Segment anterior = H. aquós Segment posterior = H. vitri

Càmara anterior còrnia - iris

Càmara posterior iris – Cristal·lí

Tema nº1: Exploració oftalmològica . 1. PROTOCOL D’EXPLORACIÓ

1.1 Exploració dels dos ulls - Comparació dels dos ulls. - Observar si la lesió és bilateral, i en cas de ser-ho mirar si és simètrica. - Caldrà pensar en malalties sistèmiques en el diagnòstic diferencial, ja que en molts casos el primer

signe d’una malaltia es veu a l’ull. 1.2 Exploració de totes les estructures Cal explorar tant el globus ocular com els seus annexes. Ho farem sistemàticament, des de la part més externa fins a la més interna, és a dir, des de les parpelles fins a la retina. 1.3 Anotació de les anomalies i dels resultats dels tests Cal utilitzar fitxes oftalmològiques seguint sempre el mateix protocol per així no oblidar mai res.

2. MÈTODES DIAGNÒSTICS

2.1 Contenció de l’animal Per a explorar correctament l’animal ens hi hem d’acostar molt, pel que és molt important subjectar-lo bé, amb una mà al morro i l’altra al darrera del cap. 2.2 Instrumental Ha d’estar en condicions ideals i l’hem d’utilitzar correctament. “El mejor instrumental son nuestros ojos” Teresa Peña (desde sus vacaciones en el Caribe). 2.3 Exploració oftalmològica visual

2.3.1 Segment anterior i annexes (del cristal·lí endavant) - Visualització directa i palpació. - Làmpada de fenedura o “hendidura” o biomicroscopi. Pot ser fix o portàtil. El fix té una millor resolució però és més car. Ha de tenir llum blau cobalt (per a mirar la fluoresceïna), llum d’alta intensitat, de baixa densitat i llum de fenedura (llum en línia, que es pot combinar amb les altres llums). El diàmetre de les llums també es pot variar. La làmpada posseeix també diversos augments. És molt útil per a valorar la profunditat i localització de la lesió i per a observar el paral·lelisme de les estructures.

- Oftalmoscopia directa. Es realitza amb oftalmoscopi, que posseeix diferents diòptries per a valorar les diferents estructures de l’ull. Cal incidir en un angle de tangència de 30-40º per a valorar primer la còrnia i després l’iris, la càpsula anterior del cristal·lí i finalment la posterior. Segons el protocol, cal observar les estructures de dreta a esquerra. Depenent de quina estructura vulguem veure, haurem d’utilitzar les diferents diòptries de l’oftalmoscopi. Còrnia: +20D. Cambra anterior: +15D. Càpsula anterior del cristal·lí: +12D. Càpsula posterior del cristal·lí: +8D. Humor vitri: +5D. Retina: +0D.

- Altres mètodes. Ulleres lupa, etc. 2.3.2 Segment posterior - Oftalmoscopia directa. Simple, econòmica i veiem la imatge de la retina tal com és i permet valorar bé els detalls. Exactament igual que la tècnica utilitzada per a observar el segment anterior, per poder-la realitzar utilitzem líquids que dilaten la pupil·la com la tropicamida (substància d’elecció, altres tipus poden produir sialorrea). L’observació l’hem de realitzar a una distància mínima de l’animal i amb els 2 ulls oberts (per vigilar l’animal amb l’altre ull). L’ull dret de l’animal el mirem amb el nostre dret i el mateix per l’ull esquerre. La visió de la retina que s’obté és petita (10-17º) i monocular (sense relleu). - Oftalmoscopia indirecta La imatge que observem es troba invertida. Els augments que permet són menors però dóna la possibilitat d’explorar un camp més ampli (angle de visió 30-35º). A més, la distància amb l’animal és major, la qual cosa augmenta la seguretat del clínic. Permet la presència de coobservadors amb els miralls del casc o a través d’una televisió. La visió és en relleu al utilitzar els 2 ulls. Les diòptries les canviem canviant la lent que col·loquem davant de l’ull, però a més augments menys camp retinià observarem. Els aparells que podem utilitzar són el casc (difícil d’utilitzar i car) o un retroil·luminador amb lents (més barat però no permet coobservadors). - Altres mètodes Camera de fons d’ull òptica o digital. Per a tots els mètodes és necessari utilitzar la tropicamida (tap vermell) per a dilatar la pupil·la. És una substància parasimpàticolítica, molt millor que l’atropina, ja que aquesta última té un efecte molt perllongat i dilata la pupil·la fins a 10 dies o més.

En canvi, la tropicamida té una durada de 2-3 hores, cosa que la fa ideal per a ser utilitzada en la clinica. L’atropina només es fa servir per a tractar el dolor. La dilatació de la pupil·la disminueix l’angle iridocornial, pel que disminueix el drenatge i està desaconsellat en pacients que pateixen glaucoma.

2.4 Tests diagnòstics fonamentals

2.4.1 Test de Schirmer És el primer test que fem a la clínica. Permet mesurar la secreció llagrimal. Es col·loca el paper del test en el terç medial del sac conjuntival, es deixen 1 minut i es llegeixen just després d’haver-los tret. No podem tocar el paper amb els dits perquè llavors canvia la capacitat d’absorció. Valors normals - Gos: 19.8 ± 5.3 mm (14.5-25 mm). - Gat: 16.9 ± 5.7 mm (11.2-22.6 mm). - Cavall: 24.8 ± 4.8 mm (20-29.6 mm). Existeixen 2 tipus de test de Schirmer. El tipus I ens valora els 3 tipus de llàgrima (producció llagrimal basal, residual i reflexa). L’altre tipus s’anomena tipus III. 2.4.2 Fluoresceïna (tap blanc) La capa més superficial de la còrnia és hidrofòbica, però l’estroma cornial és hidrofílic. La fluoresceïna també és hidrofílica i es fixa en l’estroma. És un líquid de color taronja, però al posar-lo sobre la còrnia i rentar-lo amb sèrum passa a ser de color verd, marcant els llocs on hi ha una úlcera cornial. Es veu millor si utilitzem la llum blau cobalt. També ens permet observar si el conducte nasollagrimal es troba obstruït. 2.4.3 Rosa de Bengala (tap rosa o transparent) Tenyeix les cèl·lules que estan sense protecció llagrimal. Permet detectar l’erosió inicial de la còrnia que la fluoresceïna no detecta. És una substància irritant, freda causa menys irritació.

Queratitis herpética. Tinció amb Rosa de Bengala.

Úlcera. Tinció amb floresceïna

Tonopen ® i Tonómetre de Schiötz i Tonovet ®

2.4.4 Reflexos – reaccions - Avaluació de la visió: resposta d’amenaça, test de Dazzle (s’aplica molta llum de cop i s’ha de veure com l’animal tanca l’ull), obstacles. - Reflexes palpebral i cornial. - Avaluació pupil·lar: reflex pupil·lar directe i indirecte dels 2 ulls, avaluació de la posició i de la forma. Primer cal realitzar el reflex palpebral i després l’amenaça. Per a fer el reflex cornial toquem la còrnia amb un fil de niló entrant des de lateral. 2.4.5 Tonometria Medició de la pressió intraocular.

- Aplanament (Tonopen® i Tonovet®). Cal utilitzar el coliri anestèsic (tap groc). Dóna mesures directes al ser digitals i es poden realitzar amb el pacient en qualsevol posició. Cal vigilar amb els ull dolorosos. El problema és el preu (4000€). El Tonopen® té forma de bolígraf i el Tonovet® de pistola. - Indentació (tonòmetre de Schiötz). Mesura la rigidesa de la còrnia i de l’esclera (són més rígides com més pressió intraocular hi ha). Cal conèixer bé el seu muntatge i ús. Quan s’utilitza la còrnia ha de trobar-se perpendicular al tonòmetre. El valor que dóna s’ha de mirar en taules. Econòmic.

2.5 Tests diagnòstics complementaris

2.5.1 Gonioscòpia Permet veure l’angle iridocornial i avaluar la facilitat de drenatge de l’humor aquós. És útil en els casos de glaucoma i de tumors, en els quals l’angle queda tancat per la pressió. Cal utilitzar un coliri anestèsic per col·locar la lent a l’ull amb el gel de contacte. La il·luminació també és molt important. 2.5.2 Sondatge llagrimal Sondem el punt llagrimal superior (mai l’inferior, perquè compleix la funció en un 80-90%). La sonda ha de sortir pel punt inferior o pel nas. Si no ho fa hi ha alguna obstrucció o problema. Cal utilitzar anestèsia. 2.5.3 Citologia cornial/conjuntival S’utilitza coliri anestèsic, que fa efecte en 20 segons i dura durant uns 30 minuts. És un mètode fàcil, diagnòstic i econòmic i ens ajuda molt en la realització del diagnòstic. Permet l’ús de diferents tincions.

2.5.4 Cultiu / antibiograma Mètode car, però imprescindible en úlceres cornials progressives. No es poden utilitzar ni anestèsic ni colorants vitals i necessita cert temps de cultiu per a obtenir resultats. 2.5.5 Biòpsia Simple de fer a la conjuntiva mitjançant un anestèsic tòpic. Per a les altres estructures cal utilitzar anestèsia i/o sedació. Imprescindible en lesions cròniques que no responen al tractament. El preu depèn de l’estructura a biopsiar. 2.5.6 Ecografia ocular S’utilitza quan hi ha opacitat del segment anterior, per avaluar possibles malalties retrobulbars. S’utilitzen 7.5 – 10 Hz. Es pot fer transcornial o transpalpebral. Cal utilitzar un coliri anestèsic. També permet avaluar cataractes (el cristal·lí és anecogènic i s’opacifica en cataractes). 2.5.7 Electroretinografia Ens indica si la retina funciona. Es basa en el registre de l’activitat elèctrica de la retina al ser estimulada per un focus de llum. És útil per a realitzar un pronòstic quirúrgic de l’animal i per saber si val la pena operar un ull. 2.5.8 Potencials visuals evocats (PVE) Es basa en el registre de l’activitat elèctrica del còrtex visual davant d’una estimulació lluminosa. 2.5.9 Angiografia fluoresceïnica Permet valorar el fons d’ull mitjançant la injecció de fluoresceïna per via intravenosa a través de la vena safena. Veurem com es van omplint les venes retinianes.

3. ORDRE DE REALITZACIÓ

La visita ha de durar entre 15 i 20 minuts i en aquest temps s’ha de realitzar tota l’exploració base. El principal problema que es troba és que alguns tests impedeixen la realització d’altres. Per exemple el test de Schirmer s’ha de fer el primer de tots. La prova de la fluoresceïna s’ha de realitzar sempre abans de l’administració de coliri anestèsic. 3.1 ordre de la visita 1) Anamnesi: motiu de la visita, com va aparèixer el problema, temps transcorregut des de l’aparició, es rasca o frega contra objectes, hi ha secreció, signes de l’ull vermell, etc. En visites posteriors també cal preguntar si la teràpia funciona, si han aparegut altres patologies, si hi ha alteracions de la visió (diürnes, nocturnes, només quan no està a casa). 2) Exploració a distància: observar el comportament i les dimensions oculars. 3) Exploració a prop: palpació de l’òrbita, observació de la membrana nictitant, reflexos i reaccions. 4) Neuroftalmologia. 5) Test de Schirmer 6) Cultiu / antibiograma. 7) Làmpada de fenedura (valoració de l’exterior a l’interior). 8) Colorants vitals 9) Tonometria (pensar en l’anestèsic). 10) Observació sota la membrana nictitant. 11) Gonioscopia. Sempre abans del fons d’ull, ja que en un glaucoma està contraindicat dilatar la pupil·la. 12) Oftalmologia directa i indirecta 13) Proves d’obstacles (fotòpica o amb llum/ escotòpica o sense llum). 14) Altres proves complementàries. 15) Diagnòstic / pronòstic / tractament.

Tema nº2: Malalties de les parpelles .

1. LA PARPELLA Les parpelles són un replec mucós cutani insertat al voltant de l’òrbita. Es troba a la part externa de l’ull, pel que les seves alteracions són fàcilment visualitzables i l’instrumental necessari per veure-les o operar-les no és gaire sofisticat ni car. També es pot veure afectada per qualsevol patologia que afecti la pell.

1.1 Components Es troba composta per quatre tipus de teixits: teixit cutani, teixit muscular, teixit mucós (conjuntiva de la cara interna de la parpella) i teixit fibrós (plaques fibroses que donen rigidesa). Les pestanyes protegeixen dels agents externs i la seva presència varia segons l’espècie i la raça. També hi trobem glàndules especialitzades com les glàndules de Meibomi, que es troben al cantell palpebral i s’encarreguen de la secreció del component lipídic de la llàgrima. 1.2 Vascularització i innervació La parpella és una estructura molt vascularitzada. Gràcies a això la seva cicatrització és molt ràpida i té una gran tolerància a les lesions. Per contra, tota aquesta vascularització fa que s’inflami i s’alteri fàcilment. També es troba altament innervada a través de les branques maxil·lar i oftàlmica del nervi trigèmin (avaluació a través del reflex palpebral) i té com a component motor les branques palpebrals del nervi facial (avaluació a través de la resposta d’amenaça, que també avalua el nervi òptic). El múscul elevador de la parpella superior està innervat pel nervi oculomotor. A causa de tota la innervació és molt sensible al dolor, que es manifesta en forma de blefarospasmes. 1.3 Funcions de la parpella - Protecció del globus ocular. - Repartició de la pel·lícula llagrimal al obrir i tancar

l’ull. - Eliminació de detritus. - Bombeig de la llàgrima sobrant cap a la carúncula

llagrimal mitjançant el tancament. - Secreció de part de la pel·lícula llagrimal mitjançant les

glàndules de Meibomi. Tot aquestes funcions es duen a terme amb el parpelleig espontani i el de reflex (amb l’amenaça). 1.4 Musculatura (Surt en una imatge a les diapositives, però no es llegeix bé i va dir que no calia saber-los)

1.5 Desenvolupament de la parpella En el gos i el gat, les parpelles estan tancades quan neixen i no s’obren fins a les dues setmanes de vida, quan les glàndules llagrimals ja es troben del tot desenvolupades. És un anquiloblefaron fisiològic. Els cavalls i altres herbívors ja neixen amb els ulls oberts. Si les parpelles s’obren abans del compte en carnívors caldrà anar posant llàgrimes artificials fins que les glàndules llagrimals s’hagin desenvolupat del tot. En el cas contrari, les parpelles s’han d’obrir tant aviat com sigui possible de la manera més atraumàtica possible. 1.6 Blefarospasme És el tancament espàstic de les parpelles, que és indicatiu de dolor a l’ull. L’estimulació del nervi trigèmin fa que es tanquin les parpelles. L’estímulació és contínua, el tancar i obrir és continu i hi ha una agressió sobre la còrnia pel frec del cantell de la parpella.

2. ALTERACIONS ESTRUCTURALS DE LES PARPELLES

2.1 Alteracions estructurals congènites S’observen al moment de néixer en el cas dels cavalls i els remugants i la resta d’espècies quan obren els ulls, als 10-14 dies.

2.1.1 Anquiloblefaron Només s’observa en gos, gat i espècies que neixen amb els ulls tancats. No s’obren les parpelles quan ho haurien de fer. Acostuma a ser secundària a una oftàlmia neonatal, una infecció que s’adquireix al canal del part, habitualment per Staphylococcus, que causa un acúmul de pus sota la parpella que afecta la còrnia i que la pot arribar a perforar. Tractament: es fa una separació atraumàtica de les parpelles, es treu el pus amb sèrum fisiològic, coliri antibiòtic (d’ampli espectre) i llàgrima artificial en gel ( per prevenir les úlceres de còrnia). 2.1.2 Obertura precoç L’animal obre els ulls abans de tenir del tot formades les glàndules llagrimals. S’administren llàgrimes artificials per a prevenir les úlceres de còrnia. 2.1.3 Coloboma / Agenèsia És la falta de tancament de l’ull, tant per falta de part de la parpella (coloboma) com per l’absència completa (agenèsia). És una patologia poc freqüent en gossos però més en els gats. Causa una queratitis crònica amb úlceres secundàries degut a que tots els pèls freguen la còrnia i provoquen úlceres i també perquè no es reparteix bé la llàgrima i hi ha desprotecció de part de la còrnia. Tractament: cirurgia plàstica per a fer una nova parpella. Si el defecte és petit es pot fer una dissecció dels cantells i suturar directament. 2.1.4 Dermoide Presència de teixit cutani i annexes cutanis ectòpics, en aquest cas a la cara interna de la parpella. Hi ha pell exuberant i pèls que freguen la còrnia i l’irriten. La gravetat de la irritació depèn de la localització. Està lligat a gossos que pateixen coloboma. Tractament: cirurgia urgent per a salvar l’ull. Cal escindir el teixit quirúrgicament i pot arribar a requerir reconstitució plàstica.

2.1.5 Microbléfaron o blefarofimosi o microfisura palpebral Obertura palpebral més petita del normal. Es pot acompanyar de microftàlmia o de nanoftàlmia. En els casos de races adaptades a aquest fenòmen, com el Chow Chow, el Collie i el Bull Terrier, no es fa res. En la resta dels casos, si el tamany del globus ocular és normal, tindrà un entropion associat que cal tractar. Tractament: es soluciona amb una cantotomia lateral definitiva (s’obre i s’allarga l’obertura de les parpelles i la conjuntiva i la pell es suturen amb fil reabsorbible). Es realitza només en els casos en que el globus ocular sigui normal i estigui en entropion.

2.1.6 Euriblefaron o macrobléfaron L’obertura de les parpelles és molt gran i deixa exposada part de la conjuntiva i de la còrnia i genera epífora i predisposa a patir ptosis. Es troba lligat a algunes races braquiocefàliques com el Bulldog, el Sant Bernat, el Shit Shu, el Cocker Spaniel, el Pequinès, etc; que a més tenen l’òrbita estreta i l’ull els pot sortir de l’òrbita amb facilitat. La part de l’ull que queda més desprotegida és la part central de la còrnia, que es pot assecar i veure’s exposada al fregament de pèls i a una queratitis crònica a llarg plaç. (lagoftàlmia). Tractament: cantoplastia / blefaroplastia lateral o medial. Consisteix a disminuir l’obertura palpebral i s’aplica a la zona amb més obertura palpebral. En la lateral, es resecciona el cantell palpebral i es sutura en dues capes al ser una zona amb molta tensió cutània. La cantoplastia medial soluciona l’ectropion medial, preveu la proptosi, la lesió crònica per exoftalmos, per lagoftàlmia i per plecs nasals. Les races predisposades poden arribar a desenvolupar úlceres molt grans que poden arribar a fer perdre l’ull. És una cirurgia freqüent en la clínica oftalmològica.

Cantoplastia lateral

Cantoplastia medial

2.2 Alteracions estructurals del desenvolupament i adquirides Les alteracions del desenvolupament estan vinculades a característiques facials i racials. Es desenvolupen al llarg de la vida de l’animal i tenen un component genètic. Les alteracions adquirides són degudes a lesions que ocorren durant la vida de l’animal. En ocasions són difícils de diferenciar, pel que s’estudien conjuntament.

2.2.1 Tricomegàlia Les pestanyes de l’animal són molt llargues. És comú trobar-ho en el Cocker Spaniel i en els Caniche nans i miniatures. Tractament: encara que no suposen cap problema, es poden tallar. 2.2.2 Triquiasi Deguda a pèls que es troben a llocs normals però que arriben a fregar el globus ocular i l’irriten. Els pèls poden procedir del cap (sobretot en races de pèl llarg), de plecs facials, de pestanyes mal dirigides o de la carúncula llagrimal (els pèls que es troben a la carúncula i que atrapen detritus són massa llargs).

Tractament: difícil de solucionar. Es poden agafar els pèls en cues, amb llaços, amb gomina tova, etc. En cas de que es tallin cal assegurar-se que no toquen l’ull, ja que tallats fan més trauma. També es pot tancar l’obertura palpebral per disminuir el contacte entre els pèls i la còrnia. Si els pèls procedeixen de plecs nasals de l’animal, es pot combinar la tècnica de la cantoplastia amb el tall dels pèls. Es fa sobretot en les races Shit Shu i en els Bulldog. En aquests últims es recomana una resecció dels plecs facials que també soluciona l’entropion i la dermatitis humida dels plecs.

