Tecnicas Enfermeras Enfermeria (Sondaje, Cura, Vendaje)

Gua de Tcnicas de Enfermera19 9 8

Instituto Madrileo de la SaludGerencia Atencin Primaria rea 9

Madrid

Director Gerente: Jos Luis Garca Ms

Autores Milagros Gil Garca Jess Corrales Gonzlez M Jess Garrido Galindo Rosario Pastor Agudo Juan A. Veiga Paulet Elena San Pablo Rodrguez Marisa Gonzlez Guerra Jess Ortiz Valdepeas M Dolores Serdio Ramrez E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. E.A.P. Humanes Mara Montessori Marie Curie Panaderas I Jaime Vera Pedroches Panaderas II Naranjo M Jess Hereza II

Agradecimientos Mara Girbs que corrigi los bocetos. Pepe Rodrguez que se sum a la correccin de los bocetos. Mercedes Romn que inici y nos motiv en todo el evento. Nuestro agradecimiento a Pilar Adn por el enorme esfuerzo a la hora de mecanografiar el presente trabajo. A todos los que han hecho posible que un da pueda ser ledo y utilizado.

Edicin realizada con la colaboracin de: Becton Dickinson, S.A. Abbott Cientfica, S.A.

Diseo grfico: Sismograma. Impresin y encuadernacin: Artegraf, S.A. Depsito Legal: M. 45.341-1997

Es para m un orgullo presentar esta Gua de Tcnicas de Enfermera, elaborada por Enfermeras y Enfermeros de nuestro rea. Con ella aportan, sin duda, una herramienta de gran valor para la mejora de la calidad y eficiencia, en los cuidados que, da a da, prestan a la poblacin que atienden, dando respuesta desde un modelo integral de autocuidado, a las necesidades y problemas de salud de los ciudadanos. A destacar los contenidos, presentacin y diseo, que permiten tener en un solo documento, las ms importantes tcnicas de Enfermera, que en muchas ocasiones estn dispersas en diversos manuales de difcil acceso, comprensin y puesta al da. La elaboracin de la gua refleja la gran categora profesional de los autores, que la iniciaron con la Direccin Gerencia anterior, colaborando en el objetivo de mejorar la metodologa enfermera del rea 9. Soy consciente del esfuerzo realizado y de la constancia de los autores, que ha posibilitado su terminacin en 1997. Por todo ello, felicito a todos los participantes, reconocindoles y agradecindoles su motivacin, su esfuerzo, su dedicacin y el trabajo bien hecho. Por ltimo, estoy completamente seguro que la gua ser til a todo el personal de Enfermera del rea, y de fuera de ella, y lo que ser ms importante, les ayudar a resolver los problemas y necesidades de salud de los ciudadanos de Legans, Fuenlabrada, Humanes, Moraleja de Enmedio y Arroyomolinos, ofertndoles unos cuidados especficos de Enfermera de gran calidad.

Gracias por vuestro trabajo.

Jos Luis Garca Ms Director Gerente

Presentacin

Iniciamos la tarea, al igual que el resto de los grupos para colaborar con la Direccin en el objetivo de mejorar la Metodologa de Enfermera del rea 9; en concreto, nuestro grupo se ha encargado del Taller de Material de Apoyo a las Tcnicas. Ha pasado tiempo desde su inicio y, presumiendo prxima la finalizacin, tenemos la conviccin, con el peso de esta experiencia, que el resultado de nuestro grupo es inacabable. Nos explicaremos brevemente con una antigua frase popular "cada maestrillo tiene su librillo", aqu se resume nuestra tarea: Hemos intentado por consenso concretar cada tcnica, cada maestrillo, cada librillo. En algunas lo hemos conseguido, en otras hemos aceptado y otras muchas se acreditarn y concluirn cuando hayan resultado eficaces y tiles en cualquier rincn de Atencin Primaria, con el/la enfermero/a que la utilice y le sirva. No hemos podido situarnos en todos los posibles supuestos, y, probablemente no estn recogidas todas las tcnicas, por esto creemos que este material de tcnicas actualmente est as: sujeto a cambios. esperando la acreditacin de cada enfermero/a. esperando las mejoras de la experiencia cotidiana. en diseo de ficha tcnica individualizada y guin-ndice, para poder recoger las aportaciones y ampliaciones en una segunda edicin. queremos agradecer de antemano vuestra comprensin de colega y vuestras crticas de mejora. Tambin expresar a todos/as lo desalentada y pesada que en ocasiones ha resultado la tarea y reconocemos lo importante y necesario que ha sido y es.

Gracias por compartir.

El Grupo V

ObjetivosEl grupo ha considerado aparte del contenido (tcnicas de apoyo) que dicho documento precisa de caractersticas que lo agilicen y estar abier to al tiempo, es decir, facilitar de forma permanente su actualizacin. Con estos dos planteamientos se propuso como objetivos: 1 Colaborar con la Direccin en el proyecto de mejora metodolgica en enfermera del rea 9. 2 Que la elaboracin individual de cada tcnica, fuese sencilla, recogiera la mayora de posibles variables y de contenido breve, claro y facilitador, con apar tados de metodologa, informacin y material. 3 Lograr elaborar un diseo en tamao, distribucin por grupos y acceso rpido que facilitara la bsqueda en cualquier situacin a la tcnica a consulta. 4 Que dicho diseo de ficha permitiera a travs de su uso, la acreditacin y evaluacin permanente de las existentes, as como aadir otras en posteriores ediciones. 5 Que contemple un espacio abier to (Notas) para las consideraciones que considere enfermera tiles.

Distribucin de grupos para su localizacinCdigo Grupos Anotado en el recuadro negro de la par te superior, junto al ttulo. Facilita la bsqueda. Agrupacin para simplificar su localizacin y acceso. Cada grupo lleva su: letra inicial y un nmero al lado de la cantidad-variedad del mismo. Son los siguientes: G CV RTM AM TD C V TE MPD U Generalidades Constantes Vitales Recogida y Toma de Muestras Administracin de Medicamentos Tcnicas Diagnsticas Curas Vendajes Tratamientos Especficos Movilidad de Personas con Discapacidad Urgencias

INSTITUTO MADRILEO DE LA SALUD REA 9 Gua de Tcnicas de Enfermera

OBJETIVOS 1

GGeneralidades

G1OBJETIVO

Apoyo y corresponsabilidad en salud

Potenciar el cuidado hacia el autocuidado.MATERIAL

Informacin. Comunicacin verbal y no verbal. Empata. Tcnicas docentes-formativas.

CRITERIOS GENERALES DE LA TCNICA

Informar al usuario o familia de la tcnica a realizar, utilizando un lenguaje que garantice su comprensin. Si es la primera vez que se realiza, aclarar dudas o inquietudes, explicando los aspectos bsicos de la tcnica a realizar, el tiempo, el posible dolor, la utilidad, etc. Favorecer y solicitar su colaboracin. Ensear la realizacin de la tcnica y/o los cuidados que se deriven de la misma. Supervisar su realizacin cuando el usuario y/o familia hayan adquirido las habilidades necesarias para realizarlas por s mismos.OBSERVACIONES

Tendremos en cuenta al usuario, no como un elemento pasivo en las tcnicas sino, como un potencial colaborador de las mismas. Este planteamiento entraa complejidad por la escasa experiencia en la aplicacin del modelo de autocuidado en las tcnicas.


G1 1

G2OBJETIVO

Relacin teraputica de ayuda

DMP 1A

Que la relacin enfermero-usuario, sea una relacin teraputica.MATERIAL

Escucha activa. Empata. Comunicacin.CRITERIOS GENERALES DE LA TCNICA

Elementos bsicos de la comunicacin: 1 2 3 4 Atender activamente, la comunicacin: verbal y no verbal. Empatizar : Escuchar los sentimientos del usuario y atender los motivos de los mismos. Reforzar : Expresar al usuario lo que nos gusta y/o nos parece positivo de su compor tamiento o logro. Informacin individualizada sobre pautas de lo que puede hacer o cambiar para mantener su salud, o buena utilizacin de los servicios que puede recibir, utilizando un mensaje claro y concreto. Comprobar la comprensin del usuario: Hacer preguntas y animar a que nos las haga. Hacer que repita los puntos claves de cada mensaje. 6 7 Realizar preguntas abier tas y especficas. Qu es lo que ms le preocupa? Permitir que el usuario se exprese abier tamente sin temor a ser juzgado ni rechazado.

5

Elementos que pueden obstaculizar la comunicacin: 1 2 3 4 5 Lugares o momentos (pasillo, barullo, etc.). Interpretar o juzgar lo que nos dice. Consejo prematuro y no pedido. Dar excesiva informacin. Etiquetar (el pesao etc.).

OBSERVACIONES

Favorecer el lugar de la entrevista. Respetar la intimidad. Aprender a darse tiempo, adaptndose a los ritmos de aprendizaje del usuario.


G2 1

V C

Constantes Vitales

CV 1OBJETIVO

Temperatura corporal

Conocer la temperatura corporal del usuario.MATERIAL

Termmetro. Recipiente-contenedor con antisptico adecuado.METODOLOGA DE LA TCNICA

Utilizar termmetros correctamente limpios. Informar al usuario de la tcnica a realizar, buscando su colaboracin. Sujetar el termmetro por la par te opuesta al mercurio y agitar hasta hacer descender la columna por debajo de 35. Colocar el termmetro en zona de medicin: Axila o pliegue inguinal: comprobar que dichas zonas estn limpias y secas. Colocar el termmetro y mantener de 3 a 5 minutos. Recto: colocar al usuario en decbito lateral con las piernas flexionadas introduciendo el termmetro, previamente lubricado 2,5 cm., mantenerlo durante 2 minutos. La lectura obtenida en esta zona, presenta una elevacin entre 0,5C y 1C, respecto a las axilares e inguinales, por lo que deber descontarse. Retirar, leer y anotar en la historia. Limpiar y mantener de forma asptica el termmetro para su posterior uso, guardndolo en el contenedor.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Es imprescindible tener termmetro en casa. Explicar el uso del termmetro. Si existe temperatura igual o superior a 38 C, utilizar medios fsicos para disminuirla (uso de paos o compresas de agua fra, baos de agua tibia, vestirlo ligero de ropa). No utilizar alcohol por el efecto rebote.OBSERVACIONES

La toma de temperatura rectal se suele utilizar en nios, existe en el mercado un termmetro especfico para ello.


