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y A t l a s d e A n a t o m í a I T U I I I O I I d

DECIMOCUARTA EDICIÓN

por el

Dr. JOSÉ NEGRETE HERRERA Profesor Ti tu la r de Anatomía H u m a n a y Anatomía Clínica

de la Facu l t ad Nacional de Medicina UNAM

Terminología Anatómica

Dr. VICENTE JOSÉ CÁRDENAS TOVAR Profesor de t i empo completo de Morfofisiología

de la FES Zaragoza UNAM

Dra. ROSSANA ALCARÁZ ORTIZ Profesora de t iempo completo de Morfofisiología

de la FES Zaragoza UNAM

MÉNDEZ EDITORES

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r ES Copyright © 2008 por Dr. José Negrete Herrera

Méndez Editores, S.A. de C.V. Arquitectura No. 33, Col. Copilco-Universidad Deleg. Coyoacán, CP. 04360, México, D.F. Tels.: 5658-9267, 5658-71-87, Fax: 5658-73-55 www.mendezeditores.com.mx E-mail: mendezed@prodigy.net.mx

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ISBN: 968-5328-65-X

Impreso en México

Printed in Mexico

Nfll038'99 PALABRAS PRELIMINARES

E s t e l i b ro no nace a r b i t r a r i a m e n t e . T a m p o c o t r a t o de imponer mi cr i t e r i o p e r s o n a l . Lo he e s c r i t o después de t r e i n t a y s e i s años de práctica, t raba jando constantemente en el cadáver, procurando encontrar pa ra cada región la manera más fácil de preparar la , basándome siempre en una conducta quirúrgica y clínica.

Mi deseo es darle al estudiante nuevas ideas sobre la disección en Anatomía Humana, y hacer le comprender su importancia, pues la experiencia nos dice que es imposible abordar estudios en cirugía y clínica sin sólidos conocimien­tos anatómicos.

Aplicar la clínica quirúrgica y la cirugía sin conocimientos de a n a t o ­mía, es querer edificar sin cimientos, y a la vez, la anatomía sin aplicaciones clínico-quirúrgicas es le t ra muer ta .

He principiado por abandonar en algunas regiones los antiguos cor tes y levantamientos de planos que se hacían con una idea meramente anatómica, y que a l a postre no dan ningún conocimiento útil y aplicable, y he empezado a adop­tar cor tes que Imitan tiempos quirúrgicos o que explican maniobras clínicas que serán de gran utilidad a l alumno en su Propedéutica.

Y s i la técnica de disecciones debe imi tar a la técnica quirúrgica, e l instrumental que se utilice deberá ser lo más completo, de acuerdo con la región por p repa ra r y los elementos anatómicos por manejar . Instrumentos adecuados hacen tiempos más fáciles, y por lo tanto el alumno utilizará ganchos separado­r e s , pinzas de Pean o de Kocher, y para huesos se proveerá de gubias, c inceles , mar t i l los , s i e r r a s , costotomo, e tc . Si se t ra ta de órganos genitales femeninos in­ternos tendrá a la mano histerolabo, pinzas para ovarios , pinzas largas de d i s e c ­ción, e tc . En caso de trabajar vías bi l iares , en su instrumental debe haber s e p a ­radores especiales para hígado, pinzas de Duval pa ra tomar la vesícula, pinzas largas para disecar e l cístico y la a r t e r i a cística. Hay una variedad de modelos de autores dist intos, de pinzas, separadores , t i j e ras , e tc .

La vieja y viciosa costumbre de querer disecar con una mala pinza de disección y un cuchillo mal afilado, debe d e s t e r r a r s e para s i empre .

E l instrumental de cor te , como cuchillos y t i je ras , debe e s t a r e n pe r ­fectas condiciones de filo.

E s necesar io , para la buena disección de algunas regiones, acompa­ñarse de un ayudante y colocar al cadáver en adecuada posición; de no hacer lo , resultará un trabajo defectuoso y poco instructivo para e l alumno.

Es te debe recorda r durante su disección que para Uegar con segur i ­dad a ta l o cual elemento, es indispensable que tenga puntos de referencia, líneas

2 de proyección, y que en muchas ocasiones se recurrirá a la palpación para fijar puntos y situaciones anatómicas. La palpación de los elementos anatómicos es ne­cesa r i a para fijar conocimientos de forma, volumen, superficie, que serán de gran utilidad. Antes de todo cor te , e l estudiante debe aprec iar con cuidado los de ­tal les de la forma anatómica de su región, y fijar sobre la piel aquellos puntos de relación que le serán útiles para localizar los elementos por d i secar .

Una vez terminada la preparación, e l alumno debe dar color a cada uno de los elementos anatómicos, poniendo en práctica e l procedimiento de la di-sectocromfa que obliga a l estudiante a ejecutar trabajos con g ran limpieza y v e ­racidad. Al dar color a su región podrá aprec ia r con claridad, forma, volumen, distancias, re laciones de los órganos contenidos en la preparación.

Siempre que sea necesar io coser la preparación, deberá hacer lo con suturas que le s i rvan de práctica de cos turas quirúrgicas, que aprovechará para ejecutar los sur je tes , redondo y de punto atrás, e l punto separado simple, e l pun­to en U, e l punto en capitón, e l punto de Sarnoff, e t c . , de ta l manera que no d e s ­perdicie ni una sola oportunidad de práctica en e l cadáver, que le sea más tarde útil en cirugía.

Como se puede aprec ia r , e l alumno aprovechará su trabajo de d isec­ción imitando lo más posible la cirugía de la región, empleando el instrumental adecuado y practicando l igaduras de vasos cuando haya necesidad de secc ionar los , p rac t icar sutura de nervios seccionados de propósito, así como de tendones. A -prenderá a manejar hilos de sutura al c e r r a r planos.

Al manejar e l estudiante su instrumental , debe hacer lo de acuerdo con las r eg las de la cirugía. Debe saber tomar e l bisturí, tomar los planos anató — micos con cuidado, procurando no dañarlos aplicando las pinzas con descuido o brusquedad; en suma, imi ta r a l cirujano.

3

A X I L A DESCRIPCION ANATOMO TOPOGRA FICA

La axila, la región deltoidea y la región escapular , constituyen juntas la gran región del hombro.

Son las par tes Mandas que cubren a l a s art iculaciones escápulo-hume-r a l y acromio-clavicular .

A la axila, como pirámide cuadrangular, se le estudian cuatro pa re ­des, una base y un vértice. Las paredes son: anter ior , poster ior , externa e in­terna, que forman el llamado hueco axilar , en cuya cavidad encontramos los ner ­vios del plexo braquial, la a r t e r i a y vena ax i la res . La pared anter ior está r e p r e ­sentada por los músculos pectorales mayor y menor, y el espacio interpectoral que hemos de descr ib i r al d i secar los . La pared poster ior la forman la ca ra an­te r ior de la escápula y los músculos subescapular, redondo mayor y el dorsa l an­cho, que también hemos de descr ibi r los en la disección. La base está limitada por delante por e l borde del pectoral mayor y por atrás por el borde del tendón del dorsa l ancho. E l vértice es una hendidura limitada entre la clavícula y la p r i ­mera costil la por donde pasa el paquete vásculo-nervioso axi lar .

Límites. - La base de la axila tiene por límite anterior el borde infe­r io r del pectoral mayor; su límite poster ior lo forma el borde inferior del dorsal ancho, donde se reúne con el redondo mayor; por dentro y por fuera, dos líneas que van de uno a otro de estos bordes musculares ; la línea externa sobre la cara interna del brazo, y la línea interna sobre la superficie del tórax.

En profundidad, la región axilar está limitada hacia atrás por la e s ­cápula; hacia delante por e l pectoral mayor; por dentro, por las t r e s p r imera s cost i l las con sus espacios intercostales correspondientes; por fuera, por la a r t i ­culación escápulo-humeral.

La axila proyectada sobre la piel que cubre al músculo pectoral ma­yor, forma un cuadrilátero limitado hacia a r r iba por la clavícula; hacia fuera por el surco delto-pectoral; hacia bajo por el borde inferior del pectoral mayor; y ha­cia dentro poruña línea que desciende del te rc io externo déla clavícula y termina en el borde del citado músculo.

DISECCION E l cadáver en decúbito dorsa l y el brazo en abducción.

Cortes: a) Vertical , que desciende del tercio externo de la clavícula hasta el borde inferior del pectoral mayor, (a)

b) Del extremo inferior de esta línea, prac t icar otro corte horizontal prolongado hasta la línea axilar pos ter ior . Ambas líneas forman un ángulo recto abierto hacia afuera y a r r iba . Es te cor te se hace sobre la piel del tórax, (b)

FIG. 3

FIG. 3A

FIG. 3B

10-10 . Arteria axilar 1. Apófisis coracoides. 11. Nervio cubital. 2-2 ' . Pectoral menor. 12. Nervio braquial cutáneo interno. 3-3 ' . Pectoral mayor. 13-14. Ramos originales del nervio mediano. 4. Nervio circunflejo. 15. Vena axilar. 5. Nervio radial. 16. Músculo serrato mayor. 6. Músculo bíceps. 17. Músculo dorsal mayor. 7. Músculo coracobraquial 18. Músculo redondo mayor. 8. Nervio músculo-cutáneo.. 19. Músculo redondo menor. 9. Nervio mediano. 20. Vena cefálica

FIG. 3C

1. Apófisis coracoides. 2- 9. Pectoral menor. 3- 8 . Pectora l m a y o r .

4. Bíceps. 5. Músculo coracobraquiai. 6. Gran dorsal. 7. Redondo mayor. 10-12. Ramos originales del mediano

11. Arteria axilar. 13. Circunflejo. 14. Nervio radial. 16. Nervio musculocutáneo. 17. Nervio mediano. 18. Nervio cubital. 19. Nervio braquial cutáneo interno. 20. Vena axilar.

FIG. 3D

4 c) Del ext remo superior de la p r imera línea ver t ica l , p rac t icar otro

corte que siga e l borde anter ior de la clavícula, pasar por la a r t i cu­lación acromio-clavicular , seguir por e l borde anter ior del acromion hasta su ángulo anteroexterno, desde e l cual se desciende hasta la "V" deltoidea. (c)

d) Del ext remo inferior de es te cor te , t r a za r ot ro t r ansve r sa l sobre la ca ra interna, terc io super ior del brazo has ta el borde inferior del músculo dorsa l ancho, e s decir , has ta la línea axilar pos ter ior , (d)

e) La bisagra de es te corte corresponde a la línea axilar poster ior o sea al borde del do r sa l ancho.

l o . Levántese pr imero la piel y en seguida e l tejido celular , separando ambos planos con limpieza. Búsquese el canal deltopectoral y diséquese la vena cefálica y la r ama acromia l de la a r t e r i a acromio-torácica. Localícese por palpación la apófisis coracoidea en es te surco deltopec toral , a centí­metro y medio por debajo del terc io externo de la clavícula. En es ta apó­fisis coracoidea se inser tan e l pectora l menor , e l coracobraqulal y la por ­ción corta del bíceps.

2o. Sobre los mismos cor tes de la piel , p rac t icar la disección de la aponeuro­s i s del pec tora l mayor hasta su borde inferior, donde se apreciará su c o n ­tinuación de esta hoja anter ior con la pos te r ior . Es ta hoja anter ior aponeu-rótica es cas i s i empre delgada y se desga r r a con facilidad a l levantarse de la superficie muscular del pectoral mayor, por la dificultad que p resen­tan los tabiques que emite hacia e l músculo.

3o. Bien limpio e l pectora l mayor, se le des inser ta exactamente a nivel de su tendón de inserción en e l labio anter ior de la co r r ede ra bicipital del húme­r o . Es te tendón debe s e r bien disecado, ta l como lo hace e l cirujano que va a des inser ta r a l pectora l mayor . Es t e tendón tiene una exten­sión de 5 centímetros y e s muy corto de a l tura .

4o. Levantado e l pectora l mayor y rechazado hacia adentro, ya se puede ver y localizar la apófisis coracoidea, e l músculo pectora l menor y e l músculo coracobraqulal , que a l s e p a r a r s e uno del ot ro , dejan un espacio angular abier to hacia abajo, ocupado por la aponeurosis c lavi -pectora l o ligamento suspensor de la axila de Gerdy, que e s par te de la aponeurosis c l av i co ra -coaxilar ,

5o. Diséquese es ta aponeurosis c lavi -pectora l mediante un cor te sobre e l bor ­de externo del pec tora l menor, y otro cor te sobre e l borde interno del co ­racobraqulal , y se le va levantando desde la apófisis coracoidea basta v e r ­lo confundirse con e l tejido celular de la axila. La forma del ligamento suspensor de la axila e s t r iangular . Po r su borde interno se continúa con la aponeurosis del pectoral menor . Po r su borde externo se continúa con la aponeurosis de l coracobraqulal . En su vértice se inser ta en la apófisis coracoidea, y por su base se continúa y confunde con e l tejido celular axi ­la r , del cual no debe desprendérsele. Se le deja refer ido con una pinza puesta en su vértice/ ahora abatido hacia abajo.

Al prac t icar e l cor te de es ta aponeurosis sobre e l borde interno del

5 coracobraquial , téngase mucho cuidado de no lesionar e l nervio músculo-cutáneo.

6o. Limpíese e l pectora l menor y desinsértesele a nivel de la apófisis co ra -coides, exactamente a nivel de su tendón y no sobre fibras muscu la res . E s o t r o precepto quirúrgico. Procúrese no cor ta r la vena cefálica que pa­sa por delante de es ta inserción.

Hasta aquí se ha disecado la pared anter ior de la axila. P a r a la buena disección de los elementos contenidos en la axila, es

indispensable la desinserción de los pectorales mayor y menor, por s e r un t iem­po operator io necesar io para e l vaciamiento de la axila en la amputación del seno canceroso . La presencia de estos músculos constituye un obstáculo, tanto en c i ­rugía como en disecciones. 7o. Descubr i r y l impiar e l tendón del dorsa l ancho, blanco y nacarado, que va

a i n se r t a r s e en e l fondo de la co r r ede ra bicipital del húmero. 8o. A dos o t r e s dedos por debajo de la apófisis coracoides y sobre e l borde

interno del músculo coracobraquial , se descubre e l nervio músculocutá-neo. No s iempre ocupa es te nervio su sit io normal , y de acontecer es ta anomalía, debe seguirse e l borde del músculo aludido en sentido descen­dente, has ta encontrar lo. A veces se le encuentra en plena región braquial . Normalmente el nervio músculocutáneo perfora e l músculo coracobraquial (perforado de Caser ius) , detalle anatómico que lo identifica plenamente. E l coracobraquial forma par te de la pared externa de la axila, y debe se r bien disecado para ver cómo lo perfora e l nervio músculocutáneo.

9o. Descubierto e l nervio músculocutáneo en su sit io normal , sígasele de fue­r a a dentro y de bajo a a r r iba hasta encontrar la raíz externa del nervio mediano, de la cual nace. Se identifica al nervio mediano y se busca su ra iz interna que junto con la externa forma una V abierta hacia a r r iba y en cuyo seno se encuentra a la a r t e r i a axi lar . E l nervio mediano se en­cuentra por delante de esta a r t e r i a .

10o. Siguiendo hacia a r r iba la r a i z interna del nervio mediano, y a un dedo del vértice de la V mencionada, se desprende e l nervio cubital.

l i o . Inmediatamente por dentro del cubital y no pocas veces adherido a él, d e s ­cubrimos al nervio braquial cutáneo interno. Es te nervio guarda es t recha relación con la vena axi lar . Búsquese a la r ami ta o accesor io del braquial cutáneo interno que va a la ca r a interna del brazo.

12o. Una vez limpios estos cuatro nervios, músculocutáneo, mediano, cubital y braquial cutáneo interno, se disecará con cuidado la a r t e r i a axilar y sus r a m a s , la a r t e r i a acromiotorácica que sale a nivel de la apófisis coracoi ­des; un dedo hacia abajo encontramos la salida de la torácica inferior o mamar ia externa, que se dir ige al tórax por delante de los nervios cubital y braquial cutáneo interno. Hacia afuera encontramos los vasos c i rcunf le ­j o s .

13o. En la parte interna de es te grupo formado por la a r t e r i a y los cinco n e r -

6 vios refer idos , y un tanto aislada, se encuentra la vena axilar , la que de ­be se r limpiada con cuidado de los ganglios que la rodean, t a l como lo ha­ce el cirujano.

14o. La limpieza de todos los elementos mencionados debe hace r se del tejido celular que los rodea, y los ganglios linfáticos que a ellos se adhieren. La identificación de ganglios y su aislamiento despegándolos de la vena, de la a r t e r i a y de los nervios, es un tiempo muy importante en cirugía. E s e l tiempo que constituye e l "vaciamiento de la axila".

15o. Con un gancho separador se desplazan hacia adentro es tos elementos v a s ­cu la res y nerviosos, y despegando con e l dedo el tejido celular , se descu­bre e l tendón del músculo subescapular , ancho como de 2 o 3 c m . , y se identifica porque se pone tenso al ro t a r e l brazo del cadáver hacia fuera. Es te tendón se inser ta en la tuberosidad menor del húmero o troquín. E l subescapular fisiológicamente es rotador interno del b razo .

16o. En el borde inferior del tendón del subescapular y muy ce rca del cuello quirúrgico del húmero, se encuentra e l nervio circunflejo que va a ine r ­var a l deltoides. Se le sigue hacia a r r i ba , y a distancias var iables , entre 4 y 6 centímetros, se descubre su entronque con e l nervio rad ia l . Ambos nervios constituyen las r a m a s pos te r io res del plexo braquial .

17o. E l nervio rad ia l puede se r identificado también sobre e l tendón del dorsa l ancho. Es te tendón es cruzado por el nervio rad ia l , la a r t e r i a axi lar y el nervio mediano, contando de atrás a delante, y tomando en cuenta que e l nervio r ad ia l está en contacto inmediato con e l tendón.

18o. En la pared interna de la axila, formada por las t r e s p r i m e r a s cost i l las y sus espacios in tercosta les respect ivos , tapizados por e l músculo s e r r a t o mayor o gran dentado, despejamos con los dedos e l tejido celular para e n ­contrar a l nervio del s e r r a t o mayor, l lamado también " re sp i r a to r io de B e l l " .

19o. E l tendón del do r sa l anchónos servirá de relación para encontrar a l mús­culo redondo mayor y te rminar la l impieza del músculo subescapular , con lo que completamos la disección de la pared poster ior de la axila.

20o. La disección de los nervios, la a r t e r i a y la vena, la l levamos hasta e l vér­tice de la axila, que e s el orificio que comunica la axila con la región s u ­praclavicular . En es te orificio disecamos la p r imera costi l la , la porción de clavícula correspondiente a l músculo subclavio.

21o. Queda como saldo todo el tejido celular de la axila, los ganglios linfáticos unas veces grandes y visibles y o t ras pequeños y de difícil identificación, que es prácticamente lo que el cirujano busca y extirpa en la intervención quirúrgica denominada "vaciamiento de la axila", que e s la par te c o m p l e ­mentar ia de la amputación del seno canceroso en la mujer .

22o. Cuando se pract ica correc tamente la disección de la axila, se puede pe r ­fectamente bien res t i tu i r en sus s i t ios a los planos levantados y r e c o n s ­t ru i r todos los planos constitutivos de la axila.

REGIÓN DELTOIDEA.

CORTE DE LA REGIÓN.

FIG. 6

7

DE I i T O I D E A

La región deltoidea, junto con la axilar y la escapular , forman e l hombro, pero hay que añadir que la deltoidea, por su convexidad, da la forma ca­racterística del hombro y por eso también se le l lama región del muñón del hom­bro . La forma regularmente convexa de la región deltoidea se la debe a l r e sa l to que hace la cabeza del húmero.

Antes de todo cor te , e l alumno debe por palpación aprec ia r en es ta región, los t r e s bordes del acromion, anter ior , externo y pos ter ior , y los ángu­los que forman, e l anteroexterno y e l posteroexterno. Se debe localizar también la apófisis coracoides y la cabeza del húmero con sus tuberosidades mayor ( t ro-qulter) y menor (troquln). Localice y fije la espina del omoplato. Todos es tos r e ­sal tos óseos debe m a r c a r l o s con un ta .

Límites. - La región deltoidea tiene forma tr iangular de base supe­r io r y vértice inferior, y está limitada por a r r i b a (su base) por e l te rc io externo de la clavícula, los bordes anter ior , externo y poster ior del acromion, y la e s ­pina del omoplato; por abajo, un plano que corresponde al borde inferior del pec­to ra l mayor y que pasa por la inserción humera l del deltoides l lamada la V del ­toidea; por delante y por detrás los límites están marcados por los bordes r e s ­pectivos del propio músculo. E l borde anter ior del deltoides m a r c a con e l pecto­r a l mayor e l surco del to-pectoral , en cuyo ext remo superior se encuentra la apó­fisis coracoides .

DISECCION Cortes: a) Superior en sentido anteroposter ior , y que pase por la articulación a-

cromio clavicular . b) Inferior también en sentido t r ansversa l , que pase por la Inserción hu­

m e r a l del deltoides, o sea la V deltoidea, y que coincide con e l límite inferior de la reglón. Es te cor te se hace sobre la piel de la ca r a ex­te rna y terc io super ior del b razo .

c) Cor te medio que desciende de la articulación acromio-clavicular y llega a la V deltoidea. E s un cor te que se hace sobre la par te media de la región deltoidea.

d) Las b i sagras son anter ior y pos te r ior . l o . Según los cor tes indicados, levántese la piel , que e s de mediano e spe ­

sor y goza de c i e r t a movilidad. 2o. Sobre los mismos cor tes de la piel, levántese el tejido celular subcutá -

neo que e s bastante delgado y pobre en g r a s a . 3o. La disección de la aponeurosis resu l ta difícil porque está unida a l mús­

culo por tabiques que le envía.

8 4o. Limpíese con cuidado el deltoides en toda su extensión, llegando por a-

r r iba hasta sus inserciones en la clavícula, el acromion y en la espina escapular , y por abajo hasta la V deltoidea. La identificación del surco delto-pectoral es a veces difícil porque ambos músculos se confunden, pero la vena cefálica es buena referencia para separa r los y m a r c a r di­cho surco .

Así limpio e l deltoides, se aprecia su forma tr iangular y por los fas­cículos en que está dividido por los tabiques que le envía la aponeurosis. Se puede decir que el deltoides es e l único músculo abductor del brazo y que se atrofia fácilmente. Lo inerva exclusivamente e l circunflejo, cuya rama principal es motora y cuenta con una r ama muy fina sens i t iva .

5o. Sobre el corte medio, sepárense las fibras del deltoides, y en su parte superior se le des inser ta por delante del acromion y clavícula, y por de­trás del acromion y espina del omoplato, para descubr i r ampliamente la cápsula ar t icular . Esto se logra mejor s i s e des inser ta un poco, s iguien­do los cor tes superficiales de la V deltoidea.

6o. Limpíese con cuidado el borde externo y ángulo anteroexterno del a c r o ­mion, y localícese inmediatamente por debajo de es te ángulo al troquíter o tuberosidad mayor de la cabeza del húmero, en el que se insertan los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, por medio de un tendón conjunto delgado y plano que se confunde con la cápsula, engro­sándola notablemente. Las fibras de estos músculos y su tendón mencio­nado, se pueden identificar haciendo una rotación enérgica hacia dentro del brazo del cadáver, y se ve mater ialmente cómo forran la parte pos­ter ior del cuello quirúrgico del húmero. Estos músculos fisiológicamen­te son rotadores externos.

7o. Por dentro del troquíter encontramos al troquín o tuberosidad menor, separados por la cor redera bicipital. En el troquín se inser ta e l tendón del subescapular, que se ve claramente cuando hacemos una rotación for­zada externa del brazo del cadáver. Fisiológicamente, el subescapular es músculo rotador interno.

8o. Buscar el nervio circunflejo y vasos circunflejos pos ter iores , que salen por la parte posterior del cuello quirúrgico del húmero, rodeándolo pa­r a in ternarse en el cuerpo del músculo deltoides.

9o. A b rase la cápsula de la articulación escápulo-humeral y sígase al tendón de la larga porción del biceps hasta su inserción superior en el borde s u ­perior de la cavidad glenoidea.

E l alumno debe observar que la cápsula ar t icu lar e s muy gruesa en la parte superior , a nivel de la cabeza humeral , merced a l reforzamiento de los tendones de los músculos ya mencionados: supraespinoso, infra­espinoso, redondo menor y subescapular . E l espesor que alcanza es de medio centímetro. En la par te inferior, la cápsula de la articulación es extremadamente delgada hasta parecer una simple lámina celulosa y fá­cilmente desgarrable .

10o. E l alumno debe identificar la cúpula acromio-coracoidea formada por el

1. Troquín. 2. Troquíter 3. Tendón subescapular. 4. Tendón bíceps. 5. Cápsula articular.

6. Tendón conjunto supraespinoso, I. E. y Red. Men. 7-8. V. y N. circunflejos.. 9. Tríceps. 10. Húmero. 11. Pectoral mayor.

FIG. 8

9 acromion, la apófisis coracoidea y e l ligamento acromio-coracoideo.

l i o . Pract ique con minuciosidad la palpación de los t r e s lados del acromion, localice la articulación acromio-c lavicular , la apófisis coracoidea, la cabeza del húmero y sus tuberosidades mayor y menor, o sean e l troquí-ter y e l troquín. A e s tas últimas las verá desplazarse hacia adentro o hacia afuera, según se le impr iman a l brazo del cadáver rotaciones i n ­terna o externa.

12o. Coloque la piel en su lugar y compruebe la fidelidad de su proyección.

10

E S C A P U L A R

La región escapular constituye la pared poster ior de la axila y toma par ­te del hombro. La escápula u omoplato e s su plano esquelético y de ahí su nom­bre ; toma este hueso una parte muy activa en la anatomía y fisiología de las a r t i ­culaciones escápulo-humeral y acromio-clavicular .

La región escapular tiene la forma que le impr ime e l omoplato, y se le puede considerar tr iangular, de base superior y vértice inferior.

En los sujetos flacos se aprecia con claridad e l resa l to de la espina del hueso escapular , que divide a la región en dos porciones: una superior , más c o r ­ta, o fosa supraespinosa, y otra inferior, más extensa, o fosa infraespinosa.

En los sujetos vigorosos y bien musculados, el resa l to de la espina e s ­capular se convierte en un surco dirigido hacia abajo y adentro, y las fosas supra e infraespinosas se convierten en sendos resa l tos que hacen los músculos r e s p e c ­tivos. Se ven muy bien los resa l tos que hacen e l deltoides y el borde superior del dorsa l ancho o mayor .

En las personas muy enflaquecidas, bien por una escoliosis (desviación la tera l de la columna) o por una atrofia del músculo s e r r a t o mayor o gran denta­do, e l borde interno o espinal del omoplato se levanta a manera de ala (escápula a lata), dando una forma peculiar a la ca r a poster ior del tórax.

E l omoplato goza de gran movilidad. Límites. - Los marcan los bordes del omoplato. Por a r r iba su borde su­

per ior que se marca por una línea horizontal que pase a dos dedos por a r r iba de la espina escapular ; por dentro, e l borde interno o espinal del hueso, que es ba s ­tante identificable por palpación y aun por inspección en los sujetos delgados; por fuera, t racemos una línea que vaya del ángulo posteroexterno del acromlon a la V deltoidea; por abajo una línea que vaya del vértice de la escápula a l a misma V de l -toidea. Estos límites se marcan teniendo e l sujeto su brazo en abducción o sea s e p a r a d o a l c u e r p o .

DISECCION Cortes: a) Superior: corte horizontal a dos dedos por a r r iba y paralelo a la e s ­

pina del omoplato, que corresponde a l borde superior de es te hueso. Inferior: corte también horizontal y paralelo a l superior , que pase por el vértice del omoplato, y prolongado hasta la línea axilar pos te­r i o r .

b) Interno: corte ver t ica l a un dedo por dentro y paralelo al borde in te r ­no de la escápula, que vaya del cor te superior a l inferior .

c) La bisagra es externa y coincide con e l límite externo de la región. l o . De acuerdo con los cor tes se levanta la piel de dentro a fuera. La d i sec ­

ción es fácil porque la piel e s delgada y movible. Carece de pelo.

4. Músculo Infraespinoso 5. Músculo Dorsal Ancho 6 Músculo Redondo Menor 7. Músculo Redondo mayor

FIG. 10

11 2o. Levántese el tejido celular que en los gordos tiene abundante g r a s a . En

genera l e s de mediano g rosor . 3o. Se levanta el músculo deltoides con su aponeurosis , desinsertándolo de

la espina del omoplato y rechazándolo hacia a r r i ba y afuera. 4o. Se des inser ta también al músculo trapecio de la espina escapular , y se

le rechaza hacia a r r iba y adentro. 5o. Se secciona e l dorsa l ancho a nivel del vértice de la escápula para l ibe­

r a r ampliamente a l a fosa infraespinosa. Es te mismo objeto tiene la de s ­inserción del deltoides y la del t rapecio para despejar a la fosa sup raes -pinosa.

6o. Póngase e l brazo del cadáver en abducción. 7o. Al levantar el deltoides se pone a descubierto e l músculo infraespinoso

y e l cuadrilátero que forman e l redondo mayor , e l redondo menor, e l tendón de la porción larga del t r i c e p s y elcueÜo quirúrgico del húmero. E l redondo menor pasa por detrás del tendón del t r iceps para i r a inser -t a r s e a l t roqul ter . E l redondo mayor pasa por delante de dicho tendón para l legar a la co r r ede ra bicipital.

8o. En es te cuadrilátero llamado "húmero-tricipital", se diseca e l nervio circunflejo y los vasos circunflejos pos te r io res , teniendo como r e f e r e n ­cia a l cuello quirúrgico del húmero cuya palpación es fácil y nos gula; se ve a es tos elementos neurovasculares rodear lo por la parte poster ior e i r en busca del deltoides.

9o. Se levanta la aponeurosis del músculo supraespinoso, y a continuación se levanta es te músculo, desinsertándolo de abajo a a r r i ba y de dentro a fuera de la fosa supraesplnosa, comenzando a nivel del borde superior déla espina escapular , rasando limpiamente a l hueso. Es te levantamien­to del supraespinoso se hace hasta descubr i r la escotadura coracoidea convertida en agujero por un ligamento situado cas i en la parte media del borde superior de la escápula, un poco por fuera. Por es te agujero pasa la a r t e r i a escapular super ior , r a m a de la subclavia, que lleva una d i ­rección hacia abajo y afuera, pues va a contornear e l borde externo de la espina escapular para después introducirse en la fosa infraespinosa.

10o. A continuación se des inser ta de la fosa infraespinosa a l músculo infra­espinoso de dentro a fuera hasta descubr i r e l borde externo del omopla­to. Al descubr i r es te borde externo o axilar de la escápula, vemos la entrada que hace a la fosa infraespinosa de la a r t e r i a escapular superior , que viene, como ya se dijo, de la fosa supraesplnosa, rodeando a l borde externo de la espina escapular . Queda, pues, a la vis ta , en toda su ex­tensión, e l r eco r r ido de es ta a r t e r i a escapular super ior .

l i o . Sobre es te borde externo de la escápula vemos un triángulo llamado "omotricipi tal" , formado por e l redondo mayor, e l redondo menor y e l tendón del t r i ceps . Por es te triángulo pasa la a r t e r i a escapular inferior, que llega a la fosa infraespinosa para r ami f i ca r se . Todo debe s e r l im­piado con cuidado.

FIG. 11

A. - Cuadrilátero húmero tricipital. B. - Triángulo omotricipital.

1. Músculo deltoides. 2. Músculo supraespinoso. 3. Músculo infraespinoso. 4. Músculo redondo menor. 5. Músculo redondo mayor. 6. Porción larga del tríceps. 7. Músculo vasto externo.

FIG. HA

12 12o. La a r t e r i a escapular pos ter ior la buscamos a lo largo del borde interno

de la escápula, y tenemos que levantar e l angular del omoplato y el r o m ­boides para poder descubr i r la . Nuest ro punto de relación es e l ángulo superointerno del hueso y la inserción del angular del omoplato.

13o. E l omoplato a l descubier to nos s i rve para recordar : que una linea que va de una a otra espina escapular (linea biespino-escapular) pasa por la cuarta vértebra dorsa l en los sujetos longilíneos (altos y flacos), y en los brevilíneos (gordos y bajos), pasa por la t e r ce ra ; que la línea que reúne a los vértices de las escápulas (bi-escápulo-ape-xiana), pasa por la octava vértebra dor sa l en los longilíneos, y por la séptima en los brevilíneos; que la línea que pasa vert icalmente por este borde interno o axilar de la escápula se le l lama línea "paraescapular" ; que ¿a par te media de la línea que va del ángulo posterointerno del omo­plato a la apófisis espinosa de la séptima vértebra cerv ica l se le llama "zona de a l a rma de Chauvet", porque e s en es te sit io donde se aprecian los p r imeros signos audibles de la tuberculosis del vértice pulmonar; que e l alumno haga descender a la línea paraescapular basta c ruzar la con los espacios in tercosta les 10o. y l i o . para m a r c a r los puntos de S¿-batini (lado derecho) que es una zona dolor osa en las inflamaciones de la vesícula biliar (colecisti t is); que del lado derecho también resu l ta dolorosa la presión en e l vértice del omoplato en caso de colecis t i t is (punto escápulo-apexiano); que por la movilidad de la escápula estudiamos la normalidad o anorma­lidad de los movimientos de la articulación escápulo-humeral; que la línea ver t i ca l que pasa por el vértice del omoplato se l lama línea escapular; que e l punto de punción pleura l se hace en e l octavo espacio intercosta l sobre la línea escapular , tomando como referencia el vértice escapular .

13

BRAQUIA L ¿ NTERIOR

Tomando en conjunto al brazo, se define como el segmento no ar t icu­lar del miembro superior comprendido entre la axila y e l codo.

Tiene la forma de un ci l indro. Sus límites, también en conjunto, son: por a r r i ba un plano que pase por el borde inferior del pectoral mayor; por abajo otro plano, horizontal como e l super ior , que pase a dos dedos por encima de la línea epitrócleo-epicondílea del codo.

E l brazo está dividido en dos compart imientos , uno anterior y otro poster ior , por los tabiques fibrosos que envía la aponeurosis braquial rumbo al húmero. Dada la inserción de estos tabiques en e l húmero, este hueso toma par ­pe más bien del compartimiento an ter ior .

E l compart imiento anter ior constituye la región braquial anter ior , y el compart imiento poster ior , la región braquial pos ter ior .

Límites. - La región braquial anter ior tiene como límites, por a r r i ­ba el mismo plano que pasa por el borde inferior del pectoral mayor; por abajo también el mismo plano que pasa a dos dedos por encima de la línea epitrócleo-epicondílea; por dentro una línea ver t ica l que parta de la epitróclea y ascienda hasta e l borde del pectoral mayor; por fuera una línea ver t ica l que parta del epi-cóndilo y llegue a la V deltoidea. Es t a s dos líneas ver t ica les proyectan con fide­lidad a los tabiques fibrosos que la aponeurosis envía hacia el hueso.

Forma . - La región braquial anter ior se ca rac te r i za por el resa l to que hace e l músculo biceps, que en los sujetos vigorosos es exagerado. E l vulgo le l lama "conejo".

Sobre los bordes del músculo biceps se forman dos canales llamados bicipitales, siendo el interno el más notable, y en el cual se alojan la a r t e r i a hu­mera l , sus dos venas humerales y el nervio mediano.

DISECCION Cortes : a) Superior, t r ansversa l , se hace a nivel del borde inferior del pectoral

mayor, de piel solamente. b) Inferior, también t ransversa l , y solamente de piel, a dos dedos por

encima de la línea epitrócleo-epicondílea. c) Medio, que se hace sobre la línea media del brazo, o sea la línea m e ­

dia déla cara anterior del brazo y que vaya del corte superior a l co r ­te inferior.

d) Las b isagras son interna y externa.

l o . Levántese con limpieza la piel, que e s fina, delgada y t ransparente , so ­bre todo en la par te interna. Es ta par te e s sensibil izada por e l nervio a c -

REGIÓN BRAQUIAL ANTERIOR.

1. Vena, cefálica. 2. Nervio braquial cutáneo interno. 3. Accesorio del braquial. 4. Vena basílica.

FIG. 13

14 cesor io del braqulal cutáneo interno y filetes de nervios in te rcos ta les .

Al d i s e c a r e l te j ido c e l u l a r subcutáneo s o b r e los m i s m o s c o r t e s , cu* 2o* dése de l i m p i a r con cu idado l a s v e n a s cefálica por fuera y la basílica

por d e n t r o , que van a c o m p a ñ a d a s , la cefálica de f i le tes de l ne rv io ra dial y la basílica d e l b r a q u i a l cutáneo i n t e r n o . E s t a s v e n a s , a l l legar a l t e r c i o s u p e r i o r de l b r a z o , p e r f o r a n a la a p o n e u r o s i s y s e h a c e n s u b aponeuróticas y la basílica va a d e s e m b o c a r a la vena ax i l a r , y la c e ­fálica p a s a por e l s u r c o d e l t o p e c t o r a l y también va a d e s e m b o c a r a la vena a x i l a r . La cefálica va a c o m p a ñ a d a también de f i le tes de l nervic músculo-cutáneo.

3o. Levántese la aponeurosis que cubre a l bíceps sobre los cor tes hechos a la piel y a l tejido celular . En general , la aponeurosis braquial t iene la forma de un manguito que rodea a todo e l b razo . Es ta aponeurosis envía a cada músculo una vaina de revest imiento, y además, como ya se dijo, dos tabiques, uno interno y otro externo, que parten de su ca ra interna y van a i n s e r t a r s e a l húmero en tal forma que es te hueso queda en e l com­part imiento an ter ior . Es t a aponeurosis puede a b r i r s e en algún sit io y de ­ja r sa l i r las fibras del bíceps y producirse una hernia muscular traumá­tica.

4o. Limpio e l músculo biceps, hágase lo mismo con las f ibras externas del deltoides, que ocupan e l ángulo superoexterno de la,región. E l biceps, dadas sus inserciones por a r r i ba , por medio de dos tendones, uno corto en la apófisis coracoides , y otro largo en e l borde super ior de la c a v i ­dad glenoide, y por abajo, en el tubérculo bicipital del radio , pasa so la­mente por el brazo sin adher i r se a l húmero. Su función es de flexión del antebrazo sobre e l b razo . Al secc ionarse en la amputación del brazo, sufre re t racc iones considerables .

5o. Sin cor ta r al biceps, rechácesele hacia afuera para dejar a descubier to los músculos braquial an ter ior y coracobraquial . E l músculo braquial anter ior se inser ta en e l cuerpo del húmero y por abajo en la apófisis coronoides del cubito. E s flexor del antebrazo sobre e l brazo. Su i n se r ­ción en la dláfisis o cuerpo del húmero nos explica porqué en caso de fractura de es te hueso, las fibras del braquial anter ior pueden interpo -ne r se en t re los ex t remos de los cabos del hueso fracturado e impidan u -na consolidación normal y a la vez provoquen una pseudo-a r t ros i s (falsa articulación).

Al l impiar a l músculo coracobraquial , se verá cómo lo a t rav iesa e l nervio músculo-cutáneo, que después se coloca entre e l biceps y e l braquial an­t e r io r , y siguiendo una dirección hacia abajo y afuera llega a la región del pliegue del codo. En la par te inferior y externa encontramos las f ibras del músculo su-pinador largo. Todo es to limpíese bien y véanse las re lac iones . 6o. Limpiados los músculos y e l nervio músculo-cutáneo, vuélvase a su s i ­

tio a l biceps y procédase a la disección del paquete vasculonervioso, compuesto por e l nervio mediano, la a r t e r i a y las dos venas humera le s .

La a r t e r i a humera l e s continuación de la axi lar , y toma su nombre a l c ruza r e l borde inferior del pec tora l mayor . Escoltada por dentro y por fuera por las respec t ivas venas humera les , tiene una es t recha relación

1. Coraco braquial 2. Nervio músculo cutáneo. 3. Braquial anterior. 4. Arteria humeral.

5. Nervio mediano. 6. Vena humeral. 7. Bíceps.

FIG. 14

15 con e l borde interno del bíceps (músculo satélite). E l nervio mediano la cruza por delante, pues en su parte super ior está por fuera de la a r t e ­r i a , y en la par te inferior se coloca en su lado interno.

Po r atrás, e l paquete vasculonervioso está en contacto con e l tabique interno de la aponeurosis que lo separa del nervio cubital, que c o r r e en e l compart imiento pos te r ior .

Cuando el bíceps tiene considerable desar ro l lo , su borde interno ocul­ta al paquete, pero cuando es de escaso volumen, pueden palparse bien las pulsaciones de la a r t e r i a humera l . Con s i e r r a , cor te e l alumno al hueso humera l en su parte media y ob­se rve e l conducto óseo , su médula, su per iost io . Frote un extremo contra otro y dése cuenta de lo que es la crepitación ósea, uno de los signos de fractura que en clínica apreciará en sus años venideros.

Ponga fibras del braquial anter ior entre los ex t remos del hueso s e c ­cionado, y haga un s imulacro de interposición muscular . En es te caso no hay crepitación ósea.

16

BRAQUIAL POSTERIOR

Los límites de es ta región son: por a r r iba , e l borde inferior del dor­sa l ancho; por abajo, un plano que pase a dos dedos por a r r iba del olecranon; a los lados, las m i s m a s líneas t razadas para la región bráquial anter ior y que, co ­mo dijimos, son líneas de proyección de los tabiques fibrosos que envía la apo­neuros is hacia e l hueso. l a interna asciende desde laepitróclea, y la externa a s ­ciende desde el epicóndilo.

