de segundo que no hemos cogido el asa, se tiene que inhibir la respuesta de aisl, tanto si tan solo se haba programado como si de hecho se haba iniciado. En el cambio de atencin intervienen los experimentos comportamentales que demuestran que casi siempre el cambio tiene un coste, independientemente de la tarea, se supone que este coste se debe a que se reclutan procesos cognitivos adicionales: la mayora de los resultados de las pruebas de neuroimagen durante el cambio de atencin indican que este cambio intervienen otras reas neurales. Algunas de estas reas adicionales son las mismas que las que participan en la atencin ejecutiva la CPF dorsolateral y el cngulo anterior. Los estudios de neuroimagen apoyan la idea de que existen diferentes mecanismos la CPF dorsolateral podra mediar la codificacin directa del orden, mientras que la corteza parietal mediara el uso de informacin continua, tal como la fuerza relativa o la familiaridad para codificar el orden. Memoria de trabajo Baddeley defini la memoria de trabajo como la retencin temporal de un tem de informacin para la solucin de un problema o una operacin mental. Fuster aade que la memoria de trabajo es una memoria para el corto plazo, ms que una memoria a corto plazo y consiste en una activacin temporal de una red ampliamente distribuida por el cortex de memoria a largo plazo, esto es, de informacin previamente almacenada. (Baddeley1992)Es la capacidad de mantener una serie de elementos en la memoria a corto plazo y realizar una serie de operaciones con ellos para dar una respuesta. Una forma de evaluar la capacidad de memoria de trabajo espacial consiste en la presentacin de una serie de cubos que el examinador toca en un orden concreto, que el sujeto debe recordar y devolver en el mismo orden o en orden inverso, as se obtiene su amplitud en memoria espacial.Las principales alteraciones relativas a las funciones ejecutivas encontradas en los adultos con TDAH son similares a las encontradas en los nios con dicho trastorno: alteracin en la respuesta de inhibicin, en la capacidad de planificacin, dificultades en la flexibilidad cognitiva y la fluidez verbal, y dificultades en memoria de trabajo, que incluye aspectos de memoria de trabajo espacial y de memoria lgica o visual. (R. Rodrguez-Jimnez, A.I. Cubillo, M.A. Jimnez-Arriero, G. Ponce, M. Arags-Figuera, T. Palomo)

Funciones y control ejecutivo Los lbulos frontales se hayan implicados en la ejecucin de operaciones cognitivas especficas, tales como memorizacin, aprendizaje, razonamiento y resolucin de problemas. Los lbulos frontales, y ms concretamente las regiones prefrontales, permiten el control, la organizacin y la coordinacin de diversas funciones cognitivas, respuestas emocionales y comportamientos, mediante un amplio conjunto de funciones de autorregulacin denominadas funciones ejecutivas. (Lezak 1987) define las funciones ejecutivas como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente. (Sholberg y Mateer 1989), consideran que las funciones ejecutivas abarcan una serie de procesos cognitivos, entre los que destacan la anticipacin, eleccin de objetivos, planificacin, seleccin de la conducta, autorregulacin, autocontrol y uso de retroalimentacin (feedback). (Tirapu et al 2007) proponen que tal constructo hace referencia a la capacidad de hallar soluciones para un problema novedoso, llevando a cabo predicciones de las consecuencias a las que nos puede llevar cada una de las soluciones imaginadas. (Funahashi 2001) postula que las funciones ejecutivas son fruto de la operacin coordinada de los procesos necesarios para afrontar un objetivo particular de una forma flexible la cual est orientada hacia un objetivo especfico sera responsabilidad de lo que denominamos sistemas de control ejecutivo. Los estudios sobre el funcionamiento ejecutivo toman como punto de partida las alteraciones cognitivas y conductuales observadas en pacientes con lesiones frontales, as como los trabajos que tratan de identificar las regiones cerebrales implicadas en la realizacin de tareas ejecutivas en pacientes sanos. La lesin del cortex prefrontal (CPF) puede ocasionar los siguientes dficit cognitivos, dificultades en planificacin, el razonamiento abstracto, la resolucin de problemas, la formacin de conceptos y el ordenamiento temporal de los estmulos, la atencin, el aprendizaje asociativo, en el proceso de bsqueda en la memoria de trabajo, la alteracin de algunas formas de habilidades motoras, de la generacin de imgenes, en la manipulacin de las propiedades espaciales de un estmulo, en la metacognicin y en la cognicin social. La activacion sostenida de las neuronas prefrontales sirve como puente temporal entre la seal y la respuesta. Diamond y goldman-Rakic (1989) indican que las representaciones mediadas por el CPF son necesarias para contrarrestar respuestas previamente asociadas a un estmulo, a fin de ejecutar una respuesta contextualmente relevante. La teoria propuesta por (Cohet et al 1996) el al postula que diferentes procesos cognitivos implicados en el control cognitivo son el realidad el reflejo del unico mecanismo que opera bajo condiciones diferentes. Cuando hay una demora entre la informacin relevante a una respuesta y su ejecucin, la memoria de trabajo mantiene dicha informacion durante el tiempo que sea necesario. Al igual que sucede en las situaciones descritas, el patron de ejecucion de los pacientes con lesiones prefrontales en el WCST sera, segn Cohen et al (1996), consecuencia de su dificultad o inapacidad para utilizar la informacion contextual e inhibir respuestas que previamente eran adecuadas. Esta dificultad para dejar de responder a una dimensin previamente relevante ocasionaria un signo clnico tpico de la lesin frontal que es la perceverancia. Los sujetos con lesiones prefrontales cometeran errores de orden en ejecucin de un SEC, si bien podran llevar a cabo fragmentos de la secuencia a partir de la recuperacion de eventos almacenados independientemente. Grafman (1995)hipotetiza que, en la infancia, los eventos no se estructuran secuencialmente, si no como unidades independienes de memoria. Paralelamente a La maduracin del CPF y la experiencia adquirida en del desarrollo, estos eventos se articulan para formar SEC.