CV 1 1

Cura local de lceras por CV 2 Frecuencia cardaca presin mantenidaOBJETIVO

DMP 1A

Determinar y valorar frecuencia, ritmo y volumen de latido cardaco.MATERIAL

Reloj con segundero. Fonendoscopio (F.C. central).METODOLOGA DE LA TCNICA

Informar al usuario de la tcnica a realizar. Colocar al usuario cmodo y en reposo. Proceder a realizar la tcnica: Por palpacin: apoyar la yema de los dedos ndice, mediano y anular sobre la arteria, ejerciendo la presin necesaria (nunca utilizar el dedo pulgar por tener latido propio). Por auscultacin: colocar fonendoscopio entre en 3 y 4 espacio intercostal izquierdo. En ambos casos contabilizar nmero de latidos por minuto y ritmo. Anotar en historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Informar de la tcnica a realizar y su utilizacin. En cier tos casos (cardipatas, deportistas), se ensear al usuario como realizar la toma de frecuencia cardaca.OBSERVACIONES

La frecuencia cardaca se puede realizar en: Radial Humeral Femoral Carotdea Pedia Temporal Popltea

Temporal Carotdea

Humeral Radial Femoral Popltea

siendo la ms frecuente la radial. Hay que tener en cuenta que el pulso perifrico en algunas ocasiones no se corresponde con la frecuencia cardaca central. En caso de arritmia, la toma se realizar central.

Pedia


CV 2 1

CV 3OBJETIVO

Presin arterial

Conocer cifras tensionales.MATERIAL

Esfigmomanmetro (manguito adecuado a edad y constitucin fsica). Fonendoscopio.METODOLOGA DE LA TCNICA

Asegurarse del cumplimiento de las normas dadas en informacin al usuario. Revisar peridicamente el funcionamiento y conexiones del equipo (cuidar que las gomas no estn cuar teadas). El usuario se sentar con el brazo en posicin extendida, palma de mano en supinacin y sin presin por la ropa (falso torniquete). El manguito se colocar 3 cm. por encima de la flexura del codo. La campana del fonendoscopio situada 2 cm. por debajo del borde inferior del manguito. Se inicia la comprensin rpida hasta alcanzar 200 mm/hg. Se desinfla lentamente y tomamos como valor de la tensin ar terial sistlica, cuando el odo percibe el primer ruido ar terial (fase 1 de Korotkoff) y como T.A. Diastlica cuando desaparece el ruido ar terial (fase 5 de Korotkoff). Si no existe dicha fase (ej. fstula A.V., hiper tiroidismo, gestacin, insuficiencia ar tica), la P.A. Diastlica ser igual a la IV fase (disminucin gradual de la intensidad de los ruidos y tono de los mismos). Retirar manguito y fonendoscopio. Anotar en la Historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Que como mnimo 1/2 hora antes de la toma no deber fumar, realizar ejercicios fsicos ni comer abundantemente. Indicar que antes de su entrada a la consulta haya orinado. Antes de la toma, deber estar en reposo 20 minutos.OBSERVACIONES

La primera toma se har en ambos brazos, tomando como brazo de referencia para siguientes tomas, el que tenga la tensin ms elevada. Asegurarse del cumplimiento de las normas dadas en informacin. En caso de sobrepeso, medir la circunferencia del brazo, para saber el manguito a utilizar, de rectificar las cifras (ver tabla de correccin en la siguiente pgina).


CV 3 1

Correcciones recomendadas segn circunferencia del brazo para manguitos inflables de 12 - 15 y 18 cm. de ancho: Manguito Circunferencia del brazo (cm.) TAS 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 5 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 21 12 cm. TAD 3 2 0 1 3 4 6 7 9 10 11 13 14 TAS 7 5 4 3 2 0 1 2 4 5 6 7 9 15 cm. TAD 5 4 3 2 1 1 0 1 2 3 3 4 5 TAS 9 8 7 6 5 5 4 3 2 1 0 1 1 18 cm. TAD 5 5 4 4 3 3 2 1 1 0 0 1 1

La correccin se efectuar sumando o restando a la T.A. obtenida con un determinado manguito, segn la circunferencia del brazo, el nmero que aparece en la tabla. Ej.: con un manguito de 12 cm. hemos obtenido una T.A. de 154 /115. El brazo del paciente tiene un dimetro de 28 cm. La T.A. ser: T.A.S. 154 3 = 151 y T.A.D.: 115 2 = 113.


CV 3 2

Recogida y Toma de Muestras

M T R

RTM 1OBJETIVO

Citologa vaginal

Obtencin de muestra con fin diagnstico. (Colaborar en la deteccin del cncer de crvix uterino).MATERIAL

Camilla ginecolgica. Espculos vaginales. Esptulas de AYRE. Torundas ginecolgicas estriles. Por ta-objetos. Fijador spray. Guantes. Espejo por ttil (optativo).

METODOLOGA DE LA TCNICA

Lavado de manos y ponerse guantes. Escribir nombre, apellidos y fecha en el por ta-objetos antes de obtener la muestra (con lpiz en zona esmerilada). Tranquilizar y relajar a la usuaria y explicar la tcnica. Preparar el espculo vaginal y situarlo a un ngulo de 45 con las valvas hacia abajo. Separar los labios mayores de la usuaria con los dedos pulgar e ndice izquierdo, introducir el espculo en vagina presionando suavemente contra la pared posterior vaginal para evitar irritar la pared anterior y la uretra. Introducir las valvas hasta 1/4 del conducto vaginal, retirar la mano izquierda de los labios mayores. Continuar introduciendo el espculo, girndolo hasta la posicin horizontal. Cuando est completamente introducido abrir las valvas para visualizar el cuello del tero y par te de la pared vaginal. La triple toma se efecta de la siguiente manera (ver esquema en pgina siguiente): 1 toma: extraccin con esptula, de exudado de fondo del saco vaginal posterior. 2 toma: extraccin con el extremo opuesto de la esptula raspando superficie circular del hocico de tenca. 3 toma: introduccin en orificio cervical de torunda. Las extensiones se frotan suavemente sobre el por ta sin pasar dos veces por el mismo sitio. A continuacin fijamos la muestra, pulverizando el spray fijador desde unos 20 cm. de distancia.


RTM 1 1

Identificacin 1 toma Fondo de saco vaginal posterior 2 toma Extensin exocrvix 3 toma Extensin endocrvix

Esptula de Ayre

INFORMACIN A LA USUARIA

Normas de citacin: No deber estar con la menstruacin. No deber tener relaciones sexuales de coito, ni someterse a tratamientos ni manipulacin vaginal, 24 horas antes de la toma (vulos, espermicidas, irrigaciones, tampones...).OBSERVACIONES

La realizacin debera ser previa a toda exploracin vaginal. Seleccionar el tamao adecuado del espculo. Normalmente para adolescentes y menopusicas, pequeo o mediano. Invitar a la usuaria a reconocer la anatoma de los genitales externos e internos con el espejo. Consultar el Programa de la Mujer.


RTM 1 2

RTM 2OBJETIVO

Recogida de orina

Obtencin de muestra con fines diagnsticos. (Obtener la muestra de una manera adecuada, para ayudar al diagnstico y tratamiento correcto).MATERIAL

Botes estriles. Bolsas estriles (en nios). Gasas estriles. Jabn neutro y agua. Guantes.


1

Recogida de orina de 24 h.: Explicar al usuario que la adecuada higiene es con agua y jabn, limpiando siempre en direccin al ano y nunca al revs. Insistir en limpieza de pliegues y zonas difciles. Iniciar la recogida en el da anterior a la entrega de la muestra, para ello: se desechar, la primera miccin, recogiendo todas las micciones incluyendo la primera de la maana del da siguiente (da de la entrega). Guardndolo en uno o varios frascos si fuera preciso. Es imprescindible guardar esta orina en la nevera en la zona de las verduras.

2

Recogida de orina para urocultivos en adultos: Explicar al usuario la adecuada higiene como en apar tados anteriores. Se debe desechar tanto la primera como la ltima par te de la miccin, recogiendo en bote estril el tramo central de esta, siendo suficiente entre 5 y 10 cc. (dos dedos) de diuresis. Cerrar el bote sin tocar el interior del frasco y tapar.

3

Recogida de orina para urocultivos en nios: Explicar a los padres la higiene precisa, como en los apar tados anteriores. Se utilizarn bolsas estriles adhesivas, colocndolas alrededor de la zona genital. Esta bolsa no debe estar colocada ms de 20-30 minutos. Si es necesario cambiarla repitiendo la higiene. Cuando la muestra se recoge, se retira la bolsa, y cierra adecuadamente. No trasvasar la orina a otro recipiente.

4 5

Recogida de muestras para sistemtico de orina (ver tcnica TD 4). Recogida de muestras de orina para urocultivo en usuarios con sonda vesical: Limpiar con antisptico el extremo visible de la sonda, siempre en direccin hacia la bolsa. Pinchar con jeringa y aguja (de pequeo calibre), estriles en el lado contrario a la vlvula de sujecin de la sonda en direccin caudal. Aspirar suavemente y extraer entre 2-5 cc. de orina, depositndolo en tubo o en bote estril. Nunca recoger la orina de la bolsa colectora, o desconectando sta.

INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

La precisa a la metodologa de tcnicas (ver TD 4). Transmitir la impor tancia de una correcta recogida de la muestra.OBSERVACIONES

Utilizar siempre botes de orina estriles.


RTM 2 1

RTM 3OBJETIVO

Recogida de heces

Obtencin de muestra con fines diagnsticos. (Obtener una muestra de la manera adecuada para ayudar al diagnstico y tratamiento correcto).MATERIAL

Botes especficos estriles (con cucharilla) en su defecto: Botes estriles. Depresores.METODOLOGA DE LA TCNICA

Dependiendo del tipo de determinacin a realizar sern: Coprocultivo. Se recoger la muestra en envase estril, de boca ancha con el depresor : Se debe lavar la zona con agua y jabn antes de hacer la deposicin. La deposicin se har en un recipiente previamente lavado, puede ser un orinal. Si las heces son slidas se recogern la porcin equivalente a tres cucharillas, si son lquidas, a cinco cucharillas. Elegir las porciones que contengan sangre, moco o pus. Tapar el frasco y guardar en la nevera (zona baja), hasta su entrega en laboratorio. Determinacin de hemorragias ocultas en heces: Se recoger una muestra de heces durante tres das seguidos, utilizando un recipiente para cada da y marcando el orden de su recogida. Se mantendr refrigerado, entre 3 y 8 C (en la par te baja).INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Explicar al usuario la tcnica de recogida de la muestra. Si la muestra es para determinar hemorragias ocultas, se le informar al usuario que: 1 2 3 Tres das antes de comenzar a recoger la muestra, al igual que los tres das que dure la recogida deber seguir una dieta rica en fibra. No se debe tomar : carne, hgado, morcilla, embutidos. No tomar durante cuatro das antes ni aspirina, antiinflamatorios y cor ticoides.

Es impor tante explicar el porqu de estas medidas para favorecer su cumplimiento.OBSERVACIONES

Puede ser de utilidad entregar normas escritas al usuario como refuerzo de lo explicado.


RTM 3 1

RTM 4OBJETIVO MATERIAL

Test de Graham (oxiuros)

Instruir al usuario, para la obtencin de muestra con fines diagnsticos.

