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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Alumno: López Alcaide, Carmen Tutor: Prof. D. Cruz Díaz, David Dpto: Ciencias de la Salud

Mayo, 2017

Terapia restrictiva, bimanual y videojuegos en el tratamiento

de la parálisis cerebral hemipléjica. Revisión

sistemática.

2

ÍNDICE

1. Resumen.

2. Abstract.

3. Introducción.

3.1. Definición de la parálisis cerebral.

3.2. Métodos de tratamiento.

3.2.1. Terapia restrictiva.

3.2.2. Terapia bimanual.

3.2.3. Terapia con videojuegos.

4. Material y métodos.

4.1. Estrategia de búsqueda.

4.1.1. Bases de datos.

4.1.2. Criterios de inclusión.

4.1.3. Criterios de exclusión.

4.1.4. Variables de resultado.

4.2. Valoración de la calidad metodológica.

5. Resultados.

5.1. Terapia restrictiva y bimanual.

5.2. Tratamiento con toxina botulínica.

5.3. Terapia con videojuegos.

6. Discusión.

7. Limitaciones.

8. Conclusiones.

9. Tablas.

10. Gráficos.

11. Bibliografía.

3

1. RESUMEN

Objetivo: demostrar la eficacia de la terapia restrictiva y bimanual, y el uso de videojuegos,

como parte del tratamiento activo de la PCI espática hemipléjica.

Material y métodos: se realizaron varias búsquedas en las bases de datos de Scopus, Pubmed

y PEDro donde se encontraron estudios clínicos aleatorizados que aplicaban terapia bimanual,

restrictiva y/o terapia mediante videojuegos en pacientes con PCI hemipléjica. Se incluyeron

estudios publicados entre 2012 y 2017 en español o inglés.

Resultados: tras las búsquedas y aplicar los filtros de inclusión y exclusión de esta revisión

sistemática, fueron seleccionados 13 estudios, en los cuales se analiza la funcionalidad,

aprendizaje y control motor, y calidad de vida de los niños con PC.

Conclusión: se ha demostrado que el tratamiento activo de la PCI hemipléjica puede incluir

terapia restrictiva para mejorar la movilidad del miembro superior parésico, seguida de terapia

bimanual con la finalidad de transferir los beneficios obtenidos a las actividades bimanuales de

la vida diaria, y mejorar la coordinación entre los miembros superiores. Finalmente, para

incrementar la motivación y participación de los niños, podemos añadir terapia con

videojuegos. No obstante, son necesarios más estudios que aporten evidencia científica

elevada a esta opción terapéutica.

Palabras clave: unilateral cerebral palsy, infantile cerebral palsy, constraint therapy, bimanual

therapy, video games therapy, wii therapy

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2. ABSTRACT

Aim: the goal of this systematic review is to demonstrate the effectiveness of constrain and

bimanual therapy, and videogames therapy, as part of the active treatment of unilateral ICP.

Methods: some searched were carried out in the databases of Scopus, Pubmed and PEDro for

randomized clinical trials that applied bimanual, constrain therapy and / or video game

therapy in unilateral ICP. It was selected studies published between 2012 and 2017 in English

or Spanish.

Results: after searching and applying the inclusion and exclusion criteria to this systematic

review, 13 studies were selected. These analyzed the functionality, motor learning and control,

and the quality of life of children with CP.

Conclusion: it has been demonstrated that the active treatment of unilateral ICP can be

applied across of constrain therapy to improve the movement of the affected upper limb,

followed by bimanual therapy in order to transfer package to the bimanual activities of the

daily life, besides to improve the coordination between the upper limbs. Finally, to increase

the motivation and participation of children, we can add therapy with video games. However,

more quality studies are needed to provide high scientific evidence for this therapeutic option.

Keywords: unilateral cerebral palsy, cerebral palsy infantile, constraint therapy, bimanual

therapy, video games therapy, Wii therapy

5

3. INTRODUCCIÓN

3.1 DEFINICIÓN DE LA PARÁLISIS CEREBRAL

El término parálisis cerebral infantil hace referencia a una lesión cerebral permanente no

progresiva, que engloba a un conjunto de alteraciones en la postura y movimiento 1, además

pueden aparecer problemas en la visión, audición, lenguaje, cognición, y es frecuente la

aparición de crisis epilépticas. Afecta aproximadamente a 2-3 de cada 1000 nacidos vivos 2.

La lesión a nivel cerebral suele atribuirse a anoxia cerebral o la encefalopatía neonatal (es el

resultado de fenómenos que similares a la asfixia) 3, entre los factores de riesgo y las posibles

causas de parálisis cerebral 3,4 destacan:

Durante el desarrollo fetal, factores maternos como; alteración en la coagulación,

hipertensión arterial, exposición a sustancias toxicas, etc. o por factores fetales como

gestación múltiple, retraso en el crecimiento intrauterino o malformaciones

Durante el parto los principales factores de riesgo son la prematuridad y bajo peso,

fiebre materna durante el parto, hipoglucemia mantenida, hemorragia intracraneal,

encefalopatía hipóxico-isquémica, etc.

En los dos primeros años de vida del niño, la aparición de parálisis cerebral se

relaciona con infecciones (meningitis, encefalitis), traumatismo craneal, estatus

convulsivo, parada cardiorrespiratoria, intoxicación, deshidratación grave.

Podemos clasificar la parálisis cerebral infantil de diversas formas, una de ellas depende del

tipo de alteración motriz que presente el niño 5, distinguimos cuatro tipos: espástica, atáxica,

disquinética, y mixta. Siendo la parálisis cerebral espástica la más frecuente, se produce

cuando el daño se encuentra a nivel de la corteza cerebral. Aparece dificultad en el control de

los diferentes grupos musculares, pues mientras unos se encuentran en contracción constante

(espásticos), sus antagonistas permanecen sin tensión (hipotónicos), lo que genera un

desequilibrio de fuerzas que reduce la movilidad articular, y produce movimientos rígidos y

poco armoniosos .

Dependiendo del área del cuerpo afectada, podemos añadir los términos monoparesia, diplejía

o paraparesia, hemiplejia o hemiparesia, y tetraplejia o tetraparesia 5.

Por tanto, la parálisis cerebral hemipléjica espástica hace referencia a la alteración en la

corteza cerebral que cursa con espasticidad en un hemicuerpo, mientras que la movilidad y

6

funcionalidad del brazo y la pierna contralateral no se encuentran afectadas. Es el tipo más

común, pues representa el 30-40% de la parálisis cerebral infantil 2, afecta a 1 de cada 1300

nacidos vivos 6. Con frecuencia presentan espasticidad, debilidad muscular, asimetría precoz

en los movimientos y funciones, y crisis epilépticas o convulsiones. Estos niños tienden a

desarrollar estrategias y técnicas para realizar las actividades de la vida diaria con la mano no

afecta, ignorando al miembro superior parésico, este fenómeno se conoce como

heminegligencia, es decir, presentan un déficit en la información procedente del lado del

hemisferio cerebral afecto, que afecta a la sensibilidad, motricidad y sensorialidad; tienen

alterado el conocimiento de su propio cuerpo y del espacio del lado opuesto al de la lesión

cerebral, el grado de fallo en la atención puede variar de unos a otros y no siempre se

relaciona con la perdida de movimiento activo7; esto va a limitar las actividades y participación

de los niños 8. Por tanto, uno de los objetivos del tratamiento de la parálisis cerebral espástica

hemipléjica va a ser reducir la heminegligencia, suele afectar más al miembro superior. Dentro

de las intervenciones que se aplican para lograr dicho objetivo, podemos destacar la terapia

restrictiva y la terapia bimanual, ambas forman parte del tratamiento activo del miembro

superior parésico, debido a que requieren de la participación del paciente para poder ser

aplicados, es decir, es indispensable el movimiento activo en el miembro superior.

3.2 MÉTODOS DE TRATAMIENTO ACTIVO

3.2.1 TERAPIA RESTRICTIVA

La terapia restrictiva, o terapia de movimiento inducido por restricción, es un método de

tratamiento basado en la ejecución de actividades unimanuales con el brazo parésico mientras

se aplica una restricción al movimiento del brazo no afecto mediante un vendaje funcional,

órtesis y/o un guante 9. Se trata de un entrenamiento funcional intensivo de la mano afecta

para reducir la heminegligencia 7, entre sus beneficios también destaca el aumento de la

calidad y eficacia del movimiento unimanual en el miembro parésico, aumento de la capacidad

de asistir al brazo no afecto durante las actividades bimanuales, y aporta independencia 10.

Se basa en la repetición y estructuración de las funciones, lo que implica tanto la configuración

como la práctica de tareas intensivas, así como la selección de actividades adaptadas a las

capacidades individuales del paciente, aumentando progresivamente la dificultad y

complejidad de las tareas requeridas 6. Además posee un conjunto de técnicas denominadas

“transfer package” (paquete de transferencias) que intentan revertir la heminegligencia al

7

incorporar las tareas realizadas durante la restricción a las actividades de la vida diaria, en un

entorno real, y de esta forma mejorar la calidad de vida del niño y de su familia 1.

A pesar de que no se conoce con exactitud la dosis óptima a la que se debe aplicar la terapia

restrictiva, al ser un tratamiento intensivo, se recomienda mantener la restricción durante al

menos 3 horas al día, 2 semanas consecutivas 11.No obstante, en la actualidad, una

modificación de la terapia restrictiva menos intensiva, está cobrando peso debido a que puede

proporcionar efectos similares con una práctica a menor intensidad pero más prolongada en el

tiempo, esta terapia restrictiva modificada se emplea especialmente en el hogar de los niños

con parálisis cerebral, ya que generaliza mejor los efectos del entrenamiento en la vida diaria,

favorece el cumplimiento y mejora la participación del niño y de su familia 12.

La efectividad de la terapia restrictiva viene dada por la acción del sistema de neuronas espejo,

cuya función es entender, imitar e influir en el aprendizaje motor. Actualmente, no hay

suficiente evidencia de la ontogénesis ni del papel que juegan estas neuronas durante la

infancia, pero si se ha demostrado la existencia de dicho sistema en monos y humanos, cuyas

regiones centrales son la corteza premotora ventral y parietal inferior, ambos se activan con

actuaciones motoras individuales dirigidas, y al observar la ejecución de la misma o de una

acción similar por otra persona, por ejemplo, los niños pequeños aprenden a través de la

imitación, al activarse áreas motoras corticales mientras observan la acción 2. Por tanto, la

terapia restrictiva puede inducir cambios en la reorganización cortical y en la plasticidad

cerebral que contrarresten los daños del sistema nervioso en la parálisis cerebral infantil, por

este motivo, los efectos pueden mantenerse de 6 meses a un año tras la intervención.

3.2.2 TERAPIA BIMANUAL

La terapia bimanual, o terapia HABIT, es un programa estructurado basado en la ejecución de

tareas bimanuales de forma intensiva con el objetivo de mejorar la coordinación entre los

miembros superiores. Comprende actividades en las que cada mano ejecuta una acción

diferente, como puede ser coger una botella y quitarle el tapón. Enfatiza en las tareas de

autocuidado, productividad y actividades lúdicas 13.

Se trata de un entrenamiento intensivo que requiere el uso del brazo parésico y del brazo no

afecto para desempeñar las distintas actividades planteadas, en orden creciente de dificultad

(cambiando el rol de cada mano al ejecutar la acción, añadiendo nuevas actividades o

incrementando la velocidad de ejecución) 14. Los protocolos de terapia HABIT plantean

sesiones de 6 horas al día durante 10 días consecutivos, pero sucede lo mismo que con la

8

terapia restrictiva, no disponemos de evidencia suficiente que garantice esta dosis, por este

motivo, se plantea una modificación menos intensiva y durante más tiempo que se puede

aplicar en el hogar o en el colegio; 2 horas diarias, 6 días a la semana, 8 semanas

consecutivas15. Uno de los principios de la terapia bimanual es el de la neuroplasticidad, al

igual que la terapia restrictiva, induce cambios cerebrales mediante la repetición, el aumento

progresivo de la dificultad, la práctica de actividades coordinadas, etc. También se centra en

crear nuevos patrones de control motor y habilidades que permanezcan a largo plazo.

