Terapia cognitivo-conductual para la anorexia nerviosa ... · RET, Revista de Toxicomanías. Nº....

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 25

Terapia cognitivo-conductual para la anorexia nerviosa:

una revisión sistemáticaLisa Galsworthy-Francis, Steven Allan

Department of Clinical Psychology, University of Leicester, 104 Regent Road, Leicester LE1 7LT, UK

Resumen

La evidencia de la eficacia de las terapias psicológicas para la anorexia nerviosa (AN) es inconsistente. Únicamente ha habido revisiones sistemáticas sobre la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para la AN. Esta revisión tenía como objetivo sintetizar y evaluar la evidencia reciente de la TCC como tratamiento para la AN. Usando crite-rios específicos de búsqueda, se identificaron 16 artículos relevantes que evaluaban la TCC sola o como parte de un ensayo más amplio aleatorizado / no aleatorizado. En los artículos revisados se utilizaban diversos formatos de TCC. Los ensayos se evaluaron utilizando criterios de calidad establecidos.

La evidencia revisada sugiere que la TCC ha demostrado eficacia como un medio para mejorar la adherencia al tra-tamiento y minimizar el abandono entre los pacientes con AN. Si bien la TCC parecía demostrar algunas mejoras en los resultados clave (índice de masa corporal, síntomas de trastorno alimentario, psicopatología general), no fue consistentemente superior a otros tratamientos (incluyendo el asesoramiento dietético, la gestión de apoyo no espe-cífica, la terapia interpersonal, la terapia familiar conductual). Numerosas limitaciones metodológicas son aplicables a la evidencia disponible.

Se necesitan más investigaciones y revisión continuada para evaluar los centros, los grupos de pacientes y los forma-tos en los que la TCC puede ser eficaz para el tratamiento de AN.

Palabras clave: Terapia cognitivo-conductual,

Anorexia, Eficacia

Introducción

La anorexia nerviosa (AN) se caracteriza por la pérdida intencionada de peso a través de la restricción de alimentos y / o estrategias compensatorias incluyen-do ejercicio excesivo, atracones y purgas. Se acompaña de una distorsión de la imagen corporal y un miedo in-tenso a ganar peso a pesar del adelgazamiento. Los re-sultados para las personas con AN han mejorado poco

en la segunda mitad del siglo pasado (Crow & Peter-son, 2003) y la AN sigue asociada a mal pronóstico y a importantes complicaciones físicas y psicológicas. El objetivo de esta revisión era evaluar la evidencia de un método particular de tratamiento de la AN: la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).

La investigación longitudinal ha sugerido que me-nos del 50% de los individuos diagnosticados tienen una recuperación total; un 20-30% continúan experi-mentando síntomas residuales, un 10-20% siguen es-tando significativamente enfermos y un 5-10% mueren debido a su enfermedad (Steinhausen, 2002). Las tasas de mortalidad de la AN son diez veces las de la pobla-ción general (Morris, 2008) y son las más altas de to-dos los trastornos psiquiátricos (Harris & Barraclough,

26 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016

1998). Estas estadísticas ponen de relieve la importan-cia de investigar el desarrollo estrategias de prevención y de tratamiento eficaces para la AN.

La evidencia de tratar los trastornos alimentarios sólo con terapia farmacológica es débil-moderada (Hay & Claudino, 2012); aunque en algunos ensayos se ha observado que dosis bajas de medicación antipsicótica son beneficiosas, es bien conocido que los tratamien-tos para la AN deben dirigirse tanto a aspectos físicos (es decir, promoción de la ganancia de peso, reducción del riesgo de complicaciones físicas) como a aspectos psicológicos de la enfermedad (trabajar cogniciones alteradas, conductas nocivas, problemas de imagen corporal y perturbaciones emocionales asociadas). Las guías actuales sugieren varias terapias psicológicas a considerar para el tratamiento de la AN, incluyendo la terapia analítica cognitiva (TAC), la terapia cognitivo-conductual (TCC), la psicoterapia interpersonal (PI), la terapia psicodinámica focal y las intervenciones fami-liares (NICE, 2009).

Se han realizado diversas revisiones sobre la efica-cia de las terapias psicológicas para los trastornos ali-mentarios (Bulik, Berkman, Brownley, Sedway, y Lohr, 2007; Hay, Touyz, y Sud, 2012; Kaplan, 2002; Lock & Fitzpatrick, 2007; Peterson & Mitchell, 1,999; Rosen-blum & Forman, 2002; Rutherford y Couturier, 2007; Watson y Bulik, 2012; Wilson, 2005; Wilson, Grilo, y Vitousek, 2007). El consenso de estas revisiones fue la escasez de pruebas (específicamente ECAs) para apoyar cualquier tratamiento particular para adultos con AN. Esto contrasta con la bulimia nerviosa, donde se consi-dera a la TCC el tratamiento de elección (Instituto Na-cional para la Salud y Excelencia Clínica NICE 2004).

Hay dificultades metodológicas en la realización de ECAs con personas con AN, particularmente con res-pecto al reclutamiento y la cumplimentación (Treasure y Kordy, 1998), por lo que los ECAs son relativamente raros: “intentar llegar a un “tratamiento de referencia” para AN es difícil de conseguir” (Goldstein et al., 2011, p.29). El NICE (2004) hizo más de 100 recomendacio-nes para los trastornos alimentarios. La TCC para la bulimia y el trastorno por atracón recibieron un fuerte apoyo empírico, sin embargo no se hicieron recomenda-ciones específicas para la AN.

La TCC busca ayudar a los pacientes a superar las dificultades mediante la identificación y alteración del pensamiento disfuncional, la conducta y las res-puestas/conductas emocionales. La TCC ha demos-trado ser eficaz en el tratamiento de muchos de los problemas que a menudo son una característica de la AN (depresión, ansiedad, baja autoestima, obsesio-nes/compulsiones). Los sesgos cognitivos y de aten-ción hacia los estímulos relacionados con alimentos/comida/figura son una característica significativa en las presentaciones de los trastornos alimentarios (por ejemplo, Brooks, Príncipe, Stahl, Campbell, y Treasu-re, 2011) y por tanto parecería que la TCC sería una elección lógica de tratamiento. Por otra parte, las ca-racterísticas estilísticas de la TCC (estructurada, de duración limitada, directiva, centrada en el presente) parecen adecuadas para el “típico” individuo con AN que es descrito como cómodo con el orden y el control, y no está dispuesto a profundizar en el pasado (Fre-eman, 2002). La TCC parece haber sido aceptada por los profesionales como una intervención útil para la AN. Herzog et al. (1992) informaron que un 88-92% de los médicos participantes en conferencias sobre trastornos alimentarios consideraban que la TCC (sola o combinada con un enfoque psicodinámico) está in-dicada en la AN. Sin embargo, a pesar de la idoneidad teórica aparente y la aceptabilidad de la TCC para la AN, la evidencia sobre su eficacia es limitada.

Revisiones anteriores han evaluado la evidencia de una amplia gama de tratamientos para la AN con la TCC como un tipo de tratamiento. Kaplan (2002) re-portó tres ECAs que incluían TCC. Dos de estos ECAs sugerían un efecto positivo del resultado de la TCC en comparación con otros tratamientos, mientras que el tercer ensayo no mostró diferencias en los resultados entre los tratamientos. Sin embargo, Kaplan (2002) se-ñaló las limitaciones metodológicas de estos ensayos (por ejemplo, muestras pequeñas, problemas de po-tencia, el impacto del abandono en los resultados). La Revisión Cochrane (Hay et al., 2003) evaluó múltiples psicoterapias para AN, pero no identificó ensayos adi-cionales a los de Kaplan (2002) y como era de esperar esta revisión llegó a conclusiones similares. Una revi-sión posterior realizada por Bulik et al. (2007) identificó un ECA adicional que sugería que los resultados en la


condición TCC eran superiores a uno de los tratamien-tos comparados, pero inferior a un segundo. Después de resumir las limitaciones metodológicas de los artícu-los revisados, Bulik et al. (2007) concluyeron que había “evidencia provisional de que la TCC reduce los riesgos de recaídas para los adultos, una vez se ha logrado la recuperación del peso” (p.317).

Estas revisiones anteriores están a su vez abier-tas a varias limitaciones metodológicas. El artículo de Kaplan (2002) es más una revisión descriptiva que sistemática y no está claro cómo se seleccionaron los artículos, se valoraron para calidad y se evaluaron. La revisión de Bulik et al. (2007) fue más sistemática, pero empleó una escala de calificación subjetiva y no vali-dada para evaluar la fuerza y la calidad de las pruebas. Mientras que las revisiones anteriores representan una considerable gama de tratamientos, no hay revisiones específicas de la eficacia de la TCC para la AN. Dada la rareza de (y las dificultades metodológicas asociadas a) los ECAs en AN, las revisiones anteriores también pueden ser excesivamente limitantes en la exclusión de ensayos que se desvían de los procedimientos estrictos de un ECA.

Fundamento y objetivos de la presente revisión

En un intento de superar algunas de las limitacio-nes de las revisiones anteriores y para proporcionar una síntesis actualizada de la evidencia sin duplica-ción excesiva, el presente trabajo buscaba revisar la literatura reciente con el fin de evaluar la evidencia de la TCC para la AN. Esto debería contribuir a una comprensión más informada de la eficacia de la TCC en el tratamiento de este importante trastorno. A di-ferencia de las revisiones anteriores, esta se centró exclusivamente en la TCC como el tratamiento de interés. Además, el presente trabajo incluyó ensayos que utilizan otros diseños aparte del ECA dado que, procedimientos tan altamente controlados a menudo no son pragmáticos o éticamente posibles en la prácti-ca clínica y porque metodologías alternativas pueden considerarse una contribución útil a la evidencia en un área limitada.

Método

Criterios de inclusión

Se fijaron a priori un número de limitaciones. En primer lugar, los artículos debían estar en inglés (por razones pragmáticas). Se fijó la fecha de corte desde 1995 hasta el presente para ampliar las revisiones an-teriores incluyendo ensayos más recientes y para evitar la duplicación de discusiones en revisiones anteriores. Las publicaciones debían ser artículos de revistas con revisión por pares (con la confianza de que con el pro-ceso de revisión por pares se cumplían unos mínimos estándares de calidad). Los trabajos debían describir metodologías a un nivel más alto que el caso clínico único (para una mayor generalización) y debía emplear diseños cuantitativos (para permitir medidas objetivas de la eficacia del tratamiento). Por último, los artículos necesitaban incluir un mínimo de medidas en dos pun-tos de tiempo (antes y después de la intervención).

Estrategia de búsqueda

Se llevó a cabo un ejercicio de evaluación antes de la búsqueda principal, para medir la cantidad, el tipo y la extensión de la literatura disponible e identificar las revisiones anteriores. Este ejercicio determinó los términos de búsqueda y definió el foco de la revisión. El ejercicio de evaluación también identificó que gran par-te de la investigación en esta área, combinaba muestras de adolescentes y adultos por lo que es difícil concen-trarse en un grupo de edad específico.

Las palabras clave seleccionados para las bús-quedas incluían los términos anorexia y TCC o la te-rapia cognitiva conduc* (cognitive behav* therapy) (el truncamiento se emplea para incluir variaciones en el término conductual y también para incluir or-tografía no estadounidense de conducta/conductual). En la fase inicial de búsqueda, las variables especí-ficas de ensayo (por ejemplo, efecto de la TCC en el peso, los pensamientos disfuncionales, etc.) no se incluyeron dentro de los términos de búsqueda dada su heterogeneidad (según lo revelado por el ejercicio de evaluación).


Los términos de búsqueda y los límites a priori se aplicaron en las bases de datos Scopus, PsycInfo (in-corporando PsycArticles y PsycExtra), Science Direct y Ovid SP (incorporando Ovid Medline y Embase). Se buscaron revisiones existentes en la base de datos Co-chrane Library.

Selección de los ensayos

La figura 1 muestra el proceso de preselección. So-lamente se consideraron para análisis los artículos que trataban sobre AN; sin embargo se incluyeron los artí-culos que consideraban el tratamiento de la AN por se-parado (en un artículo sobre los trastornos alimentarios generales). Si la evaluación de un programa de TCC se presentaba como parte de un artículo más amplio, este se incluía.

