TEMA1:(ALIMENTACIÓ(EN(LES(DIFERENTS(ETAPES(DE(LA VIDA( · o...

DIETÈTICA I NUTRICIÓ TEMA 1: ALIMENTACIÓ EN LES DIFERENTS ETAPES DE LA

VIDA

L’alimentació permet:

·∙ El creixement i el desenvolupament del nen ·∙ La salut, l’activitat i la creativitat de l’individu ·∙ La supervivència, el confort i la vellesa (la desnutrició majoritària als països desenvolupats afecta a la gent gran) ·∙ Ajuda a millorar els processos patològics i col·∙labora amb la farmacologia 1. ALIMENTACIÓ A L’EMBARÀS

• Necessitats nutricionals • Gestació: Síntesi de nous teixits (à Gran anabolisme)

Augment del pes a l’embaràs: 11kg (teixit uterí 1kg, gland mamàries 0’5kg, placenta i nounat 4kg, teixit adipós 5’5kg) ADAPTACIONS METABÒLIQUES -‐ Energia: Mecanisme compensador Augment de pes (reserva de greix) i reducció inicial de MB -‐ Proteïnes: Mecanisme bifàsic-‐adaptatiu

Consells alimentaris per la dona embarassada: -‐ L’alimentació ha de ser equilibrada -‐ Haurà de suplementar (si cal) -‐ No cal “menjar per dos” -‐ Hi pot haver canvis al gust, olfacte... Recomanacions nutricionals: Hi ha un increment de les necessitats energètiques a les dos etapes, però és més elevada a la lactància. Les recomanacions nutricionals tenen com a objectiu:

o Cobrir les necessitats de la dona o Donar suport al creixement fetal o Preparar l’organisme matern per afrontar millor el part o Preparar el futur alletament L’embaràs és l’única etapa de la vida en que l’organisme és capaç de fer reserves nitrogenades.

GESTACIÓ: Síntesi de nous teixits Trastorns més freqüents: -‐ Nàusees i vòmits: Es recomana: Beure líquids entre hores, àpats poc abundants i fraccionats, escollir aliments secs i poc condimentats, evitar aliments molt greixosos o irritants i incorporar gradualment els aliments.

-‐ Pirosi: Es recomana: Fraccionar les ingestes (poc i sovint) i prendre aliments lleugers amb poc contingut de greix. Ingerir líquids entre menjades, menjar poc a poc, no portar roba ajustada al voltant de la cintura, no estirar-‐se després de les menjades.

-‐ Estrenyiment -‐ Rampes -‐ Anèmies -‐ Edemes aïllats -‐ HTA -‐ Insuficiència ponderal -‐ Patologies cròniques LACTÀNCIA: Llet materna: Equilibrada en nutrients, antiinfecciosa, adaptació immediata a les necessitats, reforça vincles afectius. Es recomanen 6 mesos. 2. ALIMENTACIÓ INFANTIL OBJECTIUS: -‐ Aprofitar aquest període de la vida per transmetre unes pautes alimentàries saludables -‐ Cobrir les necessitats energètiques i nutricionals en les diferents etapes del creixement -‐ Incloure diàriament aliments de tots els grups bàsics (evitar carències/excessos) -‐ Distribució i horari dels àpats regulars -‐ Evitar la monotonia ETAPES DE L’ALIMENTACIÓ DEL NADÓ I PRIMERA INFANCIA 1. Període lacti (fins 4-‐6 mesos): Succió i deglució 2. Període de transició progressiva (6-‐18 mesos) -‐ Introducció progressiva d’aliments -‐ Conèixer els aliments, mastegar-‐los -‐ Pas de la succió a la cullera -‐ Desenvolupament dels sentits 3. Període de maduració digestiva: Diversificació completa de l’alimentació. SELECCIÓ D’ALIMENTS:

o Llet i derivats (a partir de l’any). Cal que estiguin presents en l’esmorzar, mig matí i berenar.

o Limitar el consum de begudes refrescants, sucs ensucrats i batuts làctics comercials. Mentre es menja beure aigua.

o Evitar els aliments molt greixosos i d’escàs valor nutritiu. o Quan algun aliment essencial no agradi, es podrà introduir barrejant amb d’altres més

acceptats. o Utilitzar tècniques culinàries senzilles i poc greixoses. o Cal que els plats estiguin ben condimentats i evitar l’excés de consum de sal.

o Les textures hauran de ser variades en un mateix àpat. Trossejar els aliments crus i difícils de digerir segons l’edat.

o Presentació: Vigilar les qualitats sensorials del menú i aspecte de la taula i plat. Alimentació a l’escola Malnutrició ≠ Desnutrició Malnutrició: Per excés o per defecte d’alguns aliments Desnutrició: Falta d’energia que altera l’organisme Tenir més doblers ≠ Millor nutrició 3. ALIMENTACIÓ EN L’ADOLESCÈNCIA Recomanacions: -‐ Àpats regulars en l’horari establert -‐ Dur a terme una selecció adequada d’aliments -‐ Preferir menjars casolans -‐ Donar importància a “l’acte de menjar” 4. ALIMENTACIÓ A L’ENVELLIMENT (grup de risc de desnutrició) Conseqüències nutricionals Activitat física à Massa muscular à Necessitats energètiques à Necessitat d’energia à Aportació energètica insuficient per cobrir les necessitats Fisiologia de l’envelliment: Conseqüències nutricionals -‐ Canvis en la composició corporal -‐ Disminució de l’activitat física (fa variar la necessitat d’energia) -‐ Variacions de pes i talla -‐ Alteracions sensorials -‐ Alteració de la percepció de la set (poden deshidratar-‐se i no tenir set) -‐ Canvis digestius i canvis metabòlics Hem de prestar atenció a: -‐ Contribució hídrica -‐ Desnutrició -‐ Dificultats amb la masticació -‐ Situació de pluripatología -‐ Contribució de calci i d’antioxidants -‐ Altres problemes afegits: dificultats econòmiques, de mobilitat, de dependència, demències, no saber cuinar ni comprar...

TEMA 2: VALORACIÓ DE L’ESTAT NUTRICIONAL

DESNUTRICIÓ: Síndrome caracteritzat per un deteriorament de la composició corporal producte d’un balanç energètic i/o proteic negatiu. S’associa a canvis fisiològics, bioquímics e immunitaris que augmenten el risc de morbi-‐mortalitat.

Diagnòstic desnutrició: Dades de l’aspecte físic + dades analítiques + dades immunològiques.

Malnutrició com responsable de malaltia: -‐ Malnutrició per EXCÉS d’energia o de nutrients (obesitat, diabetis, HTA, hiperlipèmies) -‐ Malnutrició per DEFECTE à Situacions no patològiques que poden donar una aportació insuficient de nutrients. ·∙ Ingressos econòmics insuficients ·∙ Alimentació hipocalòrica no controlada ·∙ Alimentació desequilibrada . Estat anímic -‐ Situacions patològiques TIPUS DE DESNUTRICIÓ ·∙ Kwashiorkor: Dèficit ingesta proteica. Ingesta energètica suficient. (Edemes, ascitis) ·∙ Marasme: Ingesta energètica i proteica deficitàries. Inanició perllongada. (pèrdua de pes, aspecte caquètic) ·∙ Mixta: Característiques de les dues anteriors PRAXIS HOSPITALÀRIA QUE AFECTA LA NUTRICIÓ -‐ Manca de registre del pes i talla -‐ Falta de seguiment del pes -‐ Dejuni perllongat desapercebut -‐ Excés de seroteràpia (salí i glucosalí) -‐ Dèficit programació dels àpats -‐ Medicaments o tractaments que infereixin en la nutrició -‐ Manca de formació en Nutrició Cal diferenciar: a) Cribatge nutricional: Identificació dels individus que presentin característiques associades a problemes nutricionals que permetin connectar si presenta desnutrició o risc de desenvolupar-‐la. b) Valoració o avaluació de l’estat nutricional: Permet reconèixer si existeix o no desnutrició i, en cas positiu, classificar-‐la i quantificar-‐la. VALORACIÓ DE L’ESTAT NUTRICIONAL (VEN) 1. Historia clínica 2. Exploració física general

3. Paràmetres antropomètrics (pes i talla) ·∙ Circumferència muscular del braç ·∙ Estimació massa magra corporal (plecs cutanis) 4. Marcadors bioquímics ·∙ Proteïnes viscerals ·∙ Índex creatinina/alçada ·∙ Balanç nitrogenat 5. Paràmetres immunològics (Desnutrició à disminueix la capacitat de resposta immunitària) Probes: Reacció d’hipersensibilitat cutània retardada i recompte de limfòcits RESULTAT DE LA VALORACIÓ DE L’ESTAT NUTRICIONAL

o Ben nodrit o Mal nodrit (desnutrició o sobrepès) o Deficiències específiques de determinats macronutrients

TEMA 3: DIETOTERAPIA

En molts processos patològics, i per diferents motius, s’ha de modificar el tipus d’alimentació habitual del pacient. El resultat és l’anomenada dieta terapèutica, que porta implícit el concepte d’una certa disciplina alimentària a la que s’haurà de sotmetre el subjecte a qui va dirigida. S’anomena dietoteràpia a la part de la dietètica que estudia les dietes terapèutiques.