Flexibilidad cognitiva, capacidad de planificacin, fluidez verbal Un test tpicamente empleado para la evaluacin de la flexibilidad cognitiva y la capacidad de planificacin es el WCST en esta tarea, el sujeto se coloca frente a cuatro tarjetas que contienen un tringulo rojo, dos estrellas verdes, tres cruces amarillas y cuatro azules. En caso de los adultos con TDAH, se mantiene esta peor ejecucin y hay un mayor nmero de errores perseverativos en comparacin con los controles sanos, adems de un incremento de dichos errores cuanto mayor nmero de sntomas del TDAH. Los test de fluidez verbal demandan al sujeto la generacin de palabras en funcin de una clave fonolgica o semntica. Evala de este modo el control atencional y la flexibilidad mental, ya que se precisa en mantenimiento de las reglas de la tarea, como el mantenimiento en la memoria de trabajo de los elementos ya dichos. Tambin requiere la capacidad de cambiar de categora de la previamente requerida a la actual. ATENCIN EJECUTIVA La atencin ejecutiva, que dirige el procesamiento posterior, se precisa siempre que compitan por el control de la cognicin y de la conducta mltiples representaciones mentales que estn en la memoria operativa, o mltiples procesos que operan sobre las representaciones. Cohen y colaboradores se refieren a este componente como el regulador de atencin. El regulador de la atencin contiene un indicio del objetivo actual y aade activacin a los ndulos que son de inters para dicho objetivo. As pues, siguiendo con la tarea de stroop como ejemplo, el regulador de la atencin indica el objetivo actual responder basndose en el color en que est impresa la palabra y aade activacin a todos los ndulos de color en la capa oculta, de forma tal que sus conexiones con los ndulos del nivel de respuesta son ms fuertes que las conexiones bien aprendidas.

Funciones ejecutivas desde la neurociencia cognitiva Los procesos ejecutivos se encargan del control, relacionndose con la organizacin de la respuesta motora (Luria, 1979), adems, las funciones realizan una integracin global y coherente de las diversas actividades cognitivas y emocionales, controlando finalmente la puesta en prctica de la conducta manifiesta. (Miller, Galanter y Pribram, 1960). Las funciones ejecutivas supervisan la ejecucin de la conducta estableciendo una serie de comparaciones entre el resultado actual y el objetivo o meta deseada. (Oerter, 1975) y va dirigido a metas, dirigido a un estado de cosas potencial que an no se da efectivamente (futuro) (Schank y Abelson, 1977). Resulta esencial su capacidad de seleccin de la actividad mental (Schacter, 2001). Este carcter selectivo afectara a la informacin entrante (input), a la representacional (o simblico-cognitiva) y a la respuesta motora o componente de output, con una relacin muy estrecha con determinados aspectos de las funciones atencionales. A travs de estos procesos atencionales, inferenciales, de control y de regulacin emocional, establecen importantes relaciones con las estructuras y procesos de la memoria, especialmente con la memoria de trabajo, a nivel de estructuras y con las actividades de recuperacin de la informacin, a nivel de procesos (Baddeley, 1976, Schacter, 2001). En el mbito emocional, los procesos ejecutivos confieren coherencia al comportamiento afectivo y modulan las emociones y las actitudes hacia los objetos del mundo exterior (Damasio, 1994). Los procesos ejecutivos dan un sentimiento de unidad a nuestra personalidad, adems de lo que se denomina inteligencia emocional, empata o capacidad intersubjetiva. Esta habilidad implicara la comprensin a la vez afectiva y cognitiva de nuestros estados mentales y de los de otras personas y ha sido denominada como metacognicin (Flavell, 1977, Karmiloff-Smith, 1992).Taxonoma de las funciones ejecutivas Las funciones ejecutivas en Neuropsicologa han sido objeto de variadas consideraciones tericas y conceptuales, desde sus primeras definiciones, entre ellas la de Lezak (1982). Las funciones ejecutivas incluyen los siguientes aspectos:Coordinacin, programacin, secuenciacin y control adecuado de los movimientos. (Kuypers, 19881, Roland, 1981, Leonard, 1988, en Kolb y Whishaw, 1996. Capacidades de atencin selectiva y memoria de trabajo (relacionadas con mecanismos cognitivos como el ejecutivo central de Baddeley y Hitch, (1977) o el sistema supervisor atencional se Shallice (Shallice, Burguess y Frith, 1991) capacidades relacionadas con la flexibilidad cognitiva en diversos mbitos como atencin, actividad perceptiva, formacin de conceptos, pensamiento, motricidad. Razonamiento y habilidades inferenciales, a nivel deductivo e inductivo (Duncan, Burguess y Emslie, 1995). Coordinacin y organizacin de estrategias medios-fines, que constituye para diversos autores, la esencia del comportamiento inteligente (Shallice y Burguess, 1991

Lenguaje

El lenguaje es el medio de comunicacin de los humanos, quienes utilizamos signos orales y escritos, sonidos y gestos que poseen un significado que les hemos atribuido. El lenguaje puede entenderse tambin como la capacidad humana que permite conformar el pensamiento.

Lenguaje y funciones ejecutivas

La relacin entre las funciones del lenguaje y ejecutivo, conocido tambin las complejas funciones cognitivas, ya se ha establecido por Luria y Vygotsky. Las Funciones Ejecutivas plazo (AGS) es un conjunto de procesos cognitivos relacionados con la planificacin de la capacidad, la ejecucin de actividades complejas y otros procesos que permiten al individuo para organizar y estructurar su entorno (Foster, Negro, Buck, y Bronskill, 1997).El lenguaje fue identificado como un componente relacionado con estas funciones, primero por Luria (1966) y ms tarde por Vygotsky (1998).En la perspectiva conductista, el lenguaje es considerado como un comportamiento verbal. As que, como cualquier otro comportamiento podra ser aprendido a travs del contacto social entre el organismo con su entorno (Skinner, 1957). A partir de la perspectiva opuesta, Chomsky (1957) propuso la idea de un mdulo innato del lenguaje que permita a los seres humanos al conocimiento de las estructuras sintcticas que subyacen en el lenguaje. Esta idea ha sido recientemente compartida por Pinker (1997), que propone la existencia de reglas sintcticas innatas que permitan el reconocimiento y el aprendizaje de la lengua.El lenguaje tiene entonces dos funciones: a comunicativo y otro relacionado con la organizacin del pensamiento y la accin.Posteriormente, el lenguaje egocntrico se convierte en el habla interna normalmente forma adulta de la lengua.Discurso ya no es necesario para coordinar la accin, sustituido por el dilogo interno, que es responsable de la organizacin del pensamiento y de la planificacin y coordinacin de la accin.Segn Vygotsky (1998a), el desarrollo del sistema o lenguaje simblico es la construccin en la que todas las dems funciones cognitivas estn conectados a tierra, tales como la planificacin, el razonamiento, la memoria, la capacidad de evaluar las opciones y tomar decisiones, entre otros.La relacin entre las funciones de pensamiento y lenguaje se describen ms detalladamente en otro lugar (Vygotsky, 1998b).Desde esta perspectiva, se puede concluir que las prdidas en la capacidad de lenguaje simblico necesario para generar dificultades en la coordinacin de la accin intencional.Esta idea parece cumplir con las ideas de la Luria (1966), cuando propuso que el lenguaje tendra una funcin reguladora de las metas de comportamiento dirigidas.La planificacin y acciones hacia los objetivos de las tareas asignadas a todas las funciones ejecutivas, estn sin duda vinculados a la intencionalidad (Carpenter et al, 1998, Tomasello, 2005).Quizs es plausible pensar que el conjunto de procesos cognitivos implicados en las funciones cognitivas depende de la intencin tanto como el lenguaje.