Por ta de cristal. Celofn transparente.METODOLOGA DE LA TCNICA

El nmero de muestras a recoger sern tres, obtenidas en das consecutivos. Se recoger la muestra por la maana, sin lavarse y antes de hacer deposicin. Separar los glteos dejando al descubier to la zona anal. Se colocar el papel celo sobre la zona perianal, presionando con el dedo para que se adhiera. Despegar el celo y colocarlo sobre el por tacristal sin tocar con los dedos la par te central de este, mantenindolo lo ms estirado posible, sin formar arrugas.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Explicar la tcnica al usuario, y transmitir la impor tancia de una correcta recogida de la muestra para el diagnstico.OBSERVACIONES

Es conveniente supervisar la comprensin de la tcnica por el usuario dadas las dificultades de una correcta recogida.


RTM 4 1


Extraccin de sangre

Obtencin de muestra de sangre venosa para la determinacin de parmetros sanguneos.

Guantes. Compresor de goma. Alcohol de 70. Algodn. Tubos (vacutainer). Jeringa. Aguja. Material identificacin para las muestras.METODOLOGA DE LA TCNICA

Lavado de manos y ponerse guantes. Identificar y comprobar los datos. Verificar que el usuario est en ayunas si precisa. Identificar los tubos con el n de registro, y fecha de extraccin. El usuario pondr el brazo en extensin. Zona de puncin. Por eleccin: 1 2 Elegir la flexura del codo y palpar la vena ms facilitadora. Si no es posible elegimos las del dorso de la mano.

Aseguramos que la ropa no hace de falso compresor. Poner compresor sin apretar en exceso. En caso de palpacin deficitaria: dejar colgado el brazo abriendo y cerrando la mano. Masaje de frotamiento, ayudado con la mano a la circulacin de retorno y/o presin con los dedos en la zona de puncin. Desinfectar la zona seleccionada. Fijar la vena mediante estiramiento de la piel y tejido subcutneo. Realizar la puncin con un ngulo de 30-40 y con el bisel hacia arriba. Una vez localizada la vena: 1 2 Sistema vacutainer: Fijar la campana para evitar que se mueva en el intercambio de los tubos al prepararlos con la aguja interna. Uso de la jeringa/aguja: con esta tcnica conviene dejar una pequea separacin entre el mbolo y el cuerpo de la jeringa; la aspiracin ser lenta.

Retirar compresor e indicar al usuario, permanezca durante 3-5 minutos presionando en la zona de puncin con el algodn y el brazo estirado, para favorecer la hemostasia, y evitar hematoma. Colocar los tubos en la gradilla en posicin ver tical mezclando bien la sangre en los tubos que contienen citrato sdico. Desechar el material utilizado en el contenedor adecuado.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Acudir a la prueba al menos con 12 horas de ayuno. Le recomendaremos la impor tancia de la presin en la zona de puncin, para evitar hematoma, y sangrado. Se le informar cuando y donde recoger los resultados.OBSERVACIONES

Tratar a todos los usuarios con medidas para prevenir contagios. No utilizar distintivos individualizados, hacerlo extensivo a todos, usar guantes de ltex . No agitar los tubos secos. En extraccin a domicilio procurar la ver ticalidad en el transpor te de tubos. Nunca encapsular las agujas.


RTM 5 1


Tcnica de inmovilizacin para la extraccin de sangre en nios

Conseguir que el nio no se mueva para facilitar la extraccin de la muestra.

Camilla peditrica. Material para la extraccin (ver RTM 5).METODOLOGA DE LA TCNICA

Situar al nio en decbito supino en la camilla, colocando una mano debajo de la ar ticulacin del codo, de forma que el brazo del nio quede recto, sujetando con la otra mano el hombro para impedir la rotacin. Una vez asegurada la inmovilizacin se proceder a la extraccin de la muestra. Si el nio es mayor, se podr realizar la extraccin sentado, siempre que se inmovilice el brazo y codo de la misma manera, impidiendo su flexin y rotacin. En nios muy pequeos, si no se localiza vena en la flexura, optar por la vena yugular, tumbar al nio dejando colgar la cabeza de forma ladeada y sujeta (cabeza y tronco); el llanto facilita la visualizacin de la vena. Impor tante presionar cinco minutos en la zona de la puncin.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Ver RTM 5 (Extraccin de sangre). Preguntaremos al acompaante si ha presenciado o tenido experiencia en la tcnica de inmovilizar nios. Si el nio es mayor de 3 - 4 aos, ofrecer al acompaante la posibilidad de la colaboracin en la inmovilizacin.OBSERVACIONES

Se valorar la posibilidad de derivar la extraccin en yugular al 2 nivel asistencial. Valorar la conveniencia de que la persona acompaante colabore en la tcnica.


RTM 6 1


Recogida-toma de exudados

Obtener muestra de un exudado corporal.

El especfico para cada toma de exudado. La mayora con torundas especficas de cultivo.METODOLOGA DE LA TCNICA

Lavado de manos y ponerse los guantes. 7a Exudados farngeos: Comprobar que la persona no toma antibitico. Se le indica que abra la boca, con el depresor se sujeta la lengua. Con una torunda estril, se pasa por varios puntos de la faringe, cuidando que no toque otras zonas de la cavidad bucal. Se extrae la torunda, se introduce en la funda de proteccin y se rotula la muestra. 7b Exudado umbilical: Se har la toma del ombligo, nunca del extremo del cordn. Se har de exudado reciente y antes de la aplicacin de pomada o antibitico. 7c Exudado nasal: Se utilizar una torunda fina para cada orificio nasal, que se introducir en estos para la toma de muestras. 7d Exudado tico: En los nios, tiraremos del lbulo hacia abajo y atrs, en los adultos se tira el lbulo hacia arriba y atrs. Se toma una muestra de cada odo introduciendo la torunda y girndola suavemente. 7e Exudado conjuntival: Una torunda diferente para cada ojo. Con gasas estriles se abre el ojo sujetando el prpado. Se pasa varias veces la torunda por la par te inferior desde el ngulo interno al externo. Para disminuir las molestias antes de realizar la tcnica se puede humedecer la torunda con suero fisiolgico. 7f Exudado heridas: Se humedecer la zona con suero fisiolgico antes de tomar la muestra. En caso que exista costra, se retirar y tomaremos una muestra del exudado de debajo. Si existe ampolla limpiaremos la zona y pincharemos con jeringa y aguja estril y de aqu se tomar la muestra.


RTM 7 1

7g Exudado uretral: Realizar la toma tras al menos cinco horas sin orinar. Tomar con torunda estril la secrecin purulenta en la zona de la uretra. Si la secrecin es escasa, introducir la torunda en la uretra girando suavemente. 7h Exudado vaginal: Ver tcnica RTM 1 (Citologa vaginal).INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Se le informar de la tcnica a realizar, indicndole que puede ser molesta, y la impor tancia de su colaboracin.OBSERVACIONES

Explicar al usuario la conveniencia de no limpiarse la zona de recogida de muestra en: exudado umbilical, tico, conjuntival, uretral, vaginal. Obtener y transpor tar la muestra de forma que se evite toda posibilidad de contaminarla.


RTM 7 2

Administracin de Medicamentos

M A

AM 1OBJETIVO MATERIAL

Administracin de medicamentos

Aplicar el tratamiento prescrito, proporcionando la teraputica pautada en dosis, vas y horarios.

Comprobar previamente a administrar cualquier medicamento: Identificacin del usuario. Antecedentes alrgicos. Frmaco y dosis. Va de administracin. Hora, frecuencia.

Conocer compatibilidad y efectos del frmaco. Asegurarse que el frmaco est en condiciones ptimas de uso. Revisar su caducidad. Preparar y administrar el frmaco segn protocolo descrito de cada va. Valorar posibles reacciones adversas. Registrar administrada en la historia fecha, medicacin administrada, reacciones adversas y efectos secundarios si se producen.OBSERVACIONES

Vas de administracin a utilizar en el Centro de Salud: AM AM AM AM AM AM AM AM AM 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Va Intradrmica. Va Subcutnea. Va intramuscular. Va Intravenosa. Sueroterapia. Va respiratoria (aerosolterapia). Va Sublingual. Va tpica. Va nasogstrica.

En caso de duda en la administracin es necesario consultar antes de administrar.


AM 1 1


Va intradrmica


Frmaco. Jeringa 1 cc., agujas (tipo insulina). Solucin antisptica incolora. Algodn o gasas.


Lavarse las manos y ponerse guantes. Comprobar antes de la administracin que el frmaco es el pautado al usuario. Informar al usuario de la tcnica a realizar. Seleccionar la zona de puncin, utilizndose habitualmente la zona media antecubital; apoyar el antebrazo a puncionar sobre una superficie plana y evitar cualquier zona cutnea con vello, lesiones o manchas. Limpiar con antisptico incoloro para no teir la piel, de forma circular de dentro a fuera, sin friccionar y dejarla secar. Tensar ligeramente con una mano la zona de piel a puncionar y con la otra coger la jeringa y expulsar el aire que pudiera tener. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede casi paralela a la superficie cutnea y con el bisel hacia arriba. Inser tar la aguja presionndola contra la piel hasta encontrar resistencia y avanzar a lo largo de la epidermis de forma que la punta sea visible a travs de la piel. Inocular la medicacin con la mayor lentitud posible entre las capas drmica y epidrmica hasta formar una ppula o vescula. Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vescula. Anotar en la historia el tratamiento administrado.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Explicar qu vamos a hacer y para qu es. Reforzar la impor tancia de su colaboracin, ya que la tcnica es molesta y precisa la inmovilizacin de la zona durante la misma.OBSERVACIONES

Esta tcnica es utilizada habitualmente para la realizacin de pruebas diagnsticas (ver TD 6, Mantoux).


AM 2 1


Va subcutnea


Frmaco. Jeringa 1 cc., agujas (tipo insulina).METODOLOGA DE LA TCNICA

Solucin antisptica. Gasas o algodn.