Se incluyeron los artículos si hacían referencia explícita a la utilización de intervenciones/principios cognitivo conductuales y daban detalles de los compo-nentes centrales del tratamiento. El particular formato de los programas de TCC (es decir, duración, basados en individuo o en grupo, paciente interno o externo) no impidió la selección. Se excluyeron otros artículos si se descubría que agrupaban varios diagnósticos de trastornos alimentarios (es decir, impidiendo el análi-sis para la AN por separado) o si describían programas de tratamiento multidimensional que no permitieran el examen de la TCC por separado.

Síntesis y evaluación de datos

Las principales características de cada artículo (ob-jetivos, diseño, formato, muestra, resultados clave) se extrajeron y se resumieron en forma de tabla (ver Tablas 1-3). Una valoración más completa fue guiada por una herramienta de evaluación de la calidad, que permitió un examen más detallado de la solidez metodológica de cada ensayo.

El metanálisis no fue posible debido a las variacio-nes en el contenido terapéutico y la duración, a la edad de las muestras y a otras características heterogéneas. A continuación se presenta un análisis narrativo de los artículos.

Resultados

Información general

Las 16 publicaciones resultantes consistieron en 5 ensayos controlados aleatorizados, 2 ensayos no con-trolados aleatorizados y 9 ensayos clínicos individuales (ensayos de series de casos sin grupo de comparación). Dado el propósito de la presente revisión, los artículos se agruparon por el tipo de diseño (ECA, ensayos con-trolados no aleatorizados o ensayos clínicos individua-les) y para cada tipo de diseño se resumen todos los ensayos en forma de tabla, seguido de una exposición de las principales conclusiones del ensayo (por ejemplo, la adherencia al tratamiento/abandono, efecto del trata-miento sobre los resultados físicos, resultados específi-cos de TA y más amplios) y finalmente una crítica de las cuestiones metodológicas. En la Tabla 4 (apéndice) se presentan más detalles de los programas de TCC im-plementados en cada ensayo.

Ensayos controlados aleatorios (ECAs) (Ensayos 1-5)

Las características de las muestras se presentan en la Tabla 1. Los tamaños de las muestras oscilaron desde 25 hasta 167, con un total de 316. Estuvieron representa-das diversas edades. De los ensayos que informaban del género (1-4), el 94% eran mujeres. Todos los ensayos in-cluyeron ambos subtipos de AN (restricción o atracón-purga). También se presentan los detalles de los centros de tratamiento y las medidas de los resultados. Todos los ECA, realizaron los programas de TCC en base a pacientes ambulatorios, utilizando un enfoque indivi-dual manualizado (1-1). La etnia de los participantes no se reportaba en ninguno de los ECA.

Hallazgos destacados

Adherencia/Abandono. El abandono fue un hecho en todos los ECA; las causas incluyeron el cambio de domicilio, la hospitalización, la negativa al tratamiento y el abandono debido a la mejora percibida. El ensayo 1 reportó los mismos abandonos en cada grupo, sin dife-rencias significativas de tratamiento previo entre com-pletadores y no completadores y ninguna asociación


Figura 1. Proceso de preselección

Exportación a Refworks

Aplicación de herramienta de evaluación de la calidad

Resultados de búsqueda iniciales

Títulos examinados por relevancia (exclusión de los artículos claramente no relevantes, artícu-los enfocados exclusivamente en BN / Trastorno por atracón / TCANE, artículos sobre terapias

diferentes a la TCC, artículos que no estaban en Inglés)

Recopilación y eliminación de duplicados

Recuperación de artículosN = 65

Análisis de los resúmenes (exclusión de revisiones, descripción de teoría/ tratamiento, artículos a revisar, estudios no relevantes en una investigación más detallada).

Recuperación de texto completoN = 40

Exclusión de artículos en los que la TCC no era un tratamiento individual; estudios prospecti-vos; en los que la AN estaba agrupada con otros diagnósticos / no se examinaba individualmen-

te; comparaciones pre/post tratamiento no disponibles

Revisión final: N = 16

Examen de la lista de referencia


significativa entre el tipo y la probabilidad de finaliza-ción. El ensayo 3 encontró una diferencia significativa en el peso medio basal de los que completaron y de los que no completaron; no habías diferencias de grupos respecto a la probabilidad de completar la terapia. Por el contrario, el ensayo 5 reportó una tasa significativa-mente mayor de abandono voluntario (antes de la sesión 10) en el asesoramiento dietético (3 de cada 15; 20%) en comparación con la TCC (0). El ensayo 4 encontró una adherencia superior (74,5%) con el tratamiento ambulatorio especializado incluyendo TCC, en compa-ración con un 49,1% para el tratamiento hospitalario y un 69,1% para el tratamiento ambulatorio no especiali-zado. Hubo sólo dos abandonos en el grupo de terapia cognitiva en el ensayo 2, con abandono de todo el grupo de asesoramiento dietético.

Efecto de la TCC sobre las variables físicas. De los ECA que reportaban el IMC como resultado, todos demostraron aumentos tras la TCC. Las mejoras a lo lar-go del tiempo fueron estadísticamente significativas en el ensayo 1. Sin embargo, no hubo diferencias estadísti-camente significativas entre los grupos y se observaron mejorías similares con el tratamiento comparador a lo largo del tiempo. El ensayo 2 también informó de un aumento estadísticamente significativo del IMC tras la terapia cognitiva. Sin embargo debido al abandono, no se pudo obtener el IMC después del tratamiento para el grupo de comparación por lo que fue imposible com-parar que tratamiento mostraba la mayor ganancia. El ensayo 3 no encontró aumentos del IMC con el paso del tiempo que fueran estadísticamente significativos, ni hubo diferencias entre los grupos. El peso real siguió un patrón similar. El ensayo 4 no analizó la significación estadística de la mejora del IMC con el tiempo, sin em-bargo no encontró diferencias entre las condiciones de tratamiento. Curiosamente, ninguno de estos resultados demostró diferencias estadísticamente significativas en-tre la TCC y el tratamiento (s) de comparación.

Efecto de la TCC en la sintomatología del Tras-torno Alimentario (TA). El ensayo 1 encontró signi-ficativos efectos principales para el tiempo sobre las medidas/subescalas en la patología de trastornos ali-

mentarios; no hubo diferencias entre las condiciones de tratamiento y, pese a las mejoras en el tiempo, durante el seguimiento los resultados se mantuvieron en el rango clínico. El ensayo 2 también encontró que los del grupo CT mostraban cambios significativos en las puntuacio-nes de las medidas de TA con el tiempo. El ensayo 4 mostraba mejoras desde la basal a uno y dos años de se-guimientos en las medidas de TA, aunque no reportaron el análisis estadístico de las puntuaciones a lo largo del tiempo. No hubo diferencias significativas entre las tres condiciones de tratamiento sobre estas variables.

En el análisis de la muestra total, el ensayo 3 mostró una mejoría desde la basal hasta el final del tratamien-to con TCC en todas las subescalas de una sola medida específica de TA, sin embargo, sólo las puntuaciones en una subescala (“Restricción”) alcanzaron significación estadística. Las pruebas post-hoc mostraron que tanto la TCC como la MCNE eran cada una superior a PI. También hubo mejoras (aunque no estadísticamente sig-nificativas) desde la basal en todos las subescalas menos en una de otra medida de TA tras la TCC. Solamente hubo diferencias significativas para los completadores en las cuatro subescalas de una medida y en la subescala Impulso para Adelgazar de la otra medidas de TA uti-lizadas; las pruebas post-hoc indicaron que MCNE fue superior a PI para algunas subescalas, mientras que para otras, tanto MCNE como TCC fueron superiores a PI.

En general, estos ensayos sugirieron algunas mejo-ras tras TCC sobre las medidas de síntomas de trastor-nos alimentarios, pero estas diferencias no eran supe-riores a otros tratamientos.

Efecto de la TCC en la psicopatología general y el funcionamiento. El ensayo 1 reportó una disminu-ción significativa en depresión y ansiedad desde el pre al post-tratamiento con TCC (y TFC), con los cambios mantenidos en el seguimiento. El ensayo 2 corroboró los resultados para la depresión y reportó una diferencia significativa para el grupo CT. Utilizando una medida alternativa, el ensayo 3 también encontró mejoras en la depresión tras TCC (y los otros dos tratamientos) y el ensayo 4 encontró una reducción con el tiempo en una medida de los síntomas del estado de ánimo en todos los grupos de tratamiento.


Tabla 1. Ensayo clínicos aleatorizados

Autor(es) y fecha

Objetivos del ensayo

Diseño Forma de tratamiento

Muestra / participantes Resultados clave del ensayoID del ensayo

Serfaty,Turkington,Heap,Ledsham,y Jolley(1999)

Evaluar la eficacia de la terapia cogni-tiva frente al asesoramiento dietético en pacientes ambula-torios

• Predominantemente comparaciones ente grupos (tiempo)• 2 grupos: Terapia cognitiva (TC) vs.asesoramiento dietéti-co (AD)• Aleatorización a grupos (proceso des-crito adecuadamente)

• Ambula-torio• Individual• Manuali-zado

N total = 35 (25 CT, 10 DC)• 33 mujeres, 2 varones (ambos en el grupo CT)• Completadores = 23 (23 TC, 0 AD)• Sólo nuevas remitidas por médi-cos de familia (excluyendo ESMC y remisiones entre profesionales)• 28 de tipo restrictivo (todo el grupo de AD, 18/25 del grupo TC); 7 en el grupo TC subtipo bulímico• No diferencias significativas pre-tratamiento entre los grupos de tratamiento en las variables clave, excepto la duración de la enferme-dad (grupo TC duración significati-vamente más larga)

• Criterios de inclusión específicos:+16 años de edad Diagnóstico DSM cumplido y confirmado

(Solamente completadores de TC)

Medidas físicas:• Mejora significativa en el IMC

desde la evaluación inicial hasta el seguimientoMedidas específicas de TA:• Mejor-a significativa desde la eva-

luación inicial hasta el seguimiento

Psicopatología general• Depresión: una mejora significati-

va desde la evaluación inicial hasta el seguimiento

Otros:• Actitudes disfuncionales: sin

diferencias significativas desde eva-luación inicial hasta el seguimiento• Locus de control de la conducta:

mejora significativa desde la evalua-ción inicial hasta el seguimiento• En general, de los completadores

TC 70% no cumplieron más los criterios; un 87% habían aumentado el IMC

2

Ball y Mitchell (2004)

Investigar la eficacia de la TCC para anorexia enpacientes ambulatorios adolescentes /adultos jóvenes

Entre grupos (tipo de tratamiento)y comparacionesdentro de los grupos (tiempo)• 2 grupos: TCC versus Terapia Familiar Conductual (TFC)• Aleatorización al grupo de tratamien-to (no se describe el proceso)

Total N = 25 (13 TCC, 12 TFC)Completadores N = 18 (9 TCC, 9 TFC)• Todas las pacientes ambulatorias • Edad 13-23, todas vivían con la familia• Grupo TCC: 7 AN-R, 6 AN-AP• Edad media grupo TCC = 18,45 años• 64% había recibido algún tipo de tratamiento antes la inclusión en el ensayo• Sin diferencias significativas pre-tratamiento entre los grupos de tratamiento en demografía / IMC• Se cumplían diagnósticos DSM; también se incluían casos sub-umbral (individuos con peso entre 85 y 90% del peso normal para edad y altura)• Incluía ambos subtipos de AN criterios de exclusión específicos:

· IMC < 13,5· Actualmente recibiendo otros

tratamientos· Trastorno comórbido psiquiátri-

co / físico (no incluida la depresión / ansiedad secundaria a AN)

· Abuso de alcohol / drogas actual

· Auto-lesión en los últimos 12 meses

· Indicaciones para la hospitali-zación (ideación suicida, complica-ciones físicas graves)

· Trauma / abuso no tratado

No se encontró asociación signifi-cativa entre el tipo de terapia y la probabilidad de finalización

Medidas físicas:• Resultado primario: sin diferencia

entre tratamientos en post tratamien-to o seguimiento• IMC: efecto significativo para el

tiempo (mejora de pre a posttratamiento) sin embargo sin efecto

por tipo de tratamientoTA específico:• Efecto significativo para el tiempo

(mejora desde pre a post tratamien-to) en todas las medidas en ambos grupos de tratamiento, sin embargo en el seguimiento las puntuaciones permanecieron en el rango clínico

Psicopatología general:• Mejora significativa en el tiempo

en los dos grupos para la ansiedad y la depresión, con los cambios mante-nidos en el seguimiento

Otro:• Diferencias significativas en

la autoestima a través del tiempo (mantenidos en el seguimiento) para ambos grupos de tratamiento, aunque se mantuvo por debajo de la media • Tendencias sugerentes de mayores

mejoras en el funcionamiento familiar en el grupo de TCC, pero el grupo TFC mostró tendencia hacia una comunicación menos negativa