Afasias

AfasiasLa afasia es una alteracin en la capacidad para utilizar el lenguaje (Bein y Ovcharova, 1970); un dficit en la comunicacin verbal resultante del dao cerebral (Hcaen, 1977); una prdida adquirida en el lenguaje como resultado de algn dao cerebral, caracterizada por errores en la produccin (parafasias), fallas en la comprensin y dificultades para hallar palabras (anomia) (Kertesz, 1985); o simplemente, una prdida o trastorno en el lenguaje causada por un dao cerebral (Benson, 1979). Afasia se refiere, en consecuencia, a una alteracin adquirida en el lenguaje oral. Las afasias pueden presentarse durante o despus de la adquisicin del lenguaje. Se deben distinguir dos tipos diferentes de anormalidades en el lenguaje infantil: disfasia de desarrollo, un retardo o trastorno en la adquisicin normal del lenguaje resultante de algn tipo de dao cerebral, producido antes de que se alcance su adquisicin completa (Woods,1985b).

Clasificacin de las afasias Un sndrome exacto es tan infrecuente en la afasia como en cualquier otro trastorno neuropsicolgico o neurolgico. De hecho, al menos la mitad de los trastornos afsicos hallados en la prctica clnica, deben considerarse como afasias mixtas. Una forma de simplificar el problema ha sido utilizar dicotomas sencillas. La ms frecuente es la dicotoma expresivo-receptivo utilizada por weisenburg y McBride (1935). Otra dicotoma ampliamente utilizada es la divisin entre trastornos del tipo motor y trastornos de tipo sensorial, propuesta inicialmente por wernicke. Las regiones posteriores de la corteza se relacionan con el procesamiento sensorial y legiones anteriores desempean un papel motor, esto hace que la dicotoma asocie el lenguaje con una localizacin anatmica bsica. La dicotoma fluente-no fluente (Benson, 1967), y anterior-posterior (Goodglass y Kaplan, 1972). Jakobson (1964) propone una dicotoma puramente lingstica entre trastornos paradigmticos y trastornos sintagmticos de lenguaje, posteriormente incorporada por Luria (1980). Se encuentran ms de 20 clasificaciones diferentes de las afasias.

Clasificacin de las afasias Principales dicotomas sealadas en la literatura para distinguir las dos grandes variantes de las afasias

Expresiva Receptiva

Motora Sensorial

Anterior Posterior

No fluida Fluida

Trastorno sintagmtico Trastorno paradigmtico

Trastorno en la codificacin Trastorno en la decodificacin

Tipo BrocaTipo wernicke

Algunas de estas clasificaciones han jugado un papel sobresaliente en la prctica clnica y la investigacin fundamental y las confusiones parten bsicamente de la denominacin y la separacin de los grupos de afasias, ms que de los perfiles clnicos de los trastornos en el lenguaje. Cualquier afasilogo aceptara que el dao en la tercera circunvolucin frontal izquierda y las reas adyacentes se asocia con un trastorno caracterizado por un lenguaje agramtico no fluyente, no importa que se denomine afasia de broca, afasia motora eferente, o afasia expresiva. Durante los ltimos aos se ha logrado un avance considerable en el establecimiento de correlaciones clnico-anatmicas de los diferentes tipos de afasia, gracias especialmente a la introduccin de las tcnicas imagenolgicas contemporneas, como son la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica funcional (FMRI), resultando de ello una tendencia creciente a distinguir subtipos al interior de los distintos sndromes afsicos. La clasificacin de luria parte del anlisis del nivel del lenguaje alterado en una forma particular de afasia. La clasificacin del grupo de Boston utiliza y desarrolla las ideas de Wernicke, y sus dos distinciones entre afasias fluentes y no fluentes por una parte, y afasias corticales, transcorticales y subcorticales, por otra. El Grupo de Boston (Albert et al., 1981; Benson, 1979; Benson y Geschwind, 1967, Goodglass y Kaplan, 1972) distingue tres tipos bsicos de afasias corticales: afasia de Broca, afasia de Wernicke en 1874 y descrita por Lichtheim en 1885, para explicar las dificultades en el lenguaje repetitivo, la afasia de conduccin se basa en una supuesta desconexin entre las reas motoras y sensoriales del lenguaje, incluyendo las afasias transcorticales o afasias de las reas limtrofes del lenguaje. Lichtheim (1885) denomin como afasia transcortical a la habilidad conservada para repetir, asociada con una notoria reduccin del lenguaje espontneo, propuso que la separacin patolgica entre un rea intacta del lenguaje y un rea cortical no lingstica difusamente representada, un supuesto centro conceptual, constituye la base de las afasias transcorticales. Wernicke acept la propuesta de Lichtheim desde sus puntos de vista clnico y terico. Esta denominacin fue utilizada posteriormente por varios autores e integrada dentro del modelo de las afasias del grupo de Boston (Geschwind,1967).Luria (1976, 1977a, 1980) propuso distinguir seis (o siete) tipos de trastornos afsicos. Hasta los aos sesenta distingui claramente seis tipos diferentes de afasia: motora eferente o quintica; motora aferente o quinestsica; acstico-agnsica; acstico-amnsica; semntica, y dinmica. Sealo la posible existencia de un sptimo tipo: amnsica (Luria, 1966). Posteriormente, distingui claramente siete tipos de trastornos afsicos (Luria, 1980). La razn de esta ambigedad es que Luria no estaba completamente seguro de si la afasia amnsica era en realidad un sndrome afsico independiente, o debera incluirse dentro de la afasia semntica y /o acstico-amnsica. En sus ltimas publicaciones Luria decide considerar la afasia amnsica como un cuadro afsico independiente. La clasificacin y los nombres propuestos por luria se basan en el nivel del lenguaje que se encuentra alterado: la discriminacin fonmica (acstico-agnsica), la memoria lxica (acstico-amnsica), la seleccin lxica (amnsica), la comprensin de las relaciones entre palabras(semntica), la actividad quinestsica (motora aferente), la realizacin de movimientos finos requeridos para hablar y la secuenciacin de elementos (motora aferente), la realizacin de movimientos finos requeridos para hablar y la iniciativa verbal (dinmica). Aunque luria interpret Luria interpreto el lenguaje como un sistema funcional, desarroll ampliamente correlaciones clnico-anatmicas. El nombre transcortical fue propuesto por Lichtheim y adoptando por Wernicke; pero el trastorno en el lenguaje no es transcortical, fue propuesto por Lichtheim y adoptado por Wernicke, pero el trastorno en el lenguaje no es transcortical, sino simplemente extrasilviano, est ms all del rea central del lenguaje propuesta por (Dejerine 1914) rea perisilviana y confirmada reiteradamente en la literatura. Eventualmente podra ser ms apropiado denominar a este grupo de afasias como afasias extrasilvianas en vez de afasias transcorticales. Esto permitira establecer una distincin entre afasias perisilvianas y afasias extrasilvianas (Benson y Ardila, 1996). Si se dividen las afasias corticales utilizando como criterio la habilidad para repetir, y posteriormente se subdividen entre las afasias primariamente fluidas y parafsicas y las afasias primariamente no fluidas, debe emerger la misma distincin desde un punto de vista anatmico. SNDROMES AFSICOSFACTORES SUBYACENTES A LOS DIFERENTES SNDROMES AFSICOS

