TEMA 7: Trastornos por deterioro cognitivo

I..Concepto y Clasificación

I. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN:

DSM IV

Alteración significativa de las funciones cognitivas o la memoria que representan un cambio del nivel previo deactividad .

Trastorno por deterioro cognitivo

Define

Clasifica

Delirium, demencia , trastorno amnesico y otros

Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica

Trastorno por consumo de sustancias

II. DEMENCIA:a) Definición.b) Epidemiología/ f.predisponentes/etiologíac) Clasificación.d) Clínica y diagnóstico.e) Abordaje terapeútico.f) Curso y pronostico.

II. DEMENCIA

A. Definición. DSM IV

Un síndrome adquirido (puede deberse a múltiples causas)

Predomina la alteración cognitiva

-memoria.-pensamiento abstracto-razonamiento.

En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación

Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento socialY ocupaciónal del paciente

-B- Epidemiología/factores predisponentes/etiología

Epidemiología 15% de las personas >65 años

Factores predisponentes:

-Edad ( + impt ).

-Alzheimer:-Factor génetico.-Sexo femenino.-hipertensión sistólica.-Acumulación de aluminio.

-Demencia vascular: -HTA,Diabetes,Obesidad,Arritmias.

Etiología:

-Enf. Alzheimer. -Demencia vascular. -Creutzfeld-Jakvob.-Enf. de Pick. -Parkinson. -Trast. Inmunológicos.-Corea Huntington -TCE. -Enfermedades hepáticas.-Tumores cerebrales -Anoxia. -Enfernedades neurológicas.-VIH. -Sifilis -Deficit de niacina tiamina b12

-C- CLASIFICACIÓN

DEMENCIAS

Demencias degenerativasprimarias

Demencias Vasculares

Demencias Secundarias

Demencias degenerativas primarias -C- CLASIFICACIÓN

* De inicio precoz : < 65 años.* De inicio tardío : > 65 años.

CARACTERISTICAS

1 Afectación precoz de la memoria.

Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria

-Alzheimer : + fr (50%).-Demencia degenerativa lóbulo frontal.-Enfermedad de Pick.-Parkinson.-Corea.

Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores.2

Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta.3

Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para las AVD.

4

-C- CLASIFICACIÓNDemencias Vasculares

Lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares Su inicio se puede precisar con más exactitud , los síntomasdependen de la región afectada del encefálo

-Corticales.

-Subcorticales.

-Enf. De Binswagner.

-Demencia talámica.

Demencias Secundarias-C- CLASIFICACIÓN

GRUPOS

Por infecciones

Por hidrocefalia

Metabólicas/endocrinas

Carenciales

Traumáticas (TCE)

Esclerosis múltiple

Por tóxicos

-SIDA.-Encefélitis hérpetica.-Enf prionicas ( C.Jackob)

-Hipo/hiper tiroidismo.-Enf. Wilson

(deficit de B12, ac. Fólico)

(Alcohol , monóxido de carbono)

Etiología muy diversa.

Tratables.

El cuadro puede ser reversible.

-D- CLINICA Y DIAGNOSTICO:

1. CLINICA:a) Síntomas cognitivos.b) Síntomas psiquiátricos y

de comportamiento asociados.c) Alteraciones funcionales.

2. DIAGNOSTICO

1. CLÍNICA a. Síntomas Cognitivos

Amnesia:Pérdida memoria recienteMemoria remotaDificultad para retener información nueva

Afasia:

Apraxia:

Trastorno del lenguaje, dificultad para denominar y comprender la sintaxis tanto verbal como escrita final mutismo

Deterioro de la capacidad de ejecución de actividades.Incapacidad para el manejo de objetos habituales.Incapacidad para actividad constructiva de actos motores habituales

Agnosia:

Alteración de las capacidades ejecutivas

Desorientación espacio- tiempo

Aprosexia Incapacidad para mantener la atención

Acalculia

Dificultad para reconocer o identificar objetos y personas

1. CLÍNICA a. Síntomas Cognitivos

Incapacidad para ordenar la secuencia de actos que lleva a la ejecución material del pensamiento

1. CLÍNICA b. Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados

-Depresión : ( 20-50%)

- Mania: (5-15%)

-Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo, referencia, abandono

-Alucinaciones (15-50%) + fr. Visuales.

-Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de sí mismo (signo del espejo) , presencia de extraños (huesped fantasma), considerar real lo que ve en TV.

-Trastornos del sueño: inversión del ritmo1

1. CLÍNICA b. Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados

- Cambios de personalidad (exageración de rasgos previos)

- Trastornos del comportamiento:

-Vagabundeo.-Inquietud y agitación psicomotora.-Comportamientos repetitivos.-Comportamientos anormales: gritos..etc.-Trastorno del comportamiento sexual.-Trastornos de la alimentación

-Incontinencia de esfinteres

2

C. Alteraciones funcionales 1. CLÍNICA

-Domesticas.-Financieras.-Control de la medicación.-Manejo de aparatos.

-Higiene.-Alimentación.-Deambulación.-Control de esfínteres.

Aparecen desde los primeros estadios

Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD)

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

-2- Diagnóstico

1. Hª clínica:

2º Valoración cognitiva

3º Valoración de las discapacidades

-Antecedentes.-Anamnesis.-Exploración física.-Exp. Neuropsicológica.-Valoración funcional.

