TEMARIO 8 ASPECTOS MEDICO LEGALES EN URGENCIAS

Mª Victoria Villalba Soria Derecho Médico 1

SUMARIO

I. INTRODUCCIÓN.

II. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Requisitos del consentimiento informado.

Excepciones al derecho de prestar consentimiento.

Negativa del paciente a prestar consentimiento.

La negativa de los testigos de Jehová a recibir transfusiones

de sangre.

III. SECRETO MÉDICO.

Secreto médico absoluto y relativo.

Secreto médico y legislación.

El secreto médico en el Código Penal.

Límites del secreto médico.

IV. HISTORIA CLÍNICA.

Finalidad de la historia clínica.

Contenido de la historia clínica.

Acceso a la historia clínica.

Conservación y custodia de la historia clínica.

V. BIBLIOGRAFIA.

VI. ANEXO LEGISLATIVO.

VII. ANEXO JURISPRUDENCIAL


DERECHO MEDICO

I. INTRODUCCION

El derecho a la protección de la salud viene recogido en el art ículo

43.1 de nuestra Constitución, dentro del capítulo dedicado a los

principios rectores de la política social y económica. Estos principios

han de ser desarrollados en leyes concretas.

La primera ley que desarrolló el derecho a la salud fue la Ley

14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad , que establece en su artículo

1 que “la presente ley tiene por objeto la regulación general de todas las

acciones que permitan hacer efectivo el derech o a la protección de la

salud reconocido en el art ículo 43 y concordantes de la Consti tución”. Se

trata de una norma básica y excesivamente genérica, lo que ocasionó que

las legislaciones de las diferentes Comunidades Autónomas, que se iban

promulgando a medida que éstas asumían competencias en materia de

sanidad, superaran pronto dicha ley.

Esto, así como la aparición de diversos documentos en la materia

(como el Convenio del Consejo de Europa para la protección de los

derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las

aplicaciones de la Biología y la Medicina, conocido como Convenio de

Oviedo, o la Carta 2000/CE 364/01, de los Derechos Fundamentales de la

Unión Europea), junto con aportaciones jurisprudenciales, convirtieron

en obsoletos determinados aspectos de la Ley General de Sanidad.

Por ello, y tomando como base la Ley Catalana 21/2000, de 29 de

diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud y la

autonomía del paciente, y a la documentación clínica, se tramita en el

Parlamento la que se convertiría en Ley 41/2002, de 14 de noviembre,

básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y

obligaciones en materia de información y documentación clínica. Al


igual que la Ley General de Sanidad, se trata de un a norma básica y

regula con mucha mayor amplitud aspectos contenidos en ésta, por lo que

parte de su contenido queda derogado. Hay que señalar que esta ley

recoge expresamente que debe aplicarse tanto en centros públicos como

privados, frente a la Ley General de Sanidad que sólo citaba

expresamente a los centros públicos.

La ley recoge siete principios básicos que pueden resumirse en el

respeto a la dignidad de la persona, a la autonomía del paciente para

poder decidir sobre su salud y en el respeto al de recho a la intimidad.

Todos los puntos que vamos a tratar en este tema de derecho

médico vienen recogidos, de forma más o menos extensa, en esta ley.


II. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Tradicionalmente, la relación médico -paciente se ha realizado

generalmente de forma individual, privada, sin que participaran otros

profesionales. Esto hacía que se estableciera una relación de confianza

entre ambos. Además, la medicina era una ciencia que el paciente

renunciaba a comprender, por lo que delegaba en su médico para que éste

tomara las medidas que estimara más convenientes, asumiendo que

siempre irían en beneficio del paciente. Se trataba, pues, de un modelo

paternalista de ejercer la medicina .

Con el tiempo este modelo paternalista ha desaparecido. El Estado

ha asumido la protección de la salud de los ciudadanos. La medicina ha

experimentado grandes avances y se ha tecnificado, lo que ha llevado a

una imprescindible especialización. Todo ello ha ocasionado que la

asistencia médica pase a realizarse en hospitales y centros sanitarios, por

un conjunto de profesionales, con lo que se ha perdido la individualidad

de la relación médico-paciente, y por ende se ha quebrado el clima d e

confianza entre ambos. Surge así el modelo actual, basado en la

autonomía del paciente: es éste quien ha de tomar las decisiones que

afecten a su salud.

Pero para poder decidir adecuadamente debe estar informado y,

tras recibir esta información, debe o torgar su consentimiento para

someterse a una determinada terapéutica.

La existencia del consentimiento tiene dos vertientes, una para el

paciente y otra para el médico. Para el paciente porque la decisión de

someterse a un tratamiento o a unas pruebas d iagnósticas no implica el

éxito de éste ni que sea necesariamente favorable para su salud, sino que

supone que asume los riesgos previsibles para su vida y su salud. Para el

médico porque éste no asume sólo los riesgos de la intervención, sino

que los comparte con el paciente, siendo la existencia del consentimiento

lo que legitima su actuación.


El consentimiento implica, necesariamente, información. La

información al paciente es un elemento que ha cobrado fuerza en la

práctica sanitaria en los últimos años. Ello no quiere decir que antes no

se informara al paciente, simplemente no se sentía como una obligación

por parte del personal sanitario, y se realizaba de forma discrecional.

Aunque la información se considera casi exclusivamente como una

parte del consentimiento, en realidad, al menos desde un punto de vista

jurídico, pueden dist inguirse tres clases de información:

1. La información como objeto o finalidad del acto médico: en este

caso la información es el objetivo directo que busc a el paciente

(que no tiene que estar enfermo). La información es necesaria para

la persona que consulta para tomar decisiones privadas o legales

que no necesariamente tienen que ver con un tratamiento (aceptar

un puesto de trabajo, contratar un seguro, re alizar un viaje, etc).

En principio, el acto médico se agota con la transmisión de la

información que motiva la consulta.

2. La información como parte del tratamiento (la información

terapéutica o preventiva): es la información que el médico debe

proporcionar al paciente para que este conozca su situación y la

evolución de su enfermedad. Este tipo de información supone una

colaboración activa del paciente en relación con el proceso de su

enfermedad y su tratamiento, y debe ser continuada y

fundamentalmente verbal, y forma parte de la lex artis. Esta

información también puede tener una finalidad preventiva en el

sentido de que ayude a modificar estilos de vida acordes con el

diagnóstico o para establecer medidas profilácticas.

3. La información como requisito prev io del consentimiento: es la

información necesaria para que el paciente pueda prestar su

consentimiento a cualquier intervención o tratamiento. Sólo puede

existir un consentimiento válido jurídicamente si es emitido por el

sujeto de acuerdo con unos requis itos previos y está ausente de

vicios, y la existencia del consentimiento es lo que hace lícitas las


intervenciones que, estando indicadas, pretenda realizar el médico.

Por lo tanto, la omisión de esta información o su transmisión

incorrecta (insuficiente, errónea) puede dar lugar a responsabilidad

profesional.

