TEMA 4. Exposición gradual

1. Fundamentos teóricos y experimentales

DS : Exposición gradual a las situaciones generadoras de ansiedad

1. ¿Qué es la desensibilización sistemática?Técnica de tratamiento psicológico de los trastornos emocionales y, en particular, de los trastornos de la ansiedad, cuyo componente fundamental es la exposición gradual a las situaciones generadoras de la emoción patológica.

Ansiedad / Miedo: constructos hipotéticos de naturaleza fisiológica

2. ¿Cómo conceptualizó el neoconductismo mediacional el miedo y la ansiedad?Al igual que la activación, eran constructos hipotéticos o variables mediacionales de naturaleza fisiológica. No pueden ser observados, pero sí pueden inferirse y medirse indirectamente a través de registros fisiológicos de observaciones conductuales (lo que la persona hace y dice). ¿Y el miedo-ansiedad patológico?Es una reacción emocional aprendida y que sus mecanismos de aprendizaje y desaprendizaje deben encontrarse en los principios del condicionamiento.

1.1 Modelos neoconductistas mediacionales

Modelo de Hull

3. Responde a las siguientes preguntas referidas al modelo neoconductista de Hull:

a) ¿Qué diferencia establece entre ejecución de una conducta y mecanismos explicativos de la ejecución de esa conducta?La ejecución es observable. Los mecanismos explicativos son construcciones hipotéticas inferidas a partir de la ejecución bajo condiciones de manipulación y control experimental. La ejecución depende directamente de un mecanismo hipotético denominado potencial excitatorio efectivo (EĒR).b) ¿Qué es el potencial excitatorio efectivo?Es el resultado de la combinación sustractiva de otros dos mecanismos: uno excitatorio (el potencial excitatorio = EER) y otro inhibitorio (potencial inhibitorio = ÍR), de acuerdo con la fórmula EĒR = EER - ÍR.c) ¿Qué es el potencial excitatorio? Tendencia a ejecutar una conducta (R) en presencia de un determinado estímulo (E).d) ¿Qué es el potencial inhibitorio?Tendencia opuesta a no realizar la conducta en presencia de dicho estímulo.e) ¿Qué diferencias establece entre inhibición reactiva e inhibición condicionada?El primero es de tipo motivacional de carácter negativo. El segundo es de desaprendizaje. La relación aditiva entre ambos mecanismos indica que no es necesaria la presencia de ambos para el potencial inhibitorio tenga un valor positivo. La inhibición reactiva se entiende como una tendencia automática a no realizar de nuevo la conducta después de haberla realizado. También

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se disipa con el paso del tiempo. Por consiguiente, el potencial inhibitorio puede ser momentáneamente positivo, aunque no haya todavía ningún aprendizaje inhibitorio.f) ¿Cuál es el principal mecanismo explicativo de la extinción de una conducta aprendida, según el modelo?Se consigue cuando el potencial inhibitorio se mantiene elevado de forma estable gracias al incremento del mecanismo de aprendizaje, la inhibición condicionada. Para ello es necesario que se produzcan asociaciones repetidas entre el estímulo y la conducta de no responder y que tales asociaciones vayan seguidas de la reducción del impulso motivacional –inhibición reactiva-, cosa que se consigue repitiendo muchas veces la conducta en presencia de los estímulos y provocando muchas pausas de descanso involuntarias.

Modelo Neoconductista Mediacional de J. Wolpe

Alternativa al modelo de Hull

“Contracondicionamiento por Inhibición Recíproca” (1958)

¿Contracondicionamiento?

¿Inhibición recíproca?

Mecanismo explicativo

Contracodicionamiento de respuestas antagónicas a la ansiedad

Mediante asociaciones de :

Los estímulos ansiógenos

Con respuestas emocionales contrarias a la ansiedad (relajación)

Siguiendo un procedimiento asociativo que garantice el contracond.

