Psicopatología y neurodesarrollo

Psicopatología y Psicopatología y neurodesarrollo en la neurodesarrollo en la presentación de las presentación de las

psicosispsicosis

J.L. Pedreira MassaPsiquiatría Infancia y Adolescencia

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Universidad Autónoma de Madrid

De los dilemas actualesDe los dilemas actuales

Gabriel CelayaGabriel Celaya(El último recuerdo)(El último recuerdo)

En los malos momentos, no os pongáis a llorar,porque os harán callarcon la limosnita de un poco de pan. En los malos momentos, decid que no

entendéis.Y tras escuchar,decid, porque es verdad, que seguís sin

entender. Cuando os digan que el problema va a

estudiarse,salid gritando a la callelas razones que los justos llamarán

irracionales.

PSICOSIS DE LA

INFANCIA

T. Asperger

P. esquizoide Wolff

MDDCohen y Towin

MIDRapoport

Autismo no especificado

Autismo alto nivel

Autismo

Fuente: C. Ballesteros, 2005

DISTINCIÓN ENTRE ESQUIZOFRENIA EN LA DISTINCIÓN ENTRE ESQUIZOFRENIA EN LA

INFANCIA Y ESQUIZOFRENIA INFANTILINFANCIA Y ESQUIZOFRENIA INFANTIL

Paralelismo con el adulto: Demencia Paralelismo con el adulto: Demencia precoz… demencia precocisimaprecoz… demencia precocisima

Diferenciación: esquizofrenia infantilDiferenciación: esquizofrenia infantilEsquizofrenia en la infanciaEsquizofrenia en la infanciaEsquizofreniaEsquizofrenia

ESQUIZOFRENIA INFANTILNiño Esquizofrénico NuclearDemencia PrecocísimaAutismo InfantiDesarrollo AtípicoNiño Inusualmente SensitivoPsicosis SimbióticaProtofreniaFunciones del Yo Desviadas

ESTADOS ORGANICOS CON PSICOSISTrastorno de Heller Psicosis ToxicaFenilcetonuria Psicosis EpilépticaEsclerosis TuberosaLipoidosis CerebralRetraso Desarrollo del HablaPsicosis Infecciosas

Sífilis congénitaEncefalitis letárgica

SUBNORMALIDAD MENTAL CON PSICOSIS Pfropf-esquizofreniaPsicosis Catatónica de la IdiociaPsicosis Larvada de la Idiocia

DEPRIVACION SENSORIALSorderaCeguera

NEUROSISDeprivación EmocionalDepresión AnaclíticaPseudo-EsquizofreniaPsicosis Límite

PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVA

CLASIFICACIÓN DE LA PSICOSIS EN LA INFANCIA. CLASIFICACIÓN DE LA PSICOSIS EN LA INFANCIA. S. Gold; G.F. Vaughan (Lancet 1964)

démence précoce (Morel)catatonía (Kahlbaum)hebefrenia (Hecker)

dementia praecoxdementia praecox KraepelinKraepelin

demencia precocísimademencia precocísima (Sancte de Santis, 1906)Predisposición hereditaria, especialmente padre alcohólico.Tóxicos agudos o crónicos: tosferina, pleuresía, rickettiosis,

infecciones intestinales. (Etiología infecciosa)Factores inherentes al desarrollo del niño.Niños frenasténicos (deficientes)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENTIA INFANTILISDEMENTIA INFANTILIS de Heller de Heller

(Zapper, 1921)(Zapper, 1921)Comienzo 3-4 añosDéficit lenguaje hasta su desapariciónInquietud, fobias o alucinaciones al inicioDeterioro intelectual progresivo muy rápido hasta la

demenciación.Facies inteligente preservada largo tiempoNo signos neurológicosDesarrollo físico normal, sin signos de organicidad

Kanner, Tratado de Psiquiatría (1935): la esquizofrenia infantil constituye una reacción parergástica. Peculiaridades en la conducta no extremadamentepatológicas, pensamiento y afectividad bizarros e incongruentes comparables a estadios arcaicos de la evolución.

Criterios diagnósticos para Criterios diagnósticos para esquizofrenia infantil. esquizofrenia infantil.

(Potter, 1933)(Potter, 1933)Retracción generalizada del interés por el entorno.Pensamiento, afectividad y actividad dereística.Perturbaciones del pensamiento: bloqueo,

simbolización, condensación, perseveración, incoherencia y escasez progresiva hasta el mutismo.

Perturbación de las relaciones emocionales.Afectividad disminuida, rígida o distorsionada.Alteraciones de la conducta: hiperactividad

incesante o hipoactividad hasta la inmovilidad, presencia de conductas bizarras tendentes a la perseveración o estereotipia.

Despert (1941) Despert (1941) EEsquizofrenia infantilsquizofrenia infantil

“una enfermedad procesual del ego en la que la pérdida de contacto con la realidad es coincidente con o determinada por la aparición de pensamiento autístico y acompañada por fenómenos específicos de regresión y disociación”.

Primer Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil (París)

Bender (1942) Bender (1942)

Esquizofrenia infantil

versus

Psicosis infantiles

ESQUEMA HISTORIOGRÁFICO DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA INFANTIL

DÉMENCE PRÉCOCEDEMENTIA PRAECOXDEMENTIA PRAECOCISIMADEMENTIA INFANTILISESQUIZOFRENIAS

MORELKRAEPELINDE SANCTISHELLERBLEULER

18601900190619081911

PFROPFHEBEPHRENIAPFROPFCHIZOPHRENIA

KASANIN Y KAUFMANBROMBERG Y BERGMAN

19291939

SÍNDROME HIPERCINÉTICOKRAMER Y POLLNOW1932

ESQUIZOFRENIA EN LA INFANCIAPSEUDODEFICIENTE,PSEUDONEURÓTICO Y PSEUDOPSICOPÁTICO

DESPERTBENDER

19381942

AUTISMO INFANTIL PRECOZSENSIBILIDAD ANORMAL

KANNERBERGMAN Y ESCALONA

19431949

NIÑOS CON DESARROLLO ATÍPICOPSICOSIS SIMBIÓTICA

RANK Y PUTNAMMAHLER

19491952

PSICOPATÍA AUTÍSTICA DE ASPERGERASPERGER1965

ESQUIZOFRENIA INFANTIL TEMPRANALEONHARD1957

ESQUIZOFRENIADSM-IV, CIE-10

Kraepelin.

Niños frenasténicos

(de Sanctis)

Relación con la deficiencia mentalRelación con la deficiencia mental

Distinción entre esquizofrenia en la infancia y esquizofrenia infantil.

Relación con la deficiencia mental.

Relación con el autismo infantil precoz.

Continuidad / discontinuidad.

Endogeneidad-psicogeneidad.

Posiciones etiopatogénicasPosiciones etiopatogénicas

ENDOGENEIDAD: Kraepelin

PSICOGENEIDAD: Teorías psicodinámicas

MIXTAS: Bender plasticidadtrastorno psicobiológico total

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. CREAK (1963)CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. CREAK (1963) 1.- Alteración continuada y grave de las relaciones emocionales con las personas. 2.- Aparente falta de conciencia de su propia identidad personal.

3.- Preocupación patológica por objetos particulares o algunas de sus características, sin relación con su uso convencional.

4.- Marcada resistencia a cambios en el ambiente y esfuerzos para mantener la constancia del mismo.

5.- Experiencias perceptivas anormales (en ausencia de anormalidades orgánicas claras) que implican una respuesta impredecible, disminuida o excesiva a los estímulos sensoriales.

6.- Ansiedad aguda, excesiva y aparentemente ilógica.

7.- El habla puede haberse perdido, o no haberse adquirido nunca, o puede no haberse desarrollado más allá de un nivel propio de las primeras etapas.

8.- Alteración de la motricidad.

9.- Antecedentes de retraso grave en los que pueden aparecer islotes de funciones intelectuales o habilidades normales, casi normales o excepcionales.

Esquizofrenia reconsideradaEsquizofrenia reconsideradaRutter (1965)Rutter (1965)

La esquizofrenia de inicio en la infancia es equivalente a la esquizofrenia en el adulto.

El término “esquizofrenia” es adecuado.

“Austictic Disturbance of Afective Contact”COMENTARIO (Kanner, 1943)

“ La combinación de extremo autismo, obsesividad, estereotipias y

ecolalia, sitúan el cuadro dentro de algunos de los fenómenos

básicos de la esquizofrenia. Pero a pesar de las remarcables

similitudes, la condición difiere en algunos aspectos de todos los

casos de esquizofrenia de la infancia…

Asumimos que estos niños han llegado al mundo con una innata

inhabilidad para formar el usual, biológicamente proporcionado,

contacto afectivo con la gente, de la misma manera que otros

llegan al mundo con innatos handicaps físicos o intelectuales.”

