ATENCION DE LA SALUD

; En el deseo de circunscribir con alguna exactitud los alcances i tildemos de ias actividades encargadas de atender la salud de los

individuos y sus comunidades, es necesario realizar previamente una i disquisicin semntica que hace en parte al fondo del enfoque sobre / este particular.

Se trata de la utilizacin de la expresin Atencin ilc la Stilml como reemplazante de aquella otra de Atencin McJictt que resulta mucho ms tradicional y reconocida.

Este cambio est impulsado por varias situaciones. Digamos que ias primeras ciicunstancias que lo generan estn representadas por una clara tendencia operativa de nuestros tiempos y para determinadas comunidades. Se trata de la idea que los problemas de la salud- enfermedad, no son ni remotamente objetos exclusivos de la preocupacin mdica y de los mdicos en particular.

Definidos estos problemas como histrico-socialcs, y no slo como un efecto de ciertas causas, como dejamos dicho, resultan la consecuencia de un complejo proceso de determinacin, que transforma claramente al enfoque de la salud-enfermedad en proceso en desarrollo en el que la especificidad de lo biolgico y social se combina en una estructura determinada por el sistema productivo y sus relaciones sociales.

Esa estructura determinada que es el estado de salud-enfermedad. generada c insertada en un sistema productivo que es su determinante, excede sin dudas el clsico esquema de lo patolgico individual y justifica as. terica y operativamente, el cambio de enfoque.

Esta circunstancia terico-prctica respalda el cambio, porque oblig a construir el concepto nuevo del objeto de estudio y al darle el sentido de proceso histrico-social incluy a la sociedad misma v

JAJk sus componentes, como la interesada o intcrvinicnte en su transforma

cin.Ior otra parte, al concebir a la salud como un proceso globaliza-

^ dnr. en l se suman lo fsico, mental y social, o mejor dicho se combinan en una estructura determinada lo biolgico y lo social, se dcs-

) trove la antigua concepcin de la Atencin Medica dedicada a la. atencin- del enfermo, a la comprensin exquisita y precisa de lo'- ^ patolgico.

) lista atraccin por la situacin enferma no ha desaparecido ycomo antes en buena parte del mundo la medicina existe porque existieron y siguen existiendo los enfermos.

Algunas de las razones que justifican esta ubicacin de la medicina resultan claras, cuando se vuelve a pensar al proceso salud-enfermedad como determinado por las condiciones generadas por la estructura econmico social que el sistema productivo Impulsaba.

Un sentido particular de ese sistema productivo requera terminar con las enfermedades para relnclttlral hombre enfermo al circuito de la produccin. La enfermedad-aparece as como un gran enemigo dentro de ese sistema de creacin de riqueza y entonces las respuestas del aparato sanitario estuvieron al'servlcio del sistema social vigente dispuesto a vencer a esc enemigo que era la Patologa y afianzaron la Medicina de la lnfermodad.

A esta simplificacin cientfico-poltica podemos aadirle una interpretacin conceptual para con las ideas que esgrimen quienes ven en la enfermedad una realidad en s misma, es decir un hecho fnico y alejado de cualquier otra circunstancia interpretativa.

Para ello debe efectuarse un enfrentamiento ms riguroso con relacin al juego que reside en el dilogo de lo normal y lo patolgico, de la salud y la enfermedad.

lisa loma de conciencia con el setido profundo de esta circunstancia, tiene que concluir por identificar a esos dos polos, por hacerlos partcipes de un solo y mismo proceso, en el que lo normal y lo patolgico son estados cambiantes en la ecuacin vital. Aqu se vuelve a ratificar aquello que tantas veces se ha repetido y que parece como digno de la primera afirmacin de lo sanitario, en el sentido que lo normal incluye a lo patolgico.

Un este alcance, curar ahora significar volver a llevar a la salud a lo normal, al organismo que se ha apartado de ella, por lo cual l arle de curar slo es tal si sus actividades pueden asimilarse a la dea de conocer y trabajar para la salud.

Trabajar para la salud es conocer la enfermedad, pero tambin

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y sustancialmcntc la norma, reconocer a lo normal, Individualizar a lo normal y tambin a lo patolgico, a estos dos trminos de la estructura vital.

La medicina, enfrentada con esta paradoja concreta'de la salud- enfermedad se transforma asi en una ciencia paradjica, concebida como conocimiento de la polaridad posible entre lo normal y lo patolgico y para descubrir en este proceso dialctico las disputas constantes de tales fuerzas, la ruptura permanente del equilibrio sustancial. entendiendo tanto al equilibrio como a su ruptura y su recomposicin constante. Este proceso que. como hemos sealado repetidamente, tiene aractersticas definidas en su historicidad y cii su denso atributo social, no es en ningn instante un punto cristalizado. siempre resulta un proceso.