Tipo de afasia Factor alterado

Acstico-agnsicaDiscriminacin fonmica

Acstico-amnsica Memoria verbal

Amnsica Estructura semntica de las palabras

SemnticaComprensin de relaciones lgico-gramaticales. Estructuras cuasi-espaciales

Motora afrente Discriminacin de articulemas

Motora eferenteTrastornos en la meloda quintica del habla

Dinmica Iniciativa verbal

SIGNOS Y SNTOMAS EN LAS AFASIASParafasias Las desviaciones afsicas fueron originalmente descritas por Wernicke (1874). Kussmaul (1877) acuo el trmino parafasia y distingui las parafasias literales y las parafasias verbales. En el primer caso existe una confusin de los fonemas que conforman una palabra, en el ltimo caso, las dos formas presentan entre s alguna similitud semntica. Jakobson (1964) interpreto las parafasias como un error paradigmtico en el proceso de seleccin. Lecours y Lhermitte (1969) mostraron que hay muchos tipos diferentes de errores en el lenguaje de los pacientes afsicos y es posible distinguir diversos tipos de parafasias. Se pueden distinguir diferentes tipos de parafasias (Ardila y Rosselli, 1993). Las principales desviaciones en el lenguaje que se encuentran en las afasias son:Las distorsiones fonticas que son percibidas como tal por el oyente, parafasias fonmicas que son las omisiones, adiciones desplazamientos, y substituciones, parafasias articulatorias las cuales se perciben como parafasias fonmicas, parafasias verbales, parafasias verbales formales (relacin fonolgica), parafasias verbales morfolgicas, parafasias verbales semnticas (relacin semntica) mismo campo semntico, antnimos, superordinado y proximidad, parafasias sintagmticas, Circunlocuciones, descripcin del objeto y funcin instrumental, anforas indefinidas y neologismos. Las parafasias pueden resultar de una secuencia inadecuada de los fonemas. Este tipo de parafasia se denomina literal o fonmica o fonolgica. Los errores fonolgicos pueden ser debidos a omisiones, adiciones, desplazamientos o sustituciones de fonemas. Una parafasia verbal formal es una transformacin en la cual la palabra substitituyente y la palabra substituida son similares en trminos de su forma, no de su significado (cajetilla-carretilla). Las parafasias verbales formales se podran considerar como un tipo particular de parafasia fonolgica. Parafasia verbal morfmica se refiere a una palabra inapropiada que ha sido construida utilizando morfemas que pertenecen al inventario del lenguaje (Lecours y Lhermitte, 1972, Lecours, 1975). Una parafasia verbal semntica se refiere a una transformacin afsica en la cual las palabras substituyente y substituida guardan una relacin semntica (mesa-silla). Las parafasias verbales semnticas observadas en pacientes afsicos pueden corresponder a uno de los siguientes grupos: la palabra sustituyente y la palabra substituida pertenecen a un mismo campo semntico (len-tigre), son palabras antnimas, (grande-pequeo), la palabra es remplazada por una palabra superordenada (len-animal), los pacientes afsicos recurren a palabras de un alto nivel de generalidad pero con un contenido bajo (cosa) existe una proximidad ambiental entre la palabra substituyente y la palabra substituida (cigarrillos-fsforos) (Ryalls et al., 1988). Anfora es una palabra que tiene un referente que ocurre antes o despus. Los afsicos en ocasiones utilizan anforas en las que no existe un referente (anfora indefinida). Un neologismo es una forma fonolgica en la cual es imposible recuperar con un grado razonable de certeza algn o algunos elementos del vocabulario que supuestamente tuvo el paciente antes del comiezo de su enfermedad (Buckingham y Kertesz, 1976). Un neologismo puede deberse a un doble error: una unidad lexical incorrectamente seleccionada que se distorsiona fonolgicamente antes de que logre su realizacin oral. Jerga afsica es un trmino descriptivo para referirse a un lenguaje fluido, bien articulado, pero sin ninguno significado desde el punto de vista del oyente. La ausencia de significado es un resultado de la cantidad significativa de parafasias y neologismos. Se han distinguido distintos tipos de jergas: jerga fonolgica, jerga semntica y jerga neologstica (kertesz, 1985) los tres tipos de jerga suelen aparecer aunque uno de ellos puede predominar. La jerga neologstica y semntica ocasionalmente puede confundirse con un lenguaje psictico (Benson y Ardila, 1996). RepeticinLa habilidad para repetir se ha convertido en uno de los aspectos ms importantes en la clasificacin de las afasias. Los diferentes grupos de afasias se pueden distinguir, segn su conservacin de la capacidad para repetir en las afasias extrasilvianas (transcorticales), o su defecto en el lenguaje repetitivo (afasias perisilvianas). La habilidad para repetir depende de una serie de variables, tales como la composicin fonolgica, la categora gramatical, la longitud, la forma sintctica y la predictibilidad (Albert et al., 1981, Martn, 2001). La repeticin puede utilizarse como un criterio bsico en la clasificacin de los trastornos afsicos. Goldstein (1948) subray que la repeticin implica percepcin adecuada, capacidad motora para producir lenguaje, lenguaje interno, comprensin del lenguaje, cierta actitud y nivel educativo por parte del paciente, adems de un contexto particular en el cual se produce la repeticin. Segn luria (1966, 1976) la repeticin requiere un proceso de anlisis auditivo (fontico), un control sobre la articulacin del habla y una memoria audioverbal conservada. Luria enfatiz que la repeticin de diferentes tipos de materiales puede requerir la participacin de de diferentes sustratos neuroanatomicos. Alteraciones en la denominacin representan el defecto ms comn en las afasias. Prcticamente todos los pacientes afsicos presentan alteraciones en la