Tema 4.

Clasificación y diagnóstico en Psicopatología

• Introducción

• Cuestiones básicas sobre las clasificaciones naturales: Tipos de clasificación

• Modelos de estructura taxonómica en Psicopatología• Procedimientos Multiaxiales

• Clasificaciones categoriales o dimensionales

• Opciones en la construcción de las clasificaciones

• Modernas clasificaciones psicopatológicas• Prolegómenos de los sistemas DSM y CIE

• La corriente neo-kraepeliana

• Las versiones DSM-III

• Sistemas CIE-10 y DSM-IV

• Críticas a las clasificaciones psiquiátricas

• Fiabilidad y validez de las clasificaciones

Cuestiones básicas sobre clasificaciones naturales

• Clasificación: construcción de agrupaciones o categorías en base a atributos comunes: diagnóstico

• Taxonomía: es el estudio sistemático del proceso de clasificación: lógica, principios, métodos y lógica del sistema clasificatorio: nosología (sobre la naturaleza de la enfermedad)

• La clasificación ayuda a hacer inferencias, predicciones, lenguaje común:• Nomenclatura común

• Acumular información sobre una categoría

• Predicciones desde perspectiva longitudinal

• Formulaciones teóricas

La clasificación en Psicopatología además sirve a…Hersen (1988)

• Organización de comportamientos o síntomas

• Comunicación entre investigadores/clínicos

• Establecer tipo tratamiento

• Estatus legal del paciente

• Cobertura económica de los profesionales/gastos

La noción de categorías clínicas se apoya en la existencia de covariantesentre sujetos de la misma categoría, sin negar diferencias en otros aspectos

Tipos de clasificación

• Extensiva: enumera todos los miembros de una clase• Intensiva: enumera las características para pertenecer a una categoría

• Ppio taxonómico “esencia” (aristotélico, Linneo, Darwin): Filética• Taxonomías numéricas: basadas en observación empírica y la descripción

de la “apariencia” de los objetos: Fenética

• Monotéticas: basa la organización en una variable• Politéticas: número de características compartidas por los miembros de

una categoría

• Bajo la estrategia taxonómica clásica se exagerarán las semejanzas entre miembros de una clase, ignorando diferencias.

• Categorías politéticas refuerzan la variabilidad intragrupo

• DSM de la APA son cada vez más politéticas, aunque algunas clasificaciones siguen siendo monotéticas

• Enfoque empírico: se limita a los hechos observables

• Enfoque inferencial: inferencias respecto a las causas y procesos subyacentes

• Los sistemas de clasificación se apoyan atributos indicadores de comportamientos desviados derivados de 4 fuentes: biófísica, intrapsíquica, fenomenología y conductual

Modelos de estructura taxonómica en Psicopatología

• Vertical o Jerárquica (unas categorías están incluidas en otras de mayor nivel de abstracción)

• Horizontal o Multiaxial (ordena las diferentes clases en series de categorías paralelas): DSM-III y posteriores. En la estructura Multiaxial: un único tipo de atributos permite múltiples tipos de datos relevantes al diagnóstico

• Estructura Circumpleja: las categorías similares están situadas relativamente próximas en los segmentos de un círculo. Típica en rasgos de la personalidad y personalidad anormal (Millon) (afiliación social autónomo/gregario y emotividad impasible/expresivo)

Procedimientos Multiaxiales

• Ventajas: más comprensibles, facilitan un plan de acción para el paciente. Hasta 15 sistemas multiaxiales

• Dos ejes fundamentales de construcción: Fenomenología y Etiología

• Otros ejes son los síndromes y síntomas psiquiátricos, la causa, trastorno de la personalidad, trastornos físicos, nivel intelectual, estresores, duración y curso de enfermedad, gravedad psicopatológica/psicótico, funcionamiento adaptativo, rapidez al inicio de la alteración.

• Se han sugerido otros ejes: modos de afrontamiento, funcionamiento familiar, mecanismos de defensa (desarrollo en la psicología de la salud)• Defensas maduras: (sublimación, supresión, anticipación, altruismo, humor)• Defensas neuróticas (desplazamiento, represión, aislamiento, formación reactiva)• Defensas inmaduras (proyección, fantasía esquizoide, masoquismo, acting-out,

hipocondríasis, disociación y negación neurótica)

EJES EJES DSM-III EJES PROPUESTOS

I Síndromes psiquiátricos Síndormes psiquiátricos,calificados en función de la gravedad, curso clínico y etiología