Pinsese que este dilogo comienza en los trminos salud-vida ^ esto produce un cambio transformador tanto para el concepto

jcomu para la prctica de la Medicina. Pero remarquemos cspceial- imente el sentido polari/.ador del proceso pero entendindolo como

/una escala en cuyos extremos, salud-enfermedad, se expresan las ' diferencias, aunque por dentro de tales extremos, en la escala que

grfica el proceso, se unen, se confunden, conviven y se rechazan, se Identifican y sintetizan, los elementos de la normalidad y la patologa.

All, en el extremo determinante de este proceso, est la salud que aparece como el estado requerido para crear valores constantes, para intervenir en la produccin y reproduccin Individual y colectiva, para recrear en todo momento las estructuras normativas vitales.

La salud incluye la posibilidad de aceptar con flexibilidad infracciones aun severas a las normas fijadas, aunque stas litigar, a lo cotidiano, mnimo o mximo, o aun a lo esencial y extremo.

En esta concepcin dinmica la salud es capaz de instituirse normas distintas para situaciones nuevas: admitir, tolerar modificaciones, aun destrucciones, creaciones, nuevas infracciones o supera- I ciones a lo normativo. Esto es precisamente el proceso salud-enfermedad, incluido y determinado por el proceso histrico-social de cada comunidad.

De esta manera, en tal dilogo, la enfermedad, el otro polo del proceso donde se visualizan las diferencias, puede hasta aparecer como una nueva expresin de lo normal, de otra normalidad, porque paradjicamente la enfermedad tiene su propia norma, sus valores normales; aunque cuando perfilamos al hombre y su comunidad como depositarios de tales valores, reconocemos que tal ser, como

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orgnica. Lo social es una realidad tan concreta y verdica como la realidad orgnica c inorgnica; como la realidad del fenmeno biolgico que est incluido, como superacin en la realidad social.

Ior eso, con esta amplitud del objeto, no conforma el criterio anterior de Atencin Mdica que desarrolla la tcnica y la ciencia del fenmeno biolgico cjuc involucra a la enfermedad. La salud como proceso histrico social es ms que esto; lo incluye y lo completa y por eso requiere para s construir su concepcin tcnica, cientfica -* y tambin la formnlizacin operativa de sus organismos y sus ejecutores.

Lin esta visualizacin a la Atencin de la Salud le son propios lodos los acontecimientos de la sociedad y no est interesada exclusivamente en grmenes, bacterias, alimentos, disfunciones, caren^ cias, excesos, etc: Su lucha no puede tener slo el marco mezquino lie mejorar o modificar la organizacin asistencial o eliminar o quebrar determinado germen, algn mecanismo fisiopatolgico o alguna regla funcional.

La batalla principal ha cambiado de escenario y de actores. La salud no se logra solamente con vencer a esos enemigos que no son ms que simples agentes coadyuvantes de'la realidad social. Por eso no hay salud aunque se planteen transformaciones asistcncialcs, derrotemos una bacteria determinada o erradiquemos una endemia. Cualquier modificacin del sistema sanitario, aun aquella que lleve a la optimizacin ms elocuente de su rendimiento y calidad seguir siendo una simple ampliacin de la asistencia mdica y nada ms.

Ln la concepcin moderna de la Atencin de la Salud, se acepta al acontecimiento sanitario como una totalidad incluida en ia estructura social y entonces adems de buscar la optimizacin de los rendimientos y calidades de las funciones asistcncialcs, adems de reconocer a todos los perfeccionamientos teraputicos que puedan lograrse, no equivoca ni olvida a su enemigo y al reconocerlo. Identifica a las condiciones que surgen de la realidad social, del sistema productivo, como los elementos bsicos, como la estructura determinante que es necesario transformar para alcanzar el ptimo vital que significa la salud.

No hay revolucin asistencial, ni tampoco solucin integral por el perfeccionamiento del sistema sanitario, o triunfo sobre la enfermedad por la o/Jlimizacin de la asistencia medica. Todas estas terapias apuntan a un enemigo que no existe o cuando mucho, a una sola y pequea parte del enemigo, lisa no es la batalla fundamental.

lin realidad el enemigo est ms all, es ms grande, mucho ms

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abarcutivo y por ende ms complejo, ms difcil, mucho ms enemigo. Se agranda as y se compleji/.a claramente la realidad problemtica a la que es necesario enfrentar.