Alimentació: Per una persona sana.

Dietoteràpia: Aplicació de l’art de la nutrició als problemes de l’alimentació. La dietoteràpia es basa en modificacions de l’alimentació habitual que responguin a les necessitats de cada malalt. (Realització d’una dieta terapèutica)

Dietes terapèutiques: Són aquelles que es necessiten pel tractament de determinades malalties i que serveixen per guarir-‐les o compensar-‐les, a vegades com a únic tractament o com a tractament combinat amb altres mesures terapèutiques.

1. Objectiu de les dietes terapèutiques: Modificació de l’alimentació habitual

• Actuar com a únic tractament de la malaltia (per exemple en alguns casos de diabetis tipus II o en molts casos d’hipercolesterolèmia).

• Formar part del tractament juntament amb els fàrmacs. (per exemple la DM tractada amb insulina).

• Prevenir l’aparició de símptomes (Com el dolor en la litiasi biliar).

• Excloure alguns aliments o nutrients (Com en la intolerància a la lactosa o en les al·∙lèrgies alimentàries).

• Canvis en la forma o la textura per a què pugui ser ingerit pel pacient (Com en les dietes líquides i triturades. Aquestes dietes poden ser completament normals, contenint l’energia, glúcids, proteïnes, etc. que es recomanen a una persona sana. La dieta administrada per sonda d’alimentació o per via EV serien exemples extrems d’administració d’una dieta a un pacient que no ingereix els aliments convencionals).

Els hàbits alimentaris de cada individu s’adquireixen ja en la infància i van enriquint-‐se amb el transcurs dels anys, segons, les circumstàncies en que s’ingereixin els aliments, el prestigi social dels mateixos, així com el benestar i el plaer que suposa el seu consum. Tot això és necessari tenir-‐ho en compte al prescriure una dieta, ja que un canvi brusc d’alimentació pot afectar tant física com psicològicament a l’individu.

2. Factors que cal tenir en compte

• Que cobreixi al màxim les necessitats de quantitat i qualitat.

• Canvi d’hàbits determinats mitjançant el diàleg, seran tan prudents com sigui possible, per evitar frustracions inútils al pacient : motivació, comú acord...

• Seguiment periòdic. Els resultats seran controlats periòdicament per poder ampliar la dieta si l’evolució de la malaltia ho permet.

• Prescripció positiva: aliments aconsellats: El malalt ha de saber el que ha de menjar i no només el que té “prohibit”, o millor dit, “desaconsellat” o “inadequat”, ja que de vegades les prohibicions poden generar ansietat i un desig incontrolat de menjar aquests aliments.

• Repartiment d’àpats: dieta fraccionada

• Tipus de coccions: molt important!

• Informació que cal adjuntar

Procés a seguir per elaborar una dieta individualitzada (dietista, CAP)

1. Prescripció (Recomanacions positives, no estigmatitzar cap aliment i no prohibir) 2. Història dietètica o alimentària 3. Balanç nutricional (equilibrada o no, racions...) 4. Identificació del problema: manera d'alimentar-‐se del pacient 5. Determinació d'objectius (assolibles) 6. Elaboració de la pauta dietètica 7. Explicació del règim 8. Educació i motivació del pacient 9. Avaluació i seguiment

Interrogatori alimentari

L’interrogatori consisteix en realitzar una sèrie de preguntes per poder obtenir una informació objectiva que reflecteixi la història dietètica de l’individu, a partir de la qual es podrà indicar o modificar la seva alimentació. Les dades recollides mitjançant l’interrogatori són aproximades i els marges d’error solen excedir el 10%. Aquests errors són deguts a la subjectivitat, tant del pacient, que sovint té una apreciació equivocada de la seva alimentació, com del dietista, que ha d’interpretar les dades subministrades pel pacient.

Un interrogatori alimentari ha de permetre conèixer:

• Nivell calòric global de la ració quotidiana (diària). • Desequilibris quali-‐quantitatius (alimentació hiperglucídica, hipoproteica, pobre en

lactis, etc.) • Contribució de vitamines, minerals i aigua. • Consum d’alcohol. • Ritmes alimentaris (nº d’àpats, menjar únic, absència d’esmorzar, alimentació

fraccionada...) • Mode d’alimentació (en família, a l’empresa, al restaurant...) • Carrega afectiva del menjar i possibles anomalies del comportament alimentari (Com

anorèxia o bulímia).

Hem de conèixer el valor que té l’alimentació a la vida de la persona que estem tractant. Una vegada coneguts el pes, la talla, l’edat i el sexe, la constitució, l’exercici físic i l’activitat professional, així com la història clínica, pot procedir-‐se a l’interrogatori de la següent forma:

o Preguntar si hi ha aliments no acceptats i el perquè de la seva “no acceptació”. Existeix la possibilitat de trobar malalts amb algunes intoleràncies digestives. A vegades, l’exclusió d’un determinat aliment obeeix a raons tan insòlites com la vagància en pelar una fruita o l’olor que desprèn la cuina en fregir sardines. En aquest cas s’ha d’informar de les propietats d’aquests aliments són molt superiors als inconvenients que suposa el seu consum.

o Preferència per dolç o salat (per a orientar-‐nos cap als possibles desequilibris) o És molt pràctic preguntar pel consum d’aliments seguint un ordre de grups i insistint

en els més significatius de cada grup. Es pot utilitzar la piràmide alimentària. S’ha de procurar tenir una idea de les quantitats, preguntant per exemple si omplen el plat o repeteixen, si mengen un o dos bistecs o truites d’un o dos ous.

o S’han de mencionar les begudes, ja que l’individu no sol associar-‐les als aliments i per tant no es refereix a elles si no se li pregunta expressament.

o Conèixer l’horari dels menjars i com es menja. o Avaluació de la ingesta espontània del dia anterior. Valorar si ha estat “excepcional”.

Instauració de la dieta

• La dieta no ha de ser perjudicial. • Les modificacions dels hàbits han de ser prudents, progressives segons objectius. • La prescripció ha de ser positiva, alimentacions aconsellables.

Alimentació Hospitalària

Tipus d’alimentació H i/o domiciliaria:

1. Oral: Habitual 2. Artificial: a) Enteral: Via digestiva (oral, SNG, S Duodenal): Preparats homogenis (líquids s/grumolls), molts tipus i per moltes situacions (químicament definits), suplementàries per dietes pobres, gent gran... b) Parenteral: via EV (si no hi ha un altre via) -‐ Molt Iatrogènica -‐ Per via central: directa per ser absorbida Alimentació Oral (dependència): Aspectes a tenir en compte

-‐ Col·∙locar al pacient en posició còmode -‐ No donar presses al malalt -‐ Donar petites porcions -‐ Vigilar la Tº dels aliments -‐ Utilitzar els estris adequats (líquids...)