4. Responde a las siguientes preguntas referidas al modelo neoconductista de Wolpe:

a) ¿Qué nombre recibe su modelo?Contracondicionamiento por inhibición recíproca.b) ¿Qué investigadores, antes que Wolpe, utilizaron el término contracondicionamiento? ¿Con qué significados?Pavlov Para referirse al condicionamiento de una respuesta de dirección contraria a la que debería generar el estímulo de forma incondicionada. Por ejemplo, condicionar respuestas apetitivas (salivación) a estímulos aversivos (calambres), cosa que se consigue realizando asociaciones de estímulos apetitivos o aversivos de poca intensidad con sus conrrespondientes estímulos incondicionados opuestos de alta intensidad e incrementando posteriormente la intensidad de los primeros de forma progresiva.Guthrie Para referirse al mecanismo de la extinción de conductas en general. Según Guthrie, la extinción de conductas aprendidas no se produce porque se debiliten los lazos asociativos entre un estímulo y una respuesta al no reforzarse dicha asociación, o porque se incremente la

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inhibición condicionada entre ese estímulo y su respuesta –al repetirse masivamente la respuesta-, sino porque se condicionan nueves respuestas porque aprendemos otras nuevas que son incompatibles con las primeras o simplemente más potentes.c) ¿Qué es la inhibición recíproca para Wolpe? Actividad inhibitoria, presente en los reflejos motores, entre los músculos agonistas y los músculos antagonistas. En los reflejos motores, el contacto entre la neurona sensorial aferente y la neurona motora eferente se produce en la médula espinal a través de interneuronas excitatorias e inhibitorias, ambas activadas simultáneamente por la neurona sensorial. Las interneuronas excitatorias activan la motoneurona del múscula agonista. Las interneuronas inhibitorias inhiben al mismo tiempo la motoneurona del músculo antagonista. Gracias a este mecanismo, el movimiento consigue eficacia y precisión. Wolpe generaliza este concepto a toda la actividad del sistema nervioso autónomo, principal mediador de las respuestas emocionales (según Wolpe).¿Quién utilizó por primera vez este término y en qué contexto?Sherrington en el contexto de la fisiología (la definición anterior fue de Sherrington).d) ¿Cuál era para Wolpe el principal mecanismo explicativo del desaprendizaje o extinción de las respuestas de ansiedad? Supone que su activación puede ser inhibida recíprocamente por la activación simultánea de respuestas emocionales de signo contrario incompatibles con las primeras. En consecuencia, el mecanismo del desaprendizaje de las respuestas de ansiedad sería el contracondicionamiento de respuestas antagónicas a la ansiedad mediante asociaciones de los mismos estímulos que generan ansiedad con respuestas emocionales contrarias a la ansiedad siguiendo un procedimiento asociativo que garantice el contracondicionamiento en la dirección deseada. Este procedimiento consiste en realizar exposiciones graduales a los objetos o sucesos que generan ansiedad, al tiempo que se provocan respuestas incompatibles, siguiendo una ordenación jerárquica ascendente a los estímulos. Esto facilita el inicio del contracondicionamiento de los estímulos que generan niveles muy bajos de ansiedad y además, facilita el contracondicionamiento de los estímulos siguientes de la jerarquía, incluso los que generan niveles altos o muy altos de ansiedad. El modelo asume que, cuando se elimina por contracondicionamiento la respuesta de ansiedad ante los primeros estímulos de la jerarquía, se produce automáticamente un decremento proporcional en la intensidad de los restantes estímulos de la misma jerarquía, lo que facilita su posterior contracondicionamiento.

1.2 Modelos alternativos

5. ¿Cómo explica el modelo de la Habituación máxima la eficacia terapéutica de la desensibilización sistemática (Lader)? El mecanismo reductor de la ansiedad en la DS sería el fenómeno de la habituación asociado a la exposición repetida a los estímulos y facilitado (maximizado) por el estado de relajación (desactivación) en que se encuentra la persona.¿Y el modelo de la Habituación dual (Watts)?Su efectividad en la reducción de la ansiedad no se debe a que maximice el proceso de habituación, sino a que minimiza el proceso de sensibilización. Las tres características distintivas de la técnica –la exposición gradual a los estímulos, el tiempo breve de exposición y el estado de

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relajación- afectan, según la teoría de Groves y Thompson, al proceso de sensibilización disminuyéndolo, lo cual hace que el resultado final sea una reducción neta de la respuesta de ansiedad. El Modelo Bioinformacional de Lang (1973) –Foa y Kozak-

Teoría jerárquica de las emociones

Las imágenes emocionales (emociones):