II Trastornos de la Personalidad y del Desarrollo

Alteraciones conductuales estables (trastornos de la personalidad, trastornos específicos del desarrollo, retraso mental)

III Trastornos físicos Trastornos físicos

IV Gravedad global de los estresores psicosociales

Estresores/situacionespsicosociales específicos (incluyendo la falta de soportes)

V Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior

Funcionamiento adaptativo actual

Clasificaciones categoriales o dimensionales

• Skinner señaló 3 modelos básicos: Categorial (cualitativa), dimensional (cuantitativa) e híbridos

• Modelos categoriales:• Ventajas: facilitar la comunicación / responder exigencias instiutcionales / historias clínicas /

planificación servicios / estudios epidemiológicos

• Desventajas: falaz creencia de que la psicopatología incluye entidades discretas / categorías reales? / no incluyan diferencias entre sujetos / criterios diagnósticos restrictivos / “cajones de sastre”

• Modelos dimensionales:• Ventajas: combinan atributos clínicos con representación multifactorial / facilitan encaje de

casos atípicos / dimensión normalidad-patología / facilita notar cambios

• Desventajas: metodología más compleja / número de dimensiones

• DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLÓGICAS

• Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE• 1840-1880 clasificación psiquiátrica oficial norteamericana

• Casos agudos en la 2ªGM: DSM-I de la APA. Concepto de “reacción” (Meyer), rechazando el reduccionismo biológico

• 1968 DSM-II abandona el término “reacción”, confluyendo con la CIE-8 (OMS)

• Comienza el interés por la validación empírica de los diagnósticos

• Años 70 interés por la observación, investigación biológica y la clasificación científica (neo-kraepeliniana): criterios Feighner(definiciones precisas de los diagnósticos) y RDC-Criterios Diagnósticos de Investigación (explicaciones etiológicas, sintomatología fundamental, asociada y criterios de exclusión)

Versiones DSM-III

• Extensión de los criterios Feighner y RDC, presenta la orientación biológica como más científica, eliminando explicaciones psicológicas o psicosociales. Defensa de los supuestos médicos

• Todas las categorías incluyen criterios de inclusión y exclusión, basados en signos, síntomas y rasgos observables o inferidos

• DSM-III: uso clínico, manual académico, epidemiología, nociones teóricas

• Incrementó la fiabilidad diagnóstica, pero modificó las tasas de incidencia y prevalencia; alcanzó 265 categorías

• Introdujo el sistema multiaxial (cinco ejes) combinado con estructura jerárquica

Versiones DSM-III (2)

• Incluyó descripción amplia de cada trastorno, complicaciones, predisponentes, prevalencia, tasas por sexo,…

• Mejoras:• Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal

• Mayor homogeneidad intercategorías y heterogeneidad interclases

• Mayor precisión en definiciones operacionales y toma de decisiones diagnósticas

• Mejores estudios de campo

• Aproximación hacia puntos de vista conductuales (infancia)

• Críticas:• Mantener supuestos categoríales

• Clasificaciones basadas en consenso entre especialistas y “voto”, no en hallazgos empíricos

• Insatisfacción con algunas categorías (trastornos de personalidad)

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• Desarrollo de entrevistas estructuradas SCID-I (eje I) y SCID-II (eje II)

Sistemas CIE-10 y DSM-IV• Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE-10 de la OMS, tiene 21 capítulos que

cubre todo el espectro de enfermedades.

• El capítulo V de la CIE-10 incluye un centenar de trastornos mentales: Documentos:

• 1 glosario; 2 guía diagnóstica clínica (libro azul); 3 criterios diagnósticos para la investigación (DCRIO); 4 versiones abreviadas, 5 sistema multiaxial, con ejes físico, psiquiátrico y de personalidad, además de otros complementarios

• Abandona la distinción psicosis / neurosis; y se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema común (ejemplo personalidad ciclotímica dentro de los trastornos afectivos; o el trastorno esquizotípico dentro de las esquizofrenias en lugar de en los trastornos de la personalidad)

• Incorpora un sistema multiaxial de 3 ejes:

• Eje I Diagnósticos clínicos

• Eje II Discapacidades en una escala de 0 a 5

• Eje III Factores contextuales (sucesos negativos en infancia, familia, escolarización, desempleo, vivienda y económicas, legales, ambiente físico, historia familiar enfermedades, estilo de vida

Derivados de las actualización de la CIE-10…

• Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE)

• Cuestionarios para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN)

• Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE)

DSM-IV• Pretendió mayor coordinación con la CIE-10 y mayor peso a los datos empíricos: 3

fuentes: revisiones de la literatura científica, múltiples análisis de datos y estudios de campo