2.2.3 Distiquiasi / Distriquiasi Pèls a una zona anormal i que toquen la còrnia. Normalment surten dels orificis de les glàndules de Meibomi. Els pèls apareixen en aquesta localització al haver-hi un folicle pilós a la base de la glàndula. La quantitat de pèls és variable, si en surt tant sols 1 s’anomena distiquiasi i si n’apareix més d’un, distriquiasi. La quantitat de pèls, però, no es relaciona amb la gravetat de les lesions. Causen irritació, llagrimeig amb epífora, conjuntivitis, queratitis i úlcera de còrnia. L’aparició dels pèls pot ser adquirida i es deu a una meibomitis crònica (és més típica dels cavalls). Hi ha certes races predisposades a patir aquesta malaltia: Cocker Spaniel, Bulldog, Caniche nan i miniatura, Sant Bernat, Golden Retriever, Boxer, Yorkshire Terrier, Pequinès.

Tractaments: - Depilació dels pèls. Es realitza amb anestèsia tòpica, eversionant la parpella i amb pinces. És una

mesura tant sols pal·liativa. - Electrodepilació. Cal posar l’agulla depiladora a cada una de les glàndules. Caldrà realitzar com a

mínim dues anestèsies. - Diatermia. Contraindicada. - Electrocauterització. - Resecció tarsomeibomiana. És l’extracció del folicle. És molt fàcil de fer si afecta només 2 o 3

glàndules, però si n’afecta moltes perdrem molta part de la llàgrima. - Crioaplicació. S’utilitza nitrogen líquid, que s’aplica a la base de les glàndules. Es realitza una

congelació ràpida i es deixa descongelar lentament (2 vegades, la primera durant 45 segons i la segona al cap de 25 segons durant el mateix temps) i posteriorment es depila amb pinces. Té l’inconvenient de que la parpella s’inflama molt (quemosi interna) i cal donar corticosteroides. El pigment del cantell palpebral desapareix però retorna al cap d’un temps. Els pèls no tornen a crèixer.

2.2.4 Pestanyes ectòpiques Els folicles pilosos de la glàndula de Meibomi generen un pèl, que en lloc de sortir pel conducte de la glàndula, travessa la conjuntiva vulvar i contacta amb la còrnia. Fa un efecte de raspall al obrir i tancar les parpelles i genera úlceres cornials de cantells epiteliats aixecats. La seva aparició és més freqüent en la parpella superior. És difícil de diagnosticar, ja que els pèls poden fer tant sols uns milímetres, però fàcil de tractar. Cal tenir una llum i uns augments molt bons. Tractament: s’elimina el folicle problemàtic mitjançant cirurgia. Amb una pinça de (?) es comprimeix la parpella i es fa hemostàsia preventiva. S’incideix a la zona del folicle formant un quadrat però sense arribar gaire profundament. No es realitza cap sutura, ja que irritaria la còrnia. Es realitza pressió per evitar que sagni i s’administra fenileprina per a alleugerar el dolor. La ferida es tanca en 2-3 dies. També es pot tractar amb electrodepilació o criodepilació.

2.2.5 Entropion Molt freqüent en la clínica. Consisteix en que el cantell palpebral es gira cap al globus i tots els pèls freguen la còrnia. Pot passar en qualsevol zona de la parpella: pot ser local o generalitzat, uni o bilateral). El grau del gir també és variable, des de ser molt lleuger a donar una volta completa. El pèl causa irritació, llagrimeig, blefarospasme, epífora, queratitis crònica, úlceres de còrnia que arriben a ser perforacions, teixit de granulació, ... . Apareix en totes les espècies. En cavalls pot ser congènit o bé adquirit per lesions a les parpelles. En el gos i el gat depèn més de la cara i dels plecs facials. Causes: es poden donar totes alhora i tant al llarg de la vida com en un nounat amb els ulls oberts.

- Plecs cutanis. - Obertura palpebral gran. - Conformació del crani. - Característiques de la pell. Pell plegada, orelles caigudes, etc.

Tractament no cruent: aplicable en qualsevol moment de la vida de l’animal. És el tractament d’elecció en cadells i poltres. Consisteix en la realització de punts de Lembert penetrant des de prop del cantell palpebral i realitzant la segona penetració més o menys lluny depenent del plec. La pell es readapta al créixer i ja no cal tocar més l’animal. S’utilitza fil no reabsorbible, multifilament i de 4 zeros. No ha de quedar cap mena de cicatriu (pot quedar-ne en espècies de pèl llarg). Consideracions per al tractament:

- Tipus i localització de l’entropion. - Possible associació a altres problemes oculars. - Localització de la exèresi. Com més a prop del cantell la fem, més control sobre el grau

d’estirament tindrem i ens haurem d’endur menys pell. - Grossor i amplada de l’exèresi. - Sutura. Aproximació en els punts, que es vegin una sola línia.

Tractaments cruents: - Hotz-Celsus. Té diverses modificacions depenent de la localització dels entropions. Ens enduem

mitja lluna de pell, l’amplada i el gruix de la qual depèn de la localització de l’entropion. Es recomana recolzar la parpella en una placa especial (anomenada placa de Jagger) per a no fer pressió sobre l’ull. En Caniche és freqüent realitzar la tècnica de Hotz-Celsus modificada sobre el cantell medial de l’ull, que és un lloc freqüent d’entropion en aquesta raça.

- Y-V. Es realitza una incisió vertical i en lloc de treure una mitja lluna de pell es treu un triangle

(queda forma d’Y primer i de V després). Després es sutura la incisió.

- Stades. S’aplica en els entropions de Shar Pei i també en Cocker en alguns casos. Només es pot

utilitzar en la parpella superior. Es realitza una incisió molt a prop del cantell palpebral i ens emportem mitja lluna de pell. S’aproxima la pell fins a 3-4 mm del cantell i es sutura mitjançant fil reabsorbible i una sutura contínua. La zona que queda sense pèl es tanca per segona intenció. És necessària una gran amplada per al tall de pell.

- Lifting facial. Es fa servir sobretot en Cocker d’edat avançada. Al tenir les orelles pesades, els cau la pell endavant. En la cirurgia es treu la part de la pell frontal i es sutura.

- Suspensió de Brown. No es talla la pell, sinó que s’introdueix una sutura de material sintètic no reabsorbible que s’ancla al frontal i que porta la pell cap a dalt. Als tres mesos ja es pot treure la sutura. Té l’inconvenient que produeix l’aparició de fístules. Es realitza en el Chow Chow.

2.2.6 Ectropion Eversió de la parpella, és una anomalia important lligada a euriblefaron. El globus ocular queda desprotegit i apareix conjuntivitis crònica i una úlcera. També provoca epífores. Comú en les parpelles inferiors dels Cockers i dels Mastins Napolitans. Tractament: hi ha moltes tècniques descrites, però el propietari deixa dur-les a terme en molt poques ocasions. La més utilitzada és la tècnica de V-Y. És molt important preservar el marge palpebral, ja que és on es troben les glàndules llagrimals. En moltes ocasions hi ha ectropions iatrogènics per una sobrecorrecció d’entropions, molt difícils de corregir.

3. INFLAMACIONS I INFECCIONS DE LES PARPELLES

3.1 Mussol (“orzuelo”) Infecció o inflamació supurativa de les glàndules llagrimals de la parpella. Apareix de forma aguda i el seu agent etiològic més freqüent és Staphylococcus. És intern si afecta les glàndules de Meibomi i extern si afecta les de Zeiss o de Moll. Tractament: s’estimula la seva maduració mitjançant draps calents perquè dreni i s’administren pomades antibiòtiques. 3.2 “Chalazón” o xalazion Quist que es forma al voltant de la glàndula de Meibomi i que bloqueja la seva secreció. Secundari a infeccions o tumors. La secreció s’acumula a la glàndula, es trenquen les parets i la secreció surt a l’espai subdèrmic. El quist provoca una inflamació granulomatosa al voltant de la irritació que fa en la còrnia i en ocasions també úlceres. També s’anomena blefaritis quística. Tractament: amb una agulla es punxa i s’evacua el contingut amb una cullereta oftàlmica. Cicatritza per segona intenció.

3.3 Blefaritis Les causes en gossos poden ser molt variades. Pot ser focal o difusa, uni o bilateral i pot afectar la parpella inferior, la superior o ambdues.

3.3.1 Abscés a les parpelles Sobretot en gats que “surten de gates” i que reben ferides per esgarrapades. Els abscessos fan molta prominència i a vegades es perforen sols. Tractament: obrir i drenar l’abscés i castrar l’animal.

3.3.2 Blefaritis infecciosa Les infeccions més freqüents són produïdes per Staphylococcus i per Streptococcus. En els joves són més freqüents que en els adults, encara que l’origen és desconegut. Causen una blefaritis molt intensa i una meibomitis purulenta associada. Molts cops s’associa a prurit. Pot causar ulceracions a les parpelles i enquistaments en casos greus, amb aspecte neoplàsic. En gats també apareixen per infeccions de Chlamydophila spp. La blefaritis pot ser secundària a altres alteracions palpebrals, dermatitis humides, ectropion, etc. Tractament: les infeccions per Staphylococcus i per Streptococcus es tracten amb antibioteràpia tòpica i sistèmica durant 1-1.5 mesos. Es donen també corticosteroides tòpics i sistèmics per combatre les toxines necrotitzants. La infecció per Chlamydophila es tracta amb tetraciclines. 3.3.3 Blefaritis parasitàries Degudes a la sarna sarcòptica o demodècica. Es donen sobretot en cadells, que presentaran també una alopècia periorbicular i signes a altres zones de la pell. També pot ser deguda a una leishmaniosi. Això dependrà de si la zona on viu l’animal és endèmica. Hi ha un engruiximent de les parpelles, congestió, alopècia, entropion secundari. La blefaritis pot ser també ulcerativa i humida. També es pot manifestar com a meibomitis o com a nòduls cutanis únics. També pot estar causada per nematodes. 3.3.4 Blefaritis alèrgiques Acostumen a ser per picades d’insectes. Apareix una quemosi (conjuntiva edematosa). És més freqüent en gats que en gossos. També pot ser degut a una atopia, al·lèrgia alimentària o reacció vacunal. Tractament: coliri antibiòtic i antiinflamatori i corticosteroides per via intravenosa (1 sola injecció). S’acostuma a inflar tota la cara. 3.3.5 Blefaritis immunomediades Freqüents en el Pastor Alemany (als 2 ulls) i a Caniches (sobretot en l’angle medial). En els Pastors Alemany s’acostuma a unir a altres alteracions de la còrnia i de la membrana nictitant. També causa alteracions ulceratives. S’uneix freqüentment a problemes dermatològics al tractar-se també de pell. Tractament: neteja de la parpella per depilació i administració d’una pomada de cortisona. També es donen antibiòtics per evitar infeccions secundàries. Es realitza una citologia o una biòpsia per descartar els tumors i per a identificar l’etiologia.

4. TRAUMATISMES 4.1 Ferides Els tractaments per a les ferides s’han de fer de manera que es conservin al màxim les parpelles i les seves funcions. - Rentat i neteja intensiva de les ferides. - Desbridació. Només s’ha d’utilitzar quan s’ha d’eliminar detritus i teixit alterat. - Sutura. S’utilitza quan volem aconseguir una cicatrització per primera intenció. El material de

sutura ha de ser sempre monofilament sintètic no reabsorbible, excepte en les capes internes, on ha de ser reabsorbible. El tancament es fa per capes. Els punts que es realitzen es fan en 8, que permet que el nus estigui lluny de l’ull i s’evita així que toqui la còrnia. Es sutura seguint la parpella. Ens interessa conservar el màxim de pell de la parpella. També s’aplica un drenatge de Pen-Rose lluny del cantell palpebral.

- Control dels punts llagrimals. Si la ferida implica l’angle medial de la parpella s’ha d’intentar restablir la integritat del punt llagrimal.

- Evitar les retraccions de les parpelles.

5. NEOPLÀSIES Freqüents en animals geriàtrics. Malgrat que la simptomatologia és molt variable, generalment causen epífora, blefarospasme, congestió conjuntival, queratitis, úlceres cornials, etc. En els gossos són més freqüents són els adenocarcinomes, els papilomes i els melanomes benignes i malignes. En els gats el més freqüent és el carcinoma de cèl·lules escamoses. Si els tumors són petits es pot treure fins a un terç de l’obertura palpebral sense problemes. La tècnica més utilitzada és la del triangle, en la que s’utilitza un punt en 8 a dalt i una doble capa de sutures. Si cal treure més part de la parpella llavors cal fer una plàstia reconstructiva. També caldrà utilitzar quimioteràpia i s’està experimentant amb la crioteràpia.

Tema nº3: Membrana nictitant .

La membrana nictitant és un replec de la conjuntiva. Per la part externa està formada per conjuntiva palpebral i per la part interna per conjuntiva bulbar (també conté els folicles limfoides, que en condicions normals no es veuen). A l’interior conté cartílag en forma de T i la glàndula llagrimal accessòria. En les aus la membrana nictitant s’ha convertit en la tercera parpella i té un moviment voluntari.

Esquema de l’estructura de la membrana nictitant

1. ANOMALIES CONGÈNITES

1.1 Variació de pigmentació Existeix una variació important de la pigmentació de la membrana nictitant entre diferents animals, d’origen fisiològic. Els animals amb la membrana sense pigmentar tenen predisposició a patir patologies com anomalies congènites, conjuntivitis i tumors. 1.2 Coloboma Absència de tancament embrionari. Falta un tros de la membrana. 1.3 Eversió del cartílag El plec del cartílag està torsionat cap a l’exterior. Es dóna per un creixement accelerat de la branca vertical del cartílag en T, que supera la conjuntiva que el cobreix i es torça cap a l’exterior o cap a l’interior. En alguns casos comporta també l’eversió de la glàndula nictitant. Certes races grans hi estan predisposades: Basset Hound, Setter Anglès i Irlandès, Sant Bernat, Pointer, Pastor Alemany, Gran Danès, ... .

2. ANOMALIES ADQUIRIDES

2.1 Modificacions del color Pal·lidesa, icterícia, congestió. 2.2 Ferides Majoritàriament es donen per esgarrapades de gat. Treuen funcionalitat a la membrana i causen molèsties. 2.3 Hemorràgies Per exemple, per la ingestió de cumarines, per traumatismes o per malalties sistèmiques. Produeix una congestió conjuntival important. 2.4 Quists Poc habituals. 2.5 Edema (quemosi) Apareix quan hi ha una alteració del retorn venós per masses retrobulbars. 2.6 Cossos estranys El més freqüent en gossos són les espigues. Típicament causen úlceres ventrals. 2.7 Prolapse de la glàndula nictitant o “cherry eye” És l’anomalia per excel·lència. La glàndula nictitant es troba subjectada per teixit lax a la membrana i per alguna raó aquesta subjecció s’afebleix i la glàndula es prolapsa. Com a moltes de les patologies oculars, hi ha races predisposades a patir aquesta anomalia: Beagle, Boston Terrier, Bulldog, Bull Terrier, Lhasa apso, Sant Bernat, Shar Pei, etc. En els gats pot ser secundària a una conjuntivitis per Herpesvirus.Es sol produir de forma unilateral però acaba apareixent en els dos ulls (fins i tot en un espai llarg de temps). Es sol acompanyar d’epífora, secreció mucosa i conjuntivitis. Quan la glàndula prolapsa tenim dues opcions de tractament: es pot fer l’exèresi de la glàndula (ja no es fa perquè provoca queratoconjuntivitis seca) o es pot resituar mitjançant la tècnica d’imbrincació o de butxaca o de Morgan & Moore. Aquesta tècnica consisteix en estirar la membrana nictitant amb pinces i fer dues incisions a la conjuntiva, 1 per davant de la glàndula i una per darrere prop del cantell ocular. En la incisió posterior es fa una butxaca que servirà per situar la glàndula. Seguidament farem un nus exterior sense fregar la còrnia i un cop fet passem l’agulla a la cara interna i fem un patró de sutura de fora a dins. A mesura que fem això la glàndula es va ficant en la butxaca. La sutura que realitzem quedarà dins i des de fora només veurem els nusos inicial i final. El fil que s’utilitza és Vycril reabsorbible de 6/0 i el patró de sutura d’elecció és el de Schmieden. Després de la cirurgia caldrà tractar l’animal amb glucocorticoides.

2.8 Plegament del cartílag (eversió – inversió) Sol ser per luxacions o traumatismes. El més adequat en aquests casos és tallar-lo. Accedim al cartílag per la cara bulbar, hi fem una incisió, passem les tisores i tallem el tros que està torsionat. La sutura que cal fer és molt tupida (cal fer un punt cada milímetre) per a que quedi ben sellada. 2.9 Foliculitis Inflamació dels folicles limfoides, que pot provocar edemes en la còrnia pel frec. Aquesta inflamació només afecta els folicles de la cara interna de la membrana nictitant (si afectés la cara externa tindríem una conjuntivitis). Els tractaments possibles són l’administració de corticoides tòpics durant 1-1.5 mesos (elecció), el raspat dels folicles (però així es provoca conjuntivitis) o es pot tractar amb sulfat de coure. Els dos últims tractaments generalment no s’utilitzen.

Tècnica d’imbrincació de la glàndula nictitant 2.10 Plasmoma Infiltració de cèl·lules plasmàtiques en la membrana nictitant. El signe que s’observa externament és la pigmentació o despigmentació de la membrana. Moltes vegades es troba associat a problemes cornials, com una queratitis superficial. En altres casos es deu a malalties autoimmunes, pel que cal tractar l’animal amb immunodepressors. Té relació directa amb els rajos ultraviolats, pel que s’ha de protegir d’aquests. El tractament es basa en l’administració de corticoides tòpics (si no hi ha úlcera) i ciclosporina i és de per vida. Les races predisposades són el Pastor Alemany, Pastor Belga, Doberman Pinscher, Springer Spaniel anglès, ... .

2.11 Neoplàsies Produeixen la desviació de l’eix visual (exotropia). El primer que farem serà fer una biòpsia per conèixer l’origen del tumor i les seves característiques. Abans d’entrar a quiròfan farem TAC o ressonàncies per saber fins a on arriba la massa. Provoquen glaucoma. 2.12 Procidència Es deguda a un augment del to parasimpàtic, com per exemple en malalties gastrointestinals felines, síndrome de Horner, tumors intraoculars, etc. El Golden Retriever hi està predisposat. 2.13 Altres lesions Sempre es farà una citologia per conèixer l’estat de la membrana nictitant, buscant infiltrat de macròfags i amastigots de Leishmania. La membrana mai es tallarà excepte que es tracti d’un tumor.

Tema nº4: La conjuntiva .

1. LA CONJUNTIVA

1.1 ANATOMIA I HISTOLOGIA La conjuntiva és una membrana mucosa que recobreix la part interior de la parpella, la superfície interna i externa de la membrana nictitant i la porció del globus ocular adjacent al llim. Es divideix en conjuntiva palpebral (la que recobreix la parpella), fòrnix conjuntival (unió entre la conjuntiva palpebral i bulbar), conjuntiva bulbar (envolta el globus ocular) i limbar (en el llim esclerocornial, la zona en que la conjuntiva s’uneix a la còrnia). Histològicament consta de dues capes, un epiteli poliestratificat no escamós i la substància pròpia. La capa més externa és la capa epitelial. Hi trobem cèl·lules globoses, que s’encarreguen de produir la part mucosa de la llàgrima. Es troben principalment en el fòrnix conjuntival. La capa inferior és la substància pròpia. A les capes superficials d’aquesta hi trobem nòduls limfàtics superficials. Aquests nòduls són microscòpics i s’inflamen en neoplàsies (foliculitis). A les capes profundes és on trobem els vasos i nervis profunds. La conjuntiva bulbar es caracteritza per ser fina i transparent, mentre la conjuntiva palpebral és gruixuda, rosada i opaca. La conjuntiva es caracteritza per la seva ràpida cicatrització. La contra d’aquest fet és que sagna moltíssim amb qualsevol laceració que s’hi faci. Es troba més o menys pigmentada depenent de la raça i de l’edat de l’animal. 1.2 PATOLOGIA GENERAL · Conjuntivitis i congestió conjuntival · Altres

- Hemorràgia conjuntival - Quemosi - Neoplàsies conjuntivals - Esquinços (“desgarros”) o lesions conjuntivals - Cos estrany conjuntival - Icterícia conjuntival - Pal·lidesa conjuntival - Aparició de folicles

1.3 CONJUNTIVITIS És molt important diferenciar correctament els termes conjuntivitis i congestió conjuntival. La conjuntivitis és un diagnòstic clínic, mentre la congestió conjuntival és un signe clínic que també apareix en altres patologies com úlceres cornials, uveïtis, glaucoma i escleritis. Les conjuntivitis es poden classificar de diferents maneres, però la més utilitzada és la classificació etiològica.

