FRCO. JAVIER GARCÍA PÉREZ

TERAPIA ACTUAL

EN INFECCIONES

POR

MICOBACTERIAS

ATÍPICAS

CUESTIONES A RESOLVER

1.- Denominación

2.- Nuevas especies

3.- Aislamiento= enfermedad

4.- Dificultades en el diagnóstico

5.- Tratamientos complejos

DENOMINACIÓN

■ M. NO TUBERCULOSAS

■ M. ATÍPICAS

■ M. DIFERENTES DE LAS TBC

■ M. OPORTUNISTAS

■ M. AMBIENTALES

MICOBACTERIOSIS

• Primeros cuadros de enfermedad en los años 50

• Primeras clasificaciones según crecimiento “in vitro”

• Descripciones anecdóticas durante décadas

• Bastante frecuentes en los últimos 30 años

MICOBACTERIAS QUE CAUSAN FRECUENTEMENTE

INFECCIONES EN HUMANOS

– M. tuberculosis complex• M. tuberculosis

• M. bovis

• M. africanum

– M. leprae

– M. de crecimiento lento (más de 7 días)• M. kansasii (fotocromógenos, grupo I de Runyon)

• M. marinum

• M. gordonae (escotocromógenos, grupo II)

• M. scrofulaceum

• M. avium complex (no cromógenos, grupo III)– M. avium

– M. intracelullare

• M. terrae complex

• M. ulcerans

• M. xenopi

– M. de crecimiento rápido (grupo IV)• M. fortuitum

• M. chelonae

• M. abscessus

Emerg Infect Dis. 2010. CDC

AISLAMIENTOS PULMONARES

PATÓGENOS PULMONARES

Frecuentes

M. avium

M. intracellulare

M. kansasii

M. abscessus

M. chelonae

Infrecuentes

M. xenopi

M. gordonae

M. malmoense

M. fortuitum

} MAC

PATÓGENOS PULMONARES

Raros

M. celatum

M. scrofulaceum

M. simiae

M. terrae

M. immunogenum

Casi nunca

M. lentiflavum

TRANSMISIÓN

• Inhalación de partículas aerosolizadas

• Ingestión digestiva (linfadenitis, formas diseminadas)

• Inoculación directa en partes blandas

FACTORES DE RIESGO

• SIDA

• EPOC

• TBC RESIDUAL

• FIBROSIS QUÍSTICA

• BRONQUIECTASIAS

• PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

– Trasplantes

– Radio y quimioterapia

– Terapias biológicas

DIAGNÓSTICO

• VALORACIÓN CLÍNICA

• RADIOLOGÍA

• PRUEBA DE LA TUBERCULINA

• ANATOMÍA PATOLÓGICA

• MICROBIOLOGÍA

PPD

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• CLÍNICOS (se requieren ambos):

– Síntomas pulmonares, enfermedad pulmonar cavitaria o no

(lesiones nodulares o bronquiectasias multifocales)

– Exclusión convincente de otras causas

• MICROBIOLÓGICOS (sólo se requiere uno):

– 2 cultivos de esputo separados positivos

– 1 cultivo positivo en BAS o LBA

– BTB o biopsia pulmonar con bacilos y/o granulomas además de

1 cultivo positivo, o bien 1 biopsia con bacilos y/o granulomas

con 1 o más cultivos positivos de esputo o lavado bronquial

ATS. Diagnosis, treatment and prevention of nontuberculous

mycobacterial disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 367-416

TRATAMIENTO

• Complejo y prolongado

• Diferente para cada micobacteria

• Gérmenes poco virulentos, pero muy resistentes a antibióticos

• Resistentes “in vitro” a la mayoría de fármacos antituberculosos

• ETAMBUTOL es el fármaco estrella

• Isoniacida sirve muy poco

• No usar pirazinamida

• Los MACRÓLIDOS son muy potentes

• Antibiograma con escasa utilidad y generador de confusión

MAC

• MNT patógena más común en el pulmón

• Presente en el agua potable del grifo y en sistemas de distribución hospitalaria, espacios naturales

• Patrones de enfermedad– 1. Varón de 40-60años, fumador, exceso de alcohol,

neumopatía. Lesiones fibrosas cavitadas en lób. sup.

