TEMA 1

LA LEY 41/2002, DE 14 DE NOVIEMBRE, BSICA REGULADORA DE LA AUTONOMA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIN Y DOCUMENTACIN CLNICA: DERECHO A LA INFORMACIN SANITARIA Y DERECHO A LA INTIMIDAD.

CARACTERISTICAS DE LA DISPOSICIN.

Nmero: Ley 41/2002

Fecha: 14 de noviembre.

Ttulo: Bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.

ESTRUCTURA DE LA DISPOSICIN.

Artculos: 23

Estructura interna:

Seis captulos: I.- Principios generales. II.- El derecho de informacin sanitaria. III.- Derecho a la intimidad. IV.- El respeto de la autonoma del paciente V.- La historia clnica. VI.- Informe de alta y otra documentacin clnica.Disposiciones

Adicionales (6)

Transitorias (1)

Derogatorias (1)

Finales (1)

LA LEY BSICA REGULADORA DE LA AUTONOMA DEL PACIENTE.

INTRODUCCIN

La importancia que tienen los derechos de los pacientes en las relaciones clnico-asistenciales se pone de manifiesto al constatar el inters que han demostrado por los mismos casi todas las organizaciones internacionales con competencia en la materia.En Espaa, la regulacin del derecho a la proteccin de la saludo, recogido por el artculo 43 de la Constitucin, desde el punto de vista de los derechos relativos a la informacin clnica y la autonoma individual de los pacientes en lo relativo a su salud, ha sido objeto de una regulacin bsica en el mbito del Estado, a travs de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.Esta norma, a pesar de que fija bsicamente su atencin en el establecimiento y ordenacin del sistema sanitario, dedica a los derechos relativos a la informacin clnica y la autonoma individual de los pacientes diversas previsiones, entre las que destaca la voluntad de humanizacin de los servicios sanitarios.As, mantiene el mximo respeto a la dignidad de la persona y a la libertad individual, y declara como derechos inalienables de la poblacin el respeto a la intimidad personal, a la libertad individual del usuario y a la no discriminacin, garantizando la confidencialidad de la informacin relacionada con los servicios sanitarios que se prestan.Partiendo de dichas premisas, la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente, completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunci como principios generales, y en este sentido, refuerza y da un trato especial al derecho a la autonoma del paciente.Asimismo, la Ley 41/2002 trata con profundidad todo lo referente a la documentacin clnica generada en los centros asistenciales, subrayando especialmente la consideracin y la concrecin de los derechos de los usuarios en este aspecto.La atencin que a estas materias otorg en su da la Ley General de Sanidad supuso un notable avance, pero el derecho a la informacin, como derecho del ciudadano, ha sido objeto en los ltimos aos de diversas matizaciones y ampliaciones por Leyes y disposiciones de distinto tipo y rango, que ponen de manifiesto la necesidad de una reforma y actualizacin de la normativa contenida en la Ley General de Sanidad.As, la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente protegidos, estableciendo un rgimen singularmente riguroso para su obtencin, custodia y eventual cesin, defensa de la confidencialidad haba sido ya regulada por la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre.Todas estas circunstancias aconsejan una adaptacin de la Ley General de Sanidad con el objetivo de aclarar la situacin jurdica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias. Se trata de ofrecer en el terreno de la informacin y la documentacin clnicas las mismas garantas a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ellos el derecho a la proteccin de la salud que reconoce la Constitucin.Esta Ley tiene la condicin de bsica, de conformidad con lo establecido en el artculo 149.1.1 y 16 de la Constitucin.AMBITO DE APLICACIN.

La presente Ley tiene por objeto la regulacin de los derechos y obligaciones de los pacientes usuarios y profesionales, as como de los centros y servicios sanitarios, pblicos y privados, en materia de autonoma del paciente y de informacin y documentacin clnica.PRINCIPIOS BSICOS.

Son principios bsicos los siguientes:

La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la informacin y la documentacin clnica. Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada, se har por escrito en los supuestos previstos en la Ley. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles.

Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constar por escrito. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre su salud de manera leal y verdadera, as como el de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios por razones de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica estar obligada a guardar la reserva debida.DEFINICIONES LEGALES.

A efectos de esta Ley se entiende por:

Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios tcnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los pacientes y usuarios. Certificado mdico: la declaracin escrita de un mdico que de fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud. Documentacin clnica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carcter asistencial. Historia clnica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Informacin clnica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado fsico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla Informe de alta mdica: el documento emitido por el mdico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de ste, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas.

Intervencin en el mbito de la sanidad: toda actuacin realizada con fines preventivos, diagnsticos, teraputicos, rehabilitadores o de investigacin. Libre eleccin: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o ms alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los trminos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso Mdico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la informacin y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carcter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atencin e informacin durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales. Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y est sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperacin de su salud.

Servicio sanitario: la unidad asistencial con organizacin propia, dotada de los recursos tcnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias. Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educacin y promocin de la salud, de prevencin de enfermedades y de informacin sanitaria.EL DERECHO DE INFORMACIN SANITARIA.

DERECHO A LA INFORMACIN ASISTENCIAL.

Contenido del derecho a la informacin asistencial.Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud, toda la informacin disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley.Adems, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La informacin, que como regla general se proporcionar verbalmente dejando constancia en la historia clnica, comprende, como mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias.La informacin clnica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, ser verdadera, se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudar a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.El mdico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la informacin. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una tcnica o un procedimiento concreto tambin sern responsables de informarle. Titulares del derecho.El titular del derecho a la informacin es el paciente. Tambin sern informadas las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tcita.El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su representante legal. Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad teraputica, entendindose por tal la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave, llegado este caso, el mdico dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.

DERECHO A LA INFORMACIN EPIDEMIOLGICA.

Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pblica o para su salud individual, y el derecho a que esta informacin se difunda en trminos verdaderos, comprensibles y adecuados para la proteccin de la salud, de acuerdo con lo establecido en la Ley.

DERECHO A LA INTIMIDAD

Toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin por la Ley.Los centros sanitarios adoptarn las medidas oportunas para garantizar los derechos a los que se refiere el apartado anterior, y elaborarn, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso a los datos de los pacientes.A ello se refiere, por una parte, el artculo 18.1 de la C.E., que garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, y por otra, la Leyes Orgnicas 10/1956, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal, y 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, que tratan de la proteccin de la confidencialidad de los datos de carcter personal.

EL RESPETO DE LA AUTONOMA DEL PACIENTE. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Concepto de consentimiento informado.

Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la informacin prevista en la presente Ley, haya valorado las opciones propias del caso.Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronstico y teraputicos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigacin, que en ningn caso podr comportar riesgo adicional para la salud.El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud. Fundamento normativo.En la misma Constitucin espaola, en la exaltacin de la dignidad de la persona que se consagra en su artculo 10.1, pero sobre todo, en la libertad, de que se ocupa el artculo 1.1, reconociendo el Tribunal Constitucional la autonoma del individuo para elegir entre las diversas opciones vitales que se presenten de acuerdo con sus propios intereses y preferencias. En los pactos Internacionales como la Declaracin Universal de Derechos Humanos de 10 de diciembre de 1948, proclamada por la Asamblea General de la Naciones Unidas, principalmente en su prembulo y artculos 12, 18 a 20, 25, 28 y 29.En el Convenio para la Proteccin de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, de Roma de 4 de noviembre de 1950, en sus artculos 3, 4, 5, 8 y 9.En el Pacto Internacional de Derechos Civiles y polticos de Nueva York de 16 de diciembre de 1966, en sus artculos 1, 3, 5, 8, 9 y 10.Dentro de la propia normativa espaola se regula especficamente en la Ley 41/2002, y en el Convenio Internacional para la Proteccin de los Derechos Humanos y de la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biologa y de la Medicina. Naturaleza.

Entiende el Tribunal Supremo que el consentimiento informado tiene una doble vertiente: por una parte es un derecho del paciente, pero tambin es un deber jurdico mdico-sanitario, esto es, de mdicos y centros sanitarios.El apartado 6 del artculo 2 Ley 41/2002, establece que todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y documentacin clnica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. FormaEl consentimiento ser verbal por regla general. Ahora bien, se prestar por escrito en los siguientes casos:

Intervencin quirrgica.

Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores.

En general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.El consentimiento escrito del paciente ser necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artculo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carcter general, y tendr informacin suficiente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos.El facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la informacin bsica siguiente:

Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad.

Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin.

Las contraindicaciones.

Revocacin.El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.

Lmites del consentimiento informado.La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso.Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetar su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtencin de su consentimiento previo para la intervencin.

Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:

Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la ley.

Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.

Consentimiento por representacin.Se otorgar el consentimiento por representacin en los siguientes pasos:

Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse carga de su situacin. Si el paciente carece de representacin legal, el consentimiento lo prestarn las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho. Cuando el paciente est incapacitado legalmente. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de decisin correspondiente.La interrupcin voluntaria del embarazo, la prctica de ensayos clnicos y la prctica de tcnicas proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre a favor del paciente y con respecto a su dignidad personal. El paciente participar en la medida de lo posible de decisiones a lo largo del proceso sanitario.

Responsabilidad por ausencia o deficiente informacin al paciente: carga de la prueba y necesidad de probar el dao.Desde el mbito civil y administrativo, la jurisprudencia ha sealado que en los casos de ausencia o deficiente informacin asistencial se priva al paciente del derecho a obtener la informacin esclarecedora, previa al consentimiento y derivados, derecho a nuevas consultas, derecho a elegir o derecho a demorarse en la prctica del acto mdico.En estos casos, el facultativo y el centro sanitario incurrirn en responsabilidad civil o patrimonial segn se trate de un centro privado o pblico, donde se haya prestado la asistencia sanitaria. Por ello, pese a que la actuacin del mdico se hubiera efectuado conforme a las reglas de la lex artis, el centro sanitario y ste respondern solidariamente por una indemnizacin que responda a la privacin del derecho a ser informado del paciente y de las posibilidades que podra tener en relacin con la intervencin que se le deba practicar.En relacin con la carga de la prueba la jurisprudencia ha unificado sus criterios y en estos casos tambin aplica la doctrina de la facilidad probatoria, actualmente recogida en la Ley de Enjuiciamiento civil. De esta forma, se aplica la inversin del onus probando, con lo que la carga de la prueba sobre la existencia ms favorable para conseguir su acreditacin.Pero no toda falta de informacin est anudada de forma inmediata y automtica ana consecuencia indemnizatoria. Es imprescindible que el paciente pruebe los perjuicios que aqulla haya originado, pues de acuerdo la Ley de Enjuiciamiento Civil, la carga de la prueba de este extremo le corresponde a la parte actora. Como nos recuerda el Tribual Supremo: si bien el consentimiento informado es el eje de la actividad mdica, su ausencia slo genera responsabilidad cuando el paciente ha sufrido algn tipo de perjuicio.INSTRUCCIONES PREVIAS.

Una novedad que ha introducido la Ley 41/2002 es la figura de las instrucciones previas (artculo 11). Se trata de un documento mediante el que una persona mayor de edad y con capacidad de obrar suficiente, manifiesta por escrito y anticipadamente, su voluntad de forma libre para que sta se cumpla en el momento en que llegue a situacin en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarla personalmente sobre los siguientes extremos:

Los cuidados y el tratamiento de su salud.

Llegado su fallecimiento, el destino de su cuerpo o de los rganos del mismo.Adems, en este documento se podr designar un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor del otorgante con el mdico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.Por otra parte, el otorgante de estas instrucciones tiene la facultad de revocarlas libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito.Sin embargo, el legislador ha establecido lmites a la autonoma de la voluntad del otorgante al sealar que no se aplicarn las instrucciones previas:

Contrarias al ordenamiento jurdico.

A la lex artis.

Ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas.En estos casos en que el facultativo no aplique las instrucciones previas otorgadas por el paciente debern quedar constancia razonada de la causa por la que no fueron aplicadas, lo que significa que el facultativo no puede limitarse simplemente a enumerar uno de los tres lmites sealados, sino que tendr la obligacin de fundamentar su decisin.La ley con el objetivo de dotar de eficacia a este derecho de las personas ha establecido dos medidas:

Cada Servicio de Salud tiene la obligacin de regular el procedimiento adecuado para garantizar el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona.

El Ministerio de Sanidad y Consumo crear el Registro nacional de instrucciones previas que se regir por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

DERECHO A LA INFORMACIN PARA LA ELECCIN DE MDICO Y DE CENTRO.

Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atencin primaria como en la especializada, tendrn derecho a la informacin previa correspondiente para elegir mdico, e igualmente centro, con arreglo a los trminos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes.En tal sentido, establece la Ley 11/1994, de 26 de junio, de Ordenacin Sanitaria de Canarias, que, respecto de los facultativos, servicios, centros y establecimientos del Servicio Canario de la Salud y, en su caso, de la Red Hospitalaria de Utilizacin Pblica, los ciudadanos tienen los siguientes derechos:

A la libre eleccin de mdico general, pediatra hasta la edad de catorce aos inclusive, tocogineclogo, de entre los que presten sus servicios en la Zona Bsica de Salud o en el municipio de su lugar de residencia. Reglamentariamente se podr ampliar el derecho a la libre eleccin a otras especialidades en funcin de los recursos y necesidades de la ciudadana. Al libre acceso, en las condiciones generales de organizacin y funcionamiento de los servicios, a los facultativos del Centro de Atencin Primaria que preste servicio en la Zona Bsica de Salud de su lugar de residencia. A la eleccin, previa libre indicacin facultativa, de centro o establecimiento sanitario, de entre las posibilidades que existan. No obstante, la efectividad de este derecho estar en funcin de los siguientes principios:

Optimizacin de los recursos pblicos. Disponibilidad en cada momento de los medios y recursos del Sistema Canario de la Salud. Ordenacin eficiente y eficaz de los recursos sanitarios. Garanta de la calidad asistencial.Los pacientes de los centros y servicios sanitarios integrados y adscritos al Servicio Canario de la Salud tienen el derecho a la segunda opinin facultativa.

LA HISTORIA CLNICA.

Definicin y archivo de la historia clnicaLa historia clnica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos, con el objeto de obtener la mxima integracin posible de la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada centro.Cada centro archivar las historias clnicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte, papel, audiovisual, informtico o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservacin y la recuperacin de la informacin.Las Comunidades Autnomas aprobarn las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas tcnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clnicas y evitar su destruccin o su prdida accidental. Contenido de la historia clnica de cada paciente.La historia clnica incorporar la informacin que considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte tcnico ms adecuado, de la informacin obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el mbito de atencin primaria como de atencin especializada.La historia clnica tendr como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mnimo de la historia clnica ser el siguiente:

a) La documentacin relativa a la hoja clnico-estadstica.

b) La autorizacin de ingreso

c) El informe de urgencia

d) La anamnesis y la exploracin fsica.

e) La evolucin.

f) Las rdenes mdicas

g) La hoja de interconsulta

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado

j) El informe de anestesia

k) El informe de quirfano o de registro del parto

l) El informe de anatoma patolgica

m) La evolucin y planificacin de cuidados de enfermera

n) La aplicacin teraputica de enfermera

o) El grfico de constantes.

p) El informe clnico de alta.

Los prrafos b, c, i, j, k, l, o, p, slo sern exigibles en la cumplimentacin de la historia clnica cuando se trate de procesos de hospitalizacin o as se disponga.La cumplimentacin de la historia clnica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. Usos de la historia clnica.

La historia clnica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clnica de ste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.Cada centro establecer los mtodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clnica de cada paciente por los profesionales que le asisten.El acceso a la historia clnica con fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, de investigacin o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgnica de 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y dems normas de aplicacin en cada caso.El personal de administracin y gestin de los centros sanitarios slo puede acceder a los datos de la historia clnica relacionados con sus propias funciones.El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspeccin, evaluacin, acreditacin y planificacin, tiene acceso a las historias clnicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobacin de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligacin del centro en relacin con los pacientes y usuarios o la propia Administracin sanitaria.El personal que accede a los datos de la historia clnica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.Las Comunidades Autnomas regularn el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clnica y de su uso.