· Etiologia - Primàries o infeccioses: bacteriana, vírica, fúngica, parasitària. - Secundàries

o Al·lèrgica o Agents externs: cossos estranys, tòxics. o Alteració dels annexes oculars: macrobléfaron, ectropion, malformacions palpebrals.

· Duració - Aguda - Subaguda - Crònica · Aparença - Mucosa: aparença grisa. - Purulenta - Mucopurulenta: aparença verdosa. - Hemorràgica - Pseudomembranosa

2. CONJUNTIVITIS FELINA A diferència de la conjuntivitis canina, la conjuntivitis felina és pràcticament sempre deguda a una etiologia primària. És poc freqüent que sigui secundària a alguna altra malaltia.

2.1 CONJUNTIVITIS PER Chlamydophila psittaci

Els símptomes que causa són molt semblants als provocats per Herpesvirus tipus I, Mycoplasma, Calicivirus i Reovirus, pel que s’anomena conjuntivitis infecciosa felina al síndrome que causen qualsevol d’aquests agents. Etiologia: Chlamydophila psittaci és un bacteri intracel·lular obligat que infecta les cèl·lules epitelials de la conjuntiva i es localitza en el seu citoplasma. Simptomatologia: Els signes de la infecció acostumen a ser unilaterals, passant a ser bilaterals al cap d’una setmana. Els signes observables són la congestió conjuntival, l’epífora, una secreció ocular més mucosa (d’un color marronós), la quemosi, el blefarospame i l’aparició de folicles característics de la malaltia. En molts casos també apareix una protrusió de la membrana nictitant i una blefaritis associada. No apareixen signes respiratoris, però es poden presentar si hi ha una infecció respiratòria concomitant. Diagnòstic: El diagnòstic definitiu de la malaltia es realitza mitjançant la citologia conjuntival, immunofluorescència directa (IFA) o aïllament del bacteri, però les dues darreres tècniques són menys comuns d’utilitzar. La citologia s’ha de realitzar amb anestèsia i la mostra s’obté amb el costat rom d’una fulla de bisturí del nº 11 o amb una espàtula especial (espàtula de Kimura). Es realitza usualment una tinció de Diff-Quick, en la que observem cossos elementals al costat del nucli de les cèl·lules epitelials o bé cossos inicials, més grans i escampats pel citoplasma. La no observació d’aquestes estructures no ens exclou el bacteri com a agent causant, ja que a les 3-4 setmanes de la infecció, aquesta passa a ser crònica i la citologia serà negativa. L’observació de cossos basòfils sí que ens exclou la malaltia.

Tractament: El tractament d’elecció és una antibioteràpia amb tetraciclines tòpiques 4 cops al dia durant un mes. Altres tractaments utilitzen cloramfenicol o tobramicina. En els casos crònics o refractaris al tractament s’utilitza doxicil·lina (tetraciclina) per via sistèmica o bé s’allarga el tractament. Pot ser que l’animal no respongui al tractament a causa d’una leucèmia o d’un FIV. 2.2 CONJUNTIVITIS PER HERPESVIRUS TIPUS I Etiologia: Causada per un Herpesvirus de la subfamília Alfa-herpesviridae. És un virus ubicu, es troba normalment en l’ambient. Després de la infecció, en un 80% dels casos queda latent en el gangli trigèmin i en el 45% hi ha recidives degudes a l’estrés. Els animals passen a l’estat de portador i el virus s’excreta intermitentment. És epiteliotròfic de tots els epitelis, tant conjuntival com cornial com de la glàndula llagrimal. Simptomatologia: Els signes varien segons l’edat de l’animal i per la presència d’una infecció bacteriana secundària (genera una secreció mucopurulenta). En els gatets menors de 6 mesos causa una conjuntivitis aguda i bilateral, podent arribar a provocar oftàlmia neonatal (prèvia a l’obertura palpebral). La malaltia cursa freqüentment amb una hiperèmia conjuntival i una descàrrega conjuntival serosa (excepte si hi ha una infecció bacteriana secundària, llavors serà mucopurulenta). S’associa molts cops a processos respiratoris de les vies altes i en alguns casos hi ha afeccions cornials en algunes zones. En els gats adults apareix una conjuntivitis aguda i bilateral, que es pot acompanyar o no de signes respiratoris. Pot ser una de les causes de conjuntivitis cròniques en gats amb leucèmia o FIV. És molt freqüent que causi afeccions cornials, que prenen la forma d’úlceres dendrítiques, geogràfiques, segrests cornials, queratoconjuntivitis no ulceratives.. Diagnòstic: Es realitza en base als signes clínics i a certes proves laboratorials: citologia (per veure els cossos d’inclusió), IFA, serologies, aïllament, PCR, ... . Molts cops no es fa un diagnòstic etiològic al tractar-se totes les malalties de la mateixa forma. Tractament: Es fa una antibioteràpia per controlar les infeccions secundàries amb tetraciclines (aureomicina), cloramfenicol o tobramicina. L’ús d’antivírics està contraindicat si només es troba afectada la conjuntiva, ja que els fàrmacs danyen l’epiteli conjuntival. S’administra L-lisina per via oral (500 mg/gat durant 6 mesos), que competeix amb l’arginina, necessària per a la replicació del virus i així s’allarguen els períodes entre les recidives. També es pot incloure interferó-α (5-25 U/dia) a la teràpia. En els casos en que tinguem oftàlmia neonatal, durem a terme una neteja palpebral i realitzarem una obertura palpebral atraumàtica (només es realitza si l’animal està preparat per obrir els ulls). Utilitzarem antibiòtics tòpics (no el cloramfenicol, que pot causar una anèmia no regenerativa) Pronòstic: Favorable en gats joves, reservat en els gats adults degut a les lesions a la còrnia. Seqüeles: Simbléfaron (adherència de la còrnia a la conjuntiva, a causa del caràcter epiteliotròfic del virus), anquilobléfaron (unió de còrnies, normalment la membrana nictitant amb la conjuntiva bulbar), queratitis ulcerativa (deguda a una infecció secundària que causa una perforació cornial), queratoconjuntivitis seca (al quedar afectada la producció de llàgrima), queratitis no ulcerativa crònica (és immunomediada), segrest cornial (necrosi de l’estroma cornial)

2.3 CONJUNTIVITIS PER MICOPLASMES Etiologia: L’agent causant és Mycoplasma felis. Simptomatologia: Signes uni o bilaterals que es caracteritzen per la formació de pseudomembranes, fetes d’exsudat blanquinós de fibrina sobre la conjuntiva. Diagnòstic: Citologia o per aïllament. Tractament: Igual que el de Chlamydophila psitacci. Pronòstic: Favorable. 2.4 CONJUNTIVITIS PER CALICIVIRUS I REOVIRUS Els dos agents causen conjuntivitis lleus bilaterals i són autolimitants. L’important en aquests casos és controlar les possibles infeccions secundàries amb tetraciclines. A diferència del gos no s’utilitzen corticosteroides. 2.5 CONJUNTIVITIS GRANULOMATOSA O EOSINOFÍLICA Procés immunomediat que s’associa a queratitis. Es formen masses rosades que són acúmuls d’eosinòfils en un o els dos ulls, tant en la còrnia com en la conjuntiva. S’està pensant que podria estar associada a una infecció per FeHV-1. Sol començar de forma unilateral i acaba afectant els 2 ulls. Es diagnostica mitjançant citologia, en la que s’observa un gran nombre d’eosinòfils. En el tractament s’administra dexametasona o prednisona tòpica, o prednisona per via subconjuntival o oral en gats difícils. En aquests gats també es pot donar acetat de megestrol per via oral en diferents dosis i freqüències però té molts efectes secundaris (tumors mamaris, diabetis mellitus). Dosis: 5 mg/gat cada 5 dies, 5 mg/gat cada 7 dies, 5 mg/gat cada setmana. 2.6 CONJUNTIVITIS LIPOGRANULOMATOSA Es dóna en gats geriàtrics de 12-14 anys, de forma uni o bilateral. Està provocada per un dipòsit anòmal de lípids que causa una reacció granulomatosa associada. El tractament mèdic no té cap efecte, pel que cal realitzar una cirurgia. No es sap exactament d’on prové la substància lipídica, es sospita de les glàndules de Meibomi, dels adipòcits i de les cèl·lules globoses.

3. CONJUNTIVITIS CANINA A diferència dels gats, la conjuntivitis en gossos pot tenir tant etiologia primària com etiologia secundària, malgrat ser més freqüents les últimes.

3.1 CONJUNTIVITIS FOLICULAR (SECUNDÀRIA) Es produeix per una estimulació antigènica crònica. Es relaciona amb al·lèrgia juvenil, atopia i reaccions al·lèrgiques a medicació tòpica. Molt freqüent a animals menors de 1,5 anys. El tractament es basa en l’administració de dexametasona o prednisona per via tòpica. El pronòstic és favorable sempre que no hi hagin úlceres cornials, contraindicades pels corticosteroides.

3.2 QUERATOCONJUNTIVITIS SECA QUALITATIVA-QUANTITATIVA (SECUNDÀRIA) Causada per un dèficit llagrimal. En la quantitativa hi ha menys producció de llàgrima i en la qualitativa falta una part de la composició de la llàgrima. Es valora amb el test de Schirmer. En el dèficit qualitatiu la llàgrima és molt mucosa al faltar la part aquosa. 3.3 CONJUNTIVITIS PER ANOMALIES PALPEBRALS (SECUNDÀRIA) Bàsicament són causades per anomalies que sobreexposen la conjuntiva a l’entorn.

- Macrobléfaron. - Entropion - Ectropion - Enoftàlmia.

3.4 CONJUNTIVITIS PER COS ESTRANY (SECUNDÀRIA) Són conjuntivitis d’aparició molt aguda i que acostumen a ser unilaterals. S’acompanyen sovint d’un blefarospasme molt marcat. Hi ha molta secreció ocular, que varia entre serosa i purulenta. El tractament és l’extracció del cos estrany, que s’acostuma a trobar al fons de sac, enganxat a la conjuntiva palpebral o en la membrana nictitant. Un cop ens assegurem que no hi hagin alteracions cornials, administrem antibiòtic de cobertura tòpic durant 10 dies (exemple: Oftalmowell). 3.5 CONJUNTIVITIS PER TÒXICS (SECUNDÀRIA) Causades per substàncies alcalines o àcides que entren en contacte amb les estructures oculars. Normalment s’associa a alteracions cornials, com úlceres. És molt important l’anamnesi per a saber quina substància és la responsable de les lesions. Rentarem vàries vegades les estructures oculars amb sèrum fisològic i netejarem profusament el sac conjuntival. Un cop fet això valorarem les altres estructures per a detectar altres lesions com úlceres cornials i uveïtis. Si no hi ha alteracions cornials donarem antibiòtic de cobertura d’ampli espectre. 3.6 CONJUNTIVITIS PER BROM (PRIMÀRIA) Aquesta malaltia pot cursar amb vàries alteracions oculars, com la queratoconjuntivitis seca, i es sol acompanyar per altres símptomes com diarrea, problemes respiratoris i neurològics. El diagnòstic es basa en la citologia conjuntival, en la que s’observen cossos d’inclusió eosinofílics, i en la PCR. 3.7 CONJUNTIVITIS PER LEISHMANIOSI (PRIMÀRIA) La varietat de símptomes oculars que pot provocar aquesta parasitosi és molt ampla. En la conjuntiva pot provocar KCS i granulomes inflamatoris. Es diagnostica per citologia conjuntival (detecció d’amastigots en cèl·lules epitelials), per serologia i per PCR sanguínia.

4. ALTRES PROCESSOS

4.1 ALTERACIONS CONGÈNITES La més freqüent és el quist dermoide, l’aparició de teixit epidèrmic i dèrmic a localitzacions anòmales, com la conjuntiva o la còrnia. L’única solució és quirúrgica. 4.2 HEMORRÀGIES CONJUNTIVALS Es classifiquen segons el seu tipus (petèquies, equimosis, hematoma) i si són uni o bilaterals. Poden ser degudes a traumatismes (solen ser unilaterals) o bé ser sistèmiques (en aquest cas són bilaterals).

Les sistèmiques poden ser degudes a una trombocitopènia / trombocitopaties, a alteracions de la coagulació (congènites o adquirides) o a un CID. 4.3 LACERACIONS CONJUNTIVALS Fàcils de produir però de ràpida cicatrització. Causen hemorràgies profuses. No donem cap tractament si la laceració no afecta el cantell palpebral i així la deixem cicatritzar per segona intenció. En cas que calgui fer una cirurgia, s’utilitza material reabsorbible i nusos enterrats i s’administra antibiòtic de cobertura. 4.4 NEOPLÀSIES Les més freqüents són degudes a carcinomes de cèl·lules escamoses (sobretot en animals amb poc pigment). Els altres poden ser limfomes, hemangiomes, hemangiosarcomes, melanomes, melanocitomes, papilomes i lipomes. El diagnòstic es realitza mitjançant una citologia conjuntival o una biòpsia. El tractament és l’exèresi quirúrgica. En alguns casos caldrà utilitzar quimioteràpia, radioteràpia, crioteràpia o immunoteràpia, depenent del tipus de tumor. 4.5 QUEMOSI Associada a infeccions conjuntivals, dificulta o impedeix el retorn venós en la conjuntiva i causa una inflamació de la conjuntiva. La secreció que es produeix no s’ha de confondre amb el filtrat cel·lular dels limfomes. 4.6 ALTRES PROCESSOS

4.6.1 Pal·lidesa conjuntival Deguda a anèmia i hipoperfusió. 4.6.2 Icterícia Per alteracions hepàtiques, hemòlisi, etc. 4.6.3 Paràsits Els més freqüents són Thelazia lacrimalis, Onchocerca cervicalis i Habronema. Són més freqüents en els èquids, però poden aparèixer en els gossos de les protectores. 4.6.4 Aparició de fol·licles

Tema nº5: Aparell llagrimal .

1. ANATOMIA I FISIOLOGIA

1.1 Composició i producció de la llàgrima La llàgrima està composta per 3 parts: - La part lipídica és la que es troba més exteriorment. - La part aquosa és la més gran i es troba en la part intermitja. - La part mucoproteïca és la més interna i es troba en contacte

amb l’epiteli cornial. La quantitat que se’n produeix és semblant a la part lipídica.

1.2 Funció de la llàgrima 1.2.1 Part lipídica S’encarrega d’evitar l’evaporació llagrimal. 1.2.2 Part aquosa Elimina el detritus juntament amb el moviment palpebral, que ho transporta cap al cantell medial, on hi ha el conducte nasollagrimal. Alhora lubrica el moviment palpebral. També està al càrrec del metabolisme cornial (cal recordar que la còrnia no està irrigada) proporcionant aigua, oxigen, electròlits, glucosa i immunoglobulines. També conté enzims encarregats de la immunitat, com la lisozima i la lactoferrina, i cèl·lules inflamatòries. Fa que la superfície de la còrnia sigui llisa, optimitzant la capacitat òptica. 1.2.3 Part mucoproteïca Manté la llàgrima adherida a l’epiteli cornial, ja que la primera capa de la còrnia és hidròfoba. 1.3 Producció llagrimal - Glàndula llagrimal principal. La que més produeix juntament amb la

glàndula llagrimal accesòria. Es troba situada dorsotemporalment al globus ocular. Té forma tubuloalveolar (aplanada) i té 3-5 conductes de secreció. S’encarrega del 50-70% de la secreció aquosa. Es troba en tots els animals domèstics.

- Glàndula llagrimal accesòria. Es troba a la superfície interna de la membrana nictitant, al voltant de la branca vertical del cartílag. Té forma tubuloacinar i múltiples conductes de secreció. Genera el 30-50% de la secreció aquosa. Es troba en tots els animals domèstics.

- Glàndula de Harder. Està a la base de la membrana nictitant i s’encarrega de la secreció lipídica. No es troba en els animals domèstics, només a vaquí, suids, conills i aus.

- Glàndules de Meibomi o tarsals. Es troben al cantell palpebral. En el gos

n’hi ha entre 20 i 40 en el cantell palpebral i cada una té un sol conducte de secreció. Són glàndules sebàcies, que fan secreció lipídica. Estan a tots els animals domèstics.

- Glàndules de Zeiss i Moll. En el cantell palpebral, a la base de les pestanyes. També tenen 1 sol conducte de secreció i fan secreció lipídica. Les glàndules de Zeiss són glàndules sebàcies i les de Moll són glàndules sudorípares modificades. Presents a tots els animals domèstics.

- Cèl·lules globoses de la conjuntiva. Es troben a l’epiteli del fòrnix conjuntival, en més quantitat en

l’inferior que en el superior. També estan a l’epiteli conjuntival palpebral. Tenen un sol conducte de secreció. S’encarreguen de la secreció mucosa. Es troben a tots els animals domèstics.

1.4 Eliminació o drenatge

Les llàgrimes s’eliminen per evaporació malgrat l’efecte de la capa lipídica. També s’elimina a través del sistema nasollagrimal. Aquest sistema consisteix en dos punts llagrimals, inferior i superior (l’inferior elimina més quantitat per gravetat). D’aquests punts en surt un canalicle (1 per cada punt), que s’uneixen en el sac llagrimal. D’aquest sac drenen a través del conducte nasollagrimal per acabar desembocant a l’orifici de la mucosa bucal o a l’orifici de la mucosa nasal.

2. PATOLOGIA LLAGRIMAL

2.1 Desordres del sistema de drenatge (epífora)

2.1.1 Aplàsia del punt llagrimal (congènita) Fallada en l’obertura del punt llagrimal. En gossos es degut a causes genètiques en les races “toys”. En gats és secundari a la infecció Herpesvirus felí tipus 1. L’aplàsia pot afectar l’orifici superior, l’inferior o ambdós. Es diagnostica amb el test de Johns, amb un sondatge o amb flushing normògrad o retrògrad (amb el nas cap amunt). El tractament és quirúrgic.

2.1.2 Micropunt llagrimal (congènita) Afecta tant l’orifici superior com l’inferior (més freqüentment aquest). S’engrandeix una mica més amb una cirurgia. 2.1.3 Desplaçament del punt llagrimal (congènita) Els símptomes dependran del grau de desplaçament. S’associa amb un entropion de l’angle medial. 2.1.4 Obstrucció nasollagrimal (congènita i adquirida) Es diagnostica mitjançant una dacriocistografia. S’injecta contrast de bari pel sistema nasollagrimal i es fa una radiografia. Si l’obstrucció no es pot eliminar, caldrà fer un conducte nou mitjançant cirurgia (conjuntivorinostomia o conjuntivobucostomia, depenent de si el fem desembocar a nas o boca). Es realitza poc perquè cal deixar el tub entre 1 i 2 mesos i l’animal ha de portar la campana posada tot aquest temps. 2.1.5 Imperforació del punt nasollagrimal (congènita) Més comú en èquids i remugants. Els símptomes són l’epífora i les infeccions bacterianes secundàries. El diagnòstic es realitza per observació visual i amb flushing normògrad. El tractament és quirúrgic. 2.1.6 Aplàsia del canalicle, sac o conducte nasollagrimal (congènita) Degut a una fallada embriogenètica. Malaltia més observada en èquids, caprum i oví. La gravetat dels símptomes és variable. Es diagnostica per dacriocistografia. El tractament és quirúrgic, cal fer un sistema nou (conjuntivorinostomia o conjuntivobucostomia). 2.1.7 Laceració (adquirida) Es pot veure que la fluoresceïna surt per la cara. Cal sondar el sistema nasollagrimal per dalt o per baix. La ferida triga entre 3 setmanes i 1 mes a tancar-se. 2.1.8 Dacriocistitis (adquirida) Obstrucció per moc o per un cos estrany i conseqüent inflamació del sistema nasollagrimal. El diagnòstic es realitza per dacriocistografia. Cal fer un tractament quirúrgic per eliminar el cos estrany. 2.1.9 Neoplàsia (adquirida) Cal fer una recessió completa del sistema. L’epífora que queda es soluciona creant un nou sistema. 2.1.10 Cysdrops (congènita o adquirida) Quist que obstrueix el conducte. 2.1.11 Síndrome de tinció llagrimal Típic de les races Caniche i maltès. La seva llàgrima té un alt contingut en porfirines, que quan entren en contacte amb l’oxigen s’oxiden i donen un color vermellós a l’ull. Es sol acompanyar d’anomalies palpebrals o orbitals. Apareix també, en els rosegadors en estrès, en els que rep el nom de cromodacriorrea.