Hoy en día, esta terapia se propone tras la infiltración de toxina botulínica A; en la musculatura

espástica del miembro superior con la finalidad de reducir el tono muscular, favorecer la

fluidez del movimiento, y mejorar la calidad de uso de la mano afecta, cuya función sería asistir

a la mano no afecta en la ejecución de las acciones bimanuales 16. Sin embargo, si solo se aplica

la toxina, los beneficios no se mantienen más de 6 meses, por esta razón, se debe de aplicar

una terapia posterior para inducir un nuevo patrón de control motor y habilidades que se

prolonguen en el tiempo.

No obstante, estos tratamientos son largos y repetitivos, y teniendo en cuenta que son

aplicados en niños de entre 3 y 18 años, pueden resultar aburridos, lo que puede dificultar su

participación, esencial en estas técnicas activas. La terapia intensiva mediante el empleo de

videoconsolas, como Nintendo Wii o Xbox, permite el desempeño de actividades con la mano

parésica, favoreciendo las funciones bimanuales, por lo que reduce la heminegligencia

presente en los niños con parálisis cerebral hemipléjica.

3.2.3 TERAPIA CON VIDEOJUEGOS

Mediante la terapia con videojuegos se pretende motivar la ejecución de actividades

unimanuales y bimanuales, con el objetivo de mejorar los circuitos neuronales cerebrales para

establecer la base del aprendizaje específico y el desarrollo de habilidades 17. Este programa se

aplica de forma intensiva, con la finalidad de optimizar la neuroplasticidad, aumentar los

cambios, motivar y requerir la atención de los individuos a la tarea que están realizando. Sin

embargo, los dispositivos estudiados en la actualidad no incorporan actividades de motricidad

fina, actividades bimanuales o el entrenamiento de actividades específicas. Por lo que no se ha

demostrado si mejoran la capacidad bimanual o unimanual 17.

Algunas de las ventajas del uso de la terapia con videojuegos son: bajo coste de las consolas

comerciales (Nintendo Wii, Xbox, etc.), repetición de tareas funcionales, adaptación del

9

entorno virtual, estimulación a través de sensores y biofeedback cognitivo, y capacidad de

motivación18.

3.3 OBJETIVO DE LA REVISIÓN

El objetivo de esta revisión sistemática es investigar la efectividad de la terapia restrictiva

combinada con un periodo de terapia bimanual, complementado por el empleo de terapia

mediante videojuegos, que posibiliten la ejecución de movimientos con ambos miembros

superiores. Dado el creciente auge de dichas opciones terapéuticas como adicción al

tratamiento de la parálisis cerebral infantil espástica hemipléjica.

4. MATERIAL Y MÉTODOS

4.1 ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA

4.1.1 BASES DE DATOS

Se realizó una búsqueda en las bases de datos de Pubmed, Scopus y PEDro, con los términos:

“unilateral cerebral palsy and constraint therapy and bimanual therapy”, “unilateral cerebral

palsy and constraint therapy”, “unilateral cerebral palsy and bimanual therapy”, “unilateral

cerebral palsy and videogames therapy”, “unilateral cerebral palsy and wii therapy”, “infantil

cerebral palsy and manual therapy”. Dicha búsqueda tuvo lugar de enero a marzo de 2017.

En total se encontraron 482 artículos, tras las búsquedas en cada base de datos, sin aplicar los

criterios de inclusión y exclusión (tabla 1).

4.1.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Los requisitos que un estudio debía de cumplir para ser incluido en esta revisión fueron los

siguientes:

Tipo de estudio: ensayo clínico aleatorizado (ECA).

Año de publicación: entre 2012 y 2017.

Dentro de la intervención realizada debían de incluir terapia restrictiva, bimanual y/o

el uso de videojuegos.

Tipo de participantes: niños diagnosticados de parálisis cerebral espástica hemipléjica,

de entre 3 y 18 años, clasificados en el nivel I, II o III según GMFCS, con movilidad

activa (limitada pero posible) en muñeca y dedos, y capacidad para entender y seguir

instrucciones.

10

Tamaño de la muestra: superior a 23 participantes.

Medidas de resultado: funcionalidad, velocidad y destreza en los movimientos del

miembro superior parésico; motricidad gruesa y fina; control motor; calidad del

movimiento de miembros superiores; ejecución de las actividades de la vida diaria y

calidad de vida.

Idioma: solo artículos publicados en español o en inglés.

Calidad metodológica: artículos con una valoración igual o superior a 5/10 en la escala

PEDro.

4.1.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Quedaron excluidos:

Otros tipos de estudio, como estudios piloto, estudios de cohortes, revisiones,

protocolos de estudio, etc.

Artículos publicados antes de 2012.

Estudios en los que la intervención se basaba en el tratamiento de terapia ocupacional,

no aplicaban o se centraban en ninguna de las terapias de estudio.

En cuanto a los participantes, se excluyeron aquellos con disfunción cognitiva

(habilidades cognitivas insuficientes para entender las tareas e instrucciones) o

alteración sensorial severa, enfermedades graves o poco comunes asociadas a PCI,

cirugía o bloqueo nervioso (infiltración de toxina botulínica) en los últimos 6 meses, y

epilepsia no controlada.

Estudios publicados en otro idioma distinto al español o inglés.

Estudios con una calidad metodología inferior a 5/10 según la escala PEDro.

4.1.4 VARIABLES DE RESULTADOS

Las principales medidas de resultado para la evaluación de la funcionalidad, destreza y

velocidad de los movimientos unimanuales o bimanuales, ejecutados por el miembro superior

parésico y/o con el no afecto, así como para la calidad del movimiento realizado por el

miembro afecto, se emplearon los siguientes cuestionarios:

Test de Habilidades Motoras de Bruininsk-Oseretsky (Bruininsk-Oseretsky Test of

Motor Proficiency), BOTMP: cuestionario de 8 ítems que evalúa la velocidad y destreza

en el uso del MS.

Evaluación de la mano de ayuda (AHA): mide la efectividad del uso de la mano afecta

en las actividades bimanuales.

11

Evaluación de Melbourne (MUUL): mide la calidad y precisión de las funciones motoras

aisladas del brazo parésico.

Test de habilidades de las extremidades superiores (QUEST): evalúa la calidad del

movimiento en el miembro superior en niños con parálisis cerebral.

Escala de logro de objetivos (GAS): medida de referencia individual sobre los cambios

producidos en el tratamiento restrictivo.

Evaluación de las habilidades de observación (OSAS).

La evolución en el control motor, la motricidad gruesa y fina, fueron determinados por:

Escala del desarrollo motor Peabody (PDMS-2): valora el dominio de la motricidad fina

y la habilidad funcional del MS, así como la integración visual-motora.

Valoración del control motor a través del análisis de la cinemática de la tarea de buscar

y coger.

Subescala de agarre: evalúa las habilidades de agarrar, soltar y manipular.

Test Box and Block: mide la destreza manual contando el número de cubos que son

transferidos con una sola mano de un lugar a otro en 60 segundos.

Para medir el grado de independencia y el desempeño de las actividades de la vida diaria se

utilizaron los cuestionarios WeeFIM (medida de independencia funcional para niños, incluye 3

subescalas; autocuidado, movilidad y cognición), PEDI (Pediatric Disability Inventory) y

ABILAND-Kids. La evaluación de las funciones corporales y de la calidad de vida se llevó a cabo

a través de la escala de calidad de vida en PCI y la medida de la función corporal. También se

midió la percepción del movimiento tanto en los niños como de sus cuidadores, para ello se

utilizaron el registro pediátrico de actividades motoras (Pediatric Motor Activity Log) y la escala

canadiense de la actuación ocupacional (COPM).

4.2 VALORACION DE LA CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad metodológica fue evaluada a través de la escala PEDro, que permitió determinar la

validez interna de cada artículo incluido en esta revisión, se detalla en la tabla 2.

La escala PEDro otorga una puntuación máxima de 10/10, dependiendo de si el artículo

cumple con los 11 ítems de esta escala (el primer ítem no puntúa porque hace referencia a la

validez externa). En los artículos seleccionados, la máxima puntuación fue de 9/10 19, siendo

5/10 6,20 la más baja. La validez interna se evalúo de una forma más selectiva a través de la

puntuación de validez interna (PVI), según los ítems 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9 de la escala PEDro. Los

estudios con valores de PVI mayores o iguales a 6 se consideraron como estudios de alta

12

validez interna 19, de 4 a 5 moderada 2,8,11,17,21,22, y de 3 o menores como validez interna

limitada o leve 6,10,14,16,20,23.

5. RESULTADOS

Una vez aplicados los filtros de inclusión y exclusión, 13 estudios clínicos aleatorizados fueron

seleccionados para analizar en detalle, según los objetivos de cada uno, podemos dividirlos en

estudios sobre la efectividad, dosis y duración de los efectos de la terapia restrictiva y/o

bimanual, estudios acerca de la infiltración de toxina botulínica A y la posterior aplicación de

terapia intensiva, y por último, estudios sobre el uso de las nuevas tecnologías. El resumen de

todos los estudios se encuentra en la tabla 3.

5.1. TERAPIA RESTRICTIVA Y TERAPIA BIMANUAL

En este apartado se incluyen los estudios cuyo tratamiento consistió en la aplicación de terapia

restrictiva y bimanual con el objetivo de inducir el movimiento en el miembro superior afecto y

conseguir la máxima funcionalidad posible, para incrementar la calidad de vida de los niños

con parálisis cerebral hemipléjica.

Los tres artículos siguientes analizan la efectividad de la terapia restrictiva comparada con los

efectos producidos por el tratamiento de fisioterapia convencional 8,6,10.

El estudio de Chen HC 8, tiene como objetivo demostrar la efectividad de la terapia restrictiva a

corto y largo plazo, comparada con la terapia convencional en el tratamiento de la PC

hemipléjica, en niños de 6-12 años. Participaron 45 niños, asignados aleatoriamente en:

Grupo control (n=22): tratamiento convencional, orientado a la funcionalidad del miembro

superior tanto unilateral como bilateral mediante actividades dirigidas, técnicas de

tratamiento neurológico, aprendizaje y control motor. Aplicado durante 3,5 – 4 horas/día, 2

días a la semana en 4 semanas de estudio.

Grupo intervención (n=23): terapia restrictiva en casa, durante 3,5-4 horas al día en 4 semanas.

Además, recibieron el mismo tratamiento convencional que el grupo control.

Ambos grupos continuaron con sus programas de rehabilitación habituales, entre las sesiones

de tratamiento, los ejercicios en las actividades de la vida diaria (AVD) fueron supervisados por

los padres. Los niños del grupo intervención recibieron información para realizar estas

actividades con la mano afecta, mientras que los del grupo control podía usar una o ambas

manos.

13

Los resultados mostraron que la terapia restrictiva fue más efectiva que el tratamiento

convencional en la mejora de la planificación y ejecución de movimientos suaves y de agarre. A

largo plazo se observaron cambios en el grupo de terapia restrictiva en el hogar en;

motivación, repetición, organización, persistencia en la exploración del entorno familiar y

transferencias de objetos. No obstante, este método de tratamiento necesita más de cuatro

semanas para poder inducir modificaciones en la velocidad y destreza del miembro superior,

así como para producir beneficios en el agarre y en la funcionalidad.