1




Autor(es) y fecha

McIntosh et al. (2005)


Comparar laeficacia de la TCC, psicoterapiaInterpersonal vs. tratamiento control

Diseño

• Comparación a través de 3 grupos: TCC frente a psico-terapia interpersonal (PI) vs. manejo clínico de apoyo no específico (MCNE; grupo control)

• Aleatorización a grupo de tratamiento(procedimiento no descrito)

Forma de tratamiento


Muestra / participantes

N total = 56 (19 TCC, 21 PI, 16 MCNE)• Completadores = 35 (12 TCC, 12 PI, 11 MCNE)• Base de remisión más amplia incluyendo auto-remisión

Criterios de inclusión específicos:• Mujer• 17-40 años de edad• Diagnóstico primario de AN

(también incluido IMC 17,5-19)

Criterios de exclusión específicos:• IMC < 14,5• Depresión mayor severa actual• Dependencia de sustancias

psicoactivas• Enfermedad médica / neurológi-

ca grave• Trastorno de desarrollo del

aprendizaje / deterioro cognitivo• Trastorno bipolar• Esquizofrenia• Curso refractario de AN crónica

Resultados clave del ensayo

• Sin diferencias entre grupos en probabilidad de finalización

Todos lo participantes• Resultados primario: MCNE supe-

rior a PI; sin diferencia PI vs. TCC; sin diferencia TCC vs. MCNE• Resultados secundarios: sin dife-

rencias significativas en las medidas físicas o en las subescalas específicas del trastorno alimentario; subescala de restricción única significativamen-te diferente a la basal, con TCC y MCNE superiores a IP, pero MCNE superior a TCC; diferencias significa-tivas en el funcionamiento global, con MCNE superior a PI y TCC y TCC superior a IP

Solamente completadores• Resultado primario: MCNE supe-

rior a IP y a TCC; ninguna diferencia PI vs. TCC• Resultados secundarios: sin

diferencias en las medidas físicas; diferencias significativas en todas las subescalas - de medida específica alimentaria – de una restricción y preocupación por la figura MCNE superior a PI, comer y preocupa-ciones por el peso, MCNE y TCC superior a PI; guiarse por la delgadez MCNE superior a PI; sobre las medidas de funcionamiento global, MCNE superior a TCC y a PI sin diferencia entre TCC e PI.

ID del ensayo

3

Gowerset al.(2007)

Evaluar laeficacia de 3tratamientos paraadolescentes con AN

3 grupos: pacientes hospitalizados, especialista ambu-latorio y atención general ambulatoria en SSMAA


• Multicéntrico• Remisión e identificación median-te auditoría• Total N = 167 (57 pacientes hospi-talizados, 55 especialistas ambula-torio, 55 tratamiento habitual)• Edad 12-18• 153 (92%) mujeres• Se cumplía diagnóstico DSM modificado • Duración y subtipo mixtos

Adherencia al tratamiento varió entre los grupos: pacientes hospitalizados 49,1% adherencia, especialista am-bulatorio 74,5%, tratamiento habitual 69,1%

Resultados a 1 año:• Todos los grupos mejoraron sus-

tancialmente en peso, medidas globa-les, psicopatología auto-reportada• Sin diferencias estadísticamente

significativas entre los grupos en ninguna medida• Relativamente mal resultado para

el grupo de pacientes hospitalizados• Menos de 1 de cada 5 totalmente

recuperado

Resultados a los 2 años• Nuevas mejoras en todos los

grupos• Sin diferencias estadísticamente

significativas en los grupos en ningu-na medida• Un tercio recuperado

4



Abreviaturas / acrónimos utilizados: = AN–AP= anorexia nerviosa subtipo atracón-purga; AN-R = anorexia nerviosa subtipo restrictivo; IMC = Índice de masa corporal; SSMAA = Servicio de Salud Mental Infantil y Adolescente;

Autor(es) y fecha

Pike, Walsh,Vitousek,Wilson, and Bauer (2003)


Evaluar la eficacia de TCC como un tratamiento post Hospitalario para la AN

Diseño

• 2 grupos: TCC y asesoramiento dietéti-co / nutricional (AD)• Aleatorización al grupo de tratamiento(procedimiento des-crito adecuadamente)




• Total N = 33 (18 TCC, 15 AD)• Sólo adultos, edades 18-45• Todos los participantes habían completado la recuperación del peso en el hospital antes del trata-miento del estudio• Las tasas de subtipo restricción vs. atracón / purga no eran significati-vamente diferente entre los grupos; en la TCC grupo 56% AN-R, el 44% AN-AP• Sin diferencias significativas entre los grupos en las características basales


• Significativamente menos recaídas en el grupo TCC (p< 0,004) y se mantuvieron más en el tratamiento• 53% de los AD cumplían criterios de recaída en 1 año de seguimiento, frente al 22% en TCC• Más abandonos voluntarios para AD vs. TCC (p< 0,05)• Más abandonos totales para AD vs. TCC (p< 0,003)• Mayor porcentaje de participantes en el grupo TCC cumplían “buenos” criterios de resultado

ID del ensayo

5

La TCC (y los otros dos tratamientos) mejoraron las puntuaciones en el funcionamiento global en el en-sayo 3, con una diferencia significativa con el tiempo; hubo también una diferencia global significativa entre los grupos, con los análisis post-hoc indicando que la MCNE era superior a PI y TCC. El ensayo 1 también encontró mejorías estadísticamente significativas con el tiempo para la autoestima en ambos grupos, TCC y TFC, aunque éstos permanecieron en el nivel inferior a la media. El ensayo 2 reportó mejora (aunque no sig-nificativa) en las actitudes disfuncionales y mejora es-tadísticamente significativa en el locus de control de la conducta de los participantes. El ensayo 4 encontró me-joras tanto en las puntuaciones de los padres como de los niños para el funcionamiento general con el tiempo, pero no se encontraron diferencias significativas entre los grupos.

En términos de funcionamiento general, el ensayo 1 reportó un 77,8% para ambos grupos, TCC y TFC, de cumplimiento con los criterios de resultados “buenos/ intermedios” tras la terapia mantenidos en el segui-miento. También hubo efectos principales significativos (por única vez) para una medida específica de resulta-do. Utilizando criterios similares, este patrón se corro-boró en el ensayo 4 con diferencias en las puntuaciones con el tiempo, aunque no se registraron diferencias sig-nificativas entre los grupos. Por el contrario, el ensayo 5 reportó una diferencia significativa entre los grupos

en el cumplimiento de los criterios de “buen” resultado (44% en el grupo TCC vs. un 7% en CD); Sin embargo, los criterios modificados por el autor para la recupera-ción completa no fueron significativamente diferentes entre los grupos (cumplidos por un 17% en el grupo TCC, ninguno en CD).

En resumen, todos los ensayos reportaron algunas mejoras en las medidas del estado de ánimo después de TCC. Sin embargo, como con otros hallazgos, la evi-dencia de que la TCC es superior a otras terapias (TFC, consejo dietético/nutricional, PI, Manejo Clínico sin apoyo) era débil.

Efecto de la TCC en el funcionamiento familiar. De los dos ensayos que incluyeron el funcionamiento familiar como variable los resultados no fueron claros. Mientras que el ensayo 1 encontró tendencias hacia una mejora de la comunicación en el grupo de TCC desde el pre al post-tratamiento, el grupo TFC mostró mayor tendencia desde el post-tratamiento al seguimiento, lo que sugiere un progreso más lento pero estable. Los cambios en las medidas del funcionamiento familiar a través del tiempo y el tipo de tratamiento en el ensayo 4 fueron pequeños y no surgieron patrones claros.

Aspectos metodológicos

Si bien el ECA es ampliamente considerado como el “ensayo de referencia” en la investigación, en estos


ensayos no se cumplieron ciertas recomendaciones para la calidad. El ciego no fue posible: los terapeu-tas eran conscientes de la terapia que estaban imple-mentando. Sólo los ensayos 2 y 5 describieron ade-cuadamente el procedimiento de aleatorización. La presentación de los datos basales y los datos de los resultados era inconsistente y a menudo incompleta, lo que impide que se realicen comparaciones clave. El número de participantes fue bajo y la ausencia de un grupo control sin tratamiento o de lista de espera (presumiblemente por razones éticas) cuestiona el estado de estos ensayos como “verdaderos” ECA y hace difícil asegurar que las diferencias se deben a la terapia y no a otros factores.

Las características de las muestras pueden ha-ber introducido sesgos adicionales amenazando la validez. Por ejemplo, la combinación de gravedad y duración de la enfermedad estaba presente en todos los ensayos; estas variables han demostrado tener un impacto sobre la tratabilidad y el pronóstico (Stein-hausen, 2002; Treat et al., 2005). Más específica-mente, la muestra en el ensayo 4 incluyó pacientes ingresados que ya habían fracasado con tratamiento ambulatorio, habiendo tenido probablemente peor pronóstico desde el principio; el ensayo 1 reportó que un 64% de los pacientes habían recibido algún tipo de tratamiento anterior, lo que plantea interro-gantes sobre los factores de confusión de la expo-sición previa. El ensayo 1 incluía casos subumbral, haciendo difícil la comparación con otras muestras (donde se cumplían todos los criterios diagnósticos). La inclusión en los ensayos de adolescentes y adul-tos hizo difícil discernir la eficacia comparativa de los tratamientos para los más jóvenes en compara-ción con los pacientes ancianos con AN.

Las diferentes medidas de resultado empleadas en los ensayos hicieron difícil encontrar patrones consistentes en los resultados. Las alteraciones he-chas a las medidas de los resultados estándar tam-bién arrojan dudas sobre la validez de tales medidas, por ejemplo, la modificación de las MROS para los adolescentes en el ensayo 4. También el gran núme-ro de variables dependientes (medidas/subescalas de medidas) estudiadas pueden haber restringido el

poder de demostrar las diferencias entre los trata-mientos.

El abandono puede haber introducido sesgo ya que se ha demostrado que la retirada diluye la efi-cacia del tratamiento (Ellenberg, 1994), y los com-pletadores de grupos diferentes pueden no ser com-parables. Analizar sólo aquellos que completaron la terapia puede deshacer los beneficios de la asigna-ción aleatoria (lo que afecta la validez interna). El análisis por intención de tratar (tal como se utiliza en tres de los ECA) también puede ser engañoso en virtud de los métodos de imputación empleados.

En general, los resultados de estos ECA sugie-ren que la TCC puede ser más eficaz que otros tra-tamientos para reducir el abandono del tratamiento. En términos de resultados físicos, de trastorno ali-mentario y psicopatológicos generales la TCC dio lugar a algunos cambios positivos, pero no esta claro si la TCC fue algo más eficaz que otros tratamientos.