Esta ampliacin del objeto, este desaforado crecimiento del enemigo nos hace comprender, tomar clara conciencia de las razones de tantos fracasos, del porque de tanta muerte y enfermedad, postracin y malestar.

El punto cntrico se ha trasladado del microbio a la sociedad; de la modificacin patolgica del mecanismo celular, al entendimiento de las fuerzas y relaciones sociales; de las alteraciones ntimas del protoplasmu. ncleos, cromosomas, membranas, nuclolos, a las relaciones de produccin. Este es el cambio, rechazar el fetichismo del sntoma, de la enfermedad, para comprender la causalidad estructural

' que los genera.I Si el enfoque es racional y cientfico, la Atencin de la Salud no

ignorar las formas de presentacin de esos fetichismos, no dcscono- I cera lo gentico, orgnico, biolgico, mental, pero este reconoc- / miento no negar la cSusacin bsica, la comprensin de los leme-1 nos determinantes, aquellos de las relaciones sociales del sistema

productivo y de la insercin de los grupos humanos en tal sistema.Por eso hoy la medicina y su prctica cu la Atencin de la Salud,

en la Epidemiologa, resulta una ciencia sociopolftiea, enraizada en la historia del hombre y sus grupos sociales, abarcando el anlisis concreto de las relaciones de produccin que determinan las situaciones sociales, polticas.econmicas,jurdicas, religiosas, culturales,que atontan o deterioran las posibilidades del bienestar de la poblacin.

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CONCEPTU ALIZACION DEL CAMPO DE LA SALUD

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En los ltimos tiempos se ha generalizado un esfuerzo liugs- j tico y conceptual para darle- nombre apropiado a cada actividad,

j realizaciones e ideas referidas a la salud. Estos esfuerzos miden, aun- f' que ms no sea en parte, la tendencia que se est operando en el i sentido de otorgarle aj concepto de salud-enfermedad una precisin ' y encuadre que tiene que ver con las transformaciones que en su

campo se producen y deben an producirse.Todo comienza con I? caracterizacin de la salud, con la necesi

dad de entenderla en el rea de la comunidad y las clases sociales que la integran; con el convencimiento efe verlFdFc'fid'rproccso hist- rico donde se producen sus determinantes y se generaTa dislTfftucjn de sus condiciones entre los integran tcs~l~soccda~d.

Comencemos por la definicin de salud.Ya en otras oportunidades se ha expresado el reconocimiento

al avance que signific conceptualmentc la idea de la O.M.S., al expresar que la salud es el completo estado de bienestar fsico-mental y social, por el aporte significativo que ello implic en la bsqueda de un; olalizacin e integralidad conceptual.

Result importante para el pensamiento sanitario la ampliacin del marco interpretativo ms all del nico y frecuentemente limitado marco de lo fsico o biolgico. Cuando la definicin incluye a los aspectos mentales y sociales coloca a sus interpretes en una posicin

de mayor amplitud, de mayor comprensin del proceso salud-enfermedad.

Sin embargo es tambin sabido que se le critica a tal definicin su apreciacin bsica de bienestar, vale decir la de otorgarle a la salud slo la perspectiva de involucrar con el bienestar sus atributos de sentirse bien o de estar bien que transforma as a la definicin en tina

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.je iiu uujuu que se nace necesario encontrar conceptos dinmicos que permitan abarcar con mayor potencialidad la idea de salud reemplazando a esta tautologa que condiciona la palabra bienestar. Las expresiones utilizadas como sinnimos que intentan corregir esa tautologa, adaptacin, madurez. ce/ttilibrk> tampoco han cumplido con el requerimiento profundo de la idea de salud-enfermedad. Tambin ellas le otorgan un evidente sentido esttico a la definicin de salud. ' ~

lis necesario, por el contrario, hallar las referencias lingsticas que abarquen el sentido dinmico de la salud-enfermedad, que comprendan a la salud como una bsqueda incesante de la sociedad, comojyjcLicin constante la solucin de os conflictos que plantea la existencia.

Lis oportuno remarcar el error generalizado de quienes no advierten que la adaptacin conipjcta, en cuanto equivale a la renuncia a la creacin inJivjtuaI y social y al enfrentamiento d nuevoTconflictos, es por ello mismo una forma clara de enfermedad. Np_cs_el conflicto lo que define lo patolgico, sino que es el bloqueo de los conflictos y la imposibilidad de resolver ese conflicto, fsico, mental o social, lo que certffTelflTda de enfermedad.