2.2 Desordres de producció llagrimal

2.2.1 Quist llagrimal o dacryops La llàgrima s’acumula a les glàndules. 2.2.2 Neoplàsies 2.2.3 Dèficit quantitatiu llagrimal o queratoconjuntivitis seca

Etiologia:

- Autoimmune. Es dóna en el Cocker Spaniel, Shit Shu, etc., deguda a una reacció immunològica contra la glàndula llagrimal principal. Hi ha un gran infiltrat limfocític-plasmocític al voltant de la glàndula llagrimal principal. És bilateral i simètrica i es tracta immunosuprimint l’animal.

- Neurogènica. Degudes a lesions en el nervi trigèmin o en el nervi facial. Acostuma a ser unilateral i s’associa a una mucosa nasal seca (xeromictemia).

- Endocrina. Hipotiroidisme, diabetis mellitus, síndrome de Cushing. Sempre hi ha més símptomes. - Congènita. Agenèsia, hipoplàsia de les glàndules. En les races Yorkshire Terrier i Pug. - Infecciosa – parasitària. Brom caní, leishmaniosi, Herpesvirus felí tipus I. - Traumàtica. Adenitis i atròfia de les glàndules per lesions a l’òrbita. - Irradiació. - Iatrogènia. Per resecció de les glàndules llagrimals accesòries o per fàrmacs com trimetropim

sulfat (antibiòtic) o atropina.

Simptomatologia: - Secreció seromucosa (passa a ser mucopurulenta per infeccions secundàries). - Congestió conjuntival palpebral. Si afecta a la conjuntiva bulbar pot causar lesions a la còrnia o al

globus ocular. - Úlceres cornials cròniques. - Pèrdua de la transparència cornial. Hi ha una vasogènesi per pigments i cèl·lules inflamatòries. - Pèrdua d’agudesa visual, ja que no arriba llum a la retina. - Infeccions recidivants, per la falta de lisozimes i immunoglobulines.

Tractament mèdic:

- Tòpic o Llàgrimes artificials per combatre el dèficit de llàgrima (4-6 cops al dia). o Antibiòtics de cobertura d’ampli espectre per evitar les infeccions. o Antiinflamatoris. No si és fluoresceïna positiu, en aquest cas es donen AINEs. o Immunosupressors selectius: Optimmune (elecció), Ciclosporina 2%, Tacrolimus (segona

elecció). o Parasimpaticomimètics. Per al tractament de la KCS neurogènica. Els fàrmacs imiten

l’efecte dels nervis trigèmin i facial. Es dóna pilocarpina per via oral (1 gota al matí i 1 a la nit). La dosi es va augmentant fins a l’aparició de símptomes gastrointestinals. Llavors es manté la dosi anterior.

Tractament quirúrgic: - Transposició del conducte d’Stennon. És el conducte de la glàndula paròtida. Aquesta cirurgia té certes complicacions secundàries. Es sonda el conducte des de la mucosa bucal, es desbrida i es fa un canalicle nou des de la conjuntiva de la boca. És molt important que aquest nou canalicle no faci girs per evitar els tancaments de la llum. Amb la tècnica oberta es fa un tall a la carn des de l’exterior de la boca. En la tècnica tancada es fa des de l’interior de la boca. Entre els fracassos de la cirurgia trobarem una retracció de la papil·la si es deixa el canalicle massa tibant, una obstrucció per sialolits (per l’elevada quantitat de minerals, la torsió i estenosi del conducte i la xerostomia bucal.Com a alteracions secundàries postquirúrgiques trobarem una epífora crònica, infeccions secundàries per falta de lisozimes i dipòsits de minerals i calci.

2.2.4 Dèficit lipídic (dèficit qualitatiu) Hi ha una major evaporació de la llàgrima. Els símptomes apareixeran com una meibomitis crònica. Durant el diagnòstic el test de Schirmer serà normal. Es tracta mitjançant antiinflamatoris i antibiòtics tòpics. 2.2.5 Dèficit mucós Hi ha una menor adherència de la llàgrima a la còrnia. La causa és una conjuntivitis crònica (la secreció mucosa la duen a terme les cèl·lules globoses conjuntivals). El diagnòstic es realitza mitjançant la valoració del temps de ruptura llagrimal (BUT), amb fluoresceïna i llum blau cobalt (apareixen orificis a partir dels 20 segons, mai abans). El test de Schirmer serà normal. Es realitza una citologia per veure la relació entre les cèl·lules epitelials i les globoses. La prova del rosa de Bengala serà positiva.

Tema nº6: Còrnia i Escleròtica .

1. LA CÒRNIA

1.1 Estructura histològica - Epiteli cornial - Membrana de Bowman (?) - Estroma cornial - Membrana de Descemet - Endoteli cornial

1.1.1 Epiteli cornial Format per epiteli escamós estratificat no queratinitzat. A la superfície trobarem 1 capa de cèl·lules basals. Seguidament hi ha 2-3 capes de cèl·lules polièdriques i per sota 2-3 capes més de cèl·lules escamoses no queratinitzades. La falta de queratinització permet que la còrnia sigui transparent. La innervació cornial és realitza a través de fibres no mielinitzades, que formen dues capes en l’estroma: la superficial (la més important i l’encarregada del dolor) i la profunda. Aquestes fibres venen de branques del nervi trigèmin

1.1.2 Estroma cornial Compon el 90% del gruix de la còrnia. Està compost per col·lagen tipus I, II, IV, VI i XII. El més important és el de tipus I i és el lloc de l’organisme on es troba més concentrat. Les làmines de col·lagen formen capes en direcció perpendicular perfectament alineades, que es poden separar totalment. Els queratinòcits que sintetitzen el col·lagen es troben entre aquestes capes.

1.1.3 Endoteli cornial Monocapa procedent de l’ectoderm cornial que no es pot regenerar (si que es pot regenerar una mica en el conill). El seu gruix va disminuint amb l’edat. En gossos joves la concentració cel·lular és de 3000 cèl·lules/mm2. La descompensació es dóna quan queden 500-800 cèl·lules/mm2. Els injerts de còrnia fresca contenen 2000 cèl·lules/mm2.

1.

Endoteli cornial 1.4 Membrana de Descemet (membrana limitant posterior) i membrana de Bowman.(membrana limitant anterior) La membrana de Bowman és la membrana basal de l’epiteli cornial i només es troba en humans i primats. La membrana de Descemet es troba sobre l’endoteli i és la seva membrana basal. El seu gruix augmenta amb l’edat per restes de metabòlits de l’endoteli. Això ens permet calcular l’edat de l’animal.

1.1.5 Espessor cornial L’espessor de la còrnia es va reduint a mesura que ens acostem al centre cornial. En la perifèria és més gruixuda. Mesurem l’espessor amb microscopia especular (post mortem), amb paquimetria o amb una ecografia d’alta resolució (aquestes dues últimes in vivo). Quan l’animal neix el gruix de la còrnia comença a disminuir i a partir dels 6 mesos d’edat torna a començar a engruixir-se. Quan l’animal es fa vell es torna a aprimar i això la fa sensible a patologies cornials.

Centre Perifèria Equina 0.8 mm 1 -1.5 mm Canina 0.5 – 0.7 mm 0.7 – 1 mm Felina 0.4 – 0.6 mm 0.8 – 1 mm

1.2 Funció cornial - Suport de la resta d’estructures intraoculars. Se n’encarrega la túnica fibrosa, contínuació de la

còrnia. - Refracció de la llum sobre el cristal·lí gràcies a la seva corbatura. - Poder diòptric de 40-43 diòptries, major que el del cristal·lí (0.5-1 diòptria). - Transmissió de la llum a les estructures intraoculars per la seva transparència. Per a complir

aquesta funció la còrnia ha de ser transparent, avascular i llisa. La transparència s’aconsegueix gràcies a la l’ordenació de les fibres de col·lagen; a l’absència de vasos, pigment i mielina; al fet de trobar-se del tot deshidratada; i per ser un epiteli no queratinitzat. La deshidratació es manté per l’evaporació de la llàgrima i per la seva hipertonicitat. L’epiteli cornial és una barrera mecànica que impedeix la penetració de la llàgrima i que provoqui edemes cornials per osmosi al voltant del lloc d’ulceració. L’endoteli cornial és molt important també com a barrera mecànica però té una funció encara més important per la gran quantitat de bombes Na-K-ATPases, que només deixa penetrar la quantitat de líquid que necessita. Al no poder-se regenerar, al morir les cèl·lules, les que queden vives s’allarguen per cobrir l’espai deixat i es perd gruix endotelial i el líquid penetra. Apareix un edema difús per lesió a l’endoteli.

1.3 Nutrició A través de la pel·lícula llagrimal i de l’humor aquós. 1.4 Protecció A través de la llàgrima, de les parpelles, de la membrana nictitant i de l’epiteli cornial (barrera activa contra bacteris i l’edema). Els bacteris són incapaços de travessar l’epiteli cornial sinó és a través d’una ferida. 1.5 Resposta cornial

1.5.1 Edema Sempre es dóna per una sobrehidratació de l’estroma cornial però l’origen és endotelial o epitelial. L’edema fa perdre l’estructura normal de les fibres de col·lagen, al distanciar-les més entre si. Si és d’origen epitelial estarà molt localitzat i si és d’origen endotelial serà difús. 1.5.2 Vascularització Els vasos tarden 4-5 dies a formar-se després de la lesió. Creixen 1 mm al dia. La seva funció és ajudar a la cicatrització. La quantitat de vasos s’utilitza com a índex de cronicitat. 1.5.3 Cel·lularitat Els acúmuls cel·lulars arriben a través de la pel·lícula llagrimal, pel llim esclerocornial, per la neovascularització o per un creixement tumoral. També indica la cronicitat de la lesió, ja que mai apareixen de forma aguda. 1.5.4 Pigmentació També és un indici de cronicitat, ja que el pigment triga molt a establir-se a la còrnia. Origen del pigment: migració de melanòcits límbics, quists uveals (es fan boles d’epiteli amb pigment que floten pel líquid de la cambra anterior i que s’enganxen a l’endoteli cornial), sinèquia anterior de l’iris (la part anterior de l’iris s’enganxa a la còrnia), vascular i degeneratiu. Es pot associar a altres signes de la inflamació: infiltrat cel·lular, neovascularització, teixit de granulació i edema cornial. 1.5.5 Fibrosi cornial Cicatriu cornial que afecta la funció de la còrnia i la visió. 1.5.6 Infiltrat metabòlic Infiltracions de calci, lípids (per distròfia, degeneració, síndrome de Cushing) o minerals (per transposició del conducte d’Stennon). Apareixen taques blanques de diferent consistència. La majoria es troben a l’estroma anterior però poden anar avançant. 1.5.7 Cicatrització cornial Epitelial: per migració, mitosi de les cèl·lules basals i per epitelització. En gossos avança de 0.5 a 2 mm al dia. No cicatritza amb vasos ni deixa cicatriu. Endotelial: molt lentes de formar i normalment incompletes. Cicatritza mitjançant la formació de vasos i deixa cicatriu. Si és molt profunda pot arribar a perforar la membrana de Descemet, que és molt flexible i s’evagina fins que es trenca. L’estroma no queda unit del tot i es veu una entrada.

2. PATOLOGIA CORNIAL

2.1 Anomalies congènites

2.1.1 Microcòrnia Rara. 2.1.2 Megalocòrnia La còrnia arriba molt més enrera en la cambra anterior. 2.1.3 Dermoide cornial Anomalia congènita més freqüent. És un fragment de teixit normal que es troba en una localització anòmala, en aquest cas en la còrnia. És més freqüent en el llim temporal. Hi ha predisposició racial en Teckel, Dàlmata, Doberman Pinscher, Pastor Alemany i Sant Bernat. El tractament consisteix en una queratectomia parcial, en la que s’extreuen quirúrgicament les capes afectades. És molt important mantenir-se sempre en el mateix estrat de col·lagen de la còrnia, ja que sinó es formarà una cicatriu. El fragment que s’extreu ha de ser molt superficial, ja que els dermoides són sempre epitelials o estromals anteriors.

2.1.4 Opacitats cornials Van des de molt tènues (nebuloses) a més opaques (màcula (intermitja) i leucoma). Mai no marxen. En els cadells es veu una distròfia subepitelial geogràfica. La còrnia no es deshidrata correctament i produeix una distròfia.

També pot ser deguda a una persistència de la membrana pupil·lar, és a dir, a una falta de foradament de l’iris. Aquest toca l’endoteli i altera la seva funció. Cal trencar les membranes i fer un transplantament d’endoteli cornial.

2.2 Queratitis ulceratives La detecció es fa mitjançant la prova de la fluoresceïna.

2.2.1 Classificació · Profunditat

o Erosió cornial. Negativa a la fluoresceïna, positiva al rosa de bengala. o Epitelial o Estromal anterior - mitja – posterior. o Descemetocele. La fluoresceïna no es fixa al centre, només als cantells. o Perforació cornial

· Etiologia

o Traumàtica. o Agressió crònica. Exemple: frec de pèls. o Infecciosa. Es necessari un dany previ a l’epiteli cornial.

· Component infecciós

o Úlcera no infectada. o Úlcera infectada o Úlcera col·lagenasa positiva o melting ulcer.

2.2.2 Erosió cornial Queda afectat tant sols l’epiteli cornial, però no queda del tot absent.

Simptomatologia

- Blefarospasme de major o menor grau. - Congestió conjuntival bulbar. - Epífora. - Fluoresceïna pot ser positiva o negativa. El rosa de bengala serà sempre positiu.

Etiologia

Causat per traumes, dèficits de llàgrima i cossos estranys. Tractament

1. Antibiòtics per evitar les infeccions 3 cops al dia. Triple antibiòtic, àcid fusídic. 2. Ciclopègic per alleugerir el dolor (ciclopentolat, atropina). El dolor causa ciclopègia (plègia

del múscul ciclopègic). 3. Llàgrimes artificials en els casos de dèficit de llàgrima. 4. Collar isabelí.

2.2.3 Úlcera epitelial Absència completa de l’epiteli cornial.

Simptomatologia

- Blefarospasme. - Congestió conjuntival bulbar. - Epífora. - Fluoresceïna positiva.

Etiologia

Molt variada. Una de les causes és la distriquiasi. Tractament 1. Antibiòtics per evitar les infeccions 3 cops al dia. Triple antibiòtic, àcid fusídic. 2. Ciclopègic per alleugerir el dolor (ciclopentolat, atropina). 3. Llàgrimes artificials en els casos de dèficit de llàgrima. 4. Collar isabelí. 2.2.4 Úlcera epitelial de cantells despresos / indolent Falta completa de l’epiteli cornial. L’epiteli dels cantells segueix creixent però no s’adhereix a l’estroma i es va replegant cap a l’exterior. Típic de Boxers, geriàtrics i KCS.

Simptomatologia

Mateixa que a l’úlcera epitelial però la fluoresceïna només serà positiva als cantells, per on es posa per sota. Etiologia

Traumatismes, cicatrització incorrecta. Una altra causa és una alteració dels hemidesmosomes d’unió entre l’epiteli i l’estroma.

Tractament

Tractament mèdic igual que el d’una úlcera epitelial. S’administren AINEs 2 cops al dia per ajudar a una bona cicatrització. També cal realitzar un tractament quirúrgic, que es pot fer a la mateixa consulta mitjançant un anestèsic local. 1. Desbridament mecànic. Deixem l’úlcera completament neta. Es provoca una inflamació que

causa una fibrosi que uneix l’epiteli a l’estroma. Aquest desbridament també es pot fer de forma química amb povidona iodada, cristalls de sofre o fenol saturat administrats de forma local amb un hisop. Té el desavantatge que també causa un augment de la inflamació.

2. Queratotomia en reixeta-punctata. La millora de l’epiteli cornial és molt lenta i realitzem una sèrie d’incisions en forma de reixeta amb una agulla d’insulina de 25 G, que serveixen de punt d’anclatge per a l’epiteli. Al fer aquests talls cal vigilar de no passar de la membrana basal epitelial. La reixeta ha d’arribar fins als cantells sans de l’epiteli.

3. Queratectomia superficial. Traiem una mica de d’estroma anterior per a que la nova estructura

porti hemidesmosomes nous. És el tractament més agressiu. 2.2.5 Úlcera epitelial felina Quan es diagnostica cal descartar les causes traumàtiques o les que afectin els annexes oculars. Moltes d’elles s’associen a l’Herpesvirus felí tipus I, un virus epiteliotròfic. Causa úlceres geogràfiques o úlceres dendrítiques. Tractament

Sempre és un tractament mèdic, el tractament quirúrgic escamparia el virus. - Antivírics. Tots són virostàtics.

o Trifluoridina (Viromidin ®) o Aciclovir. Només a la còrnia, mai a la conjuntiva.

- Ciclopègics en pomada tòpica (en col·liri produeixen molta sialorrea). o Ciclopentolat (Colircusí ciclopègic ®) o Atropina (Oftalmolosa cusí atropina ®)

- Antibiòtics de cobertura o Tetraciclines tòpiques.

- Llàgrimes artificials, ja que el virus produeix queratoconjuntivitis seca. - L-lisina 500 mg PO BID. Per competir amb la D-lisina que necessita el virus per replicar-se. - Collar isabelí.

2.2.6 Úlcera estromal anterior – mitja Associada a edema i presència de vasos.

Simptomatologia

- Blefarospasme - Congestió conjuntival bulbar. - Epífora. - Fluoresceïna positiva.

Tractament - Antibiòtics. Tobramicina, ciprofloxacina. - Ciclopègics. Ciclopentolat, atropina. - Llàgrimes artificials. - Collar isabelí. - Revisió en 4-5 dies. 2.2.7 Úlcera estromal profunda o posterior Progressen molt ràpidament (en 24 hores).

Simptomatologia

- Blefarospasme. Molt visible al tractar-se d’una zona molt innervada. - Congestió conjuntival bulbar. - Epífora. - Fluoresceïna positiva.

Tractament

Quirúrgic. 2.2.8 Úlcera col·lagenasa positiva Simptomatologia

- Blefarospasme i epífora. - Congestió conjuntival bulbar. - Fluoresceïna positiva. - Aspecte característic de com si es desfés la còrnia. - Uveïtis secundària

Etiologia

- Desequilibri col·lagenasa - anticol·lagenasa. Augment de les col·lagenases. - Sèptica o extrínseca

o Bacteris: Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus. o Fongs: Aspergillus, Fusarium.

- Asèptica o intrínseca o Leucòcits. o Fibroblasts o Cèl·lules epitelials

Diagnòstic

Es realitza una citologia cornial si la úlcera no és molt profunda. Si és profunda no ens hi arrisquem. Tractament

Depèn de la profunditat. En les úlceres profundes, cal entrar a quiròfan. La cirurgia es basa en fer un penjoll conjuntival amb un fragment de conjuntiva (que conté anticol·lagenasa). Primerament, però, se li posa un injert de còrnia per donar suport a la conjuntiva. Si la profunditat de la úlcera és mitja es tracta amb una medicació intensiva durant 24h (1 gota cada hora). Si l’evolució és correcta es segueix amb el tractament però sinó cal realitzar una intervenció quirúrgica.

- Antibiòtic o Tòpic

� Fluoroquinolona o aminoglucòsids (tobramicina, ciprofloxacina, gentamicina). � Triple antibiòtic (neomicina, polimixina B, gramicidina).

o Sistèmic � Cefalosporines de 2º generació.

- Ciclopègic o Atropina. Si no hi ha KCS. o Ciclopentolat. Si hi ha KCS.

- Antiinflamatoris o Tòpics: AINEs

� Flurbiprofè � Diclofenac (tòpic).

o Sistèmic � Corticosteroides (a dosis baixes d’immunosupressió).

