Integrantes: Carbajal Bocanegra,

Anthony E. Escobedo Castillo,

Andrea A.

“TERAPIA DE JUEGO PARA ADULTOS CONTRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO”

ÍNDICE

INDICE

I. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO

I.1.Trastorno de identidad disociativo

I.1.1. Características diagnósticas

I.1.2. Síntomas y trastornos asociados

I.1.3. Causas

I.1.4. Curso

I.2. Intervenciones terapéuticas en el tratamiento de los trastornos

disociativos

I.2.1. Integración como meta terapéutica global

I.2.2. Marco para el tratamiento ambulatorio

I.2.3. Terapia de grupo

I.3.Grupos de terapia de juego

I.3.1. Teoría de grupos y teoría de juego

I.3.2. El ciclo en movimiento: un paradigma para la terapia

grupal de juego con adultos

I.3.3. Intervención lúdica con juegos

II. TERAPIA DE JUEGO PARA ADULTOS CON TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO

II.1. Creencias terapéuticas actuales

2

II.2. ¿Qué es la terapia de juego?

II.3. ¿Por qué se debería utilizar la terapia de juego como

método de tratamiento para los adultos con TID?

II.4. ¿Cuándo se debería utilizar la terapia de juego en adultos

con TID?

II.5. ¿Dónde se deberían llevar a cabo las sesiones de terapia

de juego con adultos con TID?

II.6. Cómo utilizar la terapia de juego en adultos diagnosticados

con TID

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

3

4

I. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO

I.1.Trastorno de identidad disociativo

El trastorno de identidad disociativo, antes llamado trastorno de personalidad

múltiple, consiste en la presencia de dos o más identidades o estados de

personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de

percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo). Al menos dos

de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente

el comportamiento del individuo.

La disociación es un estado en el que una persona se separa de la realidad.

La persona con un trastorno de identidad disociativo es incapaz de recordad

información personal importante debido a que se trata de acontecimientos que

han ocurrido cuando otra de las identidades tenía el control.

Las personas con el trastorno de identidad disociativo (TID) quizá adopten

hasta 100 nuevas identidades, mismas que coexisten de manera simultánea.

En algunos casos, las identidades son completas, cada uno con su propio

comportamiento, tono de voz y gestos físicos. En otras instancias, sólo son

distintas algunas carateristicas, puesto que las identidades son sólo

parcialmente independientes. Por esta razón, el nombre del trastorno de

identidad disociativa (TID). (Durand, V. Barlow, D.2007)

I.1.1. Características diagnósticas

Según el DSM- IV-TR la característica esencial de este trastorno es la

existencia de dos o más identidades o estados de la personalidad (Criterio A)

que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente (Criterio B).

Existe una incapacidad para recordar información personal importante, que es

demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario (Criterio C).

Esta alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia

o a enfermedad médica (Criterio D). En los niños, los síntomas deben

diferenciarse de los juegos fantasiosos o de compañeros de juego imaginarios.

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El TID (personalidad múltiple) figura en la CIE-10 como un ejemplo más de

otros trastornos disociativos (de conversión). El DSM-IV y CIE-10 proponen

criterios diagnósticos para el trastorno de identidad disociativo prácticamente

idénticos.

A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada

una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción,

interacción y concepción del entorno y de sí mismo).

B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan

de forma recurrente el comportamiento del individuo.

C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es

demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.

D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (p.ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación

alcohólica) o a una enfermedad médica (p.ej., crisis parciales

complejas).

Se tiene como nota que en los niños, los síntomas no son atribuibles a

compañeros de juego imaginarios u otros juegos de fantasía.

El trastorno de identidad disociativo refleja un fracaso en la integración de

varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia. Cada personalidad

se vive como una historia personal, una imagen, una identidad e incluso un

nombre distintos. Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del

individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Las identidades

alternantes poseen habitualmente diferentes nombres y rasgos que contrastan

con la identidad primaria (p.ej., son hostiles, dominantes y autodestructivas). En

circunstancias muy concretas el individuo pueden asumir determinadas

identidades que pueden diferir en la edad, el sexo, el vocabulario, los

conocimientos generales y es estado de animo. Las identidades alternantes se

presentan como si se controlaran secuencialmente, una a expensas de la otra,

pudiendo negar el conocimiento entre ella, ser críticas unas con otras e incluso

entrar en conflicto abierto. Ocasionalmente, una o algunas de las identidades

más poderosas pueden planificar el tiempo ocupado por las otras. Algunas

6

veces, las identidades hostiles o agresivas pueden interrumpir las actividades o

colocar a las otras en situaciones desagradables.

Los individuos con este trastorno presentan frecuentemente lapsos de

memoria que afectan a su historia personal; estos lapsos pueden ser de

memoria remota o de memoria reciente. La amnesia es habitualmente

asimétrica. Las identidades más pasivas tienden a mostrar recuerdos más

limitados, mientras que las más hostiles controladoras y “protectoras” son

capaces de recuerdos más completos. Sin embargo, una identidad que no esté

actuando puede llegar a la conciencia (mediante alucinaciones visuales u

auditivas; p.ej., una voz que da instrucciones). La amnesia del individuo puede

constatarse por la explicación dada por sus familiares y amigos de los

comportamientos observados o por los propios descubrimientos del individuo

(p.ej., encontrar ropa que él no recuerda haber comprado). Puede existir

pérdida de memoria no solo durante periodos de tiempo recurrente, sino

también una pérdida total de la memoria correspondiente a gran parte de la

infancia, la adolescencia o incluso, a la edad adulta. A menudo, el estrés

psicosocial produce la transición de una identidad a otra. El tiempo que se

requiere para pasar de una identidad a otra es normalmente de unos segundos,

pero algunas veces esta transición se realiza gradualmente, los

comportamientos que se asocian frecuentemente con cambios de identidad

incluye en el parpadeo rápido, los cambios faciales, los cambios de voz o

conducta, o la disrupción en el curso del pensamiento del individuo. El número

de identidades que se ha podido registrar oscila entre 2 y más de 100. La mitad

de los acasos documentados hacen referencia a enfermos que presentan 10 o

menos de 10 identidades.