Ni la salud se define por su tautolgica concepcin del bienestar, / ni por sus sustitutos que niegan el conflicto en cualquiera de sisV -v

La salud tiene que ver con cj continuo accionar de la sociedad y\ sus componentes para modificar, transformar aquello que deba serv. cambiado y permita crear las condiciones donde a su vez se cree el nijbito preciso para el ptimo vital de esa sociedad.

l dinamismo requerido para interpretar el proceso salud-enfer-'^ medad, pues se trata efectivamente de un proceso incesante, hace a la dea de accin frente aJ_confjicto, de transformacin ante la reali- dad. Como el ro de llerclito, a salud nunca es la misma, como tampoco lo es la sociedad. No se detiene y en cada Instante de su devenir es distinta del anterior, bien porque supera los conflictos que continuamente le interpone su historia o bien porque al sucumbir a los mismos lia terminado su proceso en el individuo, aunque renace constantemente en su sociedad.

Listo define la ubicacin conceptual, al reparar en la salud-enfermedad como un proceso incesante, cuya idea esencial rcsicl'en sus caracteres histrico y social.

Iara ello es necesario separarse, tomar distancia de las simples definiciones tautolgicas, o si se prefiere de aquellas enunciaciones do

tal terminologa fsica, mental y social, porque estas palabras estn escondiendo, disfrazando o mejor callando la esencia misma del proceso salud-cnfernicdad.

Ellas circunscriben a la salud dentro de una concepcin alusin- ca, casi eterna, fija, abstracta, que est particularmente movindose entre la idea de lo biolgico, donde se unen el rea fsica y mental y lo social, slo vislumbrado como mbito de accin de lo biolgico.

En este ltimo caso, los trminos slo tienen un mezquino sentido verbal .y sus cultores al no descubrir el carcter histrico-social que cientficamente alcanza c! proceso salud-enfermedad, no han superado las barreras de la terminologa, ms o menos vaca de contenido.

No es en realidad Inoportuno sealar que tambin las palabras fsico, mental y social como biolgico y medio ambiente corresponden a la dea de salud: son formas, aspectos de su existencia. Pero cuando se debe construir una concepcin cientfica, integral de la salud, cuando se propone elaborar un objeto cientfico de la salud, entonces es imprescindible esculpir el concepto de salud como proceso con caracteres,histrico y socjal.

Para definir este concepto, es necesario basarlo _eji_.lajea!_dad compleja que domina su_determinacin, la cual. cpntf ijuyc_una formacin social que est dictada'por el modo de produccin de sa sociedad, en donde el contenido de la salud est sealado por esa realidad, por la totali'daiTsociar considerada "en conjunto o por alguno de sus diferentes niveles.

De esta manera el carcter histrico y social de la salud, ins all de los trminos y las palabras, se distingue porque el objeto del anlisis est determinado por una realidad que se caracteriza por su complejidad, para combinarse conforme los diferentes factores, niveles, instancias que la componen dando un modelo final resultado de determinaciones parciales, especficas y en definitiva articuladas por el nivel o el factor resultante del sistema productivo.

La salud reconoce as la especificidad de sus componentes, de sus factores y de sus diversidades, en las combinaciones de los mismos, en la supremaca o dependencia de determinado elemento segn el lugar y tiempo: y ms aun est entonces capacitada para observar y comprender la determinacin de cada elemento en funcin de los'dems, de su estructura sanitaria global en funcin de las otras realidades. Esto mismo es lo que exige una precisin, en el sentido de encontrar en estas determinaciones, la fuerza dominante,

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aquella que presiona desde el origen y condiciona la resistencia o el avance de las dems.

Asimismo, al descubrir, el objeto real de su problemtica, est lanzando sobre su campo cientfico nuevos conocimientos, nuevas formas de entendimiento, luego que pudo enmarcarse la configuracin de su propia estructura.

Ahora la salud, entendida como proceso con caracteres histri- co-sociales. despojada del individualismo al que la haba recluido el anlisis clnico, aligerada de palabras y trminos, liberada de los elementos unicausales que la ataban y no permitan descubrirla, se ha convertido en un objeto cientfico que habiendo sufrido esta conmocin cualitativa, se ha transformado, mejor, se est transformando en una nueva complejidad, cuya estructura todava es necesario reconocer y despejar.

Para ello es imprescindible que an logre?scparar de su campo operativo algunas redes y espesuras que limitan su observacin.

