TEMA 1. PRINCIPIOS BÁSICOS EN

CIRUGÍA MENOR.

INDICE1. Definición. 2. Aspectos médico-legales en cirugía menor. 3.Precauciones precirugía, durante y postcirugía. 4. Cirugía menor: Lesiones. Cirugía Menor vs Cirugía Mayor. 5. Requisitos mínimos. Colgajo por deslizamiento.6. Infraestructura mínima en una sala de cirugía menor. 7. Recursos materiales e infraestructura.8. Higiene quirúrgica. 9. Desinfección y esterilización. Métodos de esterilización. 10. Lavado de manos. 11. Vestimenta quirúrgica. 12. Colocación de guantes. 13. Rasurado. Limpieza y desinfección de la zona. 14. Campo quirúrgico. 15. Contraindicaciones absolutas y relativas en cirugía menor.

DEFINICIÓN

La Cirugía Menor (CM) comprende todas aquellasintervenciones quirúrgicas sencillas realizadas de unaforma reglada, bajo anestesia local, casi siempre enrégimen ambulatorio, en pacientes sin patología debase importante y que habitualmente no requierereanimación postoperatoria. Las lesiones tratadasmediante CM se encuentran en planos superficiales loque permite que el uso de anestesia local seasuficiente. La convalecencia se podría realizarconjuntamente tanto en el domicilio como de formaambulatoria, en el Centro de Salud.

DEFINICIÓN

Dependiendo de la complejidad del procedimiento a realizardiferenciamos la CM básica y la CM avanzada, esta última, precisaun mayor grado de formación y experiencia para poder realizarlacon seguridad y más cuidados postoperatorios.

Cuando realicemos cualquier procedimiento invasivo,debemosexplicar al paciente en los detalles de tal intervención,los pasos que vamos a ir siguiendo y las posibles complicacionesque pueden surgir tanto durante como una vez terminada lacirugía. El consentimiento informado es un requisito legal que nose debe olvidar en cualquier procedimiento de CM, una vez que elpaciente ha entendido en que va a consistir el procedimiento, losriesgos a los que se expone y las posibles complicaciones quepueden surgir. Debe firmarlo dejando constancia de que lo haentendido.

DEFINICIÓN

Los procedimientos quirúrgicos que puede asumircada sanitario dependen de su nivel de conocimientoy preparacion en técnicas quirúrgicas ydermatológicas. Se deberá tener en cuenta que encaso de dudar ante la lesión, deberemos abstenernosde actuar, derivando al paciente.

DEFINICIÓN

• Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre:“ procedimientos terapéuticos o diagnósticos debaja complejidad y mínimamente invasivos, conbajo riesgo de hemorragia, que se practican bajoanestesia local y que no requieren cuidadospostoperatorios, en pacientes que no precisaningreso”.

• Caballero y Gómez en 1997*: “ procedimientosquirúrgicos sencillos y de corta duración,realizados sobre los tejidos superficiales oestructuras fácilmente accesibles, bajo anestesialocal y tras los que no se espera que existancomplicaciones postquirúrgicas importantes".

* Caballero F, Gómez O. Protocolo de cirugía menor en atención primaria (I). FMC 1997. Vol. 4, supl. 1 y 2.

DEFINICIÓN

NIVELES CONCEPTO

Nivel I Procedimiento realizados en consulta externa con anestesia local y que no requieren cuidados especiales postoperatorios (Cirugía menor)

Nivel II Procedimientos de Cirugía Mayor que precisan cuidados postoperatorios específicos, pero no precisan para ello ingreso hospitalario (Cirugía Mayor ambulatoria).

Nivel III Cirugía que precisa hospitalización (Cirugía de corta estancia).

Nivel IV Cirugía que precisa cuidados muy especializado o críticos

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES EN CIRUGÍA MENOR

Los pacientes tienen pleno derecho a conocer todos losdetalles de su enfermedad y la Ley de protección delpaciente lo establece claramente, debiendo quedar porescrito este consentimiento en todos los casos en los quese precise intervención quirúrgica. Por tanto, elconsentimiento debe ser expreso (no sólo implícito) y porescrito.

De interés médico-legal para los sanitarios es la actituda seguir ante el contacto con materiales biológicos y/oinoculación accidental del profesional. En caso de contagiodemostrable de enfermedad transmisible, nuestralegislación tipifica el caso como accidente laboral.

PRECAUCIONES PREQUIRÚRGICAS

• No actuar si el diagnóstico, historia natural de la patología consultadau opciones terapéuticas no están claras. A veces es mejor derivarlo aun especialista o pedir consejo a otra persona.• Conocer dónde está el límite de nuestras capacidades. Reflexionar sipedir ayuda a un compañero o realizar un entrenamiento técnicoadecuado.• Informar detalladamente al paciente del diagnóstico, procedimiento,posibles complicaciones y curas posteriores.• Obtener el consentimiento expreso del paciente por escrito.• Evitar zonas con riesgo de lesión de estructuras nobles (vasossanguíneos y nervios). Indagar sobre antecedentes (aún dudosos) dereacción alérgica, alteraciones de la coagulación (patológicas ofarmacológicas)

PRECAUCIONES DURANTE Y POST CIRUGÍA

• Precauciones durante la cirugía:•No aplicar técnicas destructivas (electrodesecación,fulguración...) sin diagnóstico seguro de benignidad•No cortar tejidos sin visión directa.

•• Precauciones posquirúrgicas:•Asegurarse de que se envían las lesiones extirpadaspara examen anatomopatológico.•Garantizar un seguimiento postoperatorio adaptadoalas necesidades del paciente.

CIRUGIA MENOR: LESIONES.

Cirugía Menor Básica:

• Herida cutánea.• Absceso cutáneo.• Dermatofibroma.• Quiste epidérmico.• Quiste mucoide.• Verruga.• Molluscum contagiosum.• Fibroma blando/péndulo.• Extirpación de la uña.• Uña incarnata.• Panadizo.

Cirugía Menor Avanzada:

De éstas las que por seguridad no sean asumidas por la unidades de CM básica.• Nevus melanocítico.• Queratosis actínica.• Queratosis seborreica.• Lipoma.• Otros procedimientos

específicos de cirugía menor.

REQUISITOS MÍNIMOS

• Infraestructura (sala, mesa, contenedores,lámparas…).

• Equipo de resucitación.• Equipo de ventilación.• Equipo de circulación.• Equipo complementario.• Disponibilidad para adecuada higienequirúrgica.

INFRAESTRUCTURA MÍNIMAEN UNA SALA DE CIRUGÍA MENOR

Aunque en cualquier consulta habitual se puede realizarmuchos procedimientos de CM, es aconsejable disponer deun espacio específicamente destinado a este fin, y con unequipamiento adecuado.

Los procedimientos de CM, al no penetrarse encavidades corporales cerradas, no precisan de un quirófanoconvencional ni un entorno completamente estéril.

• Lavabo con grifo, y aplicador de jabón para lavado de manos• Camilla de intervención. Es recomendable que sea articuladay que haga posible su elevación y descenso automático,permitiendo con ello que podamos trabajar de la forma máscomoda.•Mesa para instrumental móvil.• Fuente de luz dirigible.•Material clasificado que se pueda requerir, bien organizadoen estanterías o armarios.

INFRAESTRUCTURA MÍNIMA EN UNA SALA DE CIRUGÍA MENOR

• Equipo de reanimación cardio-pulmonar (RCP):• Pulsioximetro.• Fonendoscopio

• Ventilación: Cánulas Guedel, ambú con mascarilla, Oxigeno.• Circulación: material para acceso intravenoso.• Esfingomanometro.• Desfibrilador.• Fármacos: adrenalina, atropina, nitroglicerina sublingual,metilprednisolona, diacepam.• Contenedor para eliminación segura de productos biológicos.

INFRAESTRUCTURA MÍNIMAEN UNA SALA DE CIRUGÍA MENOR

SALA DE CIRUGÍA MENOREN ATENCIÓN PRIMARIA

LA SALA DE CIRUGÍA MENOR

Las necesidades y requisitos para constituir una sala decirugía menor no son tremendamente específica, pero sí querequieren unos estándares a cumplir y un mínimo deinfraestructura para poder realizar los procedimiento deforma cómoda y segura para el paciente.

Aunque no es necesario que se trate de una salaespecífica y de uso exclusivo para realizar cirugía menor, esrecomendable que así lo sea, pues será más fácil mantenerlabien equipada, ordenada y evitaremos el deterioro delequipamiento. Desde tener un tamaño adecuado (entre 15 y20m2), con buena ventilación y una temperatura y humedadadecuadas.

RECURSOS MATERIALES E INFRAESTRUCTURA

La sala debe estar dotada de luzartificial suficiente para la correctavisualización de los procedimientos arealizar por lo que será necesario,además de una iluminación ambientalpotente, una lámpara articulable,regulable en altura e inclinación, conuna potencia de al menos 200-250w.

Esta misma puede ser una lámpara depie con ruedas que permita sumovilización, o bien ser una lámparade techo.

Lámpara de techo.

1.Lámpara de pie articulable,regulable en altura y conruedas o bien una lámparahalógena de quirófano en eltecho.

2.Lámpara con lupa paraextraer cuerpos extrañosoculares o para trabajar bajomagnificación.

RECURSOS MATERIALES E INFRAESTRUCTURA

•Espacio: Es necesaria unasala amplia, bien ventilada ycon temperatura adecuada.• Camilla de intervención:Es recomendable que seaarticulada y que hagaposible su elevación ydescenso automático parafacilitarnos el trabajo.• Mesa para instrumental:Dispondrá de ruedas yaltura ajustable.

RECURSOS MATERIALES E INFRAESTRUCTURA

MESAS AUXILIARES

Para colocar el instrumental quirúrgiconecesitaremos una mesa auxiliar (cigüeña o mesade Mayo), que en muchas ocasiones dispone deruedas para su movilización por la sala quirúrgica.

MESAS AUXILIARES

MESA QUIRÚRGICA E INSTRUMENTAL

• El instrumental debe colocarse ordenado y siguiendo unasecuencia de menor a mayor:

Abajo (cerca del instrumentista):CorteDisección

Arriba (lejos del instrumentista):PortasSeparadoresPinzas de presión continua con y sin dientesPinzas especiales

• Es necesario mantener siempre separadas las gasas de lascompresas.

• La preparación y montaje de la mesa se hace de forma quelas puntas de las pinzas miren hacia el centro de la mesa yaque es más aséptica desde el interior hacia el exterior.

Si disponemos de una antesala podremos ubicar en la misma unespacio para que el paciente deje sus prendas y objetos personalesmientras se realiza la intervención, de lo contrario, un biombo, unapercha y una silla en una esquina de la sala de cirugía menor podránser suficientes.

El material quirúrgico estará almacenado en vitrinas odistribuidores. Debemos disponer de contenedores para materialbiocontaminado para arrojar las agujas y material cortante. Además,debe disponer de un equipo de resucitación cardiopulmonar (quedebe estar en la sala o en un lugar de fácil acceso desde la misma) ymedicación e instrumental necesario para resolver las complicacionesmás severas (cánula orofaríngea, adrenalina, etc).

MESA QUIRÚRGICA E INSTRUMENTAL

RECURSOS MATERIALES E INFRAESTRUCTURA•Vitrinas y armario con todo elmaterial que pudieramosprecisar.

•Cubos para recoger elmaterial desechado.

•Contenedores de materialescortantes y punzantes. Nointroduciremos la mano enlos mismos para introducirmaterial.

Distribuidores de material y contenedor de material biocontaminado.

La sala de cirugía menor no requiere que se trate deuna sala estéril como los quirófanos convencionales, nique tenga un flujo de aire laminar, pero sí que esnecesario que esté limpia. En situaciones en las cuales serealice cirugía “sucia” como drenar un absceso, si que esrecomendable una sala en la que exista una ventilaciónadecuada al menos con la existencia de una ventanaabatible.

Se debe limpiar al finalizar cada sesión quirúrgica. Esimprescindible que disponga de un lavabo y jabón conaplicador automático para lavarse las manos.

RECURSOS MATERIALES E INFRAESTRUCTURA

• Lavado de manos con agua y antiséptico.

Ante cualquier reacción inesperada por parte del pacienteantes o durante el procedimiento. Lo primero es pedir ayuda ycolocar el pulsioximetro para conocer su saturación de oxígeno.

Cuando el paciente tenga pulso y esté saturando bien(ambos parámetros los da el pulsioximetro), podremosdescartar que en ese momento el paciente no precisamaniobras de RCP.

Pulsioxímetro

• Siempre que sea posible debe de estar próximo a la sala donde estemosrealizando el procedimiento.

Equipo de resucitación

:

Tubo de Guedel Laringoscopio

Ambú y mascarilla Oxígeno

Equipo de ventilación

Equipo de circulación:

Material de fluidoterapia (cánulas, sueros, sistemas, etc.)

Esfingomanómetro Fonendoscopio

Material quirúrgico

Autoclave o sistema de esterilización

Otros materiales:

Material para criocirugía

Láser

Bisturíeléctrico

HIGIENE QUIRÚRGICA

Antes de empezar cualquier procedimiento de CM, esfundamental colocar al paciente en la mesa quirúrgica a una alturaadecuada que nos permita realizar el procedimiento de una formacómoda. La posición que adoptará el paciente será la que permitauna mejor exposición de la zona sobre la que vamos a estartrabajando, asegurando la vía aérea sin dificultar la respiración.

El primer paso es la limpieza de la zona quirúrgica. Debiendoaplicar antes de nada un lavado con agua y jabón si existe suciedadevidente. Una vez que veamos que la zona se encuentra limpiaprocederemos a la desinfección de la zona.

HIGIENE QUIRÚRGICA

Desinfección y antisepsia. Solemos hablar de desinfección,como la destrucción de organismos patógenos en superficiesinanimadas (por ejemplo el suelo). Cuando hablamos de ladestrucción de patógenos en tejidos vivos nos referiremos aantisepsia.

Antisépticos y desinfectantes. Son los productos químicos quese aplican sobre los tejidos y objetos con la intención de eliminarlos microorganismos que nos pueden producir una infección. Estolo hacen mediante su destrucción o la inhibición de su crecimiento.

La desinfección de la zona se realizará con Povidona Yodada oClorhexidina acuosa o alcohólica, mejor en fórmulas coloreadas quepermitan una adecuada identificación de la zona sobre la que se hanaplicado. Se aplica en círculos concéntricos desde el interior alexterior, debiendo ser amplia la zona pintada para evitar lacontaminación por gérmenes existentes en la piel adyacente.

Otro aspecto fundamental son las medidas que tiene queadoptar el profesional que va a realizar el procedimiento.Imprescindible un adecuado lavado de manos con jabónquirúrgico frotando todas las superficies, al menos 3 veces duranteun tiempo de 2 minutos. Esta rutina de Ayliffe, sin necesidaddel cepillado quirúrgico convencional hasta el antebrazo, resultasuficiente para la cirugía menor.

HIGIENE QUIRÚRGICA

Para cualquier procedimiento de CM utilizaremos guantesestériles, los cuales nos colocaremos con una técnica adecuadaque permita mantener la esterilidad de los mismos en todomomento (tocando sólo su parte interior con la mano desnudapara no romper la esterilidad externa). El uso de doble guantepara reducir el riesgo de contagio de infecciones de transmisióncomo VIH o Virus de Hepatitis reduce significativamente lasperforaciones en los guantes más internos y con ello el riesgo decontagio durante el procedimiento. No existen pruebas directas deque la protección adicional al guante usada por el equipoquirúrgico reduzca las infecciones del sitio quirúrgico en lospacientes.

HIGIENE QUIRÚRGICA

Aunque no siempre es utilizado en los procedimientos de CM,es recomendable otras medidas de protección como pueden ser eluso de gorros para el pelo, mascarilla quirúrgica y gafas deprotección.

Es importante planificar la intervención dibujando lasincisiones con la toma de referencias anatómicas que nospermitan no perder la orientación durante el procedimientoquirúrgico.

HIGIENE QUIRÚRGICA

DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN

DESINFECTANTESe aplica sobre

objetos inanimados:

• Instrumental.• Material endoscópico.• Otros.

ANTISÉPTICOSe aplica sobre tejidos vivos:

• Piel.• Heridas.• Mucosas.

DESINFECCIÓN

• Elimina la carga microbiana de objetos y superficies inanimadas.

• Elimina parcialmente esporas.

• Se realiza por inmersión del material en sustancias químicas.

Los desinfectantes según la intensidad de su acción se clasifican en trescategorías:

• Alto Nivel: por su composición y tiempo produce la muerte de esporasentre 12-24 horas.

• Nivel Intermedio: No destruye esporas.- tuberculicida- virucida- fungicida

• Bajo Nivel: No destruye bacterias. Superficies, suelos, útiles de aseo,etc.

DESINFECCIÓN

Alto nivel N.Intermedio Bajo nivelExposición por inmersióntotalTiempo mínimo 20 minutos- glutaraldehido 2 % ph alcalino-peróxido de hidrógeno al 6% estabilizado-solución de ácidoperacético concentración: no mayor al 1 %-hipoclorito de sodio: solución del 10-15% a partir de una solución

Exposición por inmersión totalTiempo recomendado 10 minutos- alcohol etílico 70°- alcohol isopropílico 70°- hipoclorito de sodio: solución de 1-5% a partir de una solución de 60 g/l de cloro activo- pasteurización a 75 °C durante 30 minutos

Exposición por contactoTiempo recomendado 10 minutos- hipoclorito de sodio 100ppm- derivados de amonio cuaternario en solución al 4%

DESINFECCIÓN

• Es la destrucción completa de toda forma microbiana,incluidas las esporas.

• Se consigue asepsia total.

• Forma barrera aséptica de defensa contra infecciones:•Quirúrgicas.•Post-quirúrgicas.•Cura de heridas.

ESTERILIZACIÓN

MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN

Físicos:• Calor seco (Poupinel u horno de Pasteur).

Temperaturas muy altas 160-170°C durante almenos una hora.

• Vapor de agua (Autoclave). Calor húmedo en formade vapor saturado bajo presión .Su poder dedestrucción es la temperatura, (121-134°C ),humedad, tiempo de exposición y vacío.

• Radiaciones. Gas-plasma de Peróxido de Hidrógeno.Proceso de esterilización de material termosensible.

Temperatura (ºC) Tiempo de exposición mínimo (minutos)

121 20´

126 10´

134 7´

ESTERILIZACIÓN POR VAPOR

MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN

Químicos:•Oxido de Etileno. Esterilización a bajatemperatura (30-60°C), somete a losmicroorganismos a la acción química delóxido de etileno. El ciclo tarda unos 90minutos y el material esterilizadorequiere un periodo de aireación de almenos 12 horas. Es muy tóxico.

MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN

VESTIMENTA QUIRÚRGICA

• Gorro: Debe cubrircompletamente el cabello ypatillas, evitando que caigancabellos o caspa sobre elcampo quirúrgico.

• Mascarilla: se debe usarporque un porcentajeimportante de personas sonportadores de gérmenesaltamente patógenos en losorificios nasales o en la boca.Hay estudios contrapuestoscuando se ha intentadodemostrar el efecto de lamascarilla.

LAVADO DE MANOS

Cultivo de 24 horas después de ser tomado de la mano de un profesional sanitario.

LAVADO DE MANOS

• Quitarse todas las alhajas de las manos. Hacerlos últimos ajustes del gorro, mascarilla y gafas.

• Ajuste la temperatura del agua hasta que estétibia y mójese por completo las manos y losantebrazos. Antes del lavado se inspeccionanpor si existen cortes u otras alteracionescutáneas. Es mejor no usar esmalte de uñas,pues puede albergar bacterias.

• Limpie por debajo de cada uña con un cepillo opalillo. Mientras mantenga las manos porencima del nivel de los codos, aplíquese elantiséptico. Usando movimientos circulares,empiece por las puntas de los dedos de unamano, enjabonándose y lavándose por entre losdedos y siguiendo de las puntas de los dedoshasta el codo (5 cm por encima del codo) Repitael proceso con la otra mano y antebrazo. Sigalavándose así durante 5 a 10 minutos.

LAVADO DE MANOS

COLOCACIÓN DE GUANTES

• Abrir el paquete de los guantes sin tocar la parteexterna de los mismos.

• Coger el guante derecho con la mano izquierda porla parte interior del embozo y colocarlo sin tocar elexterior.•• Tomar el guante izquierdo con la mano derechaenguantada y, por la parte externa deslizar los dedospor debajo del embozo sin tocar el interior delguante.

• Adaptarlos a los dedos y ajustar a los puños de lasmangas de la bata.

• Para quitarse los guantes se debe retirar el primerguante tocándolo solamente por el exterior. Una vezretirado el primer guante quitarse el otro con lamano desenguantada sin tocar el exterior.

RASURADO

• Se realizará un rasurado de la zona quirúrgica con unamaquinilla desechable minutos previos a la intervención. Encuero cabelludo que sea la mínima imprescindible,separando el pelo circundante con vaselina sólida. Si norasuramos el cuero cabelludo, será más complicado elprocedimiento y aumentará el riesgo de infección de laherida posteriormente. También quedarán englobados lospelos en la sutura.

• Una manera adecuada de retirar los pelos que quedan en lazona es pegando una tira de esparadrapo ancho sobre la piel.

LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LA ZONA

• Ante una herida se realizará una limpieza con agua yjabón para eliminar mecánicamente la suciedad o cuerposextraños.

•Utilizar un marcador no estéril, previo a la desinfección; lacual se hará con una torunda doblada sobre sí mismaimpregnada en antiséptico, que aplicaremos con unapinza de Pean o directamente con la mano.

• El pincelado se hará mediante círculos concéntricoscentrífugos, ocupando una extensión superior al orificiodel campo que habremos de delimitar con los paños.

CAMPO QUIRÚRGICO

Su misión es aislar el campodelimitando una superficie estéril asu alrededor. Se puede fijar conpinzas de campo, pudiendo recurrira los fenestrados cuando el campoa delimitar se ajuste al tamaño delorificio. Los paños pueden ademásser autoadhesivos.

Es importante no perder lasreferencias anatómicas trascolocarlos (líneas de tensión,estructuras de vecindad, etc.). Poreso es conveniente que cada unocoloque sus propios paños.

CIRUGIA MENOR: CONTRAINDICACIONES

•CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:• - Lesión sospechosa de malignidad.• - Lesiones puramente estéticas.•Antecedentes personales, alergia a los anestésicos

(aunque sea dudosa).

•CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:•Según sus antecedentes personales.•Según su localización.

CIRUGIA MENOR: CONTRAINDICACIONES RELATIVAS, SEGÚN SUS ANTECEDENTES PERSONALES

• Tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios queno puedan retirarse con antelación a la intervención. Por el elevadoriesgo de sangrado que supone.

• Cardiopatía isquémica grave. Estos pacientes tienen mayor riesgo denuevo episodio isquémico y complicación.

• Vaculopatía periférica grave. Estará comprometida la vascularizaciónde la zona que vamos a intervenir, teniendo por ello que evaluar bienla indicación quirúrgica.

• Diabetes mellitus mal controlada. Tienen mayor riesgo decomplicaciones relacionadas con la diabetes y con el procedimiento.

• Insuficiencia respiratoria, renal o hepática grave. El procedimientopuede agravar el estado basall.

• Coagulopatía. Por el riesgo de sangrado y complicaciones.

CIRUGIA MENOR: CONTRAINDICACIONES RELATIVAS, SEGÚN SUS ANTECEDENTES PERSONALES

• Antecedentes de cicatrización hipertrófica o queloide. Existe riesgode cicatriz antiestética. Hay que valorar la indicación delprocedimiento.• Alteraciones que cursan con atrofia cutánea o que interfieren con

una normal cicatrización (senilidad extrema, daño solar crónico,esclerodermia, hipoproteinemia, hipercortisolismo, porfirias, etc.).

• Pacientes poco colaboradores (intoxicados, agitados, etc.). Puedendificultar la realización del procedimiento aumentando el riesgo decomplicaciones.• Pacientes especialmente lábiles o con antecedentes de lipotimias

frecuentes. Si fuera preciso realizar el procedimiento, esconveniente estar acompañado por si hubiera que prestaratención durante el procedimiento al paciente.

CIRUGIA MENOR: CONTRAINDICACIONES RELATIVAS, SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

• Cara y cuello:• Ángulo mandibular (nervio facial y glándula parótida).

• Sien (rama frontal del nervio facial).

• Zona retroauricular (nervio auricular mayor).

• Canto interno del ojo (saco y conducto lacrimal).

• Triángulo posterior cara lateral del cuello ( nervio espinal accesorio).

• Fosa supraclavicular (pleura).

CIRUGIA MENOR: CONTRAINDICACIONES RELATIVAS, SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

• Axila (plexo y vasos braquiales).

• Ingle (nervio y vasos femorales).

• Epitróclea (nervio cubital).

• Cara antero-externa de la rodilla (nervio ciático-poplíteo externo).

• Cara palmar de la muñeca (nervio mediano y cubital y arterias radial y cubital).

• Caras laterales de los dedos (nervios digitales).

CIRUGÍA MENOR: EN RESUMEN, ANTES DE UNA INTERVENCIÓN

• Valoración correcta de la patología a intervenir.• No intervenir si el diagnóstico o las opciones de tratamiento no

están claras.• No intervenir patologías sospechosas de malignidad.• Valoración adecuada del paciente.• Información al paciente y obtención de su consentimiento (

lo ideal es por escrito).• Identificación de la topografía de la zona antes de empezar el

procedimiento.• Envío de todas las muestras extirpadas para estudio de

anatomía patológica.• Si se duda o no se siente seguro: derivar.