Requisitos del consentimiento informado

Como hemos dicho anteriormente, el consentimiento para ser

válido tiene que cumplir una serie de requisitos. Entre ellos hay que

destacar que sea libre y consciente, y que esté ausente de vicios en la

formación o en la manifestación de voluntad. Los requisitos pueden

agruparse en: anteriores a la manifestación del consentimiento (los que

afectan a la capacidad del paciente para consentir, información sobre l a

intervención), concomitantes a la manifestación de la voluntad y alcance

del consentimiento (objeto, forma y momento del mismo) y posteriores a

su manifestación pero anteriores a la realización completa del hecho

consentido (rectificación y revocación).

1. Sujeto que emite el consentimiento.

Como norma general el consentimiento debe emitirlo el paciente.

Sólo en los casos en que éste no se encuentre en situación de

hacerlo, terceras personas podrán otorgarlo en su lugar. Podemos

encontrarnos con diversas situaciones relacionadas con el paciente:

Paciente adulto capaz: en este caso es el paciente quien debe

emitir el consentimiento. Para que sea válido se requiere que

el paciente conozca y comprenda el alcance de su decisión y

esté en plena posesión de sus facultades psíquicas y

mentales. Esto no siempre es posible por diversas razones,

algunas relacionadas con la propia enfermedad (como una

situación de coma) y otras no. En estos casos, como veremos

más adelante, el consentimiento debe ser emitido por una

tercera persona.


Paciente menor de edad: en principio, nadie discute que son

los padres, como ejercientes de la patria potestad, los que

tienen la obligación de hacer todo lo necesario para

salvaguardar la salud y la vida de sus hijos y, por tanto, son

los que deben otorgar el consentimiento. Si esta premisa no

plantea problemas cuando se trata de niños pequeños, a

medida que van creciendo y van madurando, los menores son

capaces de comprender la naturaleza y trascendencia, así

como las consecuencias más r elevantes, de actuaciones que

afecten a su salud. Se prevé que esta madurez se alcance

sobre los 15-16 años, aunque puede ocurrir antes y también

después.

Ya la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero de protección

jurídica del menor recoge estas consideracio nes y establece

el derecho de los menores a ser oídos “tanto en el ámbito

familiar como en cualquier procedimiento administrativo o

judicial en que esté directamente implicado y que conduzca a

una decisión que afecte a su esfera personal, familiar o

social”.

Siguiendo esta filosofía la Ley de Autonomía del Paciente

establece que si el menor tiene menos de 12 años serán los

padres quienes otorguen el consentimiento. Si tiene 12 años

cumplidos pero menos de 16 el consentimiento también lo

otorgan los padres pero después de haber escuchado la

opinión del menor. Si tiene 16 años cumpl idos o están

emancipados no cabe el consentimiento por representación,

es decir, es el menor el que debe otorgarlo. No obstante, la

propia ley establece que en casos de actuación de grave

riesgo los padres serán informados y su opinión tenida en

cuenta para la toma de la decisión, pero es el menor quien

sigue otorgando el consentimiento. Esta cuestión no queda

suficientemente clara en la ley, ya que no establece qué

cri terio debe prevalecer, si el del menor que otorga el


consentimiento o el de los padres. Por ello, algunos autores

proponen dos opciones: si se trata de un caso urgente y

grave se acudirá al juez; si no da tiempo a efectuar esta

consulta el médico decidirá en el mejor interés del menor. Si

la situación no es urgente se expondrá la situación al

defensor del menor para que este ayude a resolver la

situación con el concurso de los padres.

Si el menor tiene más de 16 años pero a juicio del médico no

está capacitado para comprender el alcance y trascendencia

del consentimiento se actuará igual que en los incapaces de

hecho.

Finalmente decir que, aunque con carácter general se

establece la mayoría de edad sanitaria en 16 años, la Ley de

Autonomía del Paciente establecía tres supuestos en los que

seguía siendo necesario tener 18 años para poder presta r

consentimiento: la interrupción voluntaria del embarazo, la

práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de

reproducción humana asistida. Ahora estos supuestos han

quedado reducido a dos desde julio de 2010 en que entró en

vigor la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud

sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del

embarazo, que establece que en mayores de 16 años no podrá

otorgarse consentimiento por representación para realizar

una interrupción voluntaria del embarazo.

Paciente incapaz de prestar consentimiento: cuando nos

referimos a pacientes incapaces no hablamos sólo de

aquellos incapacitados judicialmente, sino que también nos

referimos a los casos en que el paciente presente alguna

alteración psíquica (como un retraso mental) o cualquier

otra perturbación con semejantes efectos (paciente que se

encuentra bajo los efectos del alcohol o las drogas, pérdida

de conciencia, etc). En estos casos el paciente no puede

prestar un consentimiento válido, pese a que esto no impide


que en algunos casos se pueda tener en cuenta la opinión de

éste. El consentimiento deberán prestarlo los familiares,

allegados o personas vinculadas de hecho al paciente. En el

caso de los incapacitados judicialmente debe ser el

representante legal el que lo otorgue.

En algunos casos concretos ni siquiera bastará el

consentimiento de representantes legales, familiares o

allegados, sino que será precisa autorización judicial junto

con otras garantías oportunas. Esto ocurre en el caso de

internamiento de pac ientes psiquiátricos y con la

esterilización de deficientes mentales.

2. Requisitos de la información.

Como ya hemos dicho anteriormente, la información es un

requisito esencial para poder prestar un consentimiento válido.

Pero esta información, a su vez, d ebe cumplir una serie de

requisitos:

Titular de la información: los ti tulares del derecho a la

información son aquellas personas que han de prestar el

consentimiento, es decir, el paciente o las personas que

otorguen el consentimiento por representación en caso de

que aquel no pueda hacerlo. También puede informarse a los

familiares y allegados de los pacientes pero siempre en la

medida en que éste lo permita de forma expresa o tácita.

Esto supone un cambio con respecto a la Ley General de

Sanidad que establecía que había que informar al paciente y

a sus familiares o allegados; en la Ley de Autonomía del

Paciente, como vemos, prevalece el derecho a la intimidad

del paciente.

Quién debe informar: el deber de informar corresponde al

médico responsable del paciente, y también a todos los otros

facultativos que deban realizar una intervención o prueba

determinada.


Contenido de la información: es uno de los aspectos más

difíciles de precisar, así como cuándo y cómo ha de

aportarse. La información transmitida ha de ser adecuada,

tanto en cantidad como en calidad. Esto significa que debe

aportarse únicamente la información que sea relevante para

prestar un consentimiento válido por parte del paciente:

característ icas y naturaleza de la intervención, fines que se

persiguen con ella, los efectos inmediatos de segura

aparición, efectos secundarios probables o posibles,

consecuencias que tendrá para la vida del paciente, riesgos

de la intervención, contraindi caciones, alternativas a la

misma.