I.1.2. Síntomas y trastornos asociados

Las personas con trastorno de identidad disociativo por lo general refieren

haber padecido abusos físicos y sexuales, sobre todo durante la infancia. Sin

embargo, la exactitud de estos actos es polémica, ya que los recuerdos de la

niñez no son muy fiables y, además, los individuos con este trastorno tienden a

ser hipnotizables y especialmente vulnerables a todo lo que puede provocar

sugestión. Sin embargo, las informaciones comunicadas por los individuos que

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padecen TID acerca de antecedentes de abuso sexual o físico son a menudo

confirmadas por evidencias objetivas. Además las personas que han

perpetrados los abusos físicos y sexuales tienden a negarlos o a dar una

versión diferente. La gente con este trastorno puede manifestar síntomas

postraumáticos (p.ej., pesadillas, flashbacks, sobresaltos) o un claro trastorno

por estrés postraumático.

Asimismo, es posible que haya automutilación y comportamiento suicida y

agresivo. Algunos individuos presentan un patrón repetido de relaciones con

abusos físicos o sexuales. Algunas identidades manifiestan síntomas de

conversión (p,ej., seudoconvulsiones) o muestran capacidades poco habituales

para soportar el dolor u otros síntomas físicos. De igual modo, pueden

manifestar síntomas que cumplan los criterios para los trastornos del estado de

ánimo, los trastornos relacionados con sustancias, sexuales, del sueño y de la

conducta alimentaria. La automutilación, la impulsividad y los cambios

repentinos y aparatosos en las relaciones de estas personas pueden justificar

el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.

I.1.3. Causas

En la mayor parte de los estudios, se informa una elevada tasa de traumas

infantiles en los casos de TID (Gleaves ,1996; Ross, 1997 citado en Durand, V.

Barlow, D.2007). Putnam y colaboradores (1986, citado en Durand, V. Barlow,

D. 2007) examinaron 100 casos y descubrieron que 97% de los pacientes

habían experimentado un trauma significativo, comúnmente por abuso sexual o

físico. No todos los traumas son ocasionados por abusos de este tipo. Diversas

observaciones condujeron al amplio acuerdo de que el TID se arraiga en una

tendencia natural a huir o “disociarse” del efecto absolutamente negativo

asociado con el abuso grave .Parece tener relación también una falta de apoyo

social durante o después del abuso.

Las personas que padecen de TID nacen con una capacidad de disociación,

es decir, pueden separar sus propios recuerdos, sus percepciones y sus

identidades. Esta predisposición psicobiológica para disociar actúa como

mecanismo de defensa ante situaciones dolorosas provocadas por una infancia

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traumática, comúnmente por un abuso presentado repetidamente en esta etapa

y episodios de estrés postraumático.

El abuso sexual infantil es una de las causas principales del TID. El abuso

infantil puede causar distintos efectos a nivel mental como psicosis,

criminalidad, sociopatías, entre otros. Generalmente el abusador es uno de los

padres, familiares o cuidadores del niño, donde además de abusar también les

brindan amor y protección, por lo que el niño se encuentra en una situación

impredecible, desencadenando la disociación como mecanismo de defensa. Lo

anterior se conoce como apego desorganizado, donde el niño demuestra temor

hacia el adulto abusador y en otras ocasiones demuestra cariño y apego.

Entre las causas del trastorno de identidad disociativo también se destaca

una estructura familiar muy autoritaria, provocando temor en el individuo y

generando la aparición del trastorno. Los padres que prestan poca atención y

protección a sus hijos, o que no les permitían expresar enfado o agresividad,

pueden estar colaborando en provocar el TID.

El TID se asemeja mucho en su etiología al trastorno de estrés

postraumático. Ambas condiciones se caracterizan por fuertes reacciones

emocionales a la experiencia de un trauma grave. Pero no todo el mundo

tiende a experimentar el trastorno de estrés postraumático después de un

trauma grave. Solo los individuos que son biológica y psicológicamente

vulnerables a la ansiedad se hallan en riesgo de desarrollarlo e respuesta a

niveles moderados de trauma.

I.1.4. Curso

El TID parece tener un curso clínico fluctuante, que tiende a ser crónico y

recidivante. El tiempo promedio entre la aparición del primer síntoma y el

diagnóstico es de 6-7 años. Se han descrito tanto cursos episódicos como

continuos. El trastorno puede ser menos manifiesto cuando los individuos

tienen más de 40 años, pero puede volver a aparecer durante los episodios de

estrés, durante los acontecimientos traumáticos o durante el abuso de

sustancias.

9

I.2. Intervenciones terapéuticas en el tratamiento de los trastornos disociativos

La experiencia clínica de muchos años ha demostrado que los pacientes que

padecen trastorno disociativo experimentan de manera rutinaria dolor

emocional y lucha significativos con funcionamiento y seguridad globales.