Abd El-Kafy EM 6, estudia la efectividad de un protocolo de terapia restrictiva intensiva

adaptado a niños con PC hemipléjica. Para ello, evalúa los patrones de movimiento y la calidad

de uso del miembro superior afecto en las tareas unimanuales y bimanuales; la cinética de los

músculos del hombro; y los efectos a largo plazo. 30 niños de 4 a 8 años diagnosticados de

parálisis cerebral hemipléjica, se repartieron aleatoriamente en dos grupos:

Grupo control (n=13): se le aplicó terapia de movimiento no estructurado (NSMT), tratamiento

convencional de ejercicios. Recibió el mismo protocolo de movimiento inducido que el grupo

intervención, a la misma intensidad y frecuencia, pero sin la restricción al movimiento del MS

no afecto ni la misma organización de las actividades.

Grupo intervención (n=14): recibió un programa de terapia restrictiva intensivo, mediante la

práctica estructurada con la mano afecta basada en dos elementos principales; organización y

repetición de las tareas. Cada actividad funcional se repitió durante 5-10 minutos, dándole

feedback al final, cada tarea se organizó en series de pequeños pasos. La dificultad de los

ejercicios se incrementó progresivamente al modificar las dimensiones espaciales y

temporales, y la exactitud en los movimientos. Un tercio de tiempo de entrenamiento

restrictivo fue ocupado por la práctica de movimientos organizados, mientras que los dos

tercios restantes en la repetición de las tareas. Dentro de los ejercicios se incluyeron

actividades para la motricidad fina y gruesa, cada tarea se adaptó a la edad del niño y a su

capacidad para realizarla con la mano afecta. También recibieron un programa de

entrenamiento en casa; dos horas adicionales de terapia restrictiva como rutina diaria.

El tratamiento fue aplicado en ambos grupos 6 horas al día, divididas en dos sesiones; la

primera en la clínica (4 horas/día), y la segunda se llevó a cabo en la casa del niño (2 horas/día)

para maximizar las condiciones similares entre el entrenamiento y las AVD. El entrenamiento

continúo durante 4 semanas consecutivas, 5 días a la semana.

14

Abd El-Kafy, EM 6 concluye afirmando que todos los niños adquirieron las habilidades motoras

perdidas tras la aplicación de ambas intervenciones. El grupo de terapia restrictiva obtuvo

mejores resultados en la funcionalidad del MS afecto, y mantenimiento de los beneficios a

largo plazo, posiblemente porque se centró en el entrenamiento y la práctica intensiva en el

brazo afecto, mientras que los niños del grupo control podían ayudarse del brazo no afecto

para ejecutar las tareas.

Chen CL 10, parte de la hipótesis de que la terapia restrictiva en casa aporta un incremento en

la motricidad y funcionalidad del brazo afecto, a la vez que mejora el control de alcance;

comparada con la terapia convencional en la rehabilitación de PCI espástica hemipléjica.

Participaron 47 niños, de 6 a 12 años. Primero fueron divididos en dos grupos según la edad de

los niños: grupo A (6-8 años) y grupo B (9-12 años), y después se asignaron aleatoriamente en:

Grupo control (n=23): se le aplicó el tratamiento convencional, incluyendo posicionamiento,

estiramientos y entrenamiento del brazo afecto de forma unimanual y bimanual, basado en los

principios de las técnicas de tratamiento de neurodesarrollo (Bobath, Le Métayer), actividades

orientadas, aprendizaje y control motor.

Grupo intervención (n=24): recibió un programa de terapia restrictiva centrado en el uso del

brazo afecto en la ejecución de tareas funcionales, mientras se limita el movimiento en el

miembro sano con un vendaje elástico y un guante. Se animó a los niños a realizar tareas

repetitivas como alcanzar, agarrar y manipular objetos de casa, incrementando la dificultad

progresivamente. Además, los niños debían de mantener la restricción 3,5 – 4 horas diarias, 4

semanas, aparte del tiempo de la sesión.

Se sometió a ambos grupos a intervenciones de tratamiento individualizadas con la misma

duración; 3,5-4 horas/día, 2 días/semana, durante 4 semanas consecutivas. Los dos grupos

continuaron con sus programas habituales de rehabilitación, incluyendo sesiones de

fisioterapia y terapia ocupacional.

Los resultados de este estudio muestran que la terapia restrictiva basada en un programa en el

hogar es más efectiva que la rehabilitación tradicional en casa, para PCI hemipléjica, en

medidas de funcionalidad y cinemática. Además, el grupo que recibió dicha terapia obtuvo,

una mejora en las estrategias de control motor lo que supone una mejor planificación,

movimiento más eficiente y aumenta la fuerza o impulso en la iniciación del movimiento. A

nivel de funcionamiento del cuerpo, la terapia restrictiva demostró mayor eficiencia temporal

y espaciotemporal en el alcance, así como aumentó el uso de sus brazos en las actividades

15

bimanuales de la vida diaria. Sin embargo, tanto la terapia restrictiva como la convencional

mostraron efectos similares en la coordinación visual-motora, y obtuvieron resultados

equiparables en la ejecución de movimientos suaves.

Por otro lado, el artículo de Bleyenheuft Y 14, intenta demostrar si la terapia bimanual

combinada con la intervención en el miembro inferior es más efectiva que el tratamiento

convencional centrado en el miembro superior. Para ello diseñan un programa intensivo de

terapia bimanual intensiva incluyendo actividades en MI (HABIT-ILE).

El estudio de dos años de duración, tuvo lugar en un campamento de verano durante dos

veranos seguidos, por lo que podemos distinguir dos fases en la intervención; se realizaron dos

evaluaciones iniciales (una al iniciar el primer campamento, y otra tras el invierno). Fueron

seleccionados 24 niños de 6 a 13 años, asignados aleatoriamente en dos grupos:

Grupo de terapia HABIT-ILE inmediata (IHG) (n=12): en la primera fase se les aplicó terapia

bimanual intensiva con actividades en MMII durante 9 horas al día, 10 días consecutivos,

máximo de 90 horas en total. Mientras que en la segunda fase (segundo verano), recibieron 80

horas de terapia convencional

Grupo de terapia HABIT-ILE tardía (DHG) (n=12): durante la primera fase recibieron terapia

convencional (80 horas), y en la segunda se les aplicó HABIT-ILE (90 horas).

Todos los niños continuaron recibiendo terapia convencional centrada en la mejora de la

discapacidad según los principios del desarrollo neurológico; terapia Bobath o terapia de Le

Métayer. El programa HABIT-ILE incluyó actividades bimanuales con incremento de la

dificultad motora y de las tareas con ambas manos, junto con los requisitos posturales y de los

miembros inferiores. Estos últimos se clasificaron en 3 subtipos: actividades en mesa

(ejercicios en mesa sentados en una pelota fitness, modificando la estabilidad al inflar más o

menos el balón), cambios posturales durante las actividades de la vida diaria (mantenerse en

bipedestación, o deambular), y actividades físicas o de motricidad gruesa (estar de pie, andar,

correr o saltar). El tratamiento en MS fue el 27% motricidad gruesa (2% en realidad virtual),

27% juegos manipulativos, 5% juegos de cartas, 5% manualidades, y 36% AVD; mientras que

en MI se dividió en 54% sentarse en una pelota fitness, 2% sobre tabla de equilibrio, 24% en

bipedestación, y 20% andar/correr o saltar.

Los resultados obtenidos expresaron que el grupo IHG mostró mayor puntuación en AHA y

ABILHAND-Kids tras las intervenciones 1 y 2, mientras que el grupo DHG las obtuvo tras la

16

segunda intervención, comparadas con la primera evaluación. Sin embargo, en PEDI y test Box

and Blocks no hubo correlación entre el grupo que recibía la terapia y los resultados obtenidos.

En MMII, el test levantarse y andar 6 minutos obtuvo puntuaciones más altas el grupo IHG tras

las intervenciones 1 y 2, pero no hubo diferencias en el grupo DGH. En el cuestionario

ABILOCO-Kids los resultados más altos aparecieron tras la intervención de HABIT-ILE. Por el

contrario, no se encontró correlación en los test de longitud del paso, distribución del peso y

velocidad de la marcha, entre los grupos que recibían el tratamiento y los resultados.

Los resultados obtenidos tras la terapia HABIT-ILE se mantuvieron después del tratamiento

convencional, en el grupo IHG destacan los efectos de la capacitación intensiva sobre la

transferencia de actividades recién aprendidas y los cambios en la participación social

La conclusión a este estudio refiere que los resultados obtenidos demuestran que el

tratamiento continuo a intensidad elevada en MS y MI (HABIT-ILE) a corto plazo es más

efectivo que la terapia convencional a largo plazo. No obstante, se necesitan más estudios que

demuestren si aplicados a la misma intensidad, la terapia HABIT-ILE y el tratamiento

convencional aportan los mismos resultados, si los efectos obtenidos en MS son atenuados al

introducir el trabajo en MI (HABIT-ILE vs HABIT), y si los niños con parálisis cerebral hemipléjica

se beneficiarían de esta terapia.

Por otra parte, Klingels K 21, analiza los efectos adicionales de la terapia restrictiva intensiva

seguida entrenamiento bimanual y de fortalecimiento para promover la función del miembro

superior afecto. Participaron 51 niños de 4 a 12 años, se dividieron en dos grupos, según la

edad; grupo A (4 a 8 años) y grupo B (8 a 12 años). Posteriormente, fueron asignados de forma

aleatoria en:

Grupo de terapia restrictiva, CIMT (n=26): debían de llevar puesto un guante en la mano no

afecta durante 1h, 5 veces a la semana, 10 semanas (50h en total). El objetivo principal fue

mejorar la capacidad unimanual del miembro superior afecto; realizaron una serie de AVD,

ejercicios de motricidad fina y gruesa, según edad y necesidades individuales.

Grupo de terapia restrictiva con terapia intensiva, CIMT + TI (n=25): se le aplicó el mismo

tratamiento que al grupo anterior, y de forma adicional, un programa centrado en fortalecer la

musculatura distal y la funcionalidad de la mano, con un enfoque unimanual y bimanual, se

aplica 45min, 3 veces a la semana, durante 10 semanas (22h y 30 minutos en total). Los

17

últimos minutos de cada sesión se emplean en el trabajo bimanual de una AVD, según los

principios del aprendizaje motor.

Tras la intervención, el grupo CIMT + TI mejoró significativamente de forma inmediata, y se

mantuvo 10 semanas, en las puntuaciones de AHA y en la función bimanual, mientras que el

grupo CIMT no obtuvo cambios. En cambio, no se encontraron diferencias significativas entre

ambos grupos a nivel de la función corporal; se redujo significativamente el tono muscular y se

incrementó la fuerza y potencia muscular, estos efectos se obtuvieron a corto plazo y

permanecieron un tiempo. Sin embargo, los ejercicios analíticos solo mejoraron la fuerza de un

grupo reducido de niños incluidos en el grupo de terapia intensiva, quizás sea necesario un

protocolo de entrenamiento intensivo más específico. En cuanto a la edad, los niños más

pequeños mostraron beneficios en ambas intervenciones, pero los mayores (de 8 a 12 años)

solo mejoraron la función bimanual los que pertenecían al grupo de terapia intensiva.

Por el contrario, Deppe W 11 y Sakzewski L 22 compraran los efectos obtenidos tras la terapia

restrictiva con los producidos por la terapia bimanual.