La forma de es ta región está carac te r izada por e l r e sa l t o que hace e l músculo t r iceps , muy marcado en los sujetos v igorosos .

DISECCION Cortes : a) Sobre la piel hágase un cor te super ior , t r ansve r sa l , a nivel del bor­

de inferior del dorsa l ancho. b) Otro inferior, también t ransversa l , a dos dedos por encima del ole­

cranon. c) Un cor te medio ver t ica l a lo largo de la par te media de la ca r a pos­

te r ior del brazo, y que vaya del cor te superior a l inferior . l o . Levantar la piel, que es más gruesa que la de la ca r a anter ior del brazo,

y en algunos sujetos provista de pelo. E s móvil y fácil de levantar. 2o. Sobre los mismos cor tes levántese e l tejido celular subcutáneo, en cuyo

espesor encontramos venas en número var iable , que van a desembocar a las venas cefálica y basílica; filetes finos del circunflejo y del rad ia l .

3o. E l plano aponeurótico corresponde a la aponeurosis bráquial y e s , en ge ­nera l , delgado.

4o. Al levantar la aponeurosis , dejamos a l descubierto a l t r iceps bráquial, de grosor variable según e l vigor del individuo. Es te músculo se i n s e r ­ta por arriaba por medio de t r e s porciones: una llamada larga, que se r e ­suelve en un tendón, que va a i n s e r t a r s e a la porción inferior de la cavi ­dad glenoide del omoplato; ot ra porción llamada vasto externo, que se inser ta en e l propio húmero por encima de su canal de torsión y en e l t a ­bique fibroso in termuscular externo; o t ra porción o vas to interno que se inser ta también en e l húmero mismo y por debajo de su canal de torsión, y en e l tabique in termuscular interno. De es tos t r e s puntos de inserción desciende para i r a i n s e r t a r s e por medio de un robusto tendón en e l o le ­cranon. Es te músculo tiene por función la extensión del antebrazo sobre e l brazo, y además es e l único, de ta l manera que su lesión provoca una abolición absoluta de es ta flexión.

5o. Corte longitudinal del músculo t r iceps bráquial y sepárense fuertemente los labios del cor te con cuidado, para descubr i r en e l canal de torsión del húmero a la a r t e r i a humera l profunda y a l nervio radia l , que deben

REGIÓN BRAQUIAL POSTERIOR.

FIG. 16

1. Porción larga del tríceps. 2. Vasto interno. 3. Vasto extemo. 4. Artería radial. 5. Nervio radial. 6. Tendón olecraneano del tríceps.

FIG. 17

17 ser limpiados e identificados.

6o. Rechácese el vasto interno hacia afuera para descubr i r e l nervio cubital, que se apoya en la ca ra poster ior del tabique intermuscular interno que lo separa del paquete vasculonervioso que corresponde a l compart imien­to anter ior .

7o. Córtese con s i e r r a el húmero en su terc io medio y sutúrese la piel, pa­r a que e l alumno se dé cuenta de la deformación del brazo en caso de fractura . Busque la crepitación ósea frotando los ex t remos del cor te que imitan a la f ractura . Tra te el alumno de coaptar los ext remos del corte óseo, es decir , ponerlos cabo por cabo y t ra te de r e s t a u r a r e l eje del brazo sabiendo que es una línea que va de la articulación acromio-c lav i -cular a la parte media de l pliegue del codo.

18

CODO

E l codo es e l segmento ar t icular del miembro superior que une a l b r a ­zo con e l antebrazo. Está constituido esencialmente por la articulación húmero-radio-cubi ta l y la articulación radio-cubi ta l super ior , cubier tas por planos blan­dos que por delante forman la reglón anter ior o del pliegue del codo, y por detrás forman la región poster ior del codo u olecraneana.

Las dist intas direcciones del húmero y de los huesos propios del an­tebrazo, e l cubito y e l rad io , hacen que se forme un ángulo a nivel del codo, l i ­geramente abier to hacia afuera. Cuando este ángulo se exagera por una desvia­ción brusca del antebrazo hacia afuera, se l lama e l "cubitus valgus" . Cuando la desviación es hacia adentro y e l seno del ángulo va hacia adentro, se denomina "cubitus v a r u s " . E s t a s deformaciones pueden se r traumáticas (fracturas) o con-génitas.

Límites. - E l codo tiene por límites: por a r r iba , un plano que pase a dos dedos por encima de la línea epitrócleo-epicondílea; por abajo ot ro plano que pase a dos dedos por debajo de la mi sma línea.

Forma . - Tiene la forma de un ci l indro aplanado de delante a atrás, siendo por consiguiente de eje t r ansve r sa l mayor .

REGION DEL PLIEGUE DEL CODO Límites. - Por a r r iba y por abajo los mismos planos; por dentro una

línea ver t ica l que pase por la epitróclea; por fuera, o t ra línea ver t i ca l que pase por e l epicóndilo.

Forma . - Cuadrilátera por sus límites; cuando e l codo está en exten­sión, la superficie de es ta región nos presenta t r e s eminencias , una media y dos l a t e ra l e s . La prominencia media la forma e l ex t remo inferior del bíceps, que va estrechándose poco a poco para ins inuarse en t re las dos la te ra les a manera de u-na cuña. La prominencia l a te ra l interna está formada por e l grupo muscular l la­mado epi t roclear , y la prominencia l a te ra l externa, por e l grupo eplcondíleo. E s t a s t r e s prominencias forman dos canales , interno y externo. En e l interno po­demos ver y palpar los latidos de la a r t e r i a humera l .

DISECCION Cortes : a) E l miembro superior del cadáver en extensión, comprendiendo exclu­

sivamente la piel, hágase un cor te t r ansve r sa l a dos dedos por enc i ­ma de la línea epitrócleo-epicondílea.

b) Otro cor te , también t ransversa l , y exclusivamente de piel, a dos d e ­dos por debajo de la línea indicada.

c) Un cor te ver t i ca l sobre la línea media del codo, también de piel so la­mente, y que vaya del cor te super ior a l infer ior .

PLIEGUE DEL CODO.

1. Vena cefálica. 6. Vena mediana. 2. Filetes del nervio radial. 7. Vena basílica. 3. Vena radial. 8. Nervio braquial cutáneo interno. 4. Vena mediana cefálica. 9. Vena mediana basílica. 5. Nervio músculo cutáneo 10. Vena cubital.

FIG. 18

CORTE DE LA REGIÓN.

1. Filetes del nervio radial. 2. Vena radial. 3. Vena mediana cefálica. 4. Nervio músculo cutáneo. 5. Vena mediana. 6. Vena basílica. 7. Nervio braqulal cutáneo interno. 8. Vena cubital. 9. Vena mediana basílica.

FIG. 18A

19 Es tos t r e s cor tes forman una H acostada de b isagras interna y ex te r ­na.

l o . Levántese la piel exclusivamente y con mucho cuidado para proteger a los elementos subcutáneos, a manera de puer tas de ventana. La piel es fina, delgada y t ransparente . Deja ver los cordones azulosos de las ve­nas que la levantan. No tiene pelo.

E l te j ido c e l u l a r subcutáneo no s e levanta , s i no que s e d i s e c a n p r i m e 2 o < r o los e l e m e n t o s que inc luye , t a l e s c o m o las venas m e d i a n a cefálica

y m e d i a n a basílica. E s t a s v e n a s son r a m a s de bifurcación de la vena med iana , y la vena m e d i a n a basílica va a d e s e m b o c a r a la cubi ta l (bor

- de i n t e r n o ) p a r a f o r m a r a la basílica, y la med iana cefálica(borde e x -t e r n o ) d e s e m b o c a en la vena r a d i a l p a r a f o r m a r la cefálica, fo rmando en conjunto una g r a n M.

La vena basil ica nos s i rve de referencia para encontrar a l tronco delga­do y fino del nervio braquial cutáneo interno, que emite pequeños filetes que c ru ­zan a la vena mediana basílica.

La vena m e d i a n a cefálica nos s i r v e de guía p a r a e n c o n t r a r al n e r v i c mus culocutáneo, que c a s i s i e m p r e p a s a por detrás de la vena, a p o n e u r o s i s de poi

med io . E l alumno debe d isecar e s tas venas con cuidado, porque en la práctica

son de gran importancia. Son las elegidas para puncionarlas con múltiples finali­dades. Transfusiones, sangrías, introducción de substancias medicinales, y por lo tanto debe da r se cuenta que la mediana basílica tiene por detrás la relación de la a r t e r i a h u m e r a l , que s u s a d h e r e n c i a s con e l plano c e l u l a r son muy flojas y le p e r m i t e n c i e r t a movi l idad, y que la m a y o r p a r t e de los f i le tes n e i viosos de l braquial cutáneo interno pasan por delante ae ella

La mediana cefálica está mejor adherida al tejido celular , y tiene menos movilidad, no tiene relaciones importantes , y los filetes del nervio músculocutá-neo en su mayoría pasan por detrás de el la . Es t a s relaciones nos indican que la mediana cefálica es la más adecuada para punción.

Es ta s venas son frecuentemente seccionadas en los pseudosuicidas que t ra tan de qui tarse la vida provocándose hemorragia . En muchas ocasiones es su­ficiente colocar una almohadilla de gasa en e l pliegue del codo y ponerlo en fle­xión, para hacer la hemostasia .

Se disecarán, pues a l n e r v i o músculocutáneo, que p a s a por detrás de la vena m e d i a n a cefálica y los r a m i t o s del b r a q u i a l cutáneo in t e rno que p a s a n en su mayoría por de lan te de la vena med iana basílica. En la p a r t e más e x t e r n a s e en­c u e n t r a n r a m i t a s de l n e r v i o r a d i a l .

A r r i b a de la epitróclea b u s c a m o s uno o dos gang l ios linfáticos l l amados e p i t r o c l e a r e s , que no s i e m p r e son iden t i f i cab les .

Hecha e s t a disección, s e qui ta e l tej ido c e l u l a r r e s t a n t e h a s t a de j a r l im pia la a p o n e u r o s i s e ident i f icar la expansión aponeurótica de l bíceps, que s e fija al b o r d e i n t e rno de l músculo.

3o. Abrimos la aponeurosis del biceps y limpiamos su par te muscular así como su tendón que seguiremos hasta su inserción radia l . Levantamos

20 a l músculo con los dedos despegándolo del braquial anter ior ; a nivel del borde interno del bíceps levantamos con los mismos dedos a su expansión aponeurótica que va a confundirse con la aponeurosis del b razo .

4o. Sobre e l borde externo del bíceps encontramos e l nervio músculocutáneo en intimo contacto, tanto, que para encontrar a este nervio no nos d e s ­pegamos del borde ex terno del tendón del músculo. E l nervio músculo-cutáneo queda, pues, entre e l bíceps y e l braquial an ter ior , y más aba­jo ya dijimos que tiene es t recha relación con la vena mediana cefálica en su posición extraaponeurótica.

5o. Abr imos ahora la aponeurosis del músculo largo supinador, y siguiendo su superficie hacia adentro, caemos en e l plano de separación con e l músculo braquial anter ior ; ent re ambos músculos encontramos e l nervio rad ia l que sale por detrás del braquial an ter ior para colocarse por de ­lante de la articulación cóndilo-radial en inmediata relación. Limpiando bien es te nervio lo vemos bifurcarse ca s i a nivel de es ta articulación en dos r a m a s , una sensit iva que llega hasta la mano, y o t ra motora que va a inervar a los músculos extensores , supinador e s y r ad ia l e s . También limpíese bien e l tendón del braquial anter ior , que sobresa le a uno y a otro lado de los bordes del tendón bicipital . Veamos con cuidado nuestra disección y observaremos que e l nervio

músculocutáneo se encuentra entre e l tendón del bíceps y e l braquial an ter ior que está por detrás, y e l nervio rad ia l se encuentra entre e l supinador largo que está por fuera, y e l braquial anter ior que está por dentro. En o t ras pa labras , e l b r a ­quial anter ior separa al nervio músculocutáneo que se encuentra por delante, del nervio radia l , que está por detrás.

Recordemos que e l tendón del braquial anter ior se inser ta en la base de la apófisis coronoides del cubito, por medio de un tendón ancho. 6o. Inmediatamente por dentro del tendón bicipital ab ramos la expansión a-

poneurótica del bíceps y descubramos la a r t e r i a humera l que va acom­pañada de sus dos venas humera l e s . P o r dentro de la a r t e r i a , encontra­r e m o s él nervio mediano que c o r r e parale lo y a un centímetro de dis tan­cia de l vaso. Lo cubre e l pronador redondo.

La a r t e r i a humera l , inmediatamente abajo de la línea epitrócleo-epi-condílea, se divide en dos r a m a s , la a r t e r i a cubital por dentro y la ra ­dial por fuera. La a r t e r i a humera l descansa sobre e l braquial anterior, tiene como relación hacia afuera e l borde interno del tendón del bíceps, preciosa relación para encontrar la ; por dentro está en relación con fi­bras de l pronador redondo, y por delante está cubierta tan sólo por la piel, e l tejido celular y la expansión aponeurótica. En e l tejido celular c o r r e la vena mediana basílica, que e s otra buena referencia para des ­cubr i r la a r t e r i a . Los planos que la cubren permiten ver e n e l vivo sos sus latidos y palparla con facilidad, loque se p res ta pa ra que en es te s i ­tio se pueda apl icar contra la a r t e r i a e l pabellón del estetoscopio y t o ­mar la presión a r t e r i a l .

Limpíese bien la a r t e r i a y encuéntrese inmediatamente por arriba de la epltróclea, su r a m a llamada co la te ra l interna inferior .

1. Vena cefálica. 9. Vena cubital. 2. Filetes del nervio radial. 10. Pronador redondo. 3. Supinador largo. 11. Artería humeral. 4. Braquial anterior 12. Nervio mediano. 5. Nervio radial. 13. Braquial anterior. 6. Nervio músculo cutáneo. 14. Músculo bíceps. 7. Vena radial. 15. Vena basílica. 8. Vena mediana 18. Nervio braquial Cut. Int.

FIG. 20

21 7o. Diséquense los músculos del grupo ep i t roc lea ro interno, integrado (yen­

do de la superficie a l fondo) por: a) e l pronador redondo, que va de la e -pitróclea a l borde interno de la apófisis coronoides; b) el palmar mayor, e l palmar menor, que van hacia la mano; c) e l cubital anter ior que va a i n s e r t a r s e al hueso pisiforme; d) e l flexor común superficial de los de­dos; e) e l flexor común profundo de los dedos. Sobre es te músculo en­cont ra remos la a r t e r i a cubital, r ama de bifurcación interna de la hume­r a l . Es t a a r t e r i a cubital está cubierta por: redondo pronador, palmar mayor, palmar menor y el flexor común superficial de los dedos.

Entre e l fascículo epi t roclear y el fascículo coronoideo del pronador redondo, encontramos e l nervio mediano, ya identificado más a r r iba so ­bre el lado interno de la a r t e r i a humera l .

Diséquese el grupo muscular epicondíleo o externo, compuesto por: a) supinador largo; b) p r imero y segundo rad ia les externos; c) supinador corto que es e l más profundo de los cuatro y que del epicóndilo va a in­s e r t a r s e en abanico sobre la ca ra anter ior y te rc io superior del radio .

Ent re e l pronador redondo y e l supinador largo, encontramos la a r ­ter ia radia l , r a m a de bifurcación externa de la humeral , bastante acce ­sible a l cirujano por es ta r cubierta solamente por la piel, e l tejido celu­lar y la aponeurosis .

E l supinador largo es una excelente relación para encontrar a l nervio rad ia l y a su r a m a sensit iva de bifurcación.

Ya dijimos que a l nervio rad ia l se le encuentra entre el supinador largo y e l borde externo del braquial anter ior , en contacto con la a r t i cu ­lación cóndilo-radial.

8o. A esta articulación debemos abr i r l e su cápsula para ver a l cóndilo del húmero y a la cúpula radial , y observar la rotación de es ta cúpula en los movimientos de pronación y supinación.

22

OLECRANEANA La reglón posterior del codo está caracterizada por e l resalto notable

que hace e l olécranon, por lo que también es llamada reglón olecraneana. Esca­sa en partes blandas, la piel se deja levantar por tres prominencias óseas, dos que corresponden al húmero y una que corresponde al cubito. Las prominencias humerales, son: e l epicóndilo por fuera y la epitróclea por dentro; la prominen­cia cubital es e l olécranon situado entre las humerales.

Antes de todo corte, e l alumno debe localizar por palpación estas prominencias y marcarlas sobre la piel con puntos de unta.

Observará que en extensión, el miembro superior, la epitróclea, el olécranon y e l epicóndilo forman una línea horizontal, y que e l olécranon está más cerca de la epitróclea. Que s i s e pone al codo en flexión en ángulo recto, e l olécranon des­

ciende y las tres prominencias forman ahora un triángulo de base superior, sen­siblemente equilátero, porque e l olécranon s e aleja de la epitróclea y se acerca al epicóndilo.

Observará, además, que la superficie de este triángulo e s plana, pe­ro que s i se exagera la flexión del codo hasta poner en contacto las caras anterio­res del brazo y del antebrazo, el triángulo tiene una superficie convexa.

Estas relaciones que entre sí guardan estas prominencias, son muy útiles en clínica, como lo verá e l alumno más adelante.

Límites. - Son los mismos que para la reglón anterior o pliegue del codo, a saber por arriba, la línea transversal que pasa a dos dedos por encima de la línea epitrócleo-epicondüea; por abajo, otra línea también horizontal que pase a dos dedos por debajo de la citada línea; lateralmente, las líneas verticales que pasan, una por e l epicóndilo y otra por la epitróclea.

En estos límites están comprendidas las articulaciones húmero-radio-cubital y la radio-cubital superior, y dada su superficialidad, se les puede expío -rar por inspección y palpación, tomando como factores de referencia a las tres prominencias antes estudiadas.

La línea articular de la articulación húmero-antebraquial, s e traza por una línea que pase a tres centímetros por encima de la epitróclea, y a dos centímetros por arriba del epicóndilo. De esta línea para arriba corresponde al húmero, y de esta línea para abajo corresponde a los extremos superiores del radio y del cubito.

Entre e l olécranon y la epitróclea hay un surco por e l que corre e l nervio cubital (surco epitrócleo-olecraneano).

Entre e l olécranon y e l epicóndilo hay otro surco (epicóndilo-olecra-neano) mucho más amplio que e l epitrócleo-olecraneano, en que puede palparse la articulación cóndilo-radial y la epífisis superior del radio.

ARTICULACIÓN DEL CODO ARTICULACIÓN DEL CUBITO

FORMA DEL CODO

FIG. 22

23 DISECCION

Cortes: Solamente de piel, háganse t r e s cor tes : uno superior que cor respon­de a l límite superior de la región; otro inferior que corresponde a l lí­mite inferior; y otro medio y ver t ica l que reúne a los horizontales .

Bisagras interna y externa. E l codo del cadáver en extensión.

l o . Levántese la piel que es gruesa , rugosa, y a veces es asiento de un callo a nivel del olecranon, que e s sit io de apoyo y roce . Se despega fácilmen­te del tejido celular subcutáneo.

2o. A éste se le levanta siguiendo los mismos cor tes de la piel . Es muy la­xo, pobre en g rasa , y permi te gran movilidad a la piel. A nivel del ole­cranon se encuentra a veces la bolsa se rosa olecraneana.

3o. La aponeurosis llamada olecraneana se levanta con cuidado porque es delgada en la par te superior y más gruesa en la inferior, donde se r e ­fuerza con fibras que vienen del tendón del t r i ceps . Se adhiere en c i e r ­ta forma a las prominencias óseas: epicóndilo, epitróclea y olecranon.

4o. Al levantar la aponeurosis nos encontramos con e l plano muscular , r e ­presentado principalmente por el tendón del t r iceps , que viene a i n se r ­t a r se al olecranon y constituye el único músculo extensor del codo, to­mando apoyo en sus inserciones super iores , tanto en e l borde inferior de la cavidad glenoide del omoplato, como en e l cuerpo del mismo hú­m e r o (vas to in te rno y v a s t o ex t e rno ) .

E l tendón del t r iceps es ancho y se fija en la ca ra poster ior y bordes del olecranon, sin i n s e r t a r s e en el vértice.

El alumno debe d isecar es te tendón con cuidado, teniendo en cuenta que en Ja resección del codo debe r e s p e t a r s e ; que en caso de fractura del olecranon al hacer la osteosíntesis, debe cuidarse es ta inserción.

Sobre la parte poster ior del epicóndilo debemos l impiar la iniciación del grupo muscular externo, integrado por el ancóneo que va del epicón­dilo al borde externo del olecranon; el cubital pos ter ior , el extensor propio del meñique, y el extensor común de los dedos.

Sobre la ca ra poster ior de la epitróclea encontramos e l grupo muscu­lar interno o epi t roclear , formado tan sólo por el cubital anter ior que se inser ta por dos fascículos, uno en e l olecranon y otro en la propia epi ­tróclea.

So. E n e l surco epitrócleo-olecraneano disecamos a lne rv io cubital, que d e s ­cubrimos con solo abr i r la aponeurosis . Es t e nervio va acompañado de una pequeña a r t e r i a llamada cubital o cola tera l interna super ior . Las in­serc iones del cubital anter ior la mantienen en su s i t io .

24 6o. Llegamos al plano esquelético, y e l alumno debe comprobar ampliamen­

te las re laciones de las prominencias estudiadas a l principio. Después abr i r la articulación humero-antebraqulal y observar sus movimientos en flexión y en extensión. En la articulación cóndilo-radial y en la cub i ­to- rad ia l super ior , los movimientos de supinación y pronación, haciendo rotación al antebrazo del cadáver.

Saque de su sit io a l olécranon e imi te su luxación, y vea ahora las r e ­laciones patológicas de las t r e s prominencias , y la deformación del t r i ­ángulo estudiado.

7o. En cadáveres frescos puede intentarse d isecar vasos como son las a r t e ­r i a s profundas; la humera l profunda cuyas r a m a s te rminales co r ren so ­bre e l epicóndilo; la cola tera l interna inferior que c o r r e por detrás de la epitróclea. En cadáveres secos no es posible es ta disección.

8o. En muer tos f rescos , repe t imos , ta l vez se encuentren las l lamadas a r ­t e r i a s ascendentes o recu r r en t e s , una externa o radia l pos ter ior , que sale de la radia l , y otra interna o recu r r en t e cubital pos ter ior , la p r i ­mera sobre el epicóndilo y la segunda sobre la epitróclea.

25

ANTEBRAZO

E l antebrazo es la porción no ar t icular del miembro super ior , com­prendida entre e l codo y la muñeca. En conjunto tiene la forma de un cono de vér­tice inferior truncado, aplanado de adelante a atrás.

Tiene como e s q u e l e t o a l cubi to po r d e n t r o y a l r a d i o po r fuera , h u e s o s que s e f r a c t u r a n con c i e r t a f r ecuenc ia , de fo rmando e l a n t e b r a z o de una m a n e r a característica.

Límites. - Por a r r iba un plano que pase a dos dedos por debajo de la línea epitrócleo-epicondílea; por abajo un plano que pase a dos dedos por a r r i b a de la línea pisiíorme-escafoidea.

Se le considera dividido en dos regiones: la antebraquial anter ior y la antebraquial pos te r ior .

REGION ANTEBRA QUIA L ANTERIOR Límites.- Por a r r iba y por abajo los mismos del antebrazo ya men­

cionados; por fuera una línea que vaya del epicóndilo a la apófisis esti loides del radio; por dentro o t ra línea que vaya de la epitróclea a la apófisis esti loides del cubito.

DISECCION Cortes: Solamente de piel , háganse t r e s cor tes : uno superior que coincide con

el límite superior de la región; otro inferior que coincide con e l lími­te inferior de la región; otro ver t ica l t razado sobre la línea media de la c a r a anter ior del antebrazo y que reúna a los cor tes t r ansve r sa l e s . Bisagras externa e in terna.

l o . Levántese la piel con limpieza, sin dejarle adheridos fragmentos de t e ­jido ce lu lar . La piel e s delgada, movible, escasa de pelo.

2o. Diséquense con cuidado las venas que se encuentran en e l tejido c e l u l a r , l lamadas venas superficiales, y que son: la cubital, la r ad ia l y la media­na; así como los filetes de los nervios, e l músculo cutáneo por fuera y e l braqulal cutáneo interno por dentro. E l r e s to del plano celular se l e ­

vanta íntegro hasta descubri r la aponeurosis . E s t e te j ido c e l u l a r subcutá­neo se dispone en dos planos, uno superficial o a reo la r , más o menos r i co en g r a sa , según el individuo, y e l plano profundo que se adhiere a la aponeurosis , que e s propiamente dicho la fascia superficial, y que a la vez tiene dos hojas, ent re las cuales caminan los vasos y nervios su­perficiales ya mencionados. Todo forma e l tejido celular subcutáneo que se levanta en un sólo plano.

3o. De acuerdo con los cor tes de la piel y del tejido celular subcutáneo, ha ­cemos los de la aponeurosis . Es ta e s bastante gruesa y res i s ten te en e l te rc io superior del antebrazo, y muy delgada en los t e rc ios infer iores , hasta a lcanzar los c a r ac t e r e s de una hojilia celulosa bastante delezna-

ANTEBRAQUIAL ANTERIOR.

CORTE DE LA REGIÓN.

1. Músculo primer radial. 2. Supinador largo.

3. Músculo palmar mayor.

4. Arteria radial. 5. Nervio radial. 6. Nervio mediano.

7. Músculo cubital mayor. 8. Músculo palmar menor. 9. Flexor común superficial de los dedos.

10. Arteria cubital.

11. Nervio cubital.

FIG. 25

26 ble. Emite dos tabiques intermusculares que van a insertarse a los bor­des posteriores del cubito y del radio, y son los que hacen la división anatómica del antebrazo en sus dos regiones. También da a cada mús­culo una vaina, aunque también muy delgada.

4o. Queda ahora por disecar los músculos que están divididos en tres pla­nos. El superficial está compuesto, yendo de fuera a dentro, por e l su-pinador largo, e l pronador redondo, e l palmar mayor, e l palmar menor, y e l cubital anterior. El segundo plano o medio está formado por e l pri­mero y segundo radiales externos, por fuera, y e l flexor común superfi­cial de los dedos, por dentro. El tercer plano o profundo está integrado, yendo de fuera a dentro, por e l supinador corto, e l flexor largo propio del pulgar y e l flexor común profundo de los dedos.

Todos estos músculos, con excepción del pronador redondo y del su ­pinador corto, transforman sus cuerpos musculares a nivel del tercio inferior del antebrazo en una serie de tendones que van a llenar en la mano funciones motoras de gran importancia.

Al abrir la vaina del pronador redondo, empezamos a disecar a la arteria radial.

Al limpiar e l cuerpo y e l tendón del supinador largo, lo veremos in­sertarse en la parte externa de la base de la apófisis estiloides del r a ­dio. Tiene estrecha relación con la arteria radial, y por eso se le llama "músculo satélite". A esta arteria se le descubre, pues, al disecar al supinador largo, e l cual le forma un canal con e l pronador redondo y más abajo con e l palmar mayor.

Al disecar también al supinador largo, e l alumno encontrará que la rama cutánea o sensitiva del radial corre en su vaina, y que en e l tercio inferior del radio, este nervio se desvía hacia atrás y hacia abajo, y cruzando entre e l supinador y e l radio, llega a la tabaquera anatómica.

En e l tercio inferior del antebrazo, e l alumno va a disecar e l canal que forman por fuera e l tendón del supinador largo y por dentro e l ten­dón del palmar mayor, en e l cual corre la arteria radial. En este sitio, la arteria e s muy superficial y tan sólo está cubierta por la piel, e l t e ­jido celular y la delgadísima aponeurosis, y por esta razón es accesible a la palpación, lo que se aprovecha para tomar e l pulso.

5o. Al limpiar a l cuerpo muscular y al tendón del cubital anterior, descubri­mos e l canal que forma con e l flexor común superficial de los dedos, en e l que corre la arteria cubital, rama de bifurcación interna de la hume­ral . Este vaso e s muy superficial a nivel del tercio medio e inferior del antebrazo, por estar cubierto tan sólo por la pieL tejido celular y las a-poneurosis superficial y profunda. En e l tercio superior, la arteria cu­bital está cubierta por espesa masa muscular del grupo epltroclear, y su descubrimiento e s difícil, no así en los tercios medio e Wfijw que, repetimos, e s de fácil acceso. El tendón del cubital anterior, que se inserta en e l hueso piBlíorme, e s buena referencia para encontrar también al nervio cubital, en e l t erc io

27 inferior. En e l tercio medio también corre en e l canal formado por e l músculo cubital anterior, teniendo como relación posterior al flexor co­mún profundo de los dedos, y más arriba al pronador cuadrado. El ner­vio cubital corre por dentro de la arteria.

6o. Limpio e l flexor común superficial de los dedos, rechácesele hacia a-dentro para dejar a descubierto e l nervio mediano, que corre entre e l flexor largo propio del pulgar por fuera, y e l flexor común profundo de los dedos por dentro. En e l tercio inferior se coloca entre los tendones del palmar mayor hacia afuera y e l palmar menor hacia adentro, y se hace tan superficial que basta cortar piel, tejido celular y aponeurosls, para ponerlo al descubierto.

7o. Descúbrase e l tendón del palmar menor en el tercio inferior de la región, y limpíese e l borde carnoso del flexor común superficial de los dedos. En e l ángulo formado por este tendón y este borde carnoso, se encuentra precisamente e l nervio mediano.

8o. En un plano más profundo, separando los tendones de los f lexores , se descubre a la arteria interósea anterior que se desprende del tronco de las interóseas, pegada a la cara anterior de la membrana interósea y en e l canal que forman e l flexor largo propio del pulgar por fuera, y e l f le­xor común profundo de los dedos. Al llegar al tercio inferior, la cubre e l pronador cuadrado.

9o. E l alumno debe fijar su atención en la arteria radial a nivel del tercio inferior del antebrazo, en e l canal formado por e l tendón del supinador largo por fuera y e l del palmar mayor por dentro. Es en este sitio don­de se aplican los dedos sobre la piel para tomar e l pulso en los enfer­mos.

Debe observarse que e l radio está cubierto por e l grupo muscular e -plcondfleo en su tercio superior, y su palpación es dificultosa, pero que en los tercios medio e inferior e s bastante accesible a la palpación.

REGION ANTEBRAQUIA L POSTERIOR Límites. - Por arriba una línea transversal que pase a dos dedos por debajo de la línea epitrócleo-epicondílea; el límite inferior es otra lí­nea que pase a dos dedos por encima de la línea pisiforme-escafoidea; por fuera una línea que vaya del epicóndilo a la apófisis estiloldes del radio; por dentro otra línea vertical que vaya de la epitróclea a la a-pófisis estiloldes del cubito.

DISECCION Cortes: Solamente de piel. El corte superior coincide con e l límite superior

de la región; por abajo también e l corte coincide con e l límite inferior de la región; un tercer corte trazado sobre la línea media de la cara posterior de la región y que reúna los cortes transversales . Bisagras externa e interna.

l o . Sobre los cortes indicados, levántese limpiamente la piel, sin l levarse

28 fragmentos de g ra sa . La piel e s gruesa , cubierta de pelo y goza de c i e r ­ta movilidad.

2o. Levántese ahora e l tejido celular que, en sujetos gordos, en la mujer y en el niño, es de espesor más o menos grueso . E l tejido celular subcu -táneo está formado por dos planos: e l superficial, r i co en g rasa , es e l l lamado panículo adiposo; y e l profundo, que está en contacto con la apo -neuros is , llamado laminar y que constituye la fascia superficial . Pobre en g rasa , está formado por dos hojillas entre las cuales co r ren los va -sos y nervios superf iciales .

Las venas superficiales deben s e r l impiadas para que e l alumno vea cómo forman una red más o menos abundante, y van a desembocar a las venas r ad ia l y cubital en la región ante r io r .

3o. Levántese la aponeurosis , que es mucho más gruesa que la de la región anter ior . También es más gruesa por a r r iba que por abajo.

4o. Queda ahora el plano muscular a descubier to . Po r el borde cubital o in­terno se ve a l cubital pos ter ior , que por a r r iba se inser ta en el cóndilo del húmero, y por abajo en la extremidad super ior del quinto meta c a r ­piano. Se labra un canal en la ca ra poster ior de la cabeza del cubito. En nuestra región vemos cómo su cuerpo muscular se t ransforma a nivel del te rc io medio del cubito en un fuerte tendón, que es e l que llega al quinto metacarpiano.

En la par te media de la región y por fuera del cubital anter ior , vemos al extensor propio del meñique que también procede del epicóndilo para que, convertido en tendón, llegue a l citado dedo.

Más hacia afuera l impiaremos a l extensor común de los dedos, que también viene del epicóndilo con rumbo a los dedos, por sendos tendo­nes , excluyendo a l pulgar.

En la par te super ior de la región, y entre los cuerpos musculares del cubital poster ior y e l extensor del meñique, encontramos a l ancóneo, músculo cor to que va del epicóndilo a la par te más superior del-cúbito, o sea , a l borde externo del olécranon.

Sobre e l borde rad ia l del antebrazo y en la par te super ior , encontra -mos la parte poster ior de los cuerpos muscu la res del supinador l a rgo , e l p r imero y segundo radia les externos, que como ya sabemos vienen del epicóndilo.

Con un separador rechacemos hacia adentro, e s decir , hacia e l bor -de cubital, a l extensor común de los dedos y a l extensor propio del me -ñique y descubr i remos de a r r i ba abajo y de fuera adentro los cuerpos muscu la res de los músculos abductor largo del pulgar, extensor cor to del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del índice, que se inser tan en ese orden en e l borde poster ior y te rc io medio del cun­to. Su nombre indica su punto de llegada, y agreguemos que, exceptuan­do al extensor del índice, los demás toman par te en la formación de la tabaquera anatómica que descr ib i remos en la muñeca.

REGIÓN ANTEBRAQUIAL POSTERIOR.

CORTE DE LA REGION.

1. Músculo ancónep. 2. Músculo cubital anterior.

3. Músculo cubital posterior.

4. Extensor propio del meñique. 5. Supinador anterior. 6. Extensor común.

7. Primer radial. 8. Abductor largo del pulgar. 9. Extensor corto del pulgar.

10. Radio. 11. Estensor largo del pulgar.

FIG. 28

29 En la par te más super ior de la región, por a r r iba y afuera del cue r ­

po muscular del abductor largo del pulgar, descubrimos a l supinador corto cubriendo la parte poster ior de la articulación cóndilo-radial. Se inser ta por a r r iba y afuera en la epífisis superior del cubito, y por aba­jo se extiende en abanico, y rodeando la ca ra externa del ext remo supe­r io r del radio va a i n se r t a r s e en su ca ra an ter ior . Debido a es tas i n se r ­ciones rea l iza su función supinadora del antebrazo. E l movimiento de su­pinación hace que la ca ra anter ior del antebrazo mi re directamente ha -cía adelante, lo mismo que la palma de la mano.

La r a m a poster ior del nervio r ad ia l o r ama motora se labra un con­ducto entre las fibras musculares del supinador cor to .

5o. E l plano esquelético está formado por e l cubito por dentro y e l radio por fuera, unidos por la membrana interósea. Esta membrana está per fora­da en su par te super ior por la a r t e r i a interósea poster ior , r a m a de la cubital, que la encontramos cubierta por el ancóneo o e l supinador c o r ­to. En e l momento en que perfora a l ligamento interóseo emite a la a r ­ter ia r ecu r ren te rad ia l pos ter ior .

6o. Note e l alumno que e l borde poster ior del cubito es accesible a la palpa­ción desde e l olécranon a su apófisis est i loides, e s decir , en toda su ex­tensión. Es to lo comprueba con toda claridad, puesto que tiene e l cubito a la v is ta . Ya dijimos que e l radio tiene su te rc io superior oculto por la masa muscular epicondílea.

7o. Recordemos que la r ama motora del rad ia l o r a m a poster ior inerva a músculos como e l supinador largo, los rad ia les externos p r imero y s e ­gundo, y e l supinador corto, de lo que se concluye que este nervio tiene como funciones la extensión y la supinación. Su lesión provocará una pa­rálisis del antebrazo y mano en flexión y pronación: "mano en bor la" .

También recordemos que los nervios mediano y cubital inervan mús­culos cuya función es la de flexión y pronación: pronador redondo, p ro -nador cuadrado, flexores común superficial y profundo, e tc .

30

MUÑECA O PUÑO

E l puño o la muñeca e s el segmento ar t icu lar del miembro superior que une la mano al antebrazo.

Limi tes . - Por a r r iba un plano que pase a dos dedos por encima de la línea pisiíorme-escafoidea; por abajo un plano también t r ansve r sa l que p a s e a d o s dedos por debajo de la citada línea.

E l puño tiene la forma de un ci l indro aplanado de delante a atrás, y se le consideran para su estudio una región anter ior y una región poster ior .

En la región del puño se encuentran incluidas las ar t iculaciones rad io-carpiana, medio-carpiana y radio-cubi tal infer ior .

REGION ANTERIOR DEL PUÑO O MUÑECA Límites. - Son los mismos ya dichos por a r r i ba y por abajo; a los la ­

dos son líneas ver t ica les que pasan por las apófisis est i loides del cubito y radio , respec t ivamente .

F o r m a . - En extensión la mano, vemos en p r i m e r término el pliegue de la muñeca que limita por a r r i ba a l talón de la mano. Po r a r r i b a de es te p l ie ­gue la ca r a anter ior de la muñeca e s plana en sentido ver t i ca l y l igeramente con­vexa en sentido t r ansve r sa l . P resen ta en su par te media dos r e sa l t o s ver t ica les para le los y separados uno del otro 5 milímetros. E l r e sa l to externo corresponde a l tendón del palmar mayor, y e l r e sa l t o interno a l tendón del palmar menor . So­bre e l borde cubital y a nivel del pliegue de la muñeca localizamos la prominen­cia que hace e l hueso pisiforme. Siguiendo al pa lmar mayor y a nivel también del pliegue de l puño, se encuentra e l r e sa l to del escafoides. En e l pisiforme se in­se r t a e l tendón del cubital anter ior , cuyo re l ieve se aprec ia también.

Por abajo del pliegue de la muñeca se aprecian los re l ieves de las e -minencias tenar por fuera e hipótenar por dentro, que constituyen e l "talón de la mano" .

E l pliegue de la muñeca corresponde a la articulación medio carpiana. Antes de todo, e l alumno debe localizar y señalar con tinta e s t a s p r o ­

minencias óseas, recordando que e l escafoides y e l tendón del pa lmar mayor son re lac iones para encontrar a l nervio mediano, y que e l pisiforme y e l tendón del cubital anter ior son re fe renc ias para e l nervio cubital .

DISECCION Cortes : a) Solamente de piel, t r ansversa l , a dos dedos por encima de la línea

pisiíorme-escafoidea. b) También t ransversa l , y solamente de piel, a dos dedos por debajo de

la refer ida línea.

MUÑECA.

1. Tendón del supinador largo. 8. Músculo pronador cuadrado.

2. Nervio radial. 9. Tendones del flexor común superficial.

3. Arteria radial. 10. Nervio cubital.

4. Arteria radio-palmar. 11. Tendón del cubital.

5. Tendón del palmar mayor. 12. Arteria cubital.

6. Tendón del palmar menor. 13. Hueso pisiforme.

7. Nervio mediano.

FIG. 30

31 c) Medio ver t ica l sobre la linea media de la ca ra anter ior de la muñeca,

y que una a los dos cor tes t r ansve r sa l e s . d) Bisagras interna y externa.

l o . Levántese la piel con toda limpieza, cuidando de no cor ta r los e lemen­tos subcutáneos. Por a r r iba del pliegue del puño, la piel e s delgada, fi­na y móvil; pero por debajo del pliegue e s poco móvil, por las adheren­cias que tiene a l tejido celular y a la aponeurosis . Toda es lampiña.

2o. Al levantar el tejido celular se verá que por a r r i ba del pliegue e s e sca ­so de g ra sa y muy delgado, en cambio, por debajo del pliegue es un p o ­co más grueso, pero en genera l es un plano bastante delgado. En algunos cadáveres pueden identificarse las venas rad ia l y cubital, y las finas ra -mi tas de los nervios musculocutáneo por la par te externa y braquial cu -táneo interno por la parte interna. También el nervio mediano da algu -ñas r a m i t a s .

3o. Se levanta ahora la aponeurosis y e l alumno notará que por a r r iba del pliegue es muy delgada, pero se engruesa por la parte inferior, notable­mente, formando e l ligamento anular anter ior del carpo .

Es te ligamento sufre inserciones en e l pisiforme y en la apófisis u n ­ciforme del hueso ganchoso por dentro, y en el escafoides, t rapecio y extremidad inferior del radio por fuera. Es ancho como de 3 a 4 centí­met ros , se continua por abajo con la aponeurosis palmar , y pres ta i n ­serción a los músculos de la mano, y por a r r iba se continúa con e l liga -mentó del palmar menor .

Por su ca ra profunda, es te ligamento anular anter ior del carpo emite un tabique anteroposter ior que va a i n s e r t a r s e a l escafoides y al t r ape ­cio, y divide a l conducto ósteofibroso en dos compar t imien tos .

E l externo, es t recho, da paso al tendón del palmar mayor (cor redera del pa lmar mayor) , y el interno, más amplio, s i rve de " c o r r e d e r a de los tendones de los f lexores", mereciendo e l nombre de conducto rad io -carpiano.

Al co r t a r e l ligamento anter ior del carpió, quedan a descubier to los tendones mencionados.