- Llàgrimes artificials - Substància anticol·lagenasa

o Sèrum/plasma autògen o heterògen. El més utilitzat. Es treu sang a l’animal i es centrifuga. El plasma es va posant a l’ull en forma de gotes.

o N-Acetilcisteïna 5-10% o Sèrum antitetànic o Tetraciclines o EDTA coliri

2.2.9 Descemetocele La úlcera arriba fins a la membrana de Descemet.

Simptomatologia

- Blefarospasme - Congestió conjuntival bulbar. - Epífora. - Fluoresceïna positiva només als cantells, ja que no es pot unir a la membrana de Descemet.

Tractament

Quirúrgic, cal realitzar un penjoll conjuntival. Abans de realitzar-lo, cal fer un injert lamelar parcial de còrnia fresca o congelada. El penjoll es pot fer monopediculat simple, bipediculat, de Hood (en barret o de 180º) o complet (360º, gairebé no s’utilitza).

2.2.10 Perforació

És molt important diferenciar-la de la laceració. El seu tractament és quirúrgic.

- Sutura cornial. Per defectes menors a 1 mm o per a laceracions. - Injert cornial complet. Millor si es fa amb còrnia fresca. - Penjoll conjuntival per a microperforacions.

2.3 Queratitis no ulceratives

2.3.1 Segrest cornial Apareix en felins i en algunes ocasions en èquids. El segrest es causat per una zona de necrosi que afecta l’epiteli i l’estroma cornial. Aquesta agressió provoca neovascularització, edema cornial i pigmentació de la còrnia. Etiologia

És desconeguda, però entre les possibles causes es troben: - Herpesvirus felí tipus I. - Agressió crònica de la còrnia: queratoconjuntivitis seca, lagoftàlmia o entròpion. - Factors hereditaris. - Típic de races braquiocefàliques com el gat persa.

Tractament

És quirúrgic i no pot esperar, perquè la lesió cada cop es va profunditzant més. - Expulsió puntual de la zona pel creixement de la còrnia. - Queratectomia superficial. - Queratectomia superficial i injert lamelar de còrnia / penjoll conjuntival.

2.3.2 Queratitis herpètica felina Causada per l’herpesvirus felí tipus I. Al destruir l’epiteli cornial causa una lesió immunomediada a l’estroma que provoca neovascularització i infiltrat cel·lular. En lesions cròniques pot ser bilateral. És una patologia de difícil maneig. S’administra L-lisina 500 mg BID i antiinflamatoris (AINEs o corticosteroides en casos difícils, cal vigilar perquè estimulen l’autoimmunitat, pel que s’administren només 2-3 cops per setmana). 2.3.3 Queratopatia bullosa Malaltia aguda i idiopàtica dels gats que es pot arribar a desenvolupar en hores. Es causada per una desestabilització de l’endoteli cornial i un acúmul de líquid. Aquest edema forma les bulles que poden arribar a trencar l’epiteli. Es sospita que pot estar relacionada amb la uveïtis. El tractament consisteix en fer un penjoll de membrana nictitant, fent que oprimeixi la còrnia. Amb una sutura s’agafa la branca vertical del cartílag, sense agafar conjuntiva interna (no ha de fregar la còrnia). La sutura es treu en 10 dies. També existeix l’opció de cosir les parpelles. Es complementa el tractament amb l’administració de corticosteroides tòpics per tractar l’endotelitis i d’un antibiòtic tòpic d’ampli espectre.

2.3.4 Quists d’inclusió epitelial Apareix en gossos joves a causa de la mala cicatrització d’una úlcera epitelial prèvia. Les cèl·lules epitelials no es toquen bé i formen perles de queratina. La prova de la fluoresceïna serà negativa. Es soluciona amb una queratectomia superficial. S’administren antibiòtics i AINEs per aconseguir una cicatrització lenta i segura. 2.3.5 Granuloma cornial Provocat per un infiltrat cel·lular. El tipus de cèl·lules varia. Etiologia

- Agressió crònica. Acostuma a ser per afeccions dels annexes oculars, com un ectròpion.

- Secundària a una úlcera cornial. - Secundària a leishmaniosi.

Diagnòstic

Mitjançant citologia. Es realitza només quan no veiem la parpella afectada. Si hi ha leishmaniosi observarem els amastigots. Tractament

Depèn de l’etiologia. o Alteració palpebral: tractament quirúrgic. o Leishmaniosi: tractament sistèmic.

Tractarem també amb corticosteroides tòpics, però si la lesió és fluoresceïna negativa, ho tractarem amb AINEs. 2.3.6 Queratitis superficial crònica (KSC, pannus pigmentari o síndrome de Ubërreiter) Apareix en Pastor Alemany i animals fruit del creuament. És més comuna a animals de vida exterior i té un empitjorament estacional. Sembla estar relacionada amb la radiació ultraviolada. Pot induir ceguesa per la neovascularització. Simptomatologia

- Infiltrat cel·lular (limfoplasmocític). - Pigment. - Neovascularització. - Sempre s’inicia a la zona temporal i va avançant. - Sol ser bilateral però pot ser asincrònica.

Tractament

L’animal ha de ser tractat per vida al ser una lesió autoimmune. - Corticosteroides tòpics (dexametasona). 4-6 cops al dia. - Ciclosporina A 0,2% (Optimmune®) - Disminuir l’exposició . Una de les solucions és utilitzar ulleres protectores canines.

2.3.7 Queratitis eosinofílica Es dóna en gats. És unilateral i autoimmune. Pot acompanyar una conjuntivitis eosinofílica. Alguns autors la relacionen amb la infecció per FeHV-1 al haver-hi molts animals positius. Simptomatologia

- Blefarospasme. - Masses rosades cornials. - Neovascularització. - Infiltrat cel·lular.

Diagnòstic

En una citologia cornial s’observa un infiltrat d’eosinòfils. Tractament

- Dexametasona o prednisona tòpica. - Prednisona subconjuntival. - Acetat de megestrol

o 5 mg/gat 5 dies. o 5 mg/gat 7 dies. o 5 mg/gat setmanal o Efectes secundaris: diabetis mellitus.

- Prednisona – prednisolona per via oral

2.3.8 Queratoconjuntivitis seca Causada per un dèficit de llàgrima que provoca una neovascularització cornial. Simptomatologia

- Test de Schirmer menor a 15 mm. - Secreció mucopurulenta. - Pigmentació, neovascularització, infiltrat cel·lular cornial. - Pot anar relacionada amb úlceres indolents. - Ceguesa amb presència de còrnia opaca.

Tractament: veure tema de llagrimal. 2.3.9 Distròfies Hereditàries, associades a certes races. Cada raça en presenta un tipus diferent, però comunament és bilateral, simètrica, central o paracentral. No s’associa a vasos. Lipídica. No associada a alteracions sistèmiques. L’únic tractament possible és el trasplantament de còrnia. 2.3.10 Degeneracions Poden ser lipídiques o càlciques. Afecten la perifèria ocular. Poden ser unilaterals o bilaterals. Etiologia

- Secundària a una agressió crònica. - Hipertrigliceridèmia / hipercolesterolèmia: hiperadrenocorticisme, hipotiroidisme (arcus lipidico

corneale), diabetis mellitus, síndrome nefròtic, pancreatitis, hipertrigliceridèmia primària. - Alteració del metabolisme cornial.

Tractament Canvia segons l’etiologia.

- Eliminació de l’agressió. - Tractament del problema sistèmic. - Canvi de la dieta (disminuir la quantitat de lípids).

2.4 Altres

2.4.1 Melanocitoma límbic En gossos, més comunament en femelles de Pastor Alemany. S’origina en els melanòcits de les capes internes de l’esclera (lamina fusca). Té un comportament bimodal: en els animals joves té un creixement invasiu mentre en els geriàtrics el seu creixement és lent. Malgrat la seva invasivitat en els animals joves, el seu índex metastàtic és baix.

Simptomatologia

- Massa pigmentada en el llim temporal. - Afecta còrnia i esclera. - Halos de distròfia lipídica cranial.

Tractament

- En animals joves es realitza una esclerectomia – queratectomia i s’injerta una nova còrnia. - En animals geriàtrics es realitza una laserteràpia (mitjançant làser diode), però molts cops el tumor

torna a créixer lentament.

2.4.2 Cossos estranys Els traiem amb agulles si sabem que no han perforat la còrnia. S’administren antibiòtics i un tractament per la úlcera. Cal una làmpada de fenedura per comprovar que no hi hagin úlceres.

Tema nº7: Cristal·lí . 1. ANATOMIA I EMBRIOLOGIA El cristal·lí és una de les lents de l’ull, responsable de 15-20 diòptries. Té una consistència gelatinosa que li permet canviar de forma per permetre la focalització de les imatges sobre la retina i poder obtenir imatges nítides i enfocades. És un sac membranós format per la sobreposició de làmines concèntriques d’unes proteïnes perfectament ordenades anomenades cristal·lines. Aquesta rigurosa ordenació permet que passi la llum a través seu. No conté ni vasos ni nervis i es nodreix a partir de l’humor vitri i de l’humor aquós. El creixement del cristal·lí continua tota la vida de l’animal i està localitzat a la zona apical (perifèria). El cristal·lí es troba recobert per una membrana fibrosa, més gruixuda en la cambra anterior que en la posterior. Creix tota la vida i va formant capes successives de cèl·lules. L’origen del cristal·lí és l’ectoderm superficial, des d’on s’invagina i es tanca com un sac. Les cristal·lines queden aïllades de la resta del cos abans de ser reconegudes pel sistema immunitari, pel que seran tractades com un cos estrany.

2. ESCLEROSI La part del centre del cristal·lí conté les proteïnes més antigues, les quals sofreixen la pressió de l’augment continu en el volum del cristal·lí. A causa d’això es van compactant i endurint i acaben quedant-se molt dures i del tot deshidratades. Externament observem que s’han tornat de color blavós i que han perdut la capacitat de moure’s i adaptar-se. En gossos es veu a partir dels 7-8 anys, però depèn també de la raça. L’esclerosi no indica opacitat, sinó tant sols la densificació del nucli i la pèrdua de capacitat d’acomodació del cristal·lí. Tant sols hem de mirar el fons d’ull i comprovar que es vegi bé. Ho diagnosticarem millor amb la pupil·la dilatada.

3. CATARACTES Es defineixen com una opacificiació del cristal·lí, molt freqüents en el gos i rares en gats. En la observació de l’ull veurem un to blanc i una disminució en la observació del fons d’ull. La patogènia de les cataractes és molt variada. Com a regla general es pot dir que l’exposició a agressions físiques o químiques condueix a l’alteració dels mecanismes de nutrició i de l’activitat enzimàtica de l’ambient anaerobi del cristal·lí. Aquests canvis produeixen la degeneració de les fibres cristal·lines, l’acúmul de substàncies sense metabolitzar i la producció de metabòlits anormals. Els dos últims canvis són osmòticament actius, de manera que són responsables de l’entrada d’aigua en el cristal·lí i de la intensificació de la opacificació.

3.1 Classificació de les cataractes Moltes vegades és confusa i és de poca ajuda per al clínic.

3.1.1 Etiologia - Metabòlica. Són molt freqüents les cataractes en gossos diabètics durant el 1r any de malaltia, sobretot si no està ben controlada. Rar en gat. - Toxines endògenes. Per exemple, secundàries a una atrofia progressiva de retina que allibera substàncies a l’humor vitri que alteren el cristal·lí progressivament. - Hereditàries. Per exemple en el Husky Siberià o en el Teckel. - Congènites. Conseqüència d’anomalies en el desenvolupament. - Traumàtiques. Una agressió física o química pot alterar els mecanismes de nutrició i l’activitat enzimàtica de l’ambient anaerobi del cristal·lí. - Inflamatòries. Uveïtis anterior en gossos, gats i cavalls. 3.1.2 Grau de maduració És difícil de determinar el grau de maduració de la cataracta al no opacificar-se uniformement. Aquesta classificació només s’utilitza en les cataractes hipermadures i es realitza a partir del percentatge d’impediment de visió del fons d’ull. 3.1.3 Edat d’aparició Depèn de la raça i de l’espècie.

3.1.4 Localització Segons el lloc del cristal·lí on es trobi serà: piramidal, coronària, perifèrica, subcapsular, posterior, cortical, etc. En la opacitat total es veu la estructura del cristal·lí. Si la veiem molt oberta, això és que ha entrat molt de líquid i tenim una cataracta intumescent. 3.1.5 Evolució No totes les cataractes evolucionen i si ho fan, ho fan a una velocitat diferent.

3.2 Tractament El tractament mèdic per a les cataractes no existeix, tant sols es poden administrar placebos. Hi ha estudis sobre tractaments mèdic en cataractes causades per rajos UV, però els resultats no són fiables. El tractament quirúrgic és l’única opció real. La decisió quirúrgica depèn de 2 elements bàsics: el pacient i el client.

3.2.1 Elecció del pacient - Etiologia. Primària o secundària. Si la cataracta és secundària a algun procés, primer tractem l’altre. - Edat. La cirurgia depèn molt de la salut de l’animal i del seu estat físic. - Grau de maduració. El moment ideal és quan no podem veure el 35-40% de la retina (tenim una cataracta incipient), que és quan comença a produir problemes de visió. - Altres patologies oculars. Per exemple, glaucoma o despreniment de retina. - Caràcter de l’animal. És molt important que l’animal estigui tranquil, ja que caldrà administrar-li gotes després de la cirurgia. Si no se les deixa posar, millor no fer la cirurgia. 3.2.2 Elecció del client - Bona relació amb l’animal que permeti l’administració de fàrmacs després de la cirurgia, fer revisions oportunes, etc. - Disposició a cuidar l’animal. - Assumir els riscos de la intervenció quirúrgica.

3.3 Proves preoperatòries Ens indiquen que l’ull és apte per a operar. - Estat general de l’animal. Es fa una exploració completa i proves analítiques i oculars: CBC,

bioquímica sanguínia, electrocardiogrames, radiografies toràciques, electroretinografia (indica la funcionalitat de la retina), potencials visuals evocats (assegura la connexió de la retina amb els centres visuals), ecografia oculars (indica que la retina està ben situada), gonioscòpia (visualització de l’angle iridocornial, que permet detectar els riscos postoperatoris d’augment de la pressió intraocular), etc.

- Comprovar la funció i situació de la retina mitjançant l’electroretinografia. Si està molt afectada no val la pena operar.

- Considerar possibles complicacions pre i postoperatòries.

3.4 Tractament preoperatori Es realitza a l’hospital, abans del preoperatori. - Provocar midriasi. - Evitar la inflamació intraocular mitjançant fàrmacs. - Evitar l’augment de la pressió intraocular. - Evitar la infecció amb antibiòtics tòpics. 3.5 Tècniques quirúrgiques La cirurgia es pot realitzar en un o ambdós globus oculars, l’elecció depèn de l’economia (diners i temps), del cirurgià i de la posició del cap durant la cirurgia.

3.5.1 Intracapsular Es treu tot el cristal·lí. Està contraindicada en les diferents espècies. En persones ja no s’utilitza. En el gos i el gat hi ha un lligament que uneix el cristal·lí amb l’humor vitri i aquest es desplaça molt al extreure el cristal·lí. Per poder treure el cristal·lí cal eliminar la zònula amb un enzim i és molt difícil de fer. No s’utilitza en veterinària excepte en els desplaçament de cristal·lí.

3.5.2 Extracapsular Es treu la càpsula anterior i tot contingut proteic del sac, deixant la càpsula posterior, que impedeix la sortida de l’humor vitri. - Convencional S’obren uns 120º de la còrnia, es treu una porció important de la càpsula anterior i tot el contingut el sac del cristal·lí. El globus ocular es colapsa. Inconvenients: major inflamació, cicatriu més gran, cal esperar a que la cataracta maduri del tot al extreure’s manualment el cristal·lí, és difícil col·locar la lent intraocular i el resultat postquirúrgic és pitjor. - Facoemulsificació És la cirurgia d’elecció i l’única que es pot fer en cavalls. Avantatges: incisió mínima a la còrnia (3.2 mm o per microincisió), menys inflamació (la pressió intraocular és constant i l’ull està protegit), no cal esperar que maduri la cataracta, és més fàcil col·locar la lent i els resultats són millors. Els ultrasons de l’aparell disgreguen les proteïnes i alhora permeten l’irrigació i l’aspiració. S’introdueix àcid hialurònic per a mantenir l’ull inflat. L’únic inconvenient d’aquesta tècnica és l’elevat cost de l’equipament.

3.6 Lents intraoculars Necessàries per tornar la capacitat visual a l’animal. En gos són de 41 diòptries, en gat de 53 i en cavall de 23 o 27. Disminueixen la freqüències de cataractes secundàries en la càpsula posterior. Poden ser de polimetilmetacrilat o bé acríliques (aquestes últimes s’injecten directament dins l’ull). 3.7 Complicacions intraoperatòries - Inflamació. Aparició de fibrina, miosis o fins i tot hemorràgies. - Ruptura de la càpsula posterior. - Prolapse de l’humor vitri. 3.8 Postoperatori i seguiment Cal evitar el dolor i l’agitació en l’animal amb buprenorfina (0,01 mg/kg) o amb acepromazina. Col·loquem un collar isabelí a l’animal per evitar l’automutilació i controlem la pressió intraocular cada 12-24 hores. Cal fer-ho amb el Tonopen. També realitzarem un tractament local amb antibiòtic, antiinflamatori i fàrmacs que mantinguin la midriasi i la ciclopègia. 3.9 Complicacions postoperatòries - Glaucoma. - Despreniment de retina. - Inflamació intensa. - Automutilació. Evitable amb el collar isabelí. - Hemorràgia. - Panoftàlmia. - Ceguesa inespecífica SARDS 3.10 Seguiment i resultats Cal controlar l’evolució de l’animal a la setmana de la intervenció i repetir la revisió a les 2 i 4 setmanes i 2 i 6 mesos després de la cirurgia. Cal realitzar també una revisió anual. La cirurgia extracapsular convencional té un èxit del 80-94%, mentre la facoemulsificació és efectiva en un 90-96% dels casos.

4. LUXACIÓ DEL CRISTAL·LÍ És el desplaçament del cristal·lí a conseqüència de la ruptura total o parcial de les fibres de la zònula que el mantenen suspès pel seu equador en el globus ocular. El desplaçament pot ser total/parcial, anterior/posterior i primari/secundari.

4.1 Simptomatologia - Creixent afàsic. S’observa una forma de mitja lluna en l’iris. - Disminució / Profundització de la cambra anterior. Depèn de si el cristal·lí empeny l’iris endavant

o deixa que l’iris es replegui enrera. - Pèrdua de paral·lelisme. No es manté la distància entre l’iris i el cristal·lí. Pot augmentar la pressió

intraocular perquè l’humor vitri no deixa passar l’aquós. - Congestió conjuntival. - Edema de còrnia. - Augment de la pressió intraocular.

Si el cristal·lí empeny endavant tot l’iris, la cambra anterior disminueix però no es veu el creixent afàsic. Si el cristal·lí arriba a ocupar la cambra anterior, frega l’endoteli cornial i apareix un edema cornial. També s’acumula la pressió a la cambra anterior. El cristal·lí només cau enrera quan l’humor vitri està degenerat o liquat, cosa que no fa augmentar la pressió intraocular. 4.2 Origen de la luxació

4.2.1 Primària Laxitud (debilitat) de la zònula. Algunes races, com el Teckel, estan predisposades a tenir la zònula ciliar molt dèbil i es trenca fàcilment. 4.2.2 Secundària - Traumatismes. A causa d’hemorràgies intraoculars. - Glaucoma. En les fases terminals de l’augment de la pressió intraocular es trenca la zònula. Apareix quan ja hi ha buftàlmia.

4.3 Tractament Varia en funció de l’etiologia del problema i del temps que ha transcorregut des de l’aparició del problema. En una luxació primària o deguda a un trauma, cal fer una extracció quirúrgica intracapsular del cristal·lí urgentment, sobretot a causa de l’augment de pressió intraocular. S’obre la còrnia en 120º i es treu el cristal·lí amb una cullereta o amb un extractor de nitrogen líquid. Es pot col·locar una lent intraocular de polimetilmetacrilat en el surcus per a que mantingui la visió eumètrope, que caldrà suturar al no tenir càpsula. Les lentilles o ulleres són una segona opció. Si la luxació és completa i està localitzada en el pol posterior no es tracta sinó es que el cristal·lí es desplaça endavant i endarrera. Quan la luxació és secundària al glaucoma, tractarem primerament el glaucoma. Després de la intervenció quirúrgica és important controlar la pressió intraocular durant les primeres 24 hores. Caldrà que l’animal porti collar isabelí almenys durant 3 setmanes i caldrà tractar-lo amb antibiòtics, antiinflamatoris i ciclopègics. 4.4 Pronòstic Reservat. Depèn en gran mesura del caràcter del pacient i de les cures del client sobre l’animal. També depèn molt de l’etiologia de la luxació, de la pressió intraocular i del temps que ha passat des de la luxació (com més aviat es tracti millor).