• Objeto particular los Trastornos de la Personalidad, trastornos por somatización, esquizofrenia y abuso de sustancias

• Los trastornos se organizan en 16 categorías diagnósticas + Otras que pueden ser foco de atención clínica

• Se eliminan los trastornos mentales orgánicos

• Sistema Multiaxial:

• Eje I: Síndromes clínicos

• Eje II: trastornos de la personalidad

• Eje III: alteraciones médicas generales

• Eje IV: problemas psicosociales y ambientales, ampliando estresores

• Eje V: valoración global del funcionamiento

En 2000 DSM-IV-TR (revisado)

Críticas a las clasificaciones psiquiátricas• Desde el DSM-III el malestar, conflictos psicosociales, evolutivos o

intrapsíquicos se han sustituido por signos de enfermedad

• Predominio de la visión biologicista de la psicopatología (de modo contrario a la investigación, que no confirma coincidencias interculturales de muchos trastornos)

• La explicación biologicista resta responsabilidad y autonomía al sujeto• Insatisfacción con los trastornos de la personalidad• Las categorías mutuamente excluyentes• Movimientos antipsiquiatría, teóricos del etiquetado social, marxistas,

antropólogos• Críticas psicológicas critican el estudio de los síndromes y trastornos en

lugar de los síntomas específicos (Persons)• Eysenck considera baldío mejorar la fiabilidad mientras no se mejore la

validez; propone sustituir el sistema categorial por otro dimensional

Evaluación de las clasificaciones: Fiabilidad y Validez

• Fiabilidad Interjueces: equivalente a la fiab de formas paralelas. Coeficiente Kappa. Es mayor para el Eje I que para el Eje II. Puede verse afectada por el método, fuente, contexto o tipo de datos a valorar.

• Fiabilidad temporal: test-retest. Pocos datos. Cambios pueden deberse a la evolución o a la intervención

• Consistencia interna: inter-ítem o fiabilidad dos mitades. Relación entre los criterios diagnósticos de una misma categoría clínica, si se parte del supuesto de la covariación de respuestas en un sistema clasificatorio. Ello requerirá definir en el futuro qué criterios son prototípicos y cuales son periféricos para determinar la consistencia interna entre ellos

Validez

• Validez de contenido: determinar si el test cubre una muestra representativa de lo que pretende medir. En diagnóstico, comprobar si los criterios que definen una categoría muestrean todos los aspectos claves del trastorno

• Validez de criterio: implica comparación en un test con otro criterio. En este caso, el uso de otros diagnósticos existentes

• Validez de constructo: grado en que un sistema de valoración mide un constructo teórico

• Los parámetros utilizados para establecer la validez de constructo de una categoría clínica: Feighner y Herbstein:

• Descripción clínica y delimitación de unos síndromes respecto a otros

• Historia natural del trastorno

• Estudios de resultados de tratameintos

• Estudios familiares

• Factores físicos y neurológicos

• Estudios de laboratorio y evaluación psicodiagnóstica

• La validez tiene mayor importancia relativa que la fiabilidad en el grado en que las reglas de decisión diagnóstica capten adecuadamente la realidad. Existiendo general desatención hacia la validez de constructo. Los constructos psiquiátricos son conceptos difusos, lo que requiere abundar en los problemas de validez

Skinner (1986) fases de validación de constructo

Formulación Teórica Validación Interna Validación Externa

Describir el ámbito del contenido (etiología, clínica…)Definir el modelo de clasificación y las relaciones entre los tiposEspecificar las relaciones con variables externas (por ejemplo, los efectos de un tratamiento)

Elegir la técnica estadística adecuada, operativizando los constructosReplicar las categorías en nuevas muestrasEvaluar fiabilidad, homogeneidad y amplitud

Estudiar la generalización de las categorías a otras poblacionesEvaluar la validez predictiva, descriptiva y clínica

Estos tres componentes requieren interacción mutua para obtener sucesivos refinamientos del sistema taxonómico.Una clasificación psiquiátrica debería ser considerada como una teoría científica que está abierta a la falsación empírica (Skinner, 1981)

• Requisitos de una taxonomía o sistema de clasificación diagnóstica según Millon:

1. Relevancia clínica y simplicidad

2. Amplia representación, en cuanto al número de problemas clínicos que abarque

3. Robustez concurrente, es decir, conservación de las agrupaciones de sus miembros ante nuevas condiciones y atributos diferentes a los iniciales