Deppe W 11, trata de demostrar si la terapia restrictiva es más efectiva que la terapia bimanual

en la motricidad y uso espontáneo del miembro superior afecto en hemiplejia, además

investiga la influencia de la edad y grado de discapacidad en el tratamiento. 47 niños con PCI

espástica unilateral (n=33) u otra patología que curse con hemiplejia (n=14), se repartieron de

forma aleatoria en dos grupos:

Grupo Kid-CIMT, programa de terapia restrictiva intensiva (n=26): recibieron un tratamiento

integrativo a través de un programa que constaba de 3 elementos; sensibilidad ante

estimulación táctil en la mano y dedos durante 10 minutos varias veces al día, movilización de

las articulaciones limitadas y de la musculatura acortada durante 5-10 minutos, dos veces al

día, y actividades que abordan los elementos esenciales de las funciones del brazo, empezando

por el nivel de estabilización del tronco y del hombro, siguiendo por el alcance, agarre,

transporte y soltar objetos, y terminando con niveles cada vez más elevados de manipulación.

El programa Kid-CIMT se compuso de tres semanas de terapia restrictiva; durante todas las

sesiones de tratamiento y en una comida, hasta un total de 60 horas. La última semana de

intervención, recibieron terapia bimanual para incorporar las habilidades adquiridas a las AVD

típicamente bimanuales, un total de 20 horas.

Grupo de programa de terapia bimanual intensiva (n=21): también abarcó los elementos de

sensibilización, movilizaciones y actividades del grupo Kid-CIMT, y los mismos niveles de

18

progresión. Durante 4 semanas, 80 horas de terapia bimanual intensiva en total, se

instruyeron a los niños en AVD complicadas como vestirse, hacer la comida, comer con cuchillo

y tenedor, etc. Además, de otras actividades más lúdicas o interactivas como recoger, construir

o lanzar objetos.

Ambos grupos recibieron terapia intensiva durante 4 semanas con una frecuencia de 4

sesiones diarias de 60 minutos, 5 días a la semana, 80 horas en total.

En los resultados obtenidos, se observó en el grupo Kid-CIMT una mejora significativa en la

función motriz aislada en comparación con el grupo de terapia bimanual. Ambos mostraron un

resultado similar en el uso espontáneo de la mano afecta. En cuanto a la influencia del grado

de discapacidad o de la edad, los niños más discapacitados mejoraron más que los menos

afectados al iniciar el estudio (sobre todo los incluidos en el grupo Kid-CIMT), pero no hubo

diferencias en la edad de los participantes. Por tanto, la terapia restrictiva y la bimanual se

pueden aplicar en niños de cualquier edad. Este estudio sugiere que quizás, el mejor

tratamiento para PCI hemipléjica sea una combinación de terapia restrictiva y bimanual o una

selección según las condiciones individuales del niño.

El artículo de Sakzewski L 22, busca determinar el impacto de la terapia restrictiva intensiva en

la calidad de vida de los niños con PC hemipléjica, comparando los efectos de la terapia

restrictiva con los producidos por la terapia bimanual intensiva en la rehabilitación de dicha

patología. 62 niños (5 a 16 años) diagnosticados de PCI hemipléjica espástica/distónica, nivel I-

III (según clasificación GMFCS) fueron repartidos de forma aleatoria en dos grupos:

Grupo de terapia bimanual intensiva, BIM (n=30): entrenamiento en grupo, previamente se le

dieron instrucciones sobre cada actividad a realizar.

Grupo de terapia restrictiva intensiva, CIMT (n=32): entrenamiento con un guante colocado en

la mano no afecta para evitar su movimiento, durante la intervención (se permitió quitarlo

solo 15 minutos al día).

Ambos recibieron la misma dosis y contenidos en cada intervención; en el mismo ambiente, en

grupos de 9 a 13 niños, 6 horas diarias de intervención durante 10 días en 2 semanas

(campamento intensivo). Las actividades elegidas contenían elementos de movimientos

específicos, se pretendió que fuesen divertidas, nuevas y motivantes, y que los niños

adoptaran la capacidad de generar los movimientos repetidos de forma voluntaria.

19

El grupo de terapia restrictiva mostró cambios positivos y prolongados en bienestar social,

físico, psicológico, estado de ánimo y emociones, 3 semanas después de la intervención.

También, se observó una mejora significativa de ambos grupos en la sensación de

funcionalidad; participación y salud física, por tanto, este estudio concluye afirmando que la

terapia restrictiva y la terapia bimanual intensivas muestran beneficios en la calidad de vida

del niño con parálisis cerebral hemipléjica.

Por último, dentro del grupo de estudios sobre los efectos de la terapia restrictiva y bimanual

podemos mencionar el artículo de Geerdink Y 23, que analiza la progresión de la destreza

manual tras la aplicación de terapia restrictiva seguidas de entrenamiento bimanual, en el

tratamiento de PCI espástica hemipléjica. También determina cuándo se alcanza el efecto

máximo, los factores que pueden influir en el aprendizaje motor, y los efectos a largo plazo.

Participaron 52 niños de 2 a 8 años, repartidos aleatoriamente en dos grupos:

Grupo intervención, m-CIMT-BIT (n=28): recibió un programa de 9 horas semanales de

entrenamiento (72h en total). En las primeras seis semanas se le aplicó terapia restrictiva, y en

las dos últimas, terapia bimanual enfatizando en las AVD.

Grupo control (n=24): se le aplicó el programa de rehabilitación convencional junto con

estimulación bimanual específica en el uso de la mano afecta durante 9 horas semanales, 8

semanas. No se restringió el movimiento en el brazo no afecto.

En los resultados de este estudio se apreciaron diferencias en cuanto a la edad, pero no en

género, tamaño o habilidad manual; los menores de 5 años obtuvieron mejores puntuaciones

en el periodo sin restricción, estos efectos perduraron y se estabilizaron en las 4 semanas

posteriores, los mayores de 5 años mostraron una mayor progresión, y posteriormente,

tendencia a la declinación. Ambos grupos de edad se beneficiaron de la terapia CIMT-BIT y los

efectos se mantuvieron a largo plazo. Por tanto, la edad influye significativamente en la curva

de aprendizaje motor, pero no determina la retención de los efectos a largo plazo. No

obstante, se necesitan estudios para determinar la dosis óptima de terapia restrictiva.

5.2. TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA

En este apartado se incluye el artículo de Speth L 16, el cual analiza el efecto de la terapia

bimanual junto con la infiltración de toxina botulínica comparado con el de ambas terapias por

separado y el tratamiento convencional en parálisis cerebral infantil hemipléjica. Se

seleccionaron 35 niños de 2,5 a 12 años. Antes de dividirlos en los cuatro grupos de

20

tratamiento, se separó a los niños según su edad en; niños más pequeños (2,5-6 años) y niños

mayores (7-12 años). Finalmente, fueron repartidos de forma aleatoria en 4 grupos:

Grupo terapia bimanual (n=11): recibieron 30 minutos de fisioterapia y 1 hora de

terapia ocupacional dos veces a la semana, más 40-60 minutos de práctica diaria en

casa bajo la supervisión de los padres, durante 12 semanas. El programa de

tratamiento fue individualizado, y se basó en los principios de aprendizaje motor,

entrenamiento de fuerza y mejora del ROM.

Grupo toxina botulínica A(n=5): se les inyectó la toxina en la musculatura espástica del

miembro superior afecto. Continuaron su terapia habitual, con una aplicación máxima

de 1 hora a la semana, se evitó trabajar en la mejora de los objetivos bimanuales.

Grupo toxina botulínica A y terapia bimanual (n=13): se aplicó los dos protocolos

mencionados anteriormente. La toxina se inyectó de 4 días a dos semanas antes de

empezar el programa bimanual.

Grupo control (n=6): recibieron el tratamiento convencional 1 hora a la semana,

evitando las tareas bimanuales.

Como resultados a esta intervención encontramos que el grupo control y el grupo de solo

toxina botulínica obtuvieron peores puntuaciones en la discapacidad funcional de la mano

(grado Zancolli) en las acciones bimanuales. La terapia bimanual demostró una mejora

significativa en función bimanual a corto y largo plazo. En contraste, el grupo de infiltración de

toxina botulínica obtuvo efectos negativos en las funciones bimanuales medidas con AHA,

tampoco mejoró el grupo de toxina + terapia bimanual en estas puntuaciones, como sí lo

hicieron los otros dos grupos. En los niños pequeños tampoco se encontró un efecto positivo

adicional en el nivel de actividad tras la infiltración, y en la puntuación de GAS. Sin embargo, el

grupo que recibió toxina botulínica obtuvo efectos positivos en la cantidad de uso de la mano

afecta con OSAS, sobre todo durante la intervención y a las 6 semanas, estos resultados

aportaron una mejora en la posición de la mano y en la abd del pulgar que también fue

encontrada en el grupo toxina y terapia bimanual. Tras la infiltración el movimiento fue menos

fluido comparado con el presente en los niños que no la recibieron. Al contrario que otros

estudios, en este no se encontraron efectos adicionales de la terapia bimanual tras la

infiltración en la actuación bimanual y en el logro de los objetivos.

5.3. TERAPIA CON VIDEOJUEGOS

Por último, encontramos los artículos que investigan los posibles efectos beneficiosos

derivados del uso de videojuegos en el tratamiento de la PCI espástica hemipléjica, con los

21

mismos objetivos planteados anteriormente en la terapia restrictiva y bimanual. Se trata de

programas que animan a los niños a moverse y usar el hemicuerpo afecto, especialmente el

miembro superior, como los juegos de la consola Nintendo Wii.

James S 17 analiza la efectividad de la terapia basada en un programa web; Move it to improve

it (Mitii), como actuación de terapia ocupacional, mejora de la funcionalidad y percepción

visual, en el tratamiento de la parálisis cerebral hemipléjica. Se seleccionaron 101 niños de 8-

18 años, repartidos de forma aleatoria en dos grupos:

Grupo intervención (n=51), Mitti: se les aplicó un programa individualizado multimodal que

constaba de trabajo de miembro superior, cognición, percepción visual, y entrenamiento

físico. Utilizando una cámara web que rastreaba y detestaba los movimientos corporales. Se

compuso de 14 módulos de entrenamiento donde el 60% correspondía a percepción

visual/cognición y el 40% a actividades de motricidad gruesa, se ejecutó durante 20-30

minutos, 6 días/semana, 20 semanas (60 horas como máximo en total).

Grupo control (n=50): recibió terapia convencional, su programa de tratamiento habitual. No

se les aplicó ningún tratamiento concomitante, incluida la terapia en miembro superior, férula

o lanzamiento.

Los resultados obtenidos mostraron un incremento significativo del grupo Mitti en velocidad y

destreza de los movimientos en el miembro superior, y en la resolución de problemas,

comprado con el grupo control. En el grupo intervención se observaron mejoras en ADL motor

y procesamiento de habilidades, consecución de objetivos, y percepción visual, mayores a las

obtenidas en el grupo control. Gracias a la transferencia de las habilidades conseguidas

aumentó la planificación motora en los movimientos suaves, integración visual-motora y

seguimiento auto-corrector de Mitii. Los resultados en la percepción visual del grupo Mitii,

corresponden a la discriminación visual, relación espacial, y dominios de cierre visual.

Estudios futuros deberían determinar la influencia de la edad o el diagnostico de

comorbilidades en la terapia seleccionada. La efectividad esta terapia web-multimodal se

puede incrementar al aumentar la dosis recibida, y se recomienda como terapia adicional al

tratamiento convencional de PCI hemipléjica.