Estructuras de representación almacenadas en la memoria

Cuando se activan y procesan controlan las otras manifestaciones de las respuestas emocionales: fisiológicas, conductuales y subjetivas

Mecanismo explicativo

Activación de la estructura de miedo fóbico (1º)

Modificación de esa estructura (2º)

Disminución de la ansiedad (3º)

La clave del modelo de Foa y Kozak (1985)

6. Responde a las siguientes preguntas referidas al modelo Bioinformacional de las imágenes mentales de Peter J. Lang:

a) ¿Qué son las imágenes emocionales?Estructuras de representación almacenadas en la memoria que cuando se activan y procesan controlan todas las manifestaciones fisiológicas, conductuales y subjetivas que acompañan a las emociones.b) ¿En qué se diferencian las emociones normales y las emociones patológicas?Depende del tipo de estructura representacional que se ha ido formando y almacenando en la memoria.c) ¿Cómo están organizadas las estructuras cognitivas propias del miedo patológico?En redes asociativas en las que se representan en forma de proposiciones: a) los estímulos (“la serpiente está en el árbol”, “la serpiente es de color verdoso”, “la serpiente es viscosa”); b) las respuestas (“yo me pongo tenso”, “mi corazón se acelera”), y c) los significados que damos a los estímulos y las respuestas (“la serpiente es peligrosa, “tengo miedo”, la serpiente me va a morder”).d) ¿Cómo se van formando estas estructuras cognitivas?A lo largo de la vida del individuo sobre la base de sus propias experiencias y del procesamiento y reprocesamiento posterior de tales experiencias.e) ¿Cómo explica el modelo la eficacia terapéutica de la desensibilización sistemática?El procedimiento de exposición gradual a los estímulos ansiógenos, junto con las respuestas de relajación, pueden facilitar tanto la activación de la estructura informacional como su progresiva modificación. Esta es la clave del modelo explicativo de Foa y Kozak.

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7. ¿En qué medida los avances en el conocimiento de las bases cerebrales de los sistemas motivacionales apetitivo y aversivo pueden ayudar a explicar la eficacia terapéutica de las técnicas de exposición graduada?

Resalta la idea de que la reorganización cerebral se produce como consecuencia de una intervención terapéutica exitosa tiene mucho que ver con la regulación inhibitoria de los mecanismos que activan disfuncionalmente el sistema defensivo. Dado que los dos sistemas motivacionales básicos –apetitivo y aversivo- actúan de forma recíprocamente inhibitoria, al menos desde el punto de vista del patrón conductual dominante, las terapias de exposición gradual funcionarían porque durante el procesamiento de la información aversiva en el contexto terapéutico –esto es, bajo condiciones de seguridad y de ausencia de peligro real- se consigue contrarrestar los mecanismos activadores del sistema motivacional defensivo, en la línea de lo que proponía originalmente Wolpe.

2. Ámbito de aplicación

Ansiedad asociada a situaciones específicas del ambiente

Fobias específicas

Situacionales

Fenómenos naturales

Animales

Sangre

Fobias sociales

8. ¿En qué tipo de trastornos de ansiedad está indicado el uso de la desensibilización sistemática? ¿Por qué? En aquellos problemas psicológicos en los que la ansiedad desempeñe un papel importante y, al mismo tiempo, se compruebe que las respuestas de ansiedad se encuentran funcionalmente asociadas a estímulos o situaciones específicas del ambiente. Se ha realizado en el campo de las fobias específicas y las fobias sociales, aunque también se han aplicado a otros muchos trastornos relacionados con la ansiedad –asma, terrores nocturnos, diarrea crónica, disfunciones sexuales…-. Especialmente recomendado en los cuatro tipos de fobias específicas mencionados arriba.

¿En qué tipo de trastornos de ansiedad no está indicado su uso? ¿Por qué?En los trastornos de ansiedad en los que no es fácil identificar los estímulos específicos que evocan reacciones emocionales o cuando la gama de situaciones es excesivamente amplia. Estarían excluidos la ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés postraumático.

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Descripción de la DS clásica

9. ¿Qué pacientes se consideran inapropiados para ser tratados mediante desensibilización sistemática? Aquellos que son incapaces de imaginarse a sí mismos en los escenarios propios de sus miedos o que no aprenden a relajarse.¿Qué otras alternativas terapéuticas pueden aplicarse con estos pacientes?La alternativa podría ser otra forma de exposición gradual –in vivo, mediante realidad virtual o mediante movimientos oculares- o la exposición intensiva.