Diferències alimentació normal/alimentació especial:

Alimentació normal (dieta basal) Alimentació especial (dietes terapèutiques) Equilibrada No excessiva Variada Bona presentació Temperatura adequada Verificació ingestes

Interpretació de la prescripció Modificacions a partir de la dieta basal: derivacions Informació adequada i suficient al malalt Verificació ingestes (desnutrició) Personalitzades (el màxim possible).difícil d'aconseguir

DIETES TERAPÈUTIQUES (ESTANDARDITZADES)

• Normal • Fàcil digestió • Pobre en greixos x hiperlipèmies • Controlada en glúcids • Hipocalòrica • Hipoproteica o Hiperproteica • Astringent • Fàcil masticació

Totes tenen a més dos possibilitats: amb sal i sense sal

Dietes progressives

En indicar una dieta terapèutica a un pacient amb una patologia determinada, s’han de tenir present les diferents fases per les que passa la malaltia, per adequar l’alimentació a cadascuna d’elles. El concepte de dieta progressiva obeeix a aquesta idea, i pot definir-‐se com la dieta específica indicada en les diferents etapes evolutives d’una malaltia, des de l’inici de l’alimentació oral fins a arribar al major grau possible de normalitat.

FASES de les dietes progressives:

1. Punt de partida: dieta absoluta (dejuni) poden ser moltes hores (depèn: proves, cirurgia...) 2. Líquida: aigua (1r de tot), brous, sucs, infusions, llet (no molt idoni)... Nutrició Enteral. Abans de començar-‐la auscultació de sons peristàltics. Ex: Esmorzar: 1 got llet descremada (menys greixos millor) opcional el sucre 1/2 matí: suc taronja diluït. Dinar: brou pollastre + suc de taronja Berenar: infusió de camamilla amb sucre Sopar: brou vegetal Nit: 1 got llet descremada = 45g HC / 9g Proteïnes / 2,5g Lípids / Total: 238,5Kcal: Aquesta dieta es insuficient si s'allarga en el temps, com a molt estar 2 o 3 dies.

3. Dieta semilíquida o tova. Ex: Esmorzar: 1 got llet descremada + galetes/magdalena 1/2 matí: suc taronja Dinar: sopa fideus + canelons de peix (rap) + préssec amb almívar Berenar: iogurt fruites Sopar: crema de carbassó i patata + truita francesa + mel i mató Nit: 1 got llet descremada + sucre = 182g HC / 80g Proteïnes (leche, madalena, canelones, pescado, tortilla, mato) / 46g lípids / Total: 1482Kcal es una dieta tova equilibrada!

4. Dieta de digestió fàcil: sopes, verdura bullida amb patata, la carn i el peix a la planxa, amanides senzilles i fruita crua. 5. Dieta basal 0: és la dieta normal, indicada en un pacient hospitalitzat que no precisa una dieta terapèutica. (Alimentació artificial) Premisses de les dietes progressives

• Molt important els aspectes organolèptics: la presentació, l’aspecte.... • Indicacions: Cirurgies, proves exploratòries, disfàgies, dificultats de masticació i/o

deglució. • Duració tractament:

-‐ Puntual -‐ Llarg termini (domicili)

• Tècniques culinàries: mètodes de cocció, .... • Preferència per la utilització d'aliments naturals front els preparats i/o coadjuvants

DIETES DESEQUILIBRADES

Avantatges: o Pèrdua de pes ràpida (ej. Dieta Dunkan) o Facilitat d’elaboració

Inconvenients: o Ineficàcia a mig termini

o Desequilibris o No eduquen. Monòtones

SELECCIÓ D’ALIMENTS

-‐ Llet i derivats: Preferiblement desnatats -‐ Carns magres: Pollastre, gall d’indi, conill -‐ Peix: Peix blanc i blau. Menjar més peix que carn -‐ Ous: 2-‐3/setmana

-‐ Farinacis: Integrals. Incloure llegums (2-‐3/setmana) -‐ Fruits secs: Aconsellats però amb quantitat indicada i limitada

PROGRAMA ACTIVITAT FÍSICA

-‐ Millora de la condició física general -‐ Augmenta el consum energètic -‐ Permet minimitzar la pèrdua de massa activa

TEMA 4: OBESITAT

Després d’haver estat considerada durant molt de temps com un signe de bona salut i com un índex de benestar econòmic i social, l’obesitat es contempla actualment en el seu veritable aspecte, és a dir, com a causa principal de diverses patologies, tant metabòliques (diabetis, hiperlipèmies), com motores (artrosi, trastorns circulatoris), sense oblidar la gran relació existent entre la obesitat i alguns trastorns psíquics.

L’obesitat és un problema de gran actualitat, la prevalença de la qual augmenta a la majoria de països, constituint un gran problema sanitari.

Està considerada com una malaltia multifactorial i crònica i és “l'epidèmia del segle XXI” (OMS) ja que afecta a tot el món i a totes les classes socials.

CATALUNYA 2011

La meitat de la població de 18 a 74 anys té excés de pes (sobrepès o obesitat).

El 36,3% té sobrepès i el 13,9% obesitat. Mentre que el sobrepès afecta més els homes (43,7%) que les dones (28,7%), els percentatges d’obesitat són molt similars per a tots dos sexes. El sobrepès augmenta a mesura que els grups són de més edat. Com més joves som, més fàcil és perdre pes.

En la majoria de les franges d'edat, es més freqüent el sobrepès i l'obesitat en homes, excepte en la franja d'edat de +65, on les dones guanyen (probablement per factors hormonals, ja que en la menopausa canvia la distribució de greix i s'acumula més en la zona abdominal o per histerectomies)

Espanya sempre havia estat el membre de la UE amb menys índex d'obesitat (per la dieta mediterrània). Amb el pas dels anys, Espanya ha igualat els valors d'excés de pes/obesitat de UK, encara que no hem arribat als nivells d'USA.

DEFINICIÓ D’OBESITAT

Segons la definició clàssica, l’obesitat és un augment de pes o un excés de greix corporal en relació amb el pes estàndard, que ve donat fonamentalment per la talla, el sexe i l’edat.

En realitat, l’obesitat és un excés de teixit gras i no només de pes.

• Excés de massa grassa que provoca inconvenients per a la salut.

• En l’adult es defineix per un IMC igual o superior a 30 kg/m2

Per mesurar l’obesitat

• IMC: IMC = Pes (Kg)__ (Talla en m)2

• Perímetre abdominal: Obesos prims: persones amb un IMC normal, però amb un

perímetre abdominal per damunt del normal.

Etiologia i fisiopatologia de la obesitat

La causa de l’obesitat és un balanç energètic positiu, que pot ser conseqüència d’un o diversos factors interrelacionats, és un problema multifactorial.

1. Factors genètics: S’han trobat nombrosos gens implicats en l’aparició de l’obesitat encara que pel moment no es coneixen els seus mecanismes d’actuació. Possiblement interactuen entre sí i també amb altres factors de risc.

2. Factors externs: Hi ha uns factors ambientals que són fonamentals en la instauració de l’obesitat, especialment quan existeix certa predisposició genètica:

• L’augment de la ingesta en un moment determinat de forma persistent, sigui quina sigui la causa pot induir una obesitat (per excés d’energia).

• Reducció de l‘activitat. És el cas freqüent de l’esportista que abandona l’esport sense canviar la dieta.

• Els mals hàbits alimentaris solen ser sovint causa de l’obesitat i no necessàriament en persones hiperfàgiques. Tenim, com exemple, l’abús d’aliments rics en calories, com els pastissos, el sucre o els greixos, que poden influir en el desenvolupament d’obesitat en persones que en realitat no mengen en excés.

3. Factors psíquics: Els factors psíquics com a causa d’obesitat son freqüents, ja que influeixen sobre la gana. Poden provocar una tensió nerviosa o un estat d’ansietat que s’intenti compensar en l’acte alimentari (anorèxia nerviosa, bulímia).

4. Factors hormonals: L’obesitat endocrina és la que tot pacient creu tenir i que en realitat afecta a menys d’un 5% dels obesos. El seu tractament és hormonal (teràpia substitutiva de l’hormona afectada). L’hipotiroïdisme (per castració), el síndrome de Cushing, l’hipogonadisme, són exemples d’aquest tipus d’obesitat.

5. Alguns medicaments: El tractament perllongat amb certs medicaments (antidepressius, fenotiazina, ciproheptadina, glucocorticoides, insulina, anticonceptius orals) s’associa sovint amb un augment de pes.