Más recientemente, Carter et al. (2011), hicieron el seguimiento del 77% del los participantes originales en el ensayo 3 (media 6,7 años post tratamiento; míni-mo 5 años) y reportaron diferencias no significativas en cualquiera de las medidas seleccionadas primarias (puntuaciones médicas de los resultados), secundarias (física y específica de TA) o terciarias (psicológica general) a través de los 3 tratamientos diferentes. El peso y el IMC había aumentado en todos los grupos desde los niveles del post-tratamiento, sin embargo, sólo un 49% de la muestra total fue calificada en el seguimiento como de tener un “buen” resultado. Se encontraron diferencias en los términos de los patro-nes de cambio a través del tiempo; mientras que el 75% de los participantes que recibieron manejo clí-nico de apoyo no específico fueron calificados por los médicos como de tener un “buen” resultado global en el post tratamiento, este porcentaje se redujo a un 42% en el seguimiento; estas cifras fueron 33% (post-tratamiento) y 41% (seguimiento) para la TCC, y el 15% (post tratamiento) y el 64% (seguimiento) para la terapia interpersonal. Si bien no se conoce cuando se produjeron estos cambios, estos resultados sugieren que la TCC puede tener una evolución más estable que otros tratamientos. Los pacientes post-tratamiento que


Tabla 2. Ensayo clínicos no aleatorizados

Autor(es) y fecha

Fernández, Turón,Siegfried,Meermann,y Vallejo (1995)


Determinar laeficacia de TCC multimodal con terapia corporal adicional

Diseño

• TCC con terapia corporal vs. TFC sin terapia corporal• Ambos con compa-raciones intra e inter sujetos


• Paciente ingresado • Combi-nación de formatoindividual y grupal


• Sólo AN• Un total de 38 pacientes con AN (criterios DSM-III)• Emparejados por edad en todos los grupos• N = 19 en el grupo de TCC• Todo mujeres• Diferencias significativas en altura / peso en los grupos, pero no en IMC• Sin otras diferencias significati-vas entre grupos en características demográficas / clínicas / psicomé-tricas


• El grupo TCC tardó mucho más tiempo en alcanzar el objetivo de peso que el grupo TFC (14,4 meses frente a 9,7 meses)

En post- tratamiento:• Aumento significativo del IMC en

ambos grupos• Reducción significativa en las

puntuaciones de medidas globales de TA, y 5 de 8 subescalas de otra medida de TA, para ambos grupos • Reducción significativa en las

puntuaciones de depresión en ambos grupos• Ganancias generalmente manteni-

das para ambos grupos• “Buen” resultado post-tratamiento

(+ seguimiento): 32% (30%) la TCC, el 10% (20%) TFC• “Intermedio”: 42% (30%) la TCC,

el 38% (10%) TFC• “Pobre”: 26% (40%) la TCC, el

52% (70%) TFC• 20 abandonos (8 TCC, 12 TH),

sin diferencias significativas en los abandonos

ID del ensayo

6

Carter et al. (2009)

Comparar la tasay el momento de la recaída para pacientes que reciben uno de dos tratamientos de mantenimiento para la AN

Dos grupos: TCC ytratamiento de man-tenimiento habitual (TH)

• Comparación entre - grupos


AN única• Sólo AN• Total N = 88 (46 TCC, 42 TH)• Todos los participantes habían logrado recuperación de peso (IMCde 19,5) siguiendo programa hospi-talario especializado• Todo mujeres• La media de edad = 24,1 años (DE = 5,1)• 37 participantes (42%) subtipo atracón / purga; 51 (58%) subtipo restrictivo• Se reporta etnia, estado civil, edad de inicio, duración de la enferme-dad

La recaída se define como un IMC ≤ 17,5 por 3 meses:• Tiempo hasta la recaída significa-

tivamente mayor en el grupo de TCC que TH (p = 0,05)• En 1 año el 24,4% de la TCC

recayó vs. 50% de TH

La recaída se define como incre-mento o reanudación de atracones / purga:• Tiempo hasta la recaída significa-

tivamente mayor en el grupo de TCC que TH (p = 0,007)• En 1 año el 32,5% de la TCC

recayó vs. 65,6% de TH• 65% de la TCC vs. 34% de TH

permanecía en remisión tras 1 año

7

habían recibido TCC tuvieron una puntuación inter-media de resultado global (no significativamente dife-rente de los tratamientos comparadores) y tenían ma-yor probabilidad de haber mejorado en el seguimiento a largo plazo (aunque no tan comúnmente como los que recibieron TIP). También se encontró un patrón similar para las medidas de resultados secundarias y terciarias. Este ensayo demuestra que se necesitan se-guimientos a más largo plazo de ECAs en AN para monitorear la eficacia del tratamiento.

Los ensayos clínicos no aleatorizados (Ensayos 6-7)

En la Tabla 2 se presentan los detalles de muestras, ajustes y medidas de resultados usados. En total, los ensa-yos no aleatorizados muestrearon a 126 mujeres con AN, 65 de las cuales recibieron TCC. Uno de los ensayos clíni-cos no-aleatorizados se llevó a cabo en régimen de hospi-talización con elementos tanto grupales como individuales; el segundo se realizó en forma ambulatoria y fue solamente tratamiento individual. La etnia se reportó en un ensayo.



Adherencia/Abandono. El ensayo 6 no reportó abandono lo que implica que los 38 participantes (19 en cada condición de tratamiento) se mantuvieron en el tratamiento. Sin embargo, los datos de seguimiento sólo estaban disponibles para 10 participantes de cada grupo de tratamiento. En el ensayo 7, un total de 20 participantes (22,72%) se retiraron del ensayo, 8 del tra-tamiento con TCC y 12 del TH. No hubo diferencias significativas en el abandono entre los dos grupos. Los datos de seguimiento estaban todavía disponibles para la mayoría de abandonos del TCC.

Efecto de la TCC sobre los resultados físicos. Hubo un aumento del IMC con el tiempo para am-bos grupos de tratamiento en el ensayo 6, aunque los participantes en el grupo de TCC necesitaron mucho más tiempo para alcanzar su peso objetivo.

Efecto de la TCC en sintomatología TA. En el ensayo 6, ambos grupos de tratamiento mostraron una reducción de los síntomas de TA con el tiempo, con una mejora significativa en una medida global de la TH y en la mayoría de las subescalas de otra medida. Cuando se midió categóricamente, el grupo de TCC mostró mejores resultados generales que el grupo de TFC.

Efecto de la TCC en la psicopatología general y el funcionamiento. Ambas grupos de tratamiento en el ensayo 6 mostraron una reducción significativa de los síntomas depresivos con el tiempo.

Las tasas de recaída. En el ensayo 7 un 65% de los participantes que recibieron tratamiento de man-tenimiento con TCC permaneció en remisión al cabo de un año en comparación con el 34% que recibieron TH. Tanto si se define únicamente en términos de IMC o si se define como IMC más conductas ali-mentarias, la TCC mostró significativamente más eficacia en la prevención de recaídas. En el ensayo 6, tanto lo grupos TCC como los TFC mantuvieron parcialmente las ganancias durante el seguimiento.


Los ensayos no aleatorizados son una alternativa

importante a los ECAs cuando estos últimos no son posibles en la práctica o no son éticamente apropiados (Black, 1996). Sin embargo, al no asignar a los partici-pantes al azar a los tratamientos, aumenta la posibilidad de que el sesgo en la selección y las diferencias en los pre-tratamientos puedan afectar a los resultados. Por ejemplo, en el ensayo 7 es posible que aquellos quienes accedieron a continuar el tratamiento “activo” (grupo de TCC) fueran también los que tuvieran una mayor motivación para cambiar y por ello pueden haber tenido un mejor pronóstico que los que no otorgaron el con-sentimiento. Además, este ensayo no distinguió entre los participantes cuyo tratamiento pre-mantenimiento (recuperación del peso) se hizo con ingreso o en forma ambulatoria y por lo tanto las diferencias inherentes al entorno pueden haber afectado a los participantes. La no aleatorización en el ensayo 6 significó que las dos intervenciones se realizaran en diferentes países. Las diferencias entre los servicios, la formación de los tera-peutas y las diferencias culturales entre estos dos países pueden, por tanto, haber influido en los resultados.

Los autores del ensayo 7 reconocieron que el TH no fue controlado, y que no actúa como una alternati-va “ningún cuidado posterior al tratamiento”. De hecho un 97,1% del grupo TH buscó al menos una forma de tratamiento en el seguimiento (terapia individual, con-sejo médico/dietético, grupos de apoyo) y esto fue ob-viamente un factor de confusión. Además el grupo de TCC recibió simultáneamente fluoxetina (para preven-ción de la recaída) o placebo, lo que puede haber tenido un impacto directo (en el caso de condición de fármaco activo) o indirecto (vía efectos de las expectativas) en la eficacia del tratamiento.

El ensayo 6 utilizó una clasificación categórica de resultados, basada en resultados de una sola medida. Esto constituyó una medida bastante estrecha de “recu-peración” en la AN y omitió aspectos de funcionamien-to más amplio que puede ser importante tener en cuenta en el momento de decidir la eficacia de un tratamiento. El ensayo 7 sólo usó medidas en la basal lo que no per-mitió hacer comparaciones en las variables clave.

El ensayo 6 trató de investigar si el elemento adi-cional de la terapia corporal era eficaz. Sin embargo, la comparación entre la TCC con terapia corporal con la


TFC sin terapia corporal no hizo posible desenmara-ñar el impacto de la terapia corporal en el resultado. La duración del tratamiento para cada grupo varió drásti-camente.

En resumen, los ensayos clínicos no aleatorios su-gieren que la TCC conduce a mayores mejoras en com-paración con TH en un entorno ambulatorio una vez que se ha restablecido el peso. Sin embargo, para los pa-cientes hospitalizados la evidencia sugirió que la TCC fue efectiva, pero no significativamente más eficaz que los tratamientos alternativos.

Los ensayos clínicos no comparativos (Ensayos 8-16)

Las características de los ensayos se resumen en la Tabla 3. Esta revisión sólo informa sobre los partici-pantes con AN en muestras más amplias. El tamaño de la muestra (AN solamente) varió de 28 a 99. Hubo una amplia variabilidad en los programas de TCC a través de estos 9 ensayos. En 2 ensayos el tratamiento fue to-talmente en régimen de hospitalización, 5 totalmente en forma ambulatoria, y otros 2 combinando pacientes hospitalizados y ambulatorios. En 5 de los ensayos el tratamiento consistió en elementos de trabajo tanto in-dividual como en grupo/familia, mientras que en 3 en-sayos el tratamiento empleó únicamente terapia indivi-dual y 1 ensayo empleó únicamente tratamiento grupal. La etnia se reportó en 4 ensayos.


Adherencia/Abandono. En los ensayos 9 y 11 (misma muestra; tratamiento hospitalario) los 32 par-ticipantes finalizaron el tratamiento y completaron las medidas pre y post, sin embargo durante el seguimiento (solamente el ensayo 11) la tasa de retorno fue sólo del 50%. No hubo diferencias significativas en las variables demográficas entre los participantes que proporciona-ron / no proporcionaron datos de seguimiento.

El abandono entre los tratamientos en régimen am-bulatorio/hospitalario y en pacientes combinados (en los que se reportaba) variaba con una tasa de abandono

de un 20% (ensayo 10), 18% (ensayo 13), 50% (ensayo 14). Aproximadamente dos tercios de los participantes en los ensayos 8, 15 y 16 completaron el tratamiento (con un alto porcentaje disponible para el seguimiento en el ensayo 15 y un 100% en el ensayo 16). Los análisis de las diferencias entre completadores y los no com-pletadores, no mostraron diferencias significativas en las variables demográficas en ningún ensayo, sin em-bargo en el ensayo 15 (en contraste con el ensayo 8) el aumento de la gravedad del TA y la psicopatología en el pre-tratamiento se asoció con una disminución de la probabilidad de finalización. El ensayo 16 no analizó completadores vs. no completadores.

Efecto de la TCC sobre los resultados físicos. De los ensayos que informaron sobre el IMC, todos re-portaron aumentos desde el pre al post-tratamiento. Se reportaron aumentos significativos en los ensayos 10, 12, 13, 15 y 16; no se hicieron pruebas estadísticas en los ensayos 9 y 11. El ensayo 14 reportó un aumento no significativo del IMC para el grupo en general, pero no lo reportó individualmente para AN. El ensayo 12 subdividió la AN en subtipos, encontrando aumentos significativos tanto para la AN-R como para la AN-AP (sin diferencias entre los subtipos). El ensayo 15 encon-tró aumentos significativos de peso tanto en el centro del Reino Unido como el de Italia, a pesar de que este último tenía un peso significativamente más bajo que la muestra del Reino Unido en el pre tratamiento. Dónde se controló, el aumento de peso se mantuvo general-mente en el seguimiento.