Encontrar técnicas terapéuticas con las cuales estabilizar el funcionamiento,

crear seguridad interna, aliviar el sufrimiento y promover el progreso del

tratamiento dentro de la estructura psicodinámica de la psicoterapia es

complicado para los médicos que tratan a esta población. Se han discutido

estrategias útiles de construcción de habilidades que se pueden emplear con

prudencia en el tratamiento, especialmente en los estadios precoces del

trabajo. Varias de estas intervenciones derivan de las terapias cognitivo-

conductual y de hipnosis clínicas y de la experiencia de especialistas que

trabajan en el campo del trauma y la disociación. Turkus J, y Kahler J. (2006)

han subrayado diez habilidades y técnicas clave que son útiles en los estadios

iniciales del tratamiento para pacientes que padecen trastornos disociativos.

Estas habilidades se exponen a continuación en la secuencia que se sugiere

tiene que aplicarse durante el tratamiento, empezando con los temas sugeridos

para la psicoeducación que proporcionan una comprensión básica de la

respuesta humana al trauma y el espectro disociativo, y el plan necesario para

establecer un tratamiento orientado por estadios. Esta intervención va seguida

por las habilidades de ir por pasos y de contención, y la conexión. Se incluyen

«hablar de ello» y los «encuentros internos», dos habilidades importantes y

específicas para trabajar con pacientes que padecen TID. Los pacientes en

todo el espectro de los trastornos disociativos tienen dificultades con la

representación traumática en forma de tendencia al suicidio, conductas

autolesivas y revictimización. Se discute un modelo de planificación de

seguridad secuenciada. La instalación de un «lugar de curación» interno es

valiosa porque tiene la connotación del poder del proceso de curación y da

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esperanza. Finalmente, llevar un diario y el material gráfico se incluyen como

estrategias terapéuticas.

Estas intervenciones terapéuticas de reforzamiento del yo pueden ayudar a

que el trabajo de la terapia proceda más rápidamente y con menos angustia

para el médico y para el paciente. Son habilidades y técnicas estratégicas útiles

que los médicos pueden aprender y aplicar prudentemente en el curso de la

psicoterapia con pacientes que padecen trastorno disociativo.

I.2.1. Integración como meta terapéutica global

Según Orengo, F. (2000) el paciente con un TID es una persona que se

experimenta a sí mismo o a sí misma, como poseyendo partes separadas de la

mente que funcionan con algún grado de autonomía. El paciente no es -desde

luego-, una colección de personas o personajes independientes que comparten

el mismo cuerpo. Los términos "personalidad" y "alter" (abreviatura ésta última

de personalidad alternativa), se refiere (en la terminología anglosajona), a

partes disociadas de la mente que influencian alternativamente la conducta de

los pacientes. Algunos clínicos prefieren términos como estado desagregado

del "self", parte de la mente o parte del self.

Siempre que sea posible, el tratamiento debe llevar al paciente hacia un

funcionamiento integrado. Aunque el terapeuta con frecuencia se dirige a las

distintas "partes" de la mente como si estuvieran separadas, el trabajo

terapéutico necesita construir un sentimiento intenso de interrelación o

vinculación entre las diversas personalidades alternativas. Por tanto, es

contraproducente estimular al paciente a crear personalidades alternativas

adicionales, urgir a personalidades alternativas a adoptar nombres cuando no

lo tienen, o estimular a que personalidades alternativas funcionen de una forma

más elaborada y autónoma de lo que ya de hecho lo están haciendo con el

paciente.

Es contraproducente decirles a los pacientes que ignoren o se deshagan de

personalidades alternativas. Del mismo modo, el terapeuta no debe mostrar

predilección entre las diversas personalidades alternativas o excluir de la

11

terapia a las que no son agradables, aunque pasos de este tipo pueden ser

necesarios durante un periodo de tiempo en ciertos estadios del tratamiento.

I.2.2. Marco para el tratamiento ambulatorio

La modalidad óptima de tratamiento para el TID es la psicoterapia individual

ambulatoria. Aunque las sensaciones y preferencias del paciente necesitan ser

exploradas mientras se diseña y fundamenta un plan terapéutico, será el

terapeuta, no el paciente, el arquitecto del plan terapéutico. El número mínimo

de sesiones por semana deberá reflejar el estado funcional del paciente y su

estabilidad. La frecuencia mínima recomendada de sesiones por semana es,

para el paciente "medio" en manos de un terapeuta de experiencia y

habilidades estándar, de dos veces por semana. Algunas terapias,

especialmente con pacientes con un alto grado de motivación y fuerza, puede

realizarse con un ritmo semanal, bien con una sesión única prolongada o

simplemente con una sesión única de tiempo regular.

Algunos terapeutas en posesión de una considerable habilidad técnica y

talento terapéutico, son capaces de tratar muchos de los pacientes de este tipo

en psicoterapia de frecuencia semanal. Con algunos pacientes, una frecuencia

mayor de sesiones (hasta tres por semana), ayuda a mantener el nivel mejor

posible de conducta adaptativa, y (como alternativa de hospitalización), a

contener conductas disfuncionantes.