Situacions de risc d’augment de pes

Existeixen uns moments favorables per a l’aparició de l’obesitat, relacionats amb diferents estats fisiològics, que són:

-‐ Deixar de fumar -‐ Deixar de fer exercici. Allitament -‐ Depressions -‐ Algunes medicacions -‐ Embaràs: l’embaràs propicia l’inici de l’obesitat, degut a la situació metabòlica que es produeix i, sobre tot, al augment en la ingesta d’algunes embarassades que deixen de controlar-‐se l’alimentació. -‐ Lactància: la mare lactant, sovint per mala informació o per canvis que produeix en la seva vida el nou ésser, augmenta la seva ingesta molt per sobre de les necessitats del lactant. Això pot afavorir l’aparició de l’obesitat en persones predisposades. -‐ Menopausa: (ansietat, trastorns hormonals). És una etapa fisiològica en la que moltes dones s’engreixen degut, per una banda, a la disminució d’estrògens i, per l’altra, a l’ansietat present en algunes d’elles, i que compensen amb una alimentació exagerada. -‐ Problemes de tiroides -‐ Canvis de tipus de vida: Canvis de clima, de país, de feina, d’horaris. -‐ Pèrdua de pes voluntària. Règims estrictes -‐ Edat: amb l’edat hi ha menys consum energètic i paradoxalment l’individu en molts casos augmenta la seva ingesta. -‐ Convalescències: immobilització i repòs amb ingesta igual o superior.

CLASSIFICACIÓ DE L’OBESITAT

Una possible classificació es la que divideix l’obesitat en endògena i exògena.

Una altra classificació bastant utilitzada té en compte els tipus morfològics, partint de la base que la massa grassa de l’home i de la dona són diferents, no només en quantitat, sinó també en la seva distribució. Així, l’home té d’un 12-‐20% de greix i la dona d’un 20-‐30%.

Basant-‐nos en aquest concepte dividirem l’obesitat en androide i ginoide.

a) Obesitat androide: Més freqüent en l’home (Però la dona també la pot patir). Per efecte de la testosterona i dels corticoides, hi ha una acumulació de massa adiposa en la part superior del cos. Generalment no es dóna un augment de volum en malucs i extremitats inferiors. Una característica d’aquesta obesitat és la hiperingesta, conseqüència d’una polifàgia més o menys important. Una altra peculiaritat és que les complicacions solen ser metabòliques. Aquest tipus d’obesitat és més perillosa ja que produeix síndrome metabòlic i malalties cardiovasculars.

Perímetre de la cintura: > 94cm♂ i 80 cm♀

b) Obesitat ginoide: Freqüentment s’observa en la dona amb activitat ovàrica (també la pot patir l'home). L’augment de greix en la part inferior de l’organisme sembla ser conseqüència dels estrògens. La dona amb aquest tipus d’obesitat no sol fer una dieta excessivament calòrica. Les complicacions més habituals de l’obesitat ginoide són les deambulatòries o motores, com l’artrosi de columna o genolls, i els problemes de circulació de retorn.

Per poder dir si el pacient té síndrome plurimetabolic hi ha diferents classificacions:

1. Segons NCEP ATP III (EEUU 2002): Perímetre abdominal: Homes: >102cm Dones: >88cm Triglicèrids: >150mg/dl HDL colesterol: Homes: <40mg/dl Dones: <50mg/dl TA: >130/85 mmHg Glucosa: >110mg/dl 2. Segons IDF 2005: Ha de presentar:

1. Obesitat abdominal (androide): Perímetre de la cintura: >94cm♂ i 80 cm♀ 2. Presentar 2 o més dels següents criteris:

• Hipertrigliceridèmia: 150 mg/dl • HDL colesterol: <40 mg/dl ♂ i <50 mg/dl♀ • HTA: 130/85 • Glucèmia basal: 110 mg/dl

3. ↑Risc cardiovascular: En cas de pressió arterial elevada, dislipèmia i hiperglucèmia. Diferencies entre el de 2002 i 2005:

• Els valors de perímetre abdominal són més alts en la de 2002 (es a dir, en la de 2005 són menys permissibles)

• En la de 2005, és imprescindible tenir un perimetre abdominal elevat (a més d'altres criteris) Li donen més protagonisme al perímetre abdominal.

L’obesitat com a factor de risc

Malalties cardiovasculars: La prevalença de la HTA és 2.9 vegades més elevada en l’obès, especialment en el que presenta obesitat abdominal, respecte al subjecte amb normopès.

Està lligat a un fenomen d’insulinorresistència. En quant als lípids, és freqüent trobar augment de triglicèrids i disminució de HDL. L’obesitat s’associa sovint a la diabetis tipus 2 (75% de diabètics tipus 2 són obesos).

Amb la pèrdua de pes s’observa una milloria de la HTA, la hiperlipèmia i la diabetis. La resposta a la dieta hipocalòrica és molt marcada sobretot en les hipertrigliceridèmies, tot i que les xifres de colesterol total poden disminuir, augmentant-‐se els valors d’HDL.

Síndrome pluri-‐metabòlic IDF 2005 SINDROME X

Els criteris de diagnòstic elaborats per la OMS el 1998 i modificats posteriorment per diferents organismes es basen, especialment, en la coexistència d’alguns o tots d’aquests símptomes:

• Resistència a la insulina • Obesitat abdominal (circumferència cintura ≥102 cm en homes i ≥99 cm en dones) • Dislipèmies (HDL <45 mg/dl, TAG >150 mg/dl) • HTA • Hiperuricèmia • HTA ≥ 130/85 • Glucèmia basal ≥ 110 mg/dl

TRACTAMENT DE L’OBESITAT

o Exercici físic: Activitat aeròbica, > salut mental, avantatges múltiples. Tractament Coadjuvant a la dieta. L’exercici físic afavoreix el balanç energètic negatiu en augmentar la despesa, especialment si aquest exercici és regular i aeròbic. També permet minimitzar la pèrdua de massa activa afavorint la pèrdua de teixit adipós. És fonamental per a mantenir el pes de persones que s’han aprimat.

o Fisioteràpia: És aconsellable sobretot per a corregir les males postures degudes al sobrepès.

o Massatges: Drenatges limfàtics, manteniment del to muscular: són útils per a millorar l’elasticitat cutània.

o Tractaments locals: Com les liposuccions, són ineficaços a llarg termini, l’acció és limitada en el temps.

o Medicaments ·∙ Pastilles que provoquen mala absorció: inhibició de la lipasa pancreàtica disminuint l’absorció de greix alimentari un 30% aproximadament. Com a conseqüència hi ha un augment del número de deposicions. Pot haver-‐hi una disminució de l’absorció de vitamines liposolubles. ·∙ Diürètics i laxants: només es justifica en cas de que existeixi una patologia associada que requereixi el tractament amb aquests fàrmacs.

·∙ Sibutramina: betafeniletilamina que inhibeix selectivament la recaptació de serotonina i noradrenalina. Provoca una disminució de la gana, augment de la sacietat i una reducció de la ingesta energètica. També produeix un augment de la termogènesi. ·∙ Extractes tiroideus: no es justifica la seva utilització excepte en casos d’hipotiroidisme. L’ús d’aquests fàrmacs pot provocar un estat patològic d’hipertiroidisme amb cardiotoxicitat en persones sensibles.

o Tractament quirúrgic: Es denomina cirurgia bariàtrica a qualsevol de les intervencions quirúrgiques que tenen per objecte la reducció ponderal, sigui obligant a reduir dràsticament el volum alimentari capaç de ser absorbit o provocant malabsorció. Es reserva en casos d’obesitat mòrbida amb complicacions relacionades.

o Psicoteràpia: És necessària en moltes ocasions, sobretot en malalts amb bulímia. També pot ser útil la modificació de la conducta alimentària mitjançant la teràpia comportamental. En qualsevol cas, la dieta ha d’anar acompanyada d’una teràpia de suport.

Prevenció de l’obesitat

Tot i que els factors genètics augmentin la propensió a patir obesitat, els factors ambientals, els hàbits alimentaris, l’activitat física i altres circumstàncies socials tenen un paper important en el desenvolupament d’aquesta.

L’experiència demostra que els resultats a llarg termini del tractament de l’obès són poc satisfactoris, pel que la prevenció mitjançant el foment d’uns bons hàbits alimentaris i el desenvolupament de l’exercici físic i l’esport són les millors armes per a millorar les perspectives lligades al problema de l’obesitat.