denominacin: sin embargo, las caractersticas actuales de las dificultades pueden variar considerablemente en los diferentes sndromes afsicos. Denominacin Las alteraciones en la denominacin representan el defecto ms comn en las afasias. Prcticamente todos los pacientes afsicos son anmicos, aunque el defecto puede manifestarse en formas bastante diferentes. La denominacin representa el factor general ms importante subyacente en los trastornos afsicos (Schuell et al., 1962). Las dificultades en la denominacin representan el dficit residual permanente ms importante en afsicos crnicos.Anomia en produccin de las palabras Las dificultades en la produccin de las palabras se observan en casos de lesiones frontales, particularmente cuando se localizan en el rea de Boca. Es posible distinguir diferentes tipos: Anomia frontalLos pacientes con lesiones prefrontales izquierdas dorsolaterales y afasia extrasilviana motora, pueden presentar tres tipos principales de errores en la denominacin, fragmentacin, errores de la parte por el todo (kohn y Goodglass, 1985) perseveracin, un nombre previamente producido se repite en un nombre previamente producido se repite en un nuevo contexto, y pueden observarse tambin las parafasias extravagantes, probablemente resultantes de asociaciones libres de ideas. Anomia en la iniciacin articulatoriaEn el segundo tipo de afasia extrasilviana motora, por compromiso del rea motora, por compromiso del rea motora suplementaria, el paciente no logra iniciar el acto verbal-articulatorio. Las palabras se producen con esfuerzo evidente por parte del paciente. Eventualmente se observan parafasias literales (Ardila y Lpez, 1984). Anomia por reduccin articulatoriaEn casos de afasia de broca, los errores en la denominacin son diversos. Los pacientes con afasia de broca presentan un defecto articulatorio que se manifiesta en su produccin verbal lenta y esforzada, simplificacin de conjuntos silbicos y asimilaciones fonmicas, un fonema previamente producido aparece errneamente en una slaba subsecuente o se anticipa un fonema correspondiente a una slaba subsecuente o se anticipa un fonema correspondiente a una slaba posterior. Anomia parafsicaEs la anomia encontrada en la afasia de conduccin. Las parafasias literales son frecuentes durante las tareas de denominacin, aunque el paciente intenta autocorregir las desviaciones y produce aproximaciones progresivas a la palabra buscada (Ardila, 1992). El lenguaje automtico se produce sin ningn esfuerzo aparente. El nombre imposible de producir durante la tarea de denominacin puede fcilmente aparecer durante la conversacin informal o cuando se incluye en una secuencia automtica. Anomia por desintegracin fonmicaEn la afasia de Wernicke es posible observar una desintegracin fonmica del lenguaje. Tal desintegracin puede ser tan severa que la produccin aparece como una jerga fonolgica.Anomia en la seleccin de las palabrasSe asocia con una funcin lingstica normal, exceptuando algunas pausas por dificultades para encontrar palabras, circunloquios y fracasos evidentes en denominar. La repeticin es normal y el defecto en el lenguaje slo se evidencia durante la denominacin. Sin embargo, cuando se le pide al paciente sealar objetos su ejecucin es rpida y correcta, ms aun, el paciente puede describir el uso del objeto, la patologa compromete la porcin inferior posterior del lbulo temporal izquierdo (rea 37 de Brodmann) (Benson, 1988). Anomia semntica En este caso el paciente no slo no puede denominar los objetos, tampoco puede reconocerlos cuando se le presentan los nombres correspondientes. La anomia semntica se encuentra en caso de lesiones parieto-occipitales y particularmente, cuando la circunvolucin angular izquierda se encuentra comprometida. (Luria, 1977). Tipos especiales de anomia Anomia de categora especifica. Se refiere al trastorno en el cual las unidades pertenecientes a una categora especfica son ms difciles de denominar que las unidades pertenecientes a otras categoras. La anomia al color es el ejemplo por excelencia. Otras categoras especficas pueden tambin hallarse comprometidas.En casos de lesiones parietales izquierdas y autotopagnosia se encuentra una dificultad mxima para denominar partes del cuerpo, especialmente los dedos de la mano, en tanto que la denominacin de colores y de objetos externos es significativamente superior (frederiks, 1985). Anomia de modalidad especifica Se refiere a la incapacidad para denominar algunos objetos cuando se presentan a travs de una modalidad sensorial, pero no cuando el mismo objeto se presenta a travs de otra modalidad sensorial diferente. Anomia por desconexin callosaLos pacientes con callosotomas presentan una incapacidad para denominar correctamente los objetos colocados en su mano izquierda (hemianomia izquierda) (Geschwhind y Kaplan, 1962, Gazzaniga et, al. 1962), tales pacientes pueden seleccionar posteriormente el objeto colocando en su mano izquierda entre un grupo de objetos, demostrando que se logr un reconocimiento del objeto, pero que es imposible verbalizar su nombre. Se ha propuesto que el hemisferio derecho es capaz de analizar correctamente la informacin tctil, pero que su aislamiento del hemisferio verbal izquierdo no le permite parear la representacin del objeto con su nombre. Esta dificultad se puede encontrar tambin en casos de accidentes vasculares de la arteria cerebral anterior y parcialmente en casos de hidrocefalia, como resultado de la comprensin de las fibras del cuerpo calloso. Adems de esta bien conocida hemianomia izquierda en casos de callosotomia, estos pacientes tambin tienen fallas al denominar fotografas de personas. Presentan la descripcin completa y correcta de la persona, pero no pueden hallar el nombre correspondiente.