Para pacientes recién dados de alta de un tratamiento hospitalario, un

periodo de sesiones con una frecuencia más alta puede ser a veces necesario

para ayudarle a realizar el reajuste después del alta, debido la alta frecuencia

de sesiones que suelen darse en el tratamiento hospitalario. Si el ritmo es

mayor de tres veces por semana el terapeuta deberá tener en cuenta el riesgo

de contribuir a incrementar las tendencias regresivas del paciente creándose

una relación de dependencia entre el paciente y él o ella. Sesiones "maratón" o

prolongadas (es decir, sesiones superiores a 90 minutos), si se aplican, deben

ser programadas, estructuradas y deberán tener una finalidad específica; por

ejemplo un procedimiento terapéutico asistido por hipnosis (con motivo de la

elaboración de recuerdos traumáticos). Sesiones prolongadas pueden ser

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usadas del mismo modo de manera adecuada para la provisión de estructura y

soporte en el manejo de material difícil. También pueden estar indicadas

cuando las circunstancias fuerzan al paciente a acudir al terapeuta

irregularmente aunque para trabajar intensamente una vez allí.

Las opciones divergen sobre la duración del tratamiento. Informes antiguos

de carácter anecdótico sobre el resultado del tratamiento, demuestran que

después de 2 a 3 años de psicoterapia ambulatoria intensiva, los pacientes

pueden conseguir una condición relativamente estable en la cual no

experimentan un sentimiento de separación o escisión interna. Sin embargo, la

mayoría de los terapeutas considera una duración de tres a cinco años como

un tiempo recomendable e incluso mínimo, para el tratamiento de estos

pacientes, requiriendo algunos de los más complejos seis o más años de

psicoterapia ambulatoria, con frecuencia con ingresos breves cuando aparecen

crisis. En general, la duración del tratamiento varía con la complejidad de la

patología disociativa del paciente, prolongándose de presentar patología

severa del eje II o con otra comorbilidad psíquica significativa.

La orientación terapéutica más comúnmente citada es la psicoterapia de

corte dinámico, con frecuencia incorporando de forma ecléctica otras técnicas.

Por ejemplo, técnicas de terapia cognitiva pueden ser modificadas para ayudar

a los pacientes a explorar sistemas de creencias de base traumática y

personalidades alternativas disfuncionantes.

Sin embargo, los protocolos estandarizados de terapia cognitiva para la

depresión y ansiedad requieren ser modificados cuando se usan en el

tratamiento del TID (Putnam & Loewenstein 1993). Los usos o aplicaciones

más comunes de la hipnosis son para calmar, tranquilizar, contener y reforzar

el Yo.

El análisis de la conducta, o el condicionamiento operativo, no han demostrado

ser modalidades óptimas de tratamiento del TID. El condicionamiento aversivo

no está recomendado como procedimiento terapéutico debido a la posibilidad

de que dicha técnica guarde algún tipo de semejanza con experiencias de

abuso y maltrato experimentadas por el paciente en el pasado. Sin embargo,

técnicas de modificación de conducta pueden ser útiles cuando se le enseñan

al paciente como técnicas de autocontrol para el manejo de síntomas.

13

I.2.3. Terapia de grupo

Existen divergencias de opinión en lo que se refiere al papel que juega la

psicoterapia de grupo en el tratamiento del TID. No está considerada de

manera generalizada una modalidad de tratamiento viable y de primera

elección en el TID. Algunos creen que grupos limitados en el tiempo pueden

ser una ayuda suplementaria valiosa a una psicoterapia individual,

contribuyendo a aumentar un sentido de grupo opuesto al sentido de

aislamiento y ayudando a controlar los síntomas disociativos y los recuerdos

traumáticos. Grupos cuidadosamente estructurados con una relación

paciente/terapeuta alta, un objetivo terapéutico claramente determinado y

claras referencias temporales, parecen estar indicados.

Algunos han encontrado que grupos terapéuticos de finalización

indeterminada contribuyen a promover "acting-out's" entre los miembros del

grupo y no tienen un resultado positivo. Otros encuentran por el contrario, que

éste tipo de grupos han sido una ayuda eficaz a la psicoterapia individual,

particularmente cuando el coordinador del grupo estimula aspectos como las

relaciones extragrupales entre los miembros y los límites terapéuticos. Los

grupos de maratón (es decir superiores a 2-2.5 horas de duración), son

desestabilizantes para algunos pacientes con TID.

I.3.Grupos de terapia de juegoI.3.1. Teoría de grupos y teoría de juego

Desde hace largo tiempo, la psicoterapia occidental ha valorado los

grupos como una experiencia curativa para todos los tipos de adultos. Yalom

(1975) ha señalado que son capaces de: inculcar esperanza, promover un

sentido de pertenencia, impartir información, cultivar el altruismo, corregir las

huellas disfuncionales de la familia primaria, desarrollar habilidades sociales,

facilitar la socialización, modelar habilidades de relación, proporcionar apoyo

emocional y catarsis, ayudar a las personas a vincularse entre sí, y atender a

los problemas relacionados con el significado y propósito de la vida. Debido a

que los grupos siguen de manera natural etapas como formación, conmoción,

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regularización y ejecución; los adultos que participan en grupos que buscan

obtener alivio pueden recuperar una capacidad para unirse, hacer y respetar

acuerdos, lidiar con el conflicto y con las diferencias, sentirse como una parte

integral de algo, dar y recibir retroalimentación, y lograr la realización de lo que

se proponen.

Debido a que la dinámica del grupo tiene lugar cada vez que las personas

se reúnen, los fenómenos de formación de subgrupos, alianzas, chivos

expiatorios, revelación personal y estrategia de carácter puede surgir y recibir

la oportunidad de sanar en un grupo con orientación psicoterapéutica. Además,

Yalom (1975) y otros (Corey, 2000) proponen que los grupos atienden de

manera consciente e inconsciente a las tareas adultas de conocerse a uno

mismo a través de los ojos de otras personas, formar una membrana

permeable del “Sí mismo” que permite que ocurra el contacto íntimo y

satisfacer la necesidad adulta de conectividad y pertenencia.