La información puede ser inadecuada por defecto o por

exceso. En el primer caso el paciente no recibe toda la

información necesaria para un consentimiento válido; en el

segundo se le da una excesiva información al pacien te, lo

que puede ocasionar una afectación psicológica innecesaria

que, a la postre, le haga tomar una decisión contraria a sus

intereses y deseos. De cualquier modo, adecuada no significa

completa, como establece la jurisprudencia al afirmar que

“no es un curso acelerado de medicina para el paciente”.

La información, además, debe proporcionarse en términos

comprensibles, es decir, debemos adecuar nuestro lenguaje

al nivel del paciente y evitar en lo posible el empleo de

términos técnicos.

La información debe ser continuada: en ocasiones van a ser

necesarios actos médicos que en principio no estaban

previstos pero que van siendo necesarios a medida que

evoluciona el proceso. Cada uno de estos actos requiere un

ulterior consentimiento del paciente, lo que im plica que debe

haber una continuidad en la información. Ocurre lo mismo

en función de la evolución de la enfermedad: es necesario

informar al paciente de ésta para que el consentimiento


inicial mantenga su validez si la evolución indica una

situación sustancialmente diferente de la inicial.

Podemos valorar la “cantidad” de información a aportar en

función de la gravedad y frecuencia de los riesgos de la

misma, la mayor o menor necesidad de la intervención y las

indicaciones y contraindicaciones que present e. Así, cuanto

mayor riesgo de complicaciones y menos seguro sea el

resultado que se espera obtener, más exhaustivo habrá que

ser a la hora de informar al paciente.

Limitación a la obligación de informar: con carácter general

no se suele reconocer limitación a la exigencia de la

información. No obstante, en algunos casos es aconsejable

para el paciente en que la información sea aplazada o, al

menos, se dé de forma gradual. Es lo que se denomina

privilegio terapéutico, que podría aplicarse a casos en que se

estime que la información podría provocar un cierto y grave

perjuicio para la evolución y pronóstico de la enfermedad o

el riesgo elevado de la aparición de otras también graves. El

uso del privilegio terapéutico no debe ser algo habitual, y en

caso de uti lizarlo debe quedar constancia razonada de la

decisión del médico en la historia clínica, debiendo además

comunicar su decisión a las personas vinculadas al paciente.

Excepciones de la obligación de informar: el paciente puede

manifestar su deseo de no que rer ser informado, lo cual es

jurídicamente admisible. No obstante, esta renuncia al

derecho a recibir información está limitado por el interés de

la salud del propio paciente, de terceros y de la colectividad,

y por las exigencias terapéuticas del caso. D ebe dejarse

constancia documental de la renuncia del paciente a recibir

información. Sin embargo, la negativa del paciente a recibir

información no exime de la obligación de obtener el

consentimiento para realizar una intervención.

En el caso de pacientes que no están capacitados para tomar

decisiones sea cual sea la razón que provoque esta


incapacidad se ha de informar a los representantes legales,

familiares o allegados. Lo que existe en este caso no es una

desaparición de la obligación de informar sino un cambio en

el destinatario de la información.

3. Objeto del consentimiento.

Es fundamental delimitar sobre qué consiente realmente el

paciente, ya que esto delimita el campo de actuación del médico.

En principio, el consentimiento se extiende únicamente a lo

relatado en la información proporcionada por el médico. Es decir,

abarca el tratamiento o la intervención previstos, las medidas

complementarias vinculadas con el mismo, así como la ampliación

de la intervención inicialmente prevista en función de los

hallazgos siempre y cuando se haya previsto y se haya informado

sobre esta ampliación. En caso contrario el consentimiento no

afecta a esta ampliación de la intervención y el médico debe

abstenerse de realizarla.

El consentimiento otorgado por el paciente cubre al médico a

quien se otorga pero también a todos los profesionales (médicos o

no) que participen en el procedimiento.

Por último, decir que el consentimiento sólo puede extenderse al

tratamiento realizado conforme a la lex artis, y no sirve para

eximir de responsabilidad al médico que no actúe de acuerdo a

ella.

4. Forma del consentimiento.

Con esto nos referimos a cómo deben quedar registrados los

requisitos del consentimiento. No hay ningún motivo que obligue a

que el consentimiento sea siempre esc rito. Es más, en la mayoría

de las situaciones éste será verbal e incluso tácito; del mismo

modo, la mayor parte de la información debe prestarse de forma

verbal. La Ley de Autonomía del Paciente establece que el


consentimiento se hará por escrito en caso de intervención

quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y

aplicación de procedimientos que suponen riesgos o

inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre

la salud del paciente.

El motivo de la exigencia escrit a es doble: en primer lugar, se

asegura que se han satisfecho todos los requisitos de aportar la

información adecuada y obtener el consentimiento; en segundo

lugar, el consentimiento escrito sirve como medio para probar que

se han cumplido y en qué medida las obligaciones legales en caso

de denuncia. No hay que olvidar que la jurisprudencia es unánime

en lo que a demostrar que ha existido consentimiento informado se

refiere: la carga de la prueba recae en el médico, es decir, es éste

quien ha de demostrar que ha existido el consentimiento. Todo ello

ha motivado que se elaboren modelos de protocolos de

consentimiento informado, que se han ido haciendo cada vez más

exhaustivos a medida que las diferentes sentencias han ido

recogiendo requisitos nuevos en la in formación que se presta .

Estos pueden servir como una base para el profesional pero no

eximen de su adaptación e individualización a cada paciente

concreto.

5. Momento del consentimiento.

Otro elemento a plantear es cuándo debe otorgarse el

consentimiento. Es obvio que debe ser anterior (para situaciones

concretas ya programadas) o coetáneo a la intervención, ya que el

consentimiento posterior no tiene efectos jurídicos.

6. Rectificación o revocación del consentimiento.

El consentimiento otorgado no vincula i ndefectiblemente al

paciente, sino que este puede modificar su decisión hasta el

momento mismo del inicio del tratamiento o intervención e incluso


durante el mismo si ello es posible. Esto significa que puede

ampliar o restringir aquello para lo que consin tió, y que el médico

debe adaptarse a estas modificaciones. Es más, el paciente puede

revocar completamente su consentimiento. En estos casos todo lo

realizado antes de la revocación sigue siendo lícito. La revocación

del consentimiento puede producirse en cualquier momento, y es

aconsejable que quede constancia escrita de la misma,

especialmente en los casos en que el consentimiento se ha

otorgado por escrito.

Excepciones al derecho de prestar consentimiento

Como ya hemos visto, el consentimiento inform ado es una pieza

clave en la relación médico-paciente. Sin embargo, existen casos en que

aquel no tiene cabida en la relación, bien porque jurídicamente se

considere irrelevante por hallarse en juego intereses colectivos

superiores, o bien porque el pacien te no está en condiciones de prestarlo,

ni tampoco puede prestarse por representación, y de esperar a obtenerlo

el perjuicio podría ser mayor. En estos casos el médico está facultado

para actuar sin que exista consentimiento, aunque únicamente para

realizar las intervenciones que sean indispensables desde un punto de

vista clínico para la salud del paciente.

