TEMA 5. Exposición intensiva

1. Fundamentos teóricos y experimentales

El Modelo de los Dos Factores (Mowrer, 1947)

El miedo. Adquisición y mantenimiento :

1ª fase : Se adquieren las respuestas de miedo por CC

2ª fase : Se adquiere la conducta de evitación por CO / R-

1. ¿Cuáles son las características fundamentales del modelo de los Dos Factores de Mowrer?Supone la existencia de dos etapas o fases en la adquisición y mantenimiento de las conductas de evitación:

1. Se adquieren las respuestas de miedo por condicionamiento clásico –asociación entre estímulos neutros (EC) y sucesos traumáticos (EI)-.

2. Se adquieren las conductas de evitación por condicionamiento operante/instrumental (la reducción del miedo consecuente con la evitación).

¿Cuál es su principal mecanismo explicativo?El miedo.

El miedo. Extinción:

Exposición prolongada de los Ecs / Inundación

2. En el contexto del aprendizaje de evitación, el procedimiento de extinción clásica no resultó eficaz para extinguir el miedo, ¿Puedes explicar por qué? Por que la conducta de evitación se interpone entre el estímulo condicionado de miedo y la no presentación del estímulo aversivo, lo que impide romper la asociación EC-EI.

¿Qué otros procedimientos sí resultaron eficaces?Los que implicaban la exposición prolongada a los estímulos condicionados: a) impidiendo de alguna forma que se ejecutara la conducta de evitación o b) impidiendo que la conducta de evitación terminara con la exposición a los estímulos condicionados. Procedimientos llamados de inundación.

¿Cómo explicó el modelo de los Dos Factores la eficacia de estos nuevos procedimientos?En términos de extinción del miedo durante la inundación. Una vez extinguido el miedo, desaparecía la fuente de reforzamiento de la conducta de evitación y ésta dejaba de producirse.

3. ¿Cuáles fueron las primeras técnicas terapéuticas basadas en el modelo de los Dos Factores?La técnica de implosión de Stamplf y Levis (1967) y la técnica de exposición prolongada y prevención de respuesta de Meyer (1966).

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1.2 Críticas al modelo de los Dos Factores y alternativas teóricas

4. ¿De dónde proceden las principales críticas que se han formulado al concepto de miedo, tal como es utilizado en el modelo de los Dos Factores?Proviene de dos frentes:

Conductismo radical Concepto de miedo vago, impreciso e innecesario. El aprendizaje de evitación no requiere de ninguna variable mediacional para explicar la fuente de reforzamiento de la conducta de evitación (la reducción del miedo). La propia omisión del estímulo aversivo (EI), o la reducción en su frecuencia, es la consecuencia directamente reforzante de la conducta de evitación. El animal aprende la conducta de evitación porque va seguida de la omisión o reducción de un suceso aversivo (reforzamiento negativo).

Cognitivos Tampoco hace falta recurrir al miedo. Durante el aprendizaje de evitación, el animal aprende relaciones entre su conducta y sus consecuencias en forma de expectativas (si evita, no aparece el estímulo aversivo y al revés).

5. ¿Cuáles son las principales críticas que se han formulado a los modelos de condicionamiento de las fobias?

a) Muchas fobias surgen en ausencia de experiencias traumáticas (supuestos EI).b) Experiencias traumáticas repetidas no siempre van seguidas de la aparición de las fobias

clínicas.c) Las fobias representan un subconjunto de estímulos biológicamente preparados.d) Existen otras formas de aprendizaje de las fobias distintas del condicionamiento (por

observación o información).

¿Qué contra-críticas podrían formularse?a) Las experiencias traumáticas tempranas pueden olvidarse o ser un caso de

condicionamiento asociativo no-consciente.b) Con anterioridad a la experiencia traumática, pueden haberse producido experiencias de

aprendizaje positivo con los mismos estímulos, las cuales dificultan la aparición posterior de la fobia mediante un mecanismo de inmunización/inoculación.

c) y d) Es evidente que no son contradictorias con los modelos de aprendizaje asociativo.