Lavarse las manos y ponerse guantes. Comprobar antes de la administracin que la dosis y el frmaco son los pautados al usuario. Elegir jeringa (ml. o de calibracin especial para insulina) y aguja (habitualmente utilizada de 0,5 mm. x 16 mm.). Extremar las medidas de conservacin y manipulacin de viales. Desinfectar el tapn del vial con antisptico y cargar la dosis exacta. El antisptico a utilizar para la desinfeccin del tapn o la piel, no ser nunca alcohol en caso de vacunas por la inactivacin de las bacterias, ni en la administracin de Insulina. Explicar al usuario la tcnica a realizar. Seleccionar el lugar de puncin, utilizndose habitualmente la par te externa del brazo (deltoides) o muslo, los glteos y cuadrantes inferiores del abdomen; alternar la zona de puncin. Limpiar la piel con antisptico arrastrando en forma circular hacia fuera, dejando secar la piel antes de efectuar la puncin. Formar un pliegue cutneo bien definido con los dedos ndice y pulgar, sin presionar. Clavar la aguja en la piel con un movimiento rpido en un ngulo de 45 a 90, dependiendo del grosor del tejido subcutneo y de la longitud de la aguja a utilizar. Soltar el pliegue cutneo una vez introducida la aguja, para evitar dolor innecesario. Aspirar antes de introducir el frmaco. Si se obtiene sangre, desechemos el material y repetiremos el procedimiento. No aspirar en la administracin de heparina clcica para evitar la formacin de hematomas, adems en este caso nunca purgaremos la jeringa precargada ya que se perdera la dosis exacta. Introducir el frmaco lentamente. Retirar la aguja siguiendo la trayectoria de insercin y aplicar torunda en el punto de inyeccin, sin friccionar. Anotar en la historia el tratamiento administrado.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Explicar qu se le va a hacer y para qu. Reforzar la impor tancia de su colaboracin. Informar de posibles reacciones locales (eritema, induracin...) y recomendacin sobre qu hacer segn frmaco utilizado.OBSERVACIONES

En usuarios con DMID, valorar inclusin en protocolo.


AM 3 1


Va intramuscular


Frmaco. Jeringa y agujas.METODOLOGA DE LA TCNICA

Solucin antisptica. Gasas o algodn.

Lavarse las manos y ponerse guantes. Elegir jeringa adecuada al volumen y dosis a administrar. Seleccionar el tamao de la aguja, en funcin de la masa muscular y de las caractersticas del frmaco (oleoso, cristalizable, etc.). Para penicilinas (cristalizables) escoger siempre 2 agujas, una cor ta y gruesa para mezclar, y otra larga del mismo grosor para inyectar. Comprobar antes de la administracin que el frmaco es el pautado al usuario. Preparar el frmaco para su administracin, dependiendo de su presentacin: Vial: Retirar protector y limpiar el tapn con antisptico. Ampolla: Par tir, el cuello de esta con proteccin de una gasa, aspirando el preparado mediante la aguja; observar el cuello de las ampollas, si este est pintado con un anillo de color, quiere decir que est prefracturado en su totalidad, si no lo est, debemos usar una sierra, y en caso de tener un punto, este indicar que es donde est prefracturado, debiendo abrir la ampolla con el punto hacia el operador. Disolvente ms soluto: Con esta presentacin se trata de mezclar el disolvente con el soluto y obtener as una homognea y completa reconstitucin, aspirando posteriormente dicha mezcla. Escoger cuidadosamente la zona de puncin: Utilizndose habitualmente el cuadrante superoexterno del glteo. El msculo vasto externo (cara lateral externa del msculo). Excepcionalmente el msculo deltoides. Limpiar con antisptico circularmente de dentro afuera de la zona de puncin. En caso de penicilinas, no utilizaremos alcohol, ya que este facilita la cristalizacin. Clavar la aguja en ngulo de 90 al plano de la piel, de forma rpida para facilitar su insercin. Aspirar ligeramente para asegurar que no se ha pinchado en vaso, en tal situacin se cambiar de aguja y lugar y volveremos a ejecutar la maniobra e inyectaremos lentamente. En caso de inyectar penicilinas deberemos ir algo ms rpido inyectando, ya que puede cristalizar. Retirar la aguja con una maniobra rpida, aplicando sobre la piel una torunda de algodn o gasa con movimiento de vaivn. Anotar en Historia el tratamiento administrado y fecha.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Solicitaremos al usuario presente la orden de tratamiento firmada por su mdico. Recomendaremos el que se ponga en la zona de puncin calor seco para mejor reabsorcin.OBSERVACIONES

Los frmacos a administrar por va intramuscular, pueden presentarse en forma de: lquido (ampolla o vial), o soluto ms disolvente.


AM 4 1


Va intravenosa

Introducir frmacos en el torrente circulatorio.

Frmaco y diluyente (suero de 100 cc.). Sistema de perfusin. Esparadrapo. Jeringa y agujas. Gasas estriles. Solucin antisptica. Batea. Pie de goteo. Guantes.


Lavarse las manos y ponerse guantes. Comprobar antes de la administracin que el frmaco es el pautado al usuario, y ver fecha de caducidad. Preparar el frmaco para su administracin, diluyendo al mximo su concentracin para reducir la irritacin que produce en el vaso, excepto en casos especiales del frmaco o prescripcin mdica (perfusin en bolo, restriccin de lquidos, etc.). Elegir va y comprobar permeabilidad. Facilitar que el usuario tenga una postura corporal cmoda. Conectar el sistema de perfusin o jeringa con la medicacin diluida, de forma asptica y pasar lentamente toda la dosis pautada (apurar el contenido del sistema de perfusin). Al terminar de perfundir el frmaco, reinstaurar la sueroterapia, en caso de seguir utilizando la va o retirar. Anotar datos en la historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Durante la tcnica, estaremos conversando y observando la respuesta y actitud del usuario, permitiendo que exprese su situacin y variaciones. Solicitar al usuario su colaboracin de tal modo que no mueva la extremidad para mantener en buen estado la va.OBSERVACIONES

Muy impor tante, por la rpida absorcin de los frmacos por va intravenosa, vigilar posibles reacciones adversas.


AM 5 1


Sueroterapia

Administrar terapia intravenosa.

Agujas de palomilla y/o ABBOCAT. Compresor. Gasas estriles. Solucin antisptica. Esparadrapo hipoalrgico. Equipo de perfusin. Suero (ver observaciones). Llave de tres pasos. Pie de goteo. Equipo de rasurar.


Canalizacin Venosa: Informar al usuario de la tcnica a realizar. El usuario se colocar en posicin cmoda. Seleccionar la vena, comenzando por la par te ms distal de los miembros superiores y preservar as la reserva venosa del enfermo. Resaltar la vena seleccionada mediante la aplicacin de un torniquete, movimientos activos de la mano y/o masaje de la zona a puncionar. Inmovilizar la vena dilatada, sujetndola con el pulgar y tirar de la piel hacia abajo. Orientar la aguja con el bisel orientado hacia arriba, en la direccin del flujo venoso, puncionar con ngulo adecuado, hasta comprobar que hay reflujo sanguneo, en tal caso continuar la canalizacin. Retirar el compresor y conectar equipo de perfusin al sistema de la palomilla o/a ABBOCAT, previamente purgados. Inmovilizar la palomilla, dejando el sistema curvado, previniendo acodamientos y conexin accesible, evitar siempre rodear el brazo con el esparadrapo (efecto torniquete). Anotar los datos en historia. Preparacin previa del material necesario: Lavarse las manos y ponerse guantes. Preparar los sueros en el momento de la administracin. Introducir de forma asptica los medicamentos pautados, si los hubiera. Colocar el equipo de perfusin correspondiente y eliminar el aire existente en el sistema. Etiquetar el envase con la medicacin introducida y la hora de comienzo. Comprobar antes de la administracin que el suero es el pautado al usuario. Conectar con las mximas condiciones de asepsia el sistema de perfusin a la llave de tres pasos, siempre que se considere per tinente su utilizacin. Controlar y vigilar el ritmo de perfusin mediante: Recuento de gotas/minuto (20 gotas x 1 cc.) o Dosificador. Manipular lo imprescindible el sistema de perfusin.


AM 6 1


Explicar qu se le va a hacer y para qu, manteniendo situacin de calma. Reforzar la impor tancia de su colaboracin y la de la familia en la vigilancia de la perfusin, finalizacin y/o extravasacin. En dichos casos deber avisar al profesional enfermero.OBSERVACIONES

Los tipos de suero que habitualmente se utilizan en A.P. son: Solucin salina al 9%. Suero glucosado al 5-10%. Bicarbonato sdico 1 Molar 1/6 Molar. Expansores del plasma.


AM 6 2


Aerosolterapia

Administrar frmacos por la va respiratoria.

Frmaco. Cuentagotas. Manorreductor caudalimetro o atomizador aerosol. Gasas. Equipo nebulizador (cubeta nebulizadora, adaptador, boquilla, y mascarilla adultos y nios). Bombona de O2.


Lavarse las manos y ponerse guantes. Comprobar que el frmaco es el pautado al usuario, comprobar adems fecha de caducidad. Explicar el procedimiento al usuario, advir tindole que puede notar el sabor del frmaco. Inhalacin: El usuario se colocar en posicin sentada o erguida e inclinar la cabeza hacia atrs, si su estado lo permite. Preparar el frmaco para su inhalacin por nariz o boca. Pedir al usuario que inspire el mayor aire posible, eliminndolo a continuacin. Inmediatamente, colocar el adaptador cerrando los labios alrededor e inspirar profundamente por la boca para llenar de aire los pulmones a la vez que se introduce el frmaco. Limpiar el adaptador despus de su uso. Aerosolterapia (es una tcnica de administracin de medicamentos por inhalacin, mediante medios tcnicos): Preparar el equipo nebulizador (cubeta nebulizadora, adaptador y mascarilla) y/o introducir el agua destilada o la medicacin pautada en la cubeta. Conectar el equipo nebulizador. Regular el flujo y la presin. Comprobar la correcta salida de vaho por la mascarilla. El usuario se colocar en posicin sentada o erguida. Explicar al usuario que debe respirar profunda y lentamente y a travs de la boca, nunca por la nariz. Cada sesin de aerosolterapia tendr una duracin aproximada de 10 minutos. Anotar en historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Explicar la tcnica a realizar solicitando su colaboracin. Tranquilizar al usuario y crear un ambiente agradable para disminuir su ansiedad (ejemplo: en nios, contarles un cuento). No se retirar la mascarilla, mientras dure el tratamiento, para una mayor efectividad de la tcnica.OBSERVACIONES

Para mayor informacin ver el Programa del Adulto.


AM 7 1


Va sublingual

Administracin de medicamentos a travs de va sublingual.

Frmaco. Gasas. Guantes no estriles.METODOLOGA DE LA TCNICA

Lavarse las manos y ponerse guantes. Explicar al usuario la tcnica a realizar. Pedir su colaboracin. Preparar el frmaco en la dosis prescrita, comprobando que es la medicacin correcta. Colocar al usuario en posicin sentada o semisentada, cmodamente. Si el usuario tiene prtesis dentarias, sern retiradas, o asegurarnos estn sujetas. Solicitar al usuario introduzca el medicamento bajo la lengua, intentando tragar lo menos posible, hasta su completa disolucin. Registrar en la historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Explicar tcnica a realizar y su utilidad. Adver tir del posible sabor desagradable. Comentar posibles efectos secundarios de la medicacin (enrojecimiento, etc.). Informarle de la conveniencia de no hablar ni tragar saliva mientras dure la absorcin del medicamento. En caso de administracin en cpsulas, se le informar que ste no se disuelve.OBSERVACIONES

En caso de que el frmaco se administre en cpsulas se debe pinchar la cpsula antes de administrarla.


