Técnicas clínicas y refracción

Historia del caso

Exploraciónoptométrica

Historia Del caso

Diagnóstico tentativo

Pruebas específicas

Análisis de datos

Diagnósticodefinitivo

Plan detratamiento

(1)

(2)

(3)-(4)

(5) (6) (7)-(8)-(9)

Pensamiento clínico

Objetivo

Recoger información del paciente que sea útil para determinar las pruebas específicas que se deben realizar durante la exploración

para, tras su interpretación y análisis, llegar a un diagnóstico definitivo y a un plan de tratamiento

Objetivo de la historia clínica

Puntos importantes

• La historia del paciente empieza en los primeros minutos de la visita pero continúa a lo largo de todo el examen clínico

• Cuando se realiza la historia, tener presente la prevalencia e incidencia de las condiciones visuales o enfermedades oculares, así como su relación con la edad.

• Importante establecer una adecuada relación profesional-paciente.

Reflexiones antes de empezar

Ejemplo de preguntas en la anamnesis

Reflexiones antes de empezar

• Conclusión prematura o precipitada: conclusión antes de obtener toda la información necesaria y se para la búsqueda.

• Pseudodiagnóstico o síntesis inadecuada: se recogen todos los datos pero no se acaba obteniendo un diagnóstico.

• Falta de confianza del paciente• Dejarse llevar por la intuición, etc

Errores comunes

Errores más frecuentes

• Datos personales• Motivo principal de consulta (MC)• Antecedentes personales (AP)

o Historia ocular y salud general• Antecedentes familiares (AF)

o Historia ocular y salud general• Necesidades visuales laborales y aficiones

Apartados de la historia del paciente

Apartados de la anamnesis

Datos personales

• Nombre y apellidos• Fecha de exploración• Fecha de nacimiento y edad actual• Dirección completa y teléfono de contacto• Sexo/Raza• Trabajo• Remitido por• Observaciones

Datos personales

Motivo de consulta

Motivo de consulta (MC): el objetivo es determinar la/s posible/s etiología/s del problema visual que presenta la persona, en función de los síntomas

que manifieste.

Motivo principal de consulta

• Motivo de consulta (MC):o principal motivo de consulta

Pregunta abierta “¿Cuál es el motivo de su visita?”, “¿Por qué ha

venido a vernos?”, “¿Qué le pasa?”.... anotarlo en palabras del paciente continuar con más preguntas para acabar de centrar

el síntoma principal y cualquier síntoma secundario: cuándo, cómo, dónde, de lejos, de cerca…

Motivo de consulta

Motivo de consulta

Ejemplo de preguntas para centrar el motivo de consulta

Motivo de consulta

• Visión borrosa• Fatiga visual• Molestias oculares externas• Dolor de cabeza• Pérdida de visión• Otras molestias visuales

Síntomas más frecuentes

Síntomas más frecuentes

• Visión borrosa (causas funcionales):o Ametropía/presbiciao Ambliopíao Disfunción acomodativao Disfunción binocularo Simulación/histeria ocular

• Visión borrosa (causas patológicas):o Alteración corneal/cristalinoo Inflamacióno Opacidades del vítreoo Problemas maculareso Problemas de nervio óptico

Síntomas más frecuentes

Síntomas más frecuentes

• Fatiga visual:o Ametropía/presbiciao Disfunción binocularo Disfunción acomodativao Anisometropía/aniseiconiao Corrección óptica inadecuadao Entorno inadecuado

Síntomas más frecuentes

• Visión doble (diplopia):o Ametropíao Disfunción binocularo Diplopia monocular

• Pérdida de visión (de agudeza visual):o Migrañao Neuritis ópticao Oclusión vena o arteria

retinianao Arteritis temporalo Papiledema

• Pérdida de visión (de campo visual):o Lesiones/desprendimiento

de retinao Anomalías de la vía visual

Síntomas más frecuentes

Síntomas más frecuentes

• Molestias relacionados con el segmento anterior del ojoo Excesivo lagrimeoo Enrojecimiento/Picor ocularo Sensación de cuerpo extraño

Síntomas más frecuentes

• Dolor de cabeza:o Ametropía/presbiciao Disfunción binocularo Disfunción acomodativao Vascular: migraña, tensional, etc.o Inflamatorio, tumoral, etc.

Síntomas más frecuentes

• Dolor de cabeza:o Ametropía/prebiciao Disfunción binocularo Disfunción acomodativao Vascular: migraña, tensional, etc.o Inflamatorio, tumoral, etc.

Antecedentes personales

• Antecedentes personales visuales y oculareso Si lleva gafas y/o LC

¿Desde cuándo lleva gafas? ¿Cuánto hace que lleva esta prescripción? ¿Cuándo fue la última revisión? ¿Cuándo o para qué las lleva? ¿Que tal van?

comprobar la graduación al frontofocómetro y la distancia de centros, efectos , material, color, diseño, etc.

o Si no lleva gafas Ha llevado gafas alguna vez? ¿Cuándo ha realizado

la última revisión visual?

Antecedentes personales

• Antecedentes personales visuales y oculareso Traumas oculareso Está utilizando algunas gotas o pomadas para

los ojos? ¿Las ha utilizado alguna vez?o Enfermedades oculares pasadas o presentes o Operaciones oculares o de sus anejos

Antecedentes personales

Antecedentes personales

Antecedentes personales

• Antecedentes personales de salud generalo Salud general

¿Estado actual de salud?, ¿Algún problema de salud como diabetes, hipertensión, …?

o Medicación: ¿Está tomando algún medicamento? ¿por qué, para

qué, cuándo, desde cuándo y cuánto? ¿Ha estado tomando recientemente algún

medicamento? ¿Alguna alergia conocida?

• Antecedentes familiares (AF)o Historia ocular y salud general

Interrogatorio dirigido a condiciones con posible factor hereditario y pueden afectar a la visión: glaucoma, diabetes, desprendimiento de retina, pérdida severa de visión, hipertensión ocular o arterial, etc.

Antecedentes familiares

• Necesidades visualeso ¿En qué trabaja?: Distancia, iluminación, tamaño, etc.o ¿Alguna afición que requiera un esfuerzo visual?: Leer,

pintar, coser, música, etc.

Necesidades visuales

• Observaciones: Cualquier trazo relevante de factores externos

Observaciones relevantes

Ficha clínica

• Datos personales• MC, AP, AF• Apartado refractivo:

o DIPo AVo Retinoscopía y Subjetivoo Otros

• Eficacia visual: o Binocularidado Acomodacióno Motilidad Ocular

Ficha clínica

• Datos personales• MC, AP, AF• Apartado refractivo:

o DIPo AVo Retinoscopía y Subjetivoo Otros

• Eficacia visual: o Binocularidado Acomodacióno Motilidad Ocular

• Salud ocular:o Segmento anterioro Fondo de ojoo Campo visualo Función pupilaro Presión intraocular (PIO)

• Ex. complementarios:o Visión del color

• Diagnóstico

• Plan de tratamiento• Próximas visitas

Práctica asociada

• Práctica 1: anamnesis entre compañeros del grupo

• Práctica 2: anamnesis a pacientes externos

Trabajo ex-aula

• Elaboración de un listado de preguntas a realizar en distintos supuestos:o Joven de 15 años que acude a revisión por

pérdida de visión de lejoso Adulto de 38 años que acude a revisión por

pérdida de visión de cercao Anciano de 70 años que acude a revisión por

pérdida de visión

Bibliografía