1. Riesgo para la salud pública.

Hay ocasiones en que los intereses colectivos priman sobre los

individuales, como ocurre en el caso de algunas enfermed ades

infecciosas. En estos casos, la necesidad de proteger la salud

pública puede llegar a imponer ciertas medidas restrictivas a los

sujetos potencialmente transmisores de la enfermedad, que pueden

llegar incluso al internamiento obligatorio del enfermo. En el caso

de que este se produzca debe comunicarse al Juzgado en el plazo

máximo de 24 horas.


2. Urgencia vital .

Existen situaciones en que el paciente está en una situación de

riesgo grave e inmediato pero no está capacitado (de hecho o de

derecho) para prestar el consentimiento, ni puede acudirse en ese

momento a quien pueda prestar consentimiento por representación.

En estos casos, el médico está autorizado a realizar las

intervenciones indispensables a favor de la salud del paciente.

Distinto es que se trate de una situación que no sea grave ni

urgente. Aquí no puede alegarse una situación de necesidad y el

médico no está autorizado a intervenir, ni la ley lo autoriza.

Únicamente puede tomar las medidas imprescindibles de

reanimación o aquellas que sirvan para evitar que empeore el

estado del paciente.

3. Ampliación de una intervención en curso.

Puede ocurrir que, en el curso de una operación, en la que el

paciente está inconsciente, se plantee la posibil idad de ampliar o

rectificar los objetivos previstos inicialmente. Si esta posibilidad

se previó en el momento de otorgar el consentimiento y se informó

sobre ella al paciente, está comprendida dentro de los límites de

este. Distinto es si no se previó. En este caso puede ocurrir que la

necesidad de ampliación sea necesaria y urgente. En este caso nos

encontraríamos en un estado de necesidad igual al anterior y se

actuaría del mismo modo. Si la ampliación es necesaria pero no

urgente el médico debe abstenerse de realizarla.

Negativa del paciente a prestar consentimiento.

Cualquier paciente capacitado para prestar consentimiento también

lo está para negarse a cualquier acto médico, independientemente de las

repercusiones que tenga para su salud, y asumiendo las mismas.


En estos casos la ley establece que el paciente está obligado a

firmar el alta voluntaria, con lo que finaliza su relación con el centro

sanitario. Sin embargo, si existe un tratamiento alternativo a aquel que

rechaza el paciente (aunque sea paliativo) , y éste está dispuesto a

recibirlo, no podrá emitirse el al ta.

Puede ocurrir que la negativa al tratamiento provenga de los

representantes legales del paciente, de sus familiares o allegados, o de

personas vinculadas de hecho a él . Es indudable que ellos también

pueden negarse a la intervención médica. Sin embargo, en estos casos

deben regirse por el beneficio del paciente, de modo que si el médico no

tiene claro que esto sea así y estima que la negativa al acto médico

supone un serio peligro para la vida o salud del paciente puede acudir al

Juez solicitando su actuación. Es más, si la intervención es urgente y no

puede esperarse a que el Juez resuelva, puede actuar amparado en un

estado de necesidad.

La negativa de los testigos de Jehová a recibir transfusiones de sangre

Dentro del capítulo de la negativa del paciente a dar su

consentimiento para recibir un tratamiento tenemos el caso particular de

los testigos de Jehová. Estos, por motivos religiosos, se niegan a recibir

transfusiones de sangre aunque su vida esté en peligro. El problema que

se presenta tiene repercusiones en el ámbito médico y en el judicial, ya

que el conflicto entre el derecho a la vida y la libertad religiosa debe ser

resuelto en última instancia en el Juzgado.

Desde el punto de vista del derecho penal, algunos autores

sostienen que, como el suicidio no es un delito, en modo alguno se puede

obligar a que una persona no pueda ejercer su derecho a disponer sobre

su propia vida. Así, estos autores entienden que la negativa a la

transfusión no debe entenderse como una cuest ión de consentimiento,

sino como una autolesión o autopuesta en peligro. Desde este

planteamiento, la responsabilidad de lo que ocurra depende


exclusivamente de la víctima. Sin embargo, según este planteamiento el

testigo de Jehová tendría intención de sui cidarse, lo que no parece muy

probable, por su propia religión. Lo que en realidad quiere es que no se

atente contra su l ibertad religiosa. De ahí que el conflicto no sea entre el

derecho a morir y el derecho a la vida, sino entre éste último y el

derecho a la libertad religiosa.

Desde el punto de vista del médico éste, en virtud de su profesión,

está obligado a prestar los cuidados y tratamientos necesarios para

conseguir la curación del enfermo, por lo que puede sentirse obligado a

tratar de salvar la vida de su paciente incluso contra su voluntad. Aquí

también puede exist ir un error en la concepción del derecho a la vida,

pues el deber que impone el ejercicio profesional no puede exceder los

límites de la voluntad del sujeto, que puede rechazar un trata miento.

Planteado así el problema, la interpretación jurisprudencial que se

ha dado al mismo ha variado en el tiempo. Hasta la sentencia de 27 de

junio de 1997 del Tribunal Supremo (anulada posteriormente por el

Tribunal Constitucional) , la jurisprudencia estaba clara: el derecho a la

vida prevalecía sobre el derecho a la l ibertad religiosa, con lo que se

autorizaban las transfusiones de sangre.

El punto de inflexión en el cambio en la doctrina fue la sentencia

del Tribunal Constitucional referente a l a huelga de hambre de los presos

del GRAPO. En este caso el tema se abordó desde la óptica del derecho a

la integridad física y moral, recogido en el art. 15 de la Constitución, al

igual que el derecho a la vida. La sentencia decía que el derecho a la

integridad física y moral “resultará afectado cuando se imponga a una

persona asistencia médica en contra de su voluntad, que puede venir

determinada por los más variados móviles y no sólo por el de morir y,

por consiguiente, esa asistencia médica coactiva con sti tuirá limitación

vulneradora del derecho fundamental, a no ser que tenga justificación

constitucional”. Así pues, en esta sentencia se abandona la defensa del


derecho a la vida como vía para solucionar el problema, como hasta

entonces había mantenido el Tribunal Supremo.

Aplicando la legislación y esta sentencia al caso concreto de los

testigos de Jehová, al no existir un derecho impuesto por nuestro

ordenamiento jurídico que obligue a sacrificar el derecho a la libertad

religiosa, no se puede obligar a estos pacientes a que se sometan a una

transfusión de sangre. Podemos distinguir tres supuestos:

1. Paciente mayor de edad: en estos casos la negativa a someterse a

la transfusión condiciona nuestra conducta, ya que no se puede

imponer la transfusión a la fuerza. El Juzgado de guardia, al que

se deberá plantear la cuestión, no puede autorizar la misma en base

a la antigua doct rina del Tribunal Supremo, sino que deberá

atenerse a la del Tribunal Constitucional, por lo que debería

denegar la autorización para la transfusión.