AFASIAS PERISILVIANASAfasia de Broca La afasia de broca (sndrome triangular-opercular) fue denominada inicialmente por Broca como afemia y ha sido conocida como afasia motora eferente o quintica por Luria, afasia expresiva por Hcaen y Albert, afasia verbal por Head, afasia sintctica por Wepman y Jones. (Ardila. A. 2005)La afasia de Broca se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, pobremente articulado, compuesto por expresiones cortas y agramaticales y producidas con gran esfuerzo. Est compuesto bsicamente de sustantivos con una marcada deficiencia o ausencia de estructura sintctica y afija (agramatismo). El defecto en la articulacin ha sido denominado de diversas maneras (apraxia del habla, desintegracin fonmica.) (Buckingham, 1981, 1989). Caractersticas de la afasia Broca

Caractersticas bsicas del lenguaje:Lenguaje conversacionalComprensin del lenguaje Repeticin SealarDenominar Lectura en voz alta Lectura de comprensin Escritura No fluenteRelativamente normalAnormal Relativamente normal AnormalAnormal Relativamente normalAnormal

Signos neurolgicos asociados:Sistema motorDisartriaPrdida de sensibilidad cortical Apraxia Campo visual Agnosia visual Usualmente hemiparesia severa Usualmente severa Frecuentemente presente SimpticaNormalAusente

El nivel de comprensin del lenguaje es siempre superior a la produccin verbal, aunque nunca normal, especialmente con la relacin a la comprensin gramatical. Los pacientes con afasia de Broca Fcilmente identifican objetos o partes del cuerpo, pero si se les pide que sealen mltiples objetos o partes del cuerpo, pero si se les pide que sealen mltiples objetos o partes del cuerpo en un orden determinado, slo logran realizarlo hasta un nivel de unas dos o tres palabras, adems presentan fallas notorias en la comprensin de las estructuras gramaticales del lenguaje. La repeticin es inadecuada, con presencia de desviaciones fonticas y parafasias fonolgicas, simplificaciones de los conjuntos silbicos e iteraciones. A pesar de esta dificultad, el lenguaje repetitivo puede ser superior al lenguaje espontneo. La mayora de los pacientes con afasia de Broca tienen grandes dificultades para la lectura en voz alta, su nivel de comprensin es notoriamente superior a la lectura en voz alta. La escritura con cualquiera de las dos manos est seriamente alterada. Tpicamente, la escritura se realiza con letras grandes, pobrementes formadas, con errores en el deletreo y omisiones de letras. La escritura con la mano no preferida. El defecto en la escritura afecta, tanto su escritura espontanea, como al dictado, y a la copia. Es interesante observar que los pacientes con afasia de Broca, aunque hemiparticos, pueden escribir mejor desde el punto de vista lingstico (no motor) con su mano hemipartica (con ayuda de un aparato especial), que con su mano izquierda. Esta observacin se ha interpretado en el sentido de que en la agrafia observada con la mano izquierda, no slo existen elementos de una agrafia afsica, sino tambin en alguna medida de una hemigrafa por desconexin interhemisfrica. La paresia es usualmente mxima en el miembro superior derecho y menor en el miembro inferior. Frecuentemente se encuentra hiperreflexia y reflejos patolgicos en el hemicuerpo derecho. Es frecuente encontrar apraxia ideomotora en el lado izquierdo no partico del paciente (apraxia simptica). Las anormalidades sensoriales no son consistentes, pero pueden hallarse tambin en pacientes con afasia de Broca. En ocasiones se encuentra una desviacin conjugada de la mirada hacia la izquierda o cierto grado de paresia ocular que desaparecer en el curso de das o semanas.

Afasia de conduccin La afasia de conduccin (sndrome parietal-insular) ha sido conocida como afasia motora quinestsica o aferente, afasia central, afasia de conduccin eferente, afasia de conduccin suprasilvianeo simplemente como afasia de conduccin. (Ardila A. 2005)La afasia de conduccin fue descrita inicialmente por wernicke, en 1874, y an hoy en da constituye uno de los sndromes afsicos ms polmicos. Usualmente se define como una afasia caracterizada por un lenguaje espontaneo relativamente fluente, buena comprensin, pobre repeticin con parafasias literales. Benson, Sheretoman, Bouchard, Segarra, Price y Geschwind (1973) sealan tres caractersticas bsicas y cinco caractersticas secundarias de la afasia de conduccin, lenguaje conversacional fluente pero parafsico, comprensin casi normal, alteraciones importantes en la repeticin. La afasia de conduccin muy frecuentemente incluye tambin defectos en la denominacin (desde la contaminacin parafsica hasta la incapacidad total para producir la palabra apropiada, alteraciones en la lectura (la comprensin es notoriamente superior a la lectura en voz alta), alteraciones en la escritura (desde defectos leves en el deletreo hasta una agrafia severa, apraxia ideomotora, y anormalidades neurolgicas (cierta hemiparesia derecha y prdida de sensibilidad cortical). Luria (1980) considera que lo que ha sido denominado como afasia de conduccin corresponde en realidad a dos tipos diferentes de defectos lingsticos. Utiliza el trmino afasia motora aferente para referirse al tipo de afasia de conduccin parietal, el defecto en la repeticin se derivara de la inhabilidad para analizar y apreciar los rasgos que componen los movimientos requeridos para producir los sonidos del lenguaje (articulemas), segn luria y lo interpreta como una apraxia quinestsica verbal. El segundo tipo se incluira dentro de la afasia acstico-amnsica. Caractersticas de la afasia de conduccin

Caractersticas bsicas del lenguaje:Lenguaje conversacionalComprensin del lenguajeRepeticinSealarDenominarLectura en voz alta Lectura de comprensin Escritura Fluente, parafsicoDe bueno a normalSeveramente anormalDe bueno a normal AnormalAnormalDe bueno a normal Anormal