La pertenencia a un grupo definido y consistente otorga miles de

oportunidades de aprendizaje social. Levy (1978) considera que el juego brinda

la oportunidad de participar en aprendizaje social sin temor a experimentar las

graves repercusiones que podrían ocurrir si uno intentara aprender las

habilidades sociales en el mundo normal “verdadero”. Bekoff y Allen (1998)

encuentran que el juego social tanto en humanos como en animales implica

“señales de juego”, posturas y ademanes no verbales que trasmiten las

intenciones de juego y ayudan a iniciarlo y continuarlo. Tanto la interpretación

como la transmisión de intenciones como “lo que sigue es juego, no agresión”

cimientan la confianza. Las señales de juego implican contacto visual, postura

corporal, expresión facial, acentuación de la voz, nivel corporal e invitación

verbal. Afina la capacidad para tener agudeza verbal y no verbal en la

señalización social. Al participar en el juego y practicarlo cuando niño, el

individuo aprende habilidades no verbales de comunicación esenciales y que

forman la base de un sentido adulto de ser capaz de interpretar las intenciones

de los demás y de transmitir las propias. El comportamiento no verbal continúa

formando el grueso de la comunicación a lo largo del ciclo vital. El juego adulto

puede ser un medio importante para refinar y extender de manera continua las

propias habilidades de lenguaje no verbal. Es posible que la terapia de juego

con adultos permita recuperar las capacidades perdidas de interpretación y

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transmisión de señales de juego, las que en ocasiones han sido obstruidas

debido al trauma y al descuido.

Lewis (2000) considera que el juego social desarrolla el cerebro social: la

neocorteza, el área del cerebro que alberga el razonamiento social, es mayor

en las especies que participan en tal tipo de juego.

La mayoría de los investigadores informa que los adultos juegan mucho

menos que los niños, pero es posible que este hallazgo refleje una falta de

comprensión acerca de la naturaleza del juego adulto. En la infancia, el juego

es principalmente autónomo, lo cual significa que es observable como una

entidad independiente en tiempo y espacio; sin embargo, en los adultos, se

vuelve algo más subordinado. Esto significa que, como adulto, el individuo es

capaz de hacer muchas cosas propositivas y productivas de manera lúdica,

mezclando la seriedad y la frivolidad en la misma actividad a una tasa mucho

mayor que los niños. Los adultos participan en menos juego autónomo que los

niños, pero las razones para esto pueden ser que, a medida que uno envejece,

se torna más diestro en tareas múltiples del desarrollo –uno es capaz de reír

mientras conduce un automóvil, de bailar mientras aspira la alfombra y de

bromear mientras ajusta su presupuesto–.

I.3.2. El ciclo en movimiento: un paradigma para la terapia grupal de juego con adultos

Como lo sugiere el nombre, el proceso de obtención de alivio implica un

ciclo o espiral de acontecimientos. La naturaleza espiral de la obtención de

alivio permite que el individuo se oriente hacia la salud como un proceso

continuo y refuerza el concepto que no existe un punto final, ninguna “meta

final”, sino sólo estados de flujo cada vez más satisfactorios y nutricios.

La curación, el crecimiento y la transformación parecen ocurrir en cuatro

fases, cada una de las cuales debe resolverse con éxito para que ocurra la

siguiente. Con frecuencia uno avanza momentáneamente a la siguiente fase y

después regresa a la anterior para completarla; es posible ver estas etapas en

la curación física, emocional, cognitiva y transpersonal/espiritual. Las fases son

iguales y todas implican una recuperación del juego tanto autónomo como

subordinado.

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Conciencia es el primer paso dentro del Ciclo en movimiento. Inicia a

medida que comienza la terapia grupal de juego y también cuando empieza

cada sesión. La conciencia limitada hace que las personas acudan a terapia,

cuando se dicen “Algo está pasando y quiero ver de qué se trata”. Uno se

impulsa hacia la salud cuando algo que estaba almacenado en la oscuridad

debe ser expuesto a la luz. El individuo gravita hacia otros cuando necesita

obtener alivio a través de la presencia de los demás.

La primera fase implica enfocar nuestra atención en nuestras

sensaciones, sentimientos y pensamientos que no habíamos reconocido antes.

La conciencia es una especie de luz, y cuando uno crea un rayo de luz y lo

apunta sobre alguna parte de su existencia, ocurre la atención. Si se comienza

el juego de la manera en que la naturaleza lo diseñó, con la práctica de prestar

atención a las propias experiencias físicas, emocionales y cognitivas, se da

forma a un rico sustrato de conciencia. La atención consciente es, en sí misma,

uno de los principales componentes de la salud y la transformación, la primera

fuente de energía necesaria para el viaje curativo.

Charles Darwin (1872/1998) afirmó que la atención o concentración

consciente sobre cualquier parte del cuerpo produce algún efecto directo sobre

ella. En la fase de Conciencia ocurre un cambio percibido (Gendlin, 1979)

cuando la persona deja que su atención fluya o se enfoque sobre las

cualidades menos discutibles, más concretas, de su cuerpo y su experiencia de

los cuerpos de otras personas. Este juego libre de la atención estimula el flujo

cognitivo, la elasticidad emocional y la alerta física, y permite avanzar a la

segunda fase del Ciclo en movimiento.