2. Paciente mayor de edad cuya familia se niega al tratamiento: nos

encontramos en el caso de que el paciente no ha manifestado de

forma clara y fehaciente la transfusión en ningún momento, y cuya

familia se niega a que se le administre. En este caso no hay que

atender al deseo de la familia, ya que esta no puede disponer de la

vida de otra persona, siendo delito el auxilio y la inducción al

suicidio así como la eutanasia.

3. Paciente menor de edad: el Código Civil impone a los padres la

obligación de velar por sus hijos, lo que impide que la religión de

éstos pueda poner en peligro la vida del menor, si bien quien d ebe

resolver esta situación es el Juez, ya que en últ ima instancia es el

encargado de tutelar los derechos del menor.


III. SECRETO MEDICO

Podemos definir el secreto médico como la obligación que tiene el

médico de no revelar a terceros las confiden cias que recibe de sus

pacientes con motivo del ejercicio de su profesión. El secreto médico ha

estado ligado al ejercicio de la medicina desde la antigüedad; baste

recordar que el deber de secreto se recoge ya en el juramento

hipocrático. El cambio sufrido por la medicina y en la relación médico -

paciente ha influido también en el secreto médico, presentando

actualmente algunas particularidades:

Debido a la asistencia sanitaria en equipo que se presta

actualmente, el secreto médico ya no es algo que pueda quedar

sólo entre el médico y su paciente, sino que está al alcance de

cualquier persona con acceso a su historia clínica (otros médicos,

personal de enfermería y auxiliar, pero también al personal de

archivo o a quienes digitalizan la historia).

En ocasiones, aquellos datos que el médico obtiene del paciente

deben ser revelados, de ahí que sea importante conocer los límites

del secreto profesional.

Finalmente, existe una legislación específica que protege el

derecho a la intimidad de las personas y que afe cta, por tanto, al

secreto médico. Sin embargo, pese a la importancia que el secreto

tiene en el ejercicio de la medicina, no existe una regulación legal

específica del mismo, al contrario de lo que ocurre en otras

profesiones como los abogados o los sacerdotes.

El secreto médico surge de una promesa que se formula antes de

recibir la confidencia, de modo que ésta no se recibiría si no existiera

esa promesa. Es, pues, una forma de contrato que obliga al depositario.

No obstante, esta obligación no es absoluta y admite unos límites. El

secreto médico incluye dos elementos:


La enfermedad misma, ya que estas pueden suponer una

desvalorización real del sujeto y su divulgación puede

producir un daño en su honor o sus intereses o los de sus

familiares.

Las circunstancias que concurren en la enfermedad.

Teniendo en cuenta el tipo de medicina que se ejerce actualmente

en relación al secreto médico han surgido dos nuevos términos:

Secreto compartido: debido a que la medicina actual no es

una relación entre un médico y un paciente, sino que

comprende a diferentes profesionales sanitarios (médicos o

no), y que tienen igualmente el deber de mantener secreto.

Secreto médico derivado: además del personal sanitario

existe otro personal que, a consecuencia de su traba jo,

conoce gran cantidad de datos del paciente (administrativos,

personal de archivo, personal que digitaliza las historias

clínicas, etc.), y que también tiene el deber de guardar

secreto.

Finalmente añadir que el secreto médico se fundamenta en dos

pilares:

Principios éticos: la relación médico -paciente se establece

sobre una mutua confianza, siendo la obligación del médico

de mantener el secreto un elemento de esta confianza.

Principios jurídicos: la relación médico -paciente es una

relación contractual y, por tanto, el médico tiene una serie

de obligaciones recogidas en una serie de normas jurídicas

que veremos más adelante.


Secreto médico absoluto y relativo

Básicamente existen dos formas de salvaguardar el secreto médico,

lo que hace que se distinga entre secreto médico absoluto y secreto

médico relativo:

1. Secreto médico absoluto: esta tesis considera que el secreto

médico es una cuestión de orden público, que afecta a la buena

marcha de la sociedad. Parte de la idea del confidente necesario: el

médico es un confidente necesario de sus pacientes, al igual que

ocurre con el abogado o el sacerdote. El enfermo tiene

necesariamente que recurrir a un médico y confiarse a él. Llevada

al extremo, esta teoría implicaría el poder mantener el secreto en

cualquier situación, incluso frente a la justicia. Ahora bien, el

secreto médico absoluto es una utopía, ya que la vida en sociedad

impone una serie de obligaciones y consecuencias ineludibles con

las que colisionaría. Surge así la tesis del secreto médico re lativo.

2. Secreto médico relativo: como norma general existe la obligación

de guardar secreto, pero con unos límites genéricos al mismo, por

la posibilidad de que por mantenerlo se produzca un daño social,

en cuyo caso lo que prima es el interés público y s e debe revelar el

secreto. Esto plantea una serie de consecuencias:

El paciente puede relevar al médico de su obligación de

mantener el secreto, siempre que con ello no perjudique a

otro.

Puede revelarse el secreto cuando peligre la salud o la vida

de otra persona.

Se puede revelar cuando estén presentes otros intereses

relevantes para la colectividad.

La Ley de Autonomía del Paciente sigue esta última forma de

secreto médico relativo.


Secreto médico y legislación

Como dijimos anteriormente, el secreto médico se fundamenta en

un pilar jurídico, constituido por una serie de normas. Las normas que

hacen referencia al mismo son las siguientes:

1. Constitución: establece entre los derechos fundamentales el

derecho a la intimidad (art. 18) y el derecho al secreto profesional

(art. 20). De acuerdo con la doctrina del Tribunal Constitucional,

el secreto profesional está estrechamente ligado con el derecho a

la intimidad. Por lo tanto, la información confidencial obtenida en

la relación médico-paciente, además de por las normas específicas,

se encuentra protegida por la propia Constitución.

2. Código de ética y deontología: el nuevo Código de deontología

médica (julio de 2011) recoge en su capítulo V, artículos 27 a 31,

lo relativo al secreto médico. Así, establece que el secreto médico

es uno de los pilares en los que asienta la relación médico -

paciente, y que obliga a todos los médicos. Establece, también,

que en la medicina en equipo cada médico es responsable de la

totalidad del secreto, y que tiene el deber d e exigir a sus

colaboradores que lo mantengan. También e numera los casos en

que el secreto puede revelarse:

En las enfermedades de declaración obligatoria.

En los certificados de nacimiento y defunción (y en general

en cualquier certificado médico, ya que es el paciente el que

lo solicita y, por tanto, autoriza al médico a divulgar el

secreto).

Si con su silencio puede provocar un perjuicio al paciente, a

otras personas o a la colectividad.