Signos neurolgicos asociados: Sistema motorDisartriaPrdida de sensibilidad corticalApraxiaCampo visualAgnosia visualLeve hemiparesiaAusente PresenteVerbal, ideomotoraNormalAusente

La afasia de conduccin se asocia con una agrafia aprxica, en la cual el paciente es incapaz de realizar los movimientos requeridos para formar las letras. El examen neurolgico en la afasia de conduccin es variable. En ocasiones puede ser normal, es frecuente hallar paresia (especialmente monoparesia superior derecha) en un grado variable. Generalmente se encuentra una prdida sensorial que descubre un sndrome de dolor seudotalmico, consistente en un dolor menos intenso que el dolor talmico, constante pero no exacerbable con los estmulos externos. La afasia de conduccin aparece en caso de dao parietal (circunvolucin poscentral y supramarginal) e insular. Algunos autores suponen que debe existir un compromiso del fascculo arqueado, el haz de fibras que se origina en la parte posterior del lbulo temporal y se dirige a travs del fascculo longitudinal superior a la corteza premotora en el lbulo frontal. El dao del fascculo arqueado de la circunvolucin supramarginal producira una separacin entre las reas sensoriales y motrices del lenguaje y la afasia de conduccin representara una desconexin entre las reas de Wernicke y de broca.

AFASIA DE WERNICKELa afasia de wernicke ha sido denominada como afasia sensorial, afasia receptiva, afasia central, sus caractersticas clnicas son suficientemente evidentes y bien definidas en la literatura. Caractersticas de la afasia de Wernicke

Caractersticas bsicas del lenguaje:Lenguaje convencionalComprensin del lenguaje Repeticin SealarDenominarLectura en voz altaLectura de comprensinEscrituraFluente, parafsicoAnormal AnormalAnormalAnormalRelativamente normal a anormalRelativamente normal a anormalAnormal

Signos neurolgicos asociados:Sistema motorDisartriaPrdida de sensibilidad ApraxiaCampo visual Agnosia visualNormalAusente AusenteAusente Normal o cuadrantanopsia superior Ausente

El lenguaje expresivo en la afasia de Wernicke tiene una fluidez normal, y aun puede existir un nmero excesivo de palabras por minuto. La produccin puede ser tan excesiva (logorrea) que el paciente continua a menos de que sea interrupido por el examinador. Segn Jakobson (1964) esto se debe al hecho de que se han perdido los lmites de la frase y las oraciones nunca se terminan. La estructura gramatical usualmente es aceptable, aunque puede existir un nmero excesivo de elementos gramaticales (fenmeno denominado paragramatismo). La prosodia y la articulacin adecuadas. Hay una ausencia casi invariable de palabras significativas, de tal manera que a pesar de la gran cantidad de palabras producidas, no es posible reconocer las ideas que el paciente trata de expresar, fenmeno conocido como habla vaca. Otro fenmeno sobresaliente en la afasia de Wernicke es la presencia de parafasias. Las parafasias pueden ser literales o verbales, y los neologismos son frecuentes. Si el lenguaje del paciente incluye un numero alto de de substituciones parafsicas de los tres tipos, la produccin se hace completamente incomprensible, lo que se le conoce como jergafasia. La jerga puede ser literal, verbal o neologstica.los pacientes con afasia de wernicke suelen fracasar al pedirles denominen con objetos, partes del cuerpo, presentados visualmente, en ocasione, presentan respuestas parafsicas. La escritura es anormal en la afasia de wernicke, los pacientes presentan una escritura fluida, con letras bien formadas, que se combinan para formar aparentes palabras, las letras estn convinadas en una forma no significativa. Las palabras correctas son escasas y abundan las combinaciones ininteligibles. La escritura es similar a la produccin oral, con abundantes paragrafias literales, verbales y neologismos. El sndrome completo de afasia de wernicke se encuentra en lesiones extensas de las regiones temporal posterior superior, incluyendo la circunvolucin temporal superior y media, y frecuentemente se extiende a las regiones angular, supramarginal e insular. Las lesiones profundas que interrumpen las aferencias a la corteza temporal (lesiones del ismo temporal) pueden causar un defecto similar en el lenguaje. El sndrome de la afasia de Wernicke indica un compromiso de la regin posterior de la circunvolucin temporal superior y media, un rea considerada como corteza auditiva de asociacin y denominada rea de Wernicke. Afasia de Wernicke tipo I(Sndrome insular posterioristmo temporal) Este trastorno ha sido conocido como afasia acstico-agnstica(Luria, 1966, 1977a, 1980), sordera a las palabras (Kleist, 1934, Gazzaniga et al. 1973), agnosia verbal auditiva (Vignolo,1969), y corresponde a uno de los subtipos de afasia sensorial sealado por Hcaen y Albert (1978). La sordera a las palabras se refiere a la incapacidad para identificar los sonidos de lenguaje, aunque la audicin est conservada y el paciente es capaz de identificar sonidos significativos no verbales. El paciente no logra comprender el lenguaje oral ya que no puede discriminar sus componentes significativos (fonemas)la lectura en voz alta de comprensin de la lectura se encuentran conservadas, lo cual hace que la comunicacin por escrito sea ms fcil que la comunicacin oral. Afasia de Wernicke tipo II Sndrome de la circunvolucin temporal superior y media. Este sndrome ha sido conocido como afasia impresiva (Pick, 1913) afasia receptiva (Weisenburg y Mc Bride, 1935), afasia sensorial (Goldstein, 1948, Hcaen y Albert, 1978) jerga fonmica (Kertesz, 1985) o simplemente afasia de Wernicke (Benson, 1979, Geschwind Benson, 1971, 1985). En la afasia de Wernicke tipo II la produccin verbal es fluida con un nmero normal, y un excesivo de palabras (logorrea). La articulacin y la prosodia son normales. La estructura gramatical es adecuada, pero puede contener un exceso de morfemas gramaticales (paragramatismo). El contenido de la expresin verbal muestra un decremento en la significatividad y una relativa ausencia de palabras nominativas (habla vaca). Existe una cantidad notoria de parafasias (usualmente literales) y neologismos. La comprensin es siempre deficiente, pero puede fluctuar. La lectura y la escritura paralelizan el defecto en la comprensin y la produccin del lenguaje oral. La denominacin est alterada y usualmente se encuentran parafasias, la presentacin de claves fonolgicas no facilita la recuperacin de las palabras.