4.5 Complicacions - Glaucoma. - Prolapse de l’humor vitri. - Desprendiment de retina. - Endotelitis. - Panoftalmitis.

4.6 Conclusions El tractament de problemes del cristal·lí és satisfactori si es tenen els instruments i els medis tècnics adequats, si el cirurgià està ben preparat i si l’elecció del pacient i del client és correcta.

Tema nº8: Alteracions de l’úvea . 1. FUNCIONS DE LA ÚVEA L’úvea està formada per 3 estructures: l’iris, el cos ciliar i la coroides, cada una d’elles amb una funció específica. L’iris té la funció de diafragma, és a dir, de tancar-se i obrir-se segons la llum que rep de l’entorn. En el gat és vertical mentre en el gos és circular. El cos ciliar s’encarrega de l’acomodació del cristal·lí segons el grau d’enfocament que es necessiti. En el gos, el gat i el cavall aquest grau és petit. També s’encarrega d’excretar l’humor aquós a la cambra posterior i de regular la pressió intraocular gràcies a l’angle iridocornial. La coroides fa la funció de cambra fosca per a la retina. L’úvea també té la funció de barrera hematoaquosa o hematoretiniana. Els seus vasos impedeixen la sortida de partícules de gran pes molecular de la sang cap a l’humor aquós. L’absència de partícules de gran tamany en l’humor aquós permet que la llum travessi el pol anterior de l’ull i arribi a la retina sense dispersió. 2. ANOMALIES CONGÈNITES DE L’ÚVEA

2.1 Policromia / heterocromia de l’iris Pot ser parcial o bé completa. Si és parcial veurem un iris de 2 colors. Si és completa cada ull tindrà un color diferent (en qualsevol espècie). En la completa l’ull afectat s’observa de color blau perquè no hi ha pigment en les capes superficials (estroma) i s’observa la capa neuroectodèrmica. Molt freqüent en Husky siberià, Malamute d’Alaska, Bobtail, Shit Tsu, American Cocker Spaniel. Es pot acompanyar d’altres anomalies. 2.2 Persistència de la membrana pupil·lar (PPM) És hereditària en algunes races de gossos (és més freqüent a Basenji i Chow-chow), però pot aparèixer en qualsevol espècie. Durant la fase embrionària hi ha una xarxa vascular que es troba per davant i per darrera de l’iris i que prové del nervi òptic. Tota aquesta túnica vascular s’ha de degradar i desaparèixer abans o després de néixer (depèn de l’espècie). En el cas del gos, la degeneració comença a la sisena setmana de gestació i acaba a la sisena setmana després del naixement. En alguns casos, la degeneració és parcial o incompleta i s’observen restes de la membrana visibles en l’ull. Poden aparèixer aïlladament o bé amb altres anomalies congènites. No són patologies evolutives. Existeixen diferents graus de persistència:

2.2.1 PPM de grau I S’observen petits punts marrons en el centre de la càpsula anterior del cristal·lí. No té incidència clínica i no es tracta. 2.2.2 PPM de grau II S’observen filaments de membrana que surten del centre de l’iris i que queden flotant en la cambra anterior o bé que es tornen a unir a l’iris. 2.2.3 PPM de grau III S’observen fragments filamentosos que surten del centre de l’iris i que s’enganxen a l’endoteli de la còrnia i/o a la càpsula anterior del cristal·lí, provocant opacitats.

Tractament

- Quan es produeixen adherències amb el cristal·lí.

Poden aparèixer cataractes anteriors capsul·lars o subcapsul·lars i si produeixen dèficit visual poden ser operades. Cal tenir en compte que alguns fils de membrana poden contenir vasos en el seu interior i que la seva secció durant la cirurgia pot donar complicacions inflamatòries pel sagnat que provoca. - Quan es produeixen adherències amb l’endoteli cornial Poden aparèixer opacitats cornials de diferent consideració per l’edema que es produeix. Depenent de la dificultat de visió que produeixi, pot ser necessari un trasplantament de còrnia, que sempre es realitza amb còrnia fresca. No obstant, abans d’una cirurgia cal sempre intentar una teràpia mèdica amb agents hiperosmòtics tòpics durant 3-4 setmanes abans de decidir sobre la utilitat terapèutica.

2.3 Anomalia de l’ull del Collie Alteració hereditària que inclou heterocromia de l’iris, hipoplasia de l’iris, pupil·la excèntrica (corectopia), coloboma de l’iris, microftàlmia, cataractes, estafilomes equatorials, hipoplasia de la coroides, i coloboma de pupil·la. Les anomalies més importants tenen lloc en els animals homozigòtics per aquest gen. 2.4 Altres anomalies congènites

2.4.1 Aniridia És molt poc freqüent. La hipoplàsia d’iris és molt més freqüent i pot ser d’espessor parcial quan no afecta totes les capes de l’iris (s’anomena també coloboma incomplet) o d’espessor complet (coloboma). S’ha descrit en el gos d’atura català com a caràcter heretable. 2.4.2 Coloboma d’iris Falta de formació de l’iris per falta de tancament embrionari. N’existeixen diferents tipus: defecte en forma d’osca en el marge de la pupil·la, pseudopolicoria (un o més forats en el cos de l’iris), iridiodiastasi (defecte de tancament en la base de l’iris). 2.4.3 Policoria Diferents obertures pupil·lars, cadascuna amb el seu esfínter independent. Poc freqüent. 2.4.4 Corectopia, discoria i microcoria Corectopia: posició anòmala de la pupil·la. Discoria: pupil·la tortuosa. Microcoria: miosi congènita deguda a l’absència del múscul dilatador. 2.4.5 Subalbinisme i albinisme Subalbinisme: falta de pigmentació en l’estroma de l’iris. Albinisme: falta de pigment tant a l’estroma com a la capa neural donant una aparença rosada a la pupil·la (no descrit en el gos).

3. ANOMALIES ADQUIRIDES

3.1 Inflamacions (uveïtis)

3.1.1 Tipus d’uveïtis - Uveïtis anterior o iridociclitis. Afecta l’iris i el cos ciliar. - Uveïtis posterior o coroiditis. Afecta la coroides. - Iriditis. - Ciclitis. - Panuveïtis. Afecta tota l’úvea.

3.1.2 Etiologia - Sistèmica. Deguda a infeccions (erchlichiosi, FIV) o a paràsits (leishmaniosi, dirofilariasi). Arriba a l’ull per via sanguínia. - Tòxics. - Traumatismes. Poden ser accidentals com cops a l’ull, o iatrogènics, com cirurgies intraoculars. Es sol acompanyar d’úlcera cornial. També pot ser per una perforació cornial amb o sense infecció. - Disimmunitària o autoimmune. - Idiopàtica. Es dóna en un 80-85% dels casos. - Neoplàsia. - Metabòlica. 3.1.3 Simptomatologia Varia segons la posició (anterior o posterior) i segons la cronicitat (aguda o crònica). Les uveïtis posteriors poden donar a lloc a símptomes aparentment lleus que solen passar desapercebuts als propietaris fins que la visió queda compromesa. Simptomatologia anterior aguda (< 4 setmanes)

- Dolor (blefarospasme, fotofobia i epífora) i abatiment. Són símptomes molt generals. - Quemosis o edema de la conjuntiva. Molt freqüent en gats i poc en gossos. - Hiperhèmia conjuntival i congestió ciliar de l’esclera. Els vasos esclerals es troben

congestionats. Quan apareix la hiperhèmia conjuntival sola, és senyal d’una afecció extraocular; mentre que si s’acompanya de congestió ciliar indica que és intraocular. Es poden diferenciar els 2 tipus de congestió administrant tòpicament una gota d’epinefrina 1% (coliri anticolinèrgic que provoca la vasoconstricció dels vasos superficials de la conjuntiva) o mobilitzant la conjuntiva amb un bastonet de cotó (els vasos de la conjuntiva segueixen el moviment mentre els de la esclera es mantenen estàtics).

- Cercle periqueràtic. Congestió dels vasos de la perifèria del llim. Es dóna en casos d’alteracions intraoculars o cornials profundes. Rep el mateix nom la congestió localitzada en la zona del cos ciliar (causada per una ciclitis) i la neovascularització cornial que envaeix la còrnia en tota la seva perifèria.

- Humor aquós. o Hiposecreció i disminució de la pressió intraocular. o Extravasació de cèl·lules (tant blanques com vermelles) i de proteïnes plasmàtiques a

causa de l’alteració de la barrera hematoaquosa. o Aparició de fibrina (pot formar coàguls a la cambra anterior), hifema o hipema (sang a

l’humor aquós) o hipòpion (pus a l’humor aquós). o Presència de l’efecte Tyndall (flare). S’observa fent passar un feix de llum per la

cambra. Apareix a causa de l’extravasació de proteïnes i cèl·lules. Es classifica númericament del 1 a 4.

Simptomatologia anterior estacionària o crònica (> 4 setmanes) - Precipitats queràtics a l’endoteli. Formats per cèl·lules blanques, pigment i fibrina que queden

adherits a l’endoteli provocant un edema de còrnia. - Hipòpion. Aparició de cèl·lules de la línia blanca en la cambra anterior que fan aparèixer pus.

S’observa en la part més baixa de l’ull per qüestions de gravetat. - Hipema / Hifema. Aparició de sang a la cambra anterior. També es localitza a la part ventral a

no ser que sigui profusa i contínua. En aquest darrer cas ocupa tota la cambra anterior. - Edema cornial central. - Neovascularització perifèrica. Indica alteració intraocular o cornial profunda. Es caracteritza

per estar formada per vasos curts, fins i paral·lels a la superfície. Estan poc dicotomitzats i es troben en l’estroma profund. També es coneix com a cercle periqueràtic.

- Inflamació de l’iris. S’observa edematós i augmentat de gruix. Si hi apareix neovascularització s’anomena rubeosi. És més freqüent en el gat que en el gos. També hi poden haver hemorràgies en l’iris.

- Granuloma de l’iris. Més freqüent en el gat. En el gos són secundaris a la leishmaniosi. - Mobilitat del cristal·lí alterada per la miosi. - Miosi. L’edema de l’iris li fa perdre la mobilitat i el deixa en miosi. És més senzill de

diagnosticar quan afecta tant sols un ull, ja que llavors es troben en anisocoria. És molt més difícil quan els 2 ulls es troben afectats. En el diagnòstic es pot utilitzar la resposta pupil·lar a l’estimulació lluminosa.

- Alteració del cantell pupil·lar. Pot haver-hi ectropion o entropion de la úvea i pot ser heterogeni (irregular). Es produeix per la presència de petites fibrilles de fibrina.

- Alteracions de la funcionalitat o Lleus / greus o Pèrdua parcial o completa de la visió. o Uni/bilaterals o Asimetria de les pupil·les.

Simptomatologia posterior

La inflamació i les conseqüències són molt més greus i els signes clínics molt menys visibles. S’observen alteracions en la coroides i la retina intímament relacionades, que es presenten en forma del midriasi amb una mica de congestió. El diagnòstic és més difícil en els casos lleus-moderats i en les fases inicials. Si són bilaterals encara són més difícils de detectar. Es poden presentar tots els signes llistats a continuació, però apareixen en combinacions molt variades en funció de diferents paràmetres. - Edema de retina. - Exsudats de diferent consideració, fibrina i hemorràgies. - Modificacions vasculars (augment de la tortuositat dels vasos). - Desprendiment de retina. 3.1.4 Seqüeles - Sinèquies. Adherències de l’iris i les estructures de la seva perifèria a causa de la inflamació. Hi haurà un glaucoma secundari pel taponament del pas de l’humor aquós entre les cambres.

- Anteriors. - Posteriors. Hi haurà irregularitat pupil·lar i immobilitat que no respon a substàncies midriátiques.

- Degeneració de l’iris. Apareixen orificis per l’atròfia i hiperpigmentació per la visualització de l’epiteli posterior de l’iris. - Edema de còrnia. A causa de l’acumulació de substàncies de rebuig en l’humor aquós, s’altera el metabolisme cornial i apareix l’edema. Pot ser reversible o irreversible depenent de l’etiologia, el temps transcorregut, la gravetat del procés, etc. - Cataractes difuses (per l’alteració en la nutrició per canvis en l’humor aquós) o focals (secundàries a les sinèquies). - Aparició de brides, coàguls i opacitats en l’humor vitri. Les brides es poden adherir a la retina, retraure`s i desprendre la retina. Els coàguls triguen a desaparèixer i donen la sensació de tenir mosques en el camp visual. - Retina. Hi ha cicatrització (realment són zones focals de degeneració retiniana, que disminueix la capacitat de visió), que es pot desenvolupar en una hiperreflexió i podent arribar al despreniment. - Uveïtis hipertensiva. Complicació freqüent, causada per diferents mecanismes que taponen el drenatge de l’humor aquós, com les sinèquies i els taponaments de l’angle iridocornial per cè·lules i proteïnes extravasades en l’humor. (iris bombé,). - Iris bombé. L’iris es troba inflamat i no es pot moure i s’adhereix al cristal·lí, impedint el pas de l’humor aquós de la cambra posterior a l’anterior, de manera que l’iris queda bombejat cap a la còrnia i té l’aspecte d’un tomàquet. - Panoftàlmia - endoftalmitis. A causa d’infeccions intraoculars greus que solen ser impossibles de controlar i que requereixen una enucleació. En l’endoftàlmia no s’afecta la túnica fibrosa, mentre en la panoftàlmia sí que es veu afectada.

- Ptisis bulbi. Conseqüència final d’una uveïtis que no respon a la teràpia antiinflamatòria. Les estructures intraoculars s’atrofien i el tamany del globus ocular disminueix proporcionalment. És irreversible. 3.1.5 Diagnòstic - Explorar amb una làmpada de fenedura. Es poden observar els signes clínics i que l’ull és Tyndall +. - Tonometria. - Exploració dels moviment pupil·lars amb llum i a les fosques. A les fosques la pupil·la no es dilatarà al estar inflamada. - Extracció d’humor aquós o vitri segons la zona afectada per a realitzar una citologia i un cultiu. Aquesta tècnica encara augmenta més la inflamació intraocular. 3.1.6 Diagnòstic diferencial - Conjuntivitis, sobretot en les primeres fases de la uveïtis. - Queratitis / KCS. - Glaucoma. 3.1.7 Tractament Sempre ha de ser precoç, ja que sinó poden quedar seqüeles greus. També ha de ser intens ja que l’ull és poc permeable a certs fàrmacs i la concentració necessària dins l’ull ha de ser suficient. La via d’administració del fàrmac també s’ha de considerar. La duració del tractament ha de ser prolongada (5-6 setmanes) per evitar recidives i intentar restablir la barrera hematoaquosa (en molts casos mai es reestableix). Els objectius del tractament són: - Eliminar el dolor intraocular. Es donen fàrmacs ciclopègics que eviten el moviment del

múscul ciliar. També s’administren fàrmacs midriàtics, cosa que evita les sinèquies. o Atropina. Ciclopègica i midriàtica. o Ciclopègics (ciclopentolat). o Midriàtics: fenileprina. La més indicada per a les uveïtis hipertensives.

- Reduir la inflamació per restablir la visió. Es pot administrar per moltes vies diferents: tòpica, subconjuntival, retrobulbar, laterobulbar i sistèmica.

o Prednisolona (corticosteroide). No es pot utilitzar en úlceres cornials o en diabètics. o Dexametasona (corticosteroide). No es pot utilitzar en úlceres cornials o en diabètics. o Indometacina (AINE). Recomanats en uveïtis traumàtiques. o Flurbiprofè (AINE) (retirat). Recomanats en uveïtis traumàtiques. o Diclofenac (AINE). Recomanats en uveïtis traumàtiques.

- Tractar amb antibiòtics quan es sospita que l’origen de la inflamació és un bacteri o quan hi ha perill de sepsis. S’administren sempre per via tòpica per evitar queratitis secundàries a l’aplicació dels corticoides. Si la infecció és greu es poden administrar per via sistèmica.

o Cefalosporines. o Aminoglucòsids: gentamicina, tobramicina, neomicina. o Tetraciclines. o Cloramfenicol (desaconsellat per via sistèmica). o Àcid fusídic. o Fluoroquinolones.

- Elevació de la pressió intraocular. o Antiglaucomatosos. o TPA (activador del plasmògen tissular), per disminuir els coàguls de fibrina i prevenir

la uveïtis hipertensiva. No es pot donar en forma de coliri. En casos de traumatisme, s’ha d’administrar a les 24-48 h del trauma.

- Altres. o Azatioprina 2 mg/kg SID. o CsA sistèmica.

3.2 Degeneracions

3.2.1 Atrofia senil de l’iris. Es presenta per falta de mobilitat, és idiopàtica i no té ractament. El gruix de l’iris va disminuint a mesura que l’animal envelleix i van apareixent orificis. Quan els orificis apareixen a la zona muscular hi poden haver problemes de contractibilitat (pateixen discòria), de fotofobia i els propietaris detecten un enfosquiment en el color de la retina. Afecta a totes les races però és més freqüent en caniche miniatura, Schnauzer miniatura i en chihuahua. 3.2.2 Quists de l’iris Poden ser congènits o adquirits (més freqüents). Sempre procedeixen de l’epiteli de l’iris, al qual poden quedar units o desenganxar-se’n i flotar per la cambra anterior. Si són petits i no causen cap problema es deixen. Si són grans o n’hi ha molts poden obstruir l’angle iridocornial i provocar un glaucoma. Es poden aspirar o fer explotar amb un làser (sí, com una maquineta de marcianitos). Certes races estan predisposades a tenir-los.

3.3 Neoplàsies Són relativament freqüents. Són predominantment invasives.

3.3.1 Tipus - Primàries.

- Melanocítics. En el gos, el gat i el cavall és més freqüent que apareguin a l’iris i al cos ciliar. Cursa com una hiperpigmentació de l’iris. Són invasius localment i poden fer metàstasi a pulmó, cervell, etc. En el gat el 80% són malignes, mentre en el gos ho són el 20%. La millor manera de diagnosticar-los es realitzar una paracentesi de la cambra anterior, però requereix un anatomopatòleg molt expert per a realitzar-la. Es pot fer una resecció amb cirurgia oberta (si és benigne) i si no caldrà fer una enucleació. - Adenomes i adenocarcinomes. Afecten l’escleròtica però es poden escampar. Apareixen per darrera la pupil·la i no estan pigmentats. Són invasius localment. S’han de reseccionar amb làser o cirurgia.

- Secundàries. - Limfosarcoma. - Hemangiosarcoma.

Es presenten secundàriament a les uveïtis, de les quals costa de diferenciar per l’augment de tamany i per l’hemorràgia.

3.3.2 Diagnòstic. - Citologia. Difícil al ser dins de l’ull. - Biòpsia. Difícil al ser dins de l’ull. - Ecografia en els modes B i A. - Radiografies, analítiques, ... . 3.3.3 Tractament - Làser. Molt car i no totes responen bé. S’aconsegueix allargar la viabilitat de l’ull i es possible repetir el tractament en recidives. - Escissió tumoral. Indueix uveïtis i en ocasions pot ser difícil resseccionar-lo. No obstant pot allargar la viabilitat de l’ull limitant els efectes de la invasió tumoral. - Enucleació i evisceració. Per a tumors molt malignes.

3.4 Altres

3.4.1 Lens-induced uveïtis (uveïtis induïda pel cristal·lí) Les proteïnes del cristal·lí tenen una gran capacitat de generar immunitat i quan entren en contacte amb l’humor desenvolupen uveïtis. - Facolítica. Secundària a cataracta de ràpid desenvolupament o en hipermadures. Al liquar-se les proteïnes, es posen en contacte amb l’humor aquós sense lesionar la càpsula i causen una reacció autoimmune i una uveïtis. Cal fer una cirurgia de cataracta. - Facoclàstica. Resposta granulomatosa intensa pel trencament de la càpsula anterior del cristal·lí i per l’entrada en contacte amb les proteïnes sanes. Es perd l’ull en 1-2 dies. Típic d’animals joves, causat per traumatismes.