Sgandurra G2 propone un método de tratamiento, para PCI hemipléjica, basado en el

entrenamiento del miembro superior mediante la observación de acciones (UP-CAT). Parte de

la hipótesis de que UP-CAT aportaría mejoras significativas a corto y largo plazo comparadas

22

con las obtenidas en un grupo control. Otra hipótesis de este estudio es que la actividad de las

neuronas espejo podría estar relacionada con los objetivos de las acciones,

independientemente de las propiedades cinemáticas del movimiento, las mejoras observadas

serían mayores en el uso del MS que en la cinemática. Participaron 24 niños con parálisis

cerebral espástica unilateral, de 5 a 15 años. Se asignaron aleatoriamente en:

Grupo intervención, UP-CAT (n=12): recibió la terapia de observación de movimientos seguida

de su ejecución; constituida por 15 series de ejercicios de la vida diaria realizados con el

miembro superior, cada serie se compuso de 3 acciones secuenciales de complejidad

creciente. Se les mostró video-secuencias de acciones unimanuales o bimanuales, cada una fue

observada de forma repetida durante 3 minutos; después debían de ejecutar los movimientos

observados en el mismo orden y con los mismos objetos, durante otros 3 minutos. Recibieron

sesiones diarias de 3 acciones diferentes de dificultad creciente, en un total de 60 minutos al

día, incluyendo periodos de descanso en cada sesión. Recibieron 15 sesiones de rehabilitación

en 15 días consecutivos (excluyendo fines de semana), 45 acciones diferentes.

Grupo control (n=12): observaron los mismos movimientos en el mismo orden, pero en juegos

de ordenador y recibieron instrucciones verbales durante su ejecución.

Los objetivos fueron los mismos para todos los niños, no obstante, los ejercicios se

simplificaron para los niños con mayor afectación.

Como conclusión Sgandurra G 2 afirma que esta nueva técnica de rehabilitación es efectiva en

la mejora de la actuación del miembro superior en las AVDs y estos beneficios se mantienen a

largo plazo, a pesar de que tales cambios no afectaron a la cinemática del movimiento. La

terapia de observación de los movimientos no mostró diferencias reales entre los grupos,

puesto que ambos realizaron las mismas acciones. La idea de este enfoque es conseguir

aumentar las propiedades de las neuronas espejo en los niños con deterioro motor, debido a

que la actividad de estas neuronas se incrementa durante la observación previa de la acción a

realizar.

El estudio de Gatica-Rojas V 20 compara la efectividad del tratamiento con Wii Balance Board

(terapia Wii) y el tratamiento convencional de fisioterapia, en el equilibrio de niños y

adolescentes con parálisis cerebral. También investiga si los beneficios conseguidos con la

terapia Wii se mantienen a largo plazo. Se seleccionaron a 32 niños de 7 a 14 años, fueron

repartidos aleatoriamente en dos grupos, en ambos casos recibieron 18 sesiones repartidas en

3 días a la semana durante 6 semanas.

23

Grupo intervención, terapia Wii (n=16): recibieron terapia Wii basada en el entrenamiento con

Wii Fit Plus con Nintendo Wii Balance Board, durante sesiones de 30 minutos divididas en tres

series; las dos primeras incluyeron actividades de snowboard, pingüinos y hula hoop, con

descanso de 1-2 minutos, la tercera se compuso de juegos de Yoga con respiraciones

profundas, ojos abiertos y cerrados. Todas las actividades demandaron un cambio de peso

continuo, tanto medio-lateral como antero-posterior, y combinaciones de ambos.

Grupo control, fisioterapia convencional (n=16): se les aplicó sesiones de fisioterapia con

ejercicios similares de estiramiento, flexibilidad, fortalecimiento y equilibrio, en sesiones de 40

minutos.

En las evaluaciones realizadas durante la intervención, se encontró un incremento significativo

del equilibrio en el grupo terapia Wii, solo con los ojos abiertos, comparado con el grupo

control. Una vez finalizada la intervención, los beneficios obtenidos en CoP sway (área del

centro de presiones) se fueron perdiendo progresivamente a las 4 y 6 semanas post-

tratamiento. En los niños con PC hemipléjica los resultados obtenidos en el mantenimiento del

equilibrio no se modificaron con el tiempo, permanecieron a las 8-10 semanas. La conclusión

de este estudio sugiere que la terapia Wii aplicada como parte del programa de fisioterapia

podría tener efectos a largo plazo, por ejemplo, incluyendo una sesión cada 2-4 semanas para

mantener los beneficios en el equilibrio.

Chiu HC 19 analiza la eficacia del entrenamiento con Wii Sports Resort en la coordinación,

fuerza, función de la mano y percepción sobre la funcionalidad, en niños con parálisis cerebral,

y si dichos efectos se mantienen 6 semanas tras la intervención. Participaron 62 niños de 6 a

13 años, se repartieron de forma aleatoria en dos grupos:

Grupo intervención, terapia Wii (n=32): recibió 6 semanas de terapia en casa basada en Wii

Sport más el tratamiento convencional (puede incluir el entrenamiento del MS). El programa

Wii consistía en practicar 4 juegos de Wii Sport Resort, de dificultad creciente. Cada sesión

duró 40 minutos, donde cada juego fue practicado 10 minutos, en total recibieron 18 sesiones

repartidas en 3 días a la semana durante 6 semanas.

Grupo control (n=30): se le aplicó terapia convencional, puede incluir el entrenamiento del

miembro superior afecto.

Los resultados obtenidos no mostraron diferencias entre ambos grupos en la coordinación del

MMSS, ni en la funcionalidad de la mano, a las 6 y 12 semanas. Sin embargo, el grupo terapia

24

Wii mejoró en la resistencia, mostrando mayor fuerza de agarre que el grupo control. Además,

el grupo intervención obtuvo una mejor puntuación en la percepción de la función de las

manos, se observó una tendencia a incrementar la función manual a las 6 semanas, que se

mantuvo o fortaleció durante seis semanas más allá de la intervención. El mecanismo para

este efecto a largo plazo no se conoce, pero es posible que la mejora de la fuerza muscular

pudiera llevar a cambios más permanentes en las actividades físicas, lo que a su vez podría

conducir al mantenimiento de los beneficios de la fuerza. No obstante, dicha percepción no

fue tan significativa en términos de calidad de función de la mano.

En general, se considera que 6 semanas de entrenamiento es el tiempo mínimo necesario para

obtener un efecto cuantificable. Aunque el programa de Wii Sports Resort no mejoró la

coordinación, fuerza, ni función de la mano, sí que proporciona una forma de hacer ejercicio

en casa que aporta motivación, entrenamiento intensivo y permite a los niños con PC

relacionarse.

6. DISCUSIÓN

Tras realizar una revisión sistemática de la literatura disponible en Pubmed, PEDro y Scopus, la

evidencia sugiere que la terapia restrictiva seguida de terapia bimanual y el uso de videojuegos

es efectiva en el tratamiento activo de la PCI espástica hemipléjica.

Tres artículos6,8,10 comparaban la efectividad de la terapia restrictiva con el tratamiento

convencional, orientado a conseguir funcionalidad en el miembro superior afecto mediante

actividades dirigidas, técnicas de tratamiento neurológico, aprendizaje y control motor, etc. La

duración de la intervención fue la misma, difieren en la intensidad y frecuencia de aplicación

de la restricción; siendo mayor la aplicada en el estudio de Abd El-Kafy EM 6.

Los resultados obtenidos en estos tres artículos muestran que la terapia restrictiva intensiva es

efectiva en el tratamiento activo de PCI hemipléjica al incrementar la planificación y ejecución

de los movimientos 8,favorece la funcionalidad del miembro superior afecto 6, igualmente, el

artículo de Chen CL 10 afirma que mejora las estrategias de control motor al conseguir una

mejor planificación y movimientos más eficientes, aumentar la fuerza o el impulso de

iniciación del movimiento, reducir el tiempo de reacción y de movimiento normal, e

incrementar la velocidad de ejecución. En relación a la persistencia de dichos efectos a largo

plazo, Chen HC8 y Abd El-Kafy EM6 llevaron a cabo una reevaluación a los 3 meses donde se

observó que las los beneficios obtenidos gracias a la terapia restrictiva intensiva permanecían

debido al desarrollo de estrategias de control motor, esto induce modificaciones en la corteza

25

cerebral, genera reorganización cortical, el uso de la mano afecta de forma intensiva

incrementa la expansión cortical del área contralateral y el reclutamiento de nuevas áreas

ipsilaterales, los cuales pueden mantenerse durante 6 meses tras la intervención 8.

Por su parte, Bleyenheuft Y14 estudia la efectividad de la terapia bimanual incluyendo el

trabajo en miembro inferior (HABIT – ILE) comparada con la terapia convencional, técnicas de

Bobath y Le Métayer dirigidas a incrementar las habilidades motoras. A diferencia de los

estudios anteriores, en este los dos grupos recibieron la misma intervención, aunque en dos

periodos de tiempo distintos; uno en la primera etapa del estudio y el otro en la última. La

intensidad de ambas intervenciones fue de 90 horas en total repartidas en 9 horas diarias

durante 10 días consecutivos, esto transcurrió durante la estancia de los participantes en un

campamento de terapia intensiva dos veranos consecutivos. Finalmente, este estudio

demostró que la terapia HABIT – ILE aplicada a una intensidad elevada durante un breve

periodo de tiempo fue más eficiente que el tratamiento convencional administrado en un

periodo más amplio, es más, indujo modificaciones en las habilidades de miembros superiores

e inferiores, mientras que la terapia convencional solo afectó a las extremidades superiores.

Los estudios de Deppe W 11 y Sakzewski L 22 comparan la efectividad de la terapia restrictiva

con aplicación de terapia bimanual, en ambos casos encontramos dos grupos de estudio, uno

que recibe terapia restrictiva intensiva y otro terapia bimanual intensiva. No obstante, difieren

en la dosis e intensidad recibida. Además, Deppe W 11 aplica al grupo de terapia restrictiva un

programa denominado Kid-CIMT que consta de terapia restrictiva seguida de terapia bimanual.

Asimismo, debemos mencionar que este estudio 11 incluye otras patologías que cursan con

hemiplejia, no solo se centra en PCI hemipléjica. Las evaluaciones son similares en ambos

estudios; al inicio, tras la intervención (Deppe W 11 a las 8 semanas, y en el caso de Sakzewski

L22 a las dos semanas), y como seguimiento a los 6 meses y al año, Sakzewski L 22 también lleva

a cabo una reevaluación 3 semanas después de la intervención. Los resultados de los dos

estudios demuestran que el mejor tratamiento activo en la parálisis cerebral hemipléjica es la

combinación de terapia restrictiva junto con terapia bimanual 11, pues ambas se

complementan. No se encontraron diferencias significativas entre la terapia restrictiva y la

bimanual en el uso espontáneo del brazo afecto, ni en relación con la calidad de vida percibida,

en ambos casos se mostró una mejora en la sensación de funcionalidad, participación y salud

física.

Dentro de este grupo de artículos sobre la terapia restrictiva y bimanual, también

encontramos el artículo de Geerdink Y 23 que investiga la influencia de la edad y la efectividad a

26

largo plazo de la terapia restrictiva en niños de 2,5 a 8 años, a los que se le aplicó tratamiento

convencional junto con estimulación bimanual especifica en el uso de la mano, o terapia

restrictiva durante las 6 primeras semanas seguida de terapia bimanual en la última semana de

intervención, según el grupo al que pertenecieran. En ambos casos la intensidad y el tiempo de

aplicación fue el mismo. A los niños menores de 5 años se les atribuyó mejores resultados tras

la terapia restrictiva intensiva seguida de terapia bimanual, es más, Geerdink Y 23 afirma que

dichos beneficios se mantuvieron y estabilizaron a las 4 semanas de recibir la terapia, los niños

mayores de 5 años también mostraron ganancias tras la intervención pero en menor medida.

Por consiguiente, podemos deducir que la edad influye pero no determina la efectividad de la

terapia restrictiva aislada o empleada junto con terapia bimanual, se puede aplicar a cualquier

edad en los casos de parálisis cerebral infantil hemipléjica.