JUSTIFICACIN El traumatismo craneoenceflico (TCE) es un problema social de salud que produce importantes afectaciones como incapacidades motoras, problemas comportamentales y cognitivo-intelectuales. Este trabajo tiene como objetivo evaluar y comparar 4 casos de traumatismos craneoenceflicos y de evento cerebral vascular, debido a la configuracin del crneo, en impacto del golpe generalmente tiende a trasmitirse hacia las estructuras de la base del lbulo frontal y hacia la parte anterior y la cara interna de los lbulos temporales (Ardila y Ostrosky- Sols, 2007). La exploracin neuropsicolgica pretende definir el estado cognitivo de un paciente, destacando y diferenciando las capacidades neuropsicolgicas preservadas de las afectadas. Segn Pea-Casanova [19], la exploracin neuropsicolgica requiere, entre otras cosas, un conocimiento de los principios de la neuropsicometra y su concatenacin con el uso de instrumentos pertinentes, normalizados y validados para la poblacin en cuestin. Es importante considerar que los tests psicomtricos no van a permitir por s solos el diagnstico de una demencia, pero los criterios diagnsticos del deterioro cognitivo y las demencias requieren evaluar al paciente mediante tcnicas neuropsicolgicas para obtener un perfil cognitivo. En este estudio se utilizara el BANFE Batera neuropsicolgica de las funciones ejecutivas para realizar la evaluacin. Cognitivamente, las funciones ejecutivas integran un conjunto de operaciones o funciones cognitivas complejas como la capacidad de planificacin, abstraccin, pensamiento lgico inductivo y deductivo, capacidad de anlisis, toma de decisiones, cognicin social y subprocesos asociados, adems de estas funciones, representan tambin un papel fundamental en la regulacin de la atencin sostenida, la atencin selectiva, el cambio atencional y la atencin dividida, as como la memoria de trabajo intervienen en la memoria episdica (incluyendo la generacin y puesta en marcha de estrategias activas de aprendizaje), prospectiva, de contexto y metamemoria gestionan funciones del lenguaje (bsqueda de informacin y vocabulario, elaboracin del discurso, contenido pragmtico e informativo de ste o ideacin subyacente); y contribuyen a las habilidades visuoconstructivas (generacin y planificacin, visin global y abstracta de los elementos y figuras). La alteracin en las funciones ejecutivas puede dar lugar a alteraciones secundarias en estas funciones.En el mbito conductual, las funciones ejecutivas funcionan como el gran regidor central de la conducta propositiva u orientada a una meta, incluyendo capacidades mentales necesarias para formular objetivos, y planear cmo se pueden conseguir y llevar a cabo eficazmente dichos planes. Su alteracin suele implicar una alteracin del equilibrio entre la activacin e inhibicin conductuales. En la esfera emocional, las funciones ejecutivas representan un papel determinante en la regulacin afectiva. La consecuencia ms habitual de la alteracin de las funciones ejecutivas son signos de labilidad e incontinencia emocional, irritabilidad o, por el contrario, embotamiento o aplanamiento emocional.Prevalencia de las lesiones cerebrales Las lesiones cerebrales, especialmente los traumatismos craneoenceflicos (TCE), constituyen una de las principales causas de mortalidad y discapacidad permanente en Norteamrica, sobre todo en nios y adolescentes (Greenwald y cols., 2003; Thurman y cols., 1999). En los pases occidentales desarrollados se calcula que la incidencia de TCE es de 250-300 casos por 100.000 habitantes (Campbell, 2000; Liss y Wilier, 1990). En Estados Unidos se calcula que la incidencia anual de TCE vara entre 1,4 y 1,5 millones (Thurman y cols., 1999; Zaloshnja y cols., 2008). En Ontario, laOntario BrainInjury Association(2004) ha estimado que el nmero total de lesiones cerebrales anuales supera los 18.000, con casi 4.000 lesiones anuales solo en la poblacin peditrica (0-14 aos). Teniendo en cuenta los posibles daos causados por las agresiones cerebrales primarias y secundarias, se ha propuesto que no hay dos traumatismos craneales iguales desde el punto de vista neuropatolgico (Liss y Willer, 1990).Los traumatismos craneoenceflicos son tres veces ms frecuentes en la poblacin masculina (Greenwald y cols., 2003). Se ha notificado que la tasa ms elevada de lesiones se observa en varones jvenes de entre 15 y 24 aos de edad (Murdoch y Theodoros, 2001). Las cifras publicadas por CIHI (Canadian Institute for Health Information) indican que los varones (de todas las edades) corren un mayor riesgo de sufrir un TCE que las mujeres (CIHI 2004).A nivel mundial, 1.2 millones de personas fallecen anualmente por traumatismo craneoenceflico (TCE) y entre 20 y 50 millones sufren traumatismos no mortales.1 En Mxico es la tercera causa de muerte con un ndice de mortalidad de 38.8 por cada 100 mil habitantes y con mayor incidencia en hombres de 15 a 45 aos.2 En el 2008 fallecieron 24,129 personas por accidentes de trnsito, la causa ms frecuente de TCE.3 El costo econmico que implica el TCE es muy alto. El gasto directo anual que invierte el Estado corresponde a 4.5 billones de pesos y el gasto indirecto anual (como incapacidades y pensiones) corresponde a 33.3 billones de pesos.4Respecto a los traumatismos no mortales, un considerable nmero de sobrevivientes presentar secuelas importantes que impedirn o dificultarn el retorno y readaptacin a sus actividades anteriores en el mbito social, acadmico, profesional y aun familiar. Se reporta que tan slo 40% de los sobrevivientes llega a reincorporarse a una actividad productiva despus de una lesin cerebral;5 de hecho, su calidad de vida ser altamente dependiente de la gravedad de las se- cuelas neuropsicolgicas.6 Aunque en Mxico no se conoce la informacin precisa, se calculan 20 mil casos de discapacitados al ao.7 Dado lo anterior, el objetivo de este trabajo es destacar los factores pronsticos de recuperacin y reinsercin laboral relacionados con la magnitud y gravedad de secuelas por TCE.La EVC es uno de los principales problemas de salud pblica en todos los pases industrializados ya que, de acuerdo con la OMS, sta representa la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en los adultos,5,6 slo precedida por las enfermedades cardacas y por tumores malignos.7 Tiene una inci