Efecto de la TCC en la sintomatología del TA. Entre los ensayos realizados en régimen ambulatorio los resultados fueron mixtos. El ensayo 8 reportó pe-queñas mejoras en las medidas del TA, pero éstas no alcanzaron significación estadística. Los ensayos 13, 15 y 16 sí encontraron mejoras significativas después del tratamiento, con algunas ganancias mantenidas du-rante el seguimiento. El ensayo 14 también encontró un cambio positivo significativo en los síntomas de TA, sin embargo esto se reportó para todo el grupo (no específi-camente para AN). Sin embargo, una medida adicional (malestar corporal) utilizada en el ensayo 13 que mostró


Tabla 3. Ensayos clínicos no comparativos

Autor(es) y fecha

Leung, Waller,y Thomas(1999)


Investigar la efica-cia de TCC grupal para la AN y si las creencias funda-mentales predicen los resultados

Diseño

Comparación pre-post dentro de los grupos


• Ambula-torio• Grupo• Manuali-zado


• Sólo AN• Total N al inicio del estudio = 30 (completadores = 20)• Todo mujeres• Rango de edad 17-50• Edad media de 26 (DE = 7,66)• 6 (30%) subtipo atracón/purga; 14 (70%) subtipo restrictivo


Conductas / cogniciones alimenta-rias:• Sin diferencias significativas desde

pre a post tratamiento en ninguna subescala de medida de TA • Sin reducciones significativas

en las cogniciones anoréxicas tras tratamiento

ID del ensayo

8

Bowers yAnsher(2000)

Examinar las cogniciones (pensamientos automáticos y es-quemas) en la AN, antes y después del tratamiento

Comparaciones intra grupos

• Pacientes hospitaliza-dos• Com-binación de trabajo familiar, individual y en grupo

• Sólo AN• 32 adultos caucásicos• 29/32 (91%) mujeres• 19/32 AN-R, 13/32 AN-AP• Media de edad 27,8 años• Se proporciona educación media, días en el hospital, edad de inicio, duración de la enfermedad, hospita-lizaciones anteriores • AN diagnosticada por criterios del DSM-IV

El IMC aumentó de (media de la muestra) 16,7 al ingreso a 20,5 al alta (estadísticas no calculadas)• Reducción significativa en la medi-da de pensamientos automáticos tras el tratamiento• Reducción significativa de las cogniciones anoréxicas• Reducción significativa de muchas puntuaciones de subescalas sobre la medida de esquema maldadptativo

9

Dalle Grave et al. (2007)

Investigar el efecto de TCC para pacientes hospitalizados en el temperamentoy el carácter de los pacientes con TA

• Comparación pre-post• 3 grupos diagnós-ticos (Nota: Sólo se reportó un grupo AN para el propósito de este trabajo)

• Hospitali-zación más hospital de día • Com-binación de trabajo familiar individual y en grupo • Protocolomanualizadoadaptado parapacientes en régimen de internado

• Subgrupos AN, BN, TCANE• Total N = 149• 136 mujeres, 13 varones• Adultos y adolescentes• Excluidos consumo de drogas o psicosis

Grupo AN:• N = 60 (40,3% del total de la

muestra)• Media de edad 24,6 años, edad

de inicio 16,9 años, 2,5 hospitaliza-ciones anteriores• 12 no completaron el total de 20

semanas

Criterios de exclusión específicos:• Consumo de drogas • Esquizofrenia / psicosis

Significativo efecto del tratamiento en la medida del temperamento y el carácter (incluyendo evitación del daño, persistencia, autodirección)• IMC medio aumentó significativa-mente de 14,5 al ingreso a 19,6 al alta (p < 0,001)• Reducción significativa de reporte de episodios objetivos y subjetivos, de atracones, frecuencia de vómitos auto-inducidos, mal uso de laxantes, ejercicio excesivo• Reducción significativa en las puntuaciones de restricción, preocu-pación por la comida, por el peso y la figura • Reducción significativa en las puntuaciones para la depresión

10

• Paciente hospitali-zado• Formatos de grupo individualmás trabajo familiar• Protocolo manualizadomodificadopara pacien-tes hospita-lizados

Bowers y Ansher (2008)

Evaluar los cambios en psicopatología general y TA tras tratamiento hospitalario y al año de seguimiento

Comparación intra grupos de a través de tres puntos de tiempo

• Sólo AN • Total N al inicio del estudio = 32• 100% de raza caucásica• 29 (91%) mujeres• 3 (9%) varones• Media de edad 27,8 años• Educación media 14,1 años• Media de edad de inicio de la AN: 18,2 años• Media de duración de la AN: 9,6 años• Estancia hospitalaria media en el reclutamiento: 63,7 días• 13 (40%) subtipo atracón / purga; 19 (60%) subtipo restrictivo

Después del tratamiento:• Reducción significativa en la

medida TA global• Diferencias significativas en 8 de

11 subescalas de una segunda medida TA específica• Diferencias significativas en 5 de

13 escalas de medición de rasgos de personalidad• Diferencias significativas en 2

medidas de la depresión• IMC medio 16,7 al ingreso, au-

mentó a 20,5 en el alta

En el seguimiento:• Cambio significativo sostenido en

muchas medidas / subescalas de TA y en depresión

11



Autor(es) y fecha

Brambilla et al. (2010)


Comprobar si la TCC modifica lasecreción central de AD, NE y 5HT y si los efectos físicos / psicológi-cos de la TCC se correlacionan conestos cambios

Diseño

• Comparaciones combinadas intra grupos (diagnósticos específicos) y entre grupos• Reclutamiento aleatorio


Al igual queen Dalle Graves et al. (2007)


• Subgrupos AN-R, AN-AP y BN • Muestra total N = 50; AN = 28 (14 AN-AP, 14 AN-R) - BN restan-te (no se reporta)• Todos mayores de 18 años• Todo mujeres• AN-R con una edad media de 27 años; AN-AP 22• Edad de inicio AN-R 16 años; AN-AP 18 años• Duración media AN-R 125,8 meses; AN-AP 119,5 meses• Todas recibieron previamente tra-tamiento ambulatorio sin beneficio

Criterios de exclusión específicos:• Patologías médicas no vinculadas

a AN (trastornos endocrinos o me-tabólicos, epilepsia, lesión cerebral)• Consumo de drogas • Trastornos psiquiátricos comór-

bidos


Físico:• IMC del Grupo AN-R pre trata-

miento 13,7 llegando a 19,4 en post tratamiento• IMC Grupo AN-AP pre trata-

miento 16,5 llegando a 20,0 en post tratamiento• Ambos incrementos de IMC alcan-

zaron significancia • Sin cambios significativos en la

AD, 5HT o NE después de la TCC en ningún subtipo Psicológico• Mejoras significativas para ambos

subtipos de AN en síntomas de TA , depresión, ansiedad, impulsividad,autoestima al final de la TCC

ID del ensayo

12

Ricca y col.(2010)

Evaluar la eficacia de TCC individual en AN umbral y subumbral e identificar poten-ciales predictores del resultado

Tanto intra grupos (medición en diferentes puntos de tiempo) y entre los grupos (AN umbral y subumbral)

Nota: AN subumbral (N=50; cumplió con todos los criterios de DSM exceptoamenorrea o IMC > 17,5) no incluidaen revisión


• Subgrupos AN subumbral y clínicos • Total N = 103• 53 diagnosticados AN (entrevista de diagnóstico para los criterios del DSM-IV); edad media 27,48

Criterios específicos de inclusión:• Mujer• Edad 16-45

Criterios específicos de exclusión:• IMC <14• Enfermedades físicas graves• Trastornos psiquiátricos comór-

bidos• Analfabetismo, deterioro cog-

nitivo• Tratamiento psicológico previo

a TA• Duración de la enfermedad < 1 año

10/53 pacientes AN (18%) abando-naron / no cumplieron tratamiento; 2 no estuvieron disponibles para el seguimiento.

Al final del tratamiento: • 19 (37%) se recuperaron (no

cumplían criterios DSM para TA), usuarios: (22%) estaban por debajo del umbral, 22 (41%) se mantuvieron con AN• Aumento significativo del IMC

desde el inicio hasta final de trata-miento (mantenido en el seguimiento)• Reducción significativa en las pun-

tuaciones de medida de la depresión • Reducción significativa en las

puntuaciones específicas de TA (mantenido en el seguimiento)• Reducción significativa en las

puntuaciones de medida malestar corporal

A los 3 años de seguimiento:• 1 participante recuperó, 3 cam-

biaron a AN subumbral Aumento significativo en malestar corporal

13

Byrne,Fursland,Allen, yWatson(2011)

Examinar la eficacia de TCC-TA para TA en la comunidad(incluyendo pacientes de bajo peso, excluidos de ensayos de TCC-TA previos

Ensayo abierto de eficacia naturalista

• AN mixta, BN, TCANE


• Subgrupos AN, PA, TCANE• Total N = 125• AN N = 34, BN N = 40, TCANE N = 51• Grupos similares en las caracte-rísticas basales, excepto menores pesos min / max de adultos y hospitalización previa más probable en grupo AN

Todos los grupos indicaron que el tratamiento era creíble y esperaban que fuera útil• Abandono AN 50% (frente a un 35% BN , 37,3% TCANE)

Muestra por intención de tratar:• Una muestra alcanzó remisión

completa = 6/34 (17,6%)• Criterios de puntuación global

EDE-Q: 13/34 (38,2%)• Criterios - IMC EDE-Q Plus: 3/34

(8,8%)

14



Autor(es) y fecha




Muestra AN:• Edad media 26,82 años• 32 mujeres (94,1%) • 88.2% blancos• Duración media de TA 10, 13

años

Criterios específicos de inclusión:• +16 años • Cumplir criterios diagnósticos

del DSM-IV

Criterios específicos de exclusión:• Tendencia suicida aguda /

psicosis;

Consumo actual de drogas: • IMC < 14


Sólo completadores:• Muestra AN alcanzó la remisión

completa = 6/12 (50%)• Remisión completa o parcial =

6/12 (50%)• Criterios de puntuación global

EDE-Q: 08,12 (66,7%)• Criterios IMC EDE-Q Plus: 03/12

(25%)• Tanto completadores como la

muestra total: mejoras significativas (tamaños del efecto mediano-grande) con el tiempo en la mayoría de medidas generales y de TA, sin embargo no se presentan los resultados por diagnósticos

ID del ensayo

Fairburnet al. (2013)

1. ¿Qué proporción de participantes son capaces de completar el trata-miento?2. ¿Cuáles son los resultados para los completadores?3. ¿Se mantienen los cambios?4. ¿Qué variables en la basal predi-cen la finalización del tratamiento?Más consistencia en la respuesta a la TCC-E a través de 2 centros.

Tanto comparaciones intra grupo (a través de tres puntos de tiempo) y compara-ciones entre grupos(centros en Reino Unido e Italia)


Total N = 99 (50 Reino Unido, 49 Italia)• Media de edad 24 años• 97% mujeres• Duración de la enfermedad: 3 años (mediana)• Sin diferencias significativas en las variables demográficas clave en las muestras de Reino Unido e Italia • Sin embargo significativamente menor peso medio en el estudio italiano (sin límite inferior de IMC)

Criterios específicos de inclusión:• Edad 18 - 65• IMC 17,5 o por debajo

Criterios específicos de exclusión:• IMC < 15 (sólo Reino Unido)• Paciente de riesgo para manejarlo

ambulatoriamente• Trastorno psiquiátrico comórbido

que impide el tratamiento de TA (por ejemplo la psicosis, dependen-cia de drogas)• Tratamiento psicoterapéutico

para la TA el año anterior

Análisis por intención de tratar:• Marcado aumento en el peso desde

pre a post tratamiento mantenido en el seguimiento• Disminución marcada de la psico-

patología general y de TA

Completadores:• 63,6% de la muestra total com-

pletaron el tratamiento (abandonos o retirado por motivos clínicos): sin diferencias significativas entre los centros• Aumento de peso significativo

entre los completadores(62% alcanzó IMC ≥18,5)• Reducción significativa en las

puntuaciones específicas de TA y puntuaciones de psicopatología general• Generalmente mantenido en el

seguimiento, sin embargo el % de completadores con IMC ≥ 18,5 cayó al 55%• 12 participantes requirieron

sesiones adicionales / potenciadoras de tratamiento • Los niveles más altos de la

psicopatología y severidad de TA asociados con una disminución de la probabilidad de completar

15

Dalle, GraveCalugi, Doll,y Fairburn(2013)

Objetivo general: ¿es la TCC-TA una alternativa viable a la TFC en adoles-centes con AN?

Objetivos especí-ficos:1. ¿Qué proporción de participante soncapaces de comple-tar el tratamiento?

Intra-sujetos (pre,post y seguimiento)

• Ambula-torio• Individual(además de algunassesiones de familia)• Manuali-zado

Total N = 46• Media de edad 15,5 años (rango 13-17 años)• Todas las mujeres solteras blancas • Duración de la enfermedad: 0,5 años (mediana); rango de 0-5 años

Criterios específicos de inclusión:• Edad 13-17• Consentimiento de los padres

Análisis por intención de tratar: • Marcado aumento en el peso desde

pre a post tratamiento mantenido en el seguimiento• Marcada disminución en psicopa-

tología general y TA

Completadores:• Un 63% de la muestra total

completaron el tratamiento sin input adicional (19,6% “no respondedores” abandonaron, 17,4% dejó de asistir)

16



Autor(es) y fecha


2. ¿Cuáles son los resultados para los completadores?3. ¿Cómo se mantienen los cambios?