3.4.2 Uveïtis pigmentària Típica de Golden Retriever i de Cairn Terrier. Es tracta d’una migració pigmentària, en la es diposita pigment a totes les estructures i es causa un glaucoma secundari. Sol començar sent unilateral per passar a ser bilateral. Les conseqüències més greus són el glaucoma (per obstrucció de l’angle iridocornial per cèl·lules pigmentàries), les sinèquies i les cataractes. 3.4.3 Síndrome uveodermatològic Síndrome de resposta autoimmune davant de la melanina lliure extracel·lular. Apareix una reacció granulomatosa a la trufa, els llavis, els coixinets plantars, les parpelles, l’úvea, etc, que són les zones on n’hi ha més. Cursa amb una despigmentació de les zones afectades, glaucoma, ceguesa, despigmentació retiniana i coroidea, ... . Pronòstic reservat, cal donar immunosupressors a grans dosis. Apareix sobretot en Akita Inu, Husky, Samoyedo, Pastor alemany, ... i es detecta en edats compreses entre els 2 i els 3 anys.

Tema nº9: Glaucoma .

La definició clàssica de glaucoma ens diu que aquesta patologia és una elevació de la pressió intraocular amb destrucció de l’estructura i de la funció ocular. No obstant, al haver-hi una gran variabilitat de valors de pressió tant interespecífics com intraespecífics, la definició va canviar. Actualment, la definició preferida ens defineix el glaucoma com a una elevació de la pressió intraocular amb mort progressiva de la retina, de les cèl·lules ganglionars i dels seus axons. La causa del glaucoma és bastant desconeguda, ja que l’angle iridocornial és sempre igual i l’edat d’aparició és molt variable o senzillament no apareix mai. Es creu que cal un detonant inicial que provoqui l’obstrucció del drenatge de l’humor aquós. Aquesta obstrucció acumula el líquid i per tant augmenta la pressió intraocular. L’esclera de la retina és el lloc per on passen els axons de les cèl·lules de la retina i és realment molt prima. L’augment de pressió obstaculitza el flux axonal i això causa una disfunció de les cèl·lules ganglionars de la retina. A causa de canvis bioquímics per la mort de les cèl·lules ganglionars la retina degenera i s’atrofia el nervi òptic. Hi ha una pèrdua de la capacitat visual i una ceguesa permanent. L’evolució del glaucoma es classifica en 3 estadis. En l’estadi inicial l’ull pot aparèixer pràcticament assimptomàtic, amb una lleugera midriasi, un edema cornial moderat transitori i una congestió epiescleral de grau variable. L’ull és visual. En l’estadi mig-moderat hi ha una midriasi variable, amb una congestió epiescleral evident i graus variables d’edema cornial. Pot aparèixer una lleugera buftàlmia amb indicis de subluxació del cristal·lí. La retina i el nervi òptic es poden veure afectats i hi pot haver graus variables de visió dificultosa. En l’estadi avançat hi ha una midriasi persitent amb un edema cornial amb estries marcades. Es pot observar l’angle iridocornial del tot tancat amb un gonioscopi, amb sinèquies anteriors perifèriques. El globus ocular està buftàlmic, el cristal·lí està desplaçat i l’humor vitri, la retina i el nervi òptic degeneren. L’ull no és visual. 1. HUMOR AQUÓS La causa del glaucoma és l’alteració de l’equilibri que existeix entre la formació i el drenatge de l’humor aquós per a mantenir la pressió constant. L’humor aquós es troba en la cambra anterior de l’ull i té la funció de nodrir la còrnia i el cristal·lí i d’eliminar les restes del seu metabolisme. Es forma en els processos ciliars del cos ciliars. Es filtra de la sang per una barrera semipermeable i a través de mecanismes passius i actius. El mecanisme passiu utilitza la difusió passiva, la difusió facilitada i la ultrafiltració. S’encarrega de la formació del 10-20% de l’humor aquós. El mecanisme actiu utilitza un cotransportador Na+-HCO3

- / H2O i l’anhidrasa carbònica i s’encarrega de fabricar el 80-90% de l’humor aquós.

Cos ciliar

El drenatge es fa a través de la fenedura ciliar, situada en l’angle iridocornial i que es troba limitada pel lligament pectinat. Dins del lligament pectinat trobem la xarxa trabecular uveal, la uveoescleral i els espais de Fontana. En els humans trobem el plexe de l’humor aquós o canal de Schlemm. L’humor passa de la cambra cap al plexe venós intraescleral, segueix cap a les venes vorticoses i finalment arriba al plexe venós epiescleral, d’on passa a la circulació general.

2. ETIOLOGIA

2.1 Congènita Poc freqüent. Es produeix en cadells quan ja obren els ulls o cap als 6-7 mesos per una alteració congènita del desenvolupament de l’angle iridocornial. Apareix més freqüentment en Basset Hound i en races nòrdiques. Cursa amb elevació de la pressió intraocular, congestió dels vasos periesclerals i midriasi de grau divers. La buftàlmia també és molt freqüent, ja que la túnica fibrosa de l’ull és molt elàstica i s’adapta a l’augment de pressió i en ocasions sense alterar la retina ni el nervi òptic. Caldrà explorar acuradament el fons ocular i realitzar proves complementàries abans de donar l’ull del cadell per perdut. 2.2 Primària

2.2.1 Angle estret o tancat L’angle iridocornial és molt més estret o es troba tancat i el drenatge no es fa correctament. Certes races hi estan predisposades o hereten la malaltia: American i English Cocker Spaniel, Terriers, races nòrdiques, caniches miniatures, Chow Chow, Shar Pei, ... .

2.2.2 Goniodisgènesi Malaltia hereditària en la que el teixit que recobreix l’angle iridocornial no s’ha desfet després del naixement. Afecta les races nòrdiques i els Basset Hound.

2.2.3 Angle obert L’entrada de l’angle iridocornial és normal, el problema es troba darrera l’iris, on el lloc on es forma l’humor vitri es troba és tancat del normal. És més típic de persones que d’animals. En els gossos només és present en una línia de Beagle de la Universitat de Florida.

2.3 Secundària

2.3.1 Luxació del cristal·lí El cristal·lí es luxa cranialment i tanca l’angle impedint el drenatge.

2.3.2 Inflamacions (uveïtis). Es tanca l’angle per l’increment de tamany de la úvea. Es poden observar diferents graus d’efecte Tyndall, sinèquies anteriors o posteriors a l’iris, hifema, etc.

2.3.3 Neoplàsies intraoculars Poden produir glaucoma al impedir la circulació normal de l’humor aquós. Les més freqüents són l’adenoma de cos ciliar, el melanoma d’úvea i el limfoma. Per a diagnosticar-los sol ser necessari l’ús de tècniques diagnòstiques complementàries.

2.3.4 Bloqueig pupil·lar L’iris s’enganxa totalment al cristal·lí i no permetrà ni el moviment de la pupil·la (que es trobarà constantment en miosi) ni la sortida de la producció d’humor aquós cap a la cambra anterior. L’humor acumulat empeny l’iris cap a la còrnia, donant lloc a un iris bombé. El bloqueig pupil·lar pot ser secundari a una uveïtis.

2.3.5 Sinèquies L’iris queda enganxat a la part interna de la còrnia i l’angle queda tancat. Pot ser secundari a uveïtis.

3. SIMPTOMATOLOGIA Els signes clínics poden ser molt variables, depenent de l’etiologia, de l’edat de l’animal i de la fase del glaucoma. Un dels signes més característics és el dolor, la presència del qual pot variar i que en ocasions és difícil d’avaluar. Es pot evidenciar en forma de blefarospasme i alteracions de la conducta (postració, fotofobia, recolzar els ulls contra superfícies toves, etc). En alguns casos el dolor es pot reflectir sobre altres zones del cos causant dolor a l’exploració. També pot causar vòmits i diarees.

3.1 Quadre agut / congestiu - Dolor / blefarospasme i epífora pel dolor intraocular intens. - Congestió dels vasos epiesclerals. - Midriasi. Difícil de veure per l’edema cornial. - Edema cornial. - Augment de la pressió intraocular. - Lesions variables en els fons oculars. L’evidència de les lesions també varia. - Altres: coàguls de fibrina, sinèquia completa de pupil·la, iris bombé, ... .

3.2 Quadre crònic - Presència de dolor variable i difícil de d’apreciar. - Congestió epiescleral en grau variable. - Edema cornial variable. - Midriasi. - Augment de la pressió intraocular variable. - Canvis de caràcter: més hores de son, recolza els ulls contra superfícies toves, predilecció per les zones fosques. - Buftàlmia. Si és molt intensa es poden observar estries de Haabs, que en realitat són esquerdes en la membrana de Descemet. - Lesions cornials: neovascularització, pigment, cicatrius. - Atrofia del nervi òptic i de la retina. - Ceguera. Permanent i irreversible.

4. DIAGNÒSTIC

4.1 Signes clínics Explicats en els quadres. A vegades no són molt evidents. 4.2 Mesura de la pressió intraocular Imprescindible de realitzar. Utilitzar el Tonopen, el tonòmetre de Schiotz o el tonòmetre de rebound. 4.3 Gonioscòpia Imprescindible per a conèixer la causa del glaucoma, ja que ens ajuda molt a classificar-lo i a decidir el tractament i el pronòstic. 4.4 Altres Ecografia (quan l’edema de còrnia no permeti veure la resta d’estructures oculars), oftalmoscopia, etc.

5. TRACTAMENT Hi ha moltes teràpies per al tractament del glaucoma però totes són un fracàs a llarg plaç, ja que l’animal arriba a la consulta massa tard per a recuperar-se, sobretot del primer ull. Sempre cal observar l’altre ull amb gonioscòpia perquè les alteracions acostumen a acabar presentant-se en els 2 ulls. Una altra causa del glaucoma és la teràpia inadequada. La teràpia s’ha de decidir segons l’etiologia del problema i segons la funcionalitat del globus ocular (es comprova amb una electroretinografia). L’objectiu de la teràpia serà augmentar el drenatge de l’humor o disminuir la producció (depèn de l’etiologia del problema).

5.1 Fàrmacs per a la teràpia del glaucoma

5.1.1 Miòtics (parasimpaticomimètics) Al tancar la pupil·la alliberen l’angle iridocornial. - Pilocarpina 2-4% - Carbacol

5.1.2 β-bloquejants No es poden donar en animals cardiòpates. Funcionen millor en medicina humana que en gossos. Baixen massa poc la pressió intraocular. - Timolol 0.5% 3-6 instilacions / dia. 5.1.3 Epinefrina (adrenalina) 1% Augmenta el drenatge. 5.1.4 Inhibidors de l’anhidrasa carbònica Disminueixen molt la producció de l’humor aquós. Es prefereix l’administració per via tòpica a la sistèmica perquè permet evitar els efectes secundaris dels fàrmacs. - Acetazolamida: 5-10 mg/kg/12h via oral. Els seus efectes secundaris són menors. - Diclorfenamida: 5-15 mg/kg BID, TID o via oral. - Dorzolamida (Trusopt ®) 1 gota/8h tòpica. És el més eficaç. - Altres fàrmacs tòpics. - Inhibidors sistèmics: causen acidosi metabòlica, vòmits i diarrea. 5.1.5 Agents hiperosmòtics Augmenten la concentració en un costat de la barrera per a treure l’aigua. - Manitol 10-20% 1-2 mg/kg via intravenosa en 20 minuts. Actua en 15-20 minuts i s’elimina amb l’orina. - Glicerina 1 g/kg via oral Actua en 20 minuts – 2 hores. El càlcul de la dosi és difícil. 5.1.6 Derivats de prostaglandines. Són els fàrmacs d’última generació. Augmenten el drenatge de l’humor aquós, però el fan sortir per una via no convencional. L’efecte canvia segons l’espècie en la que s’utilitza. En humans es sap que augmenten la longitud de les pestanyes i la pigmentació de l’iris. - Latanoprost (PGF2α) Xalatan ®. Molt car. S’administra 1 gota cada 12/24 hores. Causa una miosi molt important en els gossos i gats. No es pot administrar en casos d’uveïtis al ser mediadors de la inflamació. - Altres prostaglandines tòpiques.

5.2 Tractament per als glaucomes secundaris - Antiinflamatoris: prednisona, dexametasona, flurbiprofè... . - Extracció del cristal·lí en els casos de luxació. 5.3 Glaucoma agut, teràpia d’urgència - Diurètics osmòtics. Es donen com a teràpia de xoc. S’administra manitol 10-20% 1-2 mg/kg IV en 20 minuts. - Teràpia tòpica: miòtics (pilocarpina), dorzolamida (Trusopt ®), latanoprost (Xalatan ®), epinefrina, timolol, ... . - Cirurgia un cop s’ha disminuït la pressió, depenent del grau de cirurgia. 5.4 Teràpia de manteniment del glaucoma - Teràpia tòpica, amb associació a coliris. - Cirurgia. Sobretot quan els ulls encara són visuals.

5.5 Teràpia quirúrgica amb visió

5.5.1 Glaucoma primari - Pròtesi de drenatge: fístula Joseph. S’introdueix la fístula que servirà com a via accessòria per treure el líquid ocular. Les fístules són d’humana i cares. En la cirurgia es combina amb làser. - Destrucció del cos ciliar. Es pot fer amb un diode làser (40-50 punts) o amb crioaplicació (10-15 aplicacions). - Trabeculectomia. S’utilitza molt en humana i funciona de manera variable en gos, o a vegades s’obtura. 5.5.2 Glaucoma secundari - Extracció del cristal·lí si la causa és una luxació. - Control de la uveïtis si aquesta n’és la causa.

5.6 Teràpia quirúrgica sense visió

5.6.1 Glaucoma primari - Evisceració. - Enucleació - Destrucció del cos ciliar. Crioaplicació en 10-15 aplicacions. - Injecció de gentamicina en l’humor vitri. Els dos últims procediments estan desaconsellats per produir efectes poc previsibles que poden intensificar els signes clínics o ocasionar ptisis bulbi. 5.6.2 Glaucoma secundari - Enucleació. - Evisceració.

6. PRONÒSTIC A llarg plaç sempre és dolent, ja que sol acabar amb ceguesa de l’animal. Cal molta atenció sobre el problema per part del propietari i cal fer revisions periòdiques. A vegades cal fer fins i tot vàries cirurgies. El diagnòstic precoç és pràcticament imprescindible per mantenir la visió de l’animal. També és necessari l’estudi de la teràpia neuropraxia per preservar la funcionalitat de la retina. S’administra Norvas ® (amlodipina) a dosis de 0.08-0.23 mg/kg sid en gossos i en el gat 0.6-1.25 mg sid. Aquestes dosis protegeixen les cèl·lules de la retina de la degeneració. La teràpia amb làser acaba perdent la seva efectivitat al cap d’uns mesos però es pot repetir i es preferible a la col·locació d’una fístula. A vegades cal posar fins a dues fístules.

Tema nº10: Retina . La retina es troba situada al fons de l’ull i forma part del SNC. Realment, és l’únic part que es pot explorar directament. Transforma la llum en energia química i la transmet al cervell pel nervi òptic i segueix pel tracte òptic fins arribar a les zones d’interpretació de la visió.. En aquesta transmissió no hi ha sinapsi dins del nervi òptic, l’axó de la cèl·lula ganglionar va des de la retina fins al tracte òptic. La retina està formada per 10 capes diferents de cèl·lules en aquest ordre, de més interna (dins de l’ull) a externa: 1. Membrana limitant interna. 2. Fibres del nervi òptic. 3. Cèl·lules ganglionars. 4. Capa plexiforma interna. 5. Capa nuclear interna. 6. Capa plexiforme externa. 7. Capa nuclear externa. 8. Membrana limitant externa. 9. Cons i bastons. 10. Epiteli pigmentat de la retina. Per a fer un bon anàlisi dels fons d’ull calen instruments especials per a poder explorar-la detingudament. Dins de la mateixa espècie hi trobarem gran quantitat de canvis fisiològics. Com a mètodes d’exploració secundaris podem utilitzar l’electroretinografia i l’angiografia de fluoresceïna. 1. FONS D’ULL NORMAL Quan observem el fons d’ull només som capaços de veure l’àrea al voltant del nervi òptic, que inclou la visió de la vascularització de la retina, la retina sensorial, l’epiteli pigmentat de la retina, el tapetum lucidum, la coroides, l’esclera (només en alguns casos) i el nervi òptic.

Part de la retina que es pot observar Els mamífers tenen un fons d’ull holangiòtic (amb el tapetum a la zona superior i la perifèria no tapetal). En el gos es veu que les venes surten del centre de la papil·la i les artèries procedeixen de la perifèria, mentre en el gat passa a l’inrevés. Generalment el nervi òptic el trobem en la zona tapetal.

Fons d’ull de gos Fons d’ull de gat Quan observem el fons d’ull, la primera capa que veiem és la neuroretina (formada per 9 capes), que és transparent i conté els vasos de la retina (són les venes retinianes, que es poden observar fàcilment). Seguidament trobem l’epiteli pigmentat de la retina, que també és transparent però només en la zona tapetal. En la resta de la retina conté pigment que no es deixa veure el que hi ha al darrera. Per darrera de l’epiteli trobem la zona coroidecapil·lar i seguidament el tapetum, allotjat en la coroides. El tapetum està compost per cèl·lules que contenen pigments molt refractaris a la llum, i que per tant no deixen veure el que hi ha al seu darrera (una zona de grans vasos, la supracoroides i l’esclera).

Esclera En la zona no tapetal, la llum arriba a través dels cons i bastons i s’absorbeix al pigment. Supracoroides En la zona tapetal la llum es reflexa en Zona de el tapetum i torna a travessar els cons i

grans vasos bastons, i els darrers permetent la visió en condicions de baixa il·luminació.

Tapetum Zona coroidecapil·lar L’esclera es veu d’un color rosat i la Epiteli pigmentat coroides conté vasos distribuïts de de la retina forma centrífuga, normalment envoltats del pigment escleral. El pigment de

Neuroretina l’epiteli pigmentat no permet la visió dels vasos. El tapetum es pot veure per la brillantor que emet, mentre que de la neuroretina només en veurem els vasos.

1.1 Desenvolupament de l’ull Gairebé cap animal neix amb l’ull del tot desenvolupat. Els depredadors són els que neixen amb els ulls menys desenvolupats, mentre que l’ull dels herbívors es desenvolupa molt més ràpidament. Per a que la retina es posi en funcionament caldrà l’estímul de la llum, sinó l’animal serà cec de per vida. - Funció llagrimal: 14 dies. - Retina: 60-70 dies. - Tapetum: 5-7 setmanes. - Fons ocular: 3-4 mesos. - Nervi òptic: la mielinització triga 3 setmanes. - Visió: 60-70 dies. 1.2 Variacions fisiològiques

1.2.1 Grau de pigmentació (melanina) Depèn de la capa de l’animal, com més fosc sigui més melanina contindran la coroides i l’epiteli pigmentat, sobretot aquest últim. La seva pigmentació varia des del marró fosc i el negre fins al marró clar o rosat. En els casos de pseudoalbinisme o albinisme hi pot haver falta de pigment. 1.2.2 Vascularització En el gos les venes primes (entre 15 i 20) surten de la perifèria de la papil·la i les gruixudes (3-5) del centre. Les venes gruixudes formen un arc venós que pot ser obert, en semicercle o un cercle complet en la papil·la. Les artèries són més tortuoses que les venes, i algunes races com els Boxer encara les tenen més tortuoses. Les venes s’anomenen superior, nasal i lateral. 1.2.3 Tapetum - Tamany. Varia des de petita a gran (depèn dels animals) i degut a això també varia la posició de la papil·la (pot estar del tot en la zona no tapetal, en la part intermitja o totalment a dins). El més freqüent és que estigui entremig. La variació sembla estar bastant influenciada per la raça, ja que les races toy tenen el tapetum petit (situat a la zona temporal) i les races gegants el tenen més gran. - Forma: triangular. L’angle obert es troba a medial i el tancat a lateral. Ens permet saber de quin ull es tracta (com si no sabessis quin ull mires mentre examines l’animal XD) - Color: molt variable, depèn de la capa. En animals foscos és de color verd intens, en els joves és de color blavós (no permet diferenciar bé les zones tapetals i les no tapetals), en els animals clars

varia entre el verd fosc, el blau, el taronja i el groc. En algunes variacions fins i tot hi ha illes de pigment. Una altra variació és el tapetum puntejat, que majoritàriament es situa a la part temporal. També hi ha variacions en la interfase entre el tapetum i l’epiteli pigmentat. 1.2.4 Grau de mielinització del nervi òptic El nervi òptic ha de ser triangular, ja que com més rodó sigui significarà que hi ha menys mielina. La mielina pot arribar a tapar parcialment els vasos de la retina. Els canvis en la mielinització dificulten la visió. La falta de mielina permet veure una mica la làmina cribosa (es veu l’esclera aprimada i puntejada).

