Tema 13, 14 y 15. signos vitales. enfermeria basica [autoguardado] [autoguardado]

UNIVERSIDAD DE ORIENTENÚCLEO BOLÍVARESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUDDEPARTAMENTO DE ENFERMERÍAENFERMERÍA BÁSICACODIGO: 161-2016

Objetivo General: Proporcionar valores, conocimientos, habilidades y destrezas, referidos a los cuidados de enfermería sobre el individuo, familia y comunidad, aplicando correctamente las técnicas y procedimientos propios de la profesión.

Docente: Lcda. Maricela Ratti


Objetivo Terminal: Al finalizar el tema, el estudiante estará capacitado para la medición de la temperatura corporal y describir los cuidados de enfermería adecuados para corregir las alteraciones de la temperatura corporal.

Contenido: Signos vitales. Definición.

Temperatura corporal. Definición. Clases de temperatura. Valores normales. Alteraciones de la temperatura: hipertermia e hipotermia. Técnica de valoración de la temperatura corporal: Equipo y procedimiento. Aplicación del proceso de enfermería.


Definición

Reflejan el estado fisiológico del cuerpo y proporcionan información fundamental para evaluar el equilibrio homeostático.

Los signos vitales incluyen cuatro áreas criticas de evaluación: temperatura, pulso, respiración y presión arterial..


Definición

Refleja el equilibrio que existe entre la producción y la perdida del calor corporal, y se mide en unidades llamadas grados.

Clases de Temperatura


Valores normales

Lugar Valor Normal

Rango Normal Tiempo Mínimo

Axilar 36,5 ºC 36,2-36,8 ºC 6-9 (min)

Oral 37 ºC 36,7-37,3 ºC 2-3 (min)

Rectal 37,5 ºC 37,2-37,8 ºC 2-3 (min)


Factores que Afectan a la Temperatura Corporal


Alteraciones de la Temperatura Corporal

Hipertermia

Cuando la temperatura del cuerpo alcanza valores superiores a los normales se habla de hipertermia, de pirexia, o de fiebre en el leguaje común.

Hipotermia

Implica una temperatura central del cuerpo por debajo del limite inferior de lo normal.


Técnica de Valoración de la Temperatura Corporal

Equipo

•Termómetro

•Toalla para la temperatura axilar

•Pañuelos de papel/gasas

•Lubricante hidrosoluble para la

temperatura rectal

•Guantes de un solo uso



Procedimiento

1. Explicar procedimiento al paciente

2. Lavarse las manos. Colocarse guantes si se

tomara la temperatura rectal.

3. Respetar la intimidad del paciente

4. Colocar al paciente en posición adecuada.

5. Colocar el termómetro según la zona

escogida.

Boca

-Colocar el bulbo del termómetro en uno u otro

lado del frenillo



Procedimiento

Axila

-Si la axila esta húmeda, secarla con unas

palmaditas.

-Colocar el termómetro en el centro de la axila.

Rectal

-Colocarse los guantes, lubricar el termómetro

rectal.

-Solicitar al paciente que haga una inspiración

profunda mientras se introduce el termómetro

-En los adultos introducir el termómetro 3,5 cm



Procedimiento

6. Esperar el tiempo señalado

7. Retirar el termómetro .

8. Ubicar el termómetro a la altura de los

ojos, leer la temperatura y anotarla.

9. Sacudir el termómetro hacia abajo

hasta que el mercurio llegue a 35ºC.

10.Lavar el termómetro y guardarlo.


Plan de Cuidado

Diagnóstico Criterio de resultados

Acciones de Enfermería Evaluación

Hipertermia (temp. 39ºC)R/C Proceso infeccioso, manifestado por piel caliente al tacto, taquicardia

Disminuirá niveles de temperatura corporal en un lapso de 30 min.

Control de signos vitales

Aconsejar reposo en cama y evitar la

actividad física.

Aplicar medios físicos

Aportar alimento y líquidos suficientes

(por ejemplo. 2500 a 3000 ml diarios).

Administrar antipiréticos según orden

medica.

Control del recuento leucocitario

Practicar medidas de higiene bucal para

mantener húmeda las mucosas.

Recuperó la temperatura corporal a los límites normales en el tiempo establecido.


Plan de Cuidado



Hiportermia (temp. <35ºC)R/C Envejecimiento, manifestado por piel fría al tacto, pilo erección

Aumentará niveles de temperatura corporal en un lapso de 2 horas.


Trasladar al paciente a un ambiente

cálido.

Cubrir con ropas secas

Aplicar mantas calientes.

Cubrir la cabeza del paciente con un

gorro.

Administrar líquidos tibios por vía oral

Recuperó la temperatura corporal a los límites normales en el tiempo establecido.


-Kozier, B. (2005). Fundamentos de Enfermería. Conceptos, procesos y practica. Edit. McGraw Hill Interamericana.

-Socorro, D. (2010). Enfermería Básica. Fundamentos y Procedimientos. Imprenta de Mérida, c. a.


Objetivo Terminal: Al finalizar el tema, el estudiante estará capacitado para la medición del pulso y la respiración y describir los cuidados de enfermería adecuados para corregir las alteraciones del pulso y la respiración.

Contenido:

Pulso. Definición. Valores normales. Factores que afectan el pulso. Alteraciones del pulso: taquicardia, bradicardia y arritmia. Zonas para la palpación del pulso. Técnica de valoración del pulso: equipo y procedimiento. Aplicación del proceso de enfermería.

Respiración. Definición. Valores normales. Factores que afectan la respiración. Tipos de respiración anormales: según frecuencia están la taquipnea, bradipnea y apnea. Según el volumen la hiperventilación y la hipoventilación, según el ritmo la respiración cheyne-stokes, según la facilidad o esfuerzo disnea y ortopnea. Técnica de valoración de la respiración: Equipo y procedimiento. Aplicación del proceso de enfermería.


Definición

Es una onda sanguínea generada por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón.


Valores Normales

Edad Pulso (Promedio y limites)

Recién nacidos 130 (80-180)

1 año 120 (80-140)

5-8 años 100 (75-120)

10 años 70 (50-90)

Adolescente 70 (50-90)

Adultos 80 (60-100)

Adultos mayores >70 años

70 (60-100)


Factores que Afectan al Pulso


Altercaciones del Pulso

• Taquicardia: Supera los valores esperados • Bradicardia: Disminución de la frecuencia cardiaca en un minuto• Arritmia: Son latidos aleatorios, irregulares.


Puntos para la Palpación del Pulso


Técnica de Valoración del Pulso

Equipo

1.Reloj con segundero.

2.Planilla de registro

3.Estetoscopio, para el control del pulso

central o del pulso central o apical.



Procedimiento

1.Lavarse las manos

2.Explicar procedimiento al usuario

3.Colocar al paciente en una posición

cómoda.

4.Elegir la zona donde se va a tomar el pulso.

5.Palpar y contar las pulsaciones con la punta

de los dos o tres dedos de en medio en el

punto elegido. El conteo debe hacerse por 1

min.



Procedimiento

6.Valorar el ritmo constatando la pauta de

intervalos entre los latidos.

7.Comprobar el volumen del pulso.

8.Registrar en las notas de enfermería la

frecuencia del pulso.


Plan de Cuidado



Manejo ineficaz del régimen terapéutico R/C desconocimiento de dietas hiposódicas, el tratamiento farmacológico(vasodilatadores, digitalicos y diuréticos) y de los signos y síntomas de las complicaciones.

Mostrara disposición y capacidad para aprender y retener la información al cabo de 3 días.

Explicar al paciente y a la familia sobre

la enfermedad.

Explicar la importancia de los

tratamientos no farmacológicos.

Explicar la necesidad de seguir dietas

bajas en sodio y con cantidad de liquido

restringida que se le ha prescrito.

Explicar la acción de los medicamentos

prescritos.

Enseñar al paciente a tomarse el pulso.


Plan de Cuidado



Manejo ineficaz del régimen terapéutico R/C desconocimiento de dietas hiposódicas, el tratamiento farmacológico(vasodilatadores, digitalicos y diuréticos) y de los signos y síntomas de las complicaciones.

Mostrara disposición y capacidad para aprender y retener la información al cabo de 3 días.

Enseñar al paciente a pesarse

diariamente.

Enseñar la necesidad de incrementar la

actividad física gradualmente y de

descansar si aparecen disnea y fatiga.

Explicar los efectos del tabaquismo y la

obesidad en la función cardiaca.

Ordenar al paciente informar sobre

cualquier presencia de complicación.

Paciente mostro disposición y capacidad para aprender y retener la información en el tiempo pautado


Definición

Tipos de Respiración

La respiración externa consiste en el intercambio de oxigeno y de anhídrido carbónico entre los alveolos pulmonares y la sangre que atraviesa el pulmón.

La respiración interna, en cambio, tiene lugar en todo el cuerpo y supone el intercambio de esos mismos gases entre la sangre circulante y las células de los tejidos corporales.

Intercambio gaseoso de oxigeno y dióxido de carbono entre el organismo y el medio ambiente. Corresponde a una ventilación formada por la inhalación y exhalación.


Valores Normales

Edad Respiración (Promedio y limites)

Recién nacidos 35 (30-80)

1 año 30 (20-40)

5-8 años 20 (15-25)

10 años 19 (15-25)

Adolescente 18 (15-20)

Adultos 16 (12-20)


16(15-20)


Factores que Afectan a la Respiración

a. Los factores que aumentan la frecuencia respiratoria

b. Los factores que disminuyen la frecuencia respiratoria

-El ejercicio

-El estrés

-La elevación de la temperatura ambiente

-Menor concentración de oxigeno en grandes alturas

-Descenso de la temperatura ambiental-Ciertos fármacos-Aumento de la presión intracraneal


Tipos de Respiración Anormal


Técnica de Valoración de la Respiración

Equipo1.Reloj con segundero2.Planilla de registro


Técnica de Valoración de la Respiración

Procedimiento1.Lavarse las manos

2.Explicar al usuario lo que se le va a tomar la temperatura o le pulso.

3.Colocar una mano en el pecho del usuario y observar los movimientos del mismo.

4.Cuantificar la frecuencia respiratoria durante 1 min.

5.Lavarse las manos.

6.Registrar.


Plan de Cuidado



Patrón respiratorio ineficaz R/C Hiperventilacion manifestado por disnea, aleteo nasal y taquipnea

Mejorara patrón respiratorio al cabo de 30 min.


Establecer relación terapéutica con el

paciente.

Colocar en posición fowler o semi

fowler

Aplicar nebuloterapia previa orden

medica.

Sugerir la ingesta abundante de

liquidas.

Administrar broncodilatadores previa

orden medica.

Vigilar hidratación parenteral

Realizar fisioterapia respiratoria

Mejoro patrón respiratorio en el tiempo establecido.


Objetivo Terminal: Al finalizar el tema, el estudiante estará capacitado para la medición de la tensión arterial y describir los cuidados de enfermería adecuados para corregir las alteraciones de la tensión arterial.

Contenido:

Tensión arterial. Definición. Valores normales. Factores que afectan la tensión arterial. Alteraciones de la tensión arterial: hipertensión e hipotensión. Partes del tensiómetro. Tipos de tensiómetro. Técnica de valoración de tensión arterial: Equipo y procedimiento. Aplicación del proceso de enfermería.


Definición

Es una medida de la presión que ejerce la sangre al circular por las arterias.

Existen dos valores de la tensión arteria: la Presión Sistólica, que es la presión consecutiva a la contracción de los ventrículos; y la Presión Diastólica, que es la presión que se registra durante el reposo ventricular


Valores Normales

Edad Tensión Arterial (Promedio y limites)

Recién nacidos 73/55

1 año 90/55

5-8 años 95/57

10 años 102/62

Adolescente 120/80

Adultos 120/80


Posiblemente aumento de la presión diastólica


Factores que Afectan a la Tensión Arterial


Alteraciones de la Tensión Arterial

Hipertensión Arterial: Tensión arterial por encima de los valores normales.

Hipotensión Arterial: Tensión arterial inferior a los valores normales


Partes de Tensiómetro

1. Esfigmomanómetro o Manómetro: Mercurio o aneroide

2. Brazalete

3. Pera Insufladora4. Tubo conector que une la

bolsa y el manómetro


Tipos de Tensiómetro

1. Esfigmomanómetro de aneroide

2. Esfigmomanómetro de mercurio

3. Esfigmomanómetros electrónicos


1. Estetoscopio.

2. Esfigmomanómetro, con

brazalete de tamaño adecuado.

3. Planilla de registro.

Equipo


1. Explicar procedimiento al paciente.

2. Colocar al paciente en posición

sentado o acostado. El codo debe

estar ligeramente flexionado, con la

palma de la mano vuelta hacia arriba

y el antebrazo apoyado a la altura del

corazón. Descubrir el brazo.

Procedimiento


3. Envolver el brazo con el brazalete

uniformemente desinflado. Palpar la

arteria braquial. Colocar el borde

inferior del brazalete a unos 2,5 cm

aprox., por encima del espacio

antecubital.

4. Cerrar la válvula de insuflación

girando el tornillo en el sentido de las

agujas del reloj

Procedimiento


5. Colocar el estetoscopio sobre la

pulsación de la arteria braquial. Sostener

el diafragma con los dedos pulgar e

índice

6. Auscultar la presión del paciente. Insuflar

el brazalete hasta que no se perciba el

esfigmomanómetro marque una presión

de 220 mmhg.

7. Soltar poco a poco la válvula del

brazalete.

Procedimiento


8. Observar el manómetro cuidadosamente. Leer

y memorizar la cifra que marca el manómetro

cuando se escuche el primer sonido a través

del estetoscopio. Este ruido marca la presión

sistólica.

9. Leer y memorizar la cifra que marca el

manómetro cuando se escuche el primer

sonido menos intenso. Este sonido señala la

presión diastólica

10. Registrar.

Procedimiento


Plan de Cuidado



Manejo ineficaz del régimen terapéutico R/C desconocimiento de la enfermedad , restricciones dietéticas, medicamentos y factores de riesgo

El paciente describirá el proceso de la enfermedad, las causas y los factores que contribuyen a los síntomas y el tratamiento de la enfermedad al cabo de 3 días.

Determinar el conocimiento que tiene el

paciente de su situación, pronostico y

medidas de tratamiento

Identificar los factores que influencian el

aprendizaje.

Proporcionar al paciente y a la familia

información sobre la utilización de los

servicios sanitarios.

Explicar y comentar con el paciente,

familiar lo siguiente.

a.El proceso de la enfermedad

b.Tratamiento


Plan de Cuidado





c. Fundamentos del tratamiento

d. Efectos secundarios del tratamiento

e. Los cambios que se producirán en la

vida diaria

f. Los signos o síntomas de

complicaciones

g. Los servicios y el apoyo disponibles

h. Los cambios que se deben realizar

en el hogar del paciente.

Promover una actitud positiva y una

participación activa del paciente y de

la familia.


Plan de Cuidado





Explicar los cambios que se

producirán en la vida diaria del

paciente y que las cosas que debe

aprender necesitan un tiempo de

asimilación.

Paciente describió el proceso de su enfermedad, las causas, el tratamiento y su disposición a mejorar su estilo de vida en el tiempo establecido


Definición

La oximetría de pulso o pulsioximetría es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.


Utilización del Oximetro

1. En primer lugar deberá obtenerse información sobre la utilización correcta de cada modelo.

2. Eliminar pinturas de uñas en el caso de utilizar sensores de dedal

3. Se explicará al paciente en que consiste la medición, insistiendo en la necesidad de mover el mínimo el dedo y no desplazar el sensor.

4. En caso de realiza mediciones continuas durante mucho tiempo cambiar, al menos cada 8 horas, de localización, para evitar lesiones de la piel.

5. Los sensores de clip no deben comprimir en exceso, ya que podría alterar la medición.


Utilización del Oximetro


Valores normales

La saturación de Oxígeno debe de ser mayor del 95%.

VALORACIÓN DE RESULTADOS ANORMALES

Valores aumentados de la saturación de oxígeno:HiperventilaciónAnsiedad

Valores disminuidos de la saturación de oxígeno:Enfermedades pulmonares crónicas.Descompensación o crisis de asma.Enfermedades cardiacas.

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