4o. Sobre e l borde cubital, podemos ver y palpar e l hueso pisiforme y la in­serción en él del tendón del cubital an ter ior , que l impiaremos c o r r e c t a ­mente . Separando hacia adentro e l tendón, descubr imos en íntimo con­tacto al nervio cubital, y más hacia afuera, la a r t e r i a cubital con sus dos venas . Limpiemos el nervio y ve remos que inmediatamente por de­bajo del pisiforme se bifurca en una r ama superficial que va rumbo al dedo meñique, y otra profunda que va a la región palmar , en compañía de la a r t e r i a cubito-palmar.

A continuación diséquese la a r t e r i a cubital, que la veremos c o r r e r en contacto con el nervio en un canal formado por e l tendón del cubital an te­r io r y los tendones del flexor común superficial de los dedos. En es te s i -

32 tio e s bastante superficial y en e l vivo pueden ve r se sus pulsaciones. Está cubierta por la piel, e l tejido celular , la aponeurosis superficial y otra capa aponeurótica que va del cubital a l flexor superficial común de los dedos, y que la aplica contra e l flexor profundo de los dedos. A ni­vel del pisiforme pasa por delante del ligamento anular anter ior del c a r ­po y desciende a la regiór p a l m a r para consti tuir , con la a r t e r i a rad io-palmar , e l a rco palmar superficial . A nivel del pisiforme emite una r a ­ma l lamada cúbitopalmar.

5o. Sdbre e l borde rad ia l se limpia el tendón del supinador largo, que se in­se r ta en la base de la apófisis esti loides del rad io . Más adentro encon­t ramos e l tendón del palmar mayor que va a in se r t a r s e a l segundo meta -carpiano. En t r e ambos tendones encontramos la a r t e r i a radia l , que co­mo ya dijimos e s bastante superficial y nos s i rve para tomar e l pulso-Cubierta tan sólo por la piel, e l tejido celular y la aponeurosis , descan­sa sobre e l pronador cuadrado y más abajo sobre e l m i smo radio , lo que hace fácil su palpación. Al d isecar la e l alumno, notará que la a r t e r i a rad ia l a nivel de la apófisis esti loides del radio cambia bruscamente de dirección, rumbo a la tabaquera anatómica, pero antes emite a la a r t e ­r i a radiopalmar que va rumbo a la palma de la mano para formar con la a r t e r i a cubital e l a rco a r t e r i a l palmar superficial . La r ad i a l va acompa­ñada de dos venas . E l nervio r a d i a l ya se desvió hacia atrás, en e l terc i o inferior del rad io , cruzándose con e l tendón del supinador largo.

6o. En la par te media ya hemos limpiado e l tendón del palmar mayor que en su r ecor r ido y a nivel del pliegue de la muñeca, se pone en contacto con e l escafoides. Más adentro encontramos el tendón del palmar menor, y entre ambos encontramos el nervio mediano. Ent re e l pa lmar menor y e l cubital anter ior encontramos los tendones de los f lexores, tanto e l su­perficial como e l profundo. E s fácil tomar uno de estos tendones por e l nervio mediano, pero el color blanco nacarado del tendón lo distingue del color amari l lento marf i l del nervio. Es te e s ci l indrico y e l tendón es acintado.

7o. E l tendón del palmar menor se inser ta en el ligamento anter ior del c a r ­po, detalle anatómico que ve remos a l d i secar lo . Al nervio mediano lo vemos pasar con los tendones del flexor superficial por debajo de l liga­mento anter ior del carpo, y se aloja en e l conducto radiocarpiano.

8o. Se corta e l ligamento anular para seguir la disección de los tendones del flexor superficial, y en un plano más profundo, o sea en e l piso del ca ­nal radiocarpiano, disecamos los cuat ro tendones del flexor común pro ­fundo de los dedos.

Por fuera identificamos a l tendón del flexor largo propio del pulgar. Vemos a l mediano rami f i ca r se .

9o. Identifiquemos y palpemos la apófisis unciforme del hueso ganchoso que pres ta inserción al ligamento anular anter ior del carpo .

REGION POSTERIOR DE LA MUÑECA Los límites de la región poster ior de la muñeca, son: por a r r i ba un

MUÑECA.

1. Tendón del extensor propio del dedo meñique. 2. Tendones del extensor propio de los dedos. 3. Tendón del primer radial. 4. Tendón del extensor largo del pulgar. 5. Tendón del segundo radial.

6. Tendón del extensor corto del pulgar. 7. Tendón del abductor largo del pulgar. 8. Hueso piramidal. 9. Arteria radial. 10. Cabeza del 5° metacarpiano.

FIG. 32

33 plano t r ansve r sa l que pase a dos dedos por encima de la línea pisiforme escafoi-dea; por abajo, otro plano también t ransve r sa l que pase a dos dedos por debajo de la misma línea; a los lados líneas ver t ica les que pasen por las apófisis es t i -loides del radio y del cubito, respect ivamente .

Como la anter ior , esta región poster ior de la muñeca tiene la forma cuadrilátera y su superficie está en e l mismo plano que el dorso de la mano y la cara poster ior del antebrazo. Presen ta a los lados las prominencias que hacen las apófisis esti loides del radio y la cabeza del cubito.

E l alumno debe fijar bien la situación de estos resa l tos óseos y obser ­var que la apófisis esti loides del radio desciende ce rca de 2.5 centímetros con respec to a la del cubito. Si tomamos como referencia a l pliegue de la muñeca que hemos estudiado en la ca r a anter ior , veremos que es te pilgüe prolongado hacia el borde rad ia l corresponde con exactitud a la apófisis esti loides del radio . Que es te mismo pliegue prolongado hacia e l borde cubital no corresponde a la apófi­sis est i loides del cubito, que queda en un plano más alto, sino a l hueso p i rami ­dal. Es te estudio es muy útil en clínica.

En e l borde cubital se localizan, de a r r iba a abajo: la cabeza del cu­bito y su apófisis est i loides, sigue la prominencia que hace el p i ramidal y más a-bajo la extremidad superior del quinto metacarpiano. E l tendón del músculo cubi­tal poster ior los une y hace que es tas t r e s prominencias parezcan unidas entre sí a la palpación.

Por el borde rad ia l y en extensión la mano, se nota la depresión de la tabaquera anatómica.

DISECCION Cortes: Uno a nivel del límite superior de la región; otro que concuerde con

e l límite inferior; uno medio ver t i ca l que reúna a los t r ansve r sa l e s . Bisagras externa e interna.

l o . Levántese la piel, que e s gruesa, móvil y cubier ta de pelo. 2o. Dentro de los mismo cor tes levántese el tejido celular subcutáneo que

está formado por dos planos, uno superficial , a r ea l a r , cargado de g rasa , y otro profundo, laminar, pobre en g rasa , que comprende dos hojillas que represen tan la fascia superficialis , en t re las que co r ren los vasos y nervios superficiales que en disección no se les toma en cuenta. S on r a m a s finas del nervio cubital, del músculo cutáneo y venas delgadas.

3o. La aponeurosis es delgada por a r r iba , y por abajo se engruesa para for­m a r e l ligamento anular pos ter ior del carpo, cinta fibrosa que fija en su sit io a los tendones que la cruzan. Es te ligamento se inser ta por fuera en la extremidad inferior del radio, y por dentro en e l p i ramidal y en e l p i ­s i forme. De su ca ra profunda salen tabiques que van a fijarse a l plano óseo y se forman sus co r r ede ra s por donde pasan los tendones extenso­r e s . Se abren es tas se i s c o r r e d e r a s para descubr i r cada uno de estos tendones.

4o. En la par te más externa abr imos la p r imera co r r ede ra ósteofibrosa y su

34 vaina sinovial respect iva, en la que co r ren juntos los tendones del ab ­ductor largo y del extensor corto del pulgar. E s una mi sma vaina pa ra los dos, y co r r e sobre la ca r a interna de la apófisis esti loides del r a ­dio. Sabemos que e l abductor largo se inser ta en e l lado posteroexterno del ext remo superior del p r imer metacarpiano.

E l tendón del extensor corto va a i n se r t a r s e en la par te poster ior del ex t remo superior de la p r imera falange del pulgar.

Abrase ahora la t e r ce r a co r r ede ra ósteofibrosa y su vaina sinovial del tendón del extensor largo del pulgar, que va a i n se r t a r s e a la par te poster ior de la segunda falange del pulgar .

En e l fondo de la tabaquera anatómica, encontramos la segunda co ­r r e d e r a y su vaina sinovial, que enc ie r ra a los dos tendones de los r a ­diales externos p r imero y segundo. E l p r imer rad ia l se inser ta en la par te poster ior del ext remo superior del segundo metacarpiano, y e l s e ­gundo rad ia l en el t e rce r metacarpiano.

E l alumno debe limpiar bien la apófisis est i loides del radio y e l ex­t r emo superior del p r imer metacarpiano, y observar la distancia que los separa , que es de 20 milímetros aproximadamente. En clínica nos s i rve para e l diagnóstico de fracturas y luxaciones del radio .

En e l fondo disequemos la a r t e r i a radia l , que c o r r e sobre e l t rapecio que con e l escafoides forman el fondo de la tabaquera anatómica.

La cuar ta co r r ede ra e s muy ancha y aloja a los cuatro tendones del extensor común de los dedos y a l extensor propio del índice, que tiene una sola vaina sinovial.

Sobre e l borde cubital abr imos la quinta co r r ede ra y su vaina del e x ­tensor propio del meñique.

Y más adentro abr imos la sexta co r r ede ra y su vaina sinovial, que co r re sobre la cabeza del cubito, del tendón del cubital pos te r ior . Es te tendón se labra un canal en la cabeza y en la apófisis esti loides del cu­bito. T ra t emos ahora de l impiar e identificar a los huesos de la p r imera fila del carpo, o sean: e l escafoides, e l semilunar , e l p i ramidal y e l pis i for-m e . A nivel del t e r ce r metacarpiano, en su ext remo super ior , d iseque-se la cabeza del hueso grande, que se ar t icula en una especie de cavidad glenoide que le forman los t r e s p r imeros huesos de la p r imera fila del carpo . Es ta articulación corresponde a la medio-carpiana y está a la mi sma a l tura del pliegue de la muñeca. E s la llamada línea Tillaux, de aplicación práctica en el estudio de los movimientos de dicha a r t i cu­lación.

35

REGION PALMAR O PALMA DE LA MANO

La mano se encuentra en e l ext remo te rmina l del miembro superior o torácico. Tiene la forma cuadrilátera fuertemente aplanada de adelante hacia a— t r a s , y se prolonga hacia abajo por los cinco dedos. En la mano y dedos radica la sensibilidad del tacto y la prensión, ambas funciones que e l hombre posee en alto grado.

Sus límites están marcados por su propio contorno, y por a r r i ba está limitada del puño por e l plano que pasa a dos dedos por debajo de la línea pisifor-me escafoidea.

La línea ver t ica l que pasa por la par te media de la palma, se conti­núa por abajo con la línea media del dedo medio, y por a r r i ba con la línea media de la c a r a anter ior del antebrazo. E s decir , que e l eje del antebrazo, de la mu­ñeca, de la mano y del dedo medio, está representado por la misma línea ver t ica l .

E l dorso de la mano está en el mismo plano de las c a r a s pos ter iores de la muñeca y del antebrazo. Eje y plano se a l te ran en luxaciones y f racturas de los huesos del antebrazo y de la mano. También tómese en cuenta que f rac turas y luxaciones de cubito y de radio impr imen deformaciones a la muñeca y a l a mano. Por eso en clínica, la exploración se extiende a los t r e s segmentos indicados.

Si la mano se desvía en flexión, se le l lama mano zamba palmar; s i en extensión, mano zamba dorsal ; s i hacia e l borde cubital, zamba cubital; y s i hacia e l borde radia l , mano zamba radia l .

REGION PALMAR De forma cuadrilátera, e l borde cubital e s sensiblemente rectilíneo;

el borde rad ia l presenta la saliente del dedo pulgar que da la sensación de p ro ­longación de la eminencia tenar; e l borde superior se continúa con la ca r a ante­r io r de la muñeca, teniendo como línea divisoria la que pasa a dos dedos por de­bajo de la línea pisiforme escafoidea ya señalada. Por su borde inferior se con­tinúa con los dedos índice, medio, anular y meñique, con e l límite que marcan los pliegues dígito-palmares.

La palma de la mano presenta t r e s eminenc ias la externa o tenar , la interna o hipotenar, y la inferior o rodete dígito-palmar. Las eminencias tenar e hipótenar se confunden hacia a r r iba para formar e l talón de la mano. En t re am­bas se ve el ext remo superior del surco que hace e l pliegue superior de la pal­ma. Po r abajo se separan ambas eminencias y dejan entre sí una superficie l ige­ramente cóncava que e s e l llamado "hueco de la mano" o centro de la región pal­m a r .

E l rodete de la mano o dígito-palmar e s t r ansversa l , y está por de ­lante de las ar t iculaciones metacarpo-falángicas de los dedos índice, medio, anu­lar y meñique.

En la piel del hueco de la palma hay cuatro pliegues que por su sitúa-

36

ción forman una especie de M, que corresponde a las distintas articulaciones metacarpo-falángicas y que e l vulgo cree que marcan e l desuno de su vida.

A 2 centímetros hacia abajo y afuera del pisiforme, se puede palpar la prominencia de la apófisis unciforme del hueso ganchoso, en plena eminencia hipo tenar.

DISECCION Fíjese la mano del cadáver sobre una tabla, clavando e l extremo de

cada dedo para mantenerla abierta, o sea en extensión. Cortes: Exclusivamente de piel. Superior: transversal que vaya del borde c u ­

bital al radial, a dos dedos por debajo de la línea plslforme-escafoi-dea; Inferior: transversal sobre los pliegues dígito-palmares de los dedos índice, medio, anular v meñique. Corte medio ver t ica l que une los cortes t ransversa l e s . B i s a g r a s interna y externa.

Sobre la línea media de cada dedo se hará un corte vertical que abar­que las tres falanges, con e l objeto de disecar los tendones f lexores, arterias y nervios propios de los dedos.

l o . Disección de la piel con toda limpieza. Sobre la porción del hueco de la mano es maniobra difícil porque la piel está unida a la aponeurosis por columnitas fibrosas que limitan pequeños espacios llenos de grasa que constituye e l tejido celular subcutáneo, y esta disposición hace que los tres planos, piel, tejido celular y aponeurosis, formen en realidad un solo plano. Sobre las porciones tenar e hipo tenar, e l levantamiento de la piel se hace fácil porque no está unida por los tabiques fibrosos que hay en e l hueco de la mano, y por lo tanto es móvil y desllzable.

Recordemos que la piel de la palma déla mano e s completamente lam­piña y carente de glándulas sebáceas. En cambio e s muy rica en glándu­las sudoríparas.

2o. Al levantar el tejido celular subcutáneo, veremos que e s muy delgado en las eminencias tenar e hipótenar, casi reducido a una fascia superficia-l ls , pero en e l hueco de la mano es compacto y muy adherido a la apo­neurosis. Ya vimos que columnitas fibrosas que van de la piel a la apo­neurosis solidarizan a estos planos, y que los tabiques limitan espacios llenos de grasa que e s propiamente dicho e l tejido celular.

A nivel del rodete dígito-palmar, la grasa e s abundante; basques* en esta atmósfera grasosa en los espacios interdigitales, y a cinco milíme­tros del borde cutáneo interdigital, la bifurcación de las arterias digita­les , lo mismo que los ramos nerviosos que van en busca de los bordes cubital y radial de los distintos dedos, ramos nerviosos del mediano y del cubital.

Al despejar esta grasa del rodete dígito-palmar, se verán las lengüe­tas que forman las fibras longitudinales de la aponeurosis de la mano y que contornean a uno y otro lado la raíz del dedo correspondiente, para ir a insertarse a la extremidad superior de su primera falange.

1. Arteria radio-palmar. 2. Aductor corto del pulgar. 3. Tendón superficial perforado. 4. Tendón profundo perforante. 5. Nervio mediano.

6- Arteria cubital. 7. Nervio cubital. 8. Aductor del dedo meñique. 9. Arco palmar superficial.

FIG. 36

37 3o. Córtese sobre e l borde inferior del ligamento anular anter ior del carpo

la aponeurosis , y se le va levantando con cuidado, recordando que se d i ­vide en t r e s porciones. La parte central , la l lamada aponeurosis palmar superficial, situada en el hueco palmar , es fuerte, res i s ten te , bien o r ­ganizada por fibras longitudinales y t r ansve r sa l e s , que tiene la forma de un triángulo de base inferior y vértice superior truncado, que se conti­núa con el ligamento anter ior del carpo. Que a los lados se continúa con las aponeurosis palmar externa que cubre a la eminencia tenar y palmar interna que cubre a la eminencia hipótenar, ambas delgadas. La impor­tante es la cent ra l o aponeurosis palmar media, que una vez desprendida del ligamento anular anter ior del carpo, se va abatiendo, cuidando de vasos y nervios , hasta llegar a su base , o sea a nivel de los pliegues dí­gi to-pa lmares , donde se agrupan sus fibras longitudinales en cuatro cin­tas o lengüetas, o sea una para cada dedo (índice, medio, anular y meñi­que). Recordemos que cada cintilla se divide a su vez en dos haces que van a i n s e r t a r s e a cada lado de la ca r a dorsa l de la p r imera falange del dedo correspondiente . Son, pues, ocho haces en conjunto, que combina­dos con las fibras t r ansver sa les , dan lugar a la formación de siete a b e r ­turas en forma de arcos: cuat ro dan paso a tendones y t r e s a las a r t e r i a s digitales y nervios digitales de que ya se habló.

4o. Hay cadáveres que por más cuidado que se tenga no se consigue un l im­pio levantamiento de la aponeurosis , y es preferible sacr i f icar la para obtener una buena disección de vasos o nervios .

5o. Limpíense ahora los músculos de la eminencia tenar . E l más externo y superficial es e l abductor corto del pulgar, que hace prominencia sobre el borde rad ia l del p r imer metacarpiano. Arr iba se inser ta en e l e s ca -foides y en el ligamento anular anter ior , y por abajo en e l ext remo supe­r io r de la p r imera falange del pulgar. Inmediatamente hacia adentro e s ­tá el flexor corto del pulgar. Por a r r iba se inser ta en el ligamento ante­r i o r , en e l t rapecio, en la vaina del palmar mayor y en e l t rapezoides, y por abajo e n e l ext remo super ior déla p r imera falange del dedo pulgar.

Hay que Uegar a sus inserciones infer iores de ambos músculos para poder dist inguirlos y encontrar con clar idad sus límites respect ivos en sus cuerpos muscula res .

Separando hacia afuera a l flexor corto del pulgar, vemos al tendón del flexor largo del mismo dedo.

P a r a identificar bien a l músculo aductor, se necesita forzar a l pul­gar en abducción. Se verá entonces e l borde inferior del aductor del pul­gar ponerse tenso; es te borde puede palparse a través de la piel por la ca ra pa lmar ; el aductor llena todo el espacio interdigital . Se inser ta por dentro en e l t rapezoides y en la ca ra anter ior del hueso grande (segunda fila del carpo), en la ca ra anter ior de los metacarpianos segundo y, so ­bre todo, t e rce ro ; por fuera se inser ta en el ext remo inferior, borde in­terno, del p r imer me tacar piano, y en e l ex t remo super ior de la p r i m e r a falange del pulgar. Su función es a c e r c a r e l pulgar a l borde rad ia l de la mano, así como la función del abductor es a le jar lo .

Rechazado e l borde superoexterno del aductor hacia adentro y e l fie-

VAINAS TENDINOSAS

Visión Palmar

1. Vaina común de los músculos flexores. 2. Vaina del tendón del músculo flexor largo del pulgar. 3. Vaina del tendón del músculo flexor radial del carpo.

VAINAS TENDINOSAS

Visión Dorsal

1. Vaina del tendón del músculo extenso corto del pulgar. 2. Vaina del tendón del músculo extensor largo del pulgar. 3. Vaina de los tendones de los músculos extensores radiales del carpo. 4. Vaina de los tendones del músculo extensor de los dedos y del índice. 5. Vaina del tendón del músculo extensor del quinto dedo. 6. Vaina del tendón del músculo extensor ulnar del carpo.

38 xor hacia afuera, encontramos al oponente, pequeño músculo que se in­se r ta por dentro en e l t rapecio, y por fuera en e l p r imer metacarpiano.

La función del oponente, unida a la del aductor, ponen en juego la ar t i ­culación trapecio - metacarpiana, y hacen que e l dedo pulgar pueda es ta r en contacto con la palma de la mano y aun tocar el borde cubital del m e ­ñique, que flaxionando todos los dedos quede la mano en "puño". Es te movimiento del pulgar es indispensable para tomar e l lápiz, la cuchara , e t c . , y es exclusivo de la especie humana.

E l alumno debe r epasa r estos datos fisiológicos al t e rminar su d i s e c ­ción e identificar plenamente cada uno de los músculos disecados.

6o. De la eminencia hipotenar disecamos en p r imer lugar al aductor del de ­do meñique, que acerca este dedo al borde cubital del anular. Se inser ta en el pisiforme por un lado, y por e l otro en el ext remo superior de la p r i m e r a falange del meñique. Es e l músculo más saliente en el borde c u ­bital de la eminencia hipotenar.

Inmediatamante por fuera encontramos a l flexor corto del meñique, músculo muy pequeño que se inser ta en la apófisis unciforme del hueso ganchoso, en el ligamento anular y en e l pisiforme, y por el otro en el borde cubital de la p r imera falange del meñique.

Sigue en un plano más profundo y por dentro del flexor corto, e l opo -nente del meñique que se inser ta en el pisiforme, apófisis unciforme del hueso ganchoso, y por e l o t ro ext remo en e l quinto metacarpiano.

Al músculo palmar cutáneo ya lo hemos levantado incluido en el tejido celular de la eminencia hipotenar.

7o. En e l compart imiento medio o cent ra l encontramos a los tendones de los flexores comunes superficial y profundo de los dedos, así como a los cuatro lumbrica les . Es tos son cuat ro músculos pequeños y alargados en forma de lombrices (de ahí su nombre), situados en el mismo plano de los tendones flexores profundos que les p res tan inserción y van a termi­nar a las expansiones tendinosas de los interóseos, en los dedos índice , medio, anular y meñique.

8o. Al hacer la disección de los tendones y de los lumbricales , se van d e s ­cubriendo y disecando las r a m a s nerviosas del cubital y del mediano, así como e l a rco a r t e r i a l palmar superficial y sus r a m a s .

9o. E l a rco a r t e r i a l palmar superficial está formado por la unión de las a r ­t e r i a s rad io-pa lmar y cubital a la a l tura del pliegue medio que hemos e s ­tudiado en la piel de la palma. Se reúnen por inosculación o sea de extre -mo a ex t remo. E l alumno no debe empeñarse en encontrar éste, según l a clásica descripción, porque muy a menudo no se forma el a rco a r t e r i a l , y en su lugar se ven continuarse hacia abajo a las a r t e r i a s rad io-pa lmar y cubital.

Ya sea del a rco , o de cada una de las a r t e r i a s mencionadas, salen cinco r a m a s que llevan como acompañante al tendón respect ivo del pal -

39 mar superficial y a l filete nervioso, ya del cubital o del mediano.

Las r a m a s nerviosas se bifurcan a nivel del pliegue medio y las r a ­mas a r t e r i a l e s a nivel de los pliegues interdigi tales , como ya se dijo. A este nivel, cada r a m a a r t e r i a l da dos a r t e r io las que siguen el borde r a ­dial y cubital de los dedos anular, medio, índice / pulgar; no así l a quinta r a m a a r t e r i a l que sin bifurcarse se continúa hacia e l borde cubi­tal del meñique. Son rami tas muy finas y se requiere gran curiosidad para d i secar las sin c o r t a r l a s . Las a r t e r io l a s que se continúan hacia los bordes de los dedos son aún más finas y delicadas, y llevan como com­pañeros a los filetes nerviosos . Es tos también se bifurcan y se continúan a cada borde de los dedos anular, medio, índice y pulgar; no así e l quin -to rami to (del cubital) que sigue por e l borde interno del meñique.

E l nervio cubital emite dos r a m a s , una interna que es la que se conti­núa hacia el borde cubital del meñique, y otra externa que se bifurca pa- * r a dar un r amo al borde rad ia l del meñique y otro al borde cubital del anular. Da, pues, t r e s r amos digitales el nervio cubital, dos para el me­ñique y uno para el anular.

E l nervio mediano manda cuatro r amos que al bifurcarse se repar ten de la siguiente manera: la r ama interna da un filete para el borde ex te r ­no o radia l del anular, y otro para e l borde cubital o interno del medio; la siguiente r ama da un filete para e l borde rad ia l del medio, y otro pa -r a el borde cubital del índice; la siguiente da un filete para el borde r a ­dial del índice, y otro para e l borde cubital del pulgar.

Como se verá, el dedo anular recibe inervación por su borde interno del nervio cubital, y por su borde externo del nervio mediano.

10o. La disección de cada dedo consiste en l impiar los tendones para ver có­mo el tendón del flexor profundo pasa entre la bifurcación del tendón su -perficial que por medio de dos haces viene a in se r t a r s e en el extremo superior de la segunda falange. E l tendón del profundo se inser ta en la te rce ra falange.

A cada lado del conjunto de estos tendones cor ren las a r t e r i a s y los nervios que acaba de desc r ib i r se .

Pa ra ver a los tendones se requiere abr i r sus vainas sinoviales, p r e ­via aber tura de piel y tejido celular .

REGION POSTERIOR DE LA MANO La región dorsa l de la mano es disecada abarcando la ca ra dorsa l de

los dedos en toda su extensión. De acuerdo con esta idea, consideramos límites de esta región marcados por su contorno, incluyendo el de los dedos en actitud de extensión y en contacto uno con otro; el límite por a r r iba entre la ca ra dorsa l de la mano y la del puño está considerado como un plano que pase a dos dedos por debajo de la línea pisiforme-escafoidea.

Claro que debemos recorda r que entre la región dorsa l de la mano propiamente dicha, y los dedos, se considera un límite representado por una lí-

40 nea t r ansve r sa l que pasa por los espacios in terdigi ta les .

F o r m a . - La región dorsa l de la mano es cuadrilátera, convexa en sentido t r ansve r sa l y plana en el sentido ver t ica l . Recordemos que e l dorso de la mano, de la muñeca y del antebrazo, están en un mismo plano en actitud de ex­tensión. En sujetos delgados se ven y se palpan las eminencias l ineales de los huesos metacarpianos y de los tendones ex tensores .

E l alumno debe palpar con cuidado e l t e rce r metacarpiano, que p r o ­longa hacia a r r i ba al dedo medio; que e l ex t remo super ior metacarpiano nos con­duce cuando la mano está en extensión a una oquedad; y que cuando está en flexión esta oquedad se convierte en prominencia.

Recordemos que es to se debe a que en extensión, la oquedad c o r r e s ­ponde a l cuello del hueso grande, y que en flexión, la cabeza de es te hueso es la que hace prominencia. Se debe a los movimientos normales de la articulación mediocarpiana, que como ya se dijo, está a la misma al tura del pliegue de la muñeca.

Antes de todo cor te , e l alumno debe hacer es tas observaciones en la mano del cadáver o en la suya propia, de gran utilidad para su futura clínica.

DISECCION Póngase la mano del cadáver en extensión sobre una tabla, los dedos

l igeramente separados uno de otro y clavados en sus ex t remos pa ra fijarlos per -manentemente. Cortes: Iguales a los de la región palmar , o sea: un cor te super ior a l nivel

del límite superior de la reglón; otro cor te t r ansve r sa l a nivel de las ar t iculaciones metacarpo-falángicas; y otro cor te ver t i ca l sobre e l t e r ce r metacarpiano que vaya desde e l cor te super ior , llegue a l c o r ­te Inferior y se prolongue hasta la par te media do r sa l de l dedo m e ­dio. Es tos co r t e s deben s e r exclusivamente de piel.

l o . Levántese la piel, que por s e r delgada, y móvil, se diseca fácilmente. 2o. E l tejido celular de la región e s cas i nulo y se f racasa s i s e le quiere l e ­

vantar como un solo plano, porque cas i s iempre e s inevitable levantarlo con todo y piel . E l tejido celular , que e s una verdadera fascia superf i ­cial , contiene los vasos y nervios superficiales de la región, que por delgados a veces cuesta trabajo identificarlos y l impiar los .

3o. Sobre los mismos cor tes de piel y tejido celular , se levanta la aponeuro­s i s dorsa l superficial, de color blanco, aspecto fibroso y res i s t en te .

4o. Debe dec i r se que en muer tos delgados y deshidratados, los t r e s planos, piel, tejido celular y aponeurosis , se levantan en un solo plano, quedan -do a descubier to la llamada capa tendinosa, formada por los tendones, que buscaremos en es te orden: en e l ex t remo super ior de los m e t a c a r ­pianos segundo y tercero, la Inserción y los tendones de los rad ia les ex -ternos p r imero y segundo respect ivamente; después la inserción en e l ex t remo super ior del quinto metacarpiano del tendón del cubital pos te -

41 r ior ; en el ext remo superior del p r imer metacarpiano la inserción del abductor largo del pulgar, que co r re junto con el extensor corto del m i s ­mo dedo para i r a Inse r t a r se a la p r imera falange de este dedo pulgar; disecar a l extensor largo del pulgar hasta v e r l o i n se r t a r s e también en la extremidad superior de la p r imera falange del pulgar. La disección de los tendones del extensor común de los dedos, la seguiremos en los dedos índice, medio, pulgar y meñique.

Téngase presente a l d isecar estos tendones en los dedos, que el ten­dón extensor del meñique se confunde con el del extensor propio, pasan­do lo mismo con e l tendón del índice que se confunde con e l del propio del mismo dedo. Así entendido, en cada dedo solo encontraremos un so ­lo tendón que sufre una expansión ensanchándose, para r e so lve r se en t r e s lengüetas, una cent ra l que se inser ta en la segunda falange, y dos la tera les que van a t e rminar fusionándose en el ext remo superior de la t e r ce r a falange. Las a r t e r i a s y los nervios cola tera les de los dedos, ya los disecamos en la región anter ior o palmar . Por la región dorsa l son de poco volumen y consideración en cuanto a d isecar los en e l cadáver.

42

REGION INGUINO - ABDOMINAL

En es ta región creemos conveniente modificar nuestra técnica de di ­sección, para poder dar al alumno ideas sobre cor tes de índole quirúrgica. Es una región h e m i a r i a , es decir , región en la que por haber un conducto natural e s susceptible de dejar pasar anormalmente elementos cavi tar ios como intestino, epiplón, e tc .

Por es ta razón, frecuentemente es explorada y operada, y en nuestra disección debemos m a r c a r los elementos anatómicos que son indispensables para la clínica y la cirugía.

l i m i t e s de la región inguino-abdominal o inguinal simplemente: por abajo e l a rco femoral ; por a r r iba la línea biespinal o sea la que va de una espina ilíaca anter ior y super ior a la del lado opuesto; por dentro una línea que se eleva de la espina del pubis a la biespinal.

Forma . - Es tr iangular por los límites marcados , l igeramente con­vexa en los delgados, y francamente abombada en los gordos. Es ta forma es a l ­terada por las hern ias l lamadas inguinales, así como por las frecuentes adenitis que en ella se desar ro l lan .

DISECCION Marqúense los límites de la región como están indicados, con tinta.

Además, localícese por palpación y marqúese con tinta la espina del pubis y la espina ilíaca anter ior y super ior , ambas muy importantes en clínica. Cortes: T r a n s v e r s a l que parta de la espina ilíaca hacia la línea media, que

coincide con el límite super ior de la región. Interno ver t i ca l que p a r ­ta déla espina del pubis y ascienda hasta encontrar a l cor te t r ansve r ­sa l . Es t e cor te coincide con e l límite interno de la región. La b i sa ­g ra corresponde a l a r co femoral o sea a la línea que va de la espina ilíaca anterosuper ior a la del pubis.

l o . Siguiendo a los cor tes descr i tos y solamente de piel, levantamos a es te plano que e s delgado, móvil o desplazable en toda la región, menos a n i ­vel del a r co femoral en donde sufre adherencias . Está cubierta de pelo en su par te interna, que el alumno debe co r t a r con t i jeras para observar bien la superficie de la piel. En cirugía es obligatorio r a s u r a r l a .

2o. Levántese ahora a l tejido celular , y se verá claramente que está forma­do por dos planos, uno muy grasoso llamado a reo la r , que se continua con el del muslo s in interrupción, y otro pobre en g rasa , pegado a la a-poneurosis , que forma la fascia superficial , en e l que c o r r e n vasos y nervios l lamados superf ic ia les .

En e l tejido celular encontramos también el grupo ganglionar Inguinal que en algunos cadáveres está muy desar ro l lado por los padecimientos que en vida tuvieron y son perfectamente identificados. E n o t r a s ocas lo -

REGIÓN INGUINO-ABDOMINAL.

7. Pilar interno. 8. Pilar posterior (ligamento de Cotíes). 9. Anillo inguinal externo. 10. Ligamento suspensor del pene.

FIG. 42

43 nes no se encuentran por sus pequeñas dimensiones que indican normal i ­dad p remor tem. Cuando existan, diséquense, y e l alumno debe tomar a l ­guno entre sus dedos y aprec ia r su forma y volumen.

La fascia superficial se fija en e l a rco femoral . 3o. P a r a d isecar e l conducto inguinal seguiremos una técnica muy parecida

a la quirúrgica. Comenzaremos por identificar a la espina del pubis pa­r a descubr i r y l impiar a l pilar externo del anillo inguinal interno o sub­cutáneo del conducto inguinal. Sobre es te pi lar encontramos en e l hom­bre elcordónespermáticoy en la mujer e l ligamento redondo. Bien l i m ­pio el pilar externo que se inser ta en la espina del pubis, procederemos a l impiar a l pi lar interno que se inser ta en la sfnfisis del pubis, y de e s ­ta manera habremos localizado al refer ido anillo interno del conducto inguinal.

En el hombre es te anillo tiene dimensiones var iab les , pero s i e m p r e se encuentra, no asf en la mujer que pueden e s t a r tan ce rca uno del otro que ambos p i la res apenas dejan una hendedura para que pase e l l igamen­to redondo. Se dificulta encontrar a es te anillo en es tas condiciones, pe­ro la espina del pubis e s excelente referencia para encontrar lo .

Una vez disecado este anillo, e l alumno debe observar que la espina del pubis, repet imos, es una referencia preciosa para local izarlo en clí­nica.

Levantando al máximo el pilar interno, vemos unas fibras diagonales hacia abajo y afuera, insertándose inmediatamente por fuera de la esp i ­na del pubis: es e l t e rce r pilar que entra en la formación del anillo in­guinal, l lamado pilar de Colles o pilar pos te r ior .

E l alumno debe poner su dedo índice en es te anillo y fami l ia r izarse con su forma anular, que en clínica deberá aprec ia r a través de la piel del escro to en e l hombre y del gran labio en la mujer .

4o. P r i m e r o recordemos que e l conducto inguinal mide de 3 a 4 centímetros y que su proyección corresponde a una línea que represen ta la b isect r iz del ángulo formado por el propio a r co femoral y e l borde externo del r ec to anter ior del abdomen.

Ahora introduzcamos una sonda acanalada por e l anillo inguinal ya d i ­secado, y sigamos la dirección del conducto en toda su extensión. Con la sonda así dispuesta, podemos levantar la pared an te r ior del conducto o sea la aponeurosis del gran oblicuo o su tendón de inserción, como también se l lama.

Es ta pared anter ior del conducto representada , repe t imos , por la a-poneurosis del gran oblicuo, será incindida, tal como lo hace e l c i ru ja­no, para ab r i r e l conducto. Tómese con una pinza de Pean o de Kocher el labio super ior de la incisión, levantándolo lo suficiente para dejar a descubierto a l borde carnoso de los músculos oblicuo menor y t r ansve r ­so, que a l seguir los hacia adentro descubr imos e identificamos su ten­dón conjunto.

44 Tomemos también con pinzas el labio inferior de la incisión, y lo l e ­

vantamos y abatimos lo más que se pueda para despejar e l tejido celular que envuelve al cordón espermático, si e l cadáver es masculino, o a l l i ­gamento redondo, s i es femenino, hasta l legar a descubr i r la cintilla blanca, bri l lante y nacarada ilio-pubiana.

E l borde carnoso de los músculos oblicuo menor y t ransverso , y su tendón conjunto, forman la pared super ior del conducto inguinal y la c in­tilla ilio-pubiana la pared inferior. Sépalo el alumno y no olvide que e l cirujano que no descubra es tos elementos no podrá llevar a cabo una co ­r r e c t a técnica de hernioplastfa o sea la cura quirúrgica de la hernia in­guinal.

5o. Tomamos a l cordón espermático o a l ligamento redondo, según e l caso , lo l impiamos, y con un gancho separador lo rechazamos hacia abajo pa­r a dejar a descubierto a la fascia t r ansver sa l i s que forma la pared pos ­te r ior del conducto inguinal. Es ta fascia t r ansversa l i s , a l r eun i r se ha ­cia abajo con la aponeurosis del gran oblicuo a nivel del a r co femoral , forma prácticamente la pared inferior del conducto inguinal, reforzada por la ya mencionada cintilla i l io-pubiana.

Es ta fascia t ransversa l i s e s delgada, pero perfectamente identifica-ble, y debemos r eco rda r que está reforzada por los ligamentos de Henle y de Hesselbach, que en disección no son identificables.

6o. Una vez estudiadas las cuatro paredes del conducto inguinal, la an t e r io r , inclndida, representada por la aponeurosis del oblicuo mayor, la infe­r i o r por la cintilla ilio-pubiana, la super ior por los bordes carnosos del oblicuo menor y t r ansverso , y la pos ter ior por la fascia t r a n s v e r s a l i s , procedamos a d isecar los vasos epigástricos que limitan por dentro la fosita inguinal externa, que represen ta a l ex t remo externo o profundo del conducto inguinal.

Esta fosita inguinal externa se proyecta por un punto situado a u n cen­tímetro por a r r i ba de la par te media del a rco femoral .

Tomando como referencia es te punto, hacemos una incisión pequefia en la fascia t r ansver sa l i s , e inmediatamente por dentro del cordón e s ­permático o del ligamento redondo encontramos a los vasos epigástricos que cruzan a manera de asa a los refer idos e lementos .

La a r t e r i a epigástrica lleva una t rayec tor ia que se proyecta por una línea que va de la par te media del a r co femoral a l ombligo.

Cuando se trabaje en e l hombre , diséquense los elementos del cordón, sabiendo que está constituido por e l conducto deferente, las a r t e r i a s d e -ferenclal , espermática y funicular, dos paquetes de venas, uno anter ior formado por t r e s o cuatro venas y o t ro poster ior de cuatro a cinco v e ­nas , y filetes nerviosos en número de dos o t r e s que represen tan a l p le ­xo simpático deferenclal y a l nervio espermático del plexo rena l .

Que e l alumno palpe e l conducto deferente y se dé cuenta de su forma, volumen y consistencia, que no cambia g ran cosa del vivo a l muer to .

1. Músculo oblicuo menor. 2. Arteria y vena epigástrica. 3. Cordón espermático. 4. Aponeurosis del oblicuo mayor. 5. Músculo recto anterior del abdomen

6. Tendön conjunto. 7. Fascia transversalis. 8. Pilar interne 9. Ligamento de Colles. 10. Bandeleta Deo-pubiana.

FIG. 44

45 En la mujer téngase presente que a veces e l ligamento redondo es un

cordón grueso y visible, y o t ras veces se disocia en pequeños haces y no e s posible identificarlo. Que e l alumno haga la práctica de suturar e l tendón conjunto con la c in­tuía llio-pubiana, dejando a l cordón espermático por detrás o por delan­te, según las d iversas técnicas. Este ejercicio le dará una idea de la técnica operatoria de la hernioplastía.

46

REGION INGUINO - CRURAL Triángulo de Scarpa.

Es ta región forma par te de la cadera , pero es conveniente que el a-lumno asocie su estudio a la inguino-abdominal, para que domine el conocimien­to de los conductos inguinal y c ru ra l , y sabiendo que son zonas h e m i a r i a s y por lo tanto quirúrgicas, desde ahora aquilate la importancia de su anatomía. En clí­nica e s frecuente la confusión entre una hernia inguinal y una c ru ra l , y en c i ru ­gía hay una técnica de cura quirúrgica de hernia c r u r a l por vía inguinal. Es tos dos ejemplos nos dicen de la importancia de dominar el conocimiento anatómico de ambas reg iones .

Si agregamos que en la región lnguino-crural , en c ie r t a forma se in­cluye la región obturatr iz , también h e m i a r i a , parece que la disección en una s o ­la sesión de las t r e s regiones será de una gran enseñanza para e l alumno.

Como en la región inguino-abdominal, en la c r u r a l se ven frecuente­mente las hern ias , sobre todo en la mujer, y los procesos de adenitis supuradas, especialmente en el hombre .

Límites. - Los límites de la región inguino-crural o del triángulo de Scarpa son: por a r r iba , e l propio a rco femoral; por abajo una línea que prolon­gue hacia delante al pliegue glúteo; hacia dentro una línea ver t ica l que descienda de la espina del pubis hasta el límite inferior; por fuera una línea que vaya de la espina ilíaca anterosuper ior a l g ran trocánter.

La línea t ransve r sa l q u e pro longa al pliegue glúteo o s ea el límite in­ferior de la región, p a s a por el vértice del triángulo de Scarpa ; es el p u n t o donde se reúnen los músculos sartorio con el aduc to r mediano , también llamado pr imer aductor .

Po r sus límites, la región inguino-crural tiene la forma de un cuadr i ­látero, de superficie l igeramente excavada.

Antes de todo cor te , m a r c a r con tinta las líneas y puntos de proyec­ción de los distintos elementos de la región.