A continuación prosigue la Apropiación de aquello que ha surgido. La

atención de alta calidad saca a la luz las cosas ocultas y la fase de Apropiación

se trata de tomar esos sentimientos y pensamientos revelados y trabajar de

manera directa con ellos dentro del grupo. La fase de Apropiación la idea de

Einstein que es necesario cambiar la conciencia para resolver los problemas.

En la fase de Apropiación, el individuo utiliza los elementos de juego para

descender o ascender fuera de los patrones de relación a los que está

acostumbrado, lo cual altera su conciencia hasta que surgen nuevas soluciones

de relación. El individuo asume una profunda responsabilidad personal sobre

uno mismo y acerca de lo que el grupo presenta. Porque es a partir de esta

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“capacidad para responder” que el material revelado y que proviene del

inconsciente, es capaz de cambiar de algo que aumenta su poder. La

apropiación genera la energía, la siguiente fuente de combustible, para

relacionarse de manera sincera; proporciona autoeficacia y un locus de control

interno. En este momento, uno dice las verdades más profundas posibles

acerca de su propia experiencia; evita la interpretación y depende del sustento

primario de la descripción. Es a través de la descripción que se hace posible

acercarse a aquello que es real y verdadero. Cuando se hace esto dentro de un

grupo, crea intimidad, pertenencia y alivio social.

La fase de Conciencia se refiere a un cambio de atención. La fase de

Apropiación es acerca de un viraje en intención. Uno hace un compromiso con

el momento emergente y este se vuelve más importante que el viejo patrón.

Cuando un grupo juega reunido en una atmósfera de apropiación, los

cuerpos se relajan y ocurre la satisfacción, que es el patrimonio del juego. El

individuo regresa en conjunto a un estado de mayor totalidad. La tercera fase

comienza a medida que uno aprende a tolerar y moverse con esta satisfacción.

Marianne Williamson lo llamaría un regreso al amor (1992); la cual se

denomina fase de Apreciación, ya que este momento requiere que se aprecie,

abrace, sostenga y acaricie la recién descubierta capacidad de relación.

Después de los esfuerzos de la apropiación, los individuos se vinculan unos

con otros y ocupan el tiempo saludándose y cuidando mutuamente.

La fase de Apreciación forma las piezas esenciales de una relación

vinculada. Si uno consigue manejar cualquier experiencia que tenga, entonces

no tendrá que defender o controlar su relación con los demás. Cuando el

individuo permanece en un diálogo consigo mismo, será capaz de lograr un

diálogo íntimo con los demás. Las conductas lúdicas en la fase de Apreciación

recuperan los estilos de juego social de los que habló Fred Donaldson en

Playing by Heart (1993).

La cuarta etapa es de Acción y encamina al individuo a la verdad muy

real de que ahora es necesario dejar la habitación de terapia y regresar a su

vida cotidiana. Cuando se ha completado la etapa de Apreciación, el grupo

experimenta un alivio interno. Para que este alivio sea permanente, debe

encontrar un sitio en el ambiente externo. Esta fase se refiere a la transición al

mundo exterior y a una intención de manifestarse de manera diferente dentro

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de él. Quizá el individuo camine de modo más relajado; tal vez se ha

desvanecido un poco la renuencia a revelarse a sí mismo. Es preciso practicar

este cambio e incluirlo dentro del repertorio conductual o de otro modo se

disuelve, al igual que todos los sueños e impulsos.

El ciclo en movimiento, a través de una secuencia ordenada, es distinto

para cada persona y cada grupo es cada situación. Toda persona cursa

muchos ciclos en movimiento dentro de su vida, algunos de los cuales sólo

requieren unos momentos y otros que se completarán en el lecho de muerte.

Cada fase libera una porción de energía y aplica la obtención del alivio, el

crecimiento y la creatividad.

I.3.3. Intervención lúdica con juegos

El uso de los juegos en la terapia lúdica es un aspecto esencial del

desarrollo social; Reid (1993) destaca la naturaleza dual de éstos, observable

tanto en niños como en adultos, en la que coexisten la diversión y una

sensación de seriedad. Tal dualidad ofrece posibilidades únicas para una

intervención psicoterapéutica.

En comparación con el juego libre, los juegos requieren de mayor control

afectivo, intelecto y habilidades sociales, además de que con frecuencia hacen

un paralelo con la “vida real”. Muchos teóricos, incluyendo a Piaget (1962), han

sugerido que la exposición repetida a los juegos desempeña una función

central en la socialización de los niños, ya que fomenta habilidades como

seguimiento de reglas, imparcialidad, toma de turnos, el ser un buen ganador o

perdedor, y conductas cooperativas y competitivas (Reid, 1993). Serok y Blum

(1983) describen a los juegos como situaciones vitales miniaturizadas en donde

los elementos básicos de la socialización (conformidad con reglas, aceptación

de normas grupales y control de la agresión) son los componentes integrales

del proceso lúdico. Además, los juegos son actividades naturales y placenteras,

y tienen una especial importancia para los niños y adultos a quienes se les

dificulta experimentar placer.

Shaefer (1993) describe el juego como intrínsecamente motivador, sin

necesidad de presión ni de recompensa de fuentes externas. También

19

caracteriza al jugar como tan absorbente y fascinante que es frecuente que el

paciente pierda conciencia del tiempo y de sus alrededores. Aunque está

escribiendo acerca de los niños, lo mismo se puede decir de los adultos ya que,

de hecho, el juego adulto está representado por un ilimitado mercado de equipo

deportivo, artefactos electrónicos, materiales artísticos y de manualidades,

juegos de mesa creativos y demás.