Entre ellos es necesario despojarla de su apetencia por los hechos y fenmenos sanitarios distribuidos sobre su rea de accin como simples datos mensurables. La medicina contempornea ha't utilizado y utiliza estos datos cuan tificab les como la esencia cicntfi ea en su bsqueda y definicin.

En realidad con esta concepcin histrico-social se busca obtener la conceptualizacin del objeto de estudio, sin dejar de utilizar as medidas y cantidades, pero sabiendo que si la salud no es cuanti- ficabie es porque precisamente se trata del concepto de sus formas, de esas que son mcdibles.

Aqu reside uno de los secretos del cambio^cualitativo. Ei campo sin heterogeneidades y lleno de los componentes de la salud (peso, presin, colesterol, mortalidad, morbilidad, medio interno) ya no constituye un simple y circunscripto dato sanitario, ahora se exige la definicin de su concepto, esto es decirla caracterizacin, lmites y condiciones de sus componentes homogneos y mensurables. Se extrema el anlisis y se busca la relacin determinante, razn"3 sus cifras v medidas:no sus cifras y medidas.

Para la salud ms que sus cuantificaciones biolgicas y aun psicolgicas y sociales jo que importa es su concepto dinmico produ- cido y producindose^ en el propio tiempo histrico-social que Ja determina.

La otra oscuridad que an abruma su conceptualizacin, se une a la idea de que este campo homogneo y medible de los acontecimientos sanitarios, tiene una relacin directa con los hombres que

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en l se renen. De esta forma estu espesura concibe en los seres humanos y sus requerimientos y necesidades, todos los actos por los cuales los acontecimientos sanitarios se producen y se distribuyen en la poblacin.

As el hombre es el fundamento del hecho sanitario. Todas las circunstancias que han de darse en el campo de la medicina, son por este camino el producto de las necesidades y los padecimientos del hombre. En l reside el problema y con esta concepcin la espesura de los entretejidos que dificultan la verdad cientfica se duplican.

Por un lado porque con esta idea el problema finca en analizar y conocer al hombre. Llegar a la antropologizacin de la salud y de esa manera quedarse en el sntoma y no reconocer la causa determinante, es decir no ver en los hombres, en los individuos enfermos o sanos slo a los portadores de las relaciones sociales que genera el sistema productivo. El error en este sentido de la espesura, consiste en que la medicina tradicional al recabar la razn de las causas de la enfermedad en el individuo, no entiende el problema real, que consiste en las maneras de la existencia histrica de las individualidades sealadas por el sistema productivo.

Por el otro lado, al pensar a lo sanitario como compuesto siempre por seres igualmente sometidos a necesidades, se puede tratar sus efectos colocando como suspendidos, negados, al conjunto de tales sujetos; su situacin es universalmente comprendida en la generalidad universal de sus necesidades y ello ha llevado a la ciencia de a salud tradicional, antes y an hoy en nuestro tiempo, a tratar a los problemas sanitarios en absoluto, tambin como suspendidos aspticamente en el aire, para todas las formas de sociedad, tanto las de antes, las de ahora y las que vendrn.

Este enfoque antropolgico le da a la medicina una errnea composicin de eternidad, que ha visto en todos los tiempos los problemas enfocados como si fueran abordables por soluciones igualmente eternas, por esa concepcin equivocada que hace del hombre el objeto eterno, siempre idntico en su preocupacin.

Al entender a la salud por su concepto, por el contrario, los pro- blemas sanitarios, las situaciones de salud-enfermedad dejan de enfocarse como una relacin causal simple, lineal, homognea;se presentan objetivamente como integrantes de un sistema profundo y complejo, adheridos a otra realidad ms compleja aun que le es determinante y que se expresa globalmente como el sistema productivo del cual y, . por el cual existe. Este sistema productivo que se plasma por las fuerzas productivas y las relaciones sociales que son su consecuencia

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White denomina simple definicin y la extiende ni estudio de ut/uello que le acaece a la gente 3.

Tambin puede optarse por el ms simple enfoefue de abarcarla a punto de partida del significado etimolgico actual de tal palabra. As la epidemiologa comprende el estudio de todo lo que recae, lu que est sobre el pueblo. '

Pero la preocupacin actual para delimitar con precisin la idea de Epidemiologa va ms all de las generalidades y de la simple convocatoria verbal o terminolgica.

Se requiere porque tiene que alcanzar a reemplazar el criterio clnico que cubri un largo perodo de la historia de la salud y que precisamente correspondi a un enfoque para el conocimiento de la

, salud-enfermedad, situado dentro de una dimensin individual. Esta i dimensin analiz minuciosamente los procesos que en el individuo

f caracterizaron sus situaciones orgnicas, funcionales y an psqui- > cas-afectivas, circunsqriptas a tal lmite unitario.