La línea de proyección de la a r t e r i a femoral , mejor dicho, de los va­sos femorales , va de la par te media del a rco femoral a l tubérculo del t e r ce r a-ductor. Es te tubérculo hace saliente en la par te más interna del cóndilo interno del fémur; está a nivel de la parte media de la rótula.

La línea que proyecta a l cuello del fémur, es la bisectr iz del ángulo que forman e l a r co femoral y la línea de los vasos femorales a r r i ba indicada. E l a rco femoral se proyecta por una línea que vaya de la espina ilíaca anterosuperior a la espina del pubis.

E l punto del cayado de la vena safena interna se marca a un centíme­tro por debajo y t r e s por fuera de la espina del pubis.

1. Nervio fémoro-cutáneo 3. Vena safena interna 2. Vena femoral 4. Ligamento de Alan Bums

FIG. 46

47 El alumno debe saber localizar a es tas espinas púbicas con precisión

y que por su prominencia es fácil palpar las . DISECCION

Cortes: Superior de la espina ilíaca anterosuper ior a la del pubis, o sea s i ­guiendo e l arco femoral . Inferior horizontal que coincide con el lími­te inferior de la región o s e a a la prolongación del pliegue glúteo. Me­dio ver t i ca l sobre la línea media que descienda de la par te media del a rco femoral a l corte inferior. Bisagras interna y externa.

l o . Levántese con limpieza la piel, tomando en cuenta que es delgada, mó­vil, excepto a nivel del a rco femoral , donde sufre adherencias . Está cu­bier ta de pelo en la par te interna, r i c a en glándulas sebáceas y sudorí­p a r a s .

2o. E l tejido celular se levanta con los mismos co r t e s . Es más grueso por dentro que por fuera. Se encuentran dos planos: uno superficial o a r e o -la r , muy r ico en g rasa , y otro profundo o laminar, en contacto con la a-poneurosis en donde co r ren los vasos y nervios superficiales. Ambos planos están separados por una laminilla celular que es t e r sa y br i l lan­te . Al d i secar es te plano encontramos a la vena safena interna, cuyo ca ­yado se cruza sobre el borde super ior del ligamento de Alian Burns y va a desembocar a la vena femoral . Su punto de proyección ar r iba mencio­nado es bastante p rec i so . La vena safena interna va acompañada a veces de una accesor ia que es posible tomarla como el tronco principal. Las dos se reúnen para formar e l cayado de la safena, que e l alumno debe s i -secar con e smero , así como a las venas que en él desembocan, que son cuatro o cinco, ta l como lo hace e l cirujano que las descubre , pr incipal ­mente a la safena interna, para ab r i r l a s , ex t rae r coágulos y l igar las en caso de la flebotrombosis. Es ta disección es un remedo quirúrgico.

Fijar bien e l cayado de la safena, e s r ecorda r que sobre es te punto se t razan dos líneas, una horizontal y otra ver t ica l , para dividir a los gan­glios linfáticos de la región en cuatro cuadrantes o grupos, siendo e l su-perointerno el más importante porque a es tos ganglios superficiales van a desembocar los vasos linfáticos de los órganos genitales externos. Su inflamación se llama vulgarmente incordios o bubones.

Los ganglios linfáticos deben d i secarse cuando se encuentren, para ver su forma y volumen. No s iempre son identificables, pues depende de los padecimientos p remor tem.

Levantado bien el plano grasoso , y respetando a la safena interna, descubrimos el plano aponeurótico y buscaremos y l impiaremos el l iga­mento de Alian Burns en inmediata relación con la parte inferior del ca ­yado de la safena interna. En t re ambos elementos se encuentra un gan­glio linfático. Al l impiar e l ligamento de Alian Burns, e l alumno debe recorda r que marca e l ext remo inferior del conducto c r u r a l .

3o. La disección del plano aponeurótico nos obliga a tomar en cuenta que la aponeurosis femoral tiene ca r ac t e r e s distintos por abajo y por a r r iba del ligamento de Alian Burns . Por abajo e s gruesa , fuerte, bien constituida;

48 da una vaina al músculo sar to r io o cos ture ro , bastante bien conformada, lo mismo que a faductor mediano y e l ligamento de Alian Burns es de ­pendencia de la aponeurosis femoral que va de la vaina del sa r to r io a la del aductor, condensada en fibras a rc i formes , inmediatamente por de ­bajo del cayado de la safena interna. Por a r r iba del ligamento, la apo­neurosis pierde su aspecto de lámina fibrosa, pa ra pasar por delante de los vasos femorales , a r t e r i a y vena, formada por trabéculas fibrosas dispuestas en dist intas direcciones, dejando entre sí innumerables espa­cios u orificios, lo que le vale el nombre de "fascia cr ib i formis" , infil­trada de la g rasa del tejido celular subcutáneo.

4o. Del cayado de la safena interna hacia e l a rco femoral , se incinde la fas­cia cr ibiformis con mucho cuidado para descubr i r a la vena femoral que se ve de color moreno, un tanto aplanada. Inmediatamente hacia afuera se descubre a la a r t e r i a femoral. Ent re ambos vasos se diseca un del­gado tabique llamado intervascular , perfectamente identificable. La a r ­ter ia se ve de color más c la ro que la vena, ci l indrica, y a la palpación presenta c ier ta consistencia que no tiene la vena. Se limpian es tos vasos desde e l ligamento de Alian Burns hasta el a rco femoral , y se verá cas i a nivel de es te ligamento que la a r t e r i a se bifurca para dar nacimiento a la femoral profunda, tan gruesa como la superficial .

5o. Recordemos que el conducto c r u r a l tiene dos ext remos y un t rayecto. E l extremo inferior lo marca e l ligamento de Alian Burns , el superior es e l anillo c ru r a l . E l t rayecto mide de dos a t r e s centímetros y tiene t r e s paredes: una anter ior que e s la propia fascia cr ibi formis; una pos tero-interna representada por la aponeurosis del pectíneo; y la posteroexterna por la aponeurosis del psoas ilíaco, llamada también fascia ilíaca.

6o. Disecadas la a r t e r i a y la vena femorales , debemos tener presente que el conducto c r u r a l tiene t r e s compart imientos . E l a r t e r i a l o externo, e l venoso o medio y el espacio vir tual o interno denominado iníundibulum crura l , que es e l r eco r r ido de las he rn ia s .

7o. Rechacemos hacia afuera con un gancho separador a los vasos , y de ja re ­mos a descubierto a la aponeurosis del pectíneo, a la que haremos una ventana para ver a l músculo cuyas fibras van hacia abajo y afuera. Ent re la vena y la unión de la fascia cr ibiformis con la aponeurosis del pectí­neo, vemos al iníundibulum c r u r a l que como ya se dijo es la porción v a ­cía del conducto, y que por a r r iba se continúa con el septum c ru ra l , o sea la porción desocupada del anillo c ru ra l , que vamos a d isecar a con­tinuación.

8o. Ahora separemos hacia adentro a los vasos femorales y descubramos a la fascia ilíaca o sea la aponeurosis del psoas Ilíaco. Le abr imos una ventana y vemos a l músculo y también al nervio c ru ra l , cuyo tronco se divide en sus cuatro r a m a s a este nivel aún agrupadas: safeno interno, músculo-cutáneo interno, músculo-cutáneo externo y c r u r a l .

Hemos visto, pues, las t r e s paredes del conducto c r u r a l con sólo des ­plazar a los vasos hacia adentro o hacia afuera.

9o. Disección del anillo c r u r a l o extremos superior del conducto. Con una

1. Músculo psoas-ilfaco con su aponeurosis. 2. Bondelela flio-pectínea (seccionada para de­

jar ver el nervio crural). 3. Nervio crural. 4. Músculo sartorio con su aponeurosis. 5. Músculo recto anterior. 6. Arco crural. 7. Arteria femoral. 8. vena femoral. 9. Septum crural.

10. Ligamento de Cooper. 1 0 ' . Ligamento de Gimbernal. 11. Aponeurosis del pectfneo 12. Vena safena interna. 13. Ligamento de Allan Burns. 14. Músculo abductor mediano con su aponeuro­

sis.

FIG. 48

49 pinza se levanta el arco femoral lo más que se pueda. Con un gancho s e ­parador se desplaza a la vena femoral hacia afuera. Con este dispositivo encontramos inmediatamente sobre el lado interno de la vena a l ganglio linfático de Cloquet, envuelto en una atmósfera celulograsosa. Se quita el ganglio y se limpia esta atmósfera, y queda a descubierto el l igamen­to de Gimbernat, que representa a l ángulo interno del anillo. Se introdu­ce el dedo índice en este espacio comprendido entre la vena femoral , el arco femoral y e l ligamento de Gimbernat , con el pulpejo vuelto hacia abajo con el objeto de palpar la c re s t a pectínea forrada por fibras apo-neuróticas que forman el ligamento de Cooper. Con esto hemos hecho la disección del "septum c r u r a l " , o sea el espacio desocupado del anillo c r u r a l por donde se desl izan las hern ias c r u r a l e s . Despegúese el liga­mento de Cooper de la c re s t a pectínea mediante un pequeño corte t r a n s ­v e r s a l rasando el plano óseo y tómesele con una pinza para aprec ia r su res i s tenc ia .

10o. Ahora rechacemos enérgicamente a l a a r t e r i a hacia adentro para dejar a descubierto el ángulo externo del anillo c ru ra l , formado por la unión del a rco femoral y la fascia ilíaca, condensada por fibras que reciben el nombre de cintilla iliopectínea. E l a rco femoral debe e s t a r s iempre le ­vantado con la pinza para hacer más manifiesto este ángulo. A un centí­metro de esta cintilla iliopectínea e s t a l a aber tura que hicimos en la fas ­cia ilíaca para ver el músculo psoas ilíaco y e l nervio c ru r a l . Tomando con una pinza a es ta cintilla, vemos que se interpone entre la a r t e r i a fe­mora l y el nervio c ru r a l . En ot ras pa labras , la cintilla iliopectínea s e ­para al nervio de la a r t e r i a .

Con el a rco femoral, la cintilla iliopectínea y e l ligamento de Cooper, hemos disecado los t r e s lados del anillo c ru ra l , y con el ligamento de Gimbernat su ángulo interno, que es e l más importante.

l i o . Disección del triángulo de Scarpa. Levantemos la aponeurosis del aduc­tor mediano o p r imer aductor de dentro a fuera, hasta l legar a su borde interno, y abramos en toda la extensión de la región a la vaina del s a r ­torio, y veremos cómo ambos músculos se cruzan a nivel del límite in­ferior de la preparación, formando e l ángulo inferior o vértice del trián­gulo de Scarpa. E l sa r to r io o cos tu re ro es un músculo plano, acuitado, como de cuatro centímetros de ancho y que se inser ta por a r r iba en la espina ilíaca anterosuper ior y abajo en e l cóndilo interno de la tibia, for­mando con el rec to interno y e l semitendinoso la "pata de ganso". Sus fibras llevan una dirección oblicua hacia abajo y adentro, en sentido con­t r a r io a la dirección que llevan las fibras del aductor mediano, que se inser ta por a r r iba en e l pubis, en una pequeña extensión comprendida entre la sínfisis y la espina, y por abajo en la línea áspera del fémur.

Veremos ahora que e l a rco femoral , e l sa r to r io y e l aductor media­no integran el triángulo de Scarpa, que enc ie r ra a su vez otro triángulo formado por el mismo arco femoral , e l pectíneo por dentro y e l psoas ilíaco por fuera, cuyas aponeurosis hemos ya abierto cuando disecamos las paredes del conducto c r u r a l . E l pectíneo se inser ta por a r r iba en la sínfisis del pubis y en su espina, en la c re s t a pectínea y en el ligamento de Cooper, y por abajo en la línea áspera del trocánter menor . E l psoas ilíaco va a i n se r t a r s e por medio de un solo tendón en e l trocánter menor,

50 y dentro de su vaina c o r r e e l nervio c ru ra l , como ya lo v imos .

Levantando por un lado la aponeurosis del aductor mediano, y por el otro la del sa r to r io , vemos cómo se levanta el ligamento de Alian Burns por debajo del cayado de la safe na interna, como ya lo vimos también.

12o. Como ejercic io propedéutlco, abramos en su par te media y en sentido longitudinal al psoas iliaco, y separando fuertemente los labios de la sección, veremos a la cápsula de la articulación coxo-femoral a la que abr imos para ver la cabeza del fémur y su cuello, cuya proyección ya marcamos y ahora nos r e s t a ver su fidelidad. Veremos también cómo al ro t a r e l muslo hacia adentro, la cabeza cas i se oculta, y en cambio al ro ta r lo hacia afuera la cabeza se queda a descubier to y accesible a la palpación. Observemos también la relación de la cabeza femoral con la a r t e r i a femoral y con el a r co del mismo nombre.

13o. Separemos con un gancho hacia adentro al aductor mediano, y con otro gancho al pectineo hacia afuera, y ve remos a l obturador externo cruzado por e l nervio obturador y vasos que los acompañan a su salida del con­ducto subpúbico. Diséquese el nervio hasta e l conducto subpúbico.

14o. Señalemos con pinzas el anillo interno del conducto inguinal, así como el septum c r u r a l y e l conducto subpúbico, y formaremos un triángulo que yo llamo "triángulo h e m i a r i o " , por corresponder a t r e s zonas h e m i a ­r i a s .

51

REGION GLUTEA

La región glútea es par te de la cadera , situada en la par te pos te r ior . P a r y simétrica, se interpone entre ambas e l surco interglúteo.

Sus l imites son: por a r r iba la c re s t a ilíaca, muy accesible a la palpa­ción y a la inspección en los sujetos delgados; por abajo e l pliegue glúteo; por dentro e l surco interglúteo y una línea que va del ext remo superior de es te surco a la espina ilíaca poster ior y superior; por fuera una línea que va de la espina i -líaca anterosuper ior a l g ran trocánter.

Por es tos límites, la región glútea tiene la forma de un cuadrilátero con una superficie convexa, en la cual debemos m a r c a r con tinta la espina ilíaca anterosuper ior , la c r e s t a ilíaca, la espina ilíaca posterosuper ior , e l gran t r o ­cánter y la tuberosidad isquiática.

La línea t ransve r sa l que pasa por las espinas del pubis, l lamada de Pe te r , corresponde a uno y ot ro ext remo a los respect ivos trocánteres mayores .

En t re e l trocánter mayor y la tuberosidad isquiática existe e l surco isquiotrocantéreo en donde se puede palpar la cabeza del fémur y el borde poste­r io r de la cavidad cotiloidea (articulación coxo-femoral) .

Una línea que va de la espina ilíaca posterosuper ior a l gran trocán­ter , l lamada "iliotrocantérea super ior" , proyecta sobre la piel e l borde super ior del músculo piramidal , y más afuera a l borde superior del cuello del fémur. So­bre es ta línea marqúese a cuatro dedos por fuera de la línea media e l punto que corresponde a los vasos glúteos mayores . Punto glúteo vascular .

Marqúese otra línea parale la a la descr i ta a dos dedos por debajo,lla­mada "iliotrocantérea inferior", que proyecta a l borde inferior del mismo pira -midal, y también a cuatro dedos de la línea media, sobre es ta línea, se marca la salida del nervio ciático mayor de la gran escotadura ciática. Punto ciático glú­teo super ior .

La región glútea es la elegida para las inyecciones musculares , y el alumno debe t r a z a r una línea horizontal que vaya del trocánter mayor a l surco in­terglúteo, y en su parte media t r a z a r una línea ver t ica l y perpendicular. Ambas líneas dividen a la región glútea en cuatro cuadrantes . E l superointerno c o r r e s ­ponde a los vasos glúteos mayores . E l inferointerno a los nervios ciáticos mayor y menor . E l inferoexterno a ¿a articulación coxofemoral. Es e l cuadrante supero-externo el que debe e legi rse para las inyecciones muscu la res , porque no hay nin­gún elemento anatómico del icado, y los músculos glúteos forman su principal plano.

Antes de todo cor te , e l alumno debe hacer estos e jercicios de inspec­ción, palpación y proyecciones.

Debe observar que los pliegues glúteos son simétricos entre sí, y s a ­ber desde ahora que una buena inspección de cadera no e s completa s i no se ob-

REGIÓN GLÚTEA.

5. Músculo cuadrado crural. 6. Músculo glúteo mediano. 7. Nervio gran ciático.

FIG. 51

52 serva es te importante detal le. Es te pliegue corresponde a l borde inferior del músculo gran glúteo.

DISECCION Cortes: Superior, de piel, que va de la espina iliaca anterosuper ior a la e s ­

pina ilíaca posterosuper ior , siguiendo a la c re s t a ilíaca. Inferior, sobre el pliegue glúteo que va del surco interglúeto al gran trocánter. Interno, que se hace en e l surco interglúteo desde e l pliegue glúteo hasta su extremo super ior , y se prolonga desde este punto a la espina ilíaca posterosuper ior . La bisagra e s externa y corresponde a l límite externo de la región, o sea, de la espina ilíaca anterosuper ior al trocánter mayor .

l o . Levántese la piel de dentro a fuera. E s gruesa , r i ca en glándulas sebá­ceas y sudoríparas, lampiña. A nivel del pliegue glúteo tiene adheren­cias con e l tejido celular y el borde inferior del gran glúteo, y por eso e l pliegue glúteo se desplaza con es te músculo.

2o. De la piel a la aponeurosis van pequeñas columnas f ibrosas que limitan pequeñas celdas llenas de g ra sa que constituyen el tejido celular subcu­táneo. Al levantar es te plano se observa que es grueso, compacto, for­mando un verdadero colchón adiposo. Esta disposición de piel, tejido celular y aponeurosis , es la misma que la del cuero cabelludo, palma de la mano y planta del pie. Son pieles de frotamiento y de presión.

Pueden encont rarse en es te plano grasoso dos bolsas s e r o s a s , una a nivel del trocánter, y otra a nivel del isquion, l lamadas bolsas superf i­c ia les .

3o. La aponeurosis de la región glútea cubre al gran glúteo; es gruesa, r e ­sistente y emite tabiques a l músculo dividiéndolo en gran cantidad de pe­queños fascículos. Hay solidaridad entre músculo y aponeurosis que ha­ce laboriosa su separación. En la par te super ior y externa de la región, a nivel del glúteo mediano, la aponeurosis tiene un espesor considerable. En el borde inferior del glúteo mayor se ve la unión de las hojas super ­ficial y profunda de esta aponeurosis , que forma al músculo una vaina completa.

4o. Levantada la aponeurosis , quedan a descubier to .los músculos. En p r i ­mer término vemos a l glúteo mayor, e l más voluminoso y grueso . Los tabiques que le envía la aponeurosis le dan un aspecto de fibras agrupa­das por hacecil los o fascículos que dejan ver bien su dirección hacia a-bajo y afuera de acuerdo con sus puntos de inserción. En la pelvis tiene una superficie extensa de inserción que abarca la c re s t a ilíaca, la línea curva poster ior del hueso coxal, ligamento sacroilíaco poster ior , apo­neurosis lumbar, c r e s t a s del sac ro y coxis, y en el ligamento sacrociá-tico mayor . Se dirige al fémur para i n s e r t a r s e en su c r e s t a rugosa que se extiende del trocánter a la línea áspera en una extensión de 15 a 18 centímetros. Su dirección de las fibras muscu la res es fuertemente obli­cua hacia abajo y afuera, de tal manera que la parte más externa del glúteo mayor queda prácticamente fuera de la región.

1. Arteria isquiática. 9. Músculo glúteo mediano. 2. Arteria y vena pudendos internos. 10. Paquete glúteo superior. 3. Nervio ciático menor. 11. Músculo piramidal. 4. Ligamento sacrociático mayor. 12. Trocánter mayor. 5.5' . Músculo glúteo mayor. 13. Músculo gemino-superior. 6. Nervio ciático mayor. 14. Músculo obturador interno. 7. Músculo cuadrado crural. 15. Músculo gemino-inferior. 8. Espina ilíaca póstero-superior.

FIG. 52

53 5o. Búsquese el borde inferior del glúteo mayor y limpíesele con cuidado de

la g rasa de la región. Con relación a la tuberosidad isquiática, identifi­qúese a l tendón conjunto que en ella se inser ta del bíceps c r u r a l y s emi -tendinoso. En e l ángulo que forman e l borde glúteo y es te tendón, se en­cuentra e l cordón grueso del nervio g ran ciático. E l alumno debe cuidar de no confundir a l tendón aludido con e l nervio, cosa que puede suceder , pero e l color blanco nacarado del p r imero lo distingue del color marf i ­leño del nervio.

Observe e l alumno que e l nervio queda por fuera de la tuberosidad i s ­quiática, a 2 centímetros de distancia.

Es te punto se le l lama punto ciático glúteo inferior . E s doloroso por palpación en la ciática (inflamación del nervio por múltiples causas) . También se emplea es te punto en la anestes ia regional (infiltración de novocaína).

6o. Desinsértese el glúteo mayor de toda su línea femoral . Rotando el m iem­bro inferior del cadáver hacia afuera, se re la ja e l músculo, y en es ta condición se introduce e l índice por su ca ra profunda, y pegándose al hueso se palpa bien la línea de inserción, y con cuchillo se hace e l cor te del tendón de inserción que es corto, muy fuerte y de una extensión de 20 centímetros. Se levanta a l músculo de fuera a dentro hasta e l l iga­mento sacrociático mayor, del cual también se des inser ta , hasta dejarlo bien limpio y vis ible . Al levantar a l glúteo mayor téngase presente la lí­nea iliotrocantérea superior que proyecta a l borde superior del músculo piramidal , y recuérdese que a cuatro dedos de la línea media poster ior se encuentra la emergencia de los vasos glúteos mayores . Es to evitará lesionarlos , a l levantar a l glúteo, pues a él van dest inados.

7o. Levantado e l glúteo mayor, identificaremos a los bordes superior e in­ferior del piramidal , ayudándonos de las líneas iliotrocantérea superior y la inferior ya mencionadas. Sobre e l borde superior ya vimos a los vasos y nervios glúteos mayores , y sobre e l borde inferior ve remos la salida de los nervios ciáticos mayor y menor, las a r t e r i a s isquiática y pudenda interna. Es tos elementos deben se r limpiados e identificados plenamente.

8o. Limpio e l piramidal , se diseca a l tendón del obturador interno que tiene por a r r i ba a l gemelo superior y por abajo a l gemelo inferior, y forman una sola pieza. P a r a ver a l tendón hay que sepa ra r ambos gemelos . Véase la relación de este conjunto con los nervios ciáticos mayor y m e ­nor, y la a r t e r i a isquiática, porque la pudenda lleva ot ro camino que desc r ib i remos después.

9o. Abajo de los gemelos y del tendón del obturador interno, l impiamos e l músculo cuadrado c r u r a l que también tiene como relación los nervios ciáticos y a r t e r i a isquiática.

10o. Po r a r r i b a del piramidal , diséquense los músculos glúteos mediano y menor . Se levanta a l mediano para descubr i r a l menor . Ent re el los co ­r r e n los vasos y nervios glúteos.

54 l i o . Téngase en cuenta que e l glúteo mediano se Inser ta en los t r e s cuar tos

an te r io res del labio externo de la c r e s t a i l iaca, y en la superficie de la fosa ilíaca externa, y por abajo en la ca r a externa del trocánter mayor .

E l glúteo menor tiene inserción también en la fosa ilíaca externa por a r r i ba , y por abajo en e l m i smo trocánter mayor .

E l obturador interno se inser ta por dentro en la ca r a interna de la membrana obtura t r i z , en e l contorno del agujero obturador. De es ta zo ­na de Inserción intrapelviana sale por la escotadura ciática menor y va a i n s e r t a r s e por medio del tendón cil indrico que hemos disecado a la ca r a interna del trocánter mayor .

E l gemelo o gemino superior se inse r ta por dentro en la espina ciáti­ca y adosado al borde superior del tendón del obturador interno termina insertándose en él.

E l gemelo o gemino inferior se inser ta en la ca ra poster ior del i s -quion y adosado a l borde inferior del tendón del obturador, también t e r ­mina por i n s e r t a r s e en él, como el super ior .

E l cuadrado c ru ra l , bastante corto y aplanado de adelante a atrás, cas i cuadrilátero, nace en e l isquion y te rmina en la epífisis del fémur.

12o. E l paquete vásculonervioso pudendo interno (a r te r ia , vena y nervio) lo disecamos con la técnica siguiente: t r azamos una línea horizontal que par ta del trocánter mayor hasta llegar a la inserción del ligamento s a -crociátlco menor en la espina ciática, que está cubierta por e l l igamen-tosacrociático mayor que va de l sac ro a l isquion y que ya hemos descu -bier to a l des inser ta r a l glúteo mayor .

E n e l ángulo que forman e l ligamento sacrociático mayor con e l borde inferior del piramidal , palpamos la espina ciática, sobre la cual co r r en los vasos y nervio pudendos.

Sobre la ca r a poster ior del isquion des inser tamos e l ligamento s a c r o -ciático mayor y lo levantamos, con lo que se descubre perfectamente bien e l paquete pudendo interno.

Sepamos que la a r t e r i a , la vena y e l nervio pudendos internos, salen de la pelvis por la escotadura ciática mayor, se colocan sobre la espina ciática y ligamento sacrociático menor , y vuelven a int roducirse a la pelvis por la escotadura ciática menor para m e t e r s e en la vaina del mús­culo obturador interno.

Limpíese la espina ciática para ver su relación con e l citado paquete vascular y nervioso, cuyos componentes deben se r bien disecados.

13o. Rechácese hacia a r r i ba a l piramidal , y hacia abajo al tendón del obtura­dor interno y gemelos, y en ese espacio se llega a la cápsula ar t i cu la r coxofemoral. Se le abre y se descubre a la cabeza del fémur y a l r e b o r ­de de la cavidad cotiloldea.

55 Compruébese que poniendo el miembro inferior del cadáver en flexión,

rotación interna y aducción, y estando e l cadáver en decúbito la te ra l con­t r a r i o a l lado en estudio, (posición de Sims) , la cabeza femoral hace una verdadera saliente, y que en posición contrar ia o sea con el miembro in­ferior en extensión y rotación externa, la cabeza se oculta en la cavidad cotiloidea.

En clínica, el alumno sabrá que para palpar la cabeza femoral en la región glútea, el enfermo se pone en posición de Sims, y la mano pal-padora en el canal isquiotrocantéreo.

56

REGION FEMORAL

El muslo es la porción del miembro inferior colocada entre la cadera y la rodilla. Tiene una dirección hacia abajo y adentro. Su forma e s prismática triangular, por lo que se le consideran tres caras, posterior, anterointerna y an-teroexterna. Base superior y vértice inferior truncado.

Límites. - El muslo está limitado por arriba y atrás por e l pliegue glúteo, y por delante la prolongación de este mismo pliegue; por arriba y adentro e l pliegue génitocrural o femoroperineal; por abajo un plano que pase a dos dedos por encima de la base de la rótula, y que corresponde al fondo de saco superior de la sinovlal de la rodilla.

Se divide en dos regiones: Femoral Anterior y Femoral Posterior. La región femoral anterior, constituida por las partes blandas que

cubren por delante a l fémur, tiene por límite superior la prolongación hacia ade­lante del pliegue glúteo, y por abajo e l plano que pasa a dos dedos por arriba de la base de la rótula. Por fuera una línea que va del gran trocánter al cóndilo ex­terno del fémur, y por dentro otra línea que va de la parte media del pliegue gé­nitocrural al cóndilo interno, que coincide con e l recorrido del músculo recto interno.

Antes de todo corte, tracemos la proyección de los vasos femorales mediante una línea que va de la parte media del arco femoral al tubérculo del ter­cer aductor. Este tubérculo se encuentra en e l cóndilo interno, e s muy saliente, y está a nivel de la parte media de la rótula.

La línea de Ollier se traza del trocánter mayor a la cabeza del pero­né, y corresponde al tabique intermuscular externo. A esta línea se la toma en cuenta para abordar directamente a l fémur, entrando entre e l bíceps que está por detrás, y e l vasto Interno que se encuentra por delante.

La línea que corresponde al recorrido del tensor de la íascia lata e s la misma línea que limita a la región por fuera, o sea la que va del trocánter ma­yor a l cóndilo externo del fémur.

La proyección de la vena safena interna es la línea que va del cóndilo interno al punto de su propio cayado, que se localiza a un centímetro por abajo y tres por mera de la espina del pubis.

La región anterior del muslo o femoral anterior, e s torneada en la mujer y en e l niño, pero en e l delgado y en e l bien musculado presenta los resa l ­tos de sos músculos. DISECCION

Cortes: B l superior e s transversal, coincide con e l límite superior de la r e ­glón, o sea, la prolongación del pliegue glúteo. Ya dijimos que coin­cide con fidelidad con e l vértice del triángulo de Scarpa. El corte in-

57 íerior es también t r ansve r sa l y pasa a dos dedos por encima de la ba­se de la rótula. E l corte medio es ver t i ca l y se hace en la línea m e ­dia de la cara anter ior del muslo, y va del cor te superior a l inferior . Bisagra externa e interna.

l o . Levantar la piel que es más movible y deslizable por dentro que por fue­r a . También es más gruesa por fuera que por dentro. Tiene pelo y es r i ca en glándulas sudoríparas y sebáceas.

2o. E l tejido celular subcutáneo en genera l es grueso, cargado de g rasa , formado por la capa a reo la r , superficial , y la profunda o laminar en cu­yas dos hojas cor ren los vasos superf iciales . Al levantar e l tejido celu­lar d isecaremos en su parte interna de la región a la vena safena in te r ­na, que a veces es lo suficientemente gruesa para identificarla con faci­lidad, y en o t ras su delgadez dificulta encontrar la . E l alumno debe bus­car la con cuidado, recordando que es una vena importante desde e l pun­to de vista clínico y quirúrgico. Tenga presente su línea de proyección ya mencionada.

En la par te externa se buscan las r a m a s del nervio femorocutáneo, que a t raviesan a la aponeurosis a cuatro dedos por abajo de la espina i -líaca anter ior y super ior , para t r a n s c u r r i r en el tejido ce lular . P r o t e ­giendo a la vena safena interna y al femorocutáneo, se terminará de l e ­vantar el plano grasoso , hasta ver a la aponeurosis .

3o. Es ta es gruesa y res i s ten te por fuera, donde rec ibe un reforzamiento de las fibras tendinosas del músculo tensor de la fascia lata. A nivel del sa r to r io , la aponeurosis es también gruesa , y forma una vaina bien o r ­ganizada. Ya por dentro se hace más delgada y forma a los demás mús­culos vainas celulosas no muy diferenciadas.

Bien limpia la aponeurosis femoral, l lamada también fascia lata, se procederá a disecar e l canal de Hunter. Debe colocarse e l muslo del ca­dáver en flexión y l igera abducción, para exponer con más facilidad e l sit io del canal que se encuentra en la ca r a interna del muslo, a nivel de la unión de su terc io medio con el terc io inferior .

Tomando en cuenta que el canal de Hunter es r eco r r ido por la a r t e r i a femoral y su vena, t racemos la línea de proyección de es tos vasos que, como sabemos, va de la parte media del a rco femoral al tubérculo del t e rce r aductor , cuyo tendón podremos palpar fácilmente, puesto que se inser ta en es te tubérculo.

No abandonemos la referencia de es te tubérculo para palpar al r e fe ­r ido tendón, que está en la par te media de la ca ra interna del muslo, en forma de una cuerda ver t ica l cuyo r e sa l to se hace más notable en el t e r ­cio inferior, ya para llegar a su punto de inserción en e l tubérculo. Ha­cemos es ta explicación al alumno para que no lo confunda con los tendo­nes de la pata de ganso, que se encuentran en un plano poster ior con r e s ­pecto a l tendón del t e r ce r aductor .

Secciónese a lo largo, la vaina del músculo sa r to r io o cos ture ro , pa­r a descubr i r lo e identificarlo por su aspecto acintado y la dirección de

58 sus fibras diagonales hacia abajo y adentro. E s frecuente cometer e l e -rror de abrir la aponeurosis del vasto interno, lo que conduce a upa s e ­rie de dificultades. Recuérdese que e l sartorio va rumbo al cóndilo in­terno de la tibia, para tomar parte en la pata de ganso.

Limpiando al sartorio, se le rechaza hacia atrás y adentro con un gancho, y por palpación debe tocarse a l tendón del tercer aductor que irá despejándose con instrumento romo (aveces basta e l dedo), hasta descu­brir e l punto de salida del nervio safeno interno, que al abandonar a la arteria se hace extraaponeurótico y se cruza con e l tendón.

Este punto está más o menos a cuatro dedos por arriba del tubérculo del tercer aductor. El nervio atraviesa al tendón, y basta recorrer con e l dedo su borde posterior para tropezarse con él, pues lleva una direc­ción hacia la cara interna de la pierna.

4o. Disecado e l nervio safeno interno (rama del crural), lo seguimos hacia arriba para ver cómo sale del canal de Hunter, y guiándonos por él, in­troducimos una sonda acanalada en e l canal, cuya pared interna podemos levantar. Esta pared está formada por fibras arciformes que van del vasto interno al tendón del tercer aductor.

Hágase una ventana a la aponeurosis del vasto interno, para ver sus fibras musculares diagonales hacia abajo y afuera.

Ahora ya se puede ver a l canal de Hunter, formado hacia atrás por e l tendon del tercer aductor blanco, nacarado y brillante; hacia adelante, por e l vasto interno, y teniendo por pared interna las fibras aponeuróti-cas en forma de arco que levantamos con la sonda y que vemos cómo van del tendón al vasto interno.

5o. Se corta esta pared aponeurótica y se busca a la arteria femoral, te­niendo como gufa al nervio safeno interno; en e l canal van juntos, tenien­do por detrás a la vena femoral cuyo aspecto y consistencia la hacen pa­recida a la arteria.

En e l canal de Hunter se buscan a la arteria y a la vena para practi­car su ligadura en caso de amputación del muslo. También se busca pa­ra practicar la simpatectomía, que consiste en limpiar a la arteria de su túnica periarterial para destruir a los filetes del nervio simpático y pro­vocar una vasodilataclón paralítica. El simpático fisiológicamente e s va­soconstrictor, o sea que reduce la luz de las arterias.

Disecar e l canal de Hunter es hacer práctica de técnicas operatorias. 6o. Estudiados por e l alumno estos detalles anatómicos, seguirá su disec­

ción, limpiando los músculos de la región. En e l puno superficial en­contrará al tensor de la fascia lata por fuera, cuadrado y aplanado, que se Inserta en la espina ilíaca anterosuperlor y en la cresta ilíaca, y por abajo se transforma en un poderoso tendón que se confunde con la apo­neurosis femoral a nivel del tercio superior del muslo, formando una cinta o tira fibrosa llamada cinta de Malsslat o ligamento ileotiblaL que va a insertarse a la tuberosidad externa de la tibia y en e l borde externo

REGIÓN FEMORAL ANTERIOR.

FIG. 56

59 de la rótula, contribuyendo a formar su ala externa.

Al sa r to r io o cos ture ro lo l impiamos de a r r iba a bajo abriendo a m ­pliamente su vaina. Su forma es de cinta aplanada, dirigida diagonalmen-te desde la espina ilíaca anterosuper ior , cruza diagonaimente la ca ra a n ­te r ior del muslo hasta llegar a i n se r t a r se a la parte interna de la extre -midad super ior de la tibia, donde forma con e l rec to interno y el s emi -tendinoso la pata de ganso.

En el te rc io super ior y medio, tiene una es t recha relación con la a r ­te r ia femoral , por loque se le llama músculo satélite; a es ta al tura ba s ­ta con rechazar lo hacia afuera para ver la vaina de los vasos en un ca ­nal formado por los aductores mediano y mayor por dentro, y e l rec to anter ior por fuera. En es te sitio es muy fácil llegar a la a r t e r i a con só­lo abr i r esa vaina. En un plano medio encontramos a l músculo rec to anter ior , a l vasto in­terno, al vasto externo, cuyo conjunto forma e l cuadríceps crura l ; e l cuarto músculo llamado c r u r a l ocupa un plano más profundo y que he ­mos de encontrar lo adosado al fémur. Limpiamos pr imero a los t r e s su­perficiales. E l rec to anterior se inser ta a r r iba en la espina ilíaca ante­r io r e in fe r io r , y en la parte superior de la ceja cot i loidea^el vasto in­terno en la línea áspera del fémur; el vasto externo en los bordes an te­r io r e inferior del trocánter mayor. De es tas inserciones super io res , ios t r e s músculos descienden para confundirse en un solo tendón que se inser ta en el borde superior de la rótula, llamado tendón del cuadríceps, que se continúa en el vértice de es te hueso, con otro tendón llamado r o -tuliano, que va a fijarse en la tuberosidad anter ior de la tibia.

Sobre la línea media, y levantando al rec to anter ior , vemos al c r u r a l que toma inserciones en la ca r a anterior del cuerpo del fémur, y por a -bajo se incorpora al tendón del cuadríceps. En el plano profundo se disecan los músculos pectíneo, los aductores y el rec to interno. E l pectíneo está en la p a r t e más alta de la región, sus fibras van diagonaimente hacia abajo y afuera; su inserción superior se hace en la espina del pubis, en la c re s t a pectínea y en el ligamento de Cooper, y por fuera se inser ta en la línea áspera del fémur y en el t r o ­cánter menor . La parte alta del pectíneo corresponde a la región c r u r a l y toma parte en el triángulo de Scarpa.

Los aductores son t res : e l p r imero o mediano, el segundo o menor y e l t e r ce ro o mayor. En nuestra región, es e l aductor mayor el que en­contramos íntegramente, y al l impiarlo de a r r iba a bajo los vemos en el terc io super ior y medio del muslo, formar con e l aductor mediano (por fuera) y el vasto interno (por dentro) un canal en que se aloja el paquete vásculonervioso femoral integrado por la a r t e r i a y vena femorales , y el nervio safeno interno ( rama del crura l ) y su accesor io . Al l impiar a l sa r to r io , lo hemos visto en relación con la a r t e r i a (músculo satélite), y al disecar ahora a los aductores mediano y mayor y vasto interno, abr i -mos la vaina de los vasos femorales para d isecar los y observar sus m u ­tuas re lac iones . La vena femoral está por dentro de la a r t e r i a en la p a r ­te super ior , pero luego se va colocando a medida que desciende hacia

60 atrás de la arteria. Las acompaña e l nervio safeno interno. En e l tercio superior del muslo encontramos entre e l aductor menor y e l mediano, a la arteria femoral profunda, y más abajo la vemos apoyada contra e l aductor mayor, pero ya muy delgada.

La buena disección de los aductores exige recordar sus inserciones, para darse cuenta de la dirección de sus fibras. El aductor menor o s e ­

gundo se inserta arriba en la espina y en la sfnfisis del pubis, y por fue­ra en la línea áspera del fémur. Elprlmero o mediano aductor se inser­ta por arriba en e l cuerpo y rama ascendente del pubis, y por abajo y a-fuera en la línea áspera del fémur. El tercero o gran aductor se inserta en la tuberosidad isquiática y en la rama isquiopúbica, y por fuera en toda la extensión de la línea áspera del fémur, donde forma anillos, s ien­do e l inferior e l más importante (anillo del tercer aductor), muy cerca del cóndilo interno del fémur y que da paso a la arteria femoral que cam­bia de rumbo; de la región anterior del muslo pasa a la región del hueco poplíteo. El alumno debe buscar este anillo y limpiarlo para observar con claridad este detalle anatómico de los vasos femorales. El nervio safeno interno ya se ha separado de la arteria en e l extremo inferior del canal de Hunter, como ya lo vimos al disecarlo, para recorrer la cara interna de la pierna hasta e l cuello del pie. Al músculo recto interno que ocupa la parte más interna de la región, lo disecamos teniendo en cuenta que e s plano, acuitado, de dirección verti­cal; por arriba se inserta en la sfnfisis del pubis y parte anterior de la rama isquiopubiana, y por abajo en la parte interna de la extremidad su­perior de la tibia, formando con e l sartorio y semitendinoso la pata de ganso.

En la parte inferior, e l alumno puede confundir a l recto interno con e l sartorio y evita este error rectificando la dirección de sus fibras.

Repetimos que del pectíneo tan sólo se limitará la disección a su in­serción inferior, que va del trocánter menor a la línea áspera del fémur.

Lo mismo del aductor mediano, que se inserta en la parte media de esa misma línea áspera.

En la rama de bifurcación de esta línea áspera encontramos la inser­ción inferior del aductor menor.

Del aductor mayor, ya limpio totalmente, lo vemos de forma triangu­lar, aplanado de delante a atrás, volviendo a tener la oportunidad de ver e l tendón de inserción en e l tubérculo de su nombre, situado en e l cóndi­lo interno que nos ha servido de referencia para e l cana! de Hunter, y disecar e l "anillo del tercer aductor".

Insistimos en que este anillo e s uno de tantos que deja de trecho en trecho e l corto tención de inserción del tercer aductor en la línea áspe­ra, y está situado* cuatro dedos por encima del cóndilo interno.

A l limpiar e l vasto externo obsérvese su relación inmediata con e l

FIG. 58

REGIÓN FEMORAL POSTERIOR.

CORTE DE LA REGION

1. Músculo recto interno. 2 y 4. Músculo semimembranoso. 3. Músculo semitendinoso. 5. Músculo aductor. 6. Músculo glúteo mayor. 7. Músculo vasto externo. 8. Nervio ciático menor. 9. Bíceps crural en su porción larga 10. Hueco poplíteo.

FIG. 62

1. Músculo recto interno. 2 y 5. Músculo aductor mayor. 3. Músculo semitendinoso. 4 y 6. Arterias perforantes. 7. Artería poplítea. 8. Vena poplítea.

9. Músculo glúteo mayor. 10. Nervio ciático mayor. 11. Bíceps crural (porción largo). 12. Bíceps crural (porción corta). 13. Ciático poplíteo extemo. 14. Ciático poplíteo interno.

FIG. 63

61 tabique Inter muscular externo, que lo separa del bíceps c r u r a l , y que corresponde a la línea de 0111er ya mencionada.

l i o . Póngase al cadáver en cor rec ta posición de decúbito dor sa l (boca arr iba) y los miembros infer iores reunidos en la línea media, de ta l manera que los maleólos internos estén en contacto. En es ta posición tiéndase un h i ­lo que vaya de la parte media del a r c o femoral a l p r imer espacio Inter -digital del pie correspondiente . Es te hilo debe pasar por la parte media de la rótula, lo que significa que e l eje del miembro inferior e s co r ree -to. Cuando es te hilo pasa por fuera de la rótula, significa que e l eje del miembro está desviado anormalmente .

12o. Sobre e l cuerpo del fémur, y por un cor te longitudinal sobre e l per iost io , levantemos es ta membrana con una gubia y veamos que está pegado a la línea áspera, y que en e l r e s t o del hueso se despega fácilmente. E s g rue ­so, sobre todo en los niños, de color marf i l y r e s i s t en te .

E l fémur e s hueso largo, ci l indrico, ahuecado por un conducto lleno de médula ósea. En es te conducto óseo se introducen tallos metálicos para prac t icar la osteosíntesis int ramedular , operación que nos obliga, entre o t ras cosas , a r e co rda r la situación del trocánter mayor . Córtese con s i e r r a a l hueso t ransversa lmente para ver es te conducto.

La relación del músculo c r u r a l con e l hueso nos explica porqué en las f rac turas del fémur, las f ibras de es te músculo pueden interponerse en­t re los dos ex t remos de los fragmentos y evi tar una buena consolidación, y aun llegar a producir una falsa articulación (pseudoar t ros is) .

A nivel del cor te del hueso, que imita una fractura, búsquese la c r e ­pitación ósea; observe la deformación del muslo y t ra te de r e s t a u r a r la forma ccaptando los ex t remos de la f ractura , y ensaye poner a l m iem­bro inferior en su eje co r rec to , de acuerdo con e l hilo que va de la pa r ­te media del a r co femoral a l p r imer espacio interdigital .

62

REGION FEMORAL POSTERIOR

Es ta región tiene como límites: por a r r i ba , e l pliegue glúteo; por a -bajo, e l plano que pasa a dos dedos por encima de la base de la rótula; por fuera, una línea que vaya del trocánter mayor a l cóndilo externo; y por dentro, una lí­nea que vaya de la par te media del pliegue génitocrural a l cóndilo interno. En profundidad, la línea áspera del fémur, y téngase en cuenta que dada la inserción de los tabiques in te rmuscula res que envía la aponeurosis a esta línea áspera, el fémur queda colocado en la región femora l an te r io r .

La forma de la región es uniformemente convexa, sobre todo en la mujer y en el niño, pero en los sujetos delgados o en los bien musculados, se d e ­jan ver los r e sa l tos de los músculos de la región.

Como la línea de proyección, trácese la del nervio ciático mayor, que va de un punto colocado a dos dedos por fuera del isquion a la par te media del hueco poplíteo.

DISECCION Cortes: E l super ior y e l inferior concuerdan con los límites respect ivos de la

región, y el medio con la línea media, o sea la línea de proyección del ciático mayor y que reúne a los t r a n s v e r s a l e s . Es tos cor tes son de piel solamente. Bisagras externa e interna.

l o . Levantar la piel. E s gruesa , móvil por dentro, y adherida por fuera a la aponeurosis por t rac tos conjuntivos. Escasa en pelo.

2o. La capa g rasosa se levanta en los m i s m o s co r t e s de la piel . Tiene dos planos, e l superficial o a reo la r , r i co en g rasa , y e l profundo o l a m i n a r , celuloso y pobre en g ra sa .

3o. La aponeurosis se levanta con cuidado para dejar a descubier to e l plano muscular .

4o. En e l plano superficial encontramos a la porción larga del biceps c r u r a l y a l semitendinoso. Siguiéndolos hacia a r r i b a , los vemos r eun i r se en un solo tendón que se inser ta en e l isquion. Ent re ambos descubr imos a l nervio gran ciático que l impiamos en toda su extensión hasta e l hueco poplíteo. A veces en e l te rc io inferior se le ve dividirse en sus dos r a ­m a s , e l ciático poplíteo interno y e l ciático poplíteo externo. Hacia a— bajo, los dos músculos se van separando poco a poco para i r a t e rminar , e l biceps en la cabeza del peroné, y e l semitendinoso en la parte interna de la extremidad superior de la tibia, formando con e l r ec to interno y e l s a r to r io la pata de ganso. E l ciático mayor está más en relación con e l biceps.

En la par te alta de la región encontramos e l borde inferior del g ran glúteo, que forma un ángulo con e l tendón conjunto del biceps y s e m i t e n ­dinoso, en cuyo seno se encuentra e l ciático mayor . Es t e nervio, l i m -

CORTE DE LA REGIÓN ROTULIANA.

R.- Rótula. T.- Tuberosidad anterior de la tibia.

FIG. 64

FIG. 64A

63 pió, obsérvense sus re lac iones .

5o. Separando a l bíceps y al gran ciático hacia afuera, y a l semitendinoso hacia adentro, descubrimos e l plano muscular profundo, formado por la porción cor ta del bíceps y el semimembranoso . La porción corta del bí­ceps c r u r a l está oculta por la porción larga; se inser ta en e l tabique in ­te rmuscula r externo y en la línea áspera del fémur, de donde desciende para incorpora rse a la porción larga, y por medio de un solo tendón i r a i n s e r t a r s e a la cabeza del peroné. Diséquese con cuidado este tendón, blanco y nacarado, y véase la relación que tiene con e l ciático poplíteo externo, r ama de l gran ciático.

El semimembranoso, músculo ancho y aplanado, se inser ta en e l i s -quion por a r r iba , y por abajo en la extremidad super ior de la tibia. Guarda con e l semitendinoso re lac iones íntimas.

6o. A r t e r i a s . - Una de las r a m a s de la a r t e r i a isquiática desciende junto con e l nervio ciático mayor, tomando e l nombre de a r t e r i a del ciático m a ­yor, que a veces se le encuentra bastante aumentada de volumen.

La a r t e r i a circunfleja poster ior , r a m a de la femoral profunda, se ha­lla inmediatamente por detrás y abajo del cuello del fémur.

Las t r e s a r t e r i a s perforantes , r a m a s de la femoral profunda, a t r a ­viesan de adelante hacia atrás las inserc iones del aductor mayor en la línea áspera.

7o. Solamente veamos en nuestra preparación, que e l ciático mayor que e s ­tá cubierto por la porción larga del biceps, c o r r e en un canal formado por la porción cor ta y e l aductor mayor .

8o. No debe c o r t a r s e ningún músculo para conservar todas las re laciones que serán observadas por e l alumno una vez terminada la preparación.

9o. Del hueso, por es ta región, sólo vemos su línea áspera y la inserción en ella de los tabiques in te rmuscu la res . Esta disposición hace que e l fé­mur corresponda a la región anter ior , que ya es tudiamos .

64

RODILLA

La rodil la es e l segmento ar t icu lar del miembro inferior que une e l muslo con la pierna. Sus límites son: por a r r i b a , un plano que pase a dos dedos por encima de la base de la rótula, y que corresponde a la parte más alta del fon­do de saco super ior de la sinovial de la rodilla; por abajo, un plano que pase por la tuberosidad anter ior de la tibia.

La rodil la tiene la forma de un ci l indro aplanado de adelante a atrás, y se le divide para su estudio y disección en: una región anter ior o rotuliana, y una poster ior o del hueco poplíteo. Ambas cubren a la articulación fémoro - tibial cuyo estudio se hace por separado, pero en disección la incluimos a l p repa ra r la región rotu liana.

REGION ANTERIOR ROTULIANA La región rotuliana tiene por a r r i ba y por abajo los mismos límites,

y a los lados líneas ver t ica les que pasan por los cóndilos respect ivos del fémur. En extensión el miembro inferior, la región rotuliana nos presenta en p r imer término el r esa l to déla rótula, de forma tr iangular de base superior y vértice in­fer ior , que se continua con e l tendón rotuliano. A los lados se ven los surcos pa-ra r ro tu l lanos que corresponden a los fondos de saco la te ra les de la sinovial de la rodi l la . En realidad se considera que e l tendón del cuadríceps se continúa con e l rotuliano, y que la rótula que se encuentra e n t r e ambos , hace e l papel de un hue ­so sesamoideo. E l tendón rotuliano se inser ta en la tuberosidad anter ior de la t i ­bia.

La línea llamada ar t icu la r , es t r a n s v e r s a l y pasa a nivel del vértice de la rótula, cuando la rodil la está en semiflexión.

Por fuera de la tuberosidad anter ior de la t ibia, está otro r e sa l to que e s el tubérculo de Gerdy, en e l que se inser ta e l tensor de la fascia lata.

Un poco más afuera y por debajo de la línea ar t icu lar también, se l o ­cal iza la cabeza del peroné, en la que se inser ta e l tendón del bíceps c r u r a l .

Por a r r i b a de la línea ar t i cu la r , se localizan los cóndilos del fémur, y sobre e l interno se ve la prominencia que hace e l tubérculo del t e r ce r aductor en e l que se inser ta e l tendón del músculo del mismo nombre .

Todos es tos r e sa l t o s , e l alumno debe local izarlos por inspección y por palpación, y señalar los con t inta.

DISECCION Cortes : Tanto e l superior como e l inferior son t r ansve r sa l e s , y coinciden con

los límites de la región. E l cor te medio, ver t ica l , que pase por e l vértice de la rótula. Bisagras externa e Interna.

l o . Levántese la piel, que en algunos casos e s bastante gruesa , pero por s e r

í

1. Vasto extemo (músculo) 2. Tendón del cuadríceps 3. Vasto interno (músculo)

4. Rótula 5. Tendón rotuliano 6. Capa fibrosa pre-rotuliana,

seccionada

FIG. 64B

65 móvil, su disección resu l ta sencil la.

2o. Al levantar e l tejido celular subcutáneo se verá que es muy laxo y delga­do, sobre todo e l que cubre a la rótula. Por la parte interna y sobre el cóndilo interno, encontramos a la vena safena interna que hay que l im­piar y ver su r ecor r ido ver t ica l . En los sujetos que padecieron várices es muy dilatada.

En sujetos que tuvieron la costumbre de h incarse de rodi l las frecuen­temente, encontramos en e l tejido celular subcutáneo una bolsa se rosa llamada prerrotul iana superficial .

En los cadáveres secos no se logra obtener es te plano, y la vena s e ­tena interna es fácilmente desgar rab le , por faltarle esa atmósfera de g ra sa que normalmente la rodea .

3o. Diséquese la "pata de ganso" en su inserción tibial . De adelante a atrás y en orden sucesivo, encontramos a l tendón del sa r to r io o cos ture ro , que e s e l más ancho; sigue e l tendón del rec to interno, menos ancho; y por último y el más posterior, e l tendón delgado del semitendinoso.

Téngase presente que e l tendón del semimembranoso , que no toma parte en la "pata de ganso", se encuentra en un plano más profundo en­t re el semitendinoso y el del rec to interno. Es tos tendones se confunden con la aponeurosis de la rodi l la .

A veces , entre la pata de ganso y e l plano óseo se encuentra una bol­sa se rosa , especialmente en los que fueron j ine tes .

4o. Po r la parte externa diséquese el tendón del bíceps en su inserción pe-roneana, y su inmediata relación con e l nervio ciático poplíteo externo. En real idad, es ta disección corresponde a la región poplítea, pero t a m ­bién puede incluirse en la disección de la rotuliana, para que e l alumno fije detalles anatómicos que le sean útiles en clínica y cirugía, sin p e r ­juicio de que los vuelva a ver en el hueco poplíteo.

5o. E l plano aponeurótlco de la rodil la se condensa en va r ias formaciones que debemos identificar una a una. Po r fuera e s una cintilla muy fuerte llamada de Maissiat , ligamento i l io-t lbial , o tensor de la fascia lata, que se inser ta en e l tubérculo de Gerdy situado hacia afuera de la t u b e ­rosidad anter ior de la tibia, en e l tubérculo de Gerdv. Se ve cómo esta cinta se prolonga hacia delante para i r a in se r t a r s e a l borde externo de la rótula, formando su ala externa de este hueso. Por dentro vemos que es ta aponeurosis que viene del vasto interno, se engruesa para formar e l ala interna de la rótula, y al i n s e r t a r s e en la tibia se confunde con la pata de ganso.

Po r delante de la rótula, la aponeurosis , que e s el r e sumen de las a -poneurosis del rec to anter ior , vasto interno, vasto externo y c ru ra l , se le ve adher i r se en la base de la rótula, y fibras más superficiales, pa­san por delante de la rótula formando una expansión que a veces es fácil disecar la , y a veces se adhiere en ta l forma que da la impresión de que integra e l mismo periostio de la rótula.

66 Sin embargo, con un cor te medio y ve r t i ca l sobre la c a r a anter ior de

la rótula, en los cadáveres frescos, se puede levantar es ta expansión y obse rva r se un espacio en t re ella y e l per iost io propiamente dicho, que a veces está ocupado por una bolsa s e r o s a .

La descripción que los clásicos hacen, nos la presentan como un man­go que rodea a toda la rodi l la , que s e continúa con la del muslo por a r r i ­ba y la de la pierna por abalo, y sufre inserciones en los re l ieves óseos de la tibia y e l fémur.

P a r a mayor precisión, limpíese bien e l tendón del cuadríceps, e l ten­dón rotuliano, las a las de la rótula a uno y ot ro lado, y véase cómo todo es dependencia de las aponeurosis de los músculos del cuadríceps. Há­gase hincapié en la expansión fibrosa que pasa por delante de la rótula, porque es importante en cirugía. En las f rac turas de la rótula, esta ca ­pa fibrosa se desgar ra , y sus bordes pueden in terponerse entre los frag­mentos de fractura e impedir una co r r ec t a consolidación. Cuando se r e ­quiere co r r eg i r es ta f ractura quirúrgicamente (osteosfntesis), basta en ocasiones con su tura r es te plano aponeurótico para que queden ccaptados los fragmentos de la rótula.

6o. Córtese con s i e r r a a la rótula en su par te media y t ransversa lmente , prolongando e l cor te a uno y otro lado sobre las a l a s rotul ianas , para dejar ampliamente abier ta la articulación.

Obsérvese la superficie del cor te de la rótula, y véase la inserción en sus bordes de las a las rotul ianas , y cómo pasa de lado a lado la ex­pansión fibrosa ya mencionada. Véase también la disposición de la s ino-vial de la articulación, y cómo forra la ca r a poster ior de la rótula.

Al llegar a l borde de la rótula, véase cómo se separan e l plano fibro­so (ala rotuliana) del plano se roso (slnovial a r t icu lar ) y forman un espa­cio que, junto con e l borde rotuliano, es t r iangular . A es te espacio lo descr ibe Eduardo Dios y le da mucha importancia en clínica, en e l diag­nóstico de la tuberculosis de la rodi l la .

7o. La rodi l la en flexión y abier ta ampliamente la articulación, se nos p r e ­senta e l ligamento adiposo que rep resen ta a un repliegue de la slnovial cargado de g rasa , y que en algunos individuos e s de considerables p ro ­porciones; va del paquete adiposo a la ca ra interna del cóndilo interno.

Seccionado es te ligamento adiposo, descubrimos a los ligamentos c r u ­zados, situado en p r imer término e l ligamento an te r ior y externo que va de la par te anterointerna de la espina de la tibia a la par te pos ter ior de la c a r a profunda del cóndilo externo. Por su par te pos ter ior encontramos a l ligamento cruzado poster ior e interno, que va de la par te pos ter ior de la espina de la tibia a la par te anter ior de la ca r a profunda del cóndilo interno. Es tos ligamentos son in t raa r t i cu la res o interóseos, y por su disposición se les l lama cruzados .

8o. Bien flexionada la rodi l la , vemos a los meniscos o fibrocartílagos s e ­mi lunares que cubren la superficie plana (platillos tibiales) de las tube -

1. Cóndilo extemo 2. Ligamento cruzado anterior 3. Menisco extemo 4. Sinovia!. 5. Alerón rotuliano externo 6. Rótula

7. Cóndilo interno 8. Ligamento cruzado

posterior 9. Menisco-interno 10. Alerón rotuliano interno

FIG. 66

67 ros idades o cóndilos de la tibia, y que por la forma cóncava de su ca ra super ior dan una superficie adecuada a la convexidad de los cóndilos del fémur. E l externo tiene la forma de O y e l interno de C(OECI) . S e ad­hieren a la tibia por sus ex t remos o as tas en la superficie preespinal , y al tubérculo externo de la espina de la tibia. Por su circunferencia se adhieren a la cápsula ar t icu la r , y por dos a le tas l igamentosas se unen a los bordes la tera les de la rótula. Ligamentos menisco-rotul ianos . E s ­tos meniscos no son fijos a pesar de sus conexiones, gozan de desplaza­mientos en sentido anteroposter ior y de semirotación, lo que tiene im­portancia en los movimientos de la rodi l la . Abatiendo enérgicamente e l colgajo inferior del cor te rotuliano, vemos adosado a la ca ra poster ior del ligamento rotuliano a l paquete adiposo anter ior cubierto por la sinovial, que ya observamos a l d isecar e l l iga­mento adiposo. Levantando también con energía a l colgajo super ior , podemos introducir e l índice hasta e l fondo de saco super ior de la sinovial a r t icu lar , para comprobar que está a dos dedos a r r i ba de la base rotuliana.

Podemos también ver toda la superficie de los cóndilos hasta su por­ción poster ior , donde por palpación sent imos la inserción de la sinovial ya en plena región del hueco poplíteo.

68

REGION POPLITEA

Situada en la par te poster ior de la rodilla, la región poplítea o hueco poplíteo tiene por límites los mismos de la rotuliana, o sea: por a r r i ba un plano horizontal que pase a dos dedos por a r r i ba de la base de la rótula; por abajo ot ro plano horizontal que pase a nivel de la tuberosidad anter ior de la tibia; a los lados líneas ver t ica les que pasen por la parce poster ior de los respect ivos cóndilos. En profundidad, llega al plano óseo representado por las c a r a s pos te r io res de la epífisis inter ior del fémur y de la epífisis super ior de la tibia, forradas por e l l igamento poster ior de la articulación de la rodi l la .

Mide en e l adulto 14 centímetros, de los cuales 10 son para la porción femoral y 4 para la tibial.

En flexión sí merece e l nombre de hueco, y es la postura más ade­cuada p a r a l a palpación de la región. En extensión desaparece toda oquedad y p r e ­senta una superficie convexa, que e s la más conveniente para la disección y para la cirugía.

DBECCION Cortes: E l superior y e l inferior, horizontales , coinciden con los límites r e s ­

pectivos de la región; e l cor te medio e s ver t i ca l y va sobre la línea media de uno a otro cor te horizontal . B i sagras externa e interna.

l o . Levántese la piel, que por s e r fina, elástica y movible, e s maniobra fá­cil . Muy escasa de pelo, e s r i ca en glándulas sudoríparas y sebáceas.

2o. La capa g rasosa está constituida por dos láminas, una superficial o a -r eo la r , y otra profunda o laminar . Bien se les puede identificar s i se les diseca con cuidado. En su espesor se encuentran vasos y nervios su­perficiales entre los que debemos d isecar con e s m e r o a la vena safena externa, hasta ver la perforar a la aponeurosis y desembocar en la vena poplítea. La línea media de la región es la que proyecta e l r eco r r ido de la vena safena externa y es en es te r eco r r ido donde debemos redoblar nuestro cuidado para no he r i r l a .

3o. Al levantar la aponeurosis , observaremos que e s de espesor va r i ab l e , según e l sujeto, pero s iempre res i s t en te , siendo difícil su disección a nivel de los tendones, por tener sólidas adherencias con e l los . Es to ha ­ce muchas veces que para l impiar bien los tendones, sea necesar io d e s ­t ru i r la integridad del plano aponeurótico, cosa que también se hace In­dispensable pa ra d isecar a la vena safena externa, que antes de d e s e m ­bocar en la vena poplítea tiene un t rayecto suba pone urético.

4o. Sabiendo que e l hueco poplíteo está formado por cuat ro paredes , dos su ­pe r io res y dos infer iores , que en conjunto hacen un rombo, p rocede re ­mos a d isecar las super io res , r epresen tadas por e l músculo bíceps, que en su par te Inferior s e t ransforma en un fuerte tendón que va a i n s e r t a r -

5

9

7. Nervio ciático poplíteo interno. 8. Arteria poplítea. 9. Gemelo extemo.

FIG. 68

69 se a la cabeza del peroné; es la pared superoexterna. La pared supero-interna está formada por los músculos semitendinoso y semimembrano-so, que también se t ransforman en su parte inferior en sendos tendones. E l semitendinoso va a formar la pata de ganso, junto con el recto Inter -no y e l s a r to r io , pata que se inser ta en la tibia. También el tendón del semimembranoso se inser ta en la tibia por dentro de la pata de ganso. Diséquense estos elementos en es ta pared superointerna. Las paredes inferolaterales del hueco poplíteo están constituidas por los músculos gemelos interno y externo, que separados hacia a r r iba , se reúnen en la parte inferior del hueco poplíteo, formando su ángulo inferior. E l ángu­lo super ior está formado por la reunión del biceps y del semitendinoso.

Los gemelos son músculos anchos de regular espesor , que se i n se r ­tan por a r r iba en e l cóndilo respect ivo. E l gemelo interno forma la pa­red inferointerna del hueco, exclusivamente; e l gemelo externo forma la pared inferoexterna en compañía del músculo plantar delgado, pequeño, en contacto con su ca ra profunda. Con ganchos separadores rechácense a uno y otro lado las paredes d i se ­cadas del hueco, y se pondrán a la vista los elementos vásculonerviosos. En e l plano más superficial encontramos a l nervio ciático mayor, que cas i s iempre lo vemos bifurcarse en e l ángulo superior del hueco poplí­teo. En ocasiones llega a l a región ya bifurcado mucho muy a r r iba , a ni­vel del terc io medio del muslo, en e l ciático poplíteo interno y en e l ciá­tico poplíteo externo. E l interno se coloca atrás y afuera de la vena po­plítea, guardando c ie r ta distancia; su r eco r r ido es ver t ica l y coincide con la línea media de la región. De sus r a m a s d isecaremos al safeno ex­terno, que se coloca entre los dos gemelos , después de pasar por detrás de los vasos poplíteos.

E l ciático poplíteo externo se descubre con facilidad inmediatamente bajóla aponeurosis , y llevando como referencia a l tendón del biceps c ru ­r a l , y por consiguiente la cabeza del peroné que jamás debe perder de vista el alumno.

De es te nervio, vemos desprenderse de a r r iba a bajo a sus r a m a s , e l cutáneo peroneo a la a l tura del cóndilo externo del fémur, y e s necesa­r io d isecar lo con atención porque es muy delgado. Otra r a m a muy del­gada e s e l accesor io del safeno externo, que sale del ciático poplíteo ex­terno y va en busca del safeno externo.

La vena poplítea se encuentra en un plano más profundo en contacto con e l nervio, no inmediato, y por sus c a r a c t e r e s puede se r confundida con la a r t e r i a . A veces hay dos venas poplíteas. En la vena poplítea bus­ca remos la desembocadura de la vena safe na externa, completando su disección. En un plano más profundo, y pegada a l hueso, encontramos a la a r t e r i a poplítea, identificándola bien a la salida del anillo del t e r ce r aductor y siguiéndola hasta el anillo del soleo, en donde se divide en dos r a m a s , e l t ronco tibioperoneo y la tibial an ter ior . Buscar sus r a m a s o sean las a r t i c u l a r e s super io res , la media y las infer iores , para l im­piar las y observar su dirección.

6. Bíceps crural. 7. Nervio ciático poplíteo interno. 8. Vena poplítea. 9. Nervio ciático poplíteo externo. 10. Gemelo externo.

FIG. 69

70 6o. Una vez disecada la región, e l alumno debe descubr i r con amplitud la

articulación de la rodil la por la ca r a poster ior , sin co r t a r ningún e le ­mento, para que vea las relaciones del paquete vasculonervioso y sobre todo la a r t e r i a con el plano óseo y los fondos de saco pos te r iores de la sinovial a r t i cu la r .

7o. E l plano esquelético está cubier to por e l músculo poplíteo y e l ligamento poster ior de la articulación de la rodil la .

71

PIERNA

La pierna es e l segmento no ar t icu lar del miembro inferior, colocado entre la rodil la y e l cuello del pie. Tiene en conjunto la forma de un cono t runca­do, de base super ior .

Limi tes . - Por a r r iba un plano que pase horizontalmente por la tube­rosidad anter ior de la tibia, y por abajo otro plano también horizontal que pase por la base de los maleólos. Se le divide para su estudio y disección en dos r e ­glones, una antero la tera l y o t ra pos ter ior .

La disposición de las aponeurosis de la pierna dictan es ta división, pues forman cuatro compart imientos, de los cuales , dos forman la región an te ro ­la te ra l y dos la pos t e r io r . j En e l compart imiento anter ior están encerrados los músculos tibial anter ior , extensor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo y peroneo anter ior . En e l l a te ra l están los peroneos la tera les largo y c o r ­to. E l compart imiento poster ior se divide en el superficial ocupado por los mús­culos gemelos, soleo y plantar delgado. En e l centra l , y en Intima relación con los huesos, están el tibial poster ior , e l flexor común de los dedos o tibial y el flexor propio del dedo gordo o peroneo.

REGION TIBIAL ANTERIOR Y EXTERNA La región tibial anteroexterna o an tero la te ra l comprende a los mús­

culos extensores y peroneos. Limi tes . - Por a r r iba , por e l mismo plano horizontal que pasa por la

tuberosidad anter ior de la tibia; por abajo, e l mismo plano que pasa por la base de los maleólos; por dentro, por e l borde anter ior o c res t a de la tibia llamada vulgarmente "espini l la"; por fuera, por el borde externo del peroné. Es tos dos bordes óseos son palpables, especialmente la c r e s t a de la tibia por s e r subcutá­nea. E s muy accesible a los t raumat i smos . En profundidad, es ta región se ex­tiende a los huesos tibia y peroné y a la membrana interósea.

DISECCION Cortes : Por a r r iba un cor te t r ansve r sa l que va de la tuberosidad anter ior de

la tibia a la cabeza del peroné; por abajo, o t ro corte también t r a n s ­ve r sa l a nivel de la base de los maleólos, y que vaya de la c r e s t a t i ­bial a l peroné. Corte ver t ica l sobre la c r e s t a de la tibia en todo su r eco r r ido , y que reúna los ext remos internos délos dos cor tes t r a n s ­ve r s a l e s . Queda una sola bisagra a nivel del peroné.

l o . Levántese la piel que es delgada y de escasa movilidad. Tiene glándulas sebáceas y sudoríparas, y en algunos sujetos, abundante pelo. Se separa con facilidad del tejido celular .

2o. Con los mismos cor tes de la piel levántese el tejido celular , teniendo cuidado en la parte inferior y externa de no seccionar la r ama del ne r -

REGIÓN TIBIAL ANTEROEXTERNA.

FIG. 71

72 vio musculocutáneo que a t rav iesa la aponeurosis para c o r r e r en e l tejido ce lular . Es t e se divide en dos planos, uno superficial o a reo la r , r i co en g rasa , y otro profundo o celular , que a la vez tiene dos hojillas ent re las que c o r r e n los vasos y los nervios superf iciales , es decir , venas y fi le­tes del nervio cutáneo peroneo y del musculocutáneo.

3o. Levántese la aponeurosis desinsertándola de la c re s t a tibial en toda su extensión. En la parte super ior no se le puede disecar l impiamente por­que p res ta inserción a los músculos tibial an ter ior , extensor común de los dedos y peroneo la te ra l largo. En la parte inferior e s a t ravesada por e l r amo del nervio musculocutáneo, que no debe se r seccionado, para conservar esta relación.

En general , la aponeurosis de la pierna rev is te la forma de un man­guito y toma f i rmes inserciones en la c re s t a de la tibia, rodea a toda la pierna para fijarse en el borde poster ior de la tibia, de ta l manera que la ca ra interna de este hueso es extraaponeurótica, quedando completamente subcutánea. Envía tabiques que subdividen a la pierna en los cuatro com­part imientos mencionados.

4o. Levantada la aponeurosis , quedan a la vista los músculos, y procédase a l impiar en toda su extensión de dentro a fuera a i t | h i a i an ter ior que está adosado a la ca ra externa de la tibia en todo su r eco r r ido , y que por a-r r i b a se inser ta en los dos te rc ios super iores de la c a r a externa de la tibia, en su tuberosidad an ter ior , en e l tubérculo de Gerdy, en e l l iga­mento interóseo y en la propia aponeurosis .

Por fuera del t ibial an ter ior disecamos a l extensor común de d e -jjQgj^pero en el te rc io medio de la región se interpone en t re ellos el §5=_ - tensor propio de\ d e d o gorrín, de tal manera que en su te rc io super ior su relación externa e s el extensor común de los dedos, y en los dos t e r ­cios infer iores es con e l extensor propio del dedo gordo. A El extensor común de los dedos se inser ta en la tuberosidad externa

de la tibia o de Gerdy, en la ca r a Interna del peroné, en e l ligamento in­teróseo y en la aponeurosis .

EL-e*tensor propio del dedo gordo se inser ta en la par te media de la ca r a interna del peroné y en e l ligamento interóseo.

Más afuera disecamos al:fpeTÓneo""antério que se inser ta en la ca ra externa del peroné. **

5o. Con un gancho separador se rechazan hacia afuera a los músculos exten­s o r e s para s epa ra r lo s del t ibial an ter ior . En es te in ters t ic io descubr i ­mos a l paquete vasculonervloso de la reglón tibial an te r io r . Está forma­do por la a r t e r i a tibial a n t e r i o r , las dos venas que la acompañan y e l nervio tibial anter ior y, repitiendo, se encuentra en la mitad super ior de la región, entre e l t ibial anter ior y e l extensor común de los de ­dos, y en la mitad inferior entre e l t ibial an ter ior y e l extensor p r o ­pio del dedo gordo. Es t e paquete sigue una dirección que proyectada s o ­bra la piel e s una línea que va del tubérculo del t ibial an te r io r o de Gerdy

1. Peroneo lateral largo. 2. Extensor común de los dedos herinado hacia atrás 3. Peroneo lateral corto. 4. Peroneo anterior.

5. Peroné. 6. Tibial anterior herinado para dejar ver: 7. Arteria tibial anterior, y 8. Nervio tibial anterior.

FIG. 72

73

a l punto medio de la línea inter maleolar . Está mater ia lmente cubierta por los músculos refer idos , y su situación es profunda, pues se r eca rga en e l ligamento interóseo.

La a r t e r i a t ibial an ter ior nace de la poplítea, y en un r ecor r ido de a-trás a delante, a t raviesa e l anillo del soleo, para penetrar en la región anter ior , donde ya la hemos disecado y estudiado.

E l nervio tibial anter ior e s r ama del ciático poplíteo externo y nace a nivel de la cabeza del peroné, at raviesa las inserciones del peroneo la­t e ra l largo y del extensor común de los dedos, para i r a r eun i r se con la a r t e r i a tibial y acompañarla en su r eco r r ido , por su lado externo; luego la cruza, pasa por delante y va a ocupar su lado interno. E l compart imiento la te ra l está limitado por dos tabiques que envía la a-poneurosis a l peroné. En él disecamos a los músculos peroneos l a t e r a ­les largo y cor to . E l largo se inser ta en la cabeza del peroné, en la m i ­tad super ior de su ca ra externa, y en los tabiques aponeuróticos que lo rodean. E l corto se inser ta en e l t e rc io medio de la misma ca ra pe ro -neana. De es tos puntos de inserción descienden hasta el pie, pasando por e l canal re t romaleo la r externo. En nuest ra región vemos a l peroneo la­t e r a l largo en un plano más superficial que e l corto; éste tiene más ínti­mas re laciones con e l peroné.

Por su función son extensores , abductores , y hacen ro t a r e l pie hacia afuera. Los inerva e l ciático poplíteo externo, cuya lesión provoca una parálisis del pie en actitud varo-equina, es decir , en hiperextensión y rotación interna.

En e l espesor del peroneo la te ra l largo, en su parte super ior , va el nervio musculocutáneo, r a m a de bifurcación externa del ciático poplíteo externo. Es te nervio, más abajo t r a n s c u r r e entre los dos peroneos, se apoya en el tabique intermuscular anter ior y luego perfora la aponeuro­s i s para hacerse subcutáneo, como ya lo hemos vis to .

Al d isecar , pues, a los músculos peroneos, se diseca a l nervio m u s ­culocutáneo.

74

REGION TIBIAL POSTERIOR

Comprende dos compart imientos, ocupa la parte poster ior de la p ie r ­na, y está limitada por a r r iba por e l plano que pasa horizontalmente por la tube­rosidad anter ior de la tibia; por abajo, e l plano también horizontal que pasa por la base de los maleólos; por dentro, el borde interno de la tibia; y por fuera e l borde externo del peroné. En profundidad se extiende hasta e l ligamento i n t e r ­óseo, las c a r a s pos ter iores de la tibia y del peroné, y e l tabique in termuscular externo.

Su superficie es convexa en su parte super ior por e l resa l to que ha­cen los gemelos, y en la parte inferior se va estrechando, viéndose en la parte media e l r e sa l to que hace e l tendón de Aquiles.

DISECCION Cortes : E l super ior y e l inferior coinciden con los límites respect ivos de la

misma región. Corte medio y ver t i ca l a lo largo de la línea media, que vaya de uno a otro cor te horizontal . B isagras externa e interna.

l o . Levántese la piel, que es menos gruesa que la de la región ante r io r . Tiene poco pelo y es más te r sa .

2o. E l tejido celular es variable en espesor según el sujeto. Está integrado por dos láminas, una superficial o a reo la r , y otra profunda o laminar , que a l a vez está constituida por dos hojillas que forman la fascia super -ficialis. En es te plano se encuentran las venas safenas interna y ex te r ­na. La safena interna c o r r e en la ca r a interna de la región, no así la ex­terna que c o r r e en la ca r a pos ter ior , para i r a desembocar a la vena po­plítea. Disecar ambas venas, porque sonde interés clínico y quirúrgico.

3o. La aponeurosis , que es dependencia de la de la pierna, se levanta de a -cuerdo con los cor tes de la piel y del tejido ce lu lar . Por a r r i ba es. más o menos gruesa , pero en la par te inferior s e hace muy delgada, hasta pa recer una simple hoja celulosa.

4o. Queda a descubierto el plano muscular , encer rado en e l lóculo poster ior limitado por la aponeurosis t ibial ahora ya seccionada, y por delante la ca ra poster ior de la tibia y e l peroné, y los tabiques in te rmuscula res in­terno y externo. Limpiamos la masa muscular de los dos gemelos, que ya vimos en e l hueco poplíteo i n s e r t a r s e en los cóndilos respec t ivamen­te . En t r e ellos hay un surco ver t i ca l que aloja a la vena safena externa. E n l a par te media déla región se unen es tos cuerpos carnosos y son con­tinuados por abajo por e l tendón de Aquiles .

Se rechaza a los gemelos hacia un lado, y se descubre a l plantar del ­gado, que es bastante pequeño, de forma t r iangular . Se inser ta en la par­te más elevada del cóndilo externo, y e s continuado por un largo tendón, muy delgado, y de 8 a 12 centímetros de extensión, que va a confundir­se con e l tendón de Aquiles.

REGIÓN TIBIAL POSTERIOR.

1. Nervio ciático poplíteo interno. 2. f Músculo poplíteo. 3. Gemelo interno. 4 y 4'» Músculo soleo. 5. Flexor largo común de los dedos. 6 y 7. Vasos poplíteos.

8. Anillo del soleo. 9. Músculo soleo. 10. Gemelo externo.

0. 11. Peroneo lateral largo. 12. Flexor largo del dedo gordo.

» . 1 3 . Tendón de Aquiles.

FIG. 74

75 Es te plantar delgado y su tendón, están situados entre e l gemelo ex­

terno y e l soleo. Así rechazados los gemelos a l máximo, en la parte superior de la r e ­

gión disecamos e l anillo del soleo, situados en su línea de inserción. Esta inserción empieza en la cabeza y ca ra poster ior de la epífisis del peroné, en la línea oblicua de la tibia, en un a r co fibroso que se ex t i en ­de entre la tibia y e l peroné, a rco del soleo, y que con e l ligamento i n ­teróseo forma el anillo del soleo, por donde pasan los vasos poplíteos y el ciático poplíteo interno. Es te anillo es muy amplio, de bordes fibro -sos , dados sus componentes. La línea de inserción del soleo ya mencio­nada lleva una inclinación diagonal de fuera a dentro y de a r r iba a bajo.

E l soleo es un músculo tan ancho como la pierna misma, de espesor considerable, que se va angostando paulatinamente hasta confundir su ext remo inferior con e l tendón de Aquiles, e l cual debe l impiarse co­r r ec t amen te .

En conjunto vemos que los gemelos, e l plantar delgado y el soleo, se reúnen en e l mismo tendón de Aquiles formando el llamado tríceps su ra l .

5o. Al d isecar el anillo del soleo, l impiamos e identificamos la a r t e r i a po­plítea que c o r r e entre dos venas del mismo nombre, y en la parte más interna de este grupo ar ter iovenoso, encontramos e l nervio ciático po­plíteo interno, elementos que debemos disecar con cuidado para identi­f icar los . Por debajo del anillo vemos a la a r t e r i a dividirse en sus dos r a m a s , e l tronco tibioperoneo y la t ibial an ter ior . Al tronco tibioperoneo lo hemos de ver dividirse a su vez en dos r a m a s : la a r t e r i a t ibial p o s ­ter ior y la a r t e r i a peronea, que d i secaremos a l descubri r a los múscu­los del lóculo cent ra l .

6o. Rechazado el conjunto muscular del tríceps sura l , encontramos una hoja aponeurótica, gruesa en su parte inferior y delgada en la' super ior , don­de e s difícil levantarla íntegra porque cas i s iempre se desga r ra , pero que debe se r levantada para descubr i r a los músculos del lóculo cent ra l . Es te compart imiento abier to nos deja ver adosado a lo largo de la tibia a l flexor común de los dedos o flexor tibial, en cuyo borde externo iden­tificamos a la a r t e r i a tibial pos ter ior en todo su r eco r r i do . l a a c o m p a ­ña el nervio tibial pos ter ior . _j

En la parte externa, y adosado a l peroné, disecamos a l músculo fle­xor propio del dedo gordo o flexor peroneo, y también vemos entre este músculo y el t ibial poster ior a la a r t e r i a peronea, que va muy ce rca del peroné.

E l músculo tibial pos ter ior , que se inser ta tanto en la tibia como en e l peroné y en e l ligamento interóseo, se le ve entre e l flexor tibial por dentro y el flexor peroneo por fuera.

En la parte alta de la región encontramos del músculo poplíteo sola­mente su inserción tibial, y con la importante relación de la a r t e r i a y del nervio t ibiales pos te r io res .

1 y 8. Gemelos: interno y externo rechazados fuertemente con el:

2. * Músculo soleo también, 3. • Flexor común de los dedos. 4. # Músculo tibial posterior fherínado). 5. Arteria peronee.

Arteria tibial posterior. 7. Nervio tibial posterior.

» 9. Flexor propio del dedo gordo. * 10. Tendón de Aquiles.

« 1 1 . Peroneo lateral largo. # 12. Peroneo lateral corto.

FIG. 75

76 Los gemelos, e l soleo, e l flexor común de los dedos y e l flexor pro­

pio del dedo gordo, reciben inervación del ciático poplíteo interno, cuya lesión acarrea la parálisis de estos músculos, y dejando predominar a los extensores, determina la deformación del pie zambo talus paralítico.

77

REGION ANTERIOR DEL CUELLO DEL PIE Y DORSO DEL PIE (Disección Conjunta)

La región anter ior de la garganta del pie y e l dorso del pie deben d i ­s e c a r s e conjuntamente y constituir una sola región (en disecciones), pa ra que e l alumno obtenga conocimientos completos sobre re laciones , distancias, inse rc io ­nes tendinosas, que le serán muy útiles en clínica y en cirugía. Además, las de ­formaciones del cuello del pie impr imen a éste actitudes que sólo se aprecian en conjunto.

Por disciplina anatomotopográfica, daremos los límites de una y otra región, y de acuerdo con ellos t r aza remos nuestros co r t e s .

E l cuello del pie e s la porción ar t icu lar del miembro inferior com­prendida entre la pierna y e l pie. Tiene por límite super ior a l plano horizontal que pasa por la base de los maleólos, y el límite inferior, o sea e l que lo separa del pie, e s un plano diagonal que por delante par te a t r e s centímetros por debajo de la línea ar t icu la r t ibiotarsiana, y por atrás y abajo llega a la inserción del tendón de Aquiles en e l calcáneo.

E l pie es e l ex t remo inferior del miembro inferior, y sus límites son sus propios contornos. E l super ior e s e l plano fuertemente oblicuo hacia abajo y atrás ya mencionado.

DISECCION Cortes : Por a r r iba , un cor te t r ansve r sa l que pase por la base de los maleó­

los . Por e l medio, un corte que coincida con e l límite entre e l cuello del pie y e l propio pie, que e s oblicuo. Es tos cor tes llegan a uno y otro maleólo. Otro cor te , también t ransversa l , que pase por la base de los dedos, l igeramente cóncavo hacia atrás. Finalmente, o t ro cor te medio sobre la línea media de ambas regiones, que vaya del cor te super ior a l inferior, pasando por e l medio. Bisagras externa e interna.

l o . Levántese la piel . E l cor te medio t r ansve r sa l facilita es ta disección que se hace hasta los bordes de los maleólos a r r i ba y hasta los bordes r e s ­pectivos del pie, para ver ampliamente el r eco r r ido e inserciones de los tendones. La piel e s delgada, móvil y cas i lampiña. Su levantamiento e s fácil y debe tenerse cuidado de no seccionar a los nervios y a las venas subcutáneas.

2o. Al disecar e l tejido celular que es muy laxo y escaso en g rasa , l impien-

CORTE DE LA REGIÓN CONJUNTA DEL DORSO Y CUELLO DEL PIE.

(CARA ANTERIOR)

1. Cuello del pie. 2. Dorso del pie.

FIG. 77

78 se primero los ramos nerviosos del músculo cutáneo que se les encuen­tra en la parte externa de la región, y teniendo como punto de referen­cia e l borde anterior del maleólo externo, y sobre e l borde externo del pie se ve e l ramo terminal del safeno externo. En e l borde interno del pie y con relación del borde anterior del maleólo interno se ve e l ramo del nervio safeno interno, rama del crural, que corre adosado a la vena safena interna.

En la parte anterior del dorso del pie y cerca de la raíz de los dedos, s e diseca al arco venoso dorsal que da origen por su extremo interno a la vena safena interna, y por su extremo externo a la vena safena exter­na, que serán identificadas correctamente. La vena safena interna va a-companada del nervio safeno interno, y corren por e l borde interno del pie y borde anterior del maleólo interno. La iniciación de la vena safena externa, que va acompañada del nervio del mismo nombre, corre por e l borde externo del pie, con rumbo al borde posterior del maleólo externo. E l resto del tejido celular se levanta con cuidado.

En la mujer y en e l niño, que tienen abundante grasa en su tejido c e ­lular, s e redoblarán los cuidados para la disección de estos elementos vasculonerviosos.

3o. La aponeurosis a nivel del cuello del pie está representada por e l liga­mento anular anterior del tarso, que e s una cinta fibrosa colocada trans-versalmente sobre la articulación tiblotarsiana. Por su cara profunda envía una serie de tabiques sagitales que limitan espacios o correderas para los tendones de los músculos extensores.

De fuera a dentro da e l primer espacio al músculo pedio; un segundo al tendón del peroneo anterior junto con los del extensor común de los dedos; un tercer conducto o corredera para e l tendón del extensor del dedo gordo del pie; una cuarta corredera para e l tendón del tibial ante­rior.

He mos de abrir estos cuatro conductos para ver a los referidos ten­dones y seguirlos en e l dorso del pie. Para esto e s necesario seccionar la aponeurosis dorsal sobre cada tendón, sin pretender levantarla en un solo plano.

Antes de seccionarla observemos a este plano aponeurótico que cubre a todo e l dorso del pie, que e s delgada, pero resistente.

4o. Al levantar, Integra o no, esta aponeurosis superficial del pie, e l alum­no va a encontrar a los tendones que seguirá basta sus respectivas in­serciones, Incluyendo al tendón del músculo tibial posterior y al del pe­roneo lateral corto que, aunque no pertenecen a este región, tendrán que disecarse para completar su buen estudio.

Yendo de dentro a fuera se ha de descubrir, abriendo su corredera y su. vaina, a l tendón del tibial posterior que en la garganta del pie se en­cuentra en e l surco retromaleolar Interno, en contacto con e l borde pos­terior del maleólo interno; sigue por e l borde Interno del pie y va a in-

FIG. 78

Nal 0389 79

s e r t a r s e al tubérculo del escafoides que está a 3 centímetros por delante del vértice del maleólo interno, sobre e l borde interno del pie. E l a lum­no debe disecar muy bien es ta inserción del tendón del tibial poster ior y localizar el tubérculo del escafoides. En resumen, el tendón del tibial poster ior va del borde poster ior del maleólo interno a l tubérculo del escafoides.

Inmediatamente por fuera del borde anter ior del maleólo interno, de s ­cubrimos a l tendón del t ibial anter ior que lleva una dirección oblicua ha­cia abajo y adentro para i r a inse r t a r se a la p r imera cuña y a la ex t r e ­midad poster ior del p r imer meta ta rs iano . La proyección de esta ex t r e ­midad poster ior corresponde a l punto medio del borde interno del pie.

Una vez disecados estos tendones, e l alumno limpiará el vértice del maleólo interno y observará que estos t r e s elementos, los tendones del t ibial anter ior y del tibial posterior y e l maleólo interno, forman un triángulo que recibe el nombre de ast ragal ino interno o de los t ibiales . En su área se encuentra la cabeza del astrágalo, detalle de gran utilidad clínico-quirúrgica.

5o. Sobre el borde externo del pie encontramos a l tendón del peroneo an te­r i o r que se dirige oblicuamente a l ex t remo poster ior del quinto me ta t a r ­siano. Es te músculo no es constante, pero de exist i r lo vemos por de ­lante del maleólo externo.

Cuando no existe es te peroneo anter ior , se toma al tendón más ex te r ­no de los cuatro, del extensor común de los dedos. Véanse figuras.

Descubr i remos a continuación al tendón del peroneo la te ra l cor to a-briendo su co r r ede ra y su vaina, y tengamos presente que va del su rco re t romaleo la r externo a i n s e r t a r s e en el ext remo poster ior del quinto meta ta rs iano . Es te punto de inserción se proyecta en la par te media del borde externo del pie.

Limpíese muy bien el vértice del maleólo externo y véase que en u -nión de los dos tendones disecados, forma un triángulo llamado a s t r aga ­lino externo o de los peroneos, también como e l interno, muy útil para la exploración del astrágalo.

6o. En la parte media de la ca r a anter ior del cuello del pie, encontramos a l tendón del extensor propio del dedo gordo, que c o r r e entre e l tendón del tibial an ter ior que está por dentro, y e l grupo de tendones del extensor común de los dedos. Los seguiremos hasta los dedos. E l del dedo gordo llega a es te dedo, y los cuatro del común llegan respect ivamente a los cuatro dedos r e s t an t e s .

7o. Límpiese el músculo pedio o extensor corto de los dedos, y síganse a sus tendones que llegan a los cuatro p r imeros dedos, comenzando por e l dedo gordo, para i r a re forzar a los extensores segundo, t e r ce ro y c u a r ­to, ya disecados. <,

El músculo pedio se inser ta por a r r i ba en la porción anter ior y

FES

1. Maleólo externo. 2. Extensor común. 3. Peroneo lateral corto, (tendón). 4. Peroneo anterior, (tendón).

5. Músculo pedio. 6. 9. Ligamento anular. 7. Extensor propio del gran ortejo 8. Arteria pedia. 10. Tibial anterior, (tendón). 11- Tibial posterior, (tendón). 12. Nervio tibial anterior. 13. Maleólo interno.

FIG. 79

80 r i o r del calcáneo y en las fibras que rel lenan la excavación calcáneo-as-tragalina; e s plano y delgado, sus f ibras se dir igen hacia delante y se re ­suelven en cuatro tendones que limpiamos e identificamos. E l músculo pedio tiene una consistencia bastante blanda.

8o. Con relación al tendón del extensor propio del dedo gordo en la ca r a an­ter ior del cuello del pie, y guiándonos con e l borde interno del pedio, descubrimos a la a r t e r i a pedia, a sus dos venas y a la r a m a interna del nervio t ibial anter ior .

En e l cuello del pie se palpan en e l vivo los latidos de esta a r t e r i a en el punto medio de la línea in termaleolar . En e l cadáver util izamos este punto para or ientarnos y con la relación del tendón del extensor del dedo gordo del pie l legar a la a r t e r i a que camina recargada en e l plano óseo en compañía de los elementos mencionados.

Lleva una dirección que proyectada en la piel, es una línea que va de la parte media de la línea intermaleolar a l p r imer espacio interdigital .

La a r t e r i a pedia e s continuación de la t ibial an te r ior , y termina por perforar e l p r imer espacio interóseo y pasar a la región plantar . S u s re laciones más íntimas son e l borde interno del pedio y e l tendón del ex ­tensor propio del dedo gordo.

9o. E l plano esquelético está formado por la ca r a dorsa l de los huesos del t a r so , y la ca ra super ior de los cinco meta ta r s ianos . De los huesos del t a r so , e l astrágalo es accesible a nivel de los triángulos as t raga linos ya disecados, especialmente su cabeza que puede palparse por e l interno y teniendo como guía a l tubérculo del escafoides, tomando en cuenta que ambos huesos forman la articulación astrágalo-escafoidea.

La distancia entre e l maleólo interno y el tubérculo del escafoides e s muy importante en clínica para e l diagnóstico de luxaciones y f rac turas .

E l alumno debe saber también que la prolongación de la c re s t a t ibial hacia e l dorso del pie debe pasar por e l p r imer espacio in terdigi ta l , cuando e l eje es cor rec to .

E l punto medio del borde interno del pie corresponde a la extremidad poster ior del p r imer meta tars iano . E l punto medio del borde externo c o ­r responde a l ext remo poster ior del quinto meta ta rs iano . Reúnanse estos dos puntos mediante una línea t r a n s v e r s a l sobre e l dorso del pie, l ige ra ­mente cóncava hacia atrás, y tendremos la proyección de la línea a r t i cu ­lar t a r so-meta ta r s iana o de Lisfranc.

81

REGION POSTERIOR DE LA GARGANTA DEL PIE

Es ta región está limitada por a r r iba por una línea que pase por la ba­se de los maleólos; por abajo, una línea que pase por e l borde inferior del talón, es decir , por la inserción del tendón de Aquiles y se prolonga a uno y otro borde del pie; a los lados, líneas ver t ica les que pasen por el vértice del maleólo r e s ­pectivo.

Antes de todo cor te , vea e l alumno e l resa l to que hace el tendón de Aquiles, y a los lados las prominencias de los maleólos. Entre éstos y el tendón de Aquiles observe los surcos r e t roma leo la re s . E l maleólo externo desciende más que e l interno. Trace una línea ver t ica l equidistante entre e l borde interno del tendón de Aquiles y e l borde poster ior del maleólo interno, y por consiguien­te parale la a es tos elementos, y proyectará e l r eco r r ido de la a r t e r i a tibial p o s ­t e r io r .

DISECCION Cortes: Por a r r iba , un corte horizontal que pase de maleólo a maleólo a la

a l tura de sus bases; por abajo, otro cor te , también horizontal, que coincida con los bordes del talón; un corte ver t ica l sobre la línea m e ­dia de esta ca ra poster ior y que reúna a los dos cor tes horizontales . Bisagras interna y externa hasta e l vértice de cada maleólo. Es tos cor tes se hacen solamente de piel.

l o . Levántese la piel, que e s gruesa y fácil de d i secar . 2o. E l tejido celular e s muy laxo y delgado en Ja par te super ior , pero en la

inferior se engruesa notablemente y su disección es laboriosa. Se debe a que en es te sit io hay, entre la piel y la aponeurosis , trabéculas de unión que dejan entre sí espacios que, llenos de g rasa , forman el tejido celu­la r . E s la disposición de la planta del pie, de estos t r e s planos que e s ­tán unidos entre sí.

3o. La aponeurosis se extiende de un maleólo al o t ro y cubre en la parte m e ­dia a l tendón de Aquiles, a l que le da una vaina. Es bastante gruesa en e l segmento que va del borde poster ior del maleólo al borde respect ivo del tendón, es decir , a nivel de los surcos r e t roma leo la re s . E s tan gruesa que se les denomina ligamentos anulares del t a r so externo e in­terno respect ivamente . Se adhieren también a l calcáneo.

Se secciona e l ligamento anular la te ra l interno para dejar a descu­bier to a los tendones del t ibial poster ior , flexor común de los dedos y flexor propio del dedo gordo, así como a los vasos y nervios tibiales pos te r io res , que se alojan y cor ren en e l conducto que les brinda el ca l ­cáneo, bastante amplio.

Se secciona e l ligamento anular externo para descubri r a los tendones de los peroneos largo y cor to .

CORTE DE LA REGIÓN POSTERIOR DEL CUELLO DEL PIE.

1 , 1 * . Base de los maleólos.

a.- Maleólo interno. b.- Maleólo exte

FIG. 81

4. Nervio safeno externo. 5 . Ligamento anutar externo; 6. Calcáneo.

FIG. 81A

4. Nervio tibial posterior 5. Flexor propio del dedo gordo 6. Peroneo lateral corto 7. Peroneo lateral largo 6. Arteria peronea posterior 9. Tendón da Aquilas 10. Calcáneo

FIG. 81B

"A".- TRIANGULO CALCANEO ASTRA-GALINO EXTERNO

1. Peroneo lateral largo (tendón) 2. Tendón de Aquiles 3. Maléolo lateral 4. Paquete adiposo 5. Ligamento anular externo 6. Calcáneo 7. Peroneo anterior (tendón) 8. Tibial anterior (tendón) 9. Extensor común de los dedos (tendón)

FIG. 81C

82 En la parte media s e seccionará para descubrir al tendón de Aquilea. Se hacen, pues, tres cortes verticales de la aponeurosis para disecar

e l plano subaponeurótico. En realidad, esta aponeurosis representa a la tibial posterior que se continua con la plantar, reforzada en los surcos retromaleolares por fibras que van del maleólo al calcáneo, y que cons­tituyen los ligamentos anulares externo e interno. A l tendón de Aquiles, formado por los gemelos y e l soleo, lo seguimos basta su inserción en e l calcáneo; es blanco nacarado, ancho, de 2 cen­tímetros, grueso y resistente. En su parte media e s más angosto, por loque s e le compara a un reloj de arena o clepsidra. Muy superficial, e s fácilmente accesible a la palpación. Lo envuelve una vaina que le da la aponeurosis tibial y que hay que abrir como lo hemos hecho.

En e l surco retromaleolar interno encontramos, de la superficie a l plano óseo, al tibial posterior, a l que podemos palpar bajo la piel; sigue e l flexor común de los dedos o flexor tibial, y e l más profundo o flexor propio del dedo gordo, o flexor peroneo, que está pegado al borde inter­no del tendón de Aquiles. Estos tendones están incluidos en sendas co­rrederas que forman los tabiques fibrosos que envía e l ligamento anular interno, y que van a insertarse a l calcáneo.

Entre e l tendón del flexor propio del dedo gordo por fuera, y e l del flexor común de los dedos o flexor tibial, encontramos a la arteria y a las dos venas tibiales posteriores, acompañadas del nervio tibial pos­terior que corre entre los vasos y e l tendón del dedo gordo o peroneo. La arteria está a Igual distancia del borde del maleólo Interno y del ten­dón de Aquiles.

En e l surco retromaleolar externo encontramos a los tendones de los peroneos laterales, e l largo más superficial y e l corto más profundo, en sendas correderas que les forma los tabiques que emite e l ligamento a-nular interno.

Entre estos tendones encontramos la arteria peronea posterior, muy delgada, que desciende por detrás del maleólo externo.

"A".- TRIANGULO ASTRAGALINO INTERNO 1 y 1'. Tibial anterior (tendón) 2. Maleólo interno 3. Ligamento anular interno 4. Extensor propio del dedo gordo 5. Tibial rjosteñor (tendón) 6. Flexor común 7. Tendón de Aqueles 8. Calcáneo

FIG. 82

83

REGION PLANTAR

La región plantar m i r a hacia abajo y s e pone en contacto con e l sue ­lo; en la estación de pie y durante la marcha , r e s i s t e todo e l peso del cuerpo.

l i m i t e s . - Por delante, e s e l pliegue dígito-plantar; a los lados, sus bordes respect ivos ; hacia atrás, también el borde poster ior del talón que lo s e ­para de la c a r a pos ter ior del cuello del pie. En profundidad se extiende hasta los interóseos plantares .

Fo rma . - Cuadrilátera y muy alargada en sentido anteroposter ior , e s es t recha a nivel de l talón y ancha en la parte an te r ior , alcanzando su máxima ex­tensión e l pliegue dígitoplantar.

E n la par te in terna , la planta del pie s e ahueca, de ta l manera que e l borde interno de l pie no s e apoya en e l suelo . Es t e a r c o interno o bóveda plantar , s e forma por la especial disposición de los huesos del pie. E l calcáneo, e l astrá-galo, el escafoides , la p r i m e r a cuña y e l p r imer meta ta rs lano , contribuyen a for­mar es te a r c o que por su función ee le l lama de movimiento o muelleo. Cuando e s t e a r c o desaparece , la planta de l pie s e hace plana, lo que significa un defecto que hace la marcha molesta y aun dolorosa, y además deforma a l pie de manera característica. (Pie plano).

La planta del pie s e pone en contacto con e l suelo por e l talón, por e l borde externo y por la extremidad anter ior de los cinco meta ta rs ianos . El borde externo del pie tiene coma esqueleto a l calcáneo, cuboides y quinto meta tars lano , los que en conjunto forman también un a r c o de muy poca curvatura . E s e l a r co de apoyo o res i s t enc ia .

Sobre e l borde interno marque e l alumno e l r e sa l t o que hace la apófi­s i s menor del calcáneo, inmediatamente abajo del vértice del maleólo interno; más adelante, el tubérculo del escafoides, muy prominente, a dos o t r e s centí­m e t r o s por delante del maleólo interno; y más adelante aún, la prominencia que hace e l tubérculo de la extremidad posterior del p r i m e r meta tars lano, y que se localiza en la par te media del borde interno del pie .

Sobre la par te media del borde externo, marqúese e l r e sa l t o que hace la apófisis est i loides de la extremidad poster ior del quinto meta ta rs lano .

DISECCION Cor tes : Po r delante, un cor te curvo de l igera concavidad poster ior que siga

todo e l pliegue dígitoplantar; por los lados, dos c o r t e s , derecho e i z ­quierdo, que sigan respectivamente los bordes del pie y que deben s e r la continuación de los ext remos del cor te anter ior ; e s tos co r t e s l a t e ­r a l e s deben l legar hasta e l talón pero s in unirse , pues s e debe dejar sin cor te la parte más poster ior del talón como bisagra del colgajo. Fig. 1.

REGIÓN PLANTAR

FIG. 83

84 l o . Levántese La piel de adelante hacia atrás, teniendo en cuenta que es del­

gada y fina en e l hueco o bóveda plantar (par te interna) , de fácil d i sec ­ción. En cambio, su levantamiento e s laborioso en la par te externa; e s muy gruesa y dura porque la piel se une a la aponeuros is por trabéculas fibrosas que determinan una sol idaridad muy firme en t re la piel, e l t e ­jido celular y la aponeurosis , que prácticamente forman un solo plano destinado a r e s i s t i r grandes pres iones .

La piel plantar e s completamente lampiña, carece de glándulas sebá­ceas y, en cambio, es muy r ica en glándulas sudoríparas. En algunos sujetos, e s t a s glándulas secretan un sudor abundante (hlperhldrosis) y de muy mal olor .

En las personas que no usan calzado, la p ie l en los puntos de apoyo e s dura y de espesor considerable. Su dureza llega a lo córneo.

2o. E l tejido celular subcutáneo es fácil de disecar por su delgadez en e l hueco plantar, no así en e l r e s to de la región, por e l detalle anatómico ya mencionado. E l tejido celular está representado por los pelotones de g r a s a que re l lenan los espacios que dejan en t re sí las trabéculas fibro­sas que van de la piel a la aponeurosis .

3o. Levantados los planos superf ic iales , queda a descubier to la aponeurosis plantar superf icial , que s e divide en t r e s porciones: la plantar Interna, la plantar externa y la plantar media . E s t a última e s la más gruesa y res i s t en te , de forma t r iangular , su vértice se inser ta en e l calcáneo y su base anter ior s e divide en cinco cintil las que a l i n se r t a r s e en la raíz de los dedos, describen una s e r i e de a r cos por los que pasan los tendo­nes de los f lexores .

Debe quedar bien limpia para que e l alumno la es tudie . 4o. Es ta aponeurosis cen t ra l s e levanta de atrás a delante, desinsertándola

del calcáneo, hasta l legar a la ra iz de los dedos , y r e spe t a r l a s cint i l las y a r c o s mencionados. Como puede a p r e c i a r s e , e l cor te de la aponeuro­s i s e s inverso a l de la pie l y tejido ce lu lar .

A l levantar la aponeurosis s e cor tan a l o largo sus tabiques Inter m u s ­cu l a re s interno y externo, que envía a l plano óseo y dividen a la planta en t r e s compart imientos, ahora bien visibles en nuest ra disección.

5o. En e l compart imiento interno se disecan los músculos: aductor del dedo gordo, flexor cor to y flexor la rgo del mismo dedo. E l aductor e s e l más superficial y sigue e l borde interno del pie, s e inser ta en la tuberosidad poster ior del calcáneo, en e l ligamento anular interno del t a r s o , y en la misma aponeurosis , y se dirige a la par te interna de l ex t r emo poster ior de la p r imera falange del dedo gordo, donde se inser ta por medio de un cor to tendón fuerte y r e s i s t en te .

E l flexor cor to del dedo gordo está situado inmediatamente a r r i ba del precedente. Hay qae apa r t a r a l tendón del flexor la rgo para descubr i r lo . Se inser ta en la cara inferior del escafoides y de la t e r ce ra cuña. Al l ie-

85 gar a la parte media del p r imer meta tars iano se divide en dos fascícu­los: e l interno, que s e une a l tendón del aductor, y e l externo, que s e u-ne a l tendón del abductor del dedo gordo, para te rminar insertándose en la par te interna y en la externa , respect ivamente , de la p r i m e r a falange de es te dedo.

E l tendón del flexor largo propio de l dedo gordo cubre a i cuerpo c a r ­noso del cor to y lo hemos de disecar para ve r sus re lac iones .

En e l compart imiento externo están los músculos: abductor, flexor corto y oponente del dedo pequeño, fusionados más o menos entre sí. E l abductor s e Inser ta en la tuberosidad externa del calcáneo y en la ca ra profunda de la aponeurosis , de donde se dirige a i n se r t a r s e a la parte externa, del extremo poster ior de la p r i m e r a falange del dedo pequeño. E l flexor corto de es te dedo se inser ta en la vaina del peroneo la tera l largo y por delante en e i ex t remo poster ior de la p r imera falange de e s ­te m i s m o dedo. P a r a ver lo hay que sepa ra r a l tendón del abductor hacia afuera. E l oponente del dedo pequeño es muy corto , s e confunde atrás con e l flexor cor to , y por medio de un tendoncito va a te rminar a la p r i ­mera falange de es te dedo.

En e l compartimiento medio encontramos los músculos: flexor corto plantar , accesor io del flexor largo o cuadrado carnoso, lumbricales e interóseos.

En e l plano más superficial d isecamos a l flexor corto plantar , de for­ma cuadrilátera, aplanado; s e inse r t a en la tuberosidad interna del ca l ­cáneo y en la c a r a profunda de la aponeurosis, de donde a r r anca para d i r ig i r se hacia adelante, y a poco dividirse en cuatro fascículos que a l llegar a los dedos s e convierten en o t ros tantos tendones delgados que s e inser tan en el ext remo poster ior de la segunda falange de los cuatro úl­t imos dedos. E l dedo gordo no recibe tendón de este músculo.

A es te flexor cor to plantar hay que l impiarlo y sepa ra r lo a un lado, para descubr i r a los cuat ro tendones del flexor largo común de los d e ­dos. E s t o s forman atrás un solo tendón alojado en e l canal calcáneo y en dirección diagonal van hacia adelante y afuera, y abandonando e l com­part imiento interno, a t raviesan a l tabique in termuscular interno, c r u ­zándose con e l tendón del flexor largo propio del dedo gordo o flexor pe­roneo, llegan a la parte media; aquí se divide en cuatro tendones que di­secamos para seguir los hasta las segundas falanges de los cuatro últimos dedos.

E l accesor io del flexor largo o cuadrado muscular de Silvio, e s pe­queño, aplanado y cuadrilátero; se inser ta por un fascículo en la c a r a interna del calcáneo, y por o t ro fascículo en la ca ra inferior del mismo hueso. Hacia adelante toman inserción en los tendones del flexor largo, sobre todo en e l t e r ce ro y cuar to .

Al d isecar a los tendones del flexor largo, también encontramos a los músculos lumbricales que en número de cuatro van adosados a ellos, pe­r o a l Uegar a las art iculaciones metatarso-falángicas, van a i n se r t a r s e a la pa r t e interna del ex t remo poster ior de la p r imera falange respec -

86 tiva, así como pasan a la región dorsa l para i n s e r t a r s e en los tendones del extensor correspondiente.

Hay que ir separando a los tendones del flexor corto y del flexor l a r ­go para l legar a un t e r ce r plano donde encontramos al abductor del dedo gordo y a l tendón del peroneo la te ra l largo. E l abductor consta de dos fascículos, uno oblicuo y o t ro t r ansve r so . E l oblicuo se inser ta e n e l cu­boides y en e l ex t remos poster ior del t e r c e r o y cuarto metatarsianos.EL t r ansve r so , más desarrol lado, toma origen en las pa r t e s f ibrosas de las cuatro art iculaciones metatarso-falángicas, a las que a la vez cubren, dada su dirección t ransve r sa l .

Los dos fascículos se dirigen a la parte externa del dedo gordo, y r e ­uniéndose en un mismo tendoncito s e inser tan en la par te externa de su p r imera falange. E l tendón del peroneo la te ra l largo en t ra a la planta del pie por e l lado externo, alojado en e l canal del cuboides y cas i t r a n s ­ve r sa l , pasa por la c a r a inferior de la t e r c e r a cuña y termina insertán­dose en e l tubérculo externo de la extremidad posterior del p r imer m e -ta ta r s i anoy en la p r imera cuña. Es te tendón se encuentra entre el pla­no Óseo y los tendones f lexores, y tiene grande ingerencia en la patoge­nia del pie plano valgo. Las a r t e r i a s plantar interna y plantar externa, r a m a s terminales de la t ibial pos ter ior , las encontramos: la p r imera en e l compart imiento in­te rno entre los músculos aductor y flexor cor to del dedo gordo; es ta a r ­t e r i a s e encuentra en e l espesor del tabique in termuscular interno; y la segunda, la plantar externa, que e s más gruesa que la interna, lleva u-na dirección oblicua hacia afuera y adelante, en t re e l flexor cor to plan­t a r y e l accesor io del flexor largo, hasta l legar a l tabique externo, en cuyo espesor se coloca.

A l l impiar los músculos se encuentran y disecan las a r t e r i a s que c o ­r r e n acompañadas de los nervios respec t ivos , plantar interno y plantar externo. Es tos nervios son r a m a s te rminales del tibial pos ter ior .

87

DISECCION DEL CEREBRO

Rasúrese bien e l cuero cabelludo del cadáver. Con tinta azul se seña­larán las s e i s líneas del procedimiento lineal de topografía cráneo-encefálica de Kroenlein, de la manera siguiente.

Sotare e l lado e l eg ido marqúense las siguientes líneas horizontales: Línea aurículo-infraorbitaria. - Tiéndase un hilo que parta del borde inferior de la órbita y pase por e l borde super ior del orificio del conducto auditivo externo hasta l legar a la línea media. Es ta línea pasa por el arco cigomático y la base de la apófisis mas to ides . E l c ruce de es ta línea con la media corresponde a la p r o ­tuberancia occipital externa o inion. Marqúese con tinta esta línea. Línea supraorbítaria. - Para le la a la aurículo-infraorbitaria, marqúese la s u p r a -orbi tar ia que parte del borde superior de la órbita y llega atrás hasta la línea media . Línea media . - Va de la glabela a la protuberancia occipital externa o inion. La glabela es e l punto medio de la línea que reúne a las cabezas de ambas cejas , y e l inion e s e l c r u c e e n t r e e s t a línea y la aurículo-infraorbitaria, c o m o ya s e d i j o . E s t a línea m e d i a co inc ide con la s u t u r a s a g i t a l o p a r l e t o - p a r i e t a l .

De las líneas ver t ica les m a r e a m o s la biaur icular , la mediocigomáti-ca y la re t romas to idea .

La biauricular debe se r perfectamente perpendicular a la aurículo-in­fraorbitar ia , y debe ir desde esta línea a la media, partiendo del conducto audi -tivo externo.

La mediocigomática debe s e r también perpendicular a las horizonta -les , y paralela a la b iaur icular . Va de la aurículo-infraorbitaria y llega a la lí­nea media, partiendo del punto medio del a rco cigomático.

La re t romasto idea llenará los mismos requis i tos geométricos, par -tiendo del borde poster ior de la apófisis mastoides va de la aurículo-infraorbita -r i a a la línea media.

Con tinta roja e l alumno marcará los siguientes puntos: Punto meníngeo anter ior , llamado también silviano, del pterion o de

Broca. E s e l c ruce de las líneas mediocigomática y supraorbítaria. Tiene todas e s t a s denominaciones por corresponder a es tos elementos anatómicos, pues en él se puede localizar a la r a m a anter ior de la a r t e r i a meníngea media, a l ext remo anter ior de la c i sura de Silvio, a l punto de reunión de los huesos frontal, pa r i e ­tal , concha del tempora l y a la mayor del esfenoides llamado pterion, y por último corresponde a l centro de l lenguaje art iculado o de Broca.

Punto bregmático. - E l bregma se localiza en e l cruce de las líneas

1. Lfnaa supra-orbitaria. 2. Linea aurículo-infraorbitaria. 3. Linea medio-cigomótica. 4. Línea biauricular. 5. Unea retromastoidea. A, A". Proyección de la cisura de Rolando-B, B". Proyección de la cisura de Sihrio,

FIG. 87

PROCEDIMIENTO DE KROENLEIN.

1. Linea supraorbítaria. 2. Linea aurlculo-ínfraortoit aria. 3. Linea medio-cigomética. 4. Linea biauricular. 5. Linea retromastoidea.

FIG. 87A

CORTE VISTO DE FRENTE. CORTE VISTO POR ATRÁS.

CORTE VISTO DE PERFIL (LATERAL).

FIG. 87B

LEVANTAMIENTO DE LA BÓVEDA CRANEANA EN DOS SEGMENTOS.

FIG. 8 7 C

88 media, y biaur icular . Corresponde a la unión de las su turas media o parle t o ­par le ta l y la coronar ia o fronto-parietal .

Punto lamboideo. - El lambda se sitúa en e l c ruce de la línea media con la supraorb i ta r ia . Corresponde al punto de unión de los dos par ie ta les con la concha del occipital .

Cisura de Rolando. - Línea que va del punto meníngeo ante r io r a l c r u ­ce de las líneas media y re t romasto idea . De es ta línea solo se considera como la proyección de la c i sura de Rolando a l segmento comprendido en t re las líneas b i ­aur icular y re t romas to idea .

Cisura de Silvio. - Su línea de proyección va del punto meníngeo an te ­r ior a la re t romasto idea , y e s la bisectr iz del ángulo que forman las líneas su ­praorb i ta r ia con la de Rolando. A s t e r ion: E l c ruce de las líneas aurículo-infraorbitaria con la re t romastoidea ,

corresponde a l ángulo que forman las porciones horizontal y ve r t i ca l del seno la­t e r a l venoso de la duramadre . Proyecta también el as ter ion , o sea la reunión del occipital , e l par ie ta l y la concha del temporal .

Se marcará el cuadrilátero de Bergmann, comprendido entre las lí­neas aurículo-infraorbitaria, supraorbi ta r ia , re t romasto idea y biaur icular , que r ep resen ta la zona de trepanación de l piso medio de la base del cráneo.

Este procedimiento lineal de Kroenlein es bastante s imple , y e l a lum­no lo re t iene con facilidad y e s verídico en sus proyecciones . E s muy útil en Ana­tomía y en Propedéutica. Ver figura. l o . Hágase un extenso cor te del cuero cabelludo, desde la glabela hasta la

articulación occipito-atloidea, siguiendo exactamente la línea media, y bájense a uno y otro lado ambos colgajos hasta los a r cos cigomáticos respect ivos . Queda a descubier to e l plano óseo, en e l que e l alumno lo­calizará las su tu ra s coronar ia o fronto-biparietal , la media o sagi ta l o biparietal; el pterion, el as ter ion, el bregma, el lambda, el inion, de a-cuerdo con lo marcado con las líneas de Kroenlein.

2o. A nivel del punto meníngeo anter ior , hágase una pequeña trepanación de centímetro y medio cuadrados , pa ra que e l alumno descubra a la r ama anter ior déla meníngea media . Nosotros hacemos ot ra pequeña t repana­ción a un centímetro a r r iba de la parte media del a r c o cigomático, don­de encontramos e l tronco principal de esta a r t e r i a meníngea media.

3o. Levantar la bóveda del cráneo. Es t e t iempo requ ie re un corte hecho con s i e r r a rec ta por delante, que pase horizontalmente por e l borde super ior de ambas cejas hasta las apófisis orb i ta r ias externas de uno y o t ro lado. Es t e co r t e queda a l r a s de las bóvedas orb i t a r i a s . De ambos lados há­ganse sendos cor tes que vayan de la apófisis orbi ta r ia externa a l borde super ior del orificio del conducto auditivo externo, de donde se prolonga a l as te r ion , cor te que corresponde a la base de la apófisis mastoides . Del as te r ion s e prolonga e l cor te hasta la par te l a te ra l del agujero occ i ­pi ta l . A veces s e necesi ta u s a r e l c ince l y e l mar t i l lo . Hecho es te co r t e

89

en toda la base del cráneo, hacemos o t ro sobre la línea biauricular que vaya de un lado a l o t ro lado.

Se levantan ahora, a par t i r de es te cor te biaur icular , e l colgajo an te ­r io r hacia adelante y e l pos ter ior hacia atrás, dejando a descubierto a la meninge dura. Ver figura.

4o. Ent re e l plano óseo y la meninge, hay muy e sca sa s adherencias , de tal manera que se puede ver bien e l espacio despegable de Ge ra rd Marchan t , que en clínica tiene importancia.

5o. De es ta manera queda ampliamente a descubierto la meninge dura, en cuya superficie e l alumno observará que e s blanca, despulida, opaca, y además la manera como se disponen las r a m a s de la a r t e r i a meníngea -media, en un desdoblamiento de la duramadre , de tal forma que se e n ­cuentra como empotrada y por lo tanto fija sobre la superficie de la membrana . Recordemos que la meninge dura está compuesta por t r e s planos, yendo de la superficie a l centro: e l per iost io , la duramadre y la hoja par ie ta l de la aracnoides . Po r es ta razón, la meninge dura o paqui-meninge tiene un aspecto distinto por su c a r a superficial , que e s la que es tamos viendo, y por su c a r a profunda, que e s t e r s a , pulida y br i l lan­te. En e l cráneo, e l per iost io abandona a l hueso y se adhiere a la dura ­m a d r e .

Sigamos despegando a la meninge dura del plano óseo, es decir , ha ­ciendo r e a l e l espacio despegable de G e r a r d Marchant hacia abajo, para l legar a la base del cráneo, en su compart imiento medio, hasta ve r la entrada de la a r t e r i a meníngea media por e l agujero redondo menor . S e diseca a la a r t e r i a , y obsérvese que antes de que s e incrus te en la su ­perficie perióstica de la meninge dura, tiene un segmento como de un centímetro de extensión que bien s e puede rodear y d i seca r . Este detalle anatómico e s aprovechado en cirugía, y e l alumno debe estudiar lo con detenimiento.

6o. Senos de la duramadre . - Se abrirá ahora e l seno venoso longitudinal su­per ior , en todo su r eco r r i do de delante a atrás, que se encuentra en e l borde super ior de la hoz del ce reb ro , en la línea media, un poco cargado a la derecha. A medida que s e ace rca a la p r e sa de Herófilo se va ha ­ciendo más amplio, lo que da lugar a ve r su paulatino ensanchamiento de delante a atrás.

La presa de Herófilo se abre ampliamente para ve r la salida a uno y o t ro lado de las porciones horizontales de ambos senos venosos l a te ra ­l e s . Se limpia de coágulos la presa de Herófilo y e l nacimiento de los s e ­nos la tera les , pa ra localizar el orificio de desembocadura del seno r e c ­to, por e l que s e introduce una sonda acanalada, obsérvese que lleva una dirección hacia a r r i b a y adelante.

La p resa de Herófilo corresponde a l inion o protuberancia occipital externa , y los senos venosos la te ra les en su porción horizontal , a la lí­nea curva occipital super ior . En proyección e s una línea que va del inion a l áster ion .

90 Ya se dijo que e l ángulo que forman la porción horizontal con la v e r ­

tical del Beño l a te ra l , corresponde en proyección a l a s t e r ion . 7o. Pract iquemos ahora un cor te en la meninge dura, a la derecha de la lí­

nea media, a un lado del seno longitudinal super ior , paralelo a él, desde la glabela a l inion. Abátase e l colgajo hasta descubr i r la cor teza c e r e ­bral del hemisfer io derecho, desde su borde super ior hasta el inferior .

Ahora ve remos la superficie interna de la meninge dura, l isa, t e r s a , pulida y bri l lante, debido a que está forrada por la hoja par ie ta l de la a-racnoides de naturaleza s e r o s a . Compare e l alumno este, superficie con la externa, para que note sus diferencias .

Con un gancho separador rechace hacia la derecha a l hemisfer io de ­recho para ver la hoz del c e r e b r o , a l seno longitudinal inferior que o -cupa su borde inferior, y a la superficie super io r del cuerpo cal loso.

A nivel del rodete del cuerpo calloso, o s ea , en su par te pos ter ior , se ve par te del plexo coroideo del t e r c e r ventrículo y la iniciación de las venas de Galeno, que van a desembocar a l ex t remo anter ior del seno rec to , que, refer ido por la sonda que hemos colocado, podemos o b s e r ­var muy bien la continuidad de es tas venas con e l seno r e c t o .

8o. Des insértese la hoz del ce reb ro de la tienda del cerebe lo , mediante un cor te inmediatamente a r r i b a del seno r ec to ; levántese con un gancho e l lóbulo occipital y déjese a descubierto la tienda del cerebelo de l iado de­recho, pa ra hacer las observaciones n e c e s a r i a s .

Ahora hágase un cor te longitudinal de la meninge dura , del lado i z ­quierdo del seno longitudinal super ior , t a l c o m o s e h i z o del lado derecho, desde la glabela a l inion. Abátase el colgajo meníngeo hasta descubr i r e l borde inferior del ce reb ro , para dejar , como del lado derecho, toda la cor teza c e r e b r a l izquierda a la v is ta .

Levántese e l lóbulo occipital izquierdo pa ra dejar a descubier to e l l a ­do izquierdo de la tienda del cerebelo .

Ahora un cor te longitudinal auno y o t ro lado del seno r ec to de la t ien­da del cerebelo ; levántese la par te poster ior de la hoz de l c e r e b r o , para ve r e l rodete del cuerpo calloso, y los plexos coroideos del t e r ce r ven­trículo que empezamos a ver al d isecar las venas de Galeno.

9o. Estudíese la cara superior del cerebelo que queda a la vista al levantar los colgajos de su tienda del cerebelo . La c a r a super ior de ambos he ­misfer ios ce rebe losos , e l ve rmis super io r , e l lóbulo cen t r a l y la vál­vula de Vieussens .

Abatiendo al cerebelo , vemos a los tubérculos cuadrigéminos que r e ­presentan la c a r a super ior de los pedúnculos c e r e b r a l e s , cubiertos por ios plexos coroides que hay que despejar con mucho cuidado para no l le ­va r se a la glándula pineal que descansa entre los cuadrigéminos an te r io ­r e s o na tes . Recordemos que son cua t ro los tubérculos cuadrigéminos,

91 dos an te r io res O nates y dos pos te r io res o t e s t e s .

Una observación cuidadosa para ver por detrás de los pos te r iores la salida del finísimo hilo nervioso del patético.

Repitiendo, p a r a ve r con c lar idad los tubérculos cuadrigéminos y la glándula pineal, hay que despejar con cuidado a l plexo vascular coroideo.

10o. Sobre la línea media del v e r m i s super ior , y mediante un cor te neto y profundo, abramos e l cerebelo y sepa remos con ganchos a uno y o t ro la­do los hemisfer ios ce rebe losos . Aparece ante nuestra vista e l cuar to ventrículo, y bien visibles los pedúnculos cerebelosos , los dos supe r io ­r e s y los dos infer iores . A los super iores s e les ve un i r se en su par te super io r formando la válvula de Vieussens . Po r a r r i b a s e ven los tu­bérculos cuadrigéminos y se puede pasar una fina sonda por e l conducto que cubren es tos tubérculos, o sea , e l acueducto de Silvio, que comunica entre sí a los ventrículos cuar to y t e r c e r o . E s t a maniobra puede hacer la e l alumno para d a r s e cuenta de es ta comunicación interventr icular , y observar a la punta de la sonda en e l t e r ce r ventrículo.

Hacia abajo, al s e p a r a r s e los haces de Goll a uno y o t ro lado, se ve e l pico del cálamo con la desembocadura del conducto del epéndimo. E l alumno debe introducir su sonda o es t i le te por es te orif icio.

Véase con atención a l cuar to ventrículo, su forma romboidal, y r e ­cuérdese que una línea media t r ansve r sa l lo divide en dos triángulos, e l super ior o protuberancial y e l inferior o bulbar.

l i o . En seguida hacemos un cor te longitudinal en la línea media de lcuerpo ca ­lloso en toda su extensión, de ex t remo anter ior o rodil la a ext remo p o s ­te r io r o rode te , interesando todo su e spesor , que e s de 8 milímetros. Por abajo encontramos e l septum lucidum y más abajo aún a l trígono. Cuerpo cal loso, septum lucidum y trígono, forman la pared super ior o base del t e r c e r ventrículo o ventrículo medio. Abier to éste ampliamente , volvemos a pasar la sonda por todo e l acueducto de Silvio pa ra observar una vez más la comunicación entre e s t e ventrículo medio y e l cuar to ventrículo.