Criterios específicos de exclusión:• Riesgo de implementación

ambulatoria• Trastorno psiquiátrico comórbido

que impide el tratamiento de TA• Tratamiento psicoterapéutico

para la TA en el año anterior


• Aumento de peso significativo entre los que completaron el (32,1% ganaron peso suficiente para alcanzar el 95% del peso esperado para la edad / sexo) ganancias de peso man-tenidas en el seguimiento• Reducción significativa en las

puntuaciones en la medida de TA desde pre a post tratamiento (96,6% TA psicopatología residual mínima post-tratamiento); parcialmente mantenido en el seguimiento (89,7% psicopatología TA residual mínima)• Reducción significativa de la

psicopatología general desde pre a post tratamiento, mantenido en el seguimiento• 7 participantes precisaron sesiones

amplificadoras / adicionales de tratamiento

ID del ensayo

mejora desde el pre al post tratamiento, parecía deterio-rarse en el seguimiento.

Los pacientes hospitalizados en el ensayo 9 mos-traron mejoras significativas en término de cogniciones anoréxicas en el post tratamiento. El ensayo 11 repor-tó mejoras significativas en las actitudes alimentarias, además de 8 de 11 subescalas de otra medida de TA en el post tratamiento, con algunas de estas ganancias mantenidas durante el seguimiento.

Los ensayos 10 y 12 (combinación de tratamiento en hospitalización y en hospital de día) también repor-taron una mejora significativa en la sintomatología TA (episodios de conducta TA y puntuaciones de la escala). El ensayo 12 subdividió la AN en subtipos, con ambos subtipos mostrando mejoras significativas.

Efecto de la TCC en la psicopatología general y el funcionamiento. Los 4 ensayos que midieron la depresión encontraron una reducción significativa en la severidad tras el tratamiento. El ensayo 11 sugirió que las ganancias se mantenían en el seguimiento, sin em-bargo el ensayo 13 no apoyaba esto. Los ensayos 13, 15 y 16 reportaron reducciones significativas en una am-plia medida de la psicopatología/malestar después del tratamiento, mantenidas en el seguimiento. Sin embar-go, en una medida específica de la ansiedad, el ensa-

yo 13 sugirió en realidad un aumento de los niveles de ansiedad desde pre al post tratamiento y seguimiento. Esto contrasta con el ensayo 14 que reportó reducciones significativas en ansiedad, estrés y problemas interper-sonales y mejoras significativas en autoestima y cali-dad de vida, aunque estos resultados fueron para toda la muestra (los resultados para AN no se reportan por separado).

El ensayo 9 reportó reducciones significativas en pensamientos automáticos negativos y esquemas mala-daptativos. El ensayo 10 encontró diferencias entre pre y post tratamiento en las variables del temperamento de evitación del daño, persistencia, autodirección, auto-trascendencia independiente del diagnóstico de TA. El ensayo 11 también encontró diferencias significativas entre pre y post-tratamiento en los rasgos de personali-dad, hipocondría, depresión, histeria, psicastenia y ais-lamiento social.


Las limitaciones generales relativas al tamaño y las características de la muestra consideradas para otros ensayos se pueden aplicar en esta revisión y afectar a la generalización. Todos estos ensayos individuales in-vestigaban la eficacia de la TCC sola, sin tratamiento de


comparación. Al sumarse a la evidencia de base, estos ensayos son menos robustos demostrando la eficacia de tratamientos específicos.

La corta duración de la terapia en el ensayo 8 (sólo 10 sesiones, excluido el seguimiento) hacia poco proba-ble que fuera el tiempo suficiente para que se produjera una mejora significativa. La AN es una dificultad com-pleja y probablemente requiera una intervención prolon-gada. La duración del tratamiento en el ensayo 10 fue variable, dificultando la comparación con los tratamien-tos de otros ensayos. Los ensayos 11, 13 y 15 permitie-ron períodos de seguimiento pragmáticos, aunque con la excepción del ensayo 15 estos no fueron controlados en términos de acceso a otro tratamiento adicional.

Los programas de tratamiento en los ensayos 9 a 12 eran una combinación de elementos (trabajo individual y en grupo, además de un poco de trabajo en familia), por lo que es imposible examinar el impacto de estos com-ponentes individuales en los resultados. La consisten-cia en la implementación/contenidos de los programas dentro de los ensayos también puede ser un problema, incluso cuando se usaba el mismo protocolo manualiza-do; por ejemplo, mientras que el ensayo 16 siguió un en-foque manualizado utilizado en otros ensayos, también incluyó el trabajo adicional de la familia. El ensayo 12 incluyó una serie de módulos opcionales específicos en el programa de tratamiento lo que significa que no todos los participantes recibieron el mismo tratamiento. Pocos ensayos informaron explícitamente de las disposiciones para la supervisión por lo que es difícil determinar la adherencia del terapeuta a los protocolos de tratamiento. El ensayo 13 reconoció la limitado experiencia y capa-citación del personal y su alta rotación, lo cual puede haber influido en la calidad del tratamiento.

Una vez más, variaba la elección de las medidas de resultado lo que dificulta las comparaciones a través de los ensayos. El ensayo 9 reconoció que algunas medi-das no habían sido validadas en poblaciones con TA. A pesar de que varios programas de tratamiento incorpo-ran el trabajo familiar, no se incluyó ninguna medida (s) de funcionamiento de la familia. En resumen, los ensayos no comparativos sugieren que los participantes que reciben TCC (tanto pacientes hospitalizados como ambulatorios) mejorna en términos de aumento de peso

/ IMC (incluso aquellos con muy bajo peso inicial). Los resultados con respecto a la sintomatología TA especí-fica y psicopatología general se mezclaron pero se ob-servaron mejoras en muchos ensayos.

Discusión

Después de sintetizar y evaluar la evidencia, emer-gen diversos hallazgos clave que se discuten en deta-lle a continuación. En general, la TCC parecía ser un tratamiento aceptado y eficaz para la AN en base en una serie de variables, sin embargo la TCC no demostró resultados tan favorables como para ser el “tratamiento de elección” para la AN. Se exponen las limitaciones metodológicas generales de los artículos revisados y por último las implicaciones y recomendaciones que surgen tras esta revisión.

TCC y aceptación / cumplimiento del tratamiento

Las conclusiones de los estudios revisados sugieren que la TCC puede ser más aceptable que algunas tera-pias y no peor que otras con respecto a la aceptación y la adherencia. De los siete ensayos en los que la TCC se comparó con otros tratamientos, cuatro sugirieron que el abandono en la TCC fue menor que en el tratamiento(s) de comparación. Estos incluían el asesoramiento dieté-tico (ensayos de 2 y 5), el tratamiento psiquiátrico en régimen de internado y tratamiento no especializado ambulatorio (ensayo 4), y “tratamiento de mantenimien-to habitual” (ensayo 7). En los casos en los que no se sugería una mejora de la cumplimentación con la TCC, los tratamientos de comparación fueron la Terapia In-terpersonal y la gestión clínica sin apoyo (ensayo 3) y la Terapia Familiar Conductual (ensayos 1 y 6).

TCC y sintomatología del trastorno alimentario

La TCC condujo a mejoras en el tiempo de los síntomas de trastornos alimentarios; tanto evaluadas utilizando medidas estandarizadas como utilizando el peso/índice de masa corporal (IMC). Este fue el caso en todos los ensayos menos en uno, tanto para pacientes


ingresados como ambulatorios, y tanto en los formatos individuales como de grupo. El único ensayo (ensayo 8) que no mostró mejora de la sintomatología de los tras-tornos de la alimentación tras TCC; fue el único ensayo en el que el tratamiento se administró en formato de grupo para pacientes ambulatorios (el resto de ensayos demostraron resultados positivos para pacientes ambu-latorios uno a uno y para tratamiento grupal en pacien-tes hospitalizados). Sin embargo, como se ha descrito, la intervención en el ensayo 8 fue de corta duración y con poca probabilidad de conducir a cambios significa-tivos en los síntomas.

La mayoría de los ensayos que compararon la TCC con otro(s) tratamientos(s) no demostraron superioridad sobre el/los tratamiento(s) de comparación. De hecho, los resultados inmediatos tras el tratamiento del ensayo 3 sugieren un papel para la gestión no específica sin apoyo clínico superior a la de la TCC y proponía los factores más importantes (además de la psicoeducación y la normalización del comer) ser empático, la atención, la alianza terapéutica e incrementar la autonomía. Es-tos factores han sido largamente propuestos como las “condiciones básicas” para el cambio en la psicoterapia, y pueden explicar la resultados positivos vistos tanto en la TCC como en los tratamientos alternativos. Sin embargo, los resultados para seguimiento a más largo plazo (Carter et al., 2011) sugieren que son los enfo-ques terapéuticos más específicos (TCC, TIP), los que se asocian con resultados positivos a largo plazo. Los autores sugieren que debe evaluarse un enfoque esca-lonado del tratamiento, lo que puede implicar un apoyo no específico seguido de un cambio de enfoque una vez se han conseguido las primeras mejorías. Las mejoras mantenidas durante el seguimiento (donde se medían) y los ensayos específicos centrados en pacientes con peso restaurado también sugirieron que la TCC puede ser útil para la prevención de recaídas en la AN.

TCC y sintomatología general

En general, hubo evidencia de los efectos positivos de la TCC sobre los síntomas depresivos, la autoestima y el pensamiento negativo. También mejoraron las di-ficultades interpersonales y las puntuaciones globales del estado de ánimo. Sin embargo, la evidencia para la

ansiedad fue menos clara. Los ensayos 1 y 12 encon-traron mejoría desde el pre al post tratamiento, pero en el ensayo 13 el estado y el rasgo de ansiedad fueron las únicas variables que no presentaron mejoría. Los resul-tados utilizando una medida alternativa de la ansiedad (ensayo 14) demostraron efectos positivos significativos.

Estos resultados quizás no fueron sorprendentes dada la conocida eficacia de la TCC para estas condi-ciones solas (NICE, 2009, 2011). Sin embargo, en los ensayos revisados la TCC no fue superior a otros trata-mientos (donde se comparaba) lo que sugiere que, aun-que que potencialmente útil, la TCC no es única en su capacidad para mejorar la psicopatología general.

Calidad general de los ensayos revisados

Puede ser difícil reclutar suficientes participantes con anorexia nerviosa (AN) para permitir una compa-ración significativa y para el cálculo de la potencia o el tamaño del efecto. Además, con el riesgo de complica-ciones médicas, a menudo es difícil mantener el tamaño de la muestra y, tal como demuestran los ensayos revi-sados, el abandono de los tratamientos permanece alto.

En los ensayos revisados había un número despro-porcionado de mujeres participantes. Las tasas de pre-valencia sugieren que aproximadamente 1 de cada 250 mujeres y 1 de cada 2.000 varones experimentarán AN (NICE 2004). La prevalencia de AN a lo largo de la vida para los hombres se estima en el 0,3% (frente al 0,9% en mujeres) (Hudson, Hiripi, Pope & Kessler, 2007). Si bien se puede argumentar que las muestras de los ensayos revisados reflejan ampliamente la prevalencia de la AN según el género, 2 ensayos excluyeron explí-citamente a los hombres. La no inclusión de participan-tes masculinos supone un potencial sesgo de selección y evita la exploración de las posibles diferencias de género en la AN. Mientras que algunos han sugerido similares pronósticos y respuestas al tratamiento para hombres y mujeres con trastornos de la alimentación (Woodside, 2002), otros han sugerido que los tratamien-tos pueden necesitar tener en cuenta los factores especí-ficos de género (Andersen & Holman, 1997). Se necesita más investigación para evaluar los resultados para los hombres con AN.


Algunos ensayos incluyeron adolescentes y adul-tos en la misma muestra sin embargo según las reco-mendaciones actuales del Reino Unido el “tratamiento de elección” para los niños con AN es la terapia fami-liar. A menudo se estructuran los servicios para reflejar las diferencias en las estrategias de tratamiento para adultos y niños. El único ensayo revisado en el que la muestra era únicamente de adolescentes encontró que la TCC-TA manualizada se asociaba con resultados po-sitivos similares a las de las muestras de adultos, sin embargo este programa incluía también sesiones con los padres. La investigación futura puede buscar in-vestigar si hay diferencias en la respuesta a TCC entre niños y adolescentes.

Solamente 5 de los estudios revisados reportaba la etnia de la muestra y de estos, las muestras eran pre-dominantemente de blancos / caucásicos. Mientras al-gunas investigaciones sugieren que los trastornos ali-mentarios pueden ser más prevalentes en blancos en comparación con las poblaciones no blancas (por ejem-plo, Wildes, Emery, y Simons, 2001), la ausencia de di-cha información plantea preguntas relacionadas con el nivel de representatividad de estas muestras.