Aun cuando sus contribuciones al conocimiento del proceso de la salud-enfermedad han resultado apreciables, estos tiempos ya han demostrado la incapacidad en la que tal criterio clnico se encuentra pata entregar eficazmente soluciones para los grandes interrogantes, que los no menos inquietantes problemas sanitarios de las comunidades presentan cotidianamente.

Pero el propio camino de la epidemiologa y la delimiUiein.dc la jxmceptualizacin dc_5U-ab.ieto_y de los elementos determinante^ para las condiciones de tal objeto, est sufriendo la influencia de los procsosTlKtiV(5s,- q generados porlas condiciones sociales, permiten ir laborando unTIrfrmfht cientfica ajustada a esos Tecjucf- rimintos. Por eso mismo, tambin los criterios epidemiolgicos tradicionales deben ser pu est os_c n ccs'RuTj'.stisicndo cuestionados, particularmente cuando el anlisis objetivo de la realidad comienza a enfocar a jirsiciofis de salud-enfermedad y reconoce en el modo de produccin y en la insercin .d los hombres enjas reTc!ons~stJcia 1 s^geracls~pbr_esas formas productivas, la coinple- j el S3 "p a t g e n ~cl feni i h a h t e.

AqmTcsIde a~b7 frcacin de caminos entre la epidemiologa ya tradicional y la nueva epidemiologa cuya construccin es necesario afianzar constantemente, no slo en el planteo terico de su concepcin, sino tambin en el anlisis y la experimentacin obligada..

Para la epidemiologa t ra d ic jo77T~n~cal s^ f i Jad se define como la asociacin existente entre dos categoras de eremos, en la cual se

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observa mi cambio cii Infrecuencia o a i la eualiuad Je uno que siguen la alteracin JeI otro ~ -------------

Ii i;i eslos epidemilogos la asociacin de lus hechos puede pro- duciisc por una vinculacin no causal o secundaria y por una asociacin causal que a su ve/, puede ser directa o indirecta, pero refirman que la niela ilel conocimiento conijrieto requiere el estudio de las asi 'ciaci'ucf insta JiJie sc Identifiquen os uiCtmisnios causales ms f- libretos que se puedan obsrirat1."

|-.s muy mprtiife retener esta meta que proponen los epidemilogos tradicionales, porque en ella se puede observar la reduccin ile la causacin a la ocurrencia concomitante de dos hechos, como . dice Uimge alcanzar iu proposicin si C (y slo entonces) siempre / li no implica una conexin gentica, sino una asocin externa... que nada dice de la nutiiraieza activa r productiva que suele atribuirse a I h >s agentes causales7. I

lista proposicin que Mac Maltn considera el cnit del conoc* menlo completo, se viste de corle cientfico en cuanto plantea que su bsqueda dcltc hacerse hasta el infinito, cuando en realidad su equivalente concluye en Ja ms simple e insuficiente propuesta de la forma (' causa / ' y que slo expresa una'relacin constante entre dos trminos, una condicionalidad que no da testimonio ni de la univocidad, ni del carcter gentico de la vinculacin entro C y li. Como I expresa categricamente liungc no manifiesta la produclivi- ihnl o eficacia de la causacin; en suma no dice que el efecto es producido por la causa, sino que tan slo est regularmente asociado ron ella1'.

lista epidemiologa tradicional con esta reduccin de la causacin a las vinculaciones o asociaciones constantes y directas, cuando menos, soportan un error de simplificacin, el que identifica a la causalidad con una de sus posibilidades. Sin embargo esta simplificacin vuelve a ratificar la ubicacin prcjuiciosa del empirismo en su reduccin sino parcial e interesado en el anlisis de ios hechos y sus leyes de produccin. Lista reduccin a una causacin simple, es tambin cuando menos, sospechosa de ser artificial.

Iara romper este cerco de la causacin a la vinculacin consta lile los epidemilogos como Mac Mahon. lian creado la idea do la red causal diciendo que los hechos minea dependen de causas nicas, pero aprosransc a pensar que por este juego de la nmlticausalidad Jebe considerarse toda la genealoga ms propiamente como una red. ] que en su eompepdad y origen queda ms all de nuestra comprcn-y siti'1.