El Modelo cognitivo de Foa y Kozak (1985)

Basado en el Modelo Bioinformacional de P. Lang

Mecanismo explicativo

Activación de las estructuras patológicas de miedo (1º)

Modificación de dichas estructuras (2º) / Habituación

Reducción del miedo (3º)

Procesamiento y Reprocesamiento emocional

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6. ¿Responde a las siguientes preguntas referidas al modelo cognitivo de Foa y Kozak:a. ¿En qué otro modelo se fundamenta?En la teoría bioinformacional de Lang e incorpora conceptos de las teorías cognitivas del condicionamiento entendido como asociación de representaciones de los estímulos y de su significado.

b. ¿Qué características tienen las estructuras de información propias del miedo patológico?La estructura cognitiva es patológica cuando incluye proposiciones de estímulo, de respuesta y/o de significado erróneas, produciendo respuestas de miedo excesivamente intensas y persistentes a pesar de existir información que desconfirma tales proposiciones. Vienen caracterizadas por estimaciones erróneas de la amenaza, una alta valencia negativa para los estímulos temidos y por excesivos elementos de respuesta de preparación para el escape o la evitación.

c. ¿Cuáles son los dos mecanismos necesarios para la reducción eficaz del miedo?La activación de la estructura patológica de miedo y la modificación de dicha estructura, por que durante su activación se presenta información correctiva incompatible con los elementos asociativos de la red, quedando éstos sustituidos por otros elementos no patológicos.

d. ¿Cuáles son los indicadores del procesamiento emocional?Las respuestas fisiológicas y los autoinformes del miedo. Se espera que estas respuestas indiquen activación y reducción (habituación) progresiva durante las sesiones de exposición.

e. ¿Cómo explica el modelo la eficacia terapéutica de las técnicas de exposición intensiva?a) Facilitan la activación del miedo al utilizar las exposiciones in vivo –frente a exposición en la

imaginación- y al incorporar los elementos de respuesta como parte de la exposición.b) Facilitan la modificación de la estructura del miedo incrementando los índices de habituación

de tres formas fundamentales: aumentando la duración de la exposición, utilizando exposiciones in vivo con contenidos que incluyen respuestas y focalizando la atención en las situaciones presentadas y en las respuestas producidas.

Todos asumen que algún cambio cognitivo es esencial para que la exposición sea terapéuticamente efectiva.

f. Si tuvieras que elegir dos palabras para indicar cuál es la clave de este modelo, ¿cuáles elegirías?Exposición intensiva.

2. Ámbito de aplicación

Exposición intensiva:

Trastorno obsesivo-compulsivo *

Trastorno de estrés post-traumático

Trastorno de pánico (exposición interoceptiva)

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Exposición gradual ó intensiva:

Fobias específicas

Agorafobia

Fobias sociales

7. ¿Cuál es el ámbito de aplicación de las técnicas de exposición intensiva? El mismo que el de las técnicas de la exposición gradual: todos aquellos trastornos en los que las respuestas de ansiedad se encuentren funcionalmente asociadas a estímulos/situaciones específicas del ambiente.

¿En qué tipo de trastornos esta especialmente indicada su aplicación?Agorafobia, fobia social, trastorno de estrés postraumático y trastorno obsesivo-compulsivo (sobre todo). También aplicable a estímulos internos que provoquen miedo, como los latidos cardíacos acelerados en el caso del trastorno de pánico.

3. Descripción de las técnicas de exposición intensiva 3.1 La terapia de implosión (Stampfl y Levis, 1967)

La 1ª técnica de exposición intensiva (Modelo 2 Factores)

Características fundmentales:

Exposición prolongada en imaginación

Utilización de 4 tipos de claves estimulares:

Externas

Internas auto-informadas por el paciente

Hipotetizadas por el terapeuta a partir de las claves internas

Dinámicas hipotetizadas por el terapeuta a partir de la Tª psicoanal.