3. Descripción de la DS clásica

10. ¿Cómo se estructura el procedimiento de aplicación de la desensibilización sistemática clásica?Consta de cinco fases o componentes: justificación, entrenamiento en relajación, elaboración de las jerarquías, entrenamiento en imaginación y uso de la escala subjetiva de ansiedad y desensibilización sistemática propiamente dicha.

3.1. Justificación del uso de la técnica

11. ¿Crees que es importante ofrecer al paciente o a la paciente una justificación del uso de la desensibilización sistemática que nos proponemos aplicar?Si. ¿Por qué? Para ofrecer al paciente una explicación de su problema, así como una justificación del tratamiento que se propone y sus características básicas.¿En qué debería consistir?

Las reacciones de ansiedad que presenta son realmente inapropiadas porque son excesivas e interfieren en su vida normal, pero son aprendidas, probablemente, como resultado de sus experiencias pasadas con determinadas situaciones y personas junto con otros factores que facilitan el aprendizaje y mantienen la ansiedad. Posibles formas de aprendizaje: aprendizaje traumático, aprendizaje por observación y transmisión de información negativa.

Factores que hacen más probable el aprendizaje: período prolongado de enfermedad física o estrés, ausencia de experiencias positivas previas con los objetos o situaciones y determinados rasgos o estilos personales de pensar y actuar. Factores responsables del mantenimiento de las reacciones de ansiedad: conductas de escape y de evitación, pensamientos negativos e irracionales sobre el peligro que entraña el objeto o situación y sobredependencia de lugares y personas de seguridad.

En consecuencia, si sus reacciones de ansiedad son aprendidas, pueden ser igualmente desaprendidas a través de una serie de procedimientos cuyos principales componentes son la relajación y la exposición gradual en la imaginación a las situaciones que le generan ansiedad. Ello implica: aprender una técnica de relajación, elaborar una o varias listas de

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situaciones relacionadas con sus miedos y, posteriormente, empezar a imaginar las situaciones que provocan niveles bajos de ansiedad estando profundamente relajado/a.

3.2. Entrenamiento en relajación técnica de relajación progresiva de Jacobson en su versión abreviada.

3.3. Elaboración de la jerarquía de estímulos ansiógenos

12. Responde a las siguientes preguntas referidas a las jerarquías de estímulos ansiógenos propias de la desensibilización sistemática clásica:

a) ¿Qué es una jerarquía de estímulos ansiógenos?Es una lista de situaciones relacionadas con un mismo tema u objeto generador de ansiedad, ordenadas de acuerdo con la intensidad de la respuesta de ansiedad que evocan. La fuente de información para su elaboración son los datos recogidos en la evaluación inicial y la información específica que proporcione el paciente durante su elaboración.

b) ¿Qué características deben tener los ítems de la jerarquía?Deben ser concretas y referirse a todos los aspectos relevantes de la fobia o problema que presenta la persona. Deben ser descritas de forma realista, incluyendo el mayor número de detalles posible. Por último, pueden incluir información relativa a las respuestas y sensaciones internas que experimenta en presencia de los estímulos ansiógenos.

c) ¿En qué medida el procedimiento que se sigue para la construcción de una jerarquía de estímulos ansiógenos tiene similitud con los métodos psicofísicos de construcción de escalas?En particular, los métodos de estimación de magnitud y de producción de magnitud. Por ejemplo, se asigna el valor 100 a una situación que evoca el nivel máximo de ansiedad, 0 a una situación que no evoca ningún nivel ansiedad y 50 a una situación que evoca un nivel medio de ansiedad. A partir de esos valores, la persona selecciona o produce situaciones que generan valores diferentes de la escala (20, 80, 30, etc.) en la medida en que se los va solicitando el terapeuta (método de producción de magnitud).

d) En las fobias de aproximación y en la claustrofobia, ¿qué tipo de relación se establece entre la dimensión física y la dimensión subjetiva de las jerarquías? Es una relación de potencia positivamente acelerada. La ansiedad se incrementa proporcionalmente más cuanto más próximo se está del objeto fóbico. En consecuencia, se deben elaborar más ítems en la parte final de la dimensión física.