12o. Con un separador levántese el cuerpo cal loso para ver la ca ra interna del tálamo óptico, la comisura g r i s que une a los tálamos ópticos por e s ­ta su ca ra interna. Córtese esta comisura g r i s , y ve remos hacia a r r i b a y afuera del tálamo e l núcleo caudado. Ahora podremos r e c o r r e r con e l dedo índice a l ventrículo la te ra l , desde su prolongación anter ior o c u e r ­no frontal hasta su prolongación poster ior o cuerno occipital .

13o. Cambiemos de campo de acción y vayamos a la par te la teral del c e r e b r o . Póngase a l cadáver en decúbito la tera l , o sea , de lado, pa ra t rabajar con más comodidad.

Levantada la meninge dura que, como dij imos, está integrada por e l periostio, la duramadre y la hoja par ie ta l de la a racnoides , queda a la vis ta la cor teza c e r e b r a l cubier ta por la hoja v i s ce ra l de la aracnoides a l a que se la puede levantar con una sonda acanalada a nivel de cualquier

FIG. 9 1

92 c i su ra . Se le ve muy delgada, fina, t ransparen te , pero de c ie r ta r e s i s ­tencia para poderla levantar sin d e s g a r r a r l a . Pasa a manera de puente sobre todos los re l ieves de la cor teza ce r eb ra l s in seguir la en sus p r o ­fundidades.

Identifiqúense a las c i su ra s de Rolando y de Silvio, y confróntese su proyección que se hizo sobre la piel a l t r a z a r las líneas de Kroenleln. En la par te poster ior localícese a la c i sura perpendicular externa. Con tintas de colores d iversos , píntense los lóbulos frontal, parietal , t em­poral y occipital , y señálense los cent ros motores de la circunvolución frontal ascendente o prerrolándica, los centros sensit ivos en la c i rcun­volución parietal ascendente o retrorrolándica. E l cent ro de la audición en la p r i m e r a circunvolución tempora l , e l cent ro de Broca o del lengua­j e art iculado en e l pie de la circunvolución frontal ascendente . E l cent ro de las imágenes auditivas de las pa labras inmediatamente atrás del cen­t r o de la audición en la misma p r i m e r a circunvolución temporal ; e l cen­t ro de las imágenes visuales de las pa labras en e l pliegue curvo o sea en el ext remo poster ior de la c i su ra de Silvio.

Ahora s e levanta e l lóbulo frontal y s e abate e l temporal pa ra dejar a descubier to a l lóbulo de la ínsula, sobre la que c o r r e la a r t e r i a c e r e b r a l media o silviana, l lamada así por r e c o r r e r a la c i sura de Silvio.

Levántese e l borde externo del lóbulo frontal, y s e dejará a la vista e l piso o compartimiento anter ior de la base del cráneo, que cor respon­de a l techo de la órbita. Con esta maniobra veremos la cíntilla olfator ia , y levantemos también e l borde ex terno del lóbulo tempora l con mucho cuidado. La cintilla olfatoria se encuentra en la par te interna de la c a r a inferior del lóbulo frontal.

Levantados los lóbulos frontal y temporal , podemos ver la c a r a infe­r io r del pedúnculo ce reb ra l cruzado en su par te an te r io r por la cinti l la óptica, y oblicuamente en su par te poster ior por las a r t e r i a s cerebelosa superior y ce r eb ra l pos ter ior .

En la pa r t e inferior, y ca s i oculta por e l borde interno de la tienda del cerebelo , volvemos a ve r e l de Usadísimo nervio patético que va r u m ­bo a la pared externa del seno cavernoso.

14o. Levantados, pues, los lóbulos frontal y temporal , vemos en p r imer lu ­gar al nervio motor ocular común o te rce r par , como de 2 milímetros de diámetro, fácilmente identifica ble, que lleva su dirección también a la pared externa del mismo seno cavernoso. Se deja ve r en una extensión de dos centímetros y medio aproximadamente, y en relación con la par te anterior del pedúnculo ce reb ra l . Inmediatamente por dentro de es te ne r ­vio s e ve a la a r t e r i a oftálmica, que va rumoo a l agujero óptico y c o r r e junto a l nervio óptico, soore su parte externa, entrando ambos, r epe t i ­mos , por el agujero óptico.

15o. Desinsérte3e del borde poster iosuper ior de la peña a la tienda del c e r e ­belo de fuera a dentro, y a l l legar a l vértice de éste y siguiendo su b o r ­de posterosuper ior indicado, se descubre a l nervio trigémino o quinto

93 par , que s e desprende de la c a r a an ter ior de la protuberancia y va a a -bordar la fosa de Meckel . Es ta fosa e s un desdoblamiento de la du rama­dre en e l que s e aloja e l ganglio de Gasse r ; está situada en la c a r a an te -rosuper ior de la peña, muy ce r ca de su vértice. Se levanta la meninge dura con cuidado y s e pone a descubierto es te ganglio de Gasse r y las t r e s r a m a s que de él s e desprenden: e l oftálmico, el maxi lar super ior y e l maxi la r infer ior . E l oftálmico está comprendido en la pared externa del seno cavernoso y va rumbo a la hendedura esfenoidal, es de un diá­met ro como de 3 milímetros y se le ve en una extensión de 2 centíme­t r o s . E l maxi lar super ior va rumbo a l agujero redondo mayor , c o r r e muy ce r ca del oftálmico, e s un poco más grueso y s e le ve en una exten­sión de 3 centímetros. Más afuera está e l maxilar inferior, e l más c o r ­to y g rueso de los t r e s , con rumbo a l agujero oval, hasta donde lo s e -güimos.

Queda ahora bien visible e l trigémino, con su ganglio de Gasse r y sus t r e s r a m a s , para que e l alumno pueda observar sus características.

16o. Al d isecar el nervio oftálmico, prácticamente hemos abier to e l s e n o ca ­vernoso, es dec i r , para ve r íntegramente el oftálmico hemos destruido la pared externa de es te seno. Esto nos ayuda pa ra descubr i r al nervio motor ocular externo o sexto par en su r e c o r r i d o , fuera y dentro del s e ­no cavernoso, pasando por debajo del ligamento esfeno-petroso-glenoideo. E l motor ocular externo t iene, pues, dos segmentos a nuest ra vista: e l poster ior , de centímetro y medio de extensión, de un milímetro de diá­met ro , y con una dirección diagonal hacia a r r i b a y afuera, en busca del seno cavernoso; en e s t e t r amo, basta con separa r l igeramente e l trigé­mino hacia afuera para ponerlo a la vista; lo vemos pasar por debajo del ligamento esfeno-petroso-glenoideo y penetrar a l Interior del seno ca ­vernoso, pegado a la c a r a externa de la a r t e r i a carótida interna, que también c o r r e en e l in te r ior del seno que ya tenemos ab ie r to . En es te segmento in t racavernoso, basta con s e p a r a r hacia afuera e l nervio oftál­mico para v e r el sexto par , en es t recha relación con la a r t e r i a carótida interna, como ya s e dijo, y que deben s e r l impiados de los pequeños coá­gulos que los ocultan y estudiados con detenimiento.

17o. E l t iempo que ahora vamos a p rac t ica r , necesi ta que rechacemos hacia atrás e l cerebelo con un separador , para despegarlo de la ca ra poste­r i o r del peñasco o peña, y hacer r e a l e l espacio llamado ponto-petro -cerebeloso, y ve remos entonces e l grupo que forman los nervios facial (séptimo par) , in termediar io de Wr i sbe rg y auditivo (octavo par), que penetra a i conducto auditivo interno, cuyo orificio está en es ta pared pos ter ior de la peña en su mitad interna.

Inmediatamente por debajo de es te grupo, a un centímetro más o m e ­nos, s e ve e l otro grupo formado por el glosofaríngeo (noveno par ) , e l neumogástrico (décimo par) y e l espinal (onceavo par ) , que sa le por e l agujero r a sgado pos te r io r . Al hipogloso mayor o doceavo par s e le ve s a l i r , a veces , con los t r e s nervios mencionados por e l m i s m o agujero rasgado , y en o t r a s ocasiones s e le ve sa l i r sólo, por el agujero condí-leo an te r ior , que está por debajo del rasgado, a centímetro y medio.

94 18o. P a r a que e l alumno s e or iente , s e le aconseja que vea en e l esqueleto la

t a s e del cráneo y fije las si tuaciones de la hendedura esfenoidal, por donde pasan los nervios oftálmico, motor ocular común,' motor ocular externo y patético; e l agujero óptico por donde pasan e l nervio óptico y la a r t e r i a oftálmica; e l agujero redondo mayor que da paso a l maxi la r su ­perior; e l agujero oval por donde pasa e l maxi lar inferior; e l agujero r e ­dondo menor por donde entra la a r t e r i a meníngea media; el orificio del conducto auditivo interno por donde salen e l facial, in te rmedia r io de Wrlsberg y e l auditivo; e l agujero r a sgado pos te r io r que da paso a l glo-soiaríngeo, a l neumogástrico y a l espinal; y e l agujero condileo an ter ior que da paso a l hipogloso mayor .

19o. P a r a e l t iempo siguiente póngase el cadáver boca a r r i ba , o sea , en de­cúbito dorsa l , y levántense los lóbulos frontales pa ra descubr i r e l piso anter ior de la base del cráneo, represen tada por los techos de ambas órbitas y l legar hasta la s i l l a tu rca . Vemos e l quiasma óptico, de cuyos ángulos an te r io re s salen los nervios ópticos, volvemos a ve r los moto­r e s común y externo y la a r t e r i a oftálmica.. Los seccionamos para le­vantar bien la masa encefálica y dejar a descubier to la c a r a an te r io r del bulbo y de la protuberancia, y la V que forman los pedúnculos c e r e b r a ­l e s . En e l seno del ángulo de es ta V encontramos e l a r ranque de ambos nervios motores ocu la res , (común y externo), y e l espacio perforado poster ior ; más adelante, a los dos tubérculos mami l a r e s y a l tuber c ine-reum, con e l ta l lo pi tui tar io.

En la ca ra inferior de los lóbulos frontales , y ce r ca de la c i sura i n ­terhemisférica, volvemos a ver la cinti l la olfatoria, que s e divide hacia atrás en s u s dos raíces blancas , que en unión con la cinti l la óptica y la par te interna de la extremidad an te r io r de l lóbulo tempora l , forma e l espacio perforado an te r io r .

20o. Sobre la c a r a an ter ior de la protuberancia , vemos en la línea media e l tronco bas i l a r en posición ver t i ca l , y del que sa len l a s a r t e r i a s c e r e b e -losas super iores y medias y las ce reb ra le s pos t e r i o r e s .

A los lados del tronco basi lar s e puede v e r la sa l ida de los nervios trigéminos respec t ivos .

En e l s u r c o bulbo-protuberancial , y a nivel de la pirámide ante r io r de la c a r a an ter ior del bulbo, la sal ida del motor ocular externo, y por fue­r a de la fosa supraol ivar , e l nervio audit ivo.

Sobre e l borde externo del pedúnculo c e r e b r a l , y saliendo del surco pedúnculo-protuberancial, vemos s a l i r e l patético,

21o. Extráigase de la cavidad craneana la m a s a encefálica, y hágase a nivel de los tubérculos mami l a r e s el co r t e de Charcot , p a r a obse rva r e l tála­mo óptico, e l núcleo caudado, e l núcleo lent icular , la cápsula interna , e l an temuro , la cápsula externa y l a s porciones frontal y esfenoidal del ventrículo la t e ra l . Es t e c o r t e e s v e r t i c a l .

En e l otro hemisfer io hágase e l cor te de Flechsig a nivel del plano que

9 5

pase por la c i sura de Silvio, para ap rec i a r las m i s m a s formaciones en corte t r ansve r sa l .

96

MEDULA Y SUS ENVOLTURAS MENINGEAS Espacios intermeníngeos

Es ta disección mues t ra a l alumno los espacios y planos que hay que a t r a v e s a r a l p rac t icar una punción raquídea.

Sabiendo que la t e r c e r a vértebra lumbar corresponde a l plano umbi l i ­ca l , tomemos como campo de trabajo a las t e r ce ra , segunda y p r i m e r a vértebras lumbares . Cor tes : a) Ver t ica l , sobre la línea media, o sea , sobre las apófisis espinosas

de las mencionadas vértebras. b) Superior , t r ansve r sa l , que abarque 5 centímetros a cada lado de la línea media, a nivel de la p r i m e r a lumbar . c) Inferior, t r ansve r sa l también, a nivel de la t e r ce ra lumbar, de i -gual longitud y paralelo a l supe r io r . d) Bisagras derecha e izquierda equidistantes de la línea media a 10 centímetros.

l o . Se levanta la piel, como s i se ab r i e ran las puer tas de una ventana. 2o. Igual maniobra pa ra e l tejido celular subcutáneo. 3o. La aponeurosis lumbar, que se inse r t a en l a s apófisis espinosas de las

vértebras, se levanta también a uno y o t ro lado, haciendo su cor te r a ­sando e l vértice de l a s apófisis esp inosas .

4o. Con legra , desinsértense las fibras muscu la res de la masa común, para dejar l impias e s t a s apófisis espinosas de uno y o t ro lado hasta las lámi­nas v e r t e b r a l e s . Debe verse muy limpio es te plano óseo ver t eb ra l .

5o. Con cincel o con s i e r r a espec ia l s e cor tan es tas láminas de uno y otro lado. Además, s e cor tan los l igamentos in te rve r t eb ra les de la p r i m e r a vértebra lumbar con la duodécima dorsa l , y los de la t e r c e r a lumbar con la cuar ta . Puede ahora levantarse es te plano óseo formado por las apófisis espinosas y par te de las láminas de las t r e s p r i m e r a s vérte­b r a s lumbares .

6o. Es tamos ahora en el espacio epidural comprendido en t re la c a r a interna del conducto ve r t eb ra l y la c a r a externa de la du ramadre . Es t e espacio está ocupado por g rasa y r e d e s venosas . A los lados, es te espacio está atravesado por las raíces de los nervios raquídeos. Es t e detalle anató­mico se aprovecha en la anes tes ia epidural .

E l espacio epidural e s amplio en las porciones ce rv i ca l y lumbar, muy es t recho en la porción dorsa l , y ext raord inar iamente amplio en el

tt.6C

1. Surco medio anterior. A. 2. Surco medio posterior. B. 3. Asta anterior da la médula, C. 4. Raíz anterior del nervio raquídeo O.

o rafe motora E.-5. Raíz posterior del nervio raquídeo F.-

o raíz sensitiva. C. 6. Ligamentos dentados. H. 7. Ligamento de Schwalbe. 8. Astas laterales con los centros nerviosos:

a) Vaso-motor, p> Pilomotor, y] Sudoral. 9. Columna de Clark. 10. Aatas posteriores de la medula con sus

centros motores: a) trófico anicular, b) trófico óseo, c) sensitivo.

Haz piramidal díracto Haz restanta.

- Haz ascendente de Gowers. - Haz piramidal cruzado, • Haz cerebeloso directo. - Haz lateral profundo. - Haz óe Goll.

Haz de Burdach.

11. Piamadre raquídea. 12 Espacio subaracnoideo o pial. 13. Aracrwides con: a) hoja visceral,

M espacio aracnoideo, c| hoja parietal.

14. Duramadre. 15. Espacio epidural. 16. Raíz raquídea nerviosa. 17. Apófisis transversas de la vértebr 18. Lamina vertebral. 1 9. Apófisis espinosa 20. Epéndimo.

FIG. 96

97 s a c r o , conocimiento anatómico que se aprovecha en la anes tes ia l l ama­da caudal.

7o. La duramadre y la hoja par ie ta l de la aracnoides forman una sola capa que e s la meninge dura . E s t a meninge dura s e cor ta en la línea media con mucha delicadeza. Se toman los bordes de la incisión y se les sepa­r a para dejar a descubierto la hoja v i sce ra l de la a racnoides .

Es ta disección exige mucho cuidado y delicadeza, pa ra ve r íntegra a la hoja v i sce ra l aracnoidea, lo que pone de manifiesto que entre las ho­jas par ie ta l y v i scera l de la aracnoides exis te el espacio aracnoideo, que puede hace r se r ea l con c ie r ta facilidad. La hoja v i s c e r a l aracnoidea e s muy delgada, t ransparente y fina, y deja ve r bien la médula. E s una m a ­niobra opera tor ia . Exploración que hace De Mar te l l de la médula ner ­viosa a través de la hoja v i s ce ra l de la a racno ides .

8o. Con un cor te ve r t i ca l s e abre esta hoja s e r o s a y queda a descubierto la misma médula. A cada lado se ven con claridad los l igamentos dentados que s e desprenden de las c a r a s la te ra les de la médula. Son dependencia de la p iamadre . E l espacio pial o subaracnoideo está comprendido en t re la piamadre y la hoja v i s ce ra l de la a racnoides .

Al a b r i r la hoja v i s c e r a l de la aracnoides penetramos a l espacio sub-• aracnoideo o pial, donde en e l vivo se encuentra e l líquido cefalorraquí­

deo. E n e l muer to , este líquido desapa rece . La hoja v i sce ra l de la a r a c ­noides, e l espacio pial y la piamadre forman la meninge blanda.

Los ligamentos dentados separan l a s raíces an te r io res o motoras de las pos t e r io res o sensi t ivas de los* nervios raquídeos. Es t e detalle se observa muy bien.

98

REGION OCCIPITOFRONTAL

La región occipitofrontal está constituida por planos blandos que cu­bren a la bóveda craneana, adaptándose a su superficie convexa.

Límites. - P o r delante, una linea que vade la glabela a la apófisis o r ­bi tar ia externa, pasando por e l borde super ior de la ceja.

Por detrás, una linea que va del inion o protuberancia occipital ex te r ­na a l aster ion, que está en e l ex t remo super ior del borde pos te r io r de la mas to i -des ; e s ta linea corresponde a la curva occipital supe r io r .

Latera lmente , una linea que va de la apófisis orbi ta r ia externa a l a s ­ter ion, q u e p a s e p o r la c r e s t a l a t e r a l d e l f r on t a l y a la línea c u r v a t empora l super ior . Es ta linea s e encuentra por encima del a r co cigomáuco, a cuatro de­

dos aproximadamente . E s t a región occipitofrontal se subdivide en t r e s porciones: frontal,

par ie ta l y occipital , La porción frontal s e subdivide, a su vez, en dos porciones: la cubierta de pelo, y la descubier ta de pelo, l lamada frente. E l r e s t o s e llama cuero cabelludo, y e s donde vamos a prac t i ca r nuestra disección.

DISECCION Puede hace r se es ta disección en cualquiera de las t r e s porciones:

frontal cubierta de pelo, par ie ta l u occipital , a la derecha o a la izquierda de la linea medía.

Se l imita un rectángulo de cinco centímetros de largo por t r e s de an­cho. Los co r t e s que s e hacen son dos, para le los , en sentido anteroposter ior , de 5 centímetros, por uno an te r io r de t r e s centímetros. La b isagra e s pos te r io r .

Debemos tener presente que en e l cuero cabelludo, la piel, e l tejido ce lu lar y la aponeurosis forman un solo plano. En efecto, pequeñas columnitas fibrosas van de la piel a la aponeurosis . E s t a s columnitas dejan en t re sí espa­cios que llenos de g rasa constituyen e l tejido celular propiamente dicho, y en que c o r r e n las a r t e r i a s y las venas superf ic ia les . l o . La disección de la piel debe hace r se con cuidado, sobre todo en cadáve­

r e s secos , porque es fácil levantarla con todo y e l tejido ce lu lar . La pie l por sí sola e s g ruesa , r i c a en pelo, glándulas sebáceas y sudoríparas.

2o. E l tejido celular s e diseca de una manera art i f iciosa por la razón anató­mica explicada. Comprende vasos que no se disecan.

3o. La aponeurosis e s plano fácil de levantar . Gruesa , r es i s t en te , f ibrosa, cubre toda la bóveda cranea l . Por delante p r e s t a inserción a los múscu­los frontales, y por detrás a los occipi tales , de ta l manera que pueden cons ide ra r se en conjunto como un músculo digas t r i co . A los lados s e continua s in línea de demarcación a la reglón temporal . E s t a apone u ro -

REGIÓN OCCÍPITO-FRONTAL.

1 Corteza cerebral. 5. Tejido celular subaponeurótico. 2. Meninge. 6. Aponeurosis. 3. Hueso. 7. Tejido celular subcutáneo. 4. Periostio. 8. Pial.

FIG. 9 8

99 s i s epicraneal toma par te tanto en la región occipitofrontal como en la temporal .

4o. Se levanta enseguida la capa celulosa subaponeurótica, muy laxa, d e s ­provista de g r a sa y de fácil disección. Es ta capa conjuntiva laxa que s e interpone entre la aponuurosis y e l per iost io , hace que e l cuero cabellu­do tenga e l desl izamiento característico que le impr imimos , o bien por la contracción de los músculos frontales y occipi ta les . Muchas personas tienen la facultad de mover e i cuero cabelludo. En es ta capa celulosa s e coleccionan los hematomas generados por t r auma t i smos .

5o. E l per iost io s e puede levantar con facilidad, porque tiene flojas adheren­cias con e l hueso.

6o. Hacer un trépano del hueso de las m i s m a s dimensiones del cor te de la piel, utilizando cincel y mar t i l l o . E l e spesor de los huesos del cráneo e s var iable , según las pe r sonas , P e r o en genera l e s considerable , sobre todo en la porción occipital. Los huesos del cráneo son planos y tienen dos láminas, una externa , llamada también tabla externa, y o t ra interna o tabla interna, o lámina vi t rea . En t re ambas tablas hay un tejido e s ­ponjoso o díploe, muy r ico en v a s o s . Hay huesos que tienen un espesor hasta de un centímetro, pero por lo genera l son de 5 milímetros. Los huesos de la región occipitofrontal están representados por e l frontal, los dos par ie ta les y e l occipital .

7o. Levantado e l hueso se deja ve r la meninge dura. Recordemos que el pe­r ios t io , que debe r ecub r i r la tabla interna del hueso, lo ha abandonado para adher i r se a la c a r a externa de la duramadre , formando par te de el la . Ent re la meninge dura y el hueso existe un espacio llamado despe-gable de Ge ra rd Mar chant.

8o. Levantemos a la meninge dura pa ra ver la cor teza ce r eb ra l cubierta por la hoja v i sce ra l de la aracnoides , que podemos levantar con una sonda.

100

REGION TEMPORAL

La región temporal está constituida por e l conjunto de par tes blandas que cubren la par te l a te ra l del cráneo, y dispuestas en t a l forma que limitan con e l plano óseo, una cavidad llamada fosa temporal , ocupada totalmente por e l mús­culo t empora l .

Límites. ' E l super ior e s una media circunferencia que empieza por delante en e l bordeposter ior del hueso ma la r , pasa por la apófisis orb i ta r ia e x ­terna, s e continúa hacia a r r i b a por la c r e s t a l a t e ra l del frontal y la línea curva t empora l super ior , que desc r ibe , como su nombre lo indica, una curva de conca­vidad inferior hasta llegar a l aster ion o sea la par te poster ior de la base de la a -pófisis mas toldes. Por abajo, el límite de la región temporal está representado por e l a r c o cigomático cuya raíz longitudinal, o s ea la c r e s t a supramastoidea, hace un límite natural en t re la región temporal y la región mastoidea, de g r an importancia en cirugía. En t re e l a r c o cigomático y la línea curva tempora l supe­r i o r , hay una distancia de cua t ro dedos más o menos .

DISECCION Tomemos en cuenta que en es ta región temporal encontramos que sus

planos están divididos en dos porciones. La piel , e l tejido celular y la aponeuro­s i s eplcránea que integran e l cuero cabelludo, e s un plano común a esta región y a la occipitofrontal. La porción anter ior l lamada s ien, está desprovis ta de pelo y pierde las características del cuero cabelludo.

Los planos propios de la región tempora l son la aponeurosis tempo­r a l , e l músculo tempora l , y e l plano óseo que r ep re sen t a la pared interna de la fosa temporal . l o . La piel . En la par te cubierta de pelo o sea en e l cuero cabelludo e s g r u e ­

sa, y ya dije que con e l tejido celular y la aponeurosis eplcránea son los t r e s planos que s e consideran comunes a la región occipitofrontal. Su d i ­sección e s laboriosa porque está unida a la aponeurosis por columnitas f ibrosas, carac ter fs t icasde l cuero cabelludo. En la porción descubier ta de pelo, l lamada s ien, la piel e s fina, delgada e independiente de la apo­neuros is y del tejido celular ; al levantarla, téngase cuidado de r e spe t a r a la a r t e r i a temporal superf icial , r a m a de la carótida externa , que c o ­r r e en e l tejido ce lu lar , pero tan superficialmente que s e le puede h e r i r .

2o. E l tejido celular e s laborioso de levantar en la porción del cuero cabellu­do, por su posición con respec to a la piel y a la aponeurosis , pero en la sien e s un plano delgado, e s c a s o en g r a s a , y nos brinda la oportunidad de d i seca r a la a r t e r i a temporal superficial cuyo tronco principal , muy flexuoso, lo localizamos por delante del t rago y a r r i b a del a r c o cigomá­t ico . Coloque el alumno su dedo índice en es te s i t io en su propio cráneo, y podrá sent i r s u s lat idos.

Es ta a r t e r i a , a un centímetro por a r r i ba del a r co cigomático, se bifurca

REGIÓN TEMPORAL.

1 t 3 4

FIG. 100

9. Rama anterior de 1« arteria meníngea media vista a travé» da un pequeño trépano. 10. Nervio Temporal profundo anterior. 11. Arteria Temporal profunda anterior.

FIG. 100A

FIG. lOOB

101 en dos r a m a s : una an ter ior y o t ra pos te r io r . La an te r ior , muy flexuosa, se dirige hacia adelante y a r r i b a .

En e l vivo, hay sujetos que la. t ienen muy vis i ole; sus latidos son no­tables en grado superlat ivo en la insuficiencia de las válvulas aórticas (danza de las a r t e r i a s ) .

Al d i secar a es ta a r t e r i a y sus r a m a s , la vemos acompañada por las r a m a s déla vena temporal superficial y las r a m a s nerviosas del aur icu­lotemporal , r a m a del maxilar inferior, r a m a a su vez del trigémino.

La vena tempora l superficial c o r r e de a r r i ba a bajo y va ¿ r eun i r se con la vena maxilar interna para fo rmar la yugular externa. En la r e ­gión tempora l vemos solamente su tronco inicial, a l r eun i r se las dist in­tas r ami t a s que acompañan a las de la a r t e r i a .

También la articulación cóndilo-maxilar e s buena referencia para en­contrar a es ta a r t e r i a . De adelante a atrás se encuentra la a r t e r i a , la vena y e l nervio.

3o. La aponeurosis epic ranea va adelgazándose a medida que s e ace rca a l a r co cigom ático, sobre e l que pasa para i r a pe rde r se en e l tejido c e l u ­la r de la meji l la. Bajo es ta aponeurosis se encuentra un plano c e l u l a r muy laxo, sobre e l que se desliza e l cuero cabelludo. Es t e plano no se logra levantar porque se desga r r a por su propia laxitud.

4o. Levantados los planos descr i tos , encontramos a los profundos propios de la región temporal que d i seca remos , empezando por la aponeurosis tempora l . Es ta t iene la forma de un abanico cuyo borde super ior s e con­tinúa a nivel déla línea curva tempora l super ior con e l per iost io que cu­bre a la concha del temporal . E s bri l lante y nacarada, bastante g ruesa y r e s i s t en t e . Se inser ta por abajo en e l borde super ior del a r co cigom áti­co, desdoblándose en dos hojas , la externa o superficial que se inser ta en e l labio externo del a r co , y la profunda en e l labio interno, c i r c u n s ­cribiendo un espacio pequeño t r iangular . E l alumno debe buscar es te desdoblamiento inmediatamente a r r iba del borde super ior del a rco c igo-mático, en cuyo in ter ior s e encuentra la a r t e r i a tempora l profunda pos ­t e r i o r .

P a r a levantar esta aponeurosis s e hace un cor te de convexidad supe­r i o r sobre la línea curva tempora l super ior , y que coincida con e l cor te super ior de los demás planos. Se abate hasta e l borde super ior del a r co cigomático. Queda descubier to e l músculo tempora l que tiene -como la a pone uros i s ­la forma de abanico, de vértice infer ior . Se inser ta en la aponeurosis tempora l y en la superficie ósea de la fosa del mismo nombre; por su vértice s e inser ta , por medio de un fuerte y corto tendón, en la apófisis coronoides del maxi lar infer ior . E s músculo mast icador , inervado por e l maxi lar inferior, r a m a del trigémino.

Se pract ica un cor te sobre la línea curva tempora l super ior , que in­te resa todo e l espesor del músculo, hasta l legar a l hueso, perpendicu­lar men te y nunca en bisel . Hecho este cor te , s e despega e l músculo del

102 hueso utilizando una legra , rasándolo perfectamente bien para no r o m ­per las a r t e r i a s temporales profundas, an te r ior , media y pos ter ior , que c o r r e n en su c a r a profunda. Se va bajando e l músculo hasta encontrar su tendón de inserción en la apófisis coronoides del maxi lar inferior .

6o. A l levantar e l músculo y dejar su c a r a profunda a descubier to , l impia­mos las mencionadas a r t e r i a s que llevan una dirección ver t i ca l y co lo­cadas en t re e l músculo y e l hueso . La a r t e r i a temporal profunda pos te ­r ior e s r a m a de la temporal superficial , y las a r t e r i a s media y an te r io r son r a m a s de la maxilar interna, a su vez r a m a te rmina l de la carótida externa .

E s t a s a r t e r i a s temporales profundas van acompañadas de sus venas respec t ivas , y de los nervios temporales profundos que llevan también la misma dirección.

7o. Abatiendo con energía a la aponeurosis y músculos tempora les , es tudia­m o s la fosa t empora l que está formada por la aponeurosis t empora l que hemos abatido y que r ep resen ta la pared externa . La pared interna está representada por la concha del temporal principalmente, par te de l a la mayor del esfenoldes, del frontal y del par ie ta l , cuyo punto de reunión es el "p ter ion" . Por a r r i b a , esta forsa temporal está c e r r a d a por la r e u ­nión de la aponeurosis que s e continúa con e l per ios t io en la línea curva tempora l super io r . La base e s v i r tua l , pues está representada por un espacio limitado por fuera por e l a r c o clgomático y por dentro por la c res ta esfenotemporal; e s e l "anil lo cigomátlco" por donde pasa e l mús­culo t empora l y que hace comunicar la fosa t empora l con la fosa cigo-mática por detrás, y con la meji l la por delante .

8o. Descubier to el plano óseo, con cincel delgado y mar t i l lo hágase un tré­pano de un centímetro y medio cuadrados en e l punto que hemos l lamado meníngeo anter ior , o s ea , donde s e c ruzan l a s líneas supraorh i ta r la con la mediocigomática del procedimiento Kroenlein, para descubr i r a la r a m a anter ior de la a r t e r i a meníngea media . E s t e punto es bastante fiel para descubr i r e l vaso .

9o. También con cincel y mar t i l lo s e hace ahora un extenso trépano que a -barque e l plano óseo dentro de los m i s m o s límites de los planos blandos, para dejar a la vista la meninge dura .

E n t r e e l plano óseo y la meninge está el espac io des pega ble de Gera rd Marchan! que ya hemos estudiado.

10o. Levántese la meninge dura mediante un cor te super ior igual a l de la a-poneures is y abátase. Queda a la vis ta la cor teza c e r e b r a l . Con una sonda levantemos la hoja v i s c e r a l de la aracnoides . Bas ta con introdu­c i r la en la c i su ra de Silvio y levantarla p a r a ponerla de manif iesto. Membrana delgada y t ransparen te , pe ro de c i e r t a r e s i s t enc ia .

l i o . Identifiqúese en la cor teza c e r e b r a l a la c i su ra de Silvio, a l lóbulo t e m ­pora l y s u s t r e s circunvoluciones, a l a a r t e r i a Silvia na o c e r e b r a l media .

103

MEJILLA

E l alumno que estudie en e l T es tu t - Jacob , verá que la región de la mejilla está dividida en dos regiones", la mase te r ina y la geniana. Creemos que no hay razón para hacer es ta separación, y anatómicamente es de acep ta rse la idea de Tollaux, de cons iderar las como una sola región.

Límites. - La mejil la está limitada hacia a r r i ba por e l borde inferior de la órbita y e l a r c o cigomático; hacia abajo por e l borde inferior del maxi lar inferior; por dentro, por e l su rco nasogeniano y e l su rco labiogeniano; por fuera , por el borde poster ior de la r a m a ascendente del maxi lar infer ior .

Sobre la piel trácese la línea que proyecta e l r e co r r i do del canal de Stenon, que va del lóbulo de la oreja a l ala de la nar iz . Es ta línea es cruzada por o t ra que va del t ragus a la comisura de los labios, y en e l punto en que s e c ruzan se encuentra con seguridad el canal.

DISECCION Cor tes : a) E l cor te super ior es sobre el a r c o cigomático y el borde inferior

de la órbita hasta e l su rco nasogeniano. b) E l inferior s e hace sobre e l borde inferior del maxi la r inferior, extendido desde e l gonion, o sea , el ángulo de l maxilar inferior, h a s ­ta a nivel de la comisura de los labios . c) Anter ior , que e s ver t ica l , sobre los surcos nasogeniano y labioge­niano, que una e l ext remo an te r io r del cor te super ior con e l del c o r ­te infer ior . d) La bisagra corresponde a l borde poster ior de la r a m a ascendente del maxi lar inferior.

l o . Diséquese solamente la piel con toda limpieza. E s móvil, lampina y de l ­gada en la mujer y en e l niño; gruesa y cubierta de pelo en e l hombre . Bastante vascularizada, r ica en glándulas sebáceas y sudoríparas.

2o. No se levante e l tejido ce lu lar . E s preferible buscar y l impiar los e l e ­mentos que enc ie r ra , como son: a r t e r i a t r ansversa l de la ca ra , r a m a s del nervio facial, prolongación anter ior de la parótida y conducto de S t e ­non, la a r t e r i a y vena faciales.

Limpíese bien la prolongación anter ior de la parótida; teniendo en cuenta que está cubierta por una muy delgada hoja aponeurótica depen­diente de la aponeurosis parotídea. E s tan delgada que s e confunde con e l tejido celular m i s m o . Esta prolongación parotídea e s de forma t r i an ­gular , de vértice dirigido hacia delante, de donde sa l e e l canal de Stenon.

Para encontrar a es te canal o conducto, tómese en cuenta su línea de

FIG. 103

2

7. Músculo masetero. 8. Vena facial. 9. Arteria facial. 10. Músculo bueinador.

FIG. 103A

104 proyección y e l punto donde se c ruza con la línea que va del t ragus a la comisura labial, y que hemos pintado en la piel . Además, r e c u r r i m o s a las siguientes relaciones: dos centímetros por debajo del a r co cigomáti-co y del borde inferior del mala r ; e l borde an ter ior del musculo m a s e -te ro ; tener en cuenta que desemboca a nivel del cuello del segundo gran molar ; lo acompaña una r ama del facial de re la t iva consideración; lo cruza la vena facial.

P a r a descubr i r a l conducto de S te non se necesita despejar la delgada aponeurosis que lo cubre , dependencia también de la aponeurosis p a r o -tfdea superficial . Se presenta con e l aspecto de una vena vacía y por lo tanto aplastado, y de un diámetro de t r e s milímetros más o menos . En los sujetos muy flacos toma una relación inmediata con el borde an te ­r i o r del mase te ro , del cual no nos sepa remos para poder encontrar lo . En los sujetos gordos, la bola adiposa de Bichat lo hace más superf icial . Vamos limpiándolo hasta ver lo per fora r a l músculo buccinador a nivel del segundo gran molar , separando la g rasa que forma la bola adiposa de Bichat, y limpiando con cuidado la vena facial y e l pequeño músculo cigomático mayor que lo cruzan, especialmente la vena.

E l nervio facial, para s e r disecado, necesi tamos invadir la región parotídea en la que hemos de descubr i r su tronco principal, abriendo un surco a la glándula parótida. Tómese como relación el lóbulo de la o r e ­ja , a cuyo nivel s e cor ta t ransversa lmente la parótida, haciendo una in­cisión de 2 centímetros y de 5 milímetros de profundidad. Después, con la sonda acanalada, s e sigue separándola, palpando e l borde poster ior de la r a m a ascendente del maxi lar , que nos s i rve de guía. E l nervio, al sa l i r del agujero est i lomastoideo, s e dir ige a la mejil la, apoyándose en este borde óseo y a la a l tu ra del lóbulo de la oreja , para introducirse en e l tejido glandular de la parótida, en el que queda incluido. Cuando la glándula es pequeña, e s ta porción extraglandular e s de fácil disección, pero cuando e s muy desarro l lada , es indispensable a b r i r la masa glan­dular para descubr i r a l nervio en pleno r eco r r i do intraglandular .

Abier ta la glándula, s e ve a l nervio facial sobre e l plano óseo, y t e ­niendo como relación por dentro a la vena yugular ex terna . E l nervio en sentido t r ansve r sa l por fuera, y la vena en sentido ver t ica l por den t ro , s e cruzan, pues, perpendicularmente.

Sobre la vena yugular vemos a l facial dividirse en sus dos r a m a s , la cérvico-facial hacia abajo y la témporo-íacial hacia a r r i b a .

De la témporo-facial se desprende una r a m a , delgada pero bien i d e n -tificable, que se puede seguir con una disección delicada, hasta ver la a -nas tomosarse con otra r a m a que sale del nervio infraorbi tar io. Es t e nervio e s la te rminal del nervio maxi la r super ior , que s a l e por e l agu je ­r o infraorbitario. Es r a m a del trigémino. Asi , pues, que la r a m a dise -cada e s una anastomosis entre el facial que e s motor y e l trigémino que es sensi t ivo. Por eso muchas parálisis faciales por lesión del facial , son dolor osas .

Hay otra r a m a del facial que acompaña en su r e c o r r i d o a l conducto de

1. Vena yugular externe. 2. Nervio facial. 3. Parótida. 4. Rama* nerviosas cervico-f aciales. 5. Músculo masetera 6. Vene facial. 7. Arteria facial. 8. Músculo bucénador seccionado. 9. Ramas nerviosas lémporo-faciales. 10. Cana» de Stenon seccionado. 11. Nervio ¿nfraorbitario. 12. Seno maxilar infreorbiteño. 13. Fondo de saco gingivo-labial referido por una

sonda colocada en el vestíbulo de la boca

FIG- 104

105 Stenon. Las r a m a s del cérvico-facial se las puede seguir hacia delante en toda su extensión.

Vasos faciales. E l punto medio del borde inferior del maxi lar , com­prendido en t re e l mentón y el gonion, corresponde a l borde an ter ior del mase te ro y nos s i rve para localizar a la a r t e r i a y a la vena faciales. La a r t e r i a , por delante de la vena, se dirige hacía delante, conrumbo a l a -la de la nar iz , t razando una s e r i e de flexuosidades, llega a l ángulo in -lei n o del ojo para anas tomosarse con la a r t e r i a nasal, r a m a de la oftál­mica . En su p r imer t r amo es bastante reconocible y superficial , y emite la coronar ia super ior que va a l labio super ior , y la inferior, a l labio correspondiente. La vena facial se encuentra atrás de la a r t e r i a , y su t rayector ia es rectilínea, del ángulo interno del ojo a la par te media del borde inferior del maxi lar inferior ya indicada, cruzando e l canal de Stenon, como también se dijo ya.

Nervio iníraorbitario. Pálpese con cuidado e l borde inferior déla ór­bita, y a 8 milímetros por debajo y sobre e l s u r c o nasogeniano, s e d e s ­cubre e l agujero suborbitar io por donde sa le el nervio iníraorbitario, que se presenta dividido en una s e r i e de r ami t a s a manera de un pincel. Se le limpia para verlo extenderse por la fosa canina, sobre e l músculo del m i s m o nombre. Téngase en cuenta la r a m a que va a anas tomosarse con la r a m a del facial, que ya s e disecó. P a r a l impiar e l iníraorbitario empléese la sonda acanalada y véase su relación con e l orbicular de los los párpados.

3o. Limpíese la aponeurosis del mase te ro . De forma cuadrilátera, se i n se r ­ta por a r r i ba en e l a r co cigomático, por abajo en el borde inferior del maxi lar inferior, por atrás en e l borde poster ior de su r a m a ascendente , por delante rodea a l borde anter ior del músculo mase t e ro y va a inser -t a r se en e l borde anter ior de la m i s m a r a m a ascendente del maxi la r . Es ta aponeurosis es fuerte, gruesa , y dadas sus inserciones forma con la ca ra externa de la r a m a ascendente del maxi lar un compart imiento o lóculo en donde se aloja e l mase t e ro .

4o. Abrase la aponeurosis con un corte sobre el borde anter ior del mase te ­ro , y dos t r ansver sa les , que corresponden a sus bordes super ior e infe­r i o r . Queda e l músculo a la vis ta , también de forma cuadrilátera, y descúbranse sus inserciones en e l a r c o cigomático por medio dedos fas ­cículos, y por abajo observe e l alumno que es te músculo se inser ta en e l periost io, y por medio de éste se continúa por dentro con e l músculo pterigoideo interno. P a r a nada se adhiere a l hueso, lo que s e aprovecha en cirugía, pues s e puede ext i rpar e l maxi la r y r e spe ta r las i n se rc io ­nes de es tos músculos. Es ta inserción inferior s e hace a nivel del go ­nion o ángulo del maxi la r . Se hace un cor te t r ansve r sa l sobre el mase t e ­r o , perfectamente perpendicular al plano, hasta l legar a la cara externa de la r ama ascendente del maxi lar . Se abate e l colgajo inferior y s e va despegando con una legra hasta e l gonion, donde se puede ve r con c l a r i ­dad la inserción del mase te ro en el per ios t io .