Maximización de las respuestas de ansiedad: descripciones de gran impacto emocional

8. Responde a las siguientes preguntas referidas a la terapia de implosión de Stampfl y Levis:a. ¿Que significa implosión?Estallido de energía interior inherente a la liberación de recuerdos y estímulos ambientales con una gran carga afectiva codificados en el cerebro (tomado de la física).b. ¿Cuál es el principal mecanismo explicativo de reducción del miedo durante la exposición, según estos autores?Mediante la exposición repetida al complejo estimular de claves que la persona teme y evita, se van debilitando las conexiones entre los estímulos y las respuestas emocionales hasta su eventual desaparición.

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c. ¿Cuántos tipos de claves estimulares diferentes se incluyen en la terapia de implosión?a) Claves contingentes a los síntomas: estímulos externos que correlacionan con la activación

de los síntomas.b) Claves internas autoinformadas: pensamientos, emociones y sensaciones físicas informadas

verbalmente por la persona, provocadas por la presentación de las claves contingentes a los síntomas.

c) Claves no autoinformadas pero hipotetizadas por el terapeuta a partir de las claves internas: imágenes o pensamientos sobre las consecuencias más negativas de las situaciones temidas y que la persona no se atreve a verbalizar.

d) Claves dinámicas hipotetizadas por el terapeuta a partir de la teoría psicoanalítica: imágenes o pensamientos que el terapeuta sospecha pueden provocar ansiedad porque están asociados a un conflicto interno no resuelto y al que evita enfrentarse.

d. ¿Cómo justificaron Stampfl y Levis el uso de claves no directamente accesibles a la conciencia en la terapia de implosión?A través de la hipótesis del condicionamiento serial. Se supone que durante los sucesos traumáticos se condicionó una red de claves estimulares. Estas claves se almacenaron en la memoria siguiendo una organización serial de menor a mayor intensidad, de forma que las claves menos aversivas son las más accesibles a su reactivación en la memoria y las más aversivas las menos accesibles. Las conductas de evitación impide la exposición a la serie completa de claves, lo que hace que la ansiedad se conserve por autoreforzamiento.

e. ¿Cuál es el procedimiento de aplicación de la terapia de implosión?a) Explicación y justificación.b) Elaboración de las claves estimulares: con ayuda del paciente elabora una lista de claves

externas contingentes y de claves internas autoinformadas. Además de las claves hipotetizadas por el terapeuta y por las teorías psicoanalítica.

c) Práctica en imaginación con escenas neutras.d) Sesiones de implosión: las escenas se mantienen mientras existan señales externas de que se

está produciendo activación emocional. Continúa hasta encontrar las claves apropiadas que provocan activación emocional y hasta que las reacciones emocionales son extinguidas. 45-60 por sesión y 1-15 horas suficiente para los objetivos del terapeuta.

e) Sesiones de práctica en casa.

f. ¿Cuáles son las tres características fundamentales de la terapia de implosión?a) Se lleva a cabo sólo en la imaginación y guiada por el terapeuta a través de descripciones

verbales repetitivas de las escenas hasta que las señales de ansiedad o malestar desaparecen.

b) Las escenas a imaginar incluyen situaciones y estímulos externos e internos que le generan ansiedad, las consecuencias negativas que anticipa de las situaciones, junto con situaciones generadas por el terapeuta basándose en la teoría psicoanalítica, que representan miedos relacionados con supuestos conflictos no resueltos.

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c) Las descripciones de las escenas intentan maximizar las respuestas de ansiedad pasando de descripciones realistas a descripciones totalmente irreales de gran impacto emocional.

9. ¿Puedes establecer una comparación entre la terapia de implosión y otras técnicas de exposición intensiva, por ejemplo, las denominadas técnicas de inundación?Que en ésta última las exposiciones son in vivo y sólo se utiliza la imaginación en situaciones difíciles de acceder en la realidad.

3.2 Exposición intensiva en vivo: Tratamiento de las fobias

Programa de Clarke, Anthony y Barlow (1997)

Características fundamentales:

Exposición intensiva en vivo repetida y sistemática

Educación informativa

Corrección cognitiva de los pensamientos fóbicos:

Sobrestimación del riesgo

Anticipación catastrófica

10. ¿Qué característica fundamental debe tener cualquier tipo de exposición intensiva para que sea eficaz desde el punto de vista terapéutico?Exposición a las situaciones temidas en la vida real.