Las inconsistencias de los diagnósticos de los en-sayos revisados dificultan las comparaciones. Los en-sayos revisados muestrearon individuos con diferente duración y gravedad de AN, algunos incluyendo en sus muestras casos “subumbral”; algunos utilizando crite-rios DSM “modificados”; algunos incluyendo pacientes con peso restaurado con un IMC más alto de lo que normalmente cumpliría con el criterio de AN. Los en-sayos variaron en cuanto a si la amenorrea era un crite-rio necesario para la inclusión (aunque esto forma parte de los criterios del DSM-IV para el diagnóstico) (Ame-rican Psychiatric Association, 1994). Sin embargo, el próximo DSM-V excluye la amenorrea como requisito para el diagnóstico, lo que puede significar que se diag-nostique a más individuos de AN.

Los programas de TCC no eran directamente com-parables entre los ensayos (véase Tabla 4, Apéndice A). Aunque todos compartían objetivos similares (abordaje de las cogniciones y conductas de los trastornos ali-

mentarios conjuntamente a la estabilización del peso), las aparentes inconsistencias en la eficacia de la TCC pueden ser en realidad manifestaciones de las dife-rencias en los objetivos, la duración y el enfoque del programa. Por ejemplo, los programas variaban en el énfasis en la psicoeducación y en el orden en el que se introducían las estrategias cognitivas y conductuales. Los factores tales como si los programas se administra-ban en régimen de hospitalización o ambulatorio y en qué formato (individual, grupal, o una combinación de ambos) introducen más inconsistencia. A pesar de que varios ensayos utilizan el mismo programa manualiza-do (TCC-TA), los autores señalan algunas modificacio-nes a este programa. No todos los ensayos describen las cualificaciones/experiencia de los terapeutas, lo que también puede haber afectado a la variabilidad de las intervenciones. En la mayoría de los ensayos no se con-troló la exposición previa a la terapia, con muchos re-portando ingresos hospitalarios previos y tratamientos previos fallidos.

Las inconsistencias en los resultados también pue-den reflejar la variación en las variables de interés (y las medidas específicas) seleccionados por los investigado-res. Esto dificultó la síntesis de los resultados y suge-ría una falta de coherencia en lo que los investigadores consideran los indicadores más relevantes del resultado en AN.

Debido a los riesgos físicos de la AN, la terapia psi-cológica debe ocurrir conjuntamente (y promover acti-vamente) con la recuperación del peso. Esto hace que sea difícil separar ganancias específicas de la TCC de las ganancias que alcanza la rehabilitación nutricional y las consecuentes mejoras tanto físicas como de fun-cionamiento mental (Goldbloom & Kennedy, 1995). En la mayoría de los ensayos revisados, la recuperación del peso era un objetivo clave del programa de tratamiento, sin embargo otros (Carter et al, 2009; Pike et al, 2003) requerían un peso estabilizado antes del tratamiento TCC. Esta variabilidad en el estado físico / peso al ini-cio del tratamiento con TCC, podría tener un impacto en la aparente eficacia del tratamiento con TCC. Esto tiene posibles implicaciones en cuanto al tiempo más adecuada de TCC en la recuperación del paciente. Más


recientemente, los enfoques de TCC-TA han incluido explícitamente un enfoque de restauración del peso con-juntamente con la TCC en la fase inicial del tratamiento.

Implicaciones clínicas y sugerencias para futuras investigaciones

Los enfoques de TCC estructurada pueden ser úti-les para aumentar la adhesión al tratamiento en la AN. Esto es importante dado que el abandono habitual en tratamiento de AN es del 50% (Lowe et al., 2001). Serán valorados los futuros ensayos que investiguen los fac-tores específicos que pueden ser responsables de esta mejora de la adherencia.

En segundo lugar, aunque la evidencia revisada no sugiere su superioridad sobre otros tratamientos, la TCC demuestra realmente resultados positivos en va-riables físicas, de trastorno alimentario y psicológicos generales y también para la prevención de recaídas. Un enfoque más longitudinal con largos períodos de segui-miento sería útil para evaluar mejor el mantenimiento de los logros del tratamiento.

En los estudios revisados se exploraron poco las diferencias entre los subtipos de AN. Si bien el análisis post-hoc en el ensayo 2 no sugirió diferencias en los resultados para ningún subtipo de AN, el ensayo 13 en-contró diferencias entre los subtipos restricción y atra-cón/purga (aunque en una muestra combinada clínica y subclínica). Hubo diferentes respuestas al tratamiento en estos grupos, incluyendo una mayor tasa de resisten-cia al tratamiento en la restricción en comparación con el subtipo atracón/purga. Puede haber diferentes facto-res subyacentes en el desarrollo y mantenimiento de los subtipos de anorexia, lo que puede tener implicaciones para su tratamiento. De hecho, la investigación sugiere que aquellos que tienen una AN con rasgos bulímicos son menos propensos a comprometerse en el tratamien-to y tienen peor pronóstico (Hsu, Cris y Harding, 1979; Steiner, Mazer, y Litt, 1990). Tales diferencias precisan de mayor investigación.

Como se detalla en la sección anterior, la inves-tigación adicional de las características demográficas como la edad, la etnia y el género puede resaltar las diferencias potenciales en la respuesta al tratamiento en

AN y es importante que los futuros ensayos reporten esta información para explorar más lo que funciona y para quién.

La medición de los resultados en los ensayos revi-sados era del todo cuantitativa. La inclusión en el futu-ro de medidas más cualitativas (por ejemplo, factores interpersonales, sociales y sistémicos) puede destacar interesantes diferencias entre los pacientes y los pro-fesionales en términos de lo que es importante en la “recuperación” de la AN.

Se han propuesto una serie de hipótesis para el aparente “desajuste” entre la teoría y la eficacia en la práctica de la TCC para AN. Johnson, Tsoh y Varnado (1996) examinaron los efectos limitantes de los sínto-mas físicos (y las secuelas cognitivas) asociados con un bajo peso corporal. Del mismo modo, McIntosh et al. (2005) sugirieron que la cantidad de material psicoedu-cativo y la extensa adquisición de habilidades requerido en la TCC pueden ser difíciles debido a la rigidez cog-nitiva de los pacientes con AN. Tales factores cogniti-vos pueden explicar la relativamente lenta mejoría de los pacientes con AN en terapia y las limitadas mejoras observadas en intervenciones a corto plazo. Una impli-cación para los ensayos de tratamiento puede ser el ex-tender la medición y los períodos de seguimiento. Las evidencias clínicas sugieren alargar el tratamiento para tener en cuenta este lento progreso. Si bien Fairburn, Cooper y Shafran (2003) sugirieron extender la dura-ción del programa para la AN, los tratamientos pueden necesitar también garantizar la máxima eficacia en el emplear el contenido y el material más apropiado, de-pendiendo de la fase del tratamiento de los pacientes.

En los ensayos revisados se utilizaron varios for-matos de TCC. Esto confirma lo que Goldstein et al. (2011) refieren a como “falta de compromiso a una úni-ca modalidad de tratamiento para la AN”(p.29). Esto dificulta concluir si la TCC individual (solo o como par-te de una paquete de tratamiento más amplio) o la TCC grupal es más eficaz y se necesita más investigación so-bre el formato de tratamiento más eficaz para AN. Teo-rías “transdiagnóstico” más recientes (Fairburn et al., 2003), y las consiguientes formas de TCC mejoradas desarrollados para trastornos de la alimentación (TCC-


Tabla 4. Programas TCC y variables de interés

Formato Número /duración sesiones

Duración de la terapia

Objetivos / metas de la terapia

Medida del resultado

Ensayo y población

Apéndice

Medidas pre, post, seguimiento:

Medidas físicas:• Resultado primario: peso y funcio-

namiento menstrual clasificado como bueno, intermedio, malo• Aumento de peso• IMC

ED-específica:• EDE-BD, IA• EDI-2• ABOS• MRS

Psicopatología general amplio:• BDI• STAI

Otro:• SSES• IBC-CE

• Ambulatorio• Individual• Manualizado

• Basado en Garner y Bemis (1982)

• Modificadopara abordar las creencias funda-mentales, similar a la aproximación de esquema de Young dietético en pacientes ambula-torios

• 25 × sesiones 1h• 1 × semana durante 3 meses, 1 cada quince días durante 3 meses, 1 × mes durante los últimos 6 meses dietético en pacientes ambula-torios

12 meses en total

• Normalización de conductas alimentarias

• Trabajar con las creencias fun-damentales de maladaptación

Ball y Mitchell (2004) Sydney, Australia

Medidas adoptadas en la evaluación inicial y a los 6 meses de seguimiento

Medidas físicas:• IMC

Específica de TA:• EDI

Psicopatología general:• BDI

Otro:• DAS• LCB


• 20 × sesiones de 1 h• 1 × semana

6 meses • Compromiso / evaluación• Promover la comprensión del modelo• Formulación de casos colabo-rativos• Objetivos de ganancia de peso• Planes dietéticos / estrategias de reducción de atracones• Abordar cogniciones y distor-sión de la imagen corporal• Corregir identificación del afecto • Trabajar la autoestima• Trabajo a nivel de esquema• Técnicas para reducir la culpa-bilidad / ansiedad• Prevención de recaídas

Serfaty et al. (1999) Sheffield, Reino Unido

TA) han recibido una atención creciente en la literatu-ra, y se benefician de ser manualizadas y replicables en centros/estudios. Algunos de los estudios revisados utilizaron este enfoque con resultados generalmente positivos aunque sigue estando poco claro si la TCC-TA es más eficaz que los enfoque TCC “tradicionales” para la AN.

Conclusión

En línea con las revisiones anteriores, esta ha de-mostrado que existe información contradictoria sobre

la eficacia de la TCC para la AN. A pesar de la falta de tratamientos de elección para la AN, los profesionales en esta área creen que la TCC sigue siendo una candi-data defendible en los ensayos de tratamiento, debido a los riesgos evidentes de aplazar el tratamiento hasta que la base de la evidencia sea lo suficientemente fuerte como para obtener conclusiones más sólidas (Vitousek, 2002). La revisión actual sugiere gran variabilidad en el formato y el contenido de TCC y se necesita más in-vestigación con el fin de establecer que variaciones de la TCC son más eficaces y útiles en el tratamiento de la AN.







Ensayo y población

Apéndice

Medida pre tratamiento, a las 10 sesio-nes y post tratamiento • Medida de resultado primario: calificación global AN (escala ordinal ideada por los autores basada en a qué medida cumplen los participantes los criterios de AN)


ED-específica:• EDE• EDI-2

Psicopatología general:• GAF• HDRS


• 20 × sesiones 1h• 1 × semana

Min. 20 semanas

Fase uno:• Introducción a la TCC,

justificación, técnicas básicas (autocontrol, trabajo en casa)• Abordar la motivación/ ambi-

valencia• Normalización de la alimen-

tación• Negociación rango objetivos

de peso

Fase dos:• Competencias específicas

(desafío de pensamientos/ rees-tructuración)• Psicoeducación

Fase tres:• Preparación para la termina-

ción• Prevención de recaídas

McIntosh et al. (2005)Christ-church,Nueva Zelanda

Medidas adoptadas al inicio del estudio y en el seguimiento (1 y 2 años)Medidas físicas:• IMC

ED-específica:• EDI-2

Psicopatología general:• HoNOSCA y HoNOSCA-SR• MFQ

Otro:• MRAOS (ajustada para adolescentes)• FAD

• Ambulatorio• Individual• Programa ma-nualizado ideado específicamente para el ensayo

• 12 sesiones• No se describen laduración y la frecuen-cia de las sesiones

6 meses en total

Dirigido a demostrar la asocia-ción entre el aumento de peso y la reducción de la psicopatología

Motivar a los pacientes a tomar los próximos pasos para la recuperación

Gowers et al. (2007)

Múltiples centros del Noroeste de Inglate-rra,Reino Unido

• EDE antes de la aleatorización y al final de la terapia• SCID modificado al inicio y al final de la terapia• Después de la primera sesión: 4 preguntas de auto-informe sobre: la credibilidad del tratamiento y la esperanza• Altura y peso medido en antes de la aleatorización y peso calculado sema-nalmente para IMC


• 50 sesiones• 1 x semana• No se describe la duración de las sesiones

Un año • Mantenimiento y consolidación de las ganancias• Mejora/recuperación conti-nuada• Centrarse en las característi-cas cognitivas y conductuales asociadas con el mantenimiento de la patología alimentaria• Enfoque basado en el esquema para abordar la autoestima, es-quema del yo, el funcionamiento interpersonal• Prevención de recaídas

Pike et al. (2003)Nueva York, EE.UU.