AM 8 1


Va cutnea


Frmaco. Guantes. Gasas y vendas. Aplicador.


Informar al usuario de la tcnica a realizar. Comprobar que el frmaco es el pautado y mirar fecha de caducidad. Lavado de manos y ponerse guantes. Lavar la zona a tratar con agua jabonosa (jabn neutro) y retirar los restos de medicacin anterior. Aclarar y secar sin friccionar. Colocar siempre el tapn del frmaco hacia arriba para evitar su contaminacin. Evitar que el medicamento entre en contacto con ojos y mucosas. Aplicar el frmaco en lesiones localizadas, evitar su extensin en tejidos sanos. Poner apsito y/o vendaje si precisa. Registrar en la historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Informar al usuario de la tcnica a realizar. Si se trata de una lesin hacerle par tcipe de la valoracin y evolucin, facilitando su expresin. Realizaremos el proceso de su aprendizaje en la tcnica. Explicar los posibles efectos secundarios del medicamento (enrojecimiento, picores, etc.).OBSERVACIONES

El frmaco a administrar por va cutnea puede presentarse en forma de: Polvo. Locin. Crema. Pomada. Pasta. Gel. Espuma.


AM 9 1


Sonda nasogstrica

Administracin de medicacin en forma de solucin o suspensin a travs de sonda nasogstrica.

Sonda nasogstrica de distintos calibres. Frmaco. Sobres para medicacin. Jeringa de alimentacin.


Lavarse las manos y ponerse los guantes. Preparar de forma individualizada los frmacos en la dosis y hora pautadas, diluir estos antes de introducirlos en la jeringa. Comprobar antes de su administracin que el frmaco es el pautado al usuario y ver fecha de caducidad. Informar del procedimiento al usuario y familia y colocarle en posicin semisentada o posicin Fowler (45) en el momento de la administracin y mantenerla durante 30 minutos despus de la misma, siempre que su estado lo permita. Asegurarse de la correcta colocacin y permeabilidad de la sonda. Administrar nicamente medicamentos en forma lquida y si fueran slidos conseguir un perfecto triturado para evitar obstrucciones, pasndolos siempre de forma lenta. Introducir 20 cm. de agua despus de la administracin del frmaco, para lavar la sonda y asegurar su permeabilidad.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

En la primera experiencia de esta tcnica ensearemos a la familia como realizarlo. Nos aseguraremos, a travs de la supervisin de la tcnica, su correcta utilizacin. En caso de dudas o incidencias, se consultar con su enfermero va telefnica o a travs de la consulta a demanda.OBSERVACIONES

En frmacos densos, si no est contraindicado, diluirlos, para evitar atasco en la sonda.


AM 10 1

Tcnicas Diagnsticas

D T

TD 1OBJETIVO MATERIAL

Espirometra

Registrar la funcin ventilatoria del pulmn.

Espirgrafo. Boquillas o tubos desechables. Bscula y tallmetro. Pinzas nasales.


Explicacin de la prueba al usuario. Comprobar la comprensin de la prueba y la colaboracin en su ejecucin. Realizar y anotar peso y talla del usuario. El paciente se coloca de pie o sentado, con o sin pinzas nasales. Hacer un ensayo solamente con la boquilla. Conectar la boquilla al tubo del aparato. Seleccionar : A Test 1 F.V.C. (Capacidad Vital forzada): Medida Dinmica derivada de los registros de la espiracin forzada y que son los parmetros del flujo. Mtodo: Llenar de aire los pulmones, despacio y todo lo posible, y cuando ya no pueda ms, expulsar el aire de la forma ms rpida y con el mayor esfuerzo posible. B Test V.C. (Capacidad Vital): Medidas estticas que son los volmenes pulmonares, siendo la V.C. la ms impor tante. Mtodo: Realizar una inspiracin mxima y soltar este mximo volumen de aire espirado, lenta y totalmente. Se compone de la suma del volumen corriente y de los volmenes de reserva inspiratorio y espiratorio. En cada exploracin-test se obtendr un mnimo de tres maniobras espiromtricas con buena morfologa, eligiendo la mejor. Cumplimentar y registrar los datos de edad, sexo, peso y talla y fecha.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

El personal de enfermera explicar cuidadosamente la forma de realizacin de la maniobra. Se le dice al usuario: ..."Es para saber como funcionan sus pulmones; vamos a medir el aire que moviliza cuando respira. Para ello debe respirar a travs de una boquilla colocada en su boca de la siguiente forma "... (F.V.C. y V.C.). En ocasiones se precisar hacer una demostracin.OBSERVACIONES

Experiencia, deber conocer las bases fisiopatolgicas y las limitaciones de la prueba. Previo a la prueba hacer un elemental control de calibrado. Espirgrafo clsico (hospital). Vitalograf (espirgrafo de At. Primaria). Confirmar o corregir datos, valorar si es fumador, cantidad y tiempo.


TD 1 1


Electrocardiograma

Realizar un registro grfico de la actividad elctrica del corazn.

Aparato electrocardigrafo. Electrodos. Pasta conductora. o suero salino, o alcohol, etc. Gasas, rasuradoras.


Explicar el procedimiento al usuario, aclarando dudas, tranquilizar y recordar que no es doloroso, solicitar su colaboracin. Ayudar a que el usuario se ponga en la camilla boca arriba, descubier to trax y extremidades. Retirar metales (reloj, pulseras, etc.). Favorecer el estado de relajacin muscular. Colocar los electrodos en las cuatro extremidades, asegurando buena superficie de contacto corporal. Derivaciones bipolares: Letra R en mueca derecha. Letra L en mueca izquierda. Letra N en tobillo derecho. Letra F en tobillo izquierdo. Derivaciones Precordiales: V1 en 4 espacio intercostal, borde derecho del esternn. V2 el mismo en borde izquierdo del esternn. V3 a medio camino entre V2 y V4 . V4 en 5 espacio intercostal sobre la lnea media clavicular. Sobre la horizontal determinada por V4: V5 lnea axilar anterior. V6 lnea media axilar. En el registro de cada derivacin II o V1 se obtendr un trazado de mayor longitud (3 complejos de QRS) para la valoracin inicial de arritmias. En deteccin de arritmia hacer una tira de ritmo en V1 o en II. Finalizada la realizacin del electrocardiograma, retirar electrodos, desconectar el aparato, si se ha utilizado pasta conductora, eliminarla donde se ha puesto. Anotar en el trazado la identificacin del usuario (nombre, apellidos), edad/sexo ( ) y fecha de realizacin.

V1

V2 V3 V6 V4 V5

R P T

Q SOnda P: contraccin de aurcula. Complejo QRS: contraccin de ventrculo. Onda T: vuelta al reposo del ventrculo.


TD 2 1


Determinacin de glucemia capilar

Determinar la glucosa en sangre capilar.

Aparato para determinacin de glucosa (reflectmetro). Tiras reactivas de sangre. Gasas. Suero fisiolgico. Lancetas y/o bolgrafos especficos de puncin.


Explicar al usuario la tcnica a realizar. Comprobar que el aparato est calibrado, verificar que el factor de calibracin del aparato corresponde al impreso en las tiras reactivas. Colocar la tira reactiva en el aparato (depender del tipo de aparato). Limpiar la zona a puncionar con suero fisiolgico, nunca con alcohol, punzar los laterales del dedo y presionar hasta que aparezca la primera gota de sangre, que se debe despreciar, limpiarla y seguir presionando y cuando vuelva a aparecer la sangre, segn el tipo de tiras que se utilice: Si son tiras que absorben por capilaridad, dejar que la gota toque el extremo de la tira, se necesita un volumen muy pequeo para efectuar la medicin. Si las tiras no absorben por capilaridad, depositar una gota de sangre abundante, sobre el reactivo, y seguir las instrucciones del aparato. Esperar el tiempo necesario para que el aparato d la determinacin, que aparecer en la pantalla, transcurrido el tiempo indicado. Anotar la determinacin en la historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Si el usuario est diagnosticado de D.M., informarle de la conveniencia del autoanlisis, as como de una comprensin bsica de los datos, lo que requerir un proceso de enseanza-aprendizaje. Ofer tar nuestra disponibilidad (consulta a demanda y/o programada) para la resolucin de dudas.OBSERVACIONES

El procedimiento a seguir a la hora de realizar la prueba, puede modificarse segn el aparato que se utilice. Realizar mensualmente el calibrado del reflectmetro. Tener en cuenta los valores estndares. Ver protocolo de D.M. del Programa de Atencin al Adulto.


TD 3 1


Tira reactiva de orina

Identificar alteraciones en la orina.

Tiras reactivas. Jeringa estril. Botes/Bolsas orina estriles. Papel absorbente. Reloj con segundero.


Se siguen las mismas normas de recogida de orina que para urocultivo, se debe emplear orina fresca (ver RTM 2). Una vez obtenida la muestra, se toma una pequea porcin con jeringa estril y aguja, y se empapan con la orina los reactivos de la tira y se inclina dicha tira sobre un papel absorbente, rozando el canto para eliminar el exceso de orina. Se deja pasar el tiempo determinado, para cada reactivo y se comparan los colores. Se anotan los resultados.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Se debe recoger la orina como para urocultivo. Despus de lavarse despreciar la primera par te de la orina recogiendo la par te intermedia de la miccin y desechar tambin el final. En nios dar la bolsa de recogida, enseando su colocacin y transmitir paciencia en la espera de la miccin.OBSERVACIONES

Tipos de tiras reactivas: Tiras reactivas de orina de glucosa. Tiras reactivas de orina de glucosa/cuerpos cetnicos. Tiras reactivas de orina para la determinacin de 10 parmetros. Los frascos de las tiras nunca deben quedar abier tos y se deben guardar en lugares frescos no hmedos.


TD 4 1

TD 5OBJETIVO

Prueba metablica. Deteccin de metabolopatas

Colaborar en la deteccin precoz de las alteraciones metablicas, fenil-cetonuria e hipotiroidismo del recin nacido.MATERIAL

Tarjeta. Lancetas y/o bolgrafo de puncin. Gasas estriles. Suero fisiolgico. Guantes. Lapicero.


Lavado de manos y ponerse guantes. Informar a la familia de lo que se va a realizar al nio. Pedir a la madre que mantenga al nio en posicin ver tical. Limpiar la zona con alcohol dejando secar. Masajear zona de puncin elegida. Con lanceta realizar puncin en la par te lateral interna o externa del taln del nio. Extraer sangre capilar y rellenar los crculos de la tarjeta, poniendo la par te posterior de sta en contacto con el taln. La sangre debe traspasar el papel, de atrs adelante. Rellenar al menos tres crculos.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

El nio debe acudir en ayunas de 2 horas. Es una tcnica utilizada para la deteccin de alteraciones metablicas: fenil-cetonuria e hipotiriodismo. Una vez recogida la muestra de sangre se debe dejar secar 5 minutos. Se enva al centro de Deteccin de Metabolopatas, rellenando claramente con lapicero, los datos personales. Procurar que no se moje ni ensucie el car tn. Informar que recibirn por correo los resultados de la prueba. Si existe alguna alteracin, le avisarn telefnicamente. Nos aseguraremos de que la madre/padre entienda la impor tancia de dicha prueba.OBSERVACIONES

Rellenar con lapicero los datos. El nio lo debe coger el familiar en brazos apoyado en el hombro y dejando libres los pies. Se realizan dos pruebas, la primera generalmente en el centro hospitalario (en las 24 primeras horas de vida) y la segunda en el Centro de Salud entre el 5 y 8 da de vida.


TD 5 1

Toma de muestras para deteccin de metabolopatas congnitas:

SI

NO

SI

ALCOHOL1 Coloque al nio en posicin ver tical. Dele un ligero masaje en el taln y frote con un algodn mojado en alcohol. Djelo secar antes de pinchar. 2 Utilice la lanceta estril como indica el dibujo. Evite pinchar superficialmente. Se recomienda que esta muestra sea tomada por personal debidamente entrenado.

3

Ponga el dorso del crculo en contacto con el taln. La sangre debe traspasar el papel. Rellene al menos tres crculos de cada tarjeta.

4

Deje secar las dos tarjetas e introdzcalas en sus sobres correspondientes. Rellene la ficha y la tarjeta y enve todo al centro en el sobre que lleva la direccin impresa.


TD 5 2


Prueba de tuberculina o Mantoux

Determinar si una persona ha estado en contacto con el bacilo de la tuberculosis.

Jeringa de 1 cc. milimetrada con aguja hipodrmica. Regla flexible milimetrada. Suero fisiolgico y gasa. No antispticos. Tuberculina PPD (derivado protico purificado). Guantes.


Lavado de manos y ponerse los guantes. Explicar al usuario en que consiste la tcnica y solicitarle coloque el antebrazo en extensin, con la cara interna hacia arriba. Limpiar la epidermis del antebrazo (a unos 10 cm. del pliegue del codo) con suero fisiolgico. Agitar enrgicamente el frasco. Cargar la jeringa de aguja cor ta y fina con 0,1 ml. de tuberculina de 2 UT. Realizar la puncin intradrmica con el bisel de la aguja hacia arriba, si la inyeccin se realiza adecuadamente, aparecer en la punta de la aguja una ppula (isqumica) de unos 10 mm. de dimetro, que desaparecer en unos minutos. De no ocurrir as repetir la prueba en el otro brazo. Evitar que el lquido salga por lo que se recomienda tardar unos segundos en retirar la aguja. Rodear la ppula con una circunferencia en unos 25 mm. de dimetro. Anotar la fecha de puncin, reactivo y dosis administrada. La lectura se realiza a las 48 y 72 h. (casos excepcionales se pueden realizar a las 96 h.). Lectura: Palpar la piel en busca de induracin, con un bolgrafo sealar los bordes de la misma y medir su dimetro ms largo, expresado en mm.. Se medir solo la zona de induracin bien determinada, no la zona eritematosa. Una induracin de 5 a 9 mm. indica una reaccin dudosa. Una induracin mayor o igual de 10 mm. se considerar positiva. (segn el Comit de Exper tos en TBC dependiente del Ministerio de Sanidad, se considera positiva una induracin mayor o igual a 5 mm. en los no vacunados y en los vacunados con BCG, se considera positiva una induracin mayor o igual a 14 mm.). Registrar los resultados en mm. en la Historia del usuario.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Explicar que es una prueba cutnea que determina el contacto del usuario con el bacilo de la tuberculosis. Puede hacer una vida normal incluida la higiene, teniendo la precaucin de no tocar o rascar la zona inyectada, delimitada por un crculo. Al usuario le haremos conocer y desdramatizar el resultado de la prueba.OBSERVACIONES

Mantener el vial de tuberculina (PPD) a temperatura entre 2 y 8 C. No exponerlo a la luz, ni dejarlo mucho tiempo fuera de la nevera. No es recomendable la administracin de la vacuna triple vrica antes de la lectura del Mantoux.


TD 6 1

CCuras

C1OBJETIVO

Generalidades

Facilitar la curacin de las heridas o lesiones. Preparacin de una barrera contra la introduccin de organismos infecciosos.MATERIAL

Carro de curas con: Batea. Instrumental de curas estriles. Guantes estriles y no estriles. Esparadrapos, apsitos, vendas, suero fisiolgico, agua oxigenada, antispticos, gasas estriles y no estriles.METODOLOGA DE LA TCNICA

Informar al usuario del proceso a realizar. Lavado de manos y ponerse guantes. Retirar el vendaje o esparadrapo que sujeta el apsito. Retirar el apsito: si est adherido humedecer con suero fisiolgico, teniendo prevencin por si existen drenajes. Valorar la herida: localizacin, tamao, coloracin, esfacelos, signos de infeccin, existencia de drenajes y aspecto del lquido drenado. Limpiar la herida: con suero fisiolgico. Aplicar frmacos tpicos (si precisa) o solucin antisptica. Colocacin del apsito adecuado a tipo de herida. Seguimiento y control segn la evolucin de la herida. Anotar en la Historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Ensear al familiar o al usuario, si procede, a realizar la cura por s mismo; fomentando el autocuidado.OBSERVACIONES

Valorar el estado vacunal del usuario (vacunacin antitetnica). Preguntar al usuario, si tiene alguna alergia conocida (antisptico, esparadrapo, etc.).


C 1 1

C2OBJETIVO

Cura de heridas

Facilitar la cicatrizacin de la herida. Prevenir infecciones.MATERIAL

Carro de curas con: Equipo instrumental estril. Hojas de bistur. Apsitos y gasas estriles. Esparadrapo hipoalrgico. Soluciones antispticas y suero salino. Jeringas, vendas, celulosa y algodn. Tijeras. Guantes, estriles y no estriles. Frmacos tpicos especficos. Equipo para toma de cultivo. Drenajes (Pen Rose) de diferentes tamaos. Tiras adhesivas para aproximacin de bordes. Suturas.METODOLOGA DE LA TCNICA

1

En heridas limpias: Preparar el material necesario y comprobar correcta esterilizacin (ver TE 3). Lavarse las manos y ponerse los guantes. Informar al usuario de la tcnica a realizar. Colocarle en posicin adecuada, procurndole comodidad e intimidad. Retirar apsitos. Valorar la herida o lesin para determinar la conducta a seguir. Mantener medidas de asepsia durante todo el procedimiento . Limpiar la herida con suero salino, de arriba hacia abajo y de dentro afuera, las veces que sea preciso, secar despus con gasas estriles. Desinfectar la herida con Povidona yodada o similar. Colocar apsito estril de tamao adecuado. Sujetar el apsito con esparadrapo, cerrando los bordes y procurando comodidad al usuario. Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza o eliminacin. Anotar en la historia.

2

En heridas contaminadas y/o spticas: Seguir la misma pauta que en heridas limpias. Tomar muestras de exudado para cultivos bacteriolgicos. Drenar exudado y limpiar la cavidad si se precisa. Volver a limpiar con antisptico. Colocar drenaje si est indicado (Pen Rose). Cambiar apsito siempre que sea necesario, con el fin de mantenerlo limpio y seco.


C 2 1

En el caso de esfacelos y necrosis, desbridar herida y aplicar medicacin tpica. 3 En quemaduras: Seguir las mismas pautas que en heridas limpias. Valoracin de extensin y profundidad de la quemadura (ver C 3). En caso de ampollas, preservar al mximo la piel, drenando el contenido de la misma, previa puncin de esta con aguja (dependiendo de la valoracin del profesional). Se realizar cura con los frmacos tpicos evaluados en la actualidad. Utilizar vendaje de proteccin. Segn el tratamiento utilizado, variara la periodicidad de la cura.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Deber acudir al Centro de salud para la realizacin de la cura hasta que la enfermera valore el alta, o le instruya para su autorrealizacin. Cuidar que el apsito permanezca limpio y seco. Observar la aparicin de fiebre, hinchazn, dolor agudo, escozor, malestar general, hemorragia e informar a su enfermera de ello. Recordar la impor tancia de seguir pautas prescritas por su enfermera.OBSERVACIONES

En usuarios diabticos no utilizar antispticos colorantes (utilizar Clorhexidrina). Ante duda de posible contagio, hacer uso de barreras preventivas (mascarilla, gafas, etc...).


C 2 2

C3OBJETIVO

Quemaduras: clasificacin y extensin

Valorar el grado de extensin o tipo de quemadura.METODOLOGA DE LA TCNICA

1

Valorar tipo de quemadura: De primer grado: Se limita la lesin a las capas superiores de la epidermis. Existe eritema, edema mnimo y dolor. De segundo grado: Afecta a todo el espesor de la epidermis. Se producen flictenas, serosidades y reacciones flictenoampollosas. De tercer grado: Afecta a la totalidad de la piel y planos subyacente (msculo y/o tejido oseo). Se produce escara, ulceracin, necrosis y/o carbonificaciones. Si la superficie quemada presenta un color blanco nacarado, est indicado el envo al 2 nivel asistencial. Un dato diferenciador en el 3 grado es que el arrancamiento del vello no ofrece ninguna resistencia.

2

Valoracin de la extensin de las quemaduras: Esta regla se basa en la divisin de la superficie corporal en reas, que se representan en tantos por cientos de 9 o mltiplos de 9. De esta forma la quemadura de: La cabeza representa un 9%. Cada extremidad superior un 9%. La cara anterior del tronco un 18%. La cara posterior del tronco un 18%. Cada extremidad inferior un 18%. El perin y genitales externos el 1%. Como referencia porcentual sirve la mano del propio usuario que representa el 1%.

3

Realizacin de la cura en quemaduras: Ver ficha C 2.


C 3 1

C4OBJETIVO

Cuidados postquirrgicos

Facilitar la cicatrizacin de la herida. Prevenir infecciones.MATERIAL

Ver cura de heridas (C 2).METODOLOGA DE LA TCNICA

Explicar al usuario la tcnica a realizar. Lavarse las manos y ponerse los guantes. Utilizar material estril. Limpieza de la herida con suero salino. Secar la herida. Utilizar antisptico si procede. Comprobar que la herida quede totalmente cubier ta por el apsito. Anotar en la historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Impor tancia de tomar una dieta equilibrada, rica en protenas y vitaminas para favorecer una cicatrizacin adecuada. Tomar lquidos abundantes, sobre todo agua. Segn el tipo de intervencin se aconsejar reposo. Si observase alguna anomala se lo comunicar a su enfermera.OBSERVACIONES

Seguir la evolucin de la cura, acceder a la ficha C 2.


C 4 1

C5OBJETIVO

Cura local de lceras por presin mantenida

Evitar la necrosis de estructuras profundas y recuperar la solucin de continuidad de los tejidos.MATERIAL

Carro de curas (ver ficha C 2). Maletn de curas, si es en el domicilio.METODOLOGA DE LA TCNICA

Valorar el tamao, localizacin, y estadillo de la lcera: GRADO I: GRADO II: Enrojecimiento cutneo. Flictena exudativa.

GRADO III: Erosin drmica y subcutnea. Placa superficial. GRADO IV: Necrosis profunda con afectacin de tejido muscular. GRADO V: Necrosis profunda con afectacin osea y neurovascular. Preparar el material necesario. Mantener medidas de asepsia durante todo el procedimiento. Colocar al usuario en la posicin adecuada, procurando comodidad e intimidad. GRADO I: Evitar la presin y aplicar medidas preventivas. GRADO II: Lavado de manos y ponerse guantes. Lavar la zona con antisptico y secar. Evacuar el contenido de la flictena y desbridar el tejido suelto. Lavar con suero salino o Povidona yodada y colocar apsito oclusivo y/o hidrocoloide que mantenga la humedad fisiolgica. Cambiar apsito siempre que precise, (para apsitos hidrocoloides ver C 8, en otro tipo de apsito segn pauta indicada). GRADO III, IV, V: Lavado de manos y ponerse los guantes. Lavar la zona con antisptico y secar. Valorar la placa necrtica, tejidos afectados, piel circundante y exudados. Desbridar el tejido necrosado con las mximas medidas de asepsia. Tomar muestras de exudado para cultivos bacteriolgicos, si es necesario. Lavar con suero salino y aplicar productos desbridantes enzimticos para facilitar y completar los desbridamientos quirrgicos. Colocar apsito oclusivo que mantenga la humedad fisiolgica y que proporcione comodidad al usuario. Anotar en la historia.


C 5 1


Informarle de la tcnica que se va a realizar. Revisar la alimentacin y aumentar los alimentos ricos en protenas, vitamina (zumo, frutas), minerales (verduras, legumbres y cereales). La familia debe tener informacin clara y precisa, que le permita par ticipar en la medida de sus posibilidades: Alimentacin-higiene. Cuidados directos del enfermo: Cambios posturales. Curas especficas. Hbitos de eliminacin.OBSERVACIONES

Mantener durante todo el procedimiento medidas de asepsia. Para mayor informacin, revisar el protocolo de Inmovilizados y Terminales.


C 5 2

C6OBJETIVO

Cuidados del pie diabtico

Ensear al usuario el cuidado de los pies con el fin de prevenir lesiones.MATERIAL

Tijera punta roma y lima de car tn. Manopla de bao. Jabn neutro. Crema hidratante. Espejo.

METODOLOGA DE LA TCNICA / INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Ensear al usuario diabtico: 1 Higiene de los pies: Lavado diario en agua templada de 36 durante 5 minutos. Si est demasiado caliente puede producir quemadura. Utilizacin de manopla de bao y jabn neutro. No utilizar manopla de crin, ni cepillo, puede producir irritacin. Secar bien los pies, sobre todo entre los dedos. Utilizar una crema para hidratar la piel. 2 Autoexploracin del pie: Se sentar en posicin cmoda en lugar iluminado, si no puede hacerlo, pida que algn familiar se lo revise. Si est solo lo realizar con el espejo. Examinar el pie atentamente, observando si existe alguna alteracin: Dureza en planta del pie o callosidad en dedos por rozadura, grietas, sobre todo en taln. Si detectara alguna alteracin lo consultar con su enfermero. 3 Cuidado uas: Se cor tar las uas con tijeras de punta roma. Los bordes deben dejarse rectos y despus pasar la lima de car tn. Si las uas son quebradizas o engrosadas, consultar con su enfermero. 4 Recomendaciones para la vida diaria: Elegir un buen calzado. Pruebeselo (al comprarlo) a ltima hora del da (cuando el pie est ms hinchado). No utilizar zapatos mal ajustados ni calcetines que le opriman. Cambiar los calcetines/medias a diario. El buen zapato ser: ligero, de suela antideslizante, no gruesa, tacn entre 20 a 40 mm. Camine diariamente (nunca descalzo), si anda en la playa, utilice sandalias. Si el pie se queda fro, pngase calcetines, incluso en la cama; no aplique calor o fro a sus pies (manta elctrica, bolsa o botella de agua caliente, hielo). Si tiene alguna herida, desinfectela, utilice un antisptico no colorante, tapar con una gasa y acudir a su enfermero.OBSERVACIONES

Si no est vacunado del ttanos, iniciar vacunacin. Consultar y ampliar en protocolo de D.M. del Programa de Atencin al Adulto.


C 6 1

C7OBJETIVO

Cuidados y tratamiento de la traqueostoma

Mantener limpia y permeable la va area del usuario traqueostomizado.MATERIAL

Gasas y paos estriles. Guantes estriles. Pulverizador fluidificante. Suero salino. Lubricante Jeringa.

Pinza de kocher curva y larga. Cnula de traqueostoma del n y tipo adecuado (Plata, Silastic o Por tex). Cinta de tela o venda. Celulosa, batea. Equipo de aspiracin de secreciones completo.


Cambio de Cnula: Preparar y tener dispuesto el equipo necesario. Informar al usuario de la tcnica a realizar. El usuario se situar en posicin sentada con el cuello hiperextendido. Lavado de manos y ponerse guantes. Proteger la zona circundante de la traqueostoma con un pao estril. Montar la cnula sobre pao estril, colocndole gasas protectoras y cinta, poner lubricante en cnula. Comprobar mediante jeringa la impermeabilidad del baln (si lo tuviera). Aspirar detenidamente trquea y naso-faringe (retirar el macho en cnulas de plata) quitar posibles tapones mucosos con pinza kocher. Desinflar el baln, si lo tuviera, mediante aspiracin del mismo con una jeringa. Retirar cnula con una mano e inmediatamente introducir la nueva con la otra mano. Fijar esta al cuello del usuario mediante cinta, procurndole seguridad y comodidad. Limpiar con desinfectante jabonoso la zona circundante del traqueostoma y secar. Inflar el baln si lo tuviera y comprobar la correcta fijacin. Supervisar permeabilidad de la va area, y si es preciso, volver a aspirar. Anotar en la historia. Metodologa educativa para el autocuidado: Informaremos de la conveniencia de realizarla por s mismo o un familiar y sus ventajas. En la primera vez aclarar las dudas y miedos posibles, explicando con una comprensin bsica los cuidados de la traqueotoma. Favorecer gradualmente la colaboracin del usuario/familia en la realizacin de la tcnica, hasta realizarla por s mismo. Supervisin de las habilidades en la realizacin de la tcnica.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Ensear la realizacin de la tcnica para el autocuidado. Tener humidificadores en la habitacin. Tener siempre a mano gasas hmedas. No utilizar en el estoma, algodn, ni materiales que pudieran introducirse dentro. En la cnula de plata se proceder a una limpieza diaria.

OBSERVACIONES

Es preciso conocer previamente que tipo de traqueostoma se ha realizado. Para aspiracin de secreciones ver C 21.


C 7 1

C8OBJETIVO

Uso de apsitos hidrocoloides

Mejorar la eficacia del tratamiento con apsitos hidrocoloides, en lceras de diversas etiologas.MATERIAL

Apsitos hidrocoloides de diversos tamaos y presentaciones. Suero fisiolgico estril isotnico al 0,9% o de Ringer Lactato (contienen electrlitos). Gasas. Pinzas. Bistur. Tijeras. Guantes. Cinta adhesiva tejida o microporo. Vendas de crep y de algodn, diversos tamaos. Pao fenestrado.


Lavado de manos y ponerse guantes. Valoracin de la lcera. Si la lcera presenta escara impor tante, desbridamiento manual, limpieza y oclusin con apsito hidrocoloide. Si la escara es pequea y est adherida, utilizar desbridantes enzimticos y ocluir. Si no existe escara: 1 Realizar lavado con suero fisiolgico, aplicndolo mediante jeringa y aguja de 0,9, sin presin excesiva con movimientos suaves desde el interior a la periferia, retirando detritus o restos de curas anteriores. Retirar el papel protector que cubre el dorso del apsito. Aplicar el apsito directamente sobre la lcera, centrarlo lo mas posible, de forma que quede aproximadamente una superficie de 2,5 a 3 cm. desde el borde de la lesin al borde del apsito, para que se adhiera uniformemente sobre la piel perilesional, y evitar las fugas de gel. Modelar al apsito, una vez colocado sobre la lcera, colocando sobre l, la palma de la mano durante 1-2 minutos. Como norma general, estar puesto de 5 a 7 das. Para cambiarlo: Tensar la piel en sentido opuesto al apsito y levantar los 4 bordes, retirndolo suavemente y posteriormente, lavar la lcera y poner nuevo apsito.

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Registrar en la historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Informacin de la tcnica a realizar, y enseanza al usuario y/o familia si procede. Aclarar al usuario que transcurrido aproximadamente un par de das, aparecer una ampolla lechosa y no por ello se debe de quitar. En sucesivas curas, valoracin conjunta del aspecto de evolucin de la lcera.OBSERVACIONES

Se tomar muestra con torunda para cultivo. El lecho de la lcera quedar ligeramente hmedo mediante la aplicacin de suero fisiolgico, sellando bien la zona perilesional.


C 8 1

En caso de hemorragia, si no se cohbe sta mediante presin directa, utilizar el nitrato de plata para hemostasia. El nico motivo para levantarlo antes de 5-7 das sern las posibles fugas de gel. Informar que existir al levantarlo mal olor y la lesin ser superior a la primitiva (el apsito desbrida y se manifiesta la longitud real de la lcera). El apsito se suspender temporalmente en caso de maceracin de la piel circundante. Se asociar cinta adhesiva de papel alrededor del apsito en caso de dificultad de adhesividad. Si no precisa vendaje compresivo, el usuario se podr duchar, ya que este apsito es impermeable. Las vendas de crep se utilizarn sobre extremidades inferiores para reducir y favorecer el retorno venoso en lceras de esta etiologa. Preguntar si el usuario toma medicacin anticoagulante, en este caso, no desbridar mecnicamente. Si existe importante edema a nivel maleolar, no utilizar venda de crep, utilizar venda de algodn, fijada exteriormente mediante malla, solo despus de bajar el edema mediante elevacin de MMII se podr poner crep. Los apsitos con perfil ultrafino no se deben recor tar puesto que perderan su estanqueidad. Existen apsitos extrafinos (la segunda piel) ptimos para zonas prominentes susceptibles de ulceracin en usuario encamado, o que ya presenta el eritema primario a la ulceracin (Estadio I). Adems de apsitos, existen tambin: Grnulos, para espolvorear sobre la lcera, son de gran capacidad de absorcin, se usan en lceras de exudado moderado, nunca se utilizarn en caso de visin directa de hueso (osteomielitis). Pasta para lceras profundas y tor tuosas rellenando la cavidad, pero sin llegar al nivel de la piel circundante. Gel, se utiliza al igual que la pasta, en lceras tor tuosas y profundas, manteniendo en medio hmedo, eliminando los esfacelos y el tejido necrtico. Despus de la aplicacin de grnulos, pasta o gel se colocar el apsito hidrocoloide. En caso de tener que aplicar productos enzimticos sobre escaras, previamente se efectuar una escarificacin para la mejor absorcin del frmaco.


C 8 2

C9OBJETIVO

Traumatismos por mordeduras

Evitar la contaminacin por organismos patgenos poniendo especial atencin al Ttanos y Rabia.MATERIAL

Material para curas (ver C 2). Toxoide antitetnico. Jeringa y aguja.METODOLOGA DE LA TCNICA

1

Preparacin del material (ver C 2). Lavado de manos y ponerse guantes. Obtencin de informacin acerca de quien produjo la mordedura (persona, animal domstico u otros). Estado vacunal del individuo y del animal (si es domstico). Heridas superficiales sin prdida de sustancia: Limpieza de herida con agua y jabn neutro. Inmunizacin antitetnica, si precisa.

2

Heridas con desgarro y prdida de sustancia: Limpieza de herida con agua y jabn neutro. Inmunizacin antitetnica, si precisa. Desbridamiento mecnico del tejido necrosado. Buena oxigenacin de la zona afectada (nunca ocluir). Dejar drenaje si precisa. Las mordeduras jams se suturarn. Debemos considerar cualquier mordedura como potencialmente infectada. Registrar en historia.


El usuario ser informado del domicilio social donde deber acudir en caso de mordedura de animal, esta es la siguiente: Profilaxis Humana de la Rabia c/ Arriaga, s/n (Ciudad Lineal) Tfno: 377 25 24 / 377 27 80 per teneciente al Ayuntamiento de Madrid, rea de Sanidad y Consumo, en ella se procede al tratamiento del usuario afectado y a la actuacin correspondiente con el animal causante de la mordedura.OBSERVACIONES

La pauta de vacunacin antitetnica es: 1 Dosis: al momento del accidente. 2 Dosis: al mes de la primera. 3 Dosis: al ao de la primera. Recuerdos cada 5 - 10 aos con una sola dosis. Para mejor informacin, ver Gua de Actuacin.


C 9 1

DMP C 10 1A ADEFINICIN

Traumatismos cutneos Cura local de lceras por por abrasin presin mantenida

Heridas que afectan a la dermis, con ms caractersticas de quemaduras que de heridas, se suele producir por roces en el asfalto o correas.OBJETIVO

Evitar o disminuir el dolor. Evitar la infeccin de la zona afectada.MATERIAL

Carro de curas (ver C 2). Batea. Guantes. Esparadrapo antialrgico. Apsitos especficos. Vendas. Suero fisiolgico. Agua oxigenada. Antispticos.


Lavado de manos y ponerse guantes. Obtener informacin acerca de como y donde se produjo la lesin y estado de la vacunacin antitetnica. Limpiar y desinfectar la herida con agua jabonosa por arrastre y utilizar antispticos. Colocar el apsito adecuado o dejar al aire. Profilaxis antitetnica, si precisa. Registrar en la historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Tranquilizar al usuario, e informarle de lo que le vamos a hacer. Ensear a realizar la cura si procede. En caso de quedar al aire, evitar que se moje.OBSERVACIONES

Insistir en la impor tancia de cumplir el calendario de vacunacin antitetnica.


C 10-A 1

C 10 BDEFINICIN OBJETIVO

Traumatismos cutneos por contusin

Lesin del tejido blando causada por un golpe, sin causar herida exterior.

Disminuir la equimosis. Disminuir el dolor e inflamacin.MATERIAL

Hielo. Compresas. Vendas.METODOLOGA DE LA TCNICA

Lavado de manos y ponerse guantes. Obtener informacin de cmo y dnde se produjo la lesin. Elevar la zona afectada. Aplicar compresas fras para disminuir el edema y posteriormente aplicar vendaje compresivo. Investigar en profundidad la existencia de lesiones internas. Registrar en la historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Tranquilizar al usuario e informarle de lo que le vamos a hacer. Dependiendo de la impor tancia de la contusin, informarle de signos de alarma.


C 10-B 1

C 10 CDEFINICIN OBJETIVO

Traumatismos cutneos por laceracin

Desgarro o herida irregular de los tejidos blandos.

Interrumpir la hemorragia. Evitar complicaciones de la herida. Disminuir o evitar el dolor. Favorecer la cicatrizacin.

MATERIAL

Carro de curas (ver C 2). Batea. Guantes. Esparadrapo antialrgico. Apsitos especficos. Vendas. Suero fisiolgico. Antispticos.


Lavado de manos y ponerse guantes. Obtener informacin acerca de cmo y dnde se produjo la lesin y el estado de vacunacin antitetnica. Aplicar fro en la herida. Si existe hemorragia, presionar con gasas sobre el rea sangrante con fines hemostticos. Limpiar con agua oxigenada o antisptico eliminando objetos extraos y suciedad. Suturar la herida, si procede. Aplicar un apsito estril. Profilaxis antitetnica, si procede. Registrar en la historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Se tranquilizar al usuario y se le informar de lo que le vamos a hacer.OBSERVACIONES

Ver observaciones de C 10 A.


C 10-C 1

C 10 DDEFINICIN

Traumatismos cutneos por puncin

Herida con puer ta de entrada mnima de fcil desarrollo de grmenes anaerobios y producidos por objetos punzantes: agujas, clavos...OBJETIVO

Evitar la infeccin.MATERIAL

Carro de curas (ver C 2). Batea. Guantes. Esparadrapo antialrgico. Apsitos especficos. Vendas. Suero fisiolgico. Agua oxigenada. Antispticos.


Lavado de manos y ponerse guantes. Obtener informacin acerca de objeto, lugar, y momento en que se produjo la lesin y estado vacunal. Observar la zona lesionada: si el cuerpo extrao permanece en la herida extraerlo despus de una minuciosa valoracin. Limpiar la zona con agua jabonosa o suero fisiolgico. Si existe sospecha de infeccin tetnica abrir la herida. Administracin de la profilaxis antitetnica segn norma habitual. Establecer seguimiento y control segn las normas. Registrar en la historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Tranquilizar al usuario. Ensear al individuo y/o familia a detectar signos de infeccin en la herida: enrojecimiento, hinchazn, drenaje purulento, etc.OBSERVACIONES

Ver obse rvaciones de C 10 A.


C 10-D 1

C 11OBJETIVO

Suturas

Favorecer la cicatrizacin y devolver a su estado natural la zona afectada.MATERIAL

Seda. Por ta. Carro de curas (ver ficha C 2). Rasuradora.


Recogida de informacin: Subjetiva: causa, tiempo transcurrido desde el accidente, estado de inmunizacin de ttanos. Objetiva: estado de la piel (edemas, isquemia, prdida de sustancia, etc.). Valorar el estado de la lesin y posibilidad de suturar en el centro. Lavado de manos, y ponerse guantes. Preparacin del material. Preparacin del usuario: Informar al usuario sobre la actividad a realizar. Exploracin del cuerpo: rasurar si es preciso, limpiar la zona con abundante suero fisiolgico, para arrastre de par tculas. Realizar hemostasia por compresin directa sobre la herida, siempre que sea posible. Lavar y desinfectar la herida y adyacentes con solucin acuosa y antisptico. Preparacin del campo de actuacin con paos estriles dejando al descubier to la zona a suturar. Ejecucin: A Aproximar los bordes de la herida, colocando un punto central, evitando ligadura en masa y compresin en los bordes. Colocar otro punto en los espacios medios de cada lado. Continuar con nuevos puntos de sutura, en las zonas medias de cada punto de sutura anterior. En heridas en zig-zag suturar primero las puntas y posteriormente los puntos intermedios. B En dos tiempos cuando la aguja es cor ta o los tejidos fcilmente desgarrables.

A

B

CC Anudar sin realizar excesiva traccin para evitar desgarro. Dejar los nudos en los bordes laterales de la herida y no directamente sobre ella, pues entorpecera la cicatrizacin y existira posibilidad de infeccin.


C 11 1

Desinfectar nuevamente la herida al finalizar la sutura. Colocar el apsito estril y vendar o inmovilizar segn se precise. Anotar en historia.INFORMACIN AL USUARIO Y/O FAMILIA

Indicar los ejercicios activos/pasivos si procede para favorecer la circulacin. Evitar mojar la zona, si se humedece cubrir el apsito. Si aparece enrojecimiento, hinchazn, supuracin, deber acudir a su enfermera. Se le informar cuando deben volver para retirar los puntos.OBSERVACIONES

Ninguna herida se suturar pasadas las 6 horas. No utilizar sedas en mucosas, est indicado utilizar catgut. Orientaciones: Lugar Cuero cabelludo Cara Cuello Trax Espalda Abdomen Mano Pierna Material Seda 0 00 Seda 5/0; 6/0 Seda 4/0; 5/0 Seda 4/0 Seda 3/0; 4/0 Seda 4/0 Seda 4/0; 5/0 Seda 4/0; 5/0 Retirar 8-12 das 5-6 das 7 das 8-10 das 10-12 das 8-12 das 8-12 das 10-14 das


C 11 2

C 12OBJETIVO

Retirada de puntos de sutura

Quitar los puntos de sutura no reabsorbibles para ayudar a completar el proceso de cicatrizacin.MATERIAL

Carro de curas (C 2). Tijeras de punta fina u hoja curva de bistur estril. Quita agrafes estriles.METODOLOGA DE LA TCNICA

Preparar el equipo necesario. Lavarse las manos y ponerse guantes. Informar al usuario de la tcnica a realizar. Colocar al usuario en posicin adecuada procurando comodidad e intimidad. Retirar el apsito, si existe. Valorar el proceso de cicatrizacin, comprobando los das de evolucin y el aspecto de la herida. Mantener las medidas aspticas durante todo el procedimiento. Limpiar la lnea de sutura con suero fisiolgico de arriba a abajo y de dentro a fuera, secar y aplicar antisptico. En suturas de hilo: traccionar con una pinza de diseccin uno de los extremos del hilo hasta que visualice la porcin oculta por los tejidos, cor tar con la tijera u hoja de bistur y continuar traccionando hasta retirar el hilo con el nudo. En suturas metlicas: introducir la par te cncava de las pinzas quita agrafes debajo del clip y al cerrar la pinza retirar la grapa. Si existe dehiscencia cutnea a la retirada de la sutura, poner tiras adhesivas de aproximacin. Desinfectar la lnea de sutura impregnndola con povidona yodada o similar. Si las condiciones de la herida lo permite, dejarla al aire, sino, colocar apsito estril. Anotar en la historia.INFORMACIN

Tecnicas Enfermeras Enfermeria (Sondaje, Cura, Vendaje)

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