11. ¿Cuáles son los componentes básicos del programa que proponen Clarke, Anthony y Barlow (1997) para el tratamiento de las fobias específicas? Además de la exposición real a las situaciones temidas y a las sensaciones corporales, una parte de educación informativa sobre la naturaleza de las fobias y una parte de corrección cognitiva de los pensamientos fóbicos, centrada en la sobreestimación del riesgo y la anticipación catastrófica.

¿Cómo explican que determinadas exposiciones previas a la intervención no hayan sido eficaces para reducir el miedo?La distracción: es una forma de evitación que interfiere con el aprendizaje que se espera durante las exposiciones.

3.3 Exposición intensiva en vivo + imaginación: Tratamiento del TOC (trastorno obsesivo-compulsivo)

Programa de Foa, Kozak y Wilson (1997, 2001)

Características fundamentales

Minuciosa planificación de las sesiones de tratamiento

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Sesiones de exposición en vivo (5 / semana, 3 semanas, 2 horas)

Sesiones de exposición en imaginación : descripción narrativa hecha por el terapeuta

Prevención de los rituales en ambos tipos de exposición

12. Responde a las siguientes preguntas referidas al programa que Foa y col. proponen para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (Kozak y Foa, 1997; Foa y Wilson, 2001):a. ¿Cómo está estructurado el programa?

Antes de iniciar las sesiones de tratamiento propiamente dicho, se dedica un conjunto de sesiones a su planificación detallada e incluye seis pasos.

Una parte importante de la fase preparatoria es la correcta identificación de todas las obsesiones (situaciones, pensamientos, sensaciones corporales y conductas que generan el malestar) y las compulsiones (las conductas y pensamientos que la persona realiza porque reducen el malestar).

El tratamiento se inicia con las sesiones de exposición in vivo. Un programa típico incluye 15 sesiones de exposición a lo largo de tres semanas (cinco sesiones por semana). Las sesiones duran en torno a dos horas en presencia del terapeuta, pero también se programan autoexposiciones entre las sesiones.

Una sesión típica se distribuye: a) valoración del estado emocional del paciente y revisión de las tareas asignadas en la sesión anterior (máximo 20 minutos); b) dos períodos de exposición de 45 minutos cada uno, y c) diez minutos finales de revisión de la sesión y asignación de tareas entre sesiones.

b. ¿Cuáles son los objetivos fundamentales a conseguir ya desde las primeras sesiones de exposición in vivo?a) Que la persona compruebe la falsedad de su creencia de que la ansiedad durará para siempre si no ritualiza, y b) que tampoco ocurre nada terrible cuando deja de ritualizar. Para el terapeuta el objetivo primario es generar situaciones que, deliberadamente, provoquen el malestar obsesivo. Otros dos objetivos importantes de las primeras sesiones son: a) incrementar la confianza en el terapeuta y en el tratamiento, de forma que la persona se sienta motivada a confrontar las situaciones más difíciles de la lista, y b) generar buenos hábitos de trabajo que faciliten su permanencia en el programa.

c. ¿Por qué proponen realizar también exposiciones en la imaginación?Por que la exposición y subsecuente reducción del miedo a este tipo de consecuencias anticipatorias sólo es posible en la imaginación.

d. ¿En qué consiste la prevención de los rituales? La propia persona tiene que poner control sobre los rituales. El terapeuta y los colaboradores están para ayudarle a superar sus impulsos a realizar los rituales, no para impedirle físicamente que los haga.¿Qué aspectos importantes hay que tener en cuenta en la prevención de los rituales?Los rituales deben eliminarse desde el inicio de la primera sesión de exposición. A la persona se le explica que este plan tan estricto es esencial para que el tratamiento funcione. Se debe

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utilizar un autorregistro de los rituales como una forma de ayudar al terapeuta a identificar y evaluar las características propias de las obsesiones y compulsiones de la persona y como una forma de ayudarle a ejercer el autocontrol sobre los rituales.

e. ¿Cuál es el principal reto de la investigación futura en el campo de los trastornos obsesivo-compulsivos?La explicación de las conductas ritualísiticas. Los modelos psicobiológicos han avanzado en este aspecto. Su idea central es que son como bucles o subrutinas de un programa informático que se incorporaron al sistema genético a lo largo de la evolución por su papel adaptativo. El problema de estas conductas no parece ser tanto su activación como su desactivación, esto es, poder finalizar el bucle ritualístico una vez iniciado. El fallo, por tanto, parece estar en los mecanismos cerebrales inhibitorios de tales conductas.