Cuando se vea injustamente perjudicado por mantener el

secreto del paciente y este permita tal situación.


En caso de malos tratos, especialmente a niños, ancianos y

discapacitados psíquicos, o en agresiones sexuales.

Cuando sea llamado por el Colegio de Médicos para

testificar en materia disciplinaria.

Cuando el paciente lo autorice.

Por imperativo legal: en el parte de lesiones; cuando actúe

como perito, inspector, médico forense o similar y cuando se

requiera judicialmente la historia clínica para aportarla a un

procedimiento penal.

3. Ley General de Sanidad: aunque parcialmente derogada, siguen

vigentes los apartados 1 y 3 del art. 10, que establecen el derecho

del paciente a la intimidad y a la confidencialidad de toda la

información relacionada con su proceso y su estancia en

instituciones sanitarias.

4. Ley de Autonomía del Paciente: establece el carácter

confidencial de los datos referentes a la salud de los pacientes, así

como que nadie puede acceder a ellos sin previa autorización

amparada por la ley.

5. Convenio de Oviedo: donde se recoge el derecho de toda persona

a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones

relativas a su salud.

6. Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal:

establece el carácter de datos especialmente protegidos aquellos

que hagan referencia a la salud de las personas.

7. Legislaciones específicas sobre actividades sanitarias

concretas: existen normativas particulares sobre determinados

supuestos de ejercicio de la medicina que contemplan

expresamente la confidencialidad de los datos médicos. Esto


ocurre, por ejemplo, en el caso de los trasplantes (en los que se

garantiza la confidencialidad de receptor y donante, no pudiendo

los afectados ni sus familiares conocer la identidad de donante y

receptor), en la interrupción voluntaria del embarazo (en la que se

ha de garantizar el secreto de la consulta), en las técnicas de

reproducción asistida (donde debe mantenerse en secreto la

identidad del donante y las circunstancias que concurran en el

origen de los niños que así nazcan), en los ensayos clínicos (donde

se guardará la más estricta confidencialidad sobre las personas que

participan en los mismos), la prevención de riesgos laborales

(donde se establece que los datos relacionados con la salud de los

trabajadores que se obtengan en los reconocimientos de empresa

no podrán facilitarse al empresario o a otras personas sin el

consentimiento expreso del trabajador).

El secreto médico en el Código Penal

Como ya hemos dicho, el Código Penal no recoge específicamente

el secreto médico en su articulado. Sin embargo, el art . 199 sí recoge la

violación del secreto profesional (“el profesional que, con

incumplimiento de sus obligaciones de sigilo o reserva, divulgue los

secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a

cuatro años, multa de doce a veinti cuatro meses e inhabilitación

especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años”) y es en

este artículo donde hay que encuadrar la violación del secreto médico.

Para que se produzca el delito tienen que cumplirse una serie de

requisitos:

El sujeto activo que comete el delito tiene que ser un profesional.

En nuestro caso un profesional sanitario (médico o no) . También

tienen la obligación de guardar el secreto aquellas personas que

acceden a los datos de los pacientes sin participar en su asiste ncia.


La acción típica consiste en divulgar secretos, teniendo en cuenta

que éste debe ser comunicado a un profesional con motivo de su

profesión. La revelación del secreto debe realizarse sin que exista

justificación alguna para ello. Por ejemplo, si un paciente le

comunica algo (que no tiene que ver con su asistencia médica) a

un médico por razón de amistad y éste lo divulga, no se trataría de

una conducta típica.

El delito sólo puede cometerse de forma dolosa o intencionada, es

decir, cuando se tiene conciencia de la divulgación del secreto.

Finalmente, la pena impuesta en este delito es triple: una privativa

de libertad, una sanción pecuniaria y la inhabil itación especial

para el ejercicio de la profesión.

Límites del secreto médico

Pueden presentarse diferentes si tuaciones en las que hay que

valorar si prevalece el interés de la comunidad frente al individuo. Entre

esas situaciones podemos encontrar:

1. Docencia e investigación: uno de los fines de la historia clínica es

su uso con fines docentes, investigadores y epidemiológicos. En

todos estos casos su uso debe ser tal que el paciente no pueda ser

identificado. En los casos en que pueda aparecer algún elemento

que permita la identificación es imprescindible contar con el

consentimiento expreso del paciente autorizando su uso. Además,

una de las funciones del sistema sanitario es la realización de

estudios epidemiológicos que permitan desarrollar políticas de

prevención de riesgos para la salud, por lo que es imprescindible

contar con datos clínicos de los pacientes.

2. Enfermedades de declaración obligatoria: la ley exige que se

ponga en conocimiento de las autoridades sanitarias estas

enfermedades, ya que al ser infecciosas pueden suponer un grave

riesgo para la salud pública.


3. Administración de justicia: un tercer supuesto que puede

plantearse de revelación del secreto médico es la colaboración con

la administración de justicia. Aquí pueden plantearse dos

situaciones:

Denuncia de delitos: la Ley de Enjuiciamiento Criminal

establece que todo aquel que tenga conocimiento de un

delito público debe ponerlo inmediatamente en conocimiento

del juez o autoridad competente, haciendo especial hincapié

en aquellos que lo conozcan con motivo de su actividad

profesional (como los médicos). Las posibles situac iones en

que esto puede producirse, en la práctica, se reducen a dos:

las lesiones (en las que se emitirá el correspondiente parte

de lesiones) y las muertes violentas o sospechosas de

criminalidad (en las que no hay que emitir el certificado de

defunción y comunicarlo al Juzgado de guardia).

Procesos judiciales: en estos casos lo que se solicita es la

historia clínica, como medio probatorio. La negativa a

aportar la historia clínica a requerimiento judicial puede

considerarse como un delito de desobedienci a grave a la

autoridad.

4. Accidentes de tráfico: en estos casos el centro sanitario facilita

información a las compañías aseguradoras para reclamar los gastos

de asistencia. Se remite un parte de lesiones (en el que se recogen

las derivadas del accidente) así como la factura de los distintos

actos médicos realizados.


IV. HISTORIA CLINICA

Desde un punto de vista médico, podemos definir la historia

clínica como el relato escrito o verbal de la enfermedad del paciente y,

por extensión, el documento en que aquel relato se recoge o refleja y se

guarda o conserva.

Desde un punto de vista legal la historia clínica está regulada en la

Ley de Autonomía del Paciente , que ha supuesto un avance importante en

la materia por cuanto antes no existía una regulación legal significativa

de la misma. Para esta ley, la historia clínica es “el conjunto de

documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de

cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente

a lo largo del proceso asistencial” .

Según esta definición la historia clínica contiene un conjunto de

informaciones de naturaleza variada, por cuanto toda ella tiene

relevancia clínica pero no necesariamente de tal naturaleza.

Se hace también referencia al soporte de la historia. Aunque en la

definición se habla de “documentos” es evidente que, actualmente, las

historias clínicas presentan un soporte variado: documentos en papel,

soportes informáticos (bien para determinadas pruebas diagnósticas pero

también para almacenar la historia en su totalidad).