¿Y en la agorafobia y la acrofobia? Es una relación de potencia negativamente acelerada. Esto significa que la ansiedad se incrementa proporcionalmente menos en la medida en que nos alejamos del punto de seguridad. En consecuencia, se deben elaborar más ítems en la parte inicial de la dimensión física de la jerarquía.

¿Qué implicaciones prácticas puede tener este hecho?

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Puede ayudar al terapeuta a construir las jerarquías. Por una parte, le orienta hacia las situaciones en las que un pequeño cambio físico puede producir un gran cambio en las respuestas de ansiedad. Por otra parte, le proporciona medios para identificar y modificar situaciones ajustándolas a los niveles de ansiedad requeridos por la escala jerárquica.e) ¿Cuántos tipos de jerarquías existen?

Jerarquías dimensionales o espacio-temporales manipulación de las situaciones modificando determinadas dimensiones de la situación, tales como la distancia espacial o temporal a la situación temida, el tamaño o magnitud del objeto o situación, la presencia o ausencia de personas de seguridad, la hora del día, etc.

Jerarquías temáticas modificando el contenido de la situación –siempre que las diferentes situaciones se refieran al mismo tema-.

Jerarquías mixtas combinación de ambas formas.

3.4. Práctica en imaginación + uso de la ESA

13. ¿Qué procedimiento se puede seguir para llevar a cabo la ‘Práctica en Imaginación’ como fase preparatoria de la desensibilización sistemática clásica? a) Comprobación inicial: visualización de escenas emocionalmente neutras, b) Entrenamiento específico: visualización de escenas emocionalmente neutras (guiado por el modelo Bioinformacional), y c) Comprobación final: visualización de escenas que generan ansiedad.

¿Qué características debe tener la visualización de imágenes mentales para que sea efectiva desde el punto de vista terapéutico, según el modelo Bio-informacional de P. Lang?

Fase inicial: estímulos sensoriales simples se procede poco a poco empezando por imaginas estímulos visuales (ej. formas geométricas) y se sigue por estímulos auditivos (ej. sonido de un timbre o un grifo). Posteriormente, se imaginan estímulos complejos en los que se combinan diferentes modalidades sensoriales (ej. imaginarse a sí mismo cogiendo con la mano una manzana roja, olerla, morderla, masticarla y tragarla).

Fase avanzada: elementos de estímulo, respuesta y significado La activación de una imagen mental vívida implica activación de la red de información completa almacenada en la memoria, que incluye información de estímulo, de respuesta y de significado de los estímulos y las respuestas. La persona debe, además de visualizar los elementos estimulares de la misma, incorpore a la imagen su propia presencia con las respuestas fisiológicas, conductuales y subjetivas que va dando a la situación. También debe incorporar las valoraciones que hace de los estímulos y las respuestas (significado). Este entrenamiento se realiza siguiendo el mismo esquema de la comprobación inicial. Simplemente, al final, el terapeuta refuerza diferencialmente las descripciones que hace la persona de lo que ha imaginado en función de que incluya o no los tres tipos de elementos. El procedimiento se repite con la misma escena y con escenas diferentes.

3.5. Aplicación de la técnica propiamente dicha

Describir a la persona (mientras está profundamente relajada)

Las distintas escenas de su jerarquía8

Haciendo que las imagine vívidamente sin sentir ansiedad

14. ¿Cuál es el procedimiento de aplicación de la desensibilización sistemática propiamente dicha?Consiste en describir, mientras la persona está profundamente relajada, las distintas escenas que incluye la jerarquía de forma que sea capaz de imaginar todas ellas vívidamente sin sentir ansiedad. Se empieza por las escenas inferiores de la jerarquía. Cada escena se repite varias veces y sólo se pasa a la escena siguiente cuando la anterior ha sido desensibilizada (el paciente indica 0 o un valor próximo a 0 en la escala subjetiva de ansiedad).

¿Qué consideraciones prácticas deben tenerse en cuenta? El terapeuta puede añadir, modificar o eliminar algunos de los ítems de la jerarquía si

fuera necesario. Las sesiones se deben iniciar y finalizar con escenas que no generen ansiedad. Cuando existen varias jerarquías, se recomienda desensibilizarlas todas ellas de forma

simultánea. Las sesiones deberían durar entre 20 y 30 minutos, con intervalos entre sesiones no

superiores a una semana. Recordarle al paciente en las sesiones que debe visualizar las escenas temidas como un

participante activo en la situación imaginada.