Es posiblemente este horror u la incomprensin, o este temor a llegar ai fin posible de la causacin el que los lleva a ejercitar un mecanismo igualmente errneo cuando deben seleccionar los componentes multicausales. Utilizan nuevamente un rcduccinismo parcial e interesado que destruye la posibilidad de pensar ciertamente en la inulticausalidad.

As manil iestan que el mecanismo de "cadena " es el que innclias variables pueden estar relacionadas con un efecto individual tic forma tal que C est causalmentc unido a D: D a K: E a F y as sucesivamente hasta que. finalmente Q juegue una parte importante en el desarrollo de la enfermedad, de modo que su eliminacin produ/.ca un efecto sustancial10.

Punge define claramente a este enfoque mull causal al que deno- < mina causacin conjuntiva mltiple y dice que ya sea que la causa

pueda o no analizarse en una gradacin neta de factores, la pluruli- f dad conjuntiva de causas se reduce a la causacin simple... I.a plurali- r -rn- conjuntiva de cansas no pertenece al dominio de la causacin

nuil tiple autentica, sino que const Ulive'cuando mucho una variedad de la causacin simple 11.

Esto es lo que refirma un epidemilogo moderno cuando seala que uunc/ue la red articula un complejo de componentes, el nexij causal ltimo es simple... y e oneso. q 11 lciiYlcticil la r llanamente en a aeja unjeausalidad12, en la bsqueda de la primera causa, que como yacst reconocido, siempre se trata de una hiptesis teolgica: de la metafsica un causal.

La determinacin de la salud-enfermedad

La epidemiologa tradicional, como ya se dijo, respondi con la multcausalidad, en una agrupacin, casi hasta el infinito, de factores a los cuales no les estableci calidades y pesos diferenciales y a los que seleccionar hasta otorgarles la caracterstica tle causa directa, otra vez unicausal.

Pero la epidemiologa moderna, esta que est elaborando con- ceptualmenle su objeto, que debe continuar en tal construccin, acepta que la salud muestra una determinacin estructural o analista, porque se subordina la parte al todo, porque ya definitivamente sabe que no hay causalidad lineal posible y nica, que los fenmenos sanitarios deben ser pensados y observados como determinados

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lis cierto que los fenmenos de a salud-enfermedad tienen determinacin estadstica, su resultado final est determinado por el indujo conjunto de situaciones independientes o relacionadas; que no pueden obviar las acciones recprocas, o interdepndientes: que sufren y reciben la determinacin dialctica, aquella que Bung- llama de autodeterminacin cualitativa, donde la totalidad del proceso tambin se alcanza por la lucha, el dilogo interno y la sntesis subsiguiente de sus componentes opuestos; tambin sienten la simple determinacin causal, esa de la determinacin del efecto por la causa externa, porque la salud-enfermedad no est libre de las influencias exteriores.

r Todas estas estructuras determinantes que tienen determinacin j sobre la salud-enfermedad, logran su importancia, calidad y peso, j as como el valor de las relaciones generadas entre ellas mismas, t por la determinacin exigente y dominante que sobre ellas ejerce la | estructura global, aquella que engendra la produccin y las relaciones V sociales que son sus consecuencias.

A esta presencia de la estructura global sobre sus efectos (las otras estructuras sealadas) cn_la_epjdp.niiologia jnoderna debemos denominarla causalidad estructural, que al incluir a l "estructura social delcTmantc, incorpora^ el componente histrico de anlisis de la salud-enfermedad y reconoce en tal estructura econmica la

.determinacin de los niveles de salud-enfermedad segn las diferentes clases sociales, qie son' la consecuencia de esa estructura deter-

ninantc. * " ' "7 .......... *Est calcgorizacin social que significan las clases sociales, apa

rece como el marco adecuado para por su conocimiento alcanzar epidemiolgicamente la comprensin del proceso salud-enfermedad y su determinacin. Supera la idea de la trada ecolgica y reemplaza su ineludible resultado de causacin simple, por la sumatoria articulada, de estrecha combinacin de las dems categoras de la determinacin que se enunciaron y que responden, admiten, la determinacin causal, estadstica, interactiva, dialctica y aun teleolgica.

A esta categora de la clase social, Laurcll le incorpora la categora proceso de trabajo, que tiene que ver con las caractersticas de los distintos procesos directos de produccin, vale decir la proble- njtjtjep.de.las condiciones concretas de trabajs? 13.

Puede entenderse sin embargo, que nis que una nueva categora social, el proceso de trabajo, cuya abundancia no daa en la com-

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prensin del criterio de salud-enfermedad, puede ser concebido como incluido en la clase social.