-Minimental state Examination.-Minimental-test-Escala de demencia de Blesseal.-Test del reloj.

-Índice de Barthel.-Índice de Katz.-Cuestionario AIVD-Cuestionario ABVD

4º Diagnóstico diferencial con la depresión Escala Dep. Hamilton

5º Entrevista familiar

6º Pruebas de laboratorio

-2- Diagnóstico

-Hemograma.-VSG.-K, Na, Ca, urea, creatinina.-Enz. Hepáticas.-Tiroides-B12 y Ac. fólico

7º Neuroimagen - TAC/ PET/RNM

E.Abordaje terapéutico:1. Tto. Farmacológico.

2. Intervenciones terapéuticas generales

-1- Tratamiento Farmacológico

-Atacrina.-Donepezilo.-Rivastigmina

Tratamiento etiológico: cuando se trate de síndromes reversibles

Tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos (fármacos nootropos).

En el el Alzheimer (fármacos que aumenten la neurotrasmisión colinérgica

Tratamiento de síntomas psiquiátricos (neurolep., antidep. Benz)

-2- Intervenciones terapéuticas generales

Atención a las necesidades básicas.

Medidas de seguridad especificas.

Establecer hábitos en las AVD

Estimulación para mantener capacidades y enlentecer el deterioro

Apoyo psicológico

Plan individual de cuidados.

III. DELIRIUMA.Definición.B.Epidemiología, factores predisponentes

etiología.C.Clínica y diagnóstico.D.Abordaje Terapéutico.E.Curso y pronostico.

-A- DEFINICIÓNSíndrome que se caracteriza por:

-Remisión completa.-Síndrome amnésico irreversible.-Coma o muerte

Etiología multifactorial.

Alteración del nivel de conciencia.

Cambio en las funciones cognitivas.

Se desarrolla en un breve periodo de tiempo.

Duración muy variable ( de min a semanas)

Su evolución puede llevar a:

Mortalidad y morbilidad mayor a otro cuadro psiquiátrico

-B- Epidemiología, F. Predisponentes, Etiología Epidemiología

-Serv. Cirugía > 10% ( causas estrés postqx,7dolor/anestesicos)-UCI 25-30%

Factores predisponentes

Es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes.

Incidencia

Edad avanzada ( >65 años)

Lesión cerebral.

Hª previa de delirium

Dependencia alcoholica

Síndrome de abstinencia alcohólica o psicofármacos

Alteraciones sensoriales (ceguera, sordera)

Otras: deprivación de sueño, sensorial..etc

-B- Epidemiología, F. Predisponentes, Etiología ETIOLOGÍA

PRINCIPALES FACTORES ETIOÓGICOS

Enf. De Alzheimer :Principal neurotrasmisor implicado acetil-colina ( Hipofunción colinergica global).

Delirium Tremens: ( hiperactivación Noradrenergica)

Causas intracraneales

Extracraneales

-Epilepsias.-TCE.-Infecciones ( meningitis, encefálitis)-Tumores cerebrales

-Intox. Por fármacos ( anticolinergicos, HTA, antipsicot. Digital, insulina, antiinflamatorios).-Tóxicos (monóxido de carbono, mercurio).-Alteraciones endocrinas ( diabetes, hipo/er tiroidismo)-Enfermedades sistémicas ( encefalitis, uremica, hepética Arritmia cardiaca, insuf. Cardiaca)-Deficit de tiamina, ac fólico, malnutrición.-Infección sistemica.-Alteraciones electrolíticas-Estados postoperatorios.

-C- CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOCLÍNICA

SÍNTOMAS PRINCIPALES

Fluctuaciones a lo largo del día (periodos de lucidez / síntomas)

Pueden aparecer síntomas prodrómicos (ansiedad, agitación, irritabilidad)

Síntoma Clave: alteración del nivel de conciencia+ cambios en las funciones cognitivas

Deterioro de la memoria

Trastornos emocionales ( miedo, ansiedad depresión, irritabilidad)

Alteraciones del arousal y de la actividad motora (hiper/hipo act)

Alteraciones del ciclo vigilia-sueño (inversión)

Alteraciones del lenguaje (afasia nominal y disgrafia)

Desorganización del pensamiento y habla

Desorientación temporo espacial

Disminución de la capacidad de atención.

Trastornos neurológicos ( temblores,cambios en tono muscular)

-C- CLÍNICA Y DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

El objetivo: hacer un diagnóstico etiológico

Hª detallada: historial farmacológico, y toxicológico.

Exploración física.

Toma de constantes vitales

Analítica sanguínea completa y serología.

Gasometría.

Análisis de orina.

Rx de tórax

ECG

Opcionales: EEG, TAC, punción lumbar , hormonas tiroideas

-D- ABORDAJE TERAPEÚTICO

TRATAMIENTO

ETIOLÓGICO

URGENTE (control de agitación, reducc. daños)

FARMACOLÓGICO (neurolépticos)

-E- CURSO Y PRONÓSTICO

-Curación o remisión completa.-Síndrómes cerebrales crónicos (trastornos memoria permanente).-Progresión al estupor y coma.-Muerte

Comienzo: agudo o subagudo con fluctuaciones a lo largo del día

Una vez instaurado el tto. : recuperación en 3-7 días

Posibilidades evolutivas: