Tema 3: “LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO” 3ER PARCIAL

Dra. Mary Carmen Fernández

Lupus deriva del griego que significa: lobo. Los lobos tienen esa característica, el eritema en alas de mariposa o eritema malar, quiere decir, que hay una similitud entre el lobo la persona que tiene lupus.

Definición:

Enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida, muy heterogénea, que puede comprometer cualquier órgano o sistema. (Hay múltiples etiologías que se han implicado, múltiples teorías para explicar esta entidad. Pero todavía hay un enigma en cuanto al por qué se produce).

Femenino > Masculino (9:1). (En mujeres principalmente en edad fértil, en la edad reproductiva. Difícilmente una anciana va a comenzar con un lupus, porque hay una teoría que habla del aspecto hormonal implicado en esto. Los hombres que llegan a padecer lupus, generalmente la enfermedad tiene un curso muy agresivo, tiene mal pronóstico)

> Incidencia de la 2da a 5ta década de la vida. (Que es cuando las mujeres están en plenitud hormonal, plenitud estrogénica)

Se cree que es más un Síndrome. (Que una enfermedad porque la afectación es multi-sistémica, todos los órganos pueden estar comprometidos)

Más frecuente en negros. (afroamericanos), y puede ser más severa, en éste grupo)

Etiopatogenia:

Enfermedad Autoinmune Múltiples factores involucrados:

- Genéticos (Defectos en Sistema inmune, CMH)- Ambientales. (que pueden desencadenar una crisis lúpica por ej: estrés, aspectos

psicológicos o psicoemocionales que pueden estar de base involucrados)- Infecciosos (Virus). (que pueden desencadenar este cuadro o despetar el sistema

inmunológico)- Hormonales (estrógenos)

Pérdida de la tolerancia inmunogénica. (de nuestros propios determinantes antigénicos, todas las membranas de nuestras células expresan antígenos, entonces el organismo comienza a sintetizar anticuerpos contra sus propios antígenos, antígenos celulares, antígenos citoplasmáticos, antígenos de membrana, en todos los órganos, entonces va a haber pérdida de la inmuno tolerancia, entonces el individuo comienza a reaccionar contra sí mismo, se agrede)

Alt. En HLA, déficit de complemento. (puede tener un déficit si se quiere congénito de la cascada del complemeto de: C3, C4, CH50, etc.)

Alt. En las cel. T y B con formación de anticuerpos específicos. (Alteración en el funcionamiento tanto de los linf. T como en los B. Los linf. T que reaccionan detectando los determinantes antigénicos de nuestras células como extraños y dándole la señal a los linf. B para que comiencen a sintetizar autoanticuerpos)

Asociación con HLA-DR2 y DR3. (Es decir las alteraciones del sistema mayor de histocompatibilidad)

Déficit del C4 del complemento. Factores ambientales:

- Luz UV B. (Pueden desencadenar lesiones en piel principalmente como, lupus discoide, eritema nodoso, fotosensibilidad tanto a nivel ocular como a nivel de piel)

- Factores dietéticos (pueden estar implicados tanto en la etiopatogenia como en la expresión clínica, en un momento dado, es decir ser un desencadenante, como factores en la dieta, ciertos alimentos que pueden despertar respuestas autoinmunes)

- Factores infecciosos (Virus como: el Citomegalovirus, Virus del Epstein-barr, Herpes virus, que puedan incidir sobre el sistema inmune y despertar la respuesta anti-inmunológica)

- Drogas. (Se habla de una forma llamada: Lupus Like, like= parecido a lupus. Hay ciertos medicamentos que desencadenan un cuadro clínico similar a lupus como ciertos anti-arrítmicos como la procainamida, ciertos anti- tuberculosos: isoniacida, betabloqueantes como el propranolol o adenolol, algunos hipertensivos como la hidralacina, que son vasodilatadores, tienen un efecto que pudieran desencadenar manifestaciones similares a lupus, pero que tienen un comportamiento inmunológico un poco diferente, es un poco más leve y da anticuerpos anti-histonas+)

- Estrés Es más común en mujeres en edad reproductiva. (por el efecto hormonal o el factor

estrogénico, se habla de puede haber ciertas alteraciones en el metabolismo de los esteroides sexuales y que pueden desencadenar o estar implicados en la patogenia. Hay unas células inmunológicas tanto linf. T como B, hiperreactivos, tienen una hiperfunción. Los linf T presentando esas células del cuerpo como antígenos y los linf. B produciendo autoanticuerpos)

Anormalidad de las cel. T y B, Éstos pacientes pueden tener Hipergammaglobulinemia como expreseión clínica, complemento bajo C3, C4, CH50, lo que quiere decir que la cascada pro-inflamatoria está activa y ese complemento se está consumiendo, en el proceso inflamatorio. Autoanticuerpos contra antígenos celulares.

Hipocomplementemia, elevación de IL-6.

Aquí en ésta imagen lo que se quiere es que la parte osteoarticular está muy comprometida en entonces estos pacientes pueden tener ataque articular, de hecho tiene artritis dentro de sus manifestaciones clínicas, ataque a la serosa, a las sinoviales, ataque al músculo y ataque a los vasos sanguíneos, es decir, puede haber vasculitis (inflamación de pared arterial), puede haber artritis (inflamación de la articulación de la sinovial) y puede haber ataques a los componentes celulares de la sangre principalmente glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, el paciente puede tener anemia hemolítica autoinmune por ataque a la membrana de los glóbulos rojos, puede tener trombocitopenia (disminución del número de las plaquetas), puede tener leucopenia, etc.

Manifestaciones Clínicas:

Son muy variadas

Sin patrón clínico característico (proteiforme). Compromiso de 1 órgano o multisistémico. Síntomas constitucionales:

- Fiebre- Debilidad - Fatiga- Malestar general- Pérdida de peso.

Según la severidad se divide en 2 tipos:

1.- Con compromiso de órganos internos: (es la complicada, tiene mal pronóstico porque se afectan órganos nobles, como riñón, cerebro, corazón, etc). Se habla de un patrón clínico proteiforme, es decir, que tiene múltiples formas de expresarse, con muchas manifestaciones clínicas. Cuando algo no nos cuadre y tenemos un paciente que tiene un poquito de cada cosa, siempre debemos pensar en lupus, las manifestaciones iniciales o generales son muy inespecíficas, el paciente puede tener febrícula, fiebre, malestar general, debilidad, pérdida de peso, pérdida del apetito, que lo puede dar cualquier enfermedad, entonces eso no nos dice nada, lo que llamamos síntomas constitucionales y la severidad, con o sin compromiso de órganos internos.

Puede haber afección

- Corazón (pericardio), - Anemia hemolítica - Hígado, - Trombocitopenia, - Pulmón (pleura), - Riñón, - Vasculitis severa, -SNC. Vasos sanguíneos

2.- Sin compromiso de órganos internos: (Más benigna, más leve: piel, articulaciones, síntomas constitucionales generales, fiebre, malestar general, pérdida de peso, no hay órganos nobles comprometidos como cerebro, corazón, riñón, esos pacientes tienen muy buen pronóstico, responden al tratamiento, y viven muchos años).

El paciente puede tener en:

- Piel (eritema en alas de mariposa, que es un rash que sale en el dorso de la naríz y en la región malar, simulando la forma de una mariposa con sus alas abiertas, es más notorio en personas blancas, porque si la persona tiene la piel morena, no se ve tanto)

Puede haber afectación del el sistema hematológico con pancitopenia, es decir: anemia, leucopenia y trombocitopenia, las 3 series hematológicas comprometidas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas

- Anemia – Articulaciones, - Síntomas constitucionales (fiebre, malestar general, pérdida de peso, debilidad). - Serosas,

ÓRGANO MANIFESTACIONES1. GENERAL Fiebre, malestar general, anorexia, pérdida de peso, fatiga,

linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia.2. MUCO-CUTÁNEO Rash en mariposa, rash vasculítico, eritema periungueal,

fotosensibilidad, lesiones purpúricas, úlceras, eritema multiforme, urticaria recurrente, úlceras no dolorosas en el paladar duro, alopecia, infartos ungueales, eritema nodoso (son lesiones irregulares en la piel, que pueden ser sobre elevadas, paniculitis, lupus discoide (lesiones redondeadas con un halo eritematoso alrededor, generalmente se desencaden con la exposición a la luz solar y que cuando cicatrizan dejan una marca hipopigmentada), fenómeno de Raynaud. (cambios de coloración en la parte distal de los pies, manos, naríz (se ve más

en manos y pies)), isquemia por afección vascular (formación de crioglobulinas (crio=frío), es decir proteínas que se aglomeran y se forman en paquetes con la exposición al frío, en la luz de los vasos y que los ocluyen por lo tanto la sangre no llega adecuadamente a las partes más distales del cuerpo, entonces el paciente puede tener, sianosis en los dedos, palidéz y eritema en los dedos, cambio de coloración en los dedos, eso se conoce como fenómeno de Raynaud). Puede haber descamación, hiperqueratosis (lesiones costrosas) en los pabellones auriculares.

3. MÚSCULO-ESQUELÉTICO A nivel de los músculos puede tener miopatías (es decir, inflamación de los músculos, miosistis, dolores musculares) a nivel articular el paciente puede tener artritis (no solo dolor articular, sino también inflamación articular, entonces la articulación va a estar enrojecida, tiene signos de flogosis, roja, caliente, tumefacta, es una atritis que tiende a ser simétrica y afecta principalmente a las manos, a los pies, es lo más común), edema y rigidez articular matutina, poliartritis simétrica no deformante, dolor muscular, necrosis avascular de huesos, vasculitis, fenómeno de Raynaud.

Eritema Malar y Rash facial en LES Lupus Discoide

Lesiones en pabellón auricular y Alopecia causada por LES

Lupus discoide

Hiperqueratosis en LES

4. SNC Psicosis y Convulsiones debido a vasculitis del SNC. Los complejos antígenos-anticuerpo que se forman se pueden depositar enlos vasos sanguíneos, de todos los órganos de la economía, pero cuando lo hacen a nivel de cerebro hacen una vasculitis que se va a manifestar clínicamente con brotes psicóticos, meningitis aséptica (es un proceso meningo-encefálico pero no infeccioso, eso quiere decir que no responde a antibiótico y puede presentarse como cuadro convulsivo., parálisis de nervios craneales, mononeuritis múltiples, mielitis transversa, corea, accidentes cerebrovasculares, pseudo tumor cerebral, papiledema, síndrome like Guillan Barré, cefalea, alucinaciones, delirio, pérdida de funciones cognitivas.

5. HEMATOLOGICO Puede tener pancitopenia por: Anemia hemolítica (ruptura de las membranas celulares de los eritrocitos, lo cual provoca secuestro esplénico, el paciente puede tener esplenomegalia, hepatoesplenomegalia. Entonces esas células hematológicas se secuestran a nivel del vaso y el paciente va a tener Pancitopenia-> Descenso de blancos, rojos y plaquetas). A todo eso mencionado anteriormente se le conoce como Síndrome de Evans. Coombs directo positiva, trombocitopenia, leucopenia, sangrado secundario a úlceras, defectos de coagulación, VDRL (falsos positivos), anticoagulante lúpico, eventos tromboembólicos.

6. PULMONAR Puede haber neumonitis lúpica y como también está inmunocomprometido tiene mayor tendencia a los procesos infecciosos, bacterianos, virales, etc). Pleuritis, neumonitis aguda, disnea, hipoxia, neumonía por pneumocytis carini, hemoptisis, edema pulmonar agudo.

7. CARDIACOS (Lo más característico es la Pericarditis, en general el paciente tiene serositis (inflamación de las serosas), que puede expresarse en pericardio como pericarditis, en pleura como una pleuritis con derrame pleural, en pericardio como una pericarditis con derrame pericárdico y taponamiento cardíaco, el paciente incluso puede fallecer por un taponamiento cardíaco). Miocarditis, falla cardíaca, ateroesclerosis e infarto miocárdico prematuros, arteritis coronaria.

8. GASTROINTESTINALES Dolor abdominal agudo, peritonitis, enteritis, trombosis o vasculitis de arterias mesentéricas, pancreatitis, hepatomegalia, hepatitis activa crónica autoinmune. Diarrea, enterocolitis, gastritis. EN ABDOMEN PUEDE TENER: ascitis, por inflamación de la membrana peritoneal, etc

9. ENDOCRINOS Hipertiroidismo, diabetes mellitus, alteraciones menstruales, tiroiditis de Hashimoto.

10. OCULARES Exudados algodonosos, vasculítis retiniana, epiescleritis o escleritis.11. RENALES Es uno de los órganos más comprometidos y que implicada un mal

pronóstico para el paciente. El paciente que tiene lupus y afección renal es de mal pronóstico. A nivel renal el paciente tiene una Glomerulopatía, va a tener una Glomerulopatía secundaria a lupus que se puede expresar de varias formas clínicas, Vamos a encontrar principalmente en los complementarios: Un examen de orina que puede tener proteinuria, hematuria con cilindros hemáticos y que se puede expresar clínicamente con un síndrome nefrótico o nefrítico o con la mezcla de ambos, es decir que puede tener hipertensión, hematuria, proteinuria y edema. En este caso se llama: Nefritis (nefropatía) lúpica: proteinuria leve, moderada, severa, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda, hematuria, HTA, glomerulonefritis, cicatrices renales.

A nivel HEPÁTICO: puede haber hepatoesplenomegalia, hepatitis autoinmune

Eritema Malar en LES Lupus discoide Lesión vasculítica en LES

Lesiones vasculíticas en miembros

Alteraciones hematológicas en LES (Sx de Evans)

Nefritis (nefropatía) lúpica: es indicación de biopsia renal, para determinar dentro de la nefritis lúpica que clase tiene 1,2,3,4 y 5 de la OMS. Es importante la biopsia porque dependiendo de la biopsia o del resultado de la clase, el pronóstico del paciente. No es lo mismo una clase 1 en donde prácticamente no hay ningún cambio (se le llama: cambio mínimo), a una clase 2 en donde ya hay afección de mesangio, hay complejos inmunes en el mesangio, pero todavía no hay mayores hallazgos. La inmunofluorescencia puede mostrar algunos depósitos de complejos inmunes C3, de complemento, de IgM, IgG que sería lo más importante, pero no es tan comprometedor para el paciente. Clase 3 y 4 requieren terapia agresiva farmacológica, con medicamentos inmunosupresores como por ej: la ciclosporina, Micofenolato de mofetil, ciclofosfamida y además los esteroides, etc. Basicamente desde clase 3, 4 y 5 es que se puede hacer algo desde el punto de vista terapéutico

Clasificación de la Nefropatía Lúpica de la OMS:

Clase I: Normal al MO, ME e IF. Clase II: Cambios mesangiales:

- IIA: MO normal depos. inmunes mesangiales (IF y ME)- IIB: Hipercelularidad mesangial y/o esclerosis con dep. inmunes sólo en mesangio.

Clase III: GN proliferativa y/o necrotizante focal y/o focal y segmentaria. Donde hay una glomerulopatía proliferativa focal, quiere decir que el 50% o menos del 50% de los

Pronóstico Bueno

glomérulos están afectados, Allí el compromiso ya es mayor, ya ese paciente puede tener síndrome nefrótico, una proteinuria importante, etc

Clase IV: GN proliferativa difusa. Es decir que ya más del 50% de los glomérulos están afectados en forma global, tiene mal pronóstico.

Clase V: GN membranosa. El paciente puede tener una Glomerulopatía membranosa y la proteinuria es masiva, son pacientes que van a tener más de 3.5 gramos de proteinuria en orina de 24h, se presentan muy nefróticos, edematosos y tocados

Clase VI: Glomeruloesclerosis (ya no hay inflamación). Es cicatricial (esclerosis), es decir ya hay un daño crónico de ese riñón y lo que hagamos desde el punto de vista de tratamiento terapéutico, no le va a hacer mucho efecto, ya el paciente perdió la función renal y ya lo que necesita es apoyo de diálisis

Nefritis lúpica clase I Nefritis lúpica clase II

Nefritis lúpica clase III Nefritis lúpica clase IV

Nefritis Lúpica clase V

Utilidad de la biopsia renal:

Para determinar la clase y el Tto. Para determinar signos de actividad y cronicidad. Se le hace al paciente una biopsia renal,

se somete el tejido a examen, vamos a ver: si hay un componente inflamatorio agudo vale la pena actuar de manera enérgica con la terapéutica inmunosupresora. Si los hallazgos son más de cronicidad, no vale la pena que sometamos al paciente a unos medicamentos inmunosupresores que tienen efectos colaterales, prácticamente ya no hay nada que hacer, entonces al paciente se le debe hacer una diálisis

Actividad: - Proliferación celular- Infiltración leucoc. - Necrosis fibrinoide (afectación vascular del glomérulo). El paciente puede tener

cariorrexis, es decir afección de núcleos celulares, asas en alambres - Semilunas celulares

Cronicidad:

- Atrofia tubular. Túbulos dilatados con las células de la luz muy pequeñas, la luz tubular dilatada

- Fibrosis intersticial. Un intersticio, es decir el espacio entre nefrona y nefrona esta fibrótico

- Glomeruloesclerosis- Semilunas fibrosas. Se ven las semilunas esclerosadas en el glomérulo

Criterios Diagnósticos de la ARA (modificados en 1984):

1. Rash malar2. Lupus discoide3. Fotosensibilidad4. Úlceras orales o nasales5. Artritis no erosiva no migratoria en dos o más articulaciones6. Alteración renal (proteinuria > 0.5g/día – Cilindruria)7. Serositis (pleuritis, pericarditis)8. Alteraciones neuropsiquiátricas (psicosis – convulsiones)9. Alteraciones hematológicas (anemia hemolítica con reticulocitosis, leucopenia <4000 en

dos o más ocasiones, linfopenia <1500 en dos o más ocasiones, trombocitopenia <100.000). Puede tener otras manifestaciones hematológicas como por ej: VDR falsamente +, que es lo que se llama prueba seroluética +, anticuerpos antifosfolípidos +, es decir anticardiolipina, antifosfatidilcolina, antifosfatidilserina, antifosfatidilinositol, anticoagulante lúpico, pueden estar positivos+

10. Alteración inmune (células LE, anti DNAn, Anti Sm, seroluética falsos+)

11. Anticuerpos antinucleares

La Asociación Americana de Reumatología (ARA)

Debe tener mínimo 4 para tener un diagnóstico positivo

4 o más criterios diagnósticos positivos tienen un 96% de sensibilidad y 96% de especificidad para diagnosticar LES. Muchas veces el lupus se puede presentar con 1, 2, 3 criterios. Tenemos que esperar el curso de la enfermedad, porque probablemente en unos meses tenga el 4, 5, etc. Pero son pacientes que deben estar bajo vigilancia permanente, solicitar pruebas serológicas que son importantes. Anticuerpos antinucleares de doble cadena positivo (este es aparte) – Criterio no.11.

