Introducción

El nuevo dispositivo cuffed oropharyngeal airway (COPA) esuna cánula orofaríngea con balón diseñada por RobertGreenberg a principios de la década del noventa. Los prime-ros resultados clínicos fueron presentados en 1992 porGreenberg y Toung [18]. A partir de entonces se han publicadovarios trabajos sobre el uso del COPA en anestesia.

Descripción

El COPA es una cánula rígida de tipo Guedel, provista de unbalón en su parte distal (fig. 1). El balón ocupa la mitad infe-rior de la cánula y llega hasta 1 cm por encima del extremodistal. La parte posterior de este balón tiene forma de mediapera. Su parte anterior está pegada al cuerpo de la cánula ensu extremo superior, de modo que es más pequeña y deforma aproximadamente circular. El balón está conectadopor medio de un tubo de insuflado a un balón testigo pro-visto de una válvula unidireccional. El extremo proximaltiene una parte rígida para prevenir el aplastamiento y ter-mina en un empalme estándar de 15 mm montado sobre unanillo rígido con dos salientes, a las cuales se fija una bandaelástica agujereada que rodea la cabeza del paciente paramantener el COPA en su lugar. Una vez inflado, el balóngarantiza el hermetismo y la permeabilidad de las vías res-piratorias. La parte posterior cierra la comunicación con la

nasofaringe y desplaza la cánula hacia adelante, despegán-dola de la pared faríngea posterior y dirigiendo el extremodistal hacia las vías respiratorias. La parte anterior desplazahacia adelante la base de la lengua y levanta pasivamente laepiglotis, liberando así la entrada de la laringe (fig. 2). El con-junto mantiene el hermetismo de la orofaringe sin presiónexcesiva sobre las estructuras vecinas.El COPA se comercializa en cuatro tamaños: 8, 9, 10 y 11, querepresentan la longitud en centímetros de la cánula de unextremo al otro. Es de PVC y desechable.

Uso clínico

El cuerpo del COPA tiene una forma similar a la de unacánula orofaríngea. La colocación se realiza de la mismamanera.

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COPA

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Resumen. – El cuffed oropharyngeal airway (COPA) es un nuevo dispositivo desechable cuyafinalidad es mantener la permeabilidad de las vías respiratorias superiores. Es una cánula orofa-ríngea con balón que cierra herméticamente la comunicación con la oro y la nasofaringe y ase-gura la permeabilidad de las vías respiratorias. Se comercializa en cuatro tamaños. La colocaciónes sencilla y no requiere aprendizaje. La ventilación manual puede acompañarse de fugas, por loque son necesarias diversas maniobras, como la colocación de la cabeza en extensión o la trac-ción sobre el maxilar inferior, para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias. En lamayoría de los casos, estas maniobras no son necesarias cuando el paciente está en respiraciónespontánea. Durante las anestesias breves realizadas en respiración espontánea, el COPA nomuestra diferencias considerables con respecto a la máscara laríngea en lo que concierne a lafacilidad y la seguridad de empleo y la morbilidad. La necesidad de manipulaciones para man-tener la permeabilidad de las vías respiratorias y la menor presión de fuga con el COPA son argu-mentos a favor de la máscara laríngea. Debido a la falta de estudios, todavía no se puede esta-blecer el lugar que el COPA ocupa en anestesia, aunque parece interesante.

Palabras clave: vías respiratorias, COPA, dolor de garganta, anestesia general, ventilación asis-tida, control de las vías respiratorias, ventilación espontánea, complicaciones.

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Anne-Marie Cros : Praticien hospitalier, chef de service.François Semjen : Chef de clinique-assistant, département d’anesthésie-réanimation IV, hôpitalPellegrin-Enfants, 33076 Bordeaux, France.

1 «Cuffed oropharyn-geal airway» (COPA),balón insuflado.

Elección del tamaño

La eficacia del balón para mantener el hermetismo y la per-meabilidad de las vías respiratorias depende de la posicióndel COPA en la cavidad orofaríngea [1, 2, 3]. Por lo tanto, la elec-ción del tamaño es primordial. Si el COPA es demasiadocorto, el balón anterior se encuentra demasiado alto y nocumple su función de elevador de la epiglotis y de la base dela lengua [4]. Esta última puede herniarse delante del extremodel COPA (fig. 3) [1, 3]. Este fenómeno se ve facilitado por lahipotonía de los músculos faríngeos debida a la anestesia [3].Si el COPA es demasiado largo, el balón puede empujar laepiglotis, cerrando así las vías respiratorias (fig. 3) [1]. Paraseleccionar el tamaño adecuado, Greenberg [11] recomienda,con el paciente en decúbito dorsal, ubicar la parte distal en elángulo de la mandíbula con el COPA dirigido perpendicu-larmente al plano de la cama. El anillo coloreado del empal-me debe encontrarse 1 cm por encima de los labios. Dos estu-dios han encontrado una relación entre el tamaño adecuadodel COPA y la longitud de la mandíbula [1, 17]. Asaï recomien-da sumar 2 cm a la distancia entre el ángulo de la mandíbulay el plano de los incisivos para elegir el tamaño adecuado [1].En la práctica, el tamaño 11 se utiliza para el hombre, 10 parala mujer y 8 y 9 para el niño [8] (cuadro I).

COLOCACIÓN

La colocación del COPA es sencilla y no requiere una aneste-sia tan profunda como para una intubación o como para lainserción de una máscara laríngea, ya que se encuentra lejosde las estructuras laríngeas más reflexógenas.

� Preparación

El balón debe estar perfectamente desinflado antes de laintroducción del COPA. Su hermetismo debe verificarse pre-viamente. El COPA puede lubricarse para facilitar la intro-ducción. Se recomienda un gel acuoso.

� Anestesia

El COPA puede colocarse en un estadio de anestesia menosprofundo que el requerido para la intubación traqueal o lainserción de una máscara laríngea [6, 10, 15, 20]. El propofol es elagente de inducción utilizado con mayor frecuencia en las dife-rentes publicaciones [1, 3, 11]. La dosis de inducción varía entre 1,5y 3 mg/kg. Algunos autores asocian opiáceos [1, 2, 3, 20]. Una con-centración de 4 µg/ml de propofol es suficiente para la inser-ción del COPA en el 95 % de los pacientes, en tanto que serequieren 6 µg/ml para la máscara laríngea [6]. Con la mismaconcentración, asociada a 0,01 mg/kg de alfentanilo, la inser-ción fue posible en todos los casos. La inhalación de sevoflu-rano al 5 % durante 90 segundos es suficiente para insertar elCOPA en el 50 % de los pacientes y durante 145 segundos enel 95 % de ellos [15]. El sevoflurano sirve para mantener la res-piración espontánea, la cual permite eliminar el problema delas fugas ventilatorias durante la ventilación manual si elpaciente está en apnea [10]. Los diferentes autores no han utili-zado curares para permitir la ventilación espontánea. En lamayoría de los estudios, el mantenimiento de la anestesia seobtiene por inhalación [1, 2 ,3, 11, 19] o con propofol [11, 20]. En un estu-dio en el cual los pacientes fueron ventilados con el COPA, laanestesia se mantuvo con sevoflurano sin curarización [19].

� Técnica de inserción

El COPA se inserta después de la inducción anestésica comouna cánula orofaríngea, ya sea directamente o por curvatu-

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2 Corte anatómico que muestra el «cuffed oropharyngeal airway» (COPA)colocado. El balón anterior levanta la base de la lengua, el balón posteriorcierra la comunicación con la nasofaringe.

3 «Cuffed oropharyngeal airway»(COPA). A. COPA demasiado corto:la base de la lengua se hernia delantedel extremo distal. El balón posteriorno cierra herméticamente la comuni-cación con la nasofaringe. B. COPAdemasiado largo: la epiglotis seinvierte sobre las vías respiratorias.C. COPA en buena posición.

A B C

Cuadro I. – Elección del «cuffed oropharyngeal airway» (COPA)según la edad del paciente.

TamañoVolumen de insuflado

Paciente(ml)

8 30 3-5 años

9 35 5-9 años

10 40 Adolescente y mujer

11 45 Hombre

ra invertida, girándolo 180° una vez que se halla en la farin-ge [1, 2 ,3]. Esta última técnica permite una inserción más cómo-da en los pacientes con cuello corto, lengua gruesa o retrog-natia, así como en el niño. La colocación puede facilitarsecon una tracción sobre el maxilar inferior [1, 2]. Antes de insu-flar el balón, hay que verificar que la lengua esté bien posi-cionada y no desplazada hacia atrás o plegada [3, 11]. A conti-nuación, se insufla suavemente el balón, después de conec-tar el circuito ventilatorio a la parte proximal del COPA. Elhermetismo se verifica ventilando al paciente manualmentecon el balón blando. Los volúmenes máximos recomendadospara insuflar el balón son 30, 35, 40 y 45 ml para los tamaños8, 9, 10 y 11 respectivamente [2]. Durante estas maniobras, elCOPA debe sostenerse o haberse fijado previamente con labanda elástica para evitar todo desplazamiento [2, 11]. Si no seobservan fugas durante la insuflación y si la ventilación eseficaz, el COPA está correctamente colocado. Esto ocurre enel 30 al 50 % de los casos [1-3, 11]. Los estudios preliminares danresultados similares en el niño mayor de 3 años [8]. Si se pro-ducen fugas inspiratorias, pueden realizarse varias manio-bras: poner la cabeza del paciente en extensión, sostener elmaxilar inferior o subluxarlo hacia adelante, girar la cabezahacia el costado. Estas maniobras, solas o asociadas, puedenser necesarias en más de la mitad de los casos. La extensiónde la cabeza con respecto al cuello es la maniobra que se rea-liza con mayor frecuencia, seguida por el sostén del maxilarinferior [2, 11]. Según la experiencia de los autores, la maniobramás eficaz es una presión externa sobre el hueso hioides.Estos diferentes procedimientos permiten obtener una venti-lación eficaz en la mayoría de los casos [1-3, 11, 19]. Si persistenfugas inspiratorias importantes o si el paciente no es ventila-ble, el COPA debe retirarse y cambiarse por otro de tamañomás adecuado, casi siempre más grande [1-3, 11]. Se utilizará eltamaño 11 en un hombre de estatura superior a 170 cm y el10 en la mujer de más de 160 cm [1-3, 11]. Un estudio fibroscópi-co mostró que las diferentes maniobras o el cambio de tama-ño reducen la obstrucción de las vías respiratorias, despla-zando hacia adelante la base de la lengua y la epiglotis [3].

� Fijación. Control. Incidentes

El COPA debe fijarse cuidadosamente con la banda elásticapara evitar todo desplazamiento. La ventilación manual conti-núa hasta la reanudación de la ventilación espontánea si elpaciente se hallaba en apnea en el momento de la colocación.Durante este período son necesarias manipulaciones para limi-tar las fugas ventilatorias en el 34 al 57 % de los casos [1-3, 9, 10, 11].La presión de fuga, presión inspiratoria más allá de la cual seproduce una fuga ventilatoria, es baja (12 a 18 cmH2O) [3, 10, 21].Después de la reanudación de la ventilación espontánea, y si eltamaño del COPA ha sido elegido correctamente, la necesidadde maniobras complementarias para mantener la permeabili-dad de las vías respiratorias se evalúa de diferente manerasegún los estudios: una manipulación para menos del 10 % delos pacientes [2, 11] y de una a varias para el 26 % [1, 3]. El sostén delmaxilar inferior es la maniobra más frecuente.Un estudio fibroscópico mostró que las cuerdas vocales sóloson visibles en el 29 % de los pacientes, mientras que la epi-glotis lo es en el 90 % de los casos [3]. No hay correlación entrela visión fibroscópica y la clínica. Otro estudio fibroscópicoha señalado que las cuerdas vocales sólo son parcialmentevisibles en el 50 % de los casos después de la inserción delCOPA y en el 95 % luego de una manipulación [13]. La coloca-ción de la cabeza en extensión y el sostén del maxilar inferiorproducen una elevación pasiva de la epiglotis [13], que se tra-duce en un aumento del volumen corriente [5].En la mayoría de los estudios, el COPA ha sido utilizado enventilación espontánea. Los incidentes respiratorios intrao-peratorios observados son mínimos [1-3, 11]. No obstante, en elestudio de Greenberg [11] se han observado: una aspiración