La conservacin de la documentacin clnica.Los centros sanitarios tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original para su debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mnimo, cinco aos contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.La documentacin clnica tambin se conservar a efectos judiciales de conformidad con la legislacin vigente.Se conservar, asimismo, cuando exista razones epidemiolgicas, de investigacin o de organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se har de forma que se evite en lo posible la identificacin de las personas afectadas.La gestin de la historia clnica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan al nmero suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, segn el criterio de los servicios de salud, se realizar a travs de la unidad de admisin y documentacin clnica, encarada de integrar en un solo archivo las historias clnicas. La custodia de dichas historias clnicas estar bajo la responsabilidad de la direccin del centro sanitario.Son de aplicacin a la documentacin clnica las medidas tcnicas de seguridad establecidas por la legislacin reguladora de la conservacin de los ficheros que contienen datos de carcter personal y, en general, por la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

Derechos de acceso a la historia clnica.El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas sealadas en la Ley, a la documentacin de la historia clnica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularn el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.El derecho de acceso del paciente a la historia clnica puede ejercerse tambin por representacin debidamente acreditada.El derecho al acceso del paciente a la documentacin de la historia clnica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en inters teraputico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboracin, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual slo facilitarn el acceso a la historia clnica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y as se acredite.En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clnica motivado por un riesgo para su salud se limitar a los datos pertinentes.No se facilitar informacin que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.

El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clnicas.

Coordinacin de las historias clnicas.El Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinacin y colaboracin de las Comunidades Autnomas competentes en la materia, promover, con la participacin de todos los interesados, la implantacin de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolucin y disponibilidad de los recursos tcnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clnicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de Espaa que atienda a un mismo paciente, en evitacin de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repeticin.INFORME DE ALTA Y OTRA DOCUMENTACIN CLNICA.

Informe de alta.

Todo paciente, familiar o persona vinculada a l, en su caso, tendr el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mnimos que determina la Ley.Las caractersticas, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarn reglamentariamente por las Administraciones Sanitarias autnomas. Mientras no se desarrolle, el informe de alta se regir por lo dispuesto en la Orden del Ministerio de Sanidad, de 6 de septiembre de 1984.En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr al paciente o usuario la firma de alta voluntaria. Si no la firmara, la direccin del centro sanitario, a propuesta del mdico responsable podr disponer el alta forzosamente en las condiciones reguladas por la Ley.En el caso de que el paciente no acepte el alta forzosa, la direccin del centro, previa comprobacin del informe clnico correspondiente, oir al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondr en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisin. Emisin de certificados mdicos.Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de Salud. Estos sern gratuitos cuando as lo establezca una disposicin legal o reglamentaria.ANEXO

REGIMEN SANCIONADOR.

Las infracciones de lo dispuesto por la presente Ley quedan sometidas al rgimen sancionador previsto en la Ley General de Sanidad, procedente en Derecho.

As, prev la citada Ley General de Sanidad que las infracciones en materia de sanidad sern objeto de las sanciones administrativas correspondientes, previa instruccin del oportuno expediente, sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales o de otro orden que puedan concurrir.En los supuestos en que las infracciones pudieran ser constitutivas de delito, la Administracin pasar el tanto de culpa a la jurisdiccin competente y se abstendr de seguir el procedimiento sancionador mientras la autoridad judicial no dicte sentencia firme.De no haberse estimado la existencia del delito, la Administracin continuar el expediente sancionador tomando como base los hechos que los Tribunales hayan considerado probados.En ningn caso se impondr una doble sancin por los mismos hechos y en funcin de los mismos intereses pblicos protegidos, si bien debern exigirse las dems responsabilidades que se deduzcan de otros hechos o infracciones concurrentes.Las infracciones se califican como leves, graves y muy graves, atendiendo a los criterios de riesgo para la salud, cuanta del eventual beneficio obtenido, grado de intencionalidad, gravedad de la alteracin sanitaria y social producida, generalizacin de la infraccin y reincidencia.Las infracciones en materia sanitaria sern sancionadas con multas, cuyas cuantas debern ser revisadas y actualizadas peridicamente por el Gobierno, por Real Decreto, teniendo en cuenta la variacin de los ndices de Precios al Consumo, (IPC).Adems, en los supuestos de infracciones muy graves, podr acordarse, por el consejo de ministros o por los Consejos de Gobierno de las Comunidades Autnomas que tuvieren competencia para ello, el cierre temporal del establecimiento, instalacin o servicio por un plazo mximo de cinco aos.

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