Uno de los métodos de tratamiento más utilizados en PCI espástica es la infiltración de toxina

botulínica en los grupos musculares susceptibles a ello, con la finalidad de reducir la

espasticidad y conseguir una mayor funcionalidad. En este sentido, el artículo de Speth L 16

analiza la efectividad de la terapia bimanual aplicada tras la infiltración de toxina botulínica en

el miembro superior afecto de niños con PC espástica hemipléjica, comparándola con la

aplicación del tratamiento convencional, solo terapia bimanual o solo infiltración de toxina.

Consta de cuatro grupos de tratamiento, a los que se les aplicó las intervenciones

mencionadas; la terapia bimanual tuvo una duración de 30 minutos de fisioterapia más 1 hora

de terapia ocupacional, dos veces a la semana, además de 40-60 minutos diarios de practica en

casa, mientras que, la terapia convencional tuvo una duración máxima de 1 hora semanal, y se

evitó la ejecución de tareas bimanuales. La intervención se llevó a cabo durante 12 semanas.

Los resultados obtenidos por Speth L 16 sugieren que la infiltración de toxina botulínica tiene un

efecto positivo al mejorar la funcionalidad del miembro afecto, aunque no recomienda este

método de tratamiento como primera opción si el niño posee movimiento activo en el

miembro superior, pues sería más interesante la aplicación de terapia bimanual especifica

debido a su mayor efectividad en la reducción de la discapacidad funcional de la mano en las

acciones bimanuales. Por el contrario, en los casos de niños pequeños con gran discapacidad

y/o afectación de la mano dominante que limite su funcionalidad, si se plantea la opción de la

infiltración como primera medida terapéutica. No obstante, el tamaño de la muestra de este

estudio es reducido, y se necesitan más estudios que demuestren estas afirmaciones.

Con el propósito de investigar la efectividad de la terapia basada en el uso de videojuegos,

encontramos cuatro artículos 2,17,19,20, si bien no todos utilizan el mismo programa, ni se

27

plantean los mismos objetivos. Por un lado, los estudios de James S 17 y Chiu HC 19 analizan los

efectos derivados de una terapia de realidad virtual en comparación con los obtenidos tras el

tratamiento de fisioterapia convencional; el primero mediante el programa web Mitii y Chiu

HC 19 con Wii Sport Resort. Ambos casos, animan al niño a mover el miembro superior afecto, y

los objetivos de cada programa son similares; aumentar la funcionalidad, percepción visual,

coordinación, fuerza y cognición, entre otros. Difieren en la dosis recibida, pues el programa

Mitii se llevó a cabo durante 20 semanas, 6 días a la semana en sesiones de 20-30 minutos,

mientras que la terapia Wii Sport Resort se compuso de 18 sesiones de 40 minutos cada una,

repartidas en 3 sesiones semanales durante 6 semanas.

En relación a los resultados de estos estudios, ambos afirman que el tratamiento mediante

videojuegos es efectivo, pues incrementa la planificación motora, integración visual 17,

coordinación, fuerza y funcionalidad de miembro superior afecto en las actividades de la vida

diaria 16. Chiu HC 16, también analiza los efectos a largo plazo de la terapia Wii, se mantuvieron

hasta seis semanas después de finalizar la intervención, pero no se observaron diferencias

significativas con los resultados obtenidos tras el tratamiento convencional. Por consiguiente,

podemos sugerir que el empleo de estos programas de rehabilitación puede complementar al

tratamiento de fisioterapia convencional ya que no reporta efectos nocivos y si positivos.

Por otro lado, Sgandurra G2 estudia la efectividad de la observación de acciones seguida de su

ejecución (programa UP-CAT) como método de tratamiento del miembro superior afecto de

niños con parálisis cerebral hemipléjica, para ello se basa en la teoría de que tras la

observación y ejecución de movimientos se activan las neuronas espejo, cuya función va a

repercutir en el aprendizaje motor del niño. Compara dicho programa con la observación y

realización de las mismas tareas, en el mismo orden, pero observadas a través de un juego de

ordenador, también se permiten instrucciones verbales. Este estudio afirma que la terapia de

observación y ejecución de acciones favorece la funcionalidad del miembro superior afecto, y

dichos efectos se mantienen a largo plazo (6 meses después). Sin embargo, los dos grupos

recibieron intervenciones similares, no hubo un grupo al que solo se le aplicase terapia

convencional, por lo que se desconoce si este programa es más efectivo que el tratamiento

convencional. Podría complementarlo, pues de alguna manera, muestra el efecto de la

activación de las neuronas espejo, aunque sería interesante investigar su funcionamiento en

detalle.

El último artículo de esta revisión sistemática se centra en el entrenamiento del equilibrio

dentro del tratamiento de la parálisis cerebral hemipléjica, comparando la terapia

28

convencional con la terapia a través de Wii Balance Board 20. A diferencia del resto, no analiza

la funcionalidad del miembro superior, se concentra en el miembro inferior. Debemos recordar

que frecuentemente la hemiplejia cursa con heminegligencia, que puede causar alteraciones

en el equilibrio, afectando también miembros inferiores, por esta razón ha sido incluido en

esta revisión sistemática. Bien es cierto que, los métodos de tratamiento para el miembro

inferior son distintos a los mencionados anteriormente, no obstante, este artículo de Gatica-

Rojas V 20 presenta una opción terapéutica adicional a las técnicas de tratamiento analizadas,

pues emplea el uso de Wii Balance Board de forma terapéutica demostrando que posee

efectos similares al tratamiento convencional. Es más, la efectividad de esta terapia en el

equilibrio está apoyada por los siguientes fundamentos fisiológicos y evidencia clínica: la

repetición (cada juego contiene ejercicios repetitivos en distintos planos de movimiento) es la

base de la neuroplasticidad, el feedback sensitivo (durante las actividades se activa la

propiocepción, y los sistemas visual, vestibular y auditivo), y la motivación individual (aportada

a través de ejercicios atractivos e interesantes).

En resumen, los 13 estudios seleccionados demuestran que la terapia restrictiva junto con la

terapia bimanual componen una opción terapéutica dentro del tratamiento activo de la

parálisis cerebral infantil espástica hemipléjica, al favorecer la funcionalidad, motricidad y

coordinación del miembro superior afecto, además de mejorar la calidad de vida tanto de los

niños que la padecen como de sus familias. Dichas terapias se recomiendan cuando el niño

posee cierta movilidad activa en miembro superior, es decir, en niveles de afectación leve. En

relación a la terapia basada en videojuegos, también hemos encontrado evidencia de que

puede ser un buen complemento dentro del tratamiento activo, ya que, en términos de

funcionalidad, aporta beneficios similares a los obtenidos tras la terapia convencional, a los

que debemos de añadir los efectos en la motivación y entretenimiento que ayudan en la

adherencia al programa. Por tanto, una buena opción sería combinar las sesiones de terapia

restrictiva y bimanual con sesiones de terapia mediante videojuegos, o emplear los últimos

minutos de las sesiones esta última alternativa terapéutica.

7. LIMITACIONES

Esta revisión sistemática presenta algunas limitaciones, entre las que destaca el periodo de

publicación de los artículos, se restringe a aquellos publicados en los últimos 5 años, debido a

que los artículos publicados con anterioridad pueden no ser útiles o gozar de la suficiente

calidad metodología requerida. Además, los criterios de elegibilidad limitaron la inclusión de

29

grados elevados de discapacidad, edad (quedaron excluidos menores de 2 años y mayores de

18) y afectación de la capacidad cognitiva de los participantes.

De la misma forma, otra limitación es la moderada calidad de los estudios, solo uno posee 9 de

10 en la escala PEDro 19, por este motivo, son necesarios estudios clínicos aleatorizados de alta

calidad que reflejen la efectividad de estas técnicas de tratamiento, así como sus efectos a

largo plazo, no todos los estudios realizaron un reevaluación de seguimiento tras la

intervención.

Por otra parte, la intensidad, frecuencia y duración de las terapias estudiadas no fue la misma

en todos los estudios, tampoco se comparó con la misma terapia convencional, en algunos

casos, no se evitó el entrenamiento bimanual ni unimanual durante esta terapia. Si añadimos

el pequeño tamaño de la muestra, en la mayoría de los casos, los resultados obtenidos no se

pueden generalizar a toda la población con parálisis cerebral espástica hemipléjica.

8. CONCLUSIÓN

Esta revisión sistemática encontró evidencia moderada de la efectividad tanto de la aplicación

de terapia restrictiva intensiva, como de la terapia bimanual intensiva, en el tratamiento de

fisioterapia del miembro superior afecto en la parálisis cerebral infantil hemipléjica. Sin

embargo, la combinación de ambas terapias parece ser más adecuada, se recomienda

comenzar con terapia restrictiva para inducir el movimiento en el miembro superior afecto, y

después trasferir las acciones aprendidas a las actividades bimanuales de la vida diaria.

Debemos de tener en cuenta que en la mayoría de las AVD no utilizamos un solo brazo de

forma aislada, pero tampoco se demandan de manera equitativa ambas manos, es decir, los

individuos diestros usan más el brazo derecho mientras que el izquierdo se encarga de asistirlo

en las tareas bimanuales, por el contrario si se trata de una función unimanual tenderán a

utilizar el miembro dominante. Lo mismo sucede en el caso de un hemipléjico, donde el

miembro dominante sería el no afecto. Por esta razón, muchas de las funciones entrenadas

con la restrictiva no son totalmente requeridas, no todas son transferidas a las actividades

bimanuales, sin embargo, la terapia bimanual es necesaria para mejorar la coordinación entre

ambos miembros superiores.

Desde el punto de vista fisiológico, la terapia restrictiva intensiva reduce la actividad en el

hemisferio contralateral al lado parésico (limita la actividad en el miembro superior no afecto)

a la vez que aumenta la actividad en el hemisferio lesionado, lo que puede activar nuevas

áreas encargadas de la motricidad del miembro superior afecto. En cambio, la terapia

30

bimanual incrementa la actividad en ambos hemisferios y mejora la interacción entre ellos 24.

Uno de los objetivos que se persiguen con estos métodos de tratamiento es reducir la

heminegligencia, de manera que si obligamos al niño a utilizar la mano parésica se va a originar

nuevos patrones de movimiento, lo cual puede activar nuevas áreas de la corteza cerebral

dado lugar a la reorganización cortical, por consiguiente, los beneficios obtenidos se

mantienen a largo plazo. También es importante destacar el hecho de la neuroplasticidad

cerebral presente en los niños, que facilita el aprendizaje motor y la reorganización cortical, de

manera que la edad puede influir en la efectividad de la terapia restrictiva y bimanual 1,23.

Debido a las ventajas proporcionadas por la terapia restrictiva en el hogar, sería interesante

añadir periodos de terapia bimanual, para facilitar la transferencia a las AVD, y así incrementar

la calidad de vida del niño y de su familia 19, también, podemos incluir terapia con videojuegos

como Wii Sport Resort con la intención de aumentar la funcionalidad, coordinación, fuerza y

motivación 19.

Conclusión, el tratamiento activo de la parálisis cerebral espástica hemipléjica en el miembro

superior afecto, en pacientes con un nivel de afectación leve, debería de dividirse en tres

partes; siendo la primera la aplicación de terapia restrictiva en el hogar, con la intención de

incrementar la funcionalidad en el miembro afecto, se debería de continuar con terapia

bimanual para transferir los patrones de movimiento adquiridos a las tareas de la vida diaria, y

en esta última fase, se pueden añadir periodos de terapia mediante videojuegos que permitan

ejecutar acciones con ambos miembros superiores. No podemos estipular la duración de este

tratamiento, debido a que se trata de una patología crónica, por lo que en la mayoría de los

casos debería aplicarse durante toda la vida del paciente o por lo menos hasta los 18 años (a

partir de esta edad, los niños con parálisis cerebral permanecen fijos dentro de un nivel de la

GMFCS, antes de los 18 años pueden bajar o subir de nivel), teniendo en cuenta que la parálisis

cerebral no es una patología degenerativa, y las ganancias obtenidas con el tratamiento activo

no son permanentes.