E l mase t e ro e s de un espesor de 8 a 10 milímetros. Su cor te debe s e r hecho con l impieza. Ahora elévese e l colgajo superior hasta ver la

106 apófisis coronoides, la escotadura y la articulación té m por o-maxi lar .

Abátase el colgajo inferior, dejando bien descubierta la superficie de la r a m a ascendente del maxilar infer ior . Ahora , en su par te media, l e ­vántese, en una superficie de 2 centímetros cuadrados , con cincel y m a r ­t i l lo, la tabla externa del hueso hasta dejar a descubier to e l nervio den­t a r io inferior, r ama terminal del maxilar inferior, r a m a a su vez del trigémino.

E l músculo mase t e ro e s mast icador y está inervado por e l maxi lar infer ior .

5o. E n la porción geniana, limpíese e l músculo buccinador. Ancho y apla­nado, s e inser ta en los bordes a lveolares de los max i l a res super io r e infer ior . Sus f ibras s e disponen de atrás a delante y te rminan a nivel de la comisura labial, adhiriéndose a la piel y a la mucosa labial . Está cu­bier to por la aponeurosis buccinatr iz, que e s g ruesa y fuerte en la par te poster ior y muy delgada en la anter ior , hasta pa rece r una hojilla b a s ­tante laxa.

A l l impiar e l buccinador s e verá cómo sus f ibras s e disponen para dar paso a l conducto de Stenon.

A continuación limpíense los músculos cigomáticos mayor y menor . A l mayor lo disecamos ya a l descubrir e l conducto de Stenon.

La porción inferior del orbicular de los párpados ya también la vimos y l impiamos al descubr i r el agujero ini raorhi tar lo y la sal ida del nervio del m i s m o nombre .

6o. Fondo de saco gíngivolabiai. Metiendo una pinza en e l vestíbulo de la bo ­ca del cadáver, s e levanta y se pone de re l i eve e l fondo gíngivolabiai, por su superficie geniana. Véase su relación con la fosa l lamada canina y con e l nervio in i raorbi tar io . En cirugía, la incisión de es te fondo de saco gíngivolabiai e s la vía de acceso a la fosa canina pa ra la t repana­ción del seno maxilar o an t ro de Highmoro.

7o. Fosa canina. E s la superficie ósea del maxilar super ior que queda a d e s ­cubier to cuando s e abren las fibras del buccinador. Es ta superficie r e ­presenta la pared anter ior del seno maxi lar o an t ro de Highmoro. E s muy delgada yconuncincel delgado y un l igero golpe de mar t i l lo s e r o m ­pe y s e llega a l a cavidad de e s t e seno. Téngase como referencia e l dien­te canino y e l su rco nasogeniano para localizar la fosa canina.

E s e l si t io donde e l clínico pone e l dedo para explorar por palpación e l antro de Highmoro. La fosa canina está cubierta por la piel, e l tejido ce lu lar , los músculos r i s o r i o de Santorini y buccinador. EL r i s o r i o e s muy delgado y te rmina en la comisura labial confundiéndose con e l buc­cinador.

107

REGION MASTOIDEA

La importancia de es ta región rad ica en e l plano esquelético y lo que en él s e e n c i e r r a . Las mastoidi t is supuradas son frecuentes y la trepanación del an t ro exige un co r r ec to conocimiento de la apófisis mas toldes.

Es ta e s bastante superficial , y por lo tanto accesible a la exploración y solamente se necesita r echazar hacia delante el pabellón de la oreja para tener a la vis ta la región m a s tolde a.

Límites. - Po r a r r i ba tiene como límite natura l la c r e s t a s u p r a m a s -toidea, que es la prolongación hacia atrás de la raíz longitudinal del a r c o cigo-mático. Es te límite coincide con la línea aurículo-infraorbitaria de Kroenlein. Por abajo, una línea horizontal que pase por e l vértice de la apófisis mas toldes. Por delante, e l borde anter ior de la apófisis y el borde poster ior del orificio del conducto auditivo externo. Por detrás, e l borde poster ior de es ta apófisis, d e s ­de e l vértice has ta e l as ter ion , que ya sabemos e s el punto de reunión de los hue­sos temporal , pa r i e ta l y occipital .

La superficie de es ta región e s convexa, y por delante s e presenta un s u r c o l lamado aurfculo-mastoideo, que la sepa ra de la ore ja . E n e l niño e s menos desar ro l lada que en e l adulto.

DISECCION Cortes : a) Super ior , horizontal , a un centímetro por a r r i ba de la c r e s t a s u -

pramastoidea y que vaya de l su rco aurículomastoideo a l borde poste­r i o r de la mi sma mas to ides . b) Inferior, también horizontal , que pase por e l vértice de la apófisis. c) Cor te sobre e l surco aurículomastoideo, que reúna los ext remos an te r io res de los co r t e s hor izonta les . d) La bisagra queda sobre e l borde poster ior de la masto ides .

l o . La piel s e levanta con facilidad porque e s fina, móvil y lampina. 2o. E l tejido ce lu lar e s delgado, muy pobre en g r a s a , difícil de levantar en

un solo plano porque se desgar ra . En él c o r r e n las r a m a s aur icu la r y mastoidea de la a r t e r i a aur icular pos ter ior y sus venas respec t ivas , a-companadas de las r a m a s aur icu la r y mastoidea del plexo cerv ica l su ­perficial . A veces es tos elementos pueden s e r identificados y disecados, pero en cadáveres secos , es ta disección no e s posible.

3o. La capa aponeurótica e s delgada y poco r e s i s t en t e . 4o. Levantada la aponeurosis , queda a la vista e l plano muscula r integrado

por los fascículos externos de l occipital , la inserción del es ternocle ido-

FIG. 107

1. - Piel.

2. Tejido celular. 3. Aponeurosis. 4. Piano muscular. 5. Periostio.

6. Seno lateral. 7. Antro. 8. Nervio facial. 9. Meninge. 10. Corteza cerebral,

FIG. 107A

108 mastoideo en e l vértice de la mas toldes, y la inserción del espíenlo de la cabeza en la c a r a externa de es ta apófisis. En general la par te ante­r i o r de la mas toldes no está cubier ta por músculo alguno, y s e puede a -bordar a l hueso s in dificultad. E l plano esquelético que tenemos a la vista está representado por la ca­r a externa o exocraneal de la mas toldes- Neces i tamos r echaza r con un separador e l pabellón de la oreja has ta dejar a descubier to e l orificio del conducto auditivo externo; la pa red pos ter ior de es te conducto tiene una dirección hacia abajo, adentro y adelante, muy importante de r e c o r ­da r a l t r epanar e l ant ro . También debe v e r s e con clar idad la c r e s t a s u -pramastoidea , que hemos de tomar como referencia para dicha t repana -ción.

La disección de e s t e plano óseo consis te en encontrar en e l cadáver los elementos anatómicos que e l cirujano debe evi tar en sus in terven­ciones sobre e l an t ro mastoideo.

Bien limpia la superficie ósea de la m a s to ldes , debe s e r dividida en ocho porciones mediante cua t ro líneas, t r e s hor izontales y una diagonal que s iga e l eje de la apófisis, e s dec i r , equidistante de s u s bordes an t e ­r io r y pos ter ior . De las l ineas horizontales , la super ior s e t r a za sobre la c r e s t a supramastoidea has ta e l borde pos t e r io r de la m a s to ldes; la media pasa por la pa r t e media del mea to auditivo; la inferior pasa por la par te inferior del m i s m o meato audit ivo. E s t a s t r e s líneas horizon­ta les deben se r absolutamente pa ra le l a s en t re sí.

Véase la figura adjunta y s e observará que es ta c a r a exocraneal m a s -toidea queda dividida en ocho porciones que m a r c a m o s , l a s an t e r io re s de a r r i b a a bajo con l a s l e t r a s A , B , C y D; l a s pos t e r io re s , también de a r r i ba a bajo, con tas l e t r a s E , F , G y H.

E l segmento "A"cor r esponde a l compart imiento ce r eb ra l medio, d e n ­t r o del cuadrilátero de Bergmann del procedimiento Kxoenlein. Todo go l ­pe de cincel por encima de la c r e s t a supramasto idea s e c a e en e l piso medio de la base del cráneo. Compruébelo el a lumno en e l esqueleto.

E l segmento " B " corresponde a l an t ro , e s dec i r , a su c a r a externa o quirúrgica; e s t a situación e s en e l adulto, porque en e l niño ocupa un s i ­t io más a l t o , c a s i encima del mea to audit ivo. P a r a a b r i r ( t repanar) e l an t ro en e l adulto téngase cuidado de que e l c ince l siga una dirección r i ­gurosamente parale la a la pared pos ter ior de l conducto auditivo externo, y s i empre por debajo de la c r e s t a supramasto idea . La dirección del c in­cel perpendicular a l plano óseo, s e llega a he r i r a l seno venoso la te ra l de la du ramadre . Todo golpe de c incel a r r i b a de la c r e s t a supramas to i ­dea s e c a e , como ya s e dijo, en e l p iso medio de la base del cráneo.

P a r a ab r i r e l an t ro , la trepanación debe a lcanzar una profundidad de centímetro y medio. En e l niño e s más superficial .

E l segmento " C " corresponde a la zona del nervio facial , y también está a una profundidad de centímetro y medio. Téngase en cuenta que e s -

109 te nervio sale por e l agujero est i lomastoideo, que servirá de guía para encontrar a l nervio trepanando a l hueso con cincel y mar t i l lo .

E l segmento "D" corresponde a las células masto ideas , que también se abrirán con cincel .

E l segmento " E " corresponde a l ángulo que forman las porciones ho ­r izonta l y v e r t i c a l de l seno venoso l a te ra l . Es te punto está marcado tam­bién en e l cruzamiento de las líneas re t romastoidea y aurículo-infraor-bitaria de Kroenlein. También se trepana a l hueso con golpes perpendi­cu lares a la superñc ie ósea.

E l segmento " F " corresponde a la porción descendente de es te seno la te ra l .

E l segmento r 'G" corresponde a es ta misma porción de e6te seno, cu­bier to por células mastoideas .

E l segmento "H" corresponde a células mastoideas , como e l " D " . Pa ra descubrir e l seno la te ra l s e necesi ta una profundidad de 4 milí­

me t ros , pues a nivel de los segmentos E y F el hueso es de este espesor . A l t repanar el segmento A, e l alumno debe buscar con cuidado las

meninges y la corteza ce reb ra l correspondiente a l lóbulo temporal . Fundamentalmente la disección de la región mastoidea debe concre ­

t a r s e a buscar a las meninges, a l seno la te ra l y al nervio facial, dejan­do la trepanación del antro al último, pues de es ta manera podrá o b s e r ­var l a s re lac iones de e s t a s zonas en t re sí.

-Nota. - Pa ra esta disección se necesita poner e l cadáver en decúbito la te ra l cont ra r io a l lado en que va a t r aba ja r se . Si vamos a d isecar la región mastoidea derecha, ponemos e l cadáver acostado del lado izquier ­do, con la cabeza l igeramente levantada con algún fragmento de madera .

En el instrumental debe con ta r se , además del usual, con cincel y mar t i l lo .

110

CUELLO

Al cuello se le consideran, desde e l punto de vista anatomotopográfi-co, cuat ro ca r a s : una an te r ior , una poster ior y dos l a te ra les .

La c a r a an ter ior está dividida en dos regiones: la euprahioidea y la infrahioidea. La pos ter ior e s la l lamada nuca, que Tes tu t - Jacob la incluye en las regiones retrorraquídeas. La ca ra la tera l está dividida en las regiones suprac la ­vicular , carotídea o esternocleidomastoidea y parotídea, que algunos autores e s ­tudian en e l cráneo.

REGION SUPRAH10IDEA La región suprahioidea tiene por límites: a) por a r r i b a , e l borde in­

ferior de l cuerpo del maxilar inferior; b) por abajo, e l plano horizontal que pasa por e l hueso hioides; c) por dentro, la línea media; d) por fuera, el borde anter ior del esternocleidomastoideo; e) en profundidad, e l músculo milohioideo, que lo s e ­para del piso de la boca.

Es ta región e s par y simétrica, y v is tas en conjunto la de uno y o t ro lado, forman un vasto triángulo cuya base es e l plano hioideo, y e l vértice e s e l mentón.

Nuestra disección se hará de uno u otro lado, indist intamente. DBECCION

Cortes: a) Superior , del mentón al gonion, siguiendo el borde inferior del ma­x i la r inferior; b) Inferior, t r ansve r sa l , sobre la linea del hueso hioides, que vaya de la línea media a l borde an te r io r del esternocleidomastoideo; c) Medio, que siga la línea media . d) La bisagra queda a nivel del borde an ter ior del es ternocle idomas­toideo. Estos co r t e s son exclusivamente de piel .

l o . Levántese la piel . E s g ruesa , desplazable y con abundante pelo en e l hombre . En la mujer y en e l niño e s delgada, fina y lampina. Su d i sec ­ción e s sencilla porque se deja levantar fácilmente del tejido celular sub­cutáneo.

2o. Es te plano e s muy grueso en los gordos , y e s necesar io ir con cuidado para no levantarlos con la aponeurosis . En los delgados, su espesor e s insignificante. Está formado por dos planos: uno superficial o a r e o l a r , y o t ro profundo o laminar en contacto con la aponeurosis , constituido por dos hoj il las laxas que forman la fascia superítela l is . Ent re es tas hojilla8 co r ren los vasos y nervios superf ic iales , que por su insignifi­cancia anatómica no los d i secamos .

PIG. 110

Ill

3o. Levantemos ahora la aponeurosis . E s dependencia de la cervica l super ­ficial, que a l l legar a l hueso hioides s e divide en dos hojas, una superf i ­c i a l que va a in se r t a r s e a l borde inferior del maxilar inferior, y o t ra profunda, en contacto con los músculos, que va a i n s e r t a r s e a la línea milohioidea del mismo maxi lar inferior . Es ta manera de disponerse las dos hojas a pone ur óticas forma un lóculo o compart imiento ósteofibroso, ocupado por la glándula sal ival submaxi lar . Con este conocimiento, ha­cemos e l cor te de la aponeurosis (hoja superficial) sobre la glándula sub­maxi lar , con una incisión t ransver sa l , equidistante del hueso hioides y del borde maxilar infer ior . Incisión de 4 centímetros.

Tomemos con una pinza e l labio inferior de la incisión, y vamos des ­pegando la aponeurosis de la glándula hasta su borde inferior . E l despe­gamiento e s sencil lo porque no hay adherencias entre los dos elementos. Se hace con sonda acanalada.

Con o t ra pinza tomamos e l labio super ior de la incisión y despegamos hacia a r r i b a la aponeurosis de la glándula, hasta l legar a l borde del m a ­x i la r . Queda abier to e l lóculo de la glándula, la que s e despega de la ho ­ja poster ior y se rechaza con un separador hacia a r r i ba , dejando a la vista toda esta hoja delgada y t ransparente que representa la pared supe­r i o r aponeurótica de es te lóculo ósteofibroso. E l alumno debe obse rva r ­lo con cuidado, y verá a nivel del hueso hioides el desdoblamiento de la aponeurosis ce rv ica l superficial .

4o. En este lóculo, además de la glándula, encontramos uno o dos ganglios linfáticos y en su par te poster ior a la vena facial que entra a l lóculo s o ­la, pa ra r eun i r se con la a r t e r i a que en t ra un poco más a r r i b a .

5o. Divídase ahora en t r e s pa r t e s la distancia del mentón a l gonion, y tóme­se la unión del te rc io medio con e l pos ter ior , y bájese una línea ver t ica l hasta e l hueso hioides. Es t e punto corresponde a l vértice del triángulo de Pirogóff, que nos orientará para proseguir nuestra disección.

6o. Se abre la aponeurosis que cubre a l vientre an ter ior del digástríco, y se le limpia desde su inserción en e l mentón hasta su tendón intermedio que está a nivel del vértice del triángulo a r r iba indicado. E s de 4 centíme­tros de extensión y 1 de ancho. Se le a is la bien del plano profundo r e p r e ­sentado por e l músculo milohioideo. E l borde posterior de éste lo busca -mos tomando como referencia la línea que descendimos de la unión del te rc io medio con e l externo o poster ior de la distancia del gonion al men­tón, hasta e l hueso hioides. E s t a línea proyecta a l borde poster ior del milohioideo, a l que l impiamos de la aponeurosis que lo cubre .

7o. Siguiendo a l tendón intermedio del digástríco hacia atrás, limpiamos a su vient re pos ter ior que lleva una dirección hacia a r r i b a y atrás, a in­s e r t a r s e a la fosa digástrica situada en la c a r a interna del vértice de la masto ides . La disección de e s t e vientre poster ior exige e l desgar ro de la hoja aponeurótica superior del lóculo.

8o. Medio centímetro ar r iba del tendón del digástríco, encontramos el ner ­vio hipogloso mayor , acompañado de la vena lingual. Lleva una dirección

112

hacia abajo y atrás, sale entre e l milohioideo y e l hiogloso, sobre cuya superficie c o r r e . E s frecuente que s e oculte t r a s e l tendón del digástri­co, a l que basta con rechazar hacia abajo con una pinza para encontrar e l nervio.

9o. Ya tenemos disecado e l espacio tr iangular formado por e l tendón del d i -gástrico, e l borde poster ior del milohioideo y e l nervio hipogloso mayor, l lamado triángulo de Pirogoff, cuyo fondo está formado por e l músculo hiogloso de f ibras ver t ica les que van d e l hioides a la lengua, y s e extien­de hasta e l ex t r emo externo del asta mayor de es te hueso.

10o. Basta separa r las fibras del hiogloso en la superficie del triángulo de Pirogoff, por a r r i b a del tendón intermedio del digástrico, para encon­t r a r a la a r t e r i a lingual. Téngase presente que el hiogloso tiene un e s ­pesor de 3 milímetros, para no perderse en el constr ictor super ior de la faringe s i profundizamos demasiado; que e l nervio hipogloso e s p a r a ­lelo a la a r t e r i a ; que a veces la a r t e r i a va muy ce rca del hioides.

l i o . E l borde poster ior del vientre pos ter ior del digástrico e s r eco r r i do por e l músculo estilohioideo que debe identif icarse y l impia rse . Limpíese también el borde poster ior del hiogloso a nivel del ex t remo del asta m a ­yor del hioides. Pálpese al cuerpo de es te hueso y limpíesele despeján­dolo de f ibras carnosas hasta dejar lo a la v is ta . Es tos t r e s e l ementos , borde del vientre poster ior del digástrico, borde del hiogloso y hueso hioides, forman e l triángulo de Beclard . Sobre la superficie del hiogloso co r r e el nervio hipogloso mayor, y por detrás la a r t e r i a lingual. Hay, pues, que sepa ra r las f ibras del hiogloso para encontrar la , como se h i ­zo en e l triángulo de Pirogoff.

12o. Saber d isecar la a r t e r i a lingual en e l triángulo de Pirogoff o en e l de Be­clard, e s un t iempo operator io muy importante .

13o. Siguiendo el borde poster ior del milohioideo, y a un centímetro por e n ­cima del hipogloso mayor, encontramos a l canal de Wharton de la glán­dula submaxilar , y casi adosado a él e l nervio lingual. Una buena disec -cíón nos hace ver a es tos dos nervios y a l canal , en relación con e l bor -de externo del milohioideo.

14o. El digástrico está compuesto por dos v ient res unidos por un tendón in­termedio , e l cual s e une a l hueso hioides por medio de una c o r r e d e r a formada por f ibras a r c i fo rmes . E l tendón intermedio a t rav iesa a l ten­dón del estilohioideo, que también va a i n s e r t a r s e a l hueso hioides.

E l milohioideo por un lado se inse r t a en la línea milohioldea del m a ­xi lar inferior, y por e l o t ro en e l hioides y a l rafe o línea blanca que va del mentón al m i s m o hioides . Reunido con e l del lado opuesto forma un ancho cuadrilátero que constituye e l p iso de la boca.

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REGION IN FRA HIOIDEA

Límites - - a) Por a r r i ba , el plano t r ansve r sa l que pasa por e l hueso hioides; b) por abajo, la horquilla es ternal ; c) a los lados, el borde anter ior de los músculos esternocleidomastoideos.

En su par te media presenta la columna hiolaringotraqueal , y en su e s ­tudio se incluye al esófago cervical , y en su disección hemos de l impiar e l paque­te vásculonervioso del cuello, que pertenece a la región carotídea, pero e s indis­pensable ver las re laciones que guarda con los elementos de la región infrahioidea-

Esta región es impar y media, y su disección la abordaremos de uno y otro lado para observar la diferencia de re lac iones .

DISECCION Cortes: a) Superior , que sigue e l plano del hioides, límite de la región, y va

de uno a otro borde del esternocleidomastoideo respect ivo; b) Inferior, que pasa por la horquilla es te rna l y también va de uno a otro borde del músculo refer ido; c) Medio, que sigue la línea media y que va del cor te super ior a l in­ferior,

l o . Levantar la piel que es fina, delgada, muy móvil y fácilmente desplega-ble .

2o. E l tejido celular subcutáneo e s muy laxo, su capa a r eo l a r más bien po­bre en g rasa , y su fascia superficial is enc ie r ra en t re s u s dos hojillas al músculo cutáneo del cuello, a l que solo se ve en la par te alta y externa de la región. Sus f ibras son rojo pálido y de dirección hacia a r r i ba y a -dentro . Se le puede d isecar con l impieza.

3o. E l alumno puede comprobar que es fácil despegar la piel y e l tejido c e ­lular de la aponeurosis , detalle anatómico que se aprovecha en cirugía. En e l tejido celular nos preocuparemos por d isecar a las dos venas yu­gu la res an t e r io re s -derecha e izquierda- que llevan una dirección v e r ­t ica l de a r r i ba a bajo y son para le las en t re sí y separadas por una d i s ­tancia de 3 centímetros. En la par te inferior las vemos a t r avesa r a la aponeurosis y penet rar a l hueco supraes te rna l respect ivo. Sabemos que cada una va a desembocar a la vena s u b c l a v i a correspondiente. Pa ra que no nos estorben hemos de secc ionar las , pero con ligadura p re ­via para conservar limpia la preparación.

4o. La aponeurosis que queda a la vista per tenece a la cerv ica l superficial , que incindimos sobre la línea media para dejar a descubier to a derecha e izquierda el borde interno de los músculos esternocleidohioideos. To ­mamos e l labio de uno y otro lado de L. incisión, y levantamos a la apo­neurosis a derecha e izquierda para i r descubriendo a los músculos e s -

1. - Reí. 2. Tejido celular. 3. Músculo cutáneo del cuello. 4. Músculo estemo-cletóo-rnastoideo. 5. Hueso hioides. 6. Arteria tiroidea superior. 7. Arteria carótida superior, 8. Vena yufluiar-

9. Cartílago tiroides. 10. Músculo tirc-hioídeo. 11. Músculo omo-Woideo. 12. Músculo crico-tiroideo. 13. Músculo estemo-tiroideo. 14. Cartílago crtcoideo. 15. Músculo estemo-cieido4»oideo

fuertemente rechazado a los todos.

FIG. 113

1. Arteria tiroidea superior. 2. Arteria carótida interna. 3. Nervio neumogástrico. 4. Vena yugular interna. 5. Múseuto estemo-denlo mastoKieo

fuertemente rechazado a las lados. 6. Múseuto cutáneo del cueeo. 7. Tejido celular. 8. Piel.

A - Hueso hioides. B. - Triángulo de Veipeau. C. - Cartílago tiroides. 0.- Cartílago cricoides. E - Gióndula tiroides (rechazada

a la derecha. F - Esófago. G. Tráquea. H. - Horqui l la es te rna l .

9. Tubérculo de Cbaissagnac. 10 y 10 *. Venas tiroideas inferiores. 11. Arteria carótida primitiva. 12-. Arterias tiroideas. 13. Múseuto omo-hioideo (seccionado). 14. Arteria tiroidea inferior. 15. Nervio neumogástrico izquierdo.

PIG. 113A

114 ternocleidohioideos, y más afuera a los omohioideos.

Los esternocleidohioideos, derecho e izquierdo, s e inse r tan en la clavícula y en e l esternón, y por a r r i b a en el hueso hioides. Son largos y miden 2 centímetros de ancho, por 3 milímetros de espesor , más s e ­parados por abajo que por a r r iba .

Al l impiar a l músculo omohioideo (de cada lado), veremos que junto con e l borde del esternocleidomastoideo y e l hueso hioides, forma el triángulo de Velpeau. Bien identificado, en su área buscamos a la a r t e ­r ia tiroidea super ior , para lo cual localizamos a l borde externo del mús­culo tirohioídeo; paralela a es te borde c o r r e la a r t e r i a , que se mete t r a s del músculo tirohioídeo con una dirección hacia abajo y adentro, para i r a abordar e l borde interno del lóbulo del cuerpo t i ro ides . Disequemos a es ta a r t e r i a hacia a r r i ba hasta ver la sa l i r de la carótida externa, a nivel del asta mayor del hioides.

Rechacemos hacia afuera a l borde del esternocleidomastoideo con un separador , y ábrase la vaina del paquete vásculonervioso, para dejar a descubier to a la a r t e r i a carótida primit iva, la vena yugular interna, e l nervio neumogástrico y rama descendente del hipogloso. Es ta vaina e s dependencia de la aponeurosis cervica l media. Dentro del área de es te triángulo de Velpeau se limpian es tos elementos y se les rechaza hacia afuera, junto con e l borde del esternocleidomastoideo, p a r a d e j a r a la vista la aponeurosis cerv ica l profunda o prever tebra l . En un desdobla­miento de esta aponeurosis encontramos a l nervio simpático cervical , teniendo como relación a l tubérculo de Chassaignac de la sexta vértebra cervica l .

Pa ra pract icar esta disección, refiérase bien e l neumogástrico, por ­que e l alumno puede tomar lo por e l simpático. Se toma con la pinza de disección La aponeurosis p rever tebra l y se la levanta l igeramente para pract icar un cor te muy superficial en sentido ver t ica l , a 5 milímetros por dentro del tubérculo de Chassaignac.

En ocasiones no e s tan fácil identificar e l simpático, pero téngase en cuenta que c o r r e por detrás de la carótida. Así e s que póngase en su s i ­tio a es te vaso para o r i en ta r se . E l ganglio simpático cerv ica l medio no e s constante y por lo tanto no e s factor de relación. Tenemos a la vis ta a los músculos, derecho e izquierdo, es ternocleido­hioideos, que l impiaremos y despegaremos de los músculos es te r noti-ro ideos , de uno y otro lado. Es tos son también largos, en forma de c in­ta de 2 centímetros de ancho por 2 milímetros de espesor , colocados in­mediatamente por detrás de los esternocleidonioídeos, y en contacto directo con la glándula tiroides y con la tráquea. En cadáveres secos se confunden es tos músculos con la glándula. Su dirección e s ver t ica l , y son más abier tos por a r r i ba que por abajo.

Levantados los músculos de uno y o t ro lado, e l alumno debe observar su espesor total , que e s de & a 8 milímetros, pues ha de saber que e l cirujano secciona es te plano muscular t ransversa lmente , para ampliar e l campo operator io de la tiroidectomía. En disecciones procuramos

115

conservar los íntegros para no perder re lac iones . A continuación, nuestra disección va a imi ta r una traqueotomía. En

electo, a l d i secar a la tráquea cervica l pondremos a descubierto sus r e ­laciones, que más tarde, como cirujanos, hemos de cuidar .

Sepárense bien los músculos infrahioideos (esternocleidohioideo y e s -ternotiroideo, llamado también esternocondrotiroideo), a uno y otro la­do para despejar bien la zona de la tráquea. Coloqúense los separadores inmediatamente a r r i b a del esternón. Despejamos con la sonda acanalada e l tejido celular que cubre a la tráquea, respetando a las venas t i roideas infer iores que en número de t r e s o cuat ro descienden del cuerpo t i roides para i r a desembocar a l tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Es t a s venas en estado normal son delgadas. Se les limpia e identifica, y s e prosigue despejando al tejido celular hasta ver a la tráquea, t raba jan­do s iempre inmediatamente a r r i ba de la horquilla es te rna l . A la tráquea la identificamos por sus anillos superpuestos , su color blanco br i l l an te , su dirección hacia abajo y atrás, su consistencia cart i laginosa y su des ­plazamiento t r ansve r sa l que podemos impr imi r l e .

A l l impiarla , encontramos a l t ronco a r t e r i a l braquiocefálico que la cruza de abajo a a r r i ba y de izquierda a derecha, poniéndose en íntimo contacto con sus ca r a s an ter ior y la te ra l derecha. En muchas personas delgadas s e observa su pulsación. E l t ronco a r t e r i a l tiene e l aspecto de un tubo de color blanco y pulido. En algunos casos , e l t ronco venoso b ra ­quiocefálico izquierdo ocupa un s i t io al to y s e le ve por encima de la hor ­quilla es te rna l . Su color es azu l -g r i s y de cal ibre e s de 8 milímetros a -proxim adámente.

Este segmento de tráquea que es tamos disecando, mide apenas 2 a 3 centímetros, pues por a r r i b a está cubierta por la glándula t i ro ides .

Del lado izquierdo descubr i remos a l paquete vásculonervioso del cue­llo, compuesto, como ya s e dijo, por la carótida primitiva, la vena yu­gular interna, e l neumogástrico y e l a sa descendente del hipogloso. Del lado derecho veremos a la carótida primitiva sa l i r del tronco a r t e r i a l braquiocefálico, así es que basta seguir su disección hacia a r r i ba para ver lo bifurcarse en la carótida primitiva y en la subclavia.

Del lado izquierdo, la primitiva viene directamente de la aor ta . De este lado, e l esófago sobresale como un centímetro de la tráquea, y en e l ángulo diedro que forman ambos elementos, se encuentra el nervio r ecu r r en t e izquierdo, de fácil descubrimiento, con tal de no perder de vista la ca ra l a te ra l de la tráquea. Del lado derecho, e l r ecur ren te co­rrespondiente no tiene la misma íntima relación con la tráquea. Por de ­trás de la tráquea, encontramos al esófago, a l que podemos abordar, r epe t imos , del lado izquierdo con más facilidad.

Vea e l alumno las re laciones an te r io res de la tráquea cerv ica l , y comprenderá por qué es preferible la traqueotomía al ta de Boyer y no la baja de Trousseau . En efecto, imite e l alumno la traqueotomía prac t i ­cando una incisión sobre la tráquea, y verá que en caso de prolongar la

116 Incisión, tiene un gran peligro s i lo hace hacia abajo, y en cambio hacia a r r i ba , lo más que puede suceder e s que cor te e l i s tmo del t i roides que no t iene ningún peligro ninguna c o n s e c u e n c i a .

Bisección del cuerpo t i ro ides . Esta disección imita los t iempos quirúrgicos de una tiroldectomfa o sea la extirpación de la glándula t i ro ides .

Con ganchos s epa radores , rechácense al máximo los músculos infra-hioldeos a uno y otro, lado, pa ra ver ampliamente a l t i ro ides . Normal ­mente su forma e s bilobada, es dec i r , compuesta de un lóbulo derecho y o t ro izquierdo, unidos por una porción es t recha llamada is tmo.

Los lóbulos de dirección ver t i ca l a uno y o t ro lado de la tráquea y su Is tmo, dan en conjunto la idea de una he r radura de concavidad super io r . E l t i ro ides está situado inmediatamente debajo de l carrüago cr lco ides , y por a r r i ba de la horquilla e s te rna l , adherido por lo tanto a los p r imeros anil los de la tráquea. Su color e s ro j izo , de consistencia blanda (en e s ­tado normal) , de s e i s centímetros de ancho, por t r e s de a l tu ra y por uno de e speso r . En e l cadáver e s de color g r i s amar i l len to .

En la par te a l t a , y sobre e l borde interno de cada lóbulo, vemos en­t r a r a la a r t e r i a t iroidea super io r acompañada de su vena. Debemos l im­p ia r y l imi ta r bien e l vértice del lóbulo, para identificar a la a r t e r i a que va por dentro , y v e r la relación que t iene con la carótida primitiva por fuera. E l cirujano liga en e s t e s i t io a la a r t e r i a t i roidea super io r , y e l alumno debe medi tar en su disección la importancia de e s t e tiempo ope­r a t o r i o .

Téngase presente que a l d i secar e l triángulo de Velpeau, hemos d e s ­cubier to a la a r t e r i a por fuera de l músculo ^ éter DO t i roideo. Toca ahora v e r completo su r e c o r r i d o , que e s diagonal, y en la ca ra anter ior del t i ­ro ides s e divide en t r e s r a m a s ; la acompañan una vena y un nervio . E s e l s i t io quirúrgico de la a r t e r i a t i roidea supe r io r .

A continuación, limpíese la base o polo inferior del lóbulo t i roideo, para v e r la sa l ida de las venas t i roideas infer iores , las que ya están di­secadas , cuando trabajamos la tráquea. Ahora podemos v e r l a s íntegras. Van en dirección hacia abajo, pa ra i r a desembocar al t ronco venoso b r a -qulocefállco izquierdo. Caminan sobre la c a r a an te r io r de la tráquea y son en numero de t r e s a cua t ro . En ocasiones s e l e s ve de ca l ib re g rueso y dando e l aspecto de un verdadero plexo.

Con e l dedo, movilícese p r i m e r o e l lóbulo izquierdo, pa ra r e c h a z a r ­lo, levantándolo hacia la línea media, procurando r e s p e t a r a las venas t i ro ideas . En es ta situación limpiamos la c a r a la tera l de la tráquea y el borde izquierdo de l esófago, que la r ebasa como un centímetro. En e l ángulo diedro que forman, s e encuentra e l nervio r e c u r r e n t e , ya empe­zado a d isecar a l es tudiar a la tráquea cerv ica l . Sígase hacia a r r i b a a e s t e nervio y a nivel de la séptima vértebra cerv ica l lo vemos c r u z a r s e

117 con la a r t e r i a t iroidea infer ior . Téngase presente que la sexta vértebra cerv ica l está carac te r izada por su tubérculo de Chassaignac, que s e lo ­caliza en e l punto donde se c ruzan la línea cricoidea con e l borde an te ­r io r del esternocleidomastoideo. E l cruzamiento del nervio r ecur ren te o laríngeo inferior con la a r t e r i a t i roidea infer ior , s e hace , pues, a 15 milímetros por debajo del tubérculo de Chassaignac, o sea a nivel de la séptima cerv ica l .

Del lado derecho, el r ecu r r en t e lleva una dirección diagonal hacia a-r r iba y adentro; la carótida primitiva e s buena relación para localizarlo, cuya ca ra poster ior e s cruzada por e l nervio pa ra i r a co locarse a l lado de la tráquea- Hay que rechazar el lóbulo derecho enérgicamente hacia la línea media.

Encontrado e l r e cu r r en t e , y sosteniendo la posición del cuerpo t i ro i ­des , rechazado con un separador hacia adentro, nos e s fácil descubr i r a la a r t e r i a t iroidea inferior de uno y o t ro lado. E s t a a r t e r i a e s r a m a de la subclavia, y en su p r imera porción Ueva una dirección ver t ica l y a s ­cendente t r a s de la aponeurosis p rever t eb ra l . A nivel del tubérculo de Chassaignac o de la séptima vértebra cerv ica l , que e s lo más frecuente, s e cruza y toma contacto con e l nervio simpático cerv ica l , y cambiando bruscamente de dirección se hace descendente, t razando un cayado. Se dir ige ahora hacia adelante, abajo y adentro, a t raviesa la aponeurosis , y en un cor to r eco r r i do la vemos c r u z a r s e con e l nervio r ecu r r en t e y a-bordar a l cuerpo t i ro ides .

E n e s t e si t io anatómico, e l cirujano identifica ambos elementos y pue­de tomar a la a r t e r i a respetando absolutamente e l nervio. Hágase la d i ­sección a derecha e izquierda, y obsérvese que cas i s i empre la a r t e r i a , antes de l legar a l t i roides , s e divide en dos o t r e s r a m a s por en t re las que s e en t recruza e l r ecu r ren te , a l que hemos de seguir hacia a r r i ba hasta ver lo in t roducirse en la lar inge.

7o. E l cuerpo t i roides tiene una cápsula propia, de naturaleza fibrosa, de l ­gada, bastante adherida a la glándula- Las r a m a s de las t i ro ideas a l a -t r avesa r l a disminuyen de cal ibre y sufren una s e r i e de ramificaciones, formando una r ed i r r egu la r . A esta cápsula, el alumno debe levantarla con una sonda acanalada y saber que e l cirujano prefiere tomar a las a r ­t e r i a s por dentro de la cápsula, donde e s más fácil su ligadura y con­trol de la hemostas ia . E l tiempo in t racapsular pone a l abr igo de hemo­r r a g i a s . La toma ext racapsular de las a r t e r i a s t i ro ideas infer iores e s más peligrosa para el r e cu r r en t e , y expone a abundantes hemorrag ias .

8o. A nivel de la membrana tirohioidea o sea la que une e l hueso hioides al cartílago t i ro ides , hemos de encontrar la en t rada del nervio laríngeo s u ­per ior , r a m a , como el inferior o r ecu r r en t e , del neumogástrico.

9o. E l hueso hioides s e localiza a nivel del mentón, inmediatamente por den­t r o del gonion -de recha e izquierda- por palpación. P o r abajo de es te hueso y a 3 centímetros se localiza a l cartílago t i ro ides , fácilmente v i ­sible y palpable por su prominencia. E s la manzana de Adán. A 3 centí­met ros de es te cartílago tiroides encontramos a l cartílago cr ico ldes . E l

na alumno debe guardar es tas re lac iones numéricas, para localizar con fa­cilidad e s tos e lementos, tanto en el cadáver como en clínica.

10o. Córtese en la línea media a l i s tmo del t i ro ides , y levántesele a derecha e izquierda, despegándolo de la tráquea. Obsérvese que s e hace con fa­cilidad, pues los t rac tos fibrosos que los unen son poco res i s ten tes .

l i o . Téngase presente que las glándulas para t i ro ides , dos para cada lado, pequeñas como una lenteja, s e encuentran sobre la cápsula del t i ro ides , superf ic iales , en e l si t io donde entran las r a m a s de la a r t e r i a t i roidea infer ior , muy ce rcanas a l r e c u r r e n t e . La entrada de e s t a s r a m a s a r t e ­r i a l e s s e hace en la ca ra pos ter ior del lóbulo tiroideo, en su te rc io in­fer ior . En e l cadáver e s difícil identif icarlas.

119

REGION SUPRACLAVICULAR

La supraclavicular per tenece a las regiones la te ra les del cuello, y tiene la importancia de que sus componentes están relacionados con la cúpula pleural , y por consiguiente con e l vértice del pulmón.

Límites. - a) Po r delante el borde poster ior del e s t e r nocleidomastoi-deo; b) por detrás el borde an ter ior del t rapecio; c) por abajo la clavícula.

Por sus l imites s e deduce que tiene la forma t r iangular , de superf i ­cie muy excavada, tanto más cuanto que es más delgada la persona. E s e l l lama­do hueco supraclavicular . E l vértice de es te triángulo está formado por la r e u ­nión del t rapecio con e l esternocleidomastoideo a nivel del vértice de la mas to i ­des . En profundidad llega hasta la columna cerv ica l .

Una línea que va del vértice de la mastoides a la par te media de la clavícula, proyecta sobre la piel a l borde pos ter ior del esternocleidomastoideo y a la h i lera de las apófisis t r ansve r sas de la columna cerv ica l .

DISECCION Cortes : a) P o r delante, un cor te diagonal hacia abajo y adelante que s iga al

borde pos ter ior del esternocleidomastoideo, que vaya del vértice de la mastoides a la par te media de la clavícula. b) Po r abajo, un cor te que siga a l borde de la clavícula y vaya del e s ­ternocleidomastoideo a l t rapecio . c) La bisagra corresponde a l borde an te r io r del t rapecio. Los co r t e s son solamente de piel .

l o . Levántese la piel, que por s e r fina, delgada y muy móvil, hace fácil la maniobra . Además, es lampina.

2o. A l levantar el tejido celular subcutáneo, téngase en cuenta que en la par ­te super ior está cargado de g r a s a , y que en la inferior y an ter ior nos encontramos, en t re las hoj i l las de la fascia super fie ta l is , a l cutáneo del cuello, músculo muy delgado pero de fácil identificación de sus f ibras. En es te tejido celular también encontramos las cinco r a m a s del plexo cerv ica l superficial , y para no co r t a r l a s búsqueseles en e l borde poste­r i o r del esternocleidomastoideo, par te media, a las r a m a s supraacro -mial , supraclavicular , ce rv ica l t r ansversa , aur icu la r y mastoidea. E s ­ta disección exige sacr i f icar a la aponeurosis que, por c ie r to , e s delga­da, para ver el r eco r r ido de es tas r a m a s nerv iosas . Las r a m a s aur icu­lar y ce rv ica l t r ansve r sa de es te mismo plexo, las encontraremos a l di­s eca r la región carotídea.

3o. A l buscar los nervios refer idos , hemos destruido en par te , r epe t imos , a la aponeurosis cerv ica l superficial , y ahora levantaremos e l r e s t o pa-

1. - Músculotrapewo- 9ve\natonanÁomcm*ActL 2. Musalo cutáneo del oueffo 7. Vena vo&&* osrvicsl. 3. M û s * ^ o w o ^ N o i d « . 8 . Aponem»sJeC8fvîcal medra. 4 . Clavícuts. 9. Ugamento tettifon-ne de Drttel. 5. Músculo esterno-cJeidß