Causes alimentaries d’obesitat • Nivell calòric susceptible de fer augmentar el pes (és variable d’un individu a l’altre). • Consum de lípids: ingesta elevada i poca capacitat d’oxidació que afavoreix les reserves. • Irregularitat d’horaris. • Trastorns del comportament (pulsions alimentaries, ansietat...) • Alcohol (7 calories per grau d’alcohol)

Tractament dietètic

Front a un obès, el que s’ha de fer és plantejar una alimentació el més equilibrada possible que li permeti portar un ritme de vida completament normal, amb una restricció calòrica en funció de la seva alimentació habitual, de manera que pugui anar educant els seus hàbits inadequats.

L’únic tractament realment eficaç és la dieta combinada amb l’increment d’exercici físic.

En principi el que s’intenta és aconseguir un balanç energètic negatiu, és a dir, que la contribució calòrica sigui inferior a la despesa. Aquest balanç es pot obtenir de diverses formes, amb diferents tipus de dietes i amb resultats semblants en quant a pèrdua de pes.

S’ha d’intentar sobretot que el pacient sotmès a una dieta d’aprimament ho faci sense que la dieta perjudiqui la seva salut física i mental. I millora: la funció respiratòria, dolors osteo-‐articulars, apnees, funcions ovàriques...

OBJECTIUS DE LA DIETA

1. Reduir el pes corporal, mitjançant la reducció del greix corporal i tractar de preservar al màxim la massa magra 2. Mantenir la disminució de pes a llarg termini. 3. En pacients incapaços de perdre pes, la prevenció del guany ponderal es converteix en un objectiu important.

Objectius ponderals

• Ser realistes i individuals: -‐ Pèrdua de 5 a 15% del pes -‐ Pèrdua de 20% si no es compromet la salut física i psíquica del obès -‐ Evitar l’augment de pes és un objectiu raonable en alguns cassos -‐ S’accepten com a saludables pèrdues de 0,5-‐1 kg per setmana

• Durables

Ritme adequat de la pèrdua de pes

Una pèrdua de pes massa ràpida i important pot representar una pèrdua exagerada de massa magra, un major risc de deficiències nutricionals i una fàcil recuperació del pes perdut, mentre que les pèrdues molt lentes condueixen a la desmotivació i abandó.

S’accepten com a saludables pèrdues de 0.5-‐1 kg/setmana.

Realització d'una dieta HIPOCALÒRICA

Dieta aconsellada:

• Energia: Disminució en funció de la ingesta espontània (del que menja normalment). És aconsellable una reducció d’entre 10-‐25% (reduir entre 500-‐1000 Kcal) de l’energia de la seva alimentació habitual per aconseguir una pèrdua de pes que no sigui massa ràpida procurant desequilibrar la dieta el menys possible. La contribució energètica s’ha de reajustar en el transcurs del tractament, ja que, degut a la pèrdua de pes que es va produint, hi ha una disminució del MB.

• Proteïnes: Assegurar la contribució proteica (15-‐20). El dèficit proteic podria augmentar la pèrdua de massa activa.

• Glúcids: (50-‐55%) Complexes i rics amb fibres, s’aconsella suprimir els glúcids solubles. En cas de que la dieta hagi de ser molt estricta, no s’ha de recomanar menys de 70g de glúcids al dia (per prevenir la cetosi).

• Lípids: Dieta propera a la recomanació (30%) disminuint especialment els AGS (àcids grassos saturats) i mantenint els insaturats. Els saturats no es que engreixin més que els insaturats, sinó que estan més presents en la obesitat.

• Fibres: La dieta rica en fibra té com avantatge la sensació de sacietat que produeix en alguns pacients, a la vegada que afavoreix el trànsit intestinal i augmenta l’excreció de colesterol. Poden disminuir la biodisponibilitat de minerals (Ca, Zn, Fe, Mg). Millora dels perfils lipídics i glúcids.

• Vitamines i minerals: Si la dieta és molt estricta, per sota de 1500 kcal, s’han de complementar amb vitamines i minerals.

• Aigua: Bon aport (2-‐2,5 L/dia)

• Fraccionament: Millora la tolerància a la glucosa i el colesterol plasmàtic, disminueix la necessitat de picar (es millor menjar 5 cops al dia que tres). I evita el menjar fora d'hores programades.

(Hiperproteica: per sobre del 20%. Hipolipídica per sota del 30%)

Tractament dietètic (a partir de la piràmide de la SENC)

• Exercici físic • Dieta HC s/salses calòriques • Fruita (2 r/dia) i verdura no hi ha problema • Oli d'oliva OK • Làctics: desnatats, iogurts desnatats, formatges secs NO! • Proteïnes: Carns magres, llegums, peix, ous (2 r/dia) • Ocasionals: NO dolços, NO alcohol

Programa d'activitat física

Avantatges:

• Millora condició física • Augment del consum energètic • Permet minimitzar la pèrdua de massa magra (activa) • L'exercici modificarà el consum energètic bassal

OBESITAT INFANTIL

L’obesitat infantil és un problema en augment en la nostra societat. Entre les seves causes es troba l’excés d’energia, deguda en part a tots els productes que el nen té al seu abast i que gràcies a la publicitat es fan especialment atractius per a la població infantil.

Tenint en compte que el nen està en període de creixement, quan l’obesitat és moderada, l’objectiu no serà el de perdre pes sinó el d’estabilitzar-‐lo, i a mesura que el nen vagi creixent el percentatge de teixit adipós anirà disminuint.

Sovint no són necessàries grans restriccions calòriques i en canvi s’imposa una reorganització de tota l’alimentació, que sol ser desequilibrada, amb excés de determinats aliments i grans carències d’altres bàsics per al creixement.

Per altra banda, i en cas d’obesitats més greus, la restricció energètica moderada no sembla comportar cap risc per al creixement, sempre que la pèrdua de pes sigui lenta. Tot i així, una dieta molt estricta que provoqui un balanç nitrogenat negatiu pot provocar un retràs en el creixement.

TEMA 5: DIETES CONTROLADES EN SODI

El consum actual de sal al nostre país oscil·∙la entre els 10-‐15g al dia, considerant-‐se aquesta quantitat bastant elevada, pel que ha de ser modificada en diverses patologies que requereixin una restricció de sodi.

El sodi arriba a través d’aliments o de la sal comuna (NaCl). El consum de sal és elevat i es correlaciona amb una elevada prevalença de HTA.

La necessitat de sodi depèn de la pèrdua per orina i suor, aproximadament 5g/dia. (1g NaCl=390 mg Na). La dieta hiposòdica estàndard és qualitativa, subjectiva, no es quantifiquen les quantitats de sodi. Pot variar de 1500 a 3000 mg de Na.

Indicacions

1. Quan hi ha augment de líquid extracel·∙lular: -‐ Cardiopaties (IC, IAM, Angina de pit) -‐ Afeccions renals (sense pèrdues de sodi) -‐ Malalties hepàtiques amb ascitis i edema -‐ Tractaments perllongats amb glucocorticoides que provoquen retenció de sodi -‐ Cirurgia cardíaca (postoperatori) -‐ Tractament perllongat amb corticoides

2. En casos d’HTA:

És la patologia més freqüent dins les dietes hiposòdiques. La HTA millora amb la restricció de sodi, tot i que es tracta d’una afectació multifactorial. El grau de restricció de Na dependrà de si la HTA és moderada o no i de la seva possible associació a una altra patologia.

HTA de risc: >140/90: • Insuficiència cardíaca • Cardiopatia isquèmica • AVC (accident vascular cerebral) • Insuficiència renal crònica

Per: augment del treball cardíac augment d’esclerosi dels vasos • Afecta al voltant del 20% de la població adulta (augmenta amb l’edat). • Es dóna tant en homes com en dones, però augmenta en dones a partir de la menopausa.

L’HTA és junt amb el tabaquisme i la hipercolesterolèmia un factor de risc important en la cardiopatia isquèmica i el principal factor de risc en els accidents vasculars cerebrals (AVC).