31

9. TABLAS

Tabla 1. Resultados de la búsqueda bibliográfica.

Scopus Pubmed PEDro

Unilateral cerebral palsy and

constrain therapy and bimanual

therapy

35 36 14

Unilateral cerebral palsy and

constraint therapy

68 65 23

Unilateral cerebral palsy and

bimanual therapy

60 69 19

Infantile cerebral palsy and video

games therapy

1 66 2

Infantile cerebral palsy and Wii

therapy

1 20 3

Total 165 256 61 482

32

Tabla 2. Valoración de la calidad metodológica según escala PEDro.

Artículos sobre la efectividad de la terapia restrictiva y terapia bimanual.

Ítem Chen, HC.

2014

Abd El-

Kafy, EM.

2014

Chen, CL.

2013

Bleyenheuft

Y. 2015

Klingels,

K. 2013

Deppe, W.

2013

Sakzewski

L. 2012

Geerdink,

Y. 2013

1. Criterios de

inclusión

Si Si Si Si Si Si Si No

2. Asignación

aleatoria

Si Si Si Si Si Si Si Si

3. Asignación

oculta

Si No No Si Si Si Si No

4.

Comparabilidad

inicial

Si Si Si Si Si Si Si Si

5. Cegamiento

participantes

No No No No No No No No

6. Cegamiento

terapeutas

No No No No No No No No

7. Cegamiento

evaluadores

Si Si Si No Si Si Si No

8. Seguimiento

adecuado

Si Si Si Si Si Si Si Si

9. Análisis por

intención a

tratar

No No No No No No No Si

10.

Comparación

entre grupos

Si Si Si Si Si Si Si Si

11. Medidas

puntuales y de

variabilidad

Si No Si Si Si Si Si Si

Puntuación

total obtenida

escala PEDro

7/10 5/10 6/10 6/10 7/10 7/10 7/10 6/10

Validez interna

(PVI)

4/7

Moderada

3/7

Leve

3/7

Leve

3/7

Leve

4/7

Moderada

4/7

Moderada

4/7

Moderada

3/7

Leve

33

Artículos sobre la efectividad de la toxina botulínica y la terapia mediante videojuegos junto la

aplicación de terapia restrictiva y/o bimanual.

Ítem Speth, L.

2015

James, S.

2015

Sgandurra, G.

2013

Gatica-

Rojas, V.

2016

Chiu, HC.

2014

1. Criterios de

inclusión

Si Si No Si Si

2. Asignación

aleatoria

Si Si Si Si Si

3. Asignación oculta No Si Si No Si

4. Comparabilidad

inicial

Si Si Si Si Si

5. Cegamiento

participantes

No No No No No

6. Cegamiento

terapeutas

No No No No Si

7. Cegamiento

evaluadores

Si No Si No Si

8. Seguimiento

adecuado

Si Si Si Si Si

9. Análisis por

intención a tratar

No Si Si No Si

10. Comparación

entre grupos

Si Si Si Si Si

11. Medidas

puntuales y de

variabilidad

Si Si Si Si Si

Puntuación total

obtenida en la escala

PEDro

6/10 7/10 8/10 5/10 9/10

Validez interna (PVI) 3/7

Leve

4/7

Moderada

5/7

Moderada

2/7

Leve

6/7

Elevada

Tabla 3. Descripción de los artículos incluidos.

34

Artículos sobre la efectividad de la terapia restrictiva y bimanual

Autor y año de publicación

Objetivos Participantes e intervención

(Variable independiente) Medidas de resultado

(Variables dependientes) Resultados Conclusiones

Chen, HC. 2014 Efectividad a largo plazo de la terapia restrictiva en el hogar comparada con el tratamiento convencional en la PCI hemipléjica.

45 niños de 6 a 12 años se repartieron aleatoriamente en dos grupos: grupo control, tratamiento convencional (n=) y grupo intervención, terapia restrictiva en el hogar (n=). Ambas se aplican durante 4 semanas, 3,5-4 horas al día, en el caso de la terapia restrictiva las sesiones son diarias, mientras que el tratamiento convencional tiene lugar 2 días a la semana.

Las medidas clínicas fueron: la escala de desarrollo motor de Peabody (PDMS-2), la prueba de Bruininks-Oseretsky (BOTMP), y la medida de Independencia Funcional para niños (WeeFIM). La evaluación de la cinemática de alcance a agarre se llevó a cabo mediante la valoración del tiempo de reacción (TR), el tiempo de movimiento normalizado, la unidad de movimiento normalizado, la velocidad máxima (PV), la velocidad máxima de abertura (MGA), y el porcentaje de movimiento de MGA.

El grupo de CIT basado en el hogar mostró menor RT, tiempo de movimiento normalizado, MGA y unidades de movimiento normalizadas, en los movimientos de alcance a agarre en el post-tratamiento y seguimiento que el grupo control. El grupo intervención también obtuvo mejores puntuaciones en WeeFIM y en el BOTMP.

La terapia restrictiva demuestra ser más efectiva que el tratamiento convencional en la planificación y ejecución de movimientos suaves y de agarre, además estos efectos se mantienen a largo plazo. Sin embargo, esta terapia requiere más tiempo para modificar la velocidad y destreza del miembro superior afecto, y mejorar el agarre y la funcionalidad.

Abd El-Kafy, EM. 2014

Efectividad de un protocolo de terapia restrictiva intensiva adaptado a niños con PC hemipléjica comparado con el tratamiento convencional. Análisis de los efectos a largo plazo.

30 niños de 4 a 8 años fueron asignados de forma aleatoria en dos grupos: grupo control, terapia convencional (n=13), y grupo intervención, terapia restrictiva (n=14). Ambos programas fueron aplicados 6 horas diarias, 5 días a la semana durante cuatro semanas.

Para evaluar la eficacia inmediata y duradera de la CIMT se utilizaron: la prueba de función del brazo pediátrico (PAFT), el Test de habilidades de las extremidades superiores (QUEST), y las prestaciones musculares isocinéticas de los flexores, extensores y abductores del hombro.

El programa de terapia restrictiva obtuvo mejores resultados en QUEST y en los picos isocinéticos de los grupos musculares testados, en comparación con el grupo control, pero no hubo diferencias significativas en el resto de medidas.

La terapia restrictiva demuestra mayores efectos en el aumento de funcionalidad del miembro superior parésico, en pacientes con parálisis cerebral hemipléjica. Estos beneficios continuaron tres meses después

Chen, CL. 2013 Determinar el efecto de la terapia restrictiva en el hogar sobre el desempeño motor, la funcionalidad y el control del miembro superior parésico, en niños con parálisis cerebral hemipléjica.

47 niños de 6 a 12 años se repartieron aleatoriamente en: grupo control, terapia restrictiva convencional (n=23), y grupo intervención, terapia restrictiva en el hogar (n=24). Las sesiones fueron de 3,5-4 horas, 2 días a la semana, durante 4 semanas. La terapia restrictiva en el hogar, incluyó 3,5-4 horas adicionales de restricción al día.

El rendimiento motor y la función diaria se evaluaron a través de la escala de desarrollo motor de Peabody (PDMS-2) y del el registro pediátrico de actividades motoras (Pediatric Motor Activity Log). El control de alcance se midió con la cinemática del tiempo de reacción, el tiempo de movimiento, la unidad de movimiento y la velocidad máxima.

La terapia restrictiva en el hogar mostró mayores efectos en el rendimiento motor, función diaria y algunos aspectos del control de alcance, en comparación con la restricción tradicional. Los niños que recibieron terapia restrictiva en el hogar mostraron puntuaciones más altas en PDMS-2, y menor tiempo de reacción, tiempo de movimiento normalizado y mayor velocidad.

La terapia restrictiva en el hogar es más efectiva en medidas de funcionalidad y cinemática del miembro superior parésico, comparada con la terapia restrictiva intensiva, ya que proporciona un mejor desempeño, función y control temporal y espaciotemporal en el agarre y alcance de objetos, en niños con parálisis cerebral unilateral.

Bleyenheuft, Y. 2015

Determinar la eficacia de la terapia intensiva bimanual incluyendo la extremidad inferior (HABIT-ILE) para niños con parálisis cerebral espástica hemipléjica.

24 niños de entre 6 y 12 años fueron asignados al azar en: grupo HABIT-ILE inmediato (IHG) (n=12), y un grupo HABIT-ILE tardío (DHG). El tratamiento fue aplicado durante un campamento, dos años consecutivos, con una duración total prevista de 90 horas cada curso. En la fase 2, los niños en el DHG fueron cruzados para recibir HABIT-ILE y los niños del IHG terapia convencional.

Las medidas de resultado fueron: la evaluación de asistencia de la mano (AHA), ABILHAND-Kids y PEDI (Pediatric Disability Inventory). También se midieron la destreza (test Box and Block) y la fuerza. Las habilidades locomotoras fueron evaluadas con el Test de caminar seis minutos y ABILOCO-Kids. La participación social se midió con la evaluación de los hábitos.

Tras la intervención con el programa HABIT-ILE se encontraron mejoras significativas en AHA y el test de caminar 6 minutos, y en todas las evaluaciones secundarias excepto BBT, paso de longitud y distribución de peso, estos efectos no aparecieron tras la terapia convencional.

Los hallazgos sugieren que la combinación de terapia bimanual intensiva en miembros superiores junto con el entrenamiento en extremidades inferiores, a través de un protocolo de entrenamiento intensivo, puede ser eficaz para mejorar la función de ambos miembros en niños con PC hemipléjica.

35

Klingels, K. 2013

Analizar los efectos adicionales de un programa de terapia intensiva para promover la función de la mano combinada con terapia restrictiva (m-CIMT).

51 niños (4-12 años) fueron asignados al azar a m-CIMT sola (n=26) o m-CIMT con terapia intensiva (TI) (n=25). A todos se les aplicó una restricción de 1 hora, 5 días / semana, 10 semanas. Los niños del grupo m-CIMT + IT también recibieron 3 sesiones de 45 minutos semanales de terapia intensiva para el fortalecimiento muscular distal y la función de la mano, utilizando actividades uni y bimanuales.

Las medida clínicas fueron: evaluación de la mano de ayuda (AHA), medida del tono y fuerza muscular, evaluación de Melbourne, prueba Jebsen-Taylor y cuestionario ABILHAND-Kids.

Se encontraron diferencias significativas entre los grupos en AHA a favor del grupo de m-CIMT + TI. Ambos grupos demostraron mejoras comparables en Melbourne. Los niños más pequeños y los niños con una función de mano menor se beneficiaron de ambas intervenciones, mientras que los niños mayores y los niños con mejor función manual sólo se beneficiaron de la terapia combinada.

La combinación de m-CIMT con un programa de terapia intensiva orientado a la función distal de la mano y la fuerza aumenta los efectos de m-CIMT al mejorar el rendimiento bimanual

Deppe, W. 2013

Determinar si la terapia restrictiva es más efectiva que la terapia bimanual intensiva, en las funciones motoras y en el uso espontáneo del brazo y la mano parésicos en actividades de la vida diaria. Además, analiza la influencia de la edad y del grado de discapacidad en la efectividad del tratamiento aplicado.