Medido en pre y post tratamiento, y 1 año de seguimientoMedidas físicas:• IMC

ED-específica:• EAT, EDI

Psicopatología general:• IMC

• Régimen de internado • Combinación de formatos individual y de grupo• TCC multimodal con terapia corporal adicional (terapia psicomotoray confrontación de vídeo)

• No descrito Variada; lon-gitud media 20,5 meses(DE 5,4 meses)

• Restauración de peso• Restablecimiento de la alimen-tación normal• Cambiar el pensamiento de los trastornos alimentarios• Mejorar la imagen corporal / reducir la insatisfacción corporal

Fernán-dez et al. (1995) Barcelona, España yBad Pyr-mont,Alemania







Ensayo y población

Apéndice

Otro:• Tiempo para alcanzar el peso

objetivo• Resultado categórico basado en

puntuación EAT

Evaluaciones antes y después de la restauración inicial de peso y en inter-valos de 3 meses durante el período de mantenimiento

Resultado principal: • Tiempo hasta la recaída (criterios DSM: IMC o reanudación de atracones / purga)

Resultados secundarios:• EDE, EDI (al inicio del estudio)• BMI (al inicio del estudio)• BDI (al inicio del estudio)• RSES (al inicio del estudio)

• Ambulatorio• Individual• Manualizado • Basado en la utilizada en Pike et al. (2003)

• Hasta 50 × sesiones de 45 minutos• Número medio desesiones = 38

Un año Fase uno:Estrategias para abordar la dis-función conductual perteneciente a la alimentación y el peso

Fase dos:Técnicas de restructuración cognitivas

Fase tres: Aplicación de estrategias basadas en esquema para abordar amplio rango de temas relevantes (pro-blemas interpersonales, temas de desarrollo, autoestima)

Carter et al. (2009)Toronto Canada

YSQ pre-tratamiento (utilizados como predictores de cambios en cogniciones/ síntomas anoréxicos)

Medidas tomadas pre y post trata-miento: • EAT-26• MAC

• Ambulatorio• Grupo• Manualizado • Basado en modelos existentes de TCC para AN (Freeman, 1995; Garner y Bemis, 1982)

10 sesiones semanales más 4 sesiones de seguimiento

4 meses Descripción detallada de los temas proporcionados sesión a sesión

Objetivos generales:• Desarrollar la motivación para el cambio• Aumentar el conocimiento• Enseñar técnicas de comporta-miento para superar comporta-mientos anoréxicos• Equipar con habilidades cogni-tivas para desafiar pensamientos maladaptativos• Proporcionar oportunidades para el apoyo mutuo y la com-prensión

Leung et al. (1999)Bir-mingham, Reino Unido

Medidas psicométricas administradas en los 3 primeros días desde la admi-sión y aprox. 7 días antes del alta Medidas físicas:• IMC

TA-específica:• MAC

Psicopatología general:• No medida

Otro:• ATQ, YSQ

• Ambulatorio• Involucra a grupo de psicoeducación, terapia cognitiva individual, terapia cognitiva grupal y terapia familiar cognitiva• Combina TCC y rehabilitación nutricional

Sin especificar Sin especi-ficar

• Aumentar la comprensión de la AN• Identificar, entender, retar y alterar los pensamientos automá-ticos/ distorsiones cognitivas• Trabajar con la comunicación familiar y esquemas• No dirigido a síntomas específi-cos de la AN

Bowers y Ansher(2000)Iowa, EE.UU.


Medida de resultado primario:• TCI en el primer día de la admisión

y último día de tratamiento

• Hospitalización más hospital de día• Trabajo familiar individual y grupal combinado (meno-res de 18 años)

• Número de sesiones variables • Duración de las sesiones no reportada

• 20 semanas en total• 13 semanas tratamiento hospitala-rio más 7 semanas de hospital de día

3 fases:1. (semanas 1-4) Involucración, educación; iniciación de la recu-peración de peso; formulación

2. (semanas 5-17) Contenido dictado por la formulación, ade-más de módulos específicos para la autoestima, perfeccionismo,

Dalle Grve et al. (2007) y Brambilla et al.(2010)Garda, Italia







Ensayo y población

Apéndice

Resultados secundarios:

TA específica:• EDE 12.0D

Psicopatología general:• BDI

Medidas adicionales en estudio del 2010:• Pruebas de plasma y de plaquetas• STAI• BIS-11• RSES

• Protocolo trans-diagnóstico cf. Fairburn y Harrison adaptado para tratamiento hospitalario cf. Dalle Grave (2005), (llamado TCC-MS• Distinguible de la TCC-TA por enfoque de atención escalonada, equipo multidisciplinar (frente terapeu-ta individual), tratamiento de casos más graves no manejables me-diante tratamiento ambulatorio solo• Programa multi-paso dependiente del nivel requerido de atención, de TCC ambulatoria, TCC ambulatoria intensiva, TCC hospital de día, TCC, hospitalaria ambulatorio TCC-post hospitalización ambulatoria misma teoría / procedi-mientos en cada nivel

intolerancia del estado de ánimo, dificultades interpersonales.

Módulo de terapia familiar adicional C-B para pacientes menores de 18 años

3. (semanas 18-20) Centrada en el mantenimiento y organización del seguimiento ambulatorio

Medidas tomadas en 3 puntos de tiempo:• Dentro de los 3 días de admisión• Aproximadamente 7 días antes del

alta • Un año después del alta

Específica de TA:• EAT-26, EDI-2

Psicopatología general:• MMPI-2, BDI, HRSD• IMC también medido al ingreso y

al alta.

• Ambulatorio• TC individual basado en Beck, modificado para pacientes hospita-lizados• Grupo de psicoeducación didáctica, y grupo TC basado en Beck dentro de una marco orientado al proceso• Trabajo familiar cognitivo, centrado en comunicación y esquemas

No se reporta Duración total detratamiento hospitalario 61 días

Objetivos:• Recuperación del peso• Concentrarse en los cambios en pensamientos, sentimientos, comportamientos (distorsiones, esquemas, creencias fundamen-tales)

Facilitar la expresión emocional/comunicación• Aumentar la comprensión de cómo contribuyen al trastorno las interacciones interpersonales

Bowers y Ansher(2008)Iowa, EE.UU.

Medidas tomadas al inicio y al final del tratamiento y a los 3 años de seguimiento


• Ambulatorio• Individual• Manualizado (Garner, Vitousek & Pike, 1997)

40 × 1 hora de duración

Mínimo 40 semanas

Centrarse en la naturaleza ego-sintónica de la AN

Ricca et al. (2010) Florence, Italy


Apéndice






Ensayo y población

ED-específica:• EDE-Q-12• PERO

Psicopatología general:• BDI• STAI• SCL-90-R

Fase 1:Introducción del modelo, justifi-cación, técnicas, tarea domés-tica, motivación/ambivalencia, normalización alimentación, negociación del objetivo de peso

Fase 2:Desarrollo de habilidades para desafiar / reestructurar el pensa-miento

Fase 3:Prevención de la recaída

Medida categórica de recuperación basada en el IMC, conductas TA y criterios DSM• EDE-Q-12 (resultado positivo si la

puntuación global post tratamiento < 1 DE por encima de la norma de la comunidad)• Criterios de EDE-Q anterior más

IMC ≥ 18,5

Psicopatología general:• RSE• EDI-Perfeccionismo• DTS• PII-32• DASS• QLESQ-SF

Otro: • CEQ

• Ambulatorio• Individual• Manualizado TCC-E cf. Fairburn et al. (2003, 2008)• Transdiagnóstico, aunque el bajo peso recibió un trata-miento más largo para la motivación/ganancia de peso

Aprox. 40 sesiones de 50 minutos para bajo peso

La guía de tratamientopermite flexibilidad de número de sesiones necesarias para cada etapa

Variable Etapa 1:Involucrar y educar, creando formulación individual, comen-zando el cambio conductual

Etapa 2:Revisión del progreso, identifica-ción de barreras al cambio (mo-delando el resto del tratamiento)

Etapa 3:Modificación de los procesos de mantenimiento

Etapa 4:Mantenimiento de ganancias y prevención de recaídas

Byrne et al. (2011) Perth, Australia

Medidas en pre y post-tratamiento, más 60 semanas de seguimiento

Medidas físicas:• Peso y IMC

ED-específica:• EDE-Q6.0

Psicopatología general:• Reino Unido: BSI (forma corta de

SCL)• Italia: SCL

• Ambulatorio• Individual• Manualizado TCC-TA cf.Fairburn et al. (2003, 2008)

40 sesiones semanales de 50 minutos de duración

• 40 semanas de terapia • Seguimien-to intenso de 60 semanas

Fase 1: Incrementar motivación al cambio

Fase 2:Recuperación de peso conjun-tamente con abordaje de psicopa-tología TA

Fase 3:Desarrollo de estrategias perso-nalizadas para identificación y manejo de contratiempos

Fairburn et al. (2013)Oxford-shire yLeicester-shire, U.K. y Garda, Italia

Medidas tomadas pre-tratamiento y al final del tratamiento (40 semanas) y 20 semanas de seguimiento (60 semanas)

Medidas físicas:• Peso e IMC

ED-específica:• EDE-Q6.0

Psicopatología general:• GSI (SCL-90)

• Ambulatorio• Individual• TCC-TA cf. Ma-nualizadoFairburn et al. (2003, 2008)• Evaluación adicio-nal con sesiones de padre(s) y padres y pacientes

• 2 sesiones preparato-rias de 60 minutos • 40 sesiones semana-les (cada una de45 min)• 1 valoración de los padres al inicio del tratamiento • 8 sesiones de 15 minutos conjuntas padre(s) y paciente

40 semanasde tratamien-to con 60 sesiones de seguimiento

Mismo formato y objetivos como en tratamiento de adultos con la participación adicional rutinaria de los padres

Dalle Gra-ve y col. (2013)Verona, Italiaconjunta


Apéndice

Abreviaturas / acrónimos utilizados: ABOS = Escala Observación Conducta Anoréxica; AN-AP = anorexia nerviosa subtipo atracón-purga ; AN-R = ano-rexia nerviosa subtipo restrictivo; ATQ = Cuestionario Pensamientos Automático; BDI = Inventario Depresión de Beck; BIS = Escala de Impulsividad de Barratt; IMC = Índice de Masa Corporal; BSI = Inventario Breve de Síntomas ; BUT = Test de malestar corporal; TCC-TA = TCC para Trastornos de la alimentación; TCC-MS = TCC múltiples pasos; CEQ = Cuestionario Credibilidad / Esperanza; CT = Terapia cognitiva; DAS = Escala Actitudes Disfuncio-nales; DASS = Escalas Depresión Ansiedad y Estrés; DTS Escala = Tolerancia al malestar; EAT = Test actitudes alimentarias; EDE = Examen de Trastorno alimentario (BD = subescala insatisfacción corporal; IA = subescala conciencia interoceptiva); EDI / EDI-2 = Inventario de trastorno alimentario E; FAD = Dispositivo de Evaluación de la Familia; GAF = Evaluación Global del Funcionamiento; GSI = Índice de Global Severidad (del SCL-90); HDRS= Escala Hamilton de Puntuación de Depresión; HRSD = Escala de Hamilton para la depresión; HoNOSCA = Escalas de resultado Nación para Niños y Adolescen-tes; IBC = Código de Interacción Conductual; PII = Inventario de Problemas Interpersonales; LCB = Locus de Control de la escala de comportamiento; MAC = Cuestionario de cogniciones anoréxicas de Mize; MFQ= Cuestionario de Estado de ánimo y sentimientos; MMPI = Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota; MRAOS = Escala de Evaluación de Morgan Russell; MRS = Programa de Evaluación de Morgan-Russell; QLESQ-SF = Formulario a corto de calidad de vida: satisfacción y placer; RSES = Escala de Autoestima de Rosenberg; SCID = Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos DSM-IV Axis I; SCL-90-R = Listado de verificación de Síntomas; SSES = Escala del Estado de la Autoestima; STAI = Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo; TCI = Inventario de Temperamento y Carácter; YSQ = Cuestionario esquema YSQ de Young.


La Bibliografía y las tablas se las pueden pedir a: [email protected].

Terapia cognitivo-conductual para la anorexia nerviosa ... · RET, Revista de Toxicomanías. Nº....

Documents

Transcript of Terapia cognitivo-conductual para la anorexia nerviosa ... · RET, Revista de Toxicomanías. Nº....