Otro aspecto a tener en cuenta es que la historia clínica se

conforma con los actos clínicos de un variado número de profesionales,

por lo que una misma historia es realizada por diferentes personas a la

vez.

Finalmente, aunque el art. 61 de la Ley General de Sanidad, que

hacía referencia a la existencia de una historia clínica única por paciente

al menos dentro del límite de cada insti tución asistencial, fue

expresamente derogado por la Ley de Autonomía del Paciente, est a ley sí


recoge que la historia clínica se llevará con criterios de unidad y de

integración, es decir, los distintos episodios por los que un mismo

paciente ha sido atendido deben conformar una única historia.

Durante mucho t iempo ha existido, en foros m édicos y jurídicos,

controversia acerca de la propiedad de la historia clínica:

1. Así, se ha sostenido que la historia clínica era propiedad del

paciente, por cuanto era el sujeto sobre el que versaba la misma.

Es indudable que el paciente tiene derecho a u na copia de su

historia clínica, pero ello no significa que sea el dueño material de

la misma.

2. Otra tesis sostenía que la propiedad correspondía al médico que la

elaboraba, resaltando la propiedad intelectual de la misma. Sin

embargo, actualmente en la e laboración de una historia es habitual

la participación de diversos profesionales, algunos de ellos no

médicos, por lo que es complicado aplicar el derecho a la

propiedad intelectual .

3. Finalmente, una tercera tesis postula que la historia clínica es

propiedad del centro sanitario donde se realiza. Es indudable que

estos tienen el deber de custodiarla, pero ello no implica que sea

su dueño.

Este debate carece de sentido, ya que una historia clínica

difícilmente puede ser considerada como objeto de un derech o de

propiedad, ni siquiera intelectual . Se puede considerar como un objeto

jurídico complejo sobre el que se proyectan distintas normas. En esta

línea, la Ley de Autonomía del Paciente no se pronuncia sobre la

propiedad de la historia clínica, al contrari o que algunas normas

autonómicas que le otorgan la propiedad al centro.


Finalidad de la historia clínica

Una historia clínica puede tener diversos fines:

Facilita la asistencia sanitaria del paciente, recogiendo todos los

datos de interés sobre su estado de salud o su enfermedad.

Proporciona información a todos los profesionales que atienden al

paciente, permitiéndoles conocer todas las incidencias que

ocurran. Además, si el paciente cambia de centro o de médico, la

historia clínica permitirá conocer al personal sanitario que lo

atienda todos los antecedentes clínicos del mismo.

Sirven como base para realizar estudios científicos, de

planificación sanitaria y control de calidad asistencial.

Son un elemento de prueba en caso de denuncia por mala praxi s.

Contenido de la historia clínica

La Ley de Autonomía del Paciente establece el contenido que debe

tener una historia clínica:

1. La documentación relativa a la hoja clínico -estadística: se

emplea para registrar los datos administrativos y clínicos

relacionados con el episodio asistencial .

2. La autorización de ingreso: es el documento por el que el

paciente o su representante autorizan la hospitalización.

3. El informe de urgencia: los datos que debe contener se

encuentran regulados en el Real Decreto 1093 /2010 y son los

siguientes:

Datos del documento: tipo de documento, fecha y hora de

ingreso o de activación del recurso, fecha y hora de alta,


nombre de dos médicos responsables y categoría profesional

de los mismos y unidad asistencial responsable.

Datos de la insti tución emisora: denominación del servicio

de salud (SAS), denominación del centro, dirección del

centro.

Datos del paciente: datos completos del paciente (que

figuran en su tarjeta sanitaria), domicilio.

Datos del proceso asistencial: motivo de consulta, motivo de

alta, antecedentes, historia actual, exploración física,

resumen de las pruebas complementarias, evolución y

comentarios, diagnóstico principal, otros diagnósticos,

procedimientos, tratamiento y otras recomendaciones.

4. La anamnesis y la exploración física: aquí se recogerá la

información referente al motivo de consulta, los antecedentes

personales y familiares, la enfermedad actual , el interrogatorio por

aparatos y sistemas, así como la exploración física completa.

También debe recoger el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico

diferencial , el plan de estudio y el tratamiento inicial.

5. La evolución: se recogen las incidencias que se hayan producido,

de forma periódica o urgente, durante todo el proceso asistencial.

También constarán las exploraciones físicas, las pruebas

complementarias, si se modifica un diagnóstico previo y los

cambios en el tratamiento.

6. Las órdenes médicas: se recogen las prescripciones que realizan

los médicos que tratan al paciente. Debe indicar el nombre del

fármaco o principio activo, la dosis, frecuencia y vía de

administración. También ha de recoger cuándo se suspende.

7. La hoja de interconsulta: aquí se recoge la solicitud de

interconsulta así como la respuesta del servicio consultado.


8. Los informes de exploraciones complementarias: donde constan

los resultados de cualquier prueba instrumental realizada a un

paciente.

9. El consentimiento informado: debe constar por escrito y firmado

por el paciente en los casos previstos, a los que anteriormente se

ha hecho referencia.

10. El informe de anestesia: recoge la actividad realizada por el

anestesista, y debe incluir el examen preoperatorio y las

actuaciones que se produzcan antes, durante y en el

postoperatorio inmediato. Al menos debe contener:

Resumen de la valoración preoperatoria.

Hora de comienzo y finalización de la anestesia.

Descripción de la técnica anestésica.

Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momentos de

administración.

Características de la ventilación mecánica, si la hubiere.

Gráfica minutada de constantes vitales durante la

intervención.

Incidencias de interés en relación con el estado vital del

paciente.

Estado clínico del paciente durante y al final de la

intervención.

11. El informe de quirófano o de registro del parto: donde se

recogen los datos referentes a procedimientos quirúrgicos u

obstétricos.

12. El informe de anatomía patológica: donde se recogerán los

hallazgos macro y microscópicos de las piezas estudiadas. En


caso de necropsia, además, deberá recogerse la impresión

diagnóstica final y la causa probable del fallecimiento.

13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería: aquí

se registran todas las incidencias que se observen durante la

asistencia al paciente, los cuidados administrados y sus

resultados.

14. La aplicación terapéutica de enfermería: se registra la

administración de los fármacos prescri tos por los médicos, y

según lo recogido en las órdenes médicas.

15. El gráfico de constantes: donde se recogen las constantes

vitales del paciente de rutina y los demás controles que cada

paciente precise.

16. El informe clínico de alta: contiene la información resumida del

episodio asistencial . Al igual que el informe de urgencias

también se encuentra regulado en el Real Decreto 1093/2010 y

debe contener:

Datos del documento: fecha de ingreso, fecha de alta,

nombre de dos médicos responsables y categoría profesional

de los mismos, servicio y unidad en la que el paciente ha

estado ingresado.