47 niños de 3 a 12 años, se repartieron de forma aleatoria en dos grupos: Grupo Kid-CIMT, programa de terapia restrictiva intensiva (n=26), y grupo de terapia bimanual intensiva (n=21). Ambos grupos recibieron sesiones de 1hora, 4 veces al día, 5 días a la semana, durante 4 semanas

El programa Kid-CIMT se compuso de tres semanas de terapia restrictiva seguidas de una semana de terapia bimanual.

Las principales medidas de resultado fueron; la evaluación de Melbourne, la evaluación de la mano de ayuda (AHA) y PEDI (Pediatric Disability Inventory).

La terapia restrictiva proporcionó un mayor resultado significativo en las funciones motoras aisladas del brazo efecto, que el entrenamiento bimanual. En cuanto al uso espontáneo, ambos métodos obtuvieron una mejora similar. Los niños más discapacitados mejoraron más que los menos discapacitados, sin embargo, la edad no afectó en el resultado.

Para incrementar las funciones aisladas del miembro superior parésico, la terapia restrictiva puede ser más efectiva que la terapia bimanual intensiva. Respecto al uso espontáneo de las manos en las AVD, ambos métodos conducen a una mejora similar. Dichos beneficios suelen ser mayores en los niños más afectados. La edad no afecta al resultado.

Sakzewski, L. 2012

Compara la efectividad de terapia restrictiva con la terapia bimanual, en PCI espástica hemipléjica. También, estudia el impacto de la terapia intensiva en la calidad de vida.

62 niños de entre 5 y 16 años fueron asignados aleatoriamente en: Grupo terapia bimanual (BIM), (n=17). Cada grupo recibió la misma dosis de tratamiento, 6 horas de intervención al día durante 10 días en un periodo de 2 semanas (60 horas en total), en el mismo entorno y con los mismos contenidos.

Las mediciones realizadas fueron: el cuestionario de la calidad de vida en PCI (CPQOL – Child), para niños de 9 años y mayores, y Kidscreen-52, para niños de 8 años y mayores.

Ningún grupo mostró cambios en el bienestar social o emocional. En ambos grupos se evidenció una mejora significativa en la percepción de funcionalidad, participación y salud física, en CPQOL-Child. Los padres del grupo CIMT refirieron cambios positivos y prolongados en el bienestar físico y psicológico, además, en el estado de ánimo y emociones de sus hijos.

Los programas de entrenamiento intensivo dirigidos a MMSS, empleando terapia bimanual o restrictiva inducen modificaciones específicas en relación a la calidad de vida sobre percepción de la función y participación, y salud física. En intervenciones futuras se recomienda usar medidas de condiciones específicas de QOL.

Geerdink, Y. 2013

Determinar la progresión de la destreza manual tras 6 semanas de terapia restrictiva (CIMT) seguida de 2 semanas de entrenamiento bimanual (BIT) en PCI espástica unilateral. Analizar cuándo se alcanza el máximo efecto y los factores que pueden influir en la curva de aprendizaje motor.

52 niños de 2,5 a 8 años fueron asignados de forma aleatoria en dos grupos: Grupo control (n=24): tratamiento convencional + estimulación bimanual especifica en el uso de la mano. 9horas a la semana durante 8 semanas. Grupo intervención (n=28): programa de 9h a la semana, 8 semanas; en las 6 primeras semanas: terapia restrictiva, y las 2 últimas semanas: terapia bimanual.

El grupo intervención fue evaluado semanalmente con el test Box and Block. La eficacia a largo plazo se determinó mediante la evaluación de AHA, ABILHAND-Kids, Melbourne, COPM, a los seis meses y un año después de la intervención.

Se encontraron diferencias en cuanto a la edad, pero no respecto a género, tamaño o habilidad manual. Los niños menores de 5 años obtuvieron la puntuación más alta a las 6 semanas, que se estabilizó y mantuvo durante 4 semanas. Ambos grupos se beneficiaron de los efectos a largo plazo en los dos grupos de edad.

La edad afectó significativamente la curva de aprendizaje, a pesar de que no influyó en la retención de los efectos a largo plazo. No se recomienda reducir la dosis de la terapia en los niños pequeños.

36

Artículos sobre la infiltración de toxina botulínica y terapia con videojuegos

Autor y año de publicación

Objetivos Participantes e intervención

(Variable independiente) Medidas de resultado

(Variables dependientes) Resultados Conclusiones

Speth L. 2015 Efectividad de la terapia bimanual aplicada tras la infiltración de toxina botulínica en el miembro superior espástico, comparada con el tratamiento convencional, solo la infiltración o solo terapia bimanual.

35 niños de 2,5 a 12 años fueron asignados aleatoriamente en; grupo toxina botulínica A (n=5), grupo terapia bimanual (n=11), grupo toxina botulínica A + terapia bimanual (n=13), y grupo tratamiento convencional (n=6). La terapia bimanual fue aplicada en sesiones de 30 min de fisioterapia más 1h de TO, dos veces a la semana, además de 40-60min diarios de practica en casa, la terapia convencional tuvo una duración máxima de 1h semanal. Durante 12 semanas.

Evaluación de la mano de ayuda manos (AHA). Evaluación observacional de las habilidades (OSAS). Escala canadiense de la actuación ocupacional (COPM). Escala de logro de objetivos (GAS) Cuestionario ABILAND-Kids sobre la funcionalidad e independencia en las actividades de la vida diaria.

BoNT-A mostró efectos negativos a las 12-24 semanas. BITT presenta mejores efectos positivos en GAS a las 12, 18 y 24 semanas, más que grupo BITT+BoNT-A. Además, obtuvo beneficios en el logro de objetivos y en la funcionalidad bimanual, incluso 6 semanas tras la terapia. BoNT-A mostró efectos positivos en calidad de movimiento y uso del MS durante 3 meses, pero no presenta efecto adicional en la actuación bimanual y logro de objetivos.

La terapia bimanual intensiva ha demostrado ser más efectiva en los casos de niños con movilidad activa en el miembro superior. Sin embargo, en niños pequeños con gran discapacidad, se plantearía la opción de infiltrar toxina botulínica A antes de iniciar la terapia bimanual.

James, S. 2015

Efectividad de la terapia basada en un programa web (Mitii) en niños con PCI unilateral, para la actuación de TO, función MS y percepción visual.

101 niños de 8-18 años fueron repartidos de forma aleatoria en dos grupos: grupo control, terapia convencional (n=50), y grupo intervención, Mitti (n=51) aplicado durante 20-30 min, 6 días a la semana, 20 semanas.

Evaluación de las habilidades motoras y de procesos (AMPS), evaluación de la mano de ayuda (AHA), prueba de la función de la mano de Jebsen-Taylor (JTTHF), evaluación de Melbourne de la función de miembro superior unilateral (MUUL), evaluación de las habilidades perceptivas visuales (TVPS-3)

El grupo Mitii mostró un incremento significativo en las marcas post-intervención en AMPS, MS dominante en JTTMF, COPM y TVPS-3, comparado con el grupo control. Sin embargo, las diferencias entre los grupos no fueron clínicamente significativas.

Mitii como programa individualizado y terapia web en casa, tiene potencial para aumentar el efecto de las distintas terapias aplicadas en PCI. Se puede considerar como opción para mejorar la actuación ocupacional y la percepción visual en PCI unilateral.

Sgandurra, G. 2013.

Evaluar la efectividad de programan de entrenamiento del miembro superior mediante la observación y ejecución de acciones (UP-CAT).

24 niños de 5 a 15 años, se asignaron aleatoriamente en: grupo intervención, UP-CAT (n=12), y grupo control (n=12). A ambos grupos se le aplica 1h de observación de acciones unimanuales y bimanuales al día durante 3 semanas, tras lo cual se ejecutan los movimientos.

Evaluación de la mano auxiliar (AHA). Evaluación de Melbourne. ABILHAND-Kids.

El grupo intervención mostró mayores cambios en AHA. No hubo diferencias significativas entre los grupos en ABILHAND-Kids o evaluación de Melbourne.

El programa UP-CAT aportó una mejora en la ejecución de las actividades diarias con el miembro superior afecto, en los niños con PC hemipléjica. Lo que sugiere un nuevo enfoque de rehabilitación basado en un modelo neurofisiológico del aprendizaje motor

Gatica-Rojas, V. 2016

Comparar efecto de la terapia con Wii Balance Board con la terapia de fisioterapia convencional. Así como, determinar los efectos a largo plazo de ambas terapias.

32 niños de 7 a 14 años, fueron asignados aleatoriamente en: grupo de fisioterapia (n=16), y grupo Wii Balance Board (n=16). La terapia Wii se aplicó mediante Wii Fit Plus, 30 min/sesión. 3 sesiones/semana, 6 semanas. Mientras que la terapia convencional constó de sesiones de 40 min, 3 días/semana, 6 semanas.

El equilibrio estático se evaluó a través del centro de presiones (CoP), área del centro de presiones (CoPsway), desviación estándar medio-lateral (SDML) y antero-posterior (SDAP), y la velocidad de desplazamiento en ambas direcciones (VML y VAP).

El grupo de terapia Wii mostró una reducción en el área del centro de presiones y de SDML con los ojos abiertos, comparado con el grupo de terapia convencional. No obstante, los efectos obtenidos menguaron a las 2-4 semanas de finalizar la intervención.

La terapia con Wii Balance demostró ser más efectiva en la mejora del equilibrio, que el tratamiento de fisioterapia convencional en PCI hemipléjica, pero estos beneficios disminuyeron a las 2 – 4 semanas.

Chiu, HC. 2014 Efectividad de la terapia con Wii Sports Resort en el tratamiento de PCI hemipléjica.

62 niños de entre 6 y 13 años se repartieron aleatoriamente en dos grupos: grupo control, terapia convencional (n=30), y grupo intervención, tto convencional + entrenamiento en casa con Wii Sports (n=32). La intervención fue de 40 min/sesión, 3 días/semana, 6 semanas.

Se tomaron medidas de la coordinación, fuerza y función de las manos (test de Nine-hole Peg y test de Jebsen–Taylor), además de la percepción de los cuidadores sobre la función de las manos.

Hubo una tendencia en el grupo Wii a incrementar la fuerza de agarre a las 6 y 12 semanas, e incrementar la función de la mano según la percepción de los cuidadores, a las 6 semanas en el grupo intervención y a las 12 en el grupo control. No hubo diferencia entre los grupos en coordinación y la función de la mano.

La terapia con Wii Sport no mejoró la coordinación y función de MS, pero los cuidadores de los niños del grupo Wii percibieron un aumento en la cantidad de uso del miembro superior.

37

10. GRÁFICOS

Figura 1. Diagrama de flujo.

Terapia restrictiva, bimanual y videojuegos en el tratamiento de PCI

hemipléjica. (Artículos encontrados en las diferentes bases de datos)

Scopus n=165

Pubmed n=256

PEDro n=61

Artículos tras exclusión por

limitaciones de la

búsqueda

(publicados entre

2012 y 2017):

n=67

Artículos tras exclusión por

limitaciones de la

búsqueda (ECA,

publicados entre

2012 y 2017):

n=46

Artículos tras exclusión por

limitaciones de la

búsqueda

(publicados entre

2012 y 2017):

n=39

Artículos

incluidos para

análisis a texto

completo: n=27

Artículos incluidos en

la revisión: n=13

Artículos excluidos

por otra técnica de

estudio: n=5

Artículos excluidos

por muestra menor a

23 participantes: n=3

Artículos excluidos por tener una puntuación

en la escala PEDro

inferior a 5/10: n=4

Artículos excluidos por

ser protocolos de

estudio, estudios

pilotos: n=2

38

11. BIBLIOGRAFÍA.

1. Chen HC, Kang LJ, Chen CL, Lin KC, Chen FC, Wu KP. Younger Children with Cerebral

Palsy Respond Better Than Older Ones to Therapist-Based Constraint-Induced Therapy

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