15. ¿Cuál es la variación más importante de la desensibilización sistemática que afecta a la forma de presentación de los estímulos?La exposición gradual in vivo. Isaac Marks (1987) has sido uno de sus defensores. Las dos más desarrolladas son: EMDR y RV.

4. Variaciones de la DS

4.1. Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR)

Exposición gradual en la imaginación + movimientos oculares bilaterales (Shapiro, 1995)

Trastorno de estrés post-traumático

Modelo explicativo:

Activación de memorias afectivas (1º)

Reprocesamiento correctivo de la información (2º)

Disminución de la ansiedad (3º)

16. ¿En qué consiste la estrategia terapéutica denominada Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR)?.

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En la exposición gradual en la imaginación, acompañada de movimientos oculares bilaterales. La persona se focaliza en una imagen, pensamiento o recuerdo que le genere ansiedad mientras el terapeuta mueve rítmicamente su mano delante de los ojos de la persona y ésta sigue con sus ojos el movimiento de la mano. La exposición suele durar en torno a 20 segundos y el movimiento de la mano se realiza a un ritmo relativamente rápido (en torno a medio segundo en cada lado). Después de cada exposición, y de forma parecida a la DS clásica, la persona evalúa el nivel de ansiedad que ha sentido durante ella utilizando la Escala Subjetiva de Ansiedad. Este procedimiento se repite hasta que las imágenes, pensamientos y recuerdos dejen de producir malestar físico y subjetivo.

¿A qué tipo de trastornos de ansiedad se ha aplicado preferentemente? Trastorno de estrés postraumático.¿Cuál es la clave del modelo explicativo que F. Shapiro propone para la EMDR?

A que los movimientos oculares evocan una respuesta de relajación creando nuevos vínculos asociativos con la información disfuncional (contracondicionamiento).

Que los movimientos oculares evocan una respuesta de orientación de carácter positivo que se contracondiciona a la información disfuncional.

Que los movimientos oculares activan procesos neurológicos similares a los que se producen durante el sueño MOR, facilitando el procesamiento de la información.

Que actúan como un distractor que reduce la carga emocional y estimula la implicación de la persona en el proceso terapéutico.

Que interrumpe la función de la representación visoespacial e interfiere con la memoria de trabajo (atención interna).

4.2. Desensibilización mediante Realidad Virtual

Exposición gradual en contextos virtuales

Inmersión + interacción

Fobias específicas / Agorafobia / TCA / Rehabilitación discapacidad

Ventajas

En trastornos donde la exposición en vivo es difícil

Gran utilidad en investigación clínica

Inconvenientes

Posibles efectos colaterales

Escenarios poco creíbles

Costes muy elevados

17. ¿Cuáles son los dos factores necesarios para que la desensibilización mediante Realidad Virtual sea eficaz?

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La inmersión (se consigue a través de las gafas y de la estimulación auditiva y táctil) y la interacción (se consigue a través de los sensores y de los mandos de control del ordenador).¿Cuáles son las principales áreas de aplicación clínica de la RV? Tratamiento de fobias, trastornos de alimentación, estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, déficit atencional y en especial, a la rehabilitación de personas con discapacidades físicas y sensoriales.

¿Qué ventajas tiene esta tecnología frente a otras formas de exposición gradual?Ventaja de permitir un registro automático de las exposiciones y de las respuestas que da el paciente en cada exposición, facilitando la cuantificación y monitorización de todo el proceso. Todo ello favorece la investigación experimental sobre los efectos terapéuticos, comparando la RV con otras formas de terapia psicológica.

¿Tiene algunos inconvenientes?Efectos colaterales que algunas personas experimentan durante y después de las exposiciones virtuales, tales como la desorientación, las alteraciones del equilibrio y las náuseas, lo que obliga a extremar las precauciones para evitar o controlar estos efectos y, en su caso, a desaconsejar el uso de la técnica. Además, el nivel de desarrollo de muchos escenarios es todavía limitado, con situaciones, objetos y personas pobremente caracterizadas, lo que dificulta la inmersión y la interacción. Por otra parte, tiene un coste elevado.

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