“La naturaleza básica de sus

manifestaciones está estrechamente

relacionada con la naturaleza básica de

la esquizofrenia infantil, que la hace

indistinguible de ella, especialmente de

los casos con inicio insidioso”Kanner, 1949

“El niño esquizofrénico, ya comience como

autista o simbiótico, psicótico en la infancia

o en la pubertad, pseudopsicopático o

pseudoneurótico en la adolescencia sigue un

curso vital hacia la esquizofrenia. Llega a

ser un adulto esquizofrénico a menos que la

enfermedad orgánico-cerebral domine el

cuadro clínico”L. Bender, 1947

“Algunos niños psicóticos menores de 5

años, que pueden ser diagnosticados de

psicosis atípicas o autistas en el DSM-III,

posteriormente desarrollan un cuadro

clínico que reúne todos los criterios de

esquizofrenia”

B. Fish, 1981

“Psicopatía Autística ” en la infancia. Asperger, 1944

“En lo que sigue, describo un tipo de niño sumamente reconocible y particularmente

interesante.

Los niños tienen en común una alteración fundamental que se manifiesta en su apariencia

física, funciones expresivas y en toda su conducta. Estas alteraciones tienen por resultado

características y graves dificultades en la integración social”…

“El nombre deriva del concepto de autismo en la esquizofrenia. El autismo en este sentido se

refiere a la alteración fundamental de contacto que se manifiesta en una forma extrema en los

pacientes esquizofrénicos. El nombre “autismo”, acuñado por Bleuler, es indudablemente una

de las mayores creaciones lingüísticas y conceptuales de la nomenclatura médica.

…El concepto de autismo de Bleuler puede ser hallado en el tipo de personalidad que describo

aquí.

…A diferencia de la esquizofrenia nuestros niños no presentan desintegración de la

personalidad. No son psicóticos, en cambio muestran un mayor o menor grado de

psicopatía…”

Conclusiones:

…”La literatura sobre tipos de personalidad incluye ciertamente, los que muestran similitudes

con la psicopatía autística. La personalidad esquizotímica de Kretschmer, la personalidad

desintegrada de Jaensch y sobre todo la personalidad introvertida de Jung.”

“El estudio fue realizado porque estábamos interesados en hallar

normas para describir un grupo de niños cuyos diagnósticos

psiquiátricos habían sido denominados por los psicoanalistas como

Psicosis Benigna o “semejantes a la esquizofrenia” (Mahler, 1949)

Estados bordeline (Ekstein y Wallerstein, 1956; Geller, 1958, Singer 1960).

Graves desarrollos del YO (Weig 1953) , y a los que Asperger, que

realizó la más detallada descripción del cuadro clínico, denominó

Psicopatía autística de la infancia.

En la vida adulta, el trastorno entra en la categoría de

Personalidad esquizoide (Kretschmer, 1925; Bleuler, 1941; Essenmoller,

1946; Nannarello, 1953; Bellak, 1958)”

PERSONALIDAD ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA (Wolff, 1979)

SÍNTOMAS DE “PERSONALIDAD ESQUIZOIDE” EN LA INFANCIAWolff, 1964-1995

1. Aislamiento.

2. Desligamiento afectivo; falta de empatía para los pensamientos y

sentimientos de los otros.

3. Rigidez mental; incluyendo intereses restringidos y extravagantes

4. Sensitividad aumentada; a veces ideas paranoides.

5. Inusuales, excéntricos o raros estilos de comunicación, (incluyendo

mostrarse muy habladores) metafóricos y extravagantes.

* * *

6. Fantasía exagerada; fabulación, confusión de fantasía y realidad.

Evolución a T. Personalidad esquizoide-esquizotípico (algunos a esquizofrenia)Familiares en primer grado con síntomas esquizoides/esquizotípicos

¿EL PRIMER INFORME DESCRITO DEL S. DE ASPERGER.? (S. Wollf, 1996)

“PSICOPATÍA ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA”. Ssucharewa, 1925• Actitud autista: Todos los niños se aíslan de sus iguales. Manifiestan una tendencia a la soledad desde la infancia. Evitan juegos comunes y prefieren historias fantásticas.

• Vida emocional: Aplanamiento afectivo y superficialidad emocional (combinada con lo que Kretschmer denomina ánimo psicasténico). Mezcla a veces de insensibilidad e hipersensibilidad. • Afectación motriz: Torpeza, caminar desmañado, movimientos abruptos, sincinesias. Falta de expresividad facial y de gestos (manierismos) disminución del tono postural; Rarezas y falta de modulación del lenguaje.

• Pensamiento excéntrico, extravagante, raro: a. Tendencia a la abstracción y esquematización b. A menudo combinado con tendencia a la racionalización y rumiación absurda

• Otras características: a. Automatismos, adhesión a las tareas que han comenzado, con inflexibilidad psíquica y dificultad para adaptarse a lo nuevo. b. Impulsivos; comportamiento extravagante, raro. c. Neologismos rítmicos y estereotipados. d. Comportamientos compulsivos e. Sugestibilidad aumentada.

“PSICOSIS DE LA INFANCIA Y SUS FRONTERAS” (Kay y Kolvin, 1987)

Autismo y Esquizofrenia son trastornos diferentes (etiología / clínica / evolución)

Las fronteras de las psicosis de la infancia :

1. Síndrome de Asperger : “estado de nadie” entre el autismo y la esquizofrenia.

Si existe discontinuidad entre autismo y esquizofrenia: ¿El S. de Asperger está relacionado con los trastornos de personalidad, o es una variante leve de cualquiera de los dos trastornos?

¿Cual es la relación (si existe alguna) entre el S. de Asperger y el concepto -adulto- de T. de personalidad esquizoide?

2. Personalidad esquizoide de la infancia (Wolff, 1964)

3. Estados bordeline:

Personalidad esquizotípica (Esquizofrenia límite / spectrum genético esquizofrenia)

Personalidad inestable

* * *

Síndromes clínicos de la psicosis Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/1de infancia y adolescencia/1

Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia

Grupo 1 Manifestación precoz desde el primer año de vida y curso crónico

No tienen relación con esquizofrenia

Autismo (Kanner, 1943)

Psicosis pseudodefectual (Bender, 1947, 1959)

Tipo no-iniciado (Despert, 1938)

Catatonía infantil precoz (Leonhard, 1986)

Posible manifestación anterior a los tres años

Posible relación con esquizofrenia

Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)



Grupo 2 Manifestación 3-5 años de vida con cursoagudo y conductas regresivas

Relación cuestionable conesquizofrenia

Demencia infantil (Heller, 1908)

Demencia precocísima (DeSanctis,1908)

Esquizofrenia pseudoneurótica(Bender, 1947, 1959)

Tipo de inicio agudo (Despert, 1938)

Psicosis simbiótica (Mahler, 1949,1952)

Síndrome de Asperger (Asperger,1944, 1968)

Infantil precoz (Leonhard, 1986) La manifestación más frecuente es conanterioridad a los 6 años de vida

Posible relación con esquizofrenia




Grupo 3 Psicosis de inicio tardío (infancia tardía y prepubertad) con fluctuaciones y curso subagudo

Relación con esquizofrenia de la adolescencia y también con la de la edad adulta (Anthony, 1958, 1962; Eisenberg, 1964; Rutter, 1967)

Psiosis infantil de inicio tardío (Kolvin, 1971)

Esquizofrenia pseudopsicopática (Bender, 1959)

Esquizofrenia prepuberal (Stutte, 1969; Eggers, 1973)

Manifestaciones en etapa prepuberal Clara relación con esquizofrenia

Grupo 4 Esquizofrenia en la adolescencia

Manifestaciones clínicas durante pubertad y adolescencia

Clara relación con esquizofrenia


PSICOSIS INFANTILES PRECOCESCUADRO COMPARATIVO SEGÚN DIVERSOS AUTORES

MALHER TUSTIN DUCHE - STORK

DIATKINE MISES LANG

Autismoinfantil

atológico

Psicosissimbióticas

Autismoprimarioanormal

Autismo secundario

encapsulado

Autismoinfantil precoz

Psicosis dedesarrollo

Autismo de Kanner

Psicosis precoces

PrepsicosisAutismo secundarioregresivo

Psicosisautistas

Psicosis demanifestación

deficitaria

Disarmoníaevolutiva

de estructurapsicótica

Disarmoníaevolutiva

Parapsicosis


Precursores (adultomorfas/formas específicas)

Kolvin / Rutter(Autismo vs. Esquizofrenia)

Clasificaciones Internacionales (CIE / DSM)

Estudios actuales:

1. Relación autismo - esquizofrenia

Autismo Esquizofrenia S. autistas precursores de esquizofrenia

2. Otros estados límites con las psicosis

EVOLUCIÓN HISTÓRICO-CONCEPTUAL

PSICOSIS DE LA

INFANCIA

T. Asperger

P. esquizoide Wolff

MDDCohen y Towin

MIDRapoport


Autismo alto nivel

Autismo


¿Qué grandes grupos…?¿Qué grandes grupos…?