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21

II. TERAPIA DE JUEGO PARA ADULTOS CON TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO

II.1. Creencias terapéuticas actuales

Se han creado herramientas de diagnóstico para ayudar a mitigar los

problemas en el diagnóstico del TID entre ellas se hallan la Dissociative

Experience Scale (DES, Escala de experiencia disociativa), el Dissociation

Questionnaire (Cuestionario de Disociación), el Questionnaire of Experiences of

Dissociation (Cuestionario de Experiencias de Disociación), y entrevistas

informales y estructuradas para la identificación del trastorno. La meta del

tratamiento es otra fuente de polémica que rodea al TID; aún así, la mayoría

concuerda que la integración o, al menos, un alejamiento de la escisión, es la

dirección sugerida de la terapia.

Es frecuente que los clínicos escriban acerca de los pasos del proceso

terapéutico; Braun (1986) alude a ellos como las “13 consideraciones

psicoterapéuticas básicas del TPM”:

1. Desarrollo de confianza.

2. Realización y comunicación del diagnóstico.

3. Comunicación con cada estado de personalidad.

4. Realización del contrato.

5. Reunión de la historia.

6. Trabajo con los problemas de cada estado de personalidad.

7. Ejecución de procedimientos especiales.

8. Desarrollo de la comunicación entre personalidades.

9. Logro de resolución/integración.

10.Desarrollo de nuevas conductas y estrategias de afrontamiento.

11.Creación de redes sociales y uso de sistemas sociales de apoyo.

12.Solidificación de ganancias.

13.Seguimiento.

22

Se han sugerido muchas modalidades de tratamiento diferentes para

utilizarse con conjunto con la psicoterapia individual. Estos tratamientos

adicionales, incluyen terapia de grupo, terapias expresivas (arte, poesía,

movimiento, psicodrama, música), terapia familiar, psicoeducación,

farmacoterapia, tratamiento interno, hipnoterapia, terapia ocupacional y terapia

de juego.

II.2. ¿Qué es la terapia de juego?

Gardner (1993) escribe: “La terapia de juego se puede definir como un

proceso interpersonal en donde un terapeuta entrenado aplica los poderes

curativos del juego de manera sistemática para ayudar a los pacientes a

resolver sus dificultades psicológicas”. De manera similar, O’Connor (2000)

afirma:

La terapia de juego consiste de un agrupamiento de modalidades de

tratamiento que implican el uso sistemático de un modelo teórico a fin de

establecer un proceso interpersonal en el que terapeutas de juego para ayudar

a los pacientes a prevenir o resolver dificultades psicosociales y obtener un

crecimiento y desarrollo óptimos, así como el restablecimiento de la capacidad

del niño para participar en conductas lúdicas, como se les define de manera

clásica.

En general, la terapia de juego se define como una modalidad terapéutica

que utiliza los beneficios del juego a fin de facilitar el tratamiento con un énfasis

en la relación entre terapeuta y paciente. Por este medio, método, el terapeuta

adquiere información y comprensión del paciente comunicándose por medio del

juego.

II.3. ¿Por qué se debería utilizar la terapia de juego como método de tratamiento para los adultos con TID?

Una razón proviene del punto de vista humanista en cuanto a que todos

los pacientes se deben aceptar exactamente como son. En mucha de la

literatura acerca del TID existe amplia discusión acerca de la importancia de

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conocer y comprender las diferentes partes de una persona diagnosticada con

TID. Mientras más información logren obtener el terapeuta y el paciente acerca

de los álteres, más podrán entender a la persona total y la forma en que el

trastorno se ha manifestado. Munro (2000) proporciona la siguiente información

en el sitio Healing Hopes de la Red a las personas con TID acerca de conocer

sus diferentes partes:

Es importante llegar a conocer las partes internas porque son parte de

usted y afectan la manera en que usted es, cómo se siente y cómo actúa.

Llegar a conocer las partes dentro de usted mismo también puede enriquecer

su vida. Es posible que se encuentre a sí mismo viendo las cosas desde un

punto de vista diferente, o que obtenga insights acerca de las razones por las

cuales usted o sus partes internas actúan de determinada manera. Sus partes

internas conservan su historia, sus experiencias y algunas de sus emociones,

por lo que son un aspecto esencial de usted mismo que no debería ignorar –

ignorarlas es ignorarse a sí mismo.

La naturaleza no directiva de la terapia de juego también es ventajosa al

trabajar con adultos diagnosticados con TID. Con toda la polémica que rodea a

la alteración del TID y la especulación de que los álteres son creaciones de los

terapeutas, es de máxima importancia evitar crear algo que no existe. La

naturaleza no directiva de la terapia de juego suministra una vía para que el

terapeuta escuche al paciente y éste tenga la oportunidad de que se le escuche

y comprenda como es. El paciente dirige las sesiones y presenta información

tanto que éste refleja acerca de lo que el paciente ya ha comunicado. Lo

anterior entra en el marco de las “Pautas de tratamiento” establecidas por la

International Society for thr Study of Dissociation (1997).

II.4. ¿Cuándo se debería utilizar la terapia de juego en adultos con TID?

La disposición del consultorio facilita la creación del escenario autodirigido

de toma de decisiones: el consultorio que se encuentre al final de un pasillo y el

cuarto de juegos al otro extremo. Cuando se inicia el horario de la sesión, se

les permite escoger el cuarto que les gustaría utilizar ese día. Se ha encontrado

que el alter infantil siempre decide utilizar el cuarto de juegos y que está

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emocionado de encontrarse con ese ambiente; no se les fuerza a los pacientes

a tomar una decisión ni ha establecer el cuarto de juegos de manera directiva.