6 o más criterios tienen una predictividad del 90% Más de 7 criterios establecen el diagnóstico de certeza.

Dentro de los serológicos:

- anti-DNA de doble cadena

- Anti smit – Anti histonas – Anti escle 70

- Anti sm –Anti Ro – Anti La

Pacientes pueden tener TPT falsamente prolongado que no coagula, que no mejora, que no corrige a pesar de colocar plasma. Anticuerpos antifosfolípidos positivo, etc

Diagnóstico:

ANA. (más del 95%). Células LE. (hasta en el 80%) Anti-Ro(Ssa), Anti-La(SSb) Anti-DNA nativo y Anti-Sm (más específicos) Anti-DNA histona Hipocomplementemia (CH50, C3 y C4), se correlaciona con actividad lúpica. Anticuerpos antifosfolípidos (AL, anticardiolipina).

Lupus inducido por drogas: o Lupus like

Sulfadiacina Procainamida (antiarrítmico) Hidralacina (antihipertensivo) Isoniacida (antituberculoso) Clorpromazina Fenitoina Captopril Betabloqueadores (propranolol principalmente)

Anticuerpos antihistonas +. (Es Característico)

Lupus y Embarazo:

La fértilidad es casí normal. (no la compromete, es frecuente que tenga abortos y preeclamsia, bebes prematuros, pero su fertilidad esta conservada). Fenómeno: El lupus tiende a mejorar en el embarazo y eso se debe al fenómeno de inmunotolerancia que se desarrolla producto del feto, porque la mujer está creada para tolerar algo que es la mitad ajeno a su cuerpo, a su sistema inmune). No pierde al bebé. Pero después de nacer el bebé las manifestaciones empeoran de manera agresiva. Entonces es después del parto donde hay que estar pendientes, porque puede desencadenarse una crisis lúpica, que es un cuadro clínico agresivo, agudo de desencadenamiento de manifestaciones clínicas propias del lupus y que se caracteriza típicamente por fiebre, por afección respiratoria o pulmonar, como neumonitis o flebitis, serositis, puede haber pericarditis, taponamiento cardíaco, puede haber toque hematológico (compromiso de todas las series celulares o de una de ellas, la mas comprometida con mayor frecuencia son las plaquetas, tienden a estar por debajo de 150.000)

Mayor frecuencia de Abortos. Mayor frecuencia de preeclamsia Con vigilancia y tto adecuado pueden llegar a buen término. Consideralo como embarazo de AR. Vigilar AL y otros AAF. Puede exacerbarse en el post-parto

Pronóstico:

Antiguamente era fatal * Actualmente es favorable bajo tto y seguimiento. Sólo es desfavorable en: - Durante las crisis agudas - Cuando hay nefropatía lúpica severa

- Cuando hay compromiso del SNC.

Tratamiento:

Esteroides: prednisona, metilprednizolona, prednizolona, hidrocortisona, betametasona, dexametasona, etc. Pero el mas usado es la prednisona y la metilprednizolona (la meti…. Se usa endovenosa al momento de la crisis o del período agudo se le puede dar 3 pulsos de 1gr, un gramo diario por 3 días y después se continua con tratamiento oral que sería prednisona a dosis de o.5 a 1-1.5ml por kilo de peso una vez al día, se da en la mañana para coincidir con el ciclo circadiano del cortisol, que sabemos que en las primeras horas del día nuestros niveles de cortisol están altos, por eso en la mañana estamos pilas, para evitar dos picos

Apoyo psicológico * Protección de la luz solar * Corticoesteroides (tópicos y orales) AINES (para inflamación articular) diclofenac, quetofrofeno Antimaláricos * Inmunosupresores (azatioprina, MTX, Ciclofosfamida, MFM).