Datos de la insti tución emisora: denominación del servicio

de salud (SAS), denominación del centro , dirección del

centro.

Datos del paciente : datos completos del paciente (que

figuran en su tarjeta sanitaria), número de historia clínica ,

domicilio .

Datos del proceso asistencial: motivo de alta, motivo de

ingreso, tipo de ingreso, antecedentes, historia actual ,


exploración física, resumen de las pruebas complementarias,

evolución y comentarios, diagnóstico principal, otros

diagnósticos, procedimientos, tratamiento y otras

recomendaciones.

Resulta evidente que no todas las historias clínicas pueden

contener todos estos documentos (por ejemplo, si el paciente es un

hombre nunca podrá existir en su historia un registro de parto), pero sí

que debe existir un contenido mínimo que comprende:

Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

Anamnesis y exploración física.

Evolución.

Órdenes médicas.

Hoja de interconsulta .

Informes de exploraciones complementarias .

Evolución y planificación de cuidados de enfermería .

Aplicación terapéutica de enfermería.

Toda esta documentación debe constar en cualquier historia, tanto

intra como extrahospitalaria.

Se debe ser exhaustivo a la hora de confeccionar una historia

clínica, de forma que incluya TODO aquello relativo al paciente, aunque

no sea estrictamente médico. Esto es fundamental no sólo para el

tratamiento del paciente, sino en el caso de una denuncia por mala

praxis, en la que la historia se convierte en el elemento clave para

valorar la asistencia que se ha prestado al paciente, de forma que (como

recoge la jurisprudencia) lo que no consta en la historia clínica no se ha

hecho, con las repercusiones legales que conlleva y que se valoran en el

tema de imprudencia profesional .


Acceso a la historia clínica

Otro problema que se plantea es el acceso a la historia clínica, o

más concretamente quién tiene derecho a acceder a ella y en qué casos.

Como ya hemos dicho, la información contenida en ella está sujeta a

confidencialidad, pero también hay u na serie de supuestos en que se

altera esta norma general, permitiendo el acceso a la misma, si bien éste

se reduce al propio paciente y a los profesionales sanitarios que

participan en la atención a ese paciente.

El paciente tiene derecho a que se le fac ilite una copia de todo su

historial clínico, pudiendo acceder a ella bien personalmente, bien

mediante un representante. En el caso de que el paciente hubiera

fallecido pueden acceder a su historia clínica las personas vinculadas a

él por razones familiares o de hecho, siempre que el paciente no lo

hubiera prohibido expresamente y así se acredite.

Con respecto al acceso a la historia clínica de los profesionales,

exceptuando los casos de acceso por razones de carácter epidemiológico,

de salud pública, investigación o docencia que ya hemos tratado al

hablar del secreto médico , así como con fines de inspección, evaluación,

acreditación y planificación , éste se limita exclusivamente a los

profesionales que en ese momento participan en la atención y tratamien to

del paciente.

Otra si tuación, ajena al tratamiento del paciente, en la que se

puede acceder por otras personas distintas a las señaladas a la historia

clínica, es el acceso con fines judiciales. En estos casos el Juzgado

solicita la remisión de la his toria de un determinado paciente,

generalmente en un procedimiento penal (que habitualmente suele ser

una denuncia por mala praxis). Cuando esto ocurre hay que limitarse a

remitir únicamente lo que se solicita: un paciente puede tener diversos

ingresos hospitalarios pero sólo interesa uno, por lo que el resto de la

historia no debe remitirse (no hay que olvidar que al aportarse a un


procedimiento judicial esa historia estará accesible para muchas personas

y que contiene datos que, en principio, son confiden ciales).

Finalmente hay que señalar que la Ley de Autonomía del Paciente

limita el acceso a determinados datos de la historia clínica en dos

supuestos. El primero impide que el paciente acceda a datos de su

historia clínica en perjuicio del derecho de te rceras personas a la

confidencialidad de datos que constan en ella, y que sólo figuran allí en

interés terapéutico del paciente. El segundo supuesto tiene que ver con

las “anotaciones subjetivas” que realizan los profesionales que atienden

al paciente. La Ley de Autonomía del Paciente permite que, en hoja

aparte, los profesionales pongan comentarios ajenos a la atención

sanitaria del paciente. La misma ley veda expresamente el acceso a estas

anotaciones si el profesional invoca la reserva de las mismas.

Conservación y custodia de la historia clínica

Otros problemas que se plantean en relación con la historia clínica

es el tiempo que debe conservarse la misma y quién debe custodiarla.

Con respecto al tiempo de conservación la Ley de Autonomía del

Paciente establece que se debe conservar para la asistencia al paciente

durante el tiempo adecuado a cada caso, y un mínimo de cinco años

desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. También establece que

deberá conservarse a efectos judiciales y cuando e xistan razones

epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento

del Sistema Nacional de Salud, sin que conste el tiempo en que debe

conservarse en estos casos. Hay, pues, ambigüedad en el plazo de

conservación de la historia clínica. Sí es importante señalar que la

historia clínica no t iene por qué conservarse en su soporte original; así,

una historia en papel puede ser digitalizada y conservarse en este

formato.


En cuanto a la custodia de la historia clínica es responsabilidad del

centro sanitario en que se atiende al paciente. En el caso de ejercicio

privado individual, es el médico el responsable de la custodia y de

establecer las medidas necesarias para garanti zar la confidencialidad de

la misma.


V. BIBLIOGRAFIA

1. Derecho sanitario y responsabilidad médica. Andrés Domínguez

Luelmo. Editorial Lex Nova. 2003.

2. Derecho sanitario aragonés. Volumen I. Juan Mª Pemán Gavín

(director). Cortes de Aragón. 2004.

3. Manual de medicina legal y forense. Juan de Dios Casas Sánchez y

Mª Soledad Rodríguez Albarrán (directores). Editorial Colex.

2000.

4. La ley de autonomía del paciente. El consentimiento informado.

Fernando Herrero-Tejedor Algar. Centro de Estudios Jurídicos.

5. La prueba pericial médica. La historia clínica. José de la Higuera

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6. Comisión por omisión e imprudencia en la doctrina y la

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sangre a los testigos de Jehová. Manuel Espinosa Labella. Revista

Aranzadi Doctrinal número 3/2009.

7. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la

autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de

información y documentación clínica.

8. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

9. Convenio del Consejo de Europa para la protección de los

derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las

aplicaciones de la Biología y la Medicina.


10.Código de deontología médica. Organización Médica Colegial.

2011

11.Intimidad y salud. Fernando Herrero -Tejedor Algar. Repertorio

Aranzadi del Tribunal Constitucional vol. IV. 1998

12.La responsabilidad penal del médico y del sanitario. José Manuel

Martínez-Pereda Rodríguez. Editorial Colex. 1997.

TEMARIO 8 ASPECTOS MEDICO LEGALES EN URGENCIAS

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