Cada sesión será no directiva, pero extremadamente reveladora, a medida que

su proceso se desenvuelve en forma natural. No se incorpora el método de la

terapia de juego hasta sentir que se ha establecido una base sólida de

confianza con las personalidades huéspedes.

II.5. ¿Dónde se deberían llevar a cabo las sesiones de terapia de juego con adultos con TID?

La elección evidente sería dentro de un cuarto de juegos establecido para

terapia de juego. Los juguetes o materiales de la terapia de juego incluyen un

arenero o bandeja de arena, figuras de plástico (personas y animales),

muñecos, casa (s) de muñecas, carros y camiones, títeres, equipo médico,

teléfonos, juegos de mesa sencillos, pelotas suaves, arcilla o plastilina,

crayones y marcadores, papel, ropa para disfrazarse y una bolsa inflable para

golpear. Es necesario tener cierta variedad e incluir juguetes que facilitan

diferentes tipos de juego, entre ellos agresivo o nutricio, de role play o fantasía,

y creativos o basados en reglas. Sin embargo, no es necesario tener todo tipo

de juguete ya que es posible crear artículos a lo largo de la sesión de terapia

de juego. Si no existe un cuarto de juegos adecuado disponible, es fácil

convertir un consultorio “normal” en un cuarto para jugar si se tiene a la mano

una bolsa o caja preparada con algunos materiales de juego. Es importante

crear un ambiente cálido e invitante.

Siempre se debe tomar en cuenta la seguridad y la confidencialidad, de

modo que es importante considerar qué tan a prueba de sonidos es el cuarto,

eliminar cualquier artículo que pudiera ser peligroso y asegurarse que hay

espacio suficiente para moverse con los juguetes disponibles. Cuando cree un

cuarto de juegos, nunca se debe incluir cosas que no se quiera que se rompa,

quizás hallan conductas intencionales de gran valor terapéutico cuando se

discuten en la sesión. Siempre se deben establecer fronteras y límites para la

conducta apropiada dentro del cuarto de juegos, sin embargo, el paciente

puede traspasarlas en cualquier momento a través de conductas de acting out.

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II.6. Cómo utilizar la terapia de juego en adultos diagnosticados con TID

Es importante establecer un sólido rapport con los pacientes huéspedes

antes de utilizar la terapia de juego como opción de tratamiento. Si se inicia la

terapia de juego de manera precipitada antes de que se forme una relación

sólida, es posible que el paciente no se sienta cómodo con el uso de una

opción de tratamiento no tradicional para adultos. Como con casi todo en la

terapia, elegir el momento adecuado (el timing) lo es todo: cuando parezca que

es el adecuado, considere la opción de la terapia de juego con el paciente.

La primera vez que se entra en el cuarto de juegos, se establecen las

reglas fundamentales y se explica de qué trata la terapia. Las reglas

fundamentales son como la confidencialidad, límites de tiempo y reglas del

cuarto de juego. Son pocas: a) los pacientes no se pueden herir a sí mismos, ni

a los demás, b) los pacientes no pueden herir al terapeuta de manera

intencional, c) el paciente no puede dañar los juguetes de manera intencional.

Y d) todos los juguetes deben permanecer en el cuarto de juegos. Examinar las

reglas y las expectativas le da estructura y límites a los pacientes, que es

esencial para la creación de la seguridad en la relación y en el proceso.

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CONCLUSIONES

El trastorno de identidad disociativo, antes llamado trastorno de

personalidad múltiple, consiste en la presencia de dos o más identidades

o estados de personalidad reflejando un fracaso en la integración de

varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia. El trastorno

de identidad disociativo (TID) es causado por la interacción de factores

biológicos y ambientales. Este trastorno no aparece en la edad adulta,

sino que tiene sus inicios en la infancia.

Siempre que sea posible, el tratamiento debe llevar al paciente hacia un

funcionamiento integrado.

Existen divergencias de opinión en lo que se refiere al papel que juega la

psicoterapia de grupo en el tratamiento del TID. Grupos cuidadosamente

estructurados con una relación paciente/terapeuta alta, un objetivo

terapéutico claramente determinado y claras referencias temporales,

parecen estar indicados.

El poder del grupo era el poder y belleza inherentes en el juego mismo,

el jugar es una fuerza reparadora. El crecimiento existe en la alegría y

en la risa, y el cambio requiere de más que penar, tristeza e

introspección dolorosa. La idea de utilizar juguetes y juegos con adultos

proporciona un atajo para llegar al niño lastimado que se encuentra

oculto en las profundidades de la persona adulta.

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REFERENCIAS

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CA: Wadsworth/Thomson Learning.

Durand, V. Barlow, D. (2007). Psicopatología. Un enfoque integral de la

psicología anormal. 4°edicion.Editorial Thomson. Mexico.

DSM –IV-TR

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de identidad disociativo o trastorno de personalidad múltiple. I Congreso

Virtual de Psiquiatría 1 de febrero-15 de marzo 2000 .Disponible

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:http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa35/conferencias/35_ci_

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Schaefer, C (2005). Terapia de juego con adultos. México: El Manual Moderno.

Turkus, J. Kahler, J. (2006). Intervenciones terapéuticas en el tratamiento de

los trastornos disociativos. Psychiatr Clin N Am 29 (2006) 245 – 262.The

CENTER: Posttraumatic Disorders Program, The Psychiatric Institute of

Washington, D.C., 4228 Wisconsin Avenue, NW,Washington, DC 20016,

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