1.3 Variacions fisiològiques en el gat

1.3.1 Grau de pigmentació Els gats de capa clara tindran la pigmentació d’un color rosat. Els gats tenen la peculiaritat de tenir zones sense pigment en la zona no tapetal. 1.3.2 Vascularització Hi ha menys variacions que en el gos. Les venes i les artèries surten aparellades des de la perifèria del nervi òptic. En surten 6 o 7 parells, amb 3 de principals i la resta són menors. El grau de tortuositat és menor. 1.3.3 Tapetum La variació és menor, al necessitar el tapetum per caçar de nit. La papil·la es troba normalment en la zona tapetal i és molt gran.

1.4 Variacions del patró vascular entre espècies - Fons holangiòtic. En mamífers, els vasos fan la forma de triangle. - Fons merangiòtic. En conills i altres lagomorfs. La vascularització forma un angle de 180º. - Fons paurangiòtic. En cavalls i ungulats. La papil·la és molt gran i els vasos curts. El nervi òptic sempre es troba en la zona no tapetal. - Fons anangiòtic. En aus, marsupials, rat penats, ... . Les aus tenen el pecten que tapa el nervi òptic. Els rèptils i el kiwi posseeix un conus papil·lar. 1.5 Ull humà Les persones no tenim tapetum lucidum. La pigmentació dependrà de la capa de la persona i el patró vascular és personalitzat. Apareixen la màcula i la fòvea que permeten una major agudesa visual. Si es troben alterades la visió es veu compromesa.

2. PATOGENIA DE LES LESIONS RETINIANES

2.1 Etiologia - Congènita - Adquirida

- Inflamacions. La neuroretina necessita estar pròxima a la coroides per alimentar-se, pel que les infeccions afecten als 2 llocs.

- Degeneracions - Tumors

2.2 Atrofia progressova de retina Malaltia hereditària present al naixement però els signes de la qual apareixen un temps després. El temps varia segons la raça i es pot trigar de mesos a anys. En aquesta patologia els bastons moren i després moren també els cons. El temps que es triga a arribar a una ceguesa total depèn de l’espècie, de la raça i de l’animal. Apareix en animals autosòmics recessius i ho fa bastant abans del moment del creuament. Pot donar cataractes secundàriament pel detritus metabòlic. Signes clínics - Ceguesa nocturna al morir-se els bastons primer (nictalopia). - Atenuació dels vasos al anar-se aprimant per la pèrdua de la seva funció. - Hiperreflectivitat del tapetum per l’aprimament de la retina. - Els axons de les cèl·lules ganglionars moren i la papil·la pren un color grisós. 2.3 Atrofia de l’epiteli pigmentat de la retina Acompanya l’atròfia de la retina sensorial i apareix després de la inflamació causada per la degeneració retiniana. Signes clínics Zones despigmentades o més clares en la zona no tapetal. 2.4 Tractament de les atròfies de retina No té tractament, l’animal quedarà cec segur. La luteïna pot alentir l’evolució de la malaltia i allargar la visió de l’animal però es necessita un diagnòstic precoç. No es pot autoritzar la cria d’aquest animal. 2.5 Corioretinitis / retinocoroiditis (hiporeflectivitat) La coroides està formada per vasos i la inflamació causa edema, exsudats protèics i cel·lulars. Al aparèixer aquest material dens entre la retina i el tapetum hi haurà una hiporeflectivitat de la zona tapetal. Els colors que apareixeran variaran depenent de les proteïnes i dels tipus de cèl·lules de l’exsudat. Els vasos s’observaran borrosos. La zona no tapetal agafa un color entre blanc i gris i protrueix cap a la llum donant un aspecte cotonós amb els marges difusos. Si els exsudats no surten de la coroides, no es podran observar canvis. La inflamació acabarà provocant un despreniment de retina per diferents mecanismes com estiraments o pels exsudats del darrera que l’empenyen. - Exsudatiu (coroides) - Alteracions inflamatòries. - Alteracions vasculars. - Rhegmatogen - Desgarro de la retina perifèrica. - Traccional (bandes en el vitri). 2.6 Hemorràgies de retina S’associen moltes vegades a la inflamació de retina. Segons la forma que prenen en podrem conèixer la localització. - Discretes i arrodonides: en la neuroretina. - Formes de flama: capes de fibres nervioses (són les més properes a l’humor vitri). - Sense cantells diferenciats, difuses i de color clar: a la subretina. - Forma de quilla de vaixell: en els vasos superficials de la retina. Separació del vitri per gravetat.

2.7 Anomalia de l’ull del Collie Malaltia hereditària en Collies, que causa: - Microftalmia. - Alteracions del pol anterior - Hipoplasia coroidea. Generalment a l’angle lateral. - Tortuositat vascular. - Coloboma de papil·la. Depenent del coloboma, l’animal pot ser cec o tenir predisposició al despreniment de retina. 2.8 Alteracions del nervi òptic El nervi òptic es veu més gran del normal per les següents raons: - Mielinització excessiva (fisiològica). - Neuritis òptica o edema de papil·la. Localitzades al globus ocular o conseqüències de problemes al sistema nerviós central: augment de la pressió, meningoencefalitis granulomatosa, meningitis. - Coloboma. - Neoplàsia (limfosarcoma, schwanoma).

Tema nº11: Afeccions de globus ocular i de l’òrbita .

1. DEFINICIONS Macroftàlmia: globus ocular de tamany superior al normal. Congènit i funcional. No descrit. Microftàlmia: globus ocular de tamany inferior al normal. L’ull pot ser o no funcional i s’acompanya d’altres alteracions oculars. Congènit. Nanoftàlmia: globus ocular de tamany inferior al normal sense cap altre alteració. L’ull és totalment funcional. Congènit. Buftàlmia: augment de tamany del globus ocular com a conseqüència de la distensió de la túnica fibrosa secundària a un glaucoma crònic. Ptisis bulbi: disminució del tamany del globus ocular per atròfia i fibrosi secundària a processos inflamatoris crònics. Exoftàlmia: globus ocular de tamany normal que sobresurt més del normal de l’òrbita empès per alguna massa que ocupa el seu espai. Enoftàlmia: globus ocular de tamany normal localitzat més profundament en la òrbita del normal per la disminució del seu contingut. 2. TRAUMATISMES El globus ocular es troba protegit pels ossos que formen l’òrbita (varien segons les espècies i les races) i per la resposta d’amenaça i pel reflex palpebral. Quan es produeix un traumatisme, el xoc posterior del globus fa que diverses parts quedin afectades. Es pot distingir entre un síndrome traumàtic anterior i un de posterior, segons s’afecti més el pol anterior o posterior de l’ull. El síndrome traumàtic anterior cursa amb afectacions de la còrnia (úlceres i edemes sobretot), presència d’hifema de diferent gravetat, possible luxació del cristal·lí i possible glaucoma secundari per afectació de l’úvea. Es tracta amb antibioteràpia i antiinflamatoris, acompanyats de tractaments d’uveïtis, luxació del cristal·lí, etc. El síndrome traumàtic posterior té símptomes menys clars. Apareixen hemorràgies a l’humor vitri de diferents orígens i la retina s’afecta en diferents graus. El tractament és complicat i requereix una bona valoració de les lesions. 3. FERIDES PERFORANTS Es poden localitzar a la còrnia o a l’esclera. Les ferides cornials són més freqüents, i dins d’aquestes ho són molt les perforacions perilímbiques, que ocasionen una hèrnia de l’iris. Si la ferida és recent, es soluciona resituant l’iris i tancant la ferida quirúrgicament. Si la ferida és més antiga es recomana l’iridectomia (malgrat la gran hemorràgia). La ruptura de l’escleròtica és menys freqüent però més greu. Produeix una pèrdua de visió molt ràpida. Es imprescindible corregir-ho via quirúrgica ràpidament i té mal pronòstic. 4. COSSOS ESTRANYS INTRAOCULARS Solen ser mal tolerats per l’ull. S’han d’extreure i curar la ferida en la mesura del possible amb un tractament mèdic o quirúrgic. Els cossos estranys orgànics són pitjor tolerats. Produeixen una uveïtis molt intensa que s’inicia als 3-4 dies i que produeix un edema i neovascularització cornial, miosi i freqüentment panoftàlmia i uveïtis hipertensiva. Es pot conservar la visió si el diagnòstic i el tractament són precoços. Els cossos estranys metàl·lics causen lesions per la seva pròpia toxicitat a més de la pròpia lesió per la penetració. Els cossos de ferro produeixen siderosi, ja que la seva oxidació es fixa en les proteïnes i destrueix els fotoreceptors i provoca l’enfosquiment de l’iris i del cristal·lí. Els de coure produeixen chalcosi, que dóna una coloració verdosa a la còrnia, destrucció dels fotoreceptors i cataractes en forma de flor de girasol.

Els projectils intraoculars produeixen lesions importants al globus per la velocitat d’entrada i per l’estripament de les estructures per on passa. No es sol recomanar extreure’ls. 5. PANOFTÀLMIA Inflamació supurativa de totes les estructures oculars que es traspassa als annexes oculars. Es manifesta en forma de tumefacció palpebral, quemosi de color violeta, augment del volum del globus, edema cornial groc-verdós i secreció purulenta. L’animal també pateix febre, postració, anorèxia i un gran dolor ocular d’origen ciliar. L’etiologia és molt diversa. El problema apareix a causa de traumatismes penetrants, infeccions via hematògena, cirurgies intraoculars, infeccions de molars amb abscessos retrobulbars, etc. El pronòstic és molt greu i condueix sempre a la pèrdua de visió i atròfia de l’ull. S’ha d’actuar ràpidament administrant antibiòtic local i sistèmic. Si a les 48 hores no ha millorat, es procedeix a enuclear l’ull. Les conseqüències de la panoftàlmia si no es tracta prou ràpidament són la septicèmia i la meningitis supurativa, i a més pot afectar el nervi òptic de l’altre ull. 6. PROPTOSI O PROTRUSIÓ DELGLOBUS Sortida del globus ocular fora de l’òrbita quedant per fora de les parpelles. Les causes més freqüents són els traumatismes i les mossegades. És més freqüent en les races braquicèfales, al tenir una òrbita estreta i una obertura palpebral molt gran. El pronòstic depèn de gran manera del tipus de traumatisme i del temps que es triga a iniciar el tractament. La protrussió es pot produir amb o sense ruptura dels músculs extraoculars, dels quals el més freqüentment afectat és el recte intern. Les branques de l’artèria ciliar entren en l’ull per la inserció dels músculs extrínsecs, pel que el número de músculs seccionats és important per al pronòstic. L’hifema és un indicador de mal pronòstic. Cal realitzar un examen exhaustiu de les estructures anatòmiques de l’ull per valorar la seva funcionalitat i possible recuperació. És important mantenir la còrnia humida per evitar la lagoftàlmia i evitar que el nervi òptic estigui traccionat molt de temps per evitar una neuritis òptica que ocasionaria la pèrdua de visió. En gats és més important perquè el nervi té una longitud menor. S’ha d’observar la presència d’hifema, la presència d’alteracions en la pupil·la, explorar el reflex pupil·lar directe i consensuat (bon pronòstic si es manté el reflex consensuat i si el directe es recupera en una setmana).

6.1 Tractament Tractament mèdic

1. En casos d’atropellaments o d’altres traumes greus, assegurar-se que no hi hagi cap altra alteració sistèmica que comprometi la vida de l’animal. 2. Col·locar catèter i administrar fluidoteràpia, antibiòtics i corticoides sistèmics. 3. Mantenir l’ull protegit amb gases amb solucions hipertòniques fredes per evitar la dessecació. 4. Administrar atropina per via sistèmica per evitar els estats parasimpaticotònics, que poden arribar a produir parada cardíaca en aquestes races. Tractament quirúrgic

1. Separar les parpelles amb pinces Allis i empenyar el globus ocular amb les puntes dels dits. 2. Realitzar una cantotomia lateral si no s’introdueix amb facilitat. 3. Protegir i mantenir el globus ocular en la seva posició mitjançant 2 mètodes:

a. Penjoll de membrana nictitant. b. Realitzar una tarsorrafia temporal. Cal deixar una petita àrea sense tancar per administrar

medicació tòpica. 4. Suturar la cantotomia lateral si ha estat necessari realitzar-la. Es fa amb punts discontinus de material no reabsorbible de 4/0-6/0 fent un punt en 8.

6.2 Seqüeles - Estrabisme. Per trencament dels músculs extraoculars. Apareix gairebé sempre. - Prolapse. - Ulceració de les parpelles. - Atròfia de retina. Secundària a la proptosi. - Queratoconjuntivitis seca.

7. TRACTAMENTS QUIRÚRGICS

7.1 Enucleació Intervenció quirúrgica en la que s’extreu el globus ocular, respectant totes les estructures annexes excepte la membrana nictitant (s’extreu a causa de la glàndula llagrimal accesòria que s’hi troba). Aquesta intervenció està indicada en casos en que les estructures internes de l’ull estiguin molt afectades, no es conservi la visió o que la permanença del globus sigui un perill per a l’animal. Per exemple, es realitza en casos de neoplàsies intraoculars, traumatismes perforants, glaucoma intractable, endoftalmitis, panoftalmitis, ... . Es pot realitzar mitjançant diferents tècniques, la més utilitzada de les quals és l’enucleació subconjuntival. 7.2 Exenteració Extracció de totes les estructures intraorbitàries (globus ocular, conjuntiva, músculs extrínsecs, parpelles, ...), de manera que queda l’òrbita buida, només amb els components ossis. Aquesta tècnica està indicada per als tumors retrobulbars o per als tumors altament malignes situats en qualsevol de les estructures contingudes en l’òrbita. 7.3 Evisceració Eliminació de totes les estructures internes del globus ocular conservant la túnica fibrosa (és a dir, la còrnia i l’esclera), per a col·locar posteriorment una pròtesi intraocular. Està indicada en processos de glaucoma en que s’ha perdut la visió i en buftàlmies. També es pot utilitzar per preveure l’evolució de les ptisis bulbi. Les protesis que s’utilitzen són esfèriques i normalment de silicona o de metacrilat. El tamany es calcula sumant 1 mm al diàmetre horitzontal de la còrnia de l’ull sa. L’ull evolucionarà retraient-se fins quedar perfectament adaptat a la pròtesi i amb un tamany molt semblant a l’ull contrari, amb un efecte estètic molt bo. Les seqüeles són la lagoftàlmia i la queratoconjuntivitis seca.

8. AFECCIONS DE L’ÒRBITA Les alteracions orbitàries són relativament comuns i els signes clínics són generalment similars. El primer signe que apareix normalment és una hiperhèmia acompanyada d’una protrussió de la membrana nictitant. Altres signes secundaris poden ser una queratitis d’exposició, enoftàlmia, exoftàlmia, KCS, uveïtis, despreniment de retina i canvis en la dinàmica pupil·lar. L’anomalia orbitària canvia la direcció i posició del globus ocular, la qual cosa ens ajuda a localitzar la malaltia.

8.1 Mètodes d’exploració de l’òrbita - Posició del globus ocular en la òrbita. Indica vagament l’origen de la patologia. - Radiografia. Poc precisa. - Retropulsió. Fàcil de fer i permet obtenir molta informació. - Ecografia. - TAC i RM. Imprescindibles per al diagnòstic d’algunes alteracions.

8.2 Exoftàlmia Signe clínic inespecífic que requereix un bon diagnòstic diferencial: - Hematoma orbitari després d’un traumatisme. - Abscés retrobulbar. - Miositis eosinofílica. - Inflamacions de la òrbita com la cel·lulitis orbitària. - Mucocele de la glàndula zigomàtica. - Tumors orbitaris. - Fractures de la òrbita. 8.3 Enoftàlmia També té etiologies molt diverses. És congènita en Collie i Schnauzer. - Traumatisme de la òrbita. - Atròfia muscular. - Senilitat. Atròfia del greix que afecta el greix retrobulbar. - Síndrome de Horner. - Caquèxia. - Deshidratació. - Tètanus. - Miositis atròfica. 8.4 Cel·lulitis orbitària Inflamació del periosti de la òrbita, que afecta les estructures que rodegen el periosti i els músculs. Dóna diferents signes i molts cops és la fase prèvia de l’abscés retrobulbar. Entre les causes que la produeixen trobem: - Traumatismes. - Paràsits (Leishmania, Toxoplasma). - Infeccions. Per afeccions dentals o dels teixits veïns. - Tumors. Per al diagnòstic es pot realitzar una punció retrobulbar i una citologia del material obtingut, però cal un clínic amb molta experiència. També es pot utilitzar l’ecografia o la radiografia (cal fer-la laterolateral, dorsoventral, ventrodorsal i amb la placa dins la boca). Es tracta amb antibiòtics i antiinflamatoris per via sistèmica o per punció retrobulbar. 8.5 Abscés orbitari Sol evolucionar de forma aguda. L’animal presenta edema de conjuntiva i parpelles, disminució de moviments oculars, dolor a la pressió, protrussió de la membrana nictitant, exoftàlmia, dolor en l’obertura de la boca i tumefacció palpebra. L’etiologia pot ser la penetració o punció d’un cos estrany per la zona del lligament orbitari (freqüent en animals joves) o a través de la cavitat oral. També pot ser secundari a malalties dentals o infeccions sistèmiques. El diagnòstic es fa per l’exploració clínica, punció i citologia de l’abscés. El tractament consisteix en l’evacuació de l’abscés i en antibioteràpia per via sistèmica. Es poden presentar complicacions com panoftàlmia, meningitis supurativa, septicèmia, neuritis òptica, etc. 8.6 Tumors Poden ser primaris amb origen en el globus o en els annexes oculars o secundaris procedents del cap o d’altres parts de l’organisme.

Primaris: osteomes, osteosarcomes, tumors vasculars de la paret orbitària, angiosarcomes, fibromes, fibrosarcomes, etc. Secundaris que arriben per propagació: tumors del cervell, dels sinus, del nas, de les parpelles, de la glàndula zigomàtica, etc. Secundaris que arriben per metàstasi: limfosarcoma i adenocarcinoma. Els símptomes solen ser una marcada exoftàlmia i derivats d’aquesta. En la majoria de casos no hi ha dolor en la obertura de l’ull. El diagnòstic es realitzar la simptomatologia i acompanyat de radiografia i ecografia i en alguns casos de TAC. El millor tractament per als tumors és la radioteràpia, encara que acaben reapareixent al cap del temps. Com a tractaments quirúrgics trobem l’orbitotomia i l’exenteració. També es pot realitzar quimioteràpia depenent del tipus de tumor.

Seminari: L’ull vermell . L’envermelliment de la conjuntiva (congestió conjuntival) és la causa més freqüent de les visites. El diferencial que es realitza en la clínica inclou: conjuntivitis, glaucoma, queratoconjuntivitis seca (KCS) i uveïtis. Cal diferenciar aquests 4 processos observant altres signes, per la qual cosa sempre es realitza un examen complet mirant tots els paràmetres oculars com la pressió intraocular, l’efecte Tyndall, el reflex pupil·lar, etc. Conjuntivitis: congestió conjuntival, epífora serosa, mucosa o mucopurulenta; pressió intraocular normal, pupil·la normal. KCS: congestió conjuntival, falta de llàgrima (test de Schirmer baix), úlceres cornials, edema cornial, neovascularització, perforació, pressió intraocular normal, pupil·la normal. Glaucoma: congestió conjuntival, augment de la pressió intraocular, buftàlmia (només en fases avançades). La pressió intraocular pot ser normal o baixa en casos crònics, quan hi ha buftàlmia. Uveïtis: congestió conjuntival, edema uveal, efecte Tyndall positiu, hifema, hipopion, miosi, disminució de la pressió intraocular (disminució de la producció d’humor aquós). No sempre la pressió intraocular és baixa, pot ser normal si el drenatge també es veu alterat. La pressió pot augmentar quan disminueix la inflamació però el drenatge no està encara del tot obert.