A la majoria dels casos, l’HTA és essencial, és a dir, no té una causa orgànica que la justifiqui. Sembla ser que tenen un paper important els factors genètics, tot i que també hi ha altres factors implicats en l’evolució de l’HTA, com la obesitat, la hipercolesterolèmia, la diabetis, el tabaquisme, el consum de certs medicaments (ACO), el consum d’alcohol, l’embaràs, l’estrès i les alteracions dietètiques com l’aigua tova, el calci, l’alt consum de cadmi, el consum de cafeïna, la relació potassi/sodi, l’alimentació rica en AGS i especialment, el consum de sal.

El tractament dietètic de l’HTA no sempre és suficient per a aconseguir unes xifres de tensió adequades. En tal cas, s’han d’utilitzar fàrmacs hipotensors, tot i que en molts casos la dieta sola podria ser suficient.

COM ES POT REDUIR L’HTA?

1. Reduint el pes: La pèrdua de pes, sobretot en el cas d’obesitat, dóna lloc a una reducció de la TA. Una reducció de 4-‐5 kg ja repercuteixen en la disminució de la TA. 2. Reduint el consum de sodi: Diversos estudis han demostrat la relació existent entre el consum de sal i l’aparició d’HTA. Reduint la sal de la dieta es sol aconseguir reduir les xifres de TA. Altres beneficis d’aquesta reducció seran la menor necessitat de fàrmacs. 3. Practicant exercici físic de manera regular: Fer una activitat física lleugera de manera regular contribueix a reduir la HTA. Caminar 35-‐45’ almenys 3 cops per setmana pot ser efectiu. 4. Reduint el consum d’alcohol: És aconsellable moderar el consum, sobretot d’alta graduació. Sí es pot fer servir per cuinar ja que l’alcohol s’evapora. 5. Deixant de fumar 6. Canvis estil de vida 7.Prenent la medicació si cal

Tractament dietètic

• Energia: La contribució energètica serà en funció del pes del pacient, essent convenient que els obesos s’aprimin, ja que milloren les seves xifres de tensió. L’obesitat del tipus androide s’associa a un major risc d’HTA.

• Sodi: És evident que la restricció del consum de sal és beneficiosa en pacients hipertensos, tot i que el grau òptim de restricció no està molt clar. S’aconsella una dieta amb un contingut en sodi de 1500-‐3000 mg/dia (Hiposòdica estàndard). Alguns pacients no responen a la restricció de sodi.

• Potassi: Relació inversament proporcional entre K i TA. Una dieta rica en potassi afavoreix la excreció urinària de sodi millorant les xifres de tensió de l’hipertens.

• Greixos: Pobre AGS i rica en AGPI omega-‐3, estan recomanats per la seva activitat en la síntesi d’algunes prostaglandines.

• Proteïnes: Normoproteica.

• Calci: Relació inversament proporcional entre la TA i la ingesta de calci, el consum de

calci pot ser adequat.

• Cafeïna: > de 250 mg pot augmentar TA. No cal suprimir totalment el cafè.

• Alcohol: El consum excessiu d’alcohol augmenta la tensió arterial, pel que s’ha de recomanar moderació o la supressió absoluta en alguns casos. També pot augmentar l’obesitat, si n’hi ha.

Com reduïm el consum de Na i sal • Sal de taula • Evitar els aliments precuinats i congelats, pastilles de caldo, salses comercials. • Snacks: patates xips i altres, fruits secs salats... • Conserves, salaons i fumats • Embotits i formatges • Salsitxes de Frankfurt • Salsitxes, mandonguilles, hamburgueses… • Galetes i pastisseria (industrial) • Pa • Evitar i/o reduir l’ús de sal a la cuina • Aigües amb gas • Cafè i begudes de cola

Alternatives (potenciadors de sabor):

• Herbes i espècies. • Oli d’oliva i/o aromatitzats • Vinagres • All, ceba, pell de cítrics, etc. • Licors • Coccions al vapor, microones, planxa, estofats, etc. • Pa sense sal • Pastisseria casolana • Elaboracions casolanes • Aigües sense gas. Begudes sense cafeïna • Cafè i te sense cafeïna (teïna)

Què passa amb les sals de règim? En general no són convenients: -‐ Te un gust diferent. -‐ Hiperpotassèmia (En cas de malaltia renals o quan es consumeixen alguns medicaments antihipertensius). Dietes controlades en sodi Una dieta massa permissiva pot ser ineficaç Una dieta massa estricta por provocar:

• anorèxia i astènia • hiponatrèmia

TEMA 6: TRACTAMENT NUTRICIONAL EN LES HIPERLIPIDÈMIES

Als països industrialitzats les malalties isquèmiques, en especial, la isquèmia coronària, són la causa d’un gran nombre de morts. Aquestes malalties són conseqüència de diversos processos, entre els que destaca l’aterosclerosi.

Un dels principals factors de risc de l’aterosclerosi són les dislipoproteinèmies, que poden incloure’s també dins de les malalties per excés o malalties de la civilització.

Les dislipoproteinèmies, també anomenades dislipèmies o hiperlipidèmies, són modificacions patològiques primitives dels lípids sanguinis, la etiologia dels quals respon a mutacions genètiques aïllades o bé a altres factors genètics menys definits (factor endogen), tot ell unit a l’alimentació (factor exogen). També poden ser secundaris a altres patologies.

1. LES LIPOPROTEÏNES

Els lípids sanguinis no són solubles en aigua, pel que precisen mecanismes particulars per al seu transport en la sang i els líquids extracel·∙lulars. Per a això, els triglicèrids, els fosfolípids i el colesterol lliure o esterificat que circulen des dels punts d’absorció als d’utilització, o des dels punts de degradació als d’eliminació, s’associen a proteïnes, formant amb elles uns compostos que es comporten com cossos solubles: les lipoproteïnes.

Així, químicament, una lipoproteïna està composta per una part lipídica i una proteica, anomenada apoproteïna. Es produeixen a l’intestí i al fetge, essent la seva funció principal la de formar complexes amb els lípids i servir-‐los-‐hi de vehicle.

Tipus de lipoproteïnes

Es classifiquen segons la seva densitat.

o Quilomicrons: Formats a la mucosa intestinal a partir dels greixos alimentaris absorbits i dels productes de l’activitat anabòlica i catabòlica de l’intestí. Els quilomicrons són, rics en triglicèrids i els transporten als teixits de l’organisme, on es dipositen o són utilitzats com a font d’energia. Els quilomicrons, en circumstàncies normals, apareixen en el sèrum en període postprandial.

o VLDL: (Very Low Density Lipoprotein): Lipoproteïnes de molt baixa densitat: també són riques en TG, però en aquest cas d’origen endogen, sintetitzats pel fetge, on es produeix també la síntesi del colesterol, dels fosfolípids i de les apo B, apo C i apo E que estan incorporades a les VLDL. Les VLDL transporten el seu contingut fins als teixits extrahepàtics on alliberen els TG, que seran utilitzats com a font d’energia cel·∙lular o emmagatzemats per a una futura utilització. Aquestes reaccions tenen lloc sota l’acció de la lipoprotein-‐lipasa. El seu excés dóna lloc a hipertrigliceridèmia.

o LDL. (Low Density Lipoprotein): Lipoproteïnes de baixa densitat. Aquestes lipoproteïnes, que contenen la major part del colesterol circulant, són el resultat de la

degradació de les VLDL, que, després d’una fase intermèdia el producte de la qual són les IDL, penetren en les cèl·∙lules en forma de LDL. La seva funció és la de transportar el colesterol a les cèl·∙lules, i se’ls hi atribueix un poder patogen, considerable en cas d’alteració metabòlica. El seu excés dóna lloc a hipercolesterolèmia.

o HDL: (High Density Lipoprotein): Lipoproteïnes d’alta densitat: la seva alta densitat és deguda al seu contingut en proteïnes (50% aprox). S’originen al fetge. Després, a la sang, adquireixen els seus principals constituents, sintetitzats alguns al fetge i altres a la mucosa intestinal. Realitzen en part la depuració del colesterol dels teixits perifèrics, transportant-‐lo al fetge per a ser transformat en àcids biliars primaris i secundaris. Això permet evitar el dipòsit de lípids a la paret arterial. Se les anomena “colesterol protector”.