4. Nuevos desarrollos de la exposición intensiva: La exposición narrativa: Tratamiento del TEPT (trastorno de estrés postraumático)

Programa de Foa y Rothbaum (1998)

Basado en el Modelo cognitivo del procesamiento de la información emocional (Foa y Kozak / Lang)

Características fundamentales:

Exposición intensiva en vivo a las situaciones temidas y evitadas

Exposición intensiva en la imaginación a la reexperiencia del trauma: descripción narrativa hecha por el propio paciente (narra en 1ª persona)

Respiración abdominal

Reestructuración cognitiva

Inoculación contra el estrés

La exposición narrativa: Aplicaciones novedosas

Tratamiento del TEPT por violaciones graves de derechos humanos

Reconstrucción de las memorias autobiográficas de los sucesos traumáticos

Con la ayuda de un terapeuta especializado

En un ambiente de apoyo emocional

Aplicable en lugares próximos al trauma

Tratamiento del riesgo de suicidio: Terapia autobiográfica

Narración escrita de determinados hechos y vivencias: Historias de Vida8

El paciente reescribe su historia: autor (no víctima) + narrar episodios positivos

Interpretaciones alternativas a los hechos traumáticos

Mayor valoración de los episodios positivos (protagonista)

13. Responde a las siguientes preguntas referidas al programa que Foa y Rothbaum (1998) proponen para el tratamiento del trastorno de estrés post-traumático:a. ¿En qué modelo teórico está basado el programa?En el modelo cognitivo del procesamiento de la información emocional.

b. ¿Cuáles son los dos componentes básicos del programa?La confrontación en la realidad a las situaciones temidas y evitadas, y la exposición en la imaginación a la reexperiencia del trauma.

c. ¿Qué características particulares tiene la exposición imaginada en este programa?Que no es el terapeuta quien describe las escenas a imaginar, sino que es la propia persona la que va describiendo y reviviendo en la imaginación la experiencia traumática. El terapeuta pide a la persona que, estando con los ojos cerrados y hablando en primera persona, describa todo lo que recuerda del trauma. Durante la narración, el terapeuta guía la descripción hacia los aspectos relevantes, evalúa el nivel de ansiedad que experimenta la persona cada diez minutos, requiere que repita toda la descripción o partes de ella durante la sesión (que debe durar entre 45-60 minutos) y, finalmente, revisa con la persona las dificultades encontradas durante la exposición imaginada. Las sesiones se graban para que la persona las escuche como tarea entre sesiones.

d. ¿Qué nombre dan los autores a este tipo de exposición en la imaginación?Exposición narrativa.

14. ¿En qué consiste el tratamiento psicológico que se conoce con el nombre de exposición narrativa? Se basa en la reconstrucción de las memorias autobiográficas de los sucesos traumáticos.¿En qué áreas está siendo aplicado de forma novedosa en los últimos años? En la terapia de exposición narrativa aplicada al tratamiento del estrés postraumático por violaciones graves de los derechos humanos (supervivientes de guerras, torturas, persecuciones políticas y religiosas…) y la terapia autobiográfica aplicada al tratamiento del riesgo de suicidio.¿Cuáles son sus principales ventajas?a) No ignora el contexto sociopolítico de la violación grave de los derechos humanos; b) es sensible a los valores culturales de las personas afectadas; c) tiene una orientación política basada en la declaración de los derechos humanos (la documentación recogida puede usarse en procesos judiciales); d) evita la medicalización del problema, y e) permite la investigación científica sobre los mecanismos psicológicos y fisiológicos asociados al cambio terapéutico.

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