– 2. Mujer joven sin patología pulmonar previa. Infiltrados seudonodulares o bronquiectasias (LMD, língula)

– 3. FQ

– 4. Neumonitis por hipersensibilidad (hot tub water lung)

• Tto: Azitro + rif + emb (1 año de cultivos negativos)

• Valorar amika o sm 8-12 semanas iniciales

• BTS: Claritro + emb + clofazimina

• Cirugía

• Tres dosis semanales de azitromicina en profilaxis

M. KANSASII

• Segunda causa de patología pulmonar por MNT

• Subtipos I (más común) y II (inmunodeficientes)

• Está en agua del grifo, duchas

• Su aislamiento suele producir enfermedad

• EPOC, cáncer, TBC previa, alcoholismo, silicosis

• Paciente urbano, mayor de 40 años, hombre, con enfermedad cavitada

• Terapia diaria con rif + inh + emb ( 1 año con cultivos negativos)

• Resistencia a rif: emb + azitro + moxi + sulfametoxazol o sm

• Cirugía no requerida

M. ABSCESSUS

• MA de rápido crecimiento más frecuente en causar

patología pulmonar; segunda en FQ y tercera en los

aislamientos en USA

• Opacidades nodulares y BQ

• Tto muy difícil por las resistencias, sin régimen standard

• Azitro + amika + cefoxitin o imipenem

• Papel potencial de linezolid

• Recaídas frecuentes

• Cirugía en enfermedad limitada

M. XENOPI

• Aislado en el suelo, sistemas de agua y duchas

• Baja patogenicidad

• EPOC, cáncer pulmón, TBC previa, neumopatía

intersticial

• Rx con cavitación en lób sup, fibrosis y lesiones

nodulares

• Crece a 45º

• Rif + claritro + emb

• Cirugía en lesiones localizadas

M. CHELONAE

• Raramente produce patología pulmonar

• Claritromicina más otra droga (tobramicina, linezolid,

imipenem)

• Presentación similar a M. abscessus

• Terapia con dos drogas: quinolonas, doxiciclina,

sulfonamidas, amikacina…

M. FORTUITUM

Especie Patogenicidad Epidemiología Rx Tto Pronóstico

MAC ++ Hombres

mayores

Cavitación

lób sup

Azitro + emb

+ rif (18

meses)Malo

Mujeres

mayores

BQ en

LMD

Azitro + emb

+ rif (18

meses)Regular

M. kansasii +++ Hombres

mayores

Cavitación

lób sup

Rif + inh +

emb (18

meses)Bueno

M.

abscessus

++ Mujeres

mayores

Lesiones

nodulares

e interstic

Azitro +

amika +

cefoxit (1 m)Malo

M. xenopi +

Hombres

mayores

Cavitación

y nódulos

lób sup

Rif + claritro

+ emb (18

meses)Malo

M.

malmoense

+++ Hombres

mediana edad

Infiltrados

lób sup

Rif + emb

(24 meses)

Regular

M. szulgai +++ Hombres

mayores

Cavitación

lób sup

Rif + inh +

emb (18

meses)Bueno

NUESTRA SERIE

• 32 pacientes (20 mujeres, 12 hombres) (rango 31-91 años)

• 21 MAC, 3 M. kansasii, 3 M. abscessus, 2 M. xenopi, 1 M.

fortuitum, 1 M. gordonae, 1 M. simiae

• BK (+) en 13 casos (10 MAC, 3 M. kansasii)

• BQ en 22 casos , nódulos pulmonares en 13 casos

• 9 casos tenían patologìa pulmonar previa (EPOC, TB); 4

casos tenían neoplasias previas (2 leucemia, 1 Hodgkin, 1

mama)

• Tto en 23 casos (16 MAC, 3 M. kansasii, 2 M. abscessus, 1

M. xenopi, 1 M. fortuitum); 6 casos con tratamiento actual

• Recidiva en 5 casos de MAC,1 M. fortuitum

• Pauta más usada: RIF + AZITRO + ETAMBUTOL

CONCLUSIONES

• 1.- Estas micobacterias continúan aumentando su incidencia y prevalencia

• 2.- Siguen existiendo dificultades para la correcta evaluación de su patogenicidad

• 3.- Los tratamientos son largos y complejos

• 4.- Los fallos terapeúticos y las recidivas son frecuentes

• 5.- Estudios controlados y randomizados son necesarios para elegir las mejores opciones terapeúticas

MUCHAS

GRACIAS