(0,3 %), 6 laringospasmos (2 %), 29 desaturaciones (9,6 %) y14 fracasos (4,6 %). La incidencia de estos eventos no es dife-rente de la observada con máscara laríngea [11]. Un estudioque compara la ventilación en presión positiva con COPA ycon máscara laríngea [19] muestra que la presión de fuga esinferior con el COPA; en cambio, la fracción de fuga es supe-rior y el flujo de gas fresco resulta mínimo. No obstante, laventilación controlada es posible. Los gases espirados pue-den monitorizarse fácilmente con el COPA. También puedeobtenerse un capnograma, como con la máscara laríngea. Eldespertar es particularmente fácil con el COPA, el cualpuede dejarse colocado hasta la recuperación completa delpaciente [2, 7]. Otro estudio muestra que el COPA disminuyesignificativamente la incidencia de tos al despertar y protegede manera eficaz la faringe de la sangre y de las secrecionesprovenientes de la cavidad bucal y de las fosas nasales [7]. ElCOPA puede retirarse una vez que se ha recuperado el refle-jo de deglución, después de desinflar el balón y, si es necesa-rio, aspirar las secreciones que se han acumulado sobre él.Los incidentes del despertar son poco frecuentes. Se trataprincipalmente de dolor de garganta (4,7 %) y tos (6 %) [1, 2, 3,

5, 11]. Se encuentran trazas de sangre sobre el COPA en el 6 al14 % de los casos [5, 11]. La incidencia de dolor de garganta des-pués de 24 horas varía entre el 8 y el 36 % [5, 9, 11].

Indicaciones

La principal indicación del COPA es la anestesia de duraciónbreve en ventilación espontánea [1-3, 5, 9, 11, 21]. Varios estudios hancomparado el COPA con la máscara laríngea. Los resultadosson superponibles. No obstante, la mayoría de los estudiosmuestra la superioridad de la máscara laríngea en lo que con-cierne a la ventilación: menos fugas ventilatorias y menosmanipulaciones necesarias para mantener la permeabilidad de

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Principales aspectos• El COPA es una cánula orofaríngea con balón que mantieneel hermetismo de las vías respiratorias y permite la ventilación.• El COPA se comercializa en cuatro tamaños, los tamaños 8 y 9 para niños a partir de 3 años, el tamaño 10 para lamujer y el adolescente y el 11 para el hombre.• La eficacia del dispositivo para mantener la permeabilidad y el hermetismo de las vías respiratorias se basa en la buenaelección del tamaño.• La inserción se realiza bajo una anestesia menos profundaque para una máscara laríngea; 4 µg/ml de propofol o inhalación de sevoflurano al 5 % durante 2 o 3 minutos son suficientes.• La técnica de inserción es la misma que para una cánulaorofaríngea. Puede facilitarse por una tracción del maxilarinferior.• Si se producen fugas durante la ventilación manual, pueden realizarse diferentes maniobras: colocación de la cabeza en extensión, tracción sobre el maxilar inferior o subluxación anterior. Una presión externa sobre el huesohioides es a menudo eficaz.• Cuando el paciente se halla en respiración espontánea,estas maniobras sólo son necesarias en un número reducidode casos.• La morbilidad es baja y comparable a la de la máscaralaríngea. El despertar es tranquilo, sin agitación.• La indicación principal del COPA es la anestesia de duraciónbreve en ventilación espontánea. No obstante, algunos estudios muestran que la ventilación controlada es posible.

las vías respiratorias [5, 9, 11, 21]. Un solo estudio hasta ahora hamostrado la posibilidad de ventilación con COPA durante laanestesia [19]. El COPA ha sido utilizado con éxito para realizarintubaciones con fibroscopio, ya sea como vía de paso [13] ocomo modo de ventilación [12]. Por último, un estudio recientemuestra que el COPA puede ser empleado eficaz y rápida-mente por personal paramédico para controlar las vías respi-ratorias [16]. La tasa de éxito es del 94 %. A pesar de que se obser-van fugas ventilatorias en el 51 % de los casos, la ventilación eseficaz [16]. Las fugas ventilatorias pueden prevenirse si elpaciente es ventilado con máscara por encima del COPA [14].

Conclusión

Los primeros resultados clínicos muestran que el COPA haadquirido un lugar entre los dispositivos para mantener la per-meabilidad de las vías respiratorias en anestesia. Presenta ven-tajas con respecto a la máscara facial. Los estudios comparati-vos con la máscara laríngea muestran una mayor eficacia conrespecto a esta última desde el punto de vista respiratorio.Todavía son necesarios estudios clínicos con grandes series, enventilación controlada y en pediatría, para determinar el lugarque debe brindarse al COPA en anestesia y en urgencia.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Cros AM et Semjen F. COPA. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réser-vés), Anesthésie-Réanimation, 36-200-A-10, 2000, 4 p.