Valors dels lípids en sang

Lípids Mg/dia desitjables Mg/dia límit Mg/dia elevat Colesterol <200 200-‐239 >240 Triglicèrids <200 LDL <135 130-‐159 >160 HDL femení >45 <35 HDL masculí >40 <35 Colesterol/HDL fem <4.5 Colesterol/HDL masc <5

Factors implicats en el colesterol HDL • Pèrdua d’excés de greix corporal. L’obesitat disminueix les HDL, canvia el perfil lipídic. • Activitat física augmenta HDL. • Alcohol fermentat: vi negre (substància antioxidant) augmenta HDL.

Factors de risc cardiovascular

Tenint en compte el rol que en les malalties cardiovasculars tenen les dislipèmies, és important tractar a aquests pacients tots els possibles factors de risc associats al seu trastorn lipídic.

Modificables Tabaquisme, inactivitat física, dieta, estrès, consum d’alcohol, hiperlipèmies (LDL i TAG), HDL baixes, HTA, DM, obesitat, síndrome Metabòlic, homocisteïna. No modificables Menopausa, edat (>45 homes i >55 dones), història familiar de primer grau.

S’ha demostrat que l’homocisteína és un predictor independent de malalties cardiovasculars. El risc cardiovascular augmenta proporcionalment a la concentració d’homocisteína. Valors aproximats de 9-‐10.3 µmol/L es consideren factors de risc. Per a modificar aquests valors es recomana una dieta rica en àcid fòlic, vitamina B6 i B12

El colesterol arriba a través de dues vies: colesterol alimentari i síntesi hepàtica.

2. ELS GREIXOS O LÍPIDS

• Imprescindibles per a la vida • Grup químic molt heterogeni • Solubles en dissolvents orgànics però insolubles en aigua • La qualitat de greix ingerit és tan o més important que la quantitat • El greix dóna sacietat i vehicula el sabor dels aliments

Tipus d’àcids grassos

• TAG: conté tots els tipus d’AG • AGS: carn, ous, llet i derivats • AGIS: origen vegetal, olis fruits secs.

-‐ Ω6, oliva: monoinsaturat -‐ Ω9, llavors: poliinsaturats -‐ Palma i coco: saturats (indústria)

1. Àcids grassos saturats (làuric, místic, palmític): greix animal

• Augmenten: colesterol, LDL, factors proinflamatoris • Disminueixen: HDL • Es troben a la llet, ous, precuinats i bolleria

2. Àcids grassos trans

• Disminueixen HDL i augmenten LDL • Indueixen la inflamació sistèmica i la disfunció endotelial • Contribueixen a la mortalitat i morbilitat CV. • Quants menys millor (≤1%AET, 1-‐3g/dia) • Es troben al greix lacti, carn i greixos parcialment hidrogenats

3. Àcids grassos monoinsaturats (MUFA)

• Augmenten: HDL • Disminueixen: colesterol total, TAG, LDL • Es troba a l’oli d’oliva, avellanes, ametlles, alvocat, pernil de bellota, i blat d’indi.

4. Àcids grassos poliinsaturats (sèrie Ω3 i Ω6 )

• Disminueixen: colesterol total, LDL, TAG, HTA i efecte antitrombòtic. • L’Omega 3 es troba a les nous, peix blau, marisc i l’Omega 6 es troba a l’oli de llavors.

Tractament nutricional Efectes de la pèrdua de pes:

• L’obesitat abdominal s’associa a nivells d’HDL baixos i alts d’LDL i TG. • La pèrdua de pes s’associa a descensos de les LDL i augment de les HDL.

Objectius del tractament nutricional 1. Introduir una dieta cardiosaludable. (mediterrània: gran varietat de fruites, verdures i cereals) 2. Reducció de pes en pacients amb obesitat o sobrepès. 3. Normalitzar (o disminuir) els nivells sèrics de lípids: ↑HDL,↓ LDL y/o ↓TG 4. Introduir activitat física o augmentar-‐la. (activitat física moderada 200 kcal/dia)

Tractament dietètic: Alimentació equilibrada

-‐ Lípids: Es recomana limitar els lípids totals de la dieta entre el 30-‐35% del total energètic. La procedència dels greixos alimentaris és de gran importància en el tractament dels trastorns lipídics.

·∙ Augmentar AGPI Ω6Ω3 ·∙ Augmentar AGMI ·∙ Reduir AGS ·∙ El colesterol dietètic és capaç de modificar la concentració del colesterol plasmàtic. Aliments poc recomanats són: cervell, rovell d’ou (max. 2 ous/setmana), fetge, mantega, llagostí, formatges curats. Reduir consum de carn i augmentar el de peix. -‐ Glúcids: L’excés de glúcids simples pot estar relacionat amb un augment de triglicèrids i conduir a una dieta hipercalòrica.

-‐ Fibra: Les dietes riques en fibra produeixen descensos de la concentració plasmàtica de colesterol, a expenses de les LDL, sense que hi hagi variació de les HDL i triglicèrids.

-‐ Proteïnes: S’han de mantenir els valors normals que corresponen a la dieta equilibrada, tot i que és important tenir present la associació que sol haver-‐hi entre proteïnes i greixos saturats a les carns, pel que es recomana disminuir les proteïnes animals i augmentar les vegetals.

-‐ Energia: Es consumirà en funció del pes del pacient i de la seva activitat física. La pèrdua de pes en pacients obesos, sobretot amb obesitat androide disminueix el nivell de colesterol plasmàtic i augmenta les HDL, especialment si va acompanyat d’exercici físic.

Índex de colesterol i greixos saturats (ICGS)

L’ICGS permet classificar els aliments o les preparacions culinàries segons la seva capacitat aterogènica, en funció del seu contingut en colesterol i greixos saturats.

Un valor baix indica un escàs contingut de GS i/o colesterol, és a dir, té poca aterogenicitat.

Exemples: • 100g de nata: 37 • 100 g de llet descremada: <1 • 2 ous: 29

HIPERTRIGLICERIDÈMIES

La hipertrigliceridèmia es caracteritza per un augment dels triglicèrids plasmàtics, no sembla ser un factor de risc tan important de malalties cardiovasculars, excepte en les dones d’edat mitja.

Tot i així, la hipertrigliceridèmia reflexa sovint la presència de condicions associades a un augment dels riscos de malaltia cardiovascular, com la obesitat, la diabetis i les xifres de HDL disminuïdes.

El tractament de la hipertrigliceridèmia ha de contemplar els següents punts:

o Supressió de l’alcohol, ja que aquest augmenta la síntesi de VLDL i per tant, de triglicèrids. Supressió de sucres senzills.

• Sensibilitat als glúcids: 30-‐40% energia • Sensibilitat a l’alcohol: supressió de l’alcohol • Sensibilitat a glúcids i alcohol: adoptar les dues mesures

o Reducció de pes en pacients obesos o amb sobrepès.

Tractament nutricional

• Energia: Dieta adequada a les necessitats de cada individu. Si aquest és obès, haurà de seguir una alimentació hipocalòrica fins a aconseguir el normopès.

• Glúcids: Preferentment complexes. Els glúcids solubles poden afavorir l’augment de triglicèrids en persones que presenten una hipertrigliceridèmia induïda pels glúcids, a més de contribuir a la instauració de l’obesitat. Si els triglicèrids continuen elevats després d’un temps de seguir la pauta dietètica, s’haurà de disminuir la fruita i inclús en alguns casos, suprimir-‐la.

• Greixos: La contribució lipídica ha de representar un 30-‐35% del AET, amb una

disminució d’AGS. Els greixos poliinsaturats Ω3 tenen un efecte depressor dels

triglicèrids, pel que es recomana el consum de peix blau.

Només les mesures dietètiques realistes i adaptades poden propiciar modificacions durables del comportament del pacient.

Resposta a la dieta en funció de: • Nivells inicials de LPP i lípids • Composició de la dieta habitual • Resposta individual • Nivell de seguiment de la dieta • Canvis de massa adiposa (en obesitat androide sobretot) • Altres tractaments ( medicació, exercici físic, deixar de fumar...)