Investigaciones recientes muestran que en niños con esquizofrenia los síntomas positivos aumentan linealmente con la edad y están asociados a CI mayores de 85

Los síntomas negativos están asociados a daños cerebrales

Las diferencias de desarrollo del lenguaje y el conocimiento pueden afectar el nivel y calidad de la presentación de los síntomas

¿Cuál es la epidemiología? ¿Cuál es la epidemiología? Hay pocos datos respecto a la epidemiología del

trastorno esquizofrénico en la infanciaLa prevalencia general sería del 1%, en la edad

de 14-55 años y 2/3 de ellos necesitaran hospitalización alguna vez

No es habitual que este trastorno aparezca en la infancia

No se cree que haya aumentado la frecuencia de trastorno en los últimos años

Prevalencia…Prevalencia…

En las clases socioeconómicas no favorecidas la incidencia es más alta

La posibilidad y el riesgo de aparición de esquizofrenia en un niño es mucho más alta si tiene parientes esquizofrénicos– Si el niño tiene un solo pariente su probabilidad

de aparición pasa del 1 % al 13%– Si tiene dos parientes afectos, la probabilidad

aumenta hasta 35/44%

¿Cómo se distribuye?¿Cómo se distribuye?

La esquizofrenia afecta a ambos sexos por igual

En los trastornos de inicio temprano se observa un aumento de afectación en niños (2:1)

Parece ser que la edad de aparición es de 5 años antes en niños que en niñas y se va igualando con los años

¿Cómo cursa el trastorno ¿Cómo cursa el trastorno esquizofrénico?esquizofrénico?

El inicio es insidioso, observándose un inicio agudo en casi el 25% de los casos

Es bastante extraño que el trastorno aparezca antes de los 13 años– Aunque es el trastorno psicótico más frecuente en la

infancia

Normalmente, se inicia en la segunda mitad de la adolescencia o al principio de la edad adulta, siendo la edad cumbre entre los 15 y los 30 años

¿Qué rol ejerce la genética?¿Qué rol ejerce la genética?

La genética ejerce un rol importante pero no explica por sí sola el desarrollo de la enfermedad

En la población general el riesgo de padecer la enfermedad es de un 1%

Un hijo de un progenitor enfermo tiene un riesgo de un 14%

Si los dos padres lo están el riesgo se convierte en un 25%

Genética...Genética...

Los estudios de gemelos muestran:– En hermanos no gemelos el riesgo es de un 8%– En gemelos dizigóticos si uno la padece el riesgo

del otro gemelo es de un 10%– En gemelos monozigóticos el riesgo aumenta a un

40-50%

Genética...Genética...

Los estudios genéticos muestran una implicación de los cromosomas 5, 6, 8, 10, 13 y 15

Pese al rol claro de la genética en la esquizofrenia, existen otros factores que juegan un papel determinante en el desarrollo de la enfermedad

Locus genéticos de esquizofrenias y Locus genéticos de esquizofrenias y trastornos bipolares trastornos bipolares

18q2221q214p16

12q24

18p11.213q3210p14

22q11-13

6p226q218p22

Fuente: Möller, 2006

Cómo trabajan los genesCómo trabajan los genes

DNA mRNA Polipéptidos Proteinas

Impacto de factores de transacción y cis-acting factors, Influencia de otros enhancers y genes y células silenciadores del entorno (all made up of DNA)

Influencias genéticas Influencias del entorno y efectos de esas posibilidades

Expresión del gen

Transcripción TranslaciónFolding

}Fuente: M. Rutter, 2006

MODELOS DE VARIACIONES EN LA MODELOS DE VARIACIONES EN LA HERIDABILIDAD SEGUN LAS HERIDABILIDAD SEGUN LAS

CIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO ICIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO I (Fuente Shanahan & Hofer, 2005)(Fuente Shanahan & Hofer, 2005)

1. Modelo de variación relativa(Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDO en el contexto de un entorno que media de forma masiva los efectos de los riesgos y, a la inversa, que los efectos del entorno contarán menos en la varianza en el contexto de un mayor riesgo de los factores genéticos)

2. Modelo estrés-diátesis que refleja GxE(Predice que la heredabilidad irá INCREMENTANDO en el contexto de riesgos ambientales porque incorporará GxE)

Fuente: M. Rutter, 2006

3. Modelo bio-ecológico propone que determinadas saituaciones del entorno próximo actualizan influencias genéticas(Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDOI en el contexto de entornos constreñidos)

4. Modelo de entorno constreñido/oportunidades(Predice que la heredabilidad irá AUMENTANDO en el contexto de buenas oportunidades y DISMINUYENDO en el contexto de entornos constreñidos)


MODELOS DE VARIACIONES EN LA MODELOS DE VARIACIONES EN LA HERIDABILIDAD SEGUN LAS HERIDABILIDAD SEGUN LAS

CIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO IICIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO II ((Fuente Shanahan & Hofer, 2005)Fuente Shanahan & Hofer, 2005)

CONCLUSIONES EN LA VARIACION CONCLUSIONES EN LA VARIACION EN LA HEREDABILIDADEN LA HEREDABILIDAD

1. Replication needed before there can be any conclusions on the generality of the type of effect found

2. Important reminder that heritability estimates are time and sample specific

3. La dimensión de la variación en el riesgo del entorno, no está necesariamente mediada por los factores del entorno de forma completa

4. La variación no implica una interacción entre una susceptibilidad genética de un alelo específico con un riesgo ambiental específico

5. Hay gran variedad de diferentes mecanismos que pocrían ser operativos (incluyendo los efectos de restringir el rango)


TIPOS DE CORRELACION TIPOS DE CORRELACION GEN-ENTORNO (rGE)GEN-ENTORNO (rGE)

Pasiva: Los genes parentales influencian las conductas parentales que juegan un

papel determinando qué estímulos del entorno recibe el niño

Activa: Genes del niño influencian la conducta del niño que juega un papel determinando

cómo los niños modulan y seleccionan sus propios entornos

Evocativa: Genes del niño influencian las conductas infantiles que juegan un papel en evocar diferentes tipos de respuestas en los otros


0

5

10

15

20

Adolescentes no consumen Adolescentes consumen

ESQUIZOFRENIA:USO DE CANNABIS INTERACCIONES

CON GENOTIPO (Caspi et al., 2005)

%Tr

asto

rno

esqu

izof

reni

form

e

Met/Met

Met/Val

Val/Val

COMT genotype


IMPLICATIONES DE LA INTERACCION IMPLICATIONES DE LA INTERACCION ENTRE UNA SUSCEPTIBILIDAD GENETICA ENTRE UNA SUSCEPTIBILIDAD GENETICA IDENTIFICADA Y EL RIESGO MEDIBLE DEL IDENTIFICADA Y EL RIESGO MEDIBLE DEL

ENTORNOENTORNO

Sugiere que el mecanismo biológico postulado puede ser válido y que el gen y el entorno medible operan de una forma similar en el recorrido causal


LA ERA DE LA SIMPLE MEDIDA DE LA LA ERA DE LA SIMPLE MEDIDA DE LA HEREDABILIDAD ESTA SOBREPASADA Y HEREDABILIDAD ESTA SOBREPASADA Y

AHORA HAY LA OPORTUNIDAD PARA AHORA HAY LA OPORTUNIDAD PARA ESTUDIAR AL PROCESO CAUSALESTUDIAR AL PROCESO CAUSAL

Si el interés es el recorrido causal se deben focalizar más hacia hipótesis específicas, y las estrategias de genética molecular deben combinarse con otras metodologías biológicas.