En esta clase social su delimitacin est brindada por la insercin de cada grupo en el aparato productivo, as como tambin por. las relaciones en que tales grupos se encuentran frente a los medios de produccin, por el juego que desarrollan en la propia organizacin laboral y por la frmula, cantidad y proporcin que reciben del producto social del que en gran medida son sus creadores.

_Eji__reaiidad el proceso de produccin est integrado por el pro- _ceso_de t?abafq_yj_as relacine. sociales qli' tiiefa sc"prceso Te produccin. E$tas_dos-.circunstancias determinadas por el proceso de produccin constituyen un bloque' Ui i if r i o p e f cT ei~l"cT~c[ pro c e ^ 'drTflbajgTIs' Titifio. su caliriccih'tcnica, no es el que

/ .desempea la situacin predominante, sino que son las relaciones de i produccin las q]e ejercen.la.predominancia.

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Teora Social y Salud

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, Nabia comprobado en las salas de hospital, cmo se desgastan los tejidos, como envejecen las clulas, cmo se degrada la carne H;ab,a verificado que esa fatalidad se ensaa vertiginosamente con ps miembros de esa annima muchedumbre, que transita la noche

, "Iem? o- condenada (o resignada) a la pobreza ms extrema di desvalimiento mas intolerable. Cierta vez, a poco de iniciar mi carrera de medico atend a una campesina. En sus manos .) en su cara, por no mencionar su cuerpo, las privaciones y la desdicha haban escrito su mensaje, y yo sent placer al leer el texto Ella me pregunto: Voy a morir, doctor? Le contest que no (y no le ment). le pinte una maana radiante, fuera de esas paredes grises en compaa de los suyos. La mujer dio vuelta la cara y murmur: fcstoy cansada, doctor. Dos semanas despus regres a su choza a un pedazo de tierra, a un marido y a unos hijos aplastados por la sordidez de un mundo absurdo. Aprend definitivamente, que el hombre es el nico animal capaz de adaptarse y soportar Ia ira montona del infierno. Pero, desde ese momento -irrisorio rasgo autobiogrfico- una poesa que corteja la laboriosa fecundidad de a semilla, los arroy uelos cristalinos, las auroras y el trmulo vuelo de los pjaros, v esquiva el dato humano, me resulta sospechosa.

No te pido que vitupere a una fatiga que se asemeja bastante a a esclavitud, o que la llore y mucho menos que proponga frmulas para remediarla. Le pido que no la olvide.

A nd re" Rivera. Nada que perder. Centro I dilor de Amrica Latina, Bueno'! Aires. Argentina. 1982. pg. 80.

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I N D I C E

Conceptual izacin de! campo de la sa lud ..................Tambin la epidemiologa .................................La determinacin de la salud-enfermedad . . . .

/I tencin de la s a lu d ....................................................

La atencin de una realidad s o c ia l ............................

,'l Ignitos aspectos de la .-1 tencin de la Salud ..........Los grupos sociales, III individuo.......................La necesidad en la Atencin de la Salud ..........

Concepto de accesibilidad .........................................a) Accesibilidad geogrfica..................................b) Accesibilidad cultural ...........: ......................Lenguaje de la enferm edad..................................Lenguaje de los mdicos.......................................Accesibilidad jurdica .........................................

Accesibilidad econm ica ............................................Nuevamente una reafirmacin terica . .............III seguro mdico. Sistemas de pre-pago ..........Seguro mdico privado en la Argentina.............

Accesibilidad administrativa.......................................

La eficiencia en A tencin de la S a lu d .........................

Demanda de A tencin de la S a lu d ..........................La produccin de los bienes y servicios sanitarios Condiciones sociales del proceso de produccin Afinaciones empricas para las mediciones..........

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La iccnulopi'a medica .............J I.a tecnologia mdica cu nuestro Dais 1 1 SLvaluaein de la tecnologia . . .

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1 ecnoloma apropiada ...............fliras consideraciones apropiadas .La revolucin de la tecnologa . . . .

1 s Los medicamentos ..................^ 1 2 Id pasto en medicamentos ..........

Las ventas de medicamentos . .

, 3 Algunas trampas del sector . . . 0 1 Dos puntuali/aciones ms. . .

HihUopatiii......................................

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El libro Teora social y salud, de Floreal Antonio Ferrara, se termin de imprimir en los talleres grficos Kdigraf. Delgado 834, Bs. As., en el mes de abril de 11)85. La composicin en fro y el armado estuvieron a cargo del taller HUR, Av. Juan B. Justo 3167, B.s. A s . . A r g e n t in a .

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