Prevenció de les malalties cardiovasculars

• Consumir olis vegetals poli i monoinsaturats • Limitar la contribució de sal (<5 gr/dia) • En funció de la ingesta habitual, disminuir el consum de mantega i lactis sencers (llet,

formatge, etc.) • Limitar el consum d’alcohol • Menjar peix blau més de 2-‐3 vegades/setmana • Disminuir carns i xarcuteria • Mantenir un pes adequat • Augmentar el consum de fruites i verdures • Afavorir el consum de farinosos • Limitar el colesterol alimentari

MENÚ CARDIOSALUDABLE Esmorzar à Cereals integrals amb iogurt desnatat Mig matí à Fruits secs i suc de taronja natural Dinar à Gaspatxo i llenties amb arròs

TEMA 7: L’ALIMENTACIÓ DE LA PERSONA AMB DIABETIS

La diabetis és una de les malalties més freqüents a l’actualitat. La seva prevalença a EUA i a Europa Occidental és del 6% de la població o més si es tenen en compte els casos no diagnosticats, tot i que en certs grups ètnics, com els indis, pima i cherockees, la prevalença arriba al 35%.

És una patologia en augment, degut sobretot a l’obesitat, al sedentarisme, al consum de sucres simples i a l’envelliment de la població.

La diabetis es caracteritza per un dèficit absolut o relatiu de secreció d’insulina sintetitzada per les cèl·∙lules beta dels illots de Langerhans del pàncrees en forma d’un precursor, la proinsulina, que en ser alliberada a la sang, es descompon en insulina i pèptid C.

És un síndrome heterogeni, caracteritzat per una hiperglucèmia crònica, deguda a una insuficiència absoluta o relativa d’insulina, amb pertorbacions del metabolisme dels glúcids, proteïnes i lípids i a llarg termini complicacions vasculars i neurològiques.

Manifestacions clíniques

• Poliúria: La falta total o parcial de la insulina produeix una elevació de la glicèmia. Quan aquesta xifra és superior a 1.80 g/L hi ha eliminació urinària de glucosa, apareixent glucosúria. El ronyó actua com a vàlvula de seguretat que intenta evitar l’alta osmolaritat de la hiperglucèmia. Per eliminar aquesta glucosa necessita gran quantitat d’aigua, pel que es produeix la poliúria.

• Polidípsia: Davant la gran pèrdua d’aigua que pateix l’organisme degut a la poliúria, hi ha un mecanisme de reacció per a evitar la deshidratació, apareixent polidípsia.

• Polifàgia: Sempre degut a la falta d’insulina, la glucosa no s’aprofita degudament i l’organisme, per compensar aquesta falta d’energia, augmenta la necessitat de menjar. Apareix la sensació de gana desmesurada.

• Astènia: Juntament amb la pèrdua de líquid provocada per la glucosúria hi ha també una pèrdua important d’electròlits que contribueix a l’astènia.

• Aprimament: Es produeix per la pèrdua d’energia i deshidratació. A vegades pot ser molt exagerat.

• Alteració de l’equilibri hidroelectrolític

Si no s’instaura un tractament adequat front a tots aquests trastorns, el malalt pot arribar a la cetoacidosi i al coma diabètic.

Aquesta simptomatologia, clàssica de la diabetis, no sempre està present, sobretot en la diabetis tipus 2, en la que l’elevació de la glucèmia sovint no és excessiva, pel que generalment, no apareixen aquests símptomes. En la diabetis tipus I en canvi solen haver-‐hi totes les manifestacions clíniques que fan, sobretot en nens, que el diagnòstic sigui molt clar.

Classificació

• La diabetis tipus I es caracteritza per la destrucció de les cèl·∙lules beta amb dèficit absolut d’insulina. La diabetis tipus I pot ser autoimmune o idiopàtica.

• La diabetis tipus II és la que presenten els pacients resistents a la insulina. Un gran percentatge d’aquests diabètics són obesos. Sol aparèixer després dels 40 anys i de vegades es diagnostica després d’anys d’existència. L’obesitat o l’excés de greix a la regió abdominal poden produir resistència a la insulina que disminueix amb la reducció de pes i reapareix si el pacient torna a engreixar-‐se. Amb l’edat i vida sedentària incrementa el risc de diabetis tipus 2. Les complicacions de la diabetis tipus 2 poden ser les mateixes que les de la diabetis insulinodependent, d’aquí la necessitat de controlar-‐la de forma adequada per evitar o endarrerir l’aparició d’aquestes complicacions. En alguns casos es pot tractar amb hipoglucemiants orals.

• Diabetis gestacional: la hormona placentària que apareix en el transcurs de l’embaràs, tendeix a elevar la glicèmia. Aquest fet es produeix en el 2-‐3% de casos, especialment en algunes embarassades d’edat elevada o amb antecedents de diabetis i també en algunes obeses. En aquestes situacions és necessari practicar la corba de glicèmia.

• Altres tipus de diabetis: (pancreàtiques, endocrines...) engloben diferents situacions com defectes genètics de les cèl·∙lules beta o malalties del pàncrees exocrí, diabetis induïda per medicaments o endocrinopaties.

• Alteracions de la tolerància a la glucosa: Són persones amb xifres de glicèmia normals però front a una sobrecàrrega de glucosa, la glicèmia oscil·∙la entre 140 i 199 mg després de 2 hores de la ingesta de glucosa.

Criteris diagnòstics

La concentració plasmàtica de glucosa en dejú igual o superior a 126 mg/dl al menys en dues determinacions correspon ja a una diabetis.

Complicacions

1. Complicacions agudes: Derivades del mal maneig de la pròpia diabetis.

o Cetoacidosi: l’organisme, al no disposar de glucosa, utilitza les seves reserves per a produir energia. Aquesta energia l’obté del glucogen hepàtic i muscular, de la combustió de les reserves lipídiques, amb aparició de cossos cetònics i de la proteòlisi per a formar glucosa al fetge. Per altra banda, en augmentar els nivells d`àcid acètic en sang, es trenca l’equilibri àcid-‐bàsic, amb la conseqüent disminució del pH. Com a compensació, hi ha un intent d’eliminar cossos cetònics, mitjançant un augment de la freqüència i profunditat de la respiració, per equilibrar l’acidosi metabòlica (respiració de Kussmaül). El pròxim pas és la obnubilació i el coma si no s’insulinitza al pacient.

o Hipoglucèmia: És el descens de la glicèmia per sota del seu nivell normal, pot ser degut a una sobredosi d’insulina o hipoglucemiants, errors en la dieta, consum d’alcohol, excés d’activitat física sense haver pres un suplement de glúcids, desaparició d’una situació d’estrès, vòmits o diarrees abundats. Si és moderada s’ha d’administrar l’equivalent a 10-‐15g de glucosa, sucre o un suc de fruita. Si és greu s’ha d’injectar glucagó intramuscular o glucosa endovenosa.

o Hiperglucèmia. Coma hiperglucèmic.

2. Complicacions cròniques: S’ha de normalitzar la corba de glicèmia i d’insulina

·∙ Microangiopaties: Són les que afecten a petits vasos, com la retinopatia diabètica o nefropatia diabètica.

·∙ Macroangiopaties: Afecten als grans vasos, són lesions de les arteries, sobretot, de les extremitats inferiors. Poden ser la causa de la gangrena del diabètic.

·∙ Neuropaties: Alteracions del sistema nerviós amb repercussió a la sensibilitat als nervis motors o al sistema vegetatiu.

Per prevenir aquestes complicacions, el mitjà més adequat és aconseguir un òptim control de la diabetis, juntament amb algunes modificacions dietètiques específiques.

Objectius del tractament Per aconseguir l’equilibri metabòlic: Dieta-‐exercici-‐insulina Per prevenir complicacions: Bon control Adaptació psicològica: Autocontrol OBJECTIUS DE LA DIETA PER PERSONES AMB DIABETIS MELLITUS -‐ Prevenir i tractar les complicacions agudes i adaptar l’alimentació a les malalties intercurrents i a l’exercici. -‐ Prevenir i tractar complicacions cròniques: HTA, hiperlipèmies, IR i malalties cardiovasculars Nivells glucèmies òptims Nivells lipídics: CT <200mg, HDL >40mg/dl, LDL <130 mg, TG 50-‐150 mg/dl IMC: 20-‐25 kg/m2 -‐ Integrar l’alimentació a la vida familiar i social

TEMA1:(ALIMENTACIÓ(EN(LES(DIFERENTS(ETAPES(DE(LA VIDA( · o...

Documents

Transcript of TEMA1:(ALIMENTACIÓ(EN(LES(DIFERENTS(ETAPES(DE(LA VIDA( · o...