Resulta crucial, la investigación genética debe dirigirse hacia la susceptibilidad de los genes “para” los trastornos mentales, lo que debe incluir estudios de los mecanismos de riesgo del entorno, y debe estudiar de forma prioritaria la interacción genes-entorno


LAS INFLUENCIAS GENETICAS EN EL FUNCIONAMIENTO MENTAL SON

SUSTANCIALESPotente heredabilidad Aproximado

%

Autismo 90

Esquizofrenia 80

Trastorno Bipolar 80

TDAH 70

Inteligencia 60


GENETIC INFLUENCES ON MENTAL FUNCTIONING ARE SUBSTANTIAL

Moderado/Modesto Efecto genético Aproximado Heredabilidad %

Depresión mayor 40

Ansiedad generalizada 30

Parentalidad 30

Acontecimientos vitales 20


¿PUEDEN ESTAS HEREDABILIDADES ¿PUEDEN ESTAS HEREDABILIDADES ESTAR BASADAS EN FUENTES ESTAR BASADAS EN FUENTES

FIDEDIGNAS?FIDEDIGNAS?Sí, hay suficientes pruebas replicadas con estudios de alta calidad

PERO1. La heredabilidad detectada incluye los efectos de las correlaciones

e interacciones entre genes y entorno; por lo tanto incorpora la co-acción de genes y entorno

2. Porque son poblaciones estadísticas, su valor cambiará si cada conjunto genes o mezcla de entonos se modifica

3. La medida de los efectos de la heredabilidad genética en la población varía sus rastros, pero no indica cómo operan los genes y no miden qué genes operan en ese rastro concreto (por lo que sólo es una variable intermediaria)

4. La heredabilidad no es informativa acerca de la fortaleza de los efctos genéticos en el rastro concreto del nivel individual


Modelos de desarrollo genético y Modelos de desarrollo genético y heredabilidadheredabilidad

Plan A

Plan B

Factor ambiental 1

Factor ambiental 2

Factor ambiental 3

Organismo AOrganismo A

Organismo BOrganismo B

Modelo de predeterminación genética

Modelo de desarrollo ambiental

“Programa” genético“Programa” genético

Reglas genéticas generalesReglas genéticas generales

Ambiente AFactor 1

Factor2

Factor3

Ambiente B

Factor 1

Factor2

Factor3

Organismo AOrganismo A

Organismo BOrganismo B

Fuente: Lewontin (1984 y 2001)

Modelos de desarrollo genético y Modelos de desarrollo genético y heredabilidadheredabilidad

Modelo de desarrollo por interacción

Ruido del desarrolloRuido del desarrollo

Genes

Tipo A

Tipo B

Ambiente

Tipo I

Tipo II

Organismo 1Organismo 1










Fuente: Lewontin (1984, 2001)

La genética de los trastornos mentales/1La genética de los trastornos mentales/1 Factores de riesgo de origen genético hacia la

esquizofrenia, los trastornos depresivos, trastornos bipolares y los sujetos normales: – La diferencia estadística no llegaba a ser significativa

para ninguno de los grupos – Lo que le hace concluir que las diferencias son

meramente cuantitativas, pero no de tipo cualitativo. Multifactorialidad en el desencadenamiento de los

trastornos mentales: – Interacción de la genética con factores ambientales para

que la enfermedad aparezca – Se puede estar sano y trasmitir la vulnerabilidad a

determinada enfermedad mental de forma genética.

J. Van Oos & cols. (1998)J. Van Oos & cols. (1998)

La genética de los trastornos mentales/2La genética de los trastornos mentales/2

Plantea continuum entre la población sana y la población con trastornos mentales: – La transmisión genética: depende de las cargas

genéticas– La heredabilidad de los procesos: depende de la

interacción del contexto ambiental con esa carga genética.

J. Van Oos & cols. (1998)J. Van Oos & cols. (1998)

FENOTIPOSCuadros clínicos

F. neuropsicológicos F. neurobiológicos

GENOTIPOSFactores genéticos

(A. Psicopatológicos familiares)

Fac

tore

s am

bien

tale

s

Neu

rode

sarr

ollo

Equ

ifin

alid

ad

Mul

tifi

nali

dadENDOFENOTIPOS


Episodio Episodio PsicóticoPsicótico

Factores protectores

Factores precipitantes

Factores predisponentes

Perpetuadores

-ve

+ve

Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006





Perpetuadores

-ve

+ve

Modelo estrés-vulnerabilidad

•Anomalías dopaminérgicas

•Déficit cognitivos (información, procesamiento)

•Hiperactividad autónoma hacia los estímulos aversivos

•Rasgos de personalidad esquizotípìca






Perpetuadores

-ve

+ve


•Falta de soporte/exceso crítico en entorno familiar

•Sobreestimulación social del entorno

•Acontecimientos vitales estresantes






Perpetuadores

-ve

+ve


•Elevada capacidad de procesamiento

•Hiperarausal tónico y autonómico

•Dificultades para procesar los estímulos sociales

•Dificultades en el procesamiento de las crisis sociales

•Disrupción en las habilidades de interacción social

•Conductas disfuncionales que incrementan el estrés del entorno






Perpetuadores

-ve

+ve


•Habilidades de interacción (cognitivas y comportamentales)

•Familia contenedora

•Intervenciones psicosociales


Problemas generales de las conclusiones Problemas generales de las conclusiones retrospectivas sobre el origen en el neurodesarrollo retrospectivas sobre el origen en el neurodesarrollo para anormalidades estructurales del MRI en adultopara anormalidades estructurales del MRI en adulto

Los estudios de neuroimagen que pueden definir anomalías, que tienen necesariamente su origen en el neurodesarrollo precoz (p.e. patrón glial alterado), puede aportar una indicación indirecta que una lesión precoz del neurodesarrollo es etiológicamente relevante en una relativa proporción de pacientes con esquizofrenia

No obstante, muchas otras alteraciones cerebrales graves MRI observadas en adultos, después del incio de la enfermedad, pudiera depender de una interacción entre el tipo de alteración cerebral y el estadío de neurodesarrollo del feto desde etapas precoces de la gestación al nacimiento

Fuente: Pantelis et al. 2005; Möller, 2006

Progresiva reducción del volumen cerebral en pacientes esquizofrénicos adolescentes

13 years

18 years

Fuente:Thompson et al. 2001, PNAS; Möller, 2006

Maduracióm de la materia gris en niños Maduracióm de la materia gris en niños y adolescentes sanos y esquizofrénicosy adolescentes sanos y esquizofrénicos

Fuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006

Historia natural de la Historia natural de la esquizofreniaesquizofrenia

Healthy

Severidad de signos y síntomas

La vulnerabilidad hacia la esquizofrenia se debe a una diátesis en el neurodesarrollo pero su morbilidad y deterioro se deben a la progresión patofisiológica tras su inicio

Premorbido

Prodrómico

Inicio/ deterioro

Residual/ estable

Gestación/nacimiento 10 Pubertad 20 30 40 50

AñosFuente: Möller, 2006

Esquizofrenia es un trastorno del neurodesarrollo y neuroprogresivo

Fase activa de la esquizofrenia

Cambios neurogenerativos

Bases del Neurodesarrollo

Irespuesta terapéutica dificultada

Pobreza en cambios

Prolongación

Efectos neutotóxicosEstresores

inespecíficos

Factores moduladores(Terapia, sexo...)

Hipótesis de Neurotoxicidad

Fuente: Bottlender et al. 2001; Möller, 2006

En animales de experimentación

Influencia genética en nº. de neuronas, peso cerebral y volumen

Cambios cerebrales en trastonos such como esquizofrenia, qué tiene

de genétic loading

La identificación de la influencia genética en la morfología cerebral:Contribuye a la comprensión etiológica del trastorno esquizofrénico?

Influencias genéticas en la estructura cerebral


Fuerte inmunoreactividad IL1ß hacia

placas ß-amyloide en E. Alzheimer

inhibición de secreción IL1ß reduce

el daño traumático en mice

inhibición de IL1ß delays onset of Corea Huntington en ratones

alteracionse de parámetros inmunológicos en esquizofrenia

Elevadas concentraciones IL1ß incrementa la probabilidad de apoptosis en neuronas vulnerables

IL1ß y su papel en la respuesta al estrés en el cerebro


Genes involucrados en el Genes involucrados en el proceso de neurodesarrolloproceso de neurodesarrollo

La susceptibilidad de la esquizofrenia a las anomalías genéticas y cromosómicas, particularmente en las poblaciones estudiadas de inicio precoz (i.e. GAD1, 22g11DS), está asociada con anomalías premórbidas del neurodesarrollo

Genes candidatos de gravedad para la esquizofrenia (e.g. dysbindin) están asociados con habilidades cognitivas bajas (lower) tanto en poblaciones esquizofrénicas como en otras poblaciones pediátricas

Fuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006

Patogénesis de la Patogénesis de la esquizofreniaesquizofrenia

Agresiones del entorno (estresores, toxinas) EstresoresMaturativos

Entorno

Trastorno

psicótico

GenesSusceptibilidad múltiple de cada alelo de efecto

débil

Programación celular

Expresión de la acción de genes y

proteinas

Desarrollo celularMúltiples subtle

anomalías en inducción, patterning,

sinaptogénesis

Sistema neuralConectividad anormal en

circuitos locales y en macrocircuitos

Funciones comportamentales

Trastornos en percepción, información

procesamiento, regulación del

humor y cognición


Modelo neurobiológico de la esquizofrenia

Expresión DNA, Genética

Infección prenatal

Complicacionesal nacimiento

Nutrición

Alteración Neurodesarrollo

Conexión anatómico-funcional alteradaDéficit Cognitivo

“Primer hito“

Psicosis aguda

„Segundo Hito“GenéticaMetabolismoEstres, Life Events

Pro

ceso

Neu

rod

esar

rollo

Síndrome Deficitario

Pro

ceso

N

euro

deg

ener

ativ

o

„Tercer Hito“Factores Neurotóxic os e.g. glutamato, mecanismos inmunológicosms


Períodos sensibles del desarrollo :

• Periodos en el curso de la vida del organismo que son

extremadamente óptimos para el desarrollo, o muy

vulnerables a la agresión

• Tienden a coincidir con períodos de rápida organización o reorganización cerebral.

• Durante estos períodos las experiencias tienen una influencia máxima.

PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO

¿DIÁTESIS GENÉTICA Y FACTORES EXÓGENOS?

Periodo sensible para la alteración del neurodesarrollo

- 1er Trimestre de gestación (cierre del tubo neural)

(Steg y Rapaport, 1975; Miller, 1991; Bayer et al, 1993; Rodier et al, 1997)

Periodo sensible para la aparición del Trastorno - Crecimiento del cerebro (3 años) - Progresivo incremento en espesor cortical (2 - 4 años) - Cambio acelerado en forma y tamaño de células piramidales (2 años) - Mielinización progresiva entre los 2 y 3 años

(Rabinovicz, 1986; Brody, 1987; Benes, 1994)

* * *Cuatro periodos de importantes cambios estructurales en el desarrollo cerebral1. 18 meses a 4 años2. 6 años a 10 años3. 10 años a los 12 años4. 12 años a los 16 años

Implican cambios cognitivos y emocionales

(Ciccetti, 1998)

Aproximación conceptual Aproximación conceptual / 2/ 2

Pródromos de la esquizofrenia Definiciones:

– “grupo heterogéneo de conductas asociadas cronológicamente al inicio de las psicosis”

– “intérvalo entre la aparición de conductas inusuales y la de síntomas psicóticos”

– “periodo de alteraciones prepsicóticas que representan una desviación de la experiencia y conducta previas”

Pródromos de la Esquizofrenia:Características

pueden prolongarse en el tiempo (¡2-5 años de media!) difícilmente aprehensibles por su sutileza e inespecificidad heterogéneo de signos y síntomas de inicio gradual incluyen cambios en la conducta externa, pero

originariamente en la experiencia interna y el pensamiento del sujeto

existe una gran dificultad del adolescente para percibir, interpretar y expresar estos cambios prepsicóticos (incluso retrospectivamente)

GATIAN GATIAN DE CLERAMBAULTDE CLERAMBAULT

(l872 - 1934)(l872 - 1934)

“Podemos decir que llegado el momento en el que el delirio aparece, la psicosis es ya antigua”

Perfil clínico del paciente de Perfil clínico del paciente de riesgo /1riesgo /1

Riesgo genético (conocido o no) Edad de riesgo: 15-25 años Quejas: trastornos del sueño, disforia, menor

tolerancia estrés… (“ha cambiado, no es él mismo…”)

Aislamiento social, pérdida de relaciones, desmotivación (“ha dejado a sus amigos, no sale, no hace nada”)

Distanciamiento de los demás y de la realidad (“ensimismado, ausente”)

Abandono laboral-académico (“ha suspendido todas…”)

Perfil clínico del paciente de Perfil clínico del paciente de riesgo/2riesgo/2

Descuido de higiene y autocuidado (“no se ducha, no se quita la misma ropa”)

Distraibilidad (“como ocupado en otras cosas”)

Ideas inusuales Ideas bizarras/de referencia (“dice cosas raras”, “pendiente de los vecinos”)

Desconfianza, hostilidad, hipervigilancia (“se encierra, está enfadado siempre.., no se fía de nadie”)

Cambios perceptivos Discurso vago, confuso, tangencial, escasas

asociaciones (“no hay quien entienda lo que dice”)

Casi psicosis (?)

Fenomenología / 1Fenomenología / 1

Síntomas básicos:

– “alteraciones sutiles que experimenta el individuo relacionados con el afecto, el pensamiento, el habla, la percepción y el movimiento”

– “vivenciados como déficits o alteraciones en distintas áreas cognitivas”

– “que fluctúan en severidad y frecuencia en función de las demandas externas y del estrés del paciente”

G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52

De los síntomas básicos a los síntomas de De los síntomas básicos a los síntomas de esquizofreniaesquizofrenia: :

Irritación basal > Externalización > ConcretizaciónIrritación basal > Externalización > Concretización

G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52

deficiencia inicialIrritación basal

fenómeno intermedioExternalización

fenómeno finalConcretización

quejas subjetivas de alteraciones de percepción y comprensión

despersonalización / desrealización alopsíquica

despersonalización / desrealización alopsíquica

percepciones delirantes aún no concretadas

percepciones delirantes


Recorrido hacia la psicosis

– Sentimientos de extrañeza o familiaridad: alternancia

– Concernimiento: súbita percepción que diferencia al sujeto del grupo social

– Centralidad: sentimiento de constituir el centro de la realidad

GH. Grivois, 1998

Familiaridad y extrañezaFamiliaridad y extrañeza Delirio de Capgras (la

ilusión de los sosias o de los dobles): una persona familiar ha sido reemplazada por un impostor

Delirio de Frégoli: perseguidores o personas familiares pueden asumir el disfraz de extraños


Esquizofrenia incipiente:– Trema: ↑ tensión, sensación de

vivencia inminente– Fase apofánica

Significado especial del entorno Reconocimiento vs extrañamiento No transposición (empatía)

– Anastrofé Todo gira en torno a él

– Fase apocalíptica / consolidación K. Conrad, 1958

Las doce dimensiones Las doce dimensiones prodrómicas/1prodrómicas/1

Experiencia prodrómica– Distorsión de la percepción de uno mismo

“Me sentía perdido”, “Espectador de mi propia vida”

– Extrema preocupación e ideas sobrevaloradas“Me interesó de repente la religión y la filosofía”, “Necesitaba

nuevos conceptos sobre el mundo”

– Alteraciones de tipo neurótico– Alteraciones formales del pensamiento

“Me es difícil dirigir mis pensamientos”, “Tengo demasiadas ideas para poder comunicarlas”

P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32

Las doce dimensiones Las doce dimensiones prodrómicas / 2prodrómicas / 2

Experiencia prodrómica– Ideas delirantes atenuadas

“Pensaba que podía salvar a mi familia del diablo”

– Pérdida del control interno“Un caos interno”

– Intentos de aliviar el distrés“Tengo que estar solo, preferiblemente invisible”, “Calmo la

tensión con drogas y alcohol”

– Alteraciones de la percepción“Ruidos en mi cabeza”, Cambios en olores, sabores y contornos

de las personas


Las doce dimensiones Las doce dimensiones prodrómicas / 3prodrómicas / 3

Conducta prodrómica– Abandonar la escuela, universidad, trabajo– Marcada pérdida de interés en actividades– Extrema evitación y aislamiento social– Cambio en apariencia y conducta general


Dimensiones nuclearesDimensiones nucleares Cambio en la percepción de uno mismo y de los

demás– “Sentirse irreal, muerto, aislado del resto, cambiado y

carente de emoción” (Chapman)– “Pérdida del sentimiento de familiaridad” (Cameron)– “Experiencia terrorífica de saber que los elementos

humanos pierden todo su significado” (Cutting) Afán por el significado

– “Atribución aberrante del entorno, mediada por la dopamina” (Kapur)

“Descubrí cosas que desconocía”, “Mis sentidos parecían vivos, como si hasta entonces hubieran estado dormidos”

Del pródromo a la Del pródromo a la cristalizacióncristalización

Invasión progresiva del delirio (Ey)– Evidencias que confirman las intuiciones– Esquemas cognitivos delirantes : sistema

ideológico

Racionalismo mórbido (Minkowski)

“Sentí como si encajaran todas las piezas del rompecabezas”“Sentí como si encajaran todas las piezas del rompecabezas”

Trastornos premórbidosTrastornos premórbidos Anomalías del desarollo psicomotor :

– Mirada global e hipotonía– Retraso adquisición de la marcha– Dispraxías

más frecuentes que en los sujetos del grupo control, no persistentes: desaparición similar con sujetos controles (Walker 1999)

Hiperactividad Anomalías cognitivas: Atención, memoria verbal Trs lenguage oral y escrito Trs socialización (retrato, pasividad, susceptibilidad)

Formas de Inicio: Fase Formas de Inicio: Fase Prodrómica Prodrómica

Trs de los afectos (enfriamiento afectivo o afectos inapropiados): 71%

Retraimiento social: 65% Disminución de los rendimientos escolares: 65% Bizarría del comportamiento: 59% Ausencia de initiativas: 53% Lenguage vago o pobre: 47% Pensamientos extraños ou mágicos : 35% Experiencia sensorial extraña: 35% Incurie: 29% Alaghband-Rad and al, Am J Psychiatry 154, 64-68, 1997

Etapas genéticas y evolutivas iniciales de las esquizofrenias segúnMcGlashan y Johannenssen

FECUNDACIÓN Y NACIMIENTO

PRIMEROS SÍNTOMASY SIGNOS

FORMAS de INICIO

PRIMEROS TRATAMIENTOS

REMISIÓN CLÍNICA

PRIMEROS SIGNOS DE RECAÍDA

SÍNTOMAS PSICÓTICOS

ETAPA PREMORBOSA

ETAPAPRODRÓMICA

ETAPA”ACTIVA”NO TRATADA

ETAPA “ACTIVA”TRATADA

ETAPA RESIDUAL

ETAPAPRODRÓMICADE RECAÍDA

ETAPA DE RECAÍDA

I

II

III

IV

V

VI

VII

Vulnerabilidad a la esquizofrenia

?

?

Déficit de procesos,primario

Déficit de procesos,secundario

Etapa de duración delestado psicótico no tratada

Etapa de duración evolutiva no tratada

DevenirDevenir Estabilidad del diagnóstico? En la edad adulta

proporción significativa pero diferente según estudios reciben diagnóstico de bipolares, sobre todo para las EI de inicio agudo.

Extremar la prudencia Inicio precoz = pronóstico peyorativo: persistencia

sobre una forma crónica, respuesta parcial a los neurolépticos clásicos en los sujetos cuyo inicio es anterior a 7 años, alteración marcada del funcionamiento (75%) Jacobsen 1998

Fuente: Ch. Aussilloux, 2005 y 2006

Diagnósticos diferenciales Diagnósticos diferenciales

Con los TGD– Puntos comunes: síntomas negativos (apatía, pobreza mímica o

en el contacto social)– Diferencias: No hay síntomas positivos (alucinaciones,

comportamientos bizarros, tr. del curso del pensamiento)– Pero personas con autismo reúnen también los criterios para

esquizofrénia (Konstantareas 2001)– ¼ niños con EI han tenido diagnóstico anterior de autismo

(Cantor 1982)– Dificultades de diagnóstico para los autistas de elevado

rendimiento o Asperger: riesgo de diagnóstico de EI por exceso (Minshen 2001)

Acoger el paradigma de la complejidad (Edgar Morin) frente al paradigma

de la simplificación

Pensar la esquizofrenia en su complejidad (multidimensional, englobadora,

abierta, asumiendo incertidumbre)

Si no esperas lo inesperado, no lo encontrarás

Heráclito

PRECURSORES DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN NIÑOS ESQUIZOFRÉNICOSEstudio UCLA (Watkins et al. 1988. Asarnov et al. 1994)

Evaluación: Del nacimiento a 30 meses. De 31 meses a 5 años 11 meses. De 6 a 8 años 11 meses. De 9 a 11 años 11 meses. SRS (DSM-III), CBCL

Se observaron dos patrones diferentes del desarrollo de los síntomas, antes del inicio de los síntomas psicóticos en los niños:

1. Los pacientes con problemas de lenguaje más graves tenían síntomas similares al autismo: falta de interés social, lenguaje peculiar, rutinas, autoagresiones (< 30 meses). Iniciaban más precozmente los síntomas psicóticos (6-8 años). Los síntomas constituían: alteración formal del pensamiento, incoherencia, pérdida de asociaciones, afecto aplanado y posteriormente delirios y alucinaciones. (9-11 años)

2. Los niños sin síntomas parecidos al autismo, presentaban también alteraciones del desarrollo pero más leves. El comienzo de la esquizofrenia se producía entre 9 y 11 años. Previamente: alteración en la relación social, ansiedad excesiva, afecto restringido, suspicacia, síntomas depresivos.

ESQUIZOFRENIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTESSecuencia del desarrollo de síntomas en la esquizofrenia de inicio en la infancia

Edad

0 - 30 meses Déficits importantes en el desarrollo del lenguaje

31 meses - 5 a 11 meses

6 a – 8a, 11 meses

9a – 11a, 11 meses

Problemas del hablaEscaso rendimiento escolar“Soñar despierto”HiperactivoImpulsivoDificultad de concentración

Alucinaciones Delirios

Retraso en los hitos motoresMala coordinación motriz

Labilidad emocional extremaApego y abrazos inapropiadosReacciones de ira injustificadas

T. formal del pensamientoAfecto inadecuado

Psicopatología

(Watkins, Asarnov y Tanguay, 1988)

Estudio sobre Esquizofrenia de inicio en la infancia del NIMH. Gordon et al. 1994

Diagnósticos de los primeros 98 sujetos evaluados por los entrevistadores de la investigación

Diagnóstico N

Esquizofrenia

Trastorno de afectación multidimensional

(Multidimmensionally Impaired Disorder, MID)

Trastorno Bipolar

Depresión mayor

S. de Asperger /T. generalizado del desarrollo No Esp.

T. esquizotípico de personalidad

TDAH / T. de conducta / T. negativista desafiante

T. disociativo NE

T. obsesivo-compulsivo

T. esquizoafectivo

Psicosis orgánica

28

21

11

8

7

4

7

4

2

2

3

¿Es correcto “Espectro”?/1¿Es correcto “Espectro”?/1

Etimología: Spectrum Significados latinos:

– Figura – Imagen – Representación

Imagen coloreada que produce la luz descompuesta por su paso a través de un prisma

Fuente: Iñaki Sarasqueta (Diccionario etimológico de términos de uso común en Neurología, 2002)

¿Es correcto “Espectro”?/2¿Es correcto “Espectro”?/2 Fantasma: Imagen de una persona muerta Física: Distribución de la intensidad de una radiación en función

de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa)– Contínuo: El que no presenta interrupción alguna en su

distribución– Luminoso: Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la

descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor

– Solar: El producido por la dispersión de la luz del sol– Visible: Parte de la radiación electromagnética comprendida entre

400-700 nm. de longitud de onda Medicina: Conjunto de las especies microbianas frente a las que es

activo un antibiótico

Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2001)

¿Es correcto “Espectro”?/3¿Es correcto “Espectro”?/3

Aparición, Fantasma, Visión: Figura irreal, generalmente horrible, que alguien ve en su imaginación, a veces como si fuera real.

Aparecido: Difunto que se aparece a los vivos. Persona que ha llegado a un grado extremo de delgadez

o decadencia física. Física: Serie de las frecuencias de una radicación

dispersada, que resultan en orden creciente.

Fuente: María Moliner (Diccionario de uso del español, 2001)

¿Es correcto “Espectro”?/4¿Es correcto “Espectro”?/4 Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la

descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor

Distribución de la intensidad de una radiación en función de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa).

Opiniones, emociones, objetivos, etc de rangos diferentes, especialmente cuando uno de los extremos del rango es considerado como opuesto a otro de los extremos.

Fuente: Collins Cobuild (English Language Dictionary, 1987)

Casuística estudiada de Casuística estudiada de autismo y psicosis infantilautismo y psicosis infantil

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Autismo Psicosis

AutismoPsicosis

Características generales investigación:

*Prevalencia anual con RACP

*Criterios PBP: media

*N total = 221

*Niños: 147 (66.5%)

*Niñas: 74 (33.5%)

*Tasa Prevalencia: 14.8%

*Tasa frecuentación: 78.5%Prevalencia cuadros psicóticos/autismo: 6.78%

Fenomenología estadísticamente Fenomenología estadísticamente significativa presente en psicosis y significativa presente en psicosis y

autismo en relación con resto autismo en relación con resto demanda psiquiátricademanda psiquiátrica

Fenomenología p Probabilidad

Rabietas < 0.1 0.07(*) Inquietud < 0.05 0.03(*) Retraso lenguaje < 0.01 0.01(*) Cóleras < 0.01 0.003(*) Reacción ansiedad diurna < 0.01 0.002(*) Reacción ansiedad relaciones interpersonales < 0.01 0.001(*) Reacción ansiedad obsesivo-compulsivo < 0.01 0.006(*) Reacción ansiedad generalizada y difusa < 0.01 0.004(*) Malos tratos institucionales < 0.01 0.002(*) Retraso psicomotor < 0.001 1.310 E-90(*) Retraso madurativo global < 0.001 6.730 E-11(*) Reacción ansiedad tipo fóbico < 0.001 1.475 E-09(*) Disforia en todos los contextos < 0.001 1.441 E-09 Estereotipias y ecolalias < 0.001 7.822 E-11 Bulimia e hiperfagia < 0.001 1.398 E-06

(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado

Criterio psicopatológico y Criterio psicopatológico y discapacidad en el autismo/1discapacidad en el autismo/1

Cumple los criterios de discapacidad de la CIF de la OMS: Las condiciones de salud están muy afectadas– Alteración de funciones y estructuras corporales

(tanto en disfunciones posibles estructurales y funcionales)

– Alteración de actividades– Alteración en participación social– Disfunción de factores personales y ambientales

Nivel intelectual en el Nivel intelectual en el autismo y psicosis autismo y psicosis

infantilesinfantiles Autismo Psicosis Resto demanda

psiquiátrica Normal 0 2 157

Límite 0 1 34

Retraso mental discreto 0 0 6

Retraso mental moderado 0 1 2

Retraso mental grave 3 0 0

Retraso mental profundo 1 0 0

Afectado por el déficit 2 4 6

Grados de libertad: 12

Significativo para p< 0.001


Discapacidad intelectual:– No parece muy esclarecedor realizar un CI, pues la

disfunción cognitiva y social es tan relevante que distorsiona los resultados medibles... No aporta casi nada

– Puede tener un desarrollo disarmónico (poseer alguna habilidad más o menos específica), pero en general destacan en pocas áreas del desarrollo

Dificultades práxicas en Dificultades práxicas en autismo y psicosis infantilautismo y psicosis infantil

Dificultades práxicas p Probabilidad

Dificultades escolares < 0.01 0.08(*)

Déficit de atención < 0.05 0.02(*)

Disarmonía verbal-manipulativa

<0.001 0.0007(*)

Dificultades espacio-temporales < 0.001 0.00002(*)

(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado


Discapacidad práxica y funcional:– Integra las informaciones de forma deficitaria– Distorsión cognitiva es clave– Atención en “sus cosas”, con dificultad al cambio y lo

nuevo– Alteración de casi todas las funciones mentales

superiores

S. DE ASPERGER Y ESQUIZOFRENIA

• El S. de Asperger se ubica en una “tierra de nadie” entre Autismo y Esquizofrenia. Kay y Kolvin, 1987; Kolvin y Bernie, 1990.

• Se han publicado casos de Autismo y S. de Asperger que desarrollaron una catatonia (Gillberg y Billstedt, no publicados; Wing y Shah, 1994), considerada ésta clásicamente como propia de la esquizofrenia.

• El S. de Asperger puede sufrir “episodios psicóticos” en adolescencia y adultez, a veces provocados por estrés, con características de T. esquizofreniforme. (tipo: activo pero extraño. Wing, 1989).

• Asi mismo se han observado síntomas paranoides de intensidad y duración importante (“esquizofrenia paranoide”) Gillberg, 2003. (Las alucinaciones auditivas y trastornos del pensamiento son raros)

COOCURRENCIA DE T. DE ASPERGER Y T. PSICÓTICOS

· Esquizofrenia (Taimien et al. 1994; Clarke et al. 1999)

· Psicosis recurrente. (Gillberg, 1985)

· Catonía (Wing y Shah, 2000)

· “Paranoia” (Blakshaw et al, 2001)

· T. Bipolar (Wozniak, Biederman et al, 1987; Frazier et al 2002)

SÍNDROME DE RETT Y ESQUIZOFRENIA

Se ha observado un pequeño número de niñas

con variantes del S. De Rett (Hagberg y

Sillberg, 1993), particularmente de los que

conservan el habla (Zapella et al. 1997) que

pueden presentar síntomas, semejantes a los

de “inicio de una esquizofrenia infantil”

“SPECTRUM AUTISTA”: CONFUSIÓN CON OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Algunos individuos con diagnóstico incluible en el “Spectrum autista” son mal diagnosticados de otros trastornos mentales.

* * *

• Enfermos considerados “resistentes al tratamiento”, con diagnóstico de: Esquizofrenia; T. Bipolar; T.O.C. , pueden sufrir, realmente, un T. de Asperger. Ryan, (1996)

• El 17% de adolescentes diagnosticados de “ Spectrum autista” presentan síntomas catatónicos; algunos fueron diagnosticados previamente, incluso, de Esquizofrenia catatónica.

Wing y Shah, (2000)

• 3,5% de adultos con diversos trastornos psiquiátricos graves (psicosis), sufren un cuadro clínico incluible en el “ Spectrum autista”, no diagnosticado previamente. Nylander y Gillberg (2001)

Wing y Potter, 2003

RELACIÓN DEL S. ASPERGER CON OTROS TRASTORNOS

Psicopatología

• P. Esquizoide de la infancia (Wolff, 1964)

• Multiplex Developmental Disorder MDD (Cohen, 1986)

• Multidimensionally Impaired Disorder MID (McKenna, Rapoport et al. 1998)

Funciones específicas / Neuropsicología

• Semantic – Pragmatic Disorder (Rapin y Allen, 1983)

• Nonverbal Disability Syndrome NLD (Rourke, 1989)

• Right – hemisphere Learning Problems (Ellis, Fraser y Deb, 1994)

Síndrome de Asperger


ESQUIZOFRENIA DE INICIO EN LA INFANCIA:

T.GENERALIZADOS DEL DESARROLLO OBSERVADOS PRECOZMENTEAutor / año / casos Hallazgos %

Cantor y Evans (1982)N= 30

Watkins et al. (1988)UCLA N= 18

Russel et al. (1989 - 1994)Asarnov y Tanguay (1994)UCLA; N= 35

Alagaband - Rad et al. (1995)Estudio NIMH; N= 23

Sporn, Rapoport et al. (2004)Estudio NIMH; N= 75

TGD diagnosticado antes de los 30 meses

Autismo infantilTGD no especificado

TGDSíntomas autísticosEcolalias / estereotipias /intereses inusuales

Síntomas de TGDAutismo

Diagnóstico previo de TGD

20

3917

2640

3613

25


TRASTORNO DE AFECTACIÓN MULTIDIMENSIONAL

“Multidimensionally Impaired Disorder” (MID) McKenna et al. 1994; Kumra et al. 1998

1. Escasa habilidad para distinguir la fantasía de la realidad, evidenciada por ideas de referencia y alteraciones perceptivas breves, durante períodos de estrés.

2. Períodos, frecuentes, de labilidad emocional, desproporcionada a los precipitantes.

3. Dificultades en las relaciones personales.

4. Déficits cognoscitivos.

5. Ausencia de alteraciones formales del pensamiento.

Similitud con Múltiple Complex developmental disorders. – McDD – (Cohen et al. 1986)

Estudio sobre clínica y neurobiología de la esquizofrenia de inicio muy precozN.I.M.H. 1990- 1996 Kumra, McKenna y Rapoport, (1998)

El 30% de los casos investigados por posible esquizofrenia presentaba MID:

“T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO

EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNO

DE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (I)

N= 75; ECI sin TGD: N= 55; ECI con TGD: N= 19Edad : 6 - 18 años; Inicio esquizofrenia: < 13 años.

ASQ / PAS; BPRS / SAPS / SANS / CGIS /WISC – R/ SADS - K- SADS / RMN;Estudio genético

• El 25% (19) de los pacientes con Esquizofrenia de comienzo infantil (ECI), tenían diagnóstico previo de TGD (1 Autismo; 2 S. Asperger; 16 TGD No Esp.)

• El número de varones fue superior en el grupo de ECI con TGC asociado.

• No difieren en su edad de comienzo de los síntomas esquizofrénicos ni en rendimientos cognitivos

• No difieren en las puntuaciones de PANS, SANS y CGIS.

• Los pacientes con TGD añadido, tienen puntuaciones más altas en el ASQ y PAS.

• Los déficits en las relaciones sociales fueron más graves en este grupo (junto a otros síntomas de TGD)

“T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNODE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (II)

RNM:

• No difieren en volumen total y regional de substancia blanca o gris, ni en el tamaño del tálamo y cerebelo.

• Comparados con los pacientes que únicamente presentaban TGD, en los que sufrían

TGD y ECI, la reducción de substancia gris fue más rápida. (poda neuronal)

Estudio genético:

• Los genes de riesgo para el Autismo no muestran asociación con el diagnóstico de ECI (con o sin TGD) o con la puntuación en ASQ.

• Los diagnósticos familiares de trastornos del espectro esquizofrénico, o síntomas de T. de personalidad esquizotípica, no difieren entre la ECI con o sin TGD.

• Los hermanos de pacientes con ECI y TGD tienen puntuaciones más altas en el ASQ.

• El 17% de los hermanos de probandos con ECI y TGD habían sido diagnosticados de Autismo. Este hecho parece implicar una conexión genético-familiar entre ECI y Autismo.

“T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNODE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (III)

A. Los comportamientos autísticos pueden constituir una respuesta

inespecífica a diversas afectaciones del desarrollo, y estos síntomas

de TGD podrían ser graves anomalías del desarrollo observadas en

la esquizofrenia de inicio en la adultez.

Si fuera así un subgrupo de pacientes con ECI asociado a TGD podría

no ser diferente del resto de ECI en aspectos clínicos y neurobiológicos,

o en los factores genéticos de riesgo asociados al Autismo.

B. Alternativamente, el Autismo puede reflejar un factor de riesgo

distinto y añadido para la ECI. En este caso este subgrupo pueden

mostrar aspectos genéticos, clínicos y neurobiológicos específicos,

sugiriendo una susceptibilidad incrementada para el Autismo.

ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ CON SÍNTOMAS INICIALES DE AUTISMO

Los pacientes esquizofrénicos de comienzo precoz (EIP) con síntomas inciales de Autismo constituirían un subgrupo con estas caracteríosticas:

• Inicio precoz de los síntomas psicóticos.

• Menor cociente intelectual.

• Mayor gravedad.

• Peor respuesta al tratamiento.

• Peor evolución

* * *

Mayor volumen cerebral (Hardan et al. 2001; Courchesne et al. 2003)

Incremento del volumen del cerebelo (Piren et al. 1997)

Disminución del tamaño talámico (Tsatsanis et al. 1993)

Sporn, Rapoport et al. 2004

ESQUIZOFRENIA Y AUTISMO: GENÉTICA

Los casos publicados con síntomas autistas tempranos, seguidos del desarrollo de esquizofrenia sugieren que es posible que un subgrupo de esquizofrénicos infantiles y autistas compartan una anomalía genética similar: Puntos de ruptura de los cromosomas 1 parecen las localizaciones más probables para posteriores estudios de ligamento observados en esquizofrenia infantil y autismo (p 22 cromosoma 1 y q 22 del cromosoma 7; Gordon et al. 1994)

• Mayor riesgo en familiares de esquizofrénicos infantiles que en población general, pero no que en familiares de esquizofrénicos adultos.

• La excepción a esto se da en padres de esquizofrénicos infantiles que tienen una tasa de esquizofrenia casi doble que los padres de esquizofrénicos adultos.

(12 % en padres vs. 6%, Kalman y Roth, 1956) No observada en estudios recientes (Gordon et al. 1994)

Espectro del funcionamiento psíquico Espectro del funcionamiento psíquico en las formas clínicas de psicosis en en las formas clínicas de psicosis en

infanciainfanciaAutismo Simbiosis

Déficit

Disociación

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

Predominio mecanismos autísticos: Autismo Predominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbiótica

Predominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantil Predominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitaria

Vectores de actividad psíquica: Vectores de actividad psíquica: Tendencias estructurales + Tendencias estructurales +

desestructurantesdesestructurantes

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

Desune toda ligazón mental

Desliga correspondencia entre persona, afecto asociado y representación simbólica

Vector dominante (-): Destrucción de toda representación mental y vivencias afectivas asociadas

Vector dominante (-): Evitación de toda relación y sentimientos y percepciones asociadas

Vector dominante (+): Hiperintelectualización

Vector dominante (+): Investimiento de la relación humana y afectos asociados

Ejes gnosológicos de división estructural Ejes gnosológicos de división estructural de entidades clínicasde entidades clínicas

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

LDH1 LDH2

Desinvestimiento intelectual

Desinvestimiento relacional

Investimiento intelectual

Investimiento relacional

LDV2

LDV1: Investimiento actividad menta

LDV2: Investimiento relación humana

LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”)

LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)

LDV1

Correlación entre polos evolutivos Correlación entre polos evolutivos psicosis infantil y entidades psicosis infantil y entidades

clínicas psicosis edad adultaclínicas psicosis edad adulta

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

Formas hebefreno-catatónicas

Formas narcisistas (border line):

- Mayor permeabilidad afectiva y de relación

Polo deficitario

Polo catatónico

Polo paranoide

Polo neurótico

Formas esquizoides:

- Mayor hiperintelectualización

-Menos permeabilidad afectiva y relacionalFormas hebefrénicas

Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1

•Niñ@ <5 años

•Deterioro interacción social

•Deterioro cualitativo comunicación

•Actividades e intereses restringidos

¿Periodo desarrollo normal?

NO

¿Antecedentes familiares?

SI

NO

Déficit auditivoDéficit auditivo

SI

PEA alterado:

Sordera perceptiva

PEA alterado:

Sordera perceptiva

NO

Pérdida progresiva funciones mentales

EEG alterado:

Síndrome Landau-Kleffner

EEG alterado:

Síndrome Landau-Kleffner

Trastornos desintegrativos

NOPsicopatología

•Mutismo electivo

•Esquizofrenia infantil

•Mutismo electivo

•Esquizofrenia infantil

SI

*Manchas café con leche

*Neurofibromas

NeurofibromatosisNeurofibromatosisSI

NO

•TOC grave

•Síndrome Gilles de la Tourette

•TOC grave

•Síndrome Gilles de la Tourette

Fuente: J.L. Pedreira, 2004

Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2

•Niñ@ <5 años

•Deterioro interacción social

•Deterioro cualitativo comunicación

•Actividades e intereses restringidos

¿Periodo desarrollo normal?

¿Alteración metabólica?

NO

NO

Síndrome X frágilSíndrome X frágil

SI

Alteración

lenguaje

NO

Afecciones gestacionales

CI armónicamente disminuido

Retraso mentalRetraso mental

NO

Deprivación psicosocial grave

•Síndrome Asperger

•Síndrome Asperger

SI

Alteración cromosómica, cultivo sin folatos

Metabolopatía congénita

Metabolopatía congénita

SI

NO

•Rubeola congénita

•Citomegalovirus

•Toxoplasmosis

•Rubeola congénita

•Citomegalovirus

•Toxoplasmosis

SI

NO

SI

NO

SPECT alterado

SI

NO

Audiomudez/

Disfasia desarrollo

Audiomudez/

Disfasia desarrollo

AutismoAutismo


PSICOSIS DE LA

INFANCIA

T. Asperger

P. esquizoide Wolff

MDDCohen y Towin

MIDRapoport


Autismo alto nivel

Autismo


Síntomas prodrómicos en Síntomas prodrómicos en primera crisis psicótica en primera crisis psicótica en

infancia y adolescenciainfancia y adolescencia Reducción manifiesta de concentración y

atención Reducción de motivación y energía en su forma

de funcionar Humor depresivo Trastorno del sueño Ansiedad/angustia Aislamiento y/o disfunción social Suspicacia Deterioro de su funcionamiento personal Irritabilidad

Fuente. A.R. Yung & H.J. Jackson (1999)

Impacto del primer brote Impacto del primer brote psicóticopsicótico

Precocidad

Intensidad

Continuidad

•Eficacia•Pronóstico•Adherencia terapéutica

Cronicidad*Menor duración crisis*Menor deterioro postcrisis*Mayor espacio inter-crisis


Cuestiones abiertas al debateCuestiones abiertas al debate

Investigar en las bases:* Vulnerabilidad* Temperamento

¿Cuánto está sustentado en la genética?

¿Cómo se modifica por el entorno?

¿Dónde podemos incidir para intentar

modificarlo?

¿Existe especificidad de riesgos para trastornos?

¿Dónde situamos la predictibilidad?

¿Qué influye en qué, cómo lo hace,

cuánto tiene de impacto?

¿Se pueden identificar “rasgos” de personalidad

mórbida?

¿Cuáles son las relaciones entre los

factores detectados y la presentación clínica?

¿Cómo detectar la posibilidad de resiliencia?

Investigar procesos•Riesgo•Formas de presentación

Investigar resultados•Personalidad•Resiliencia

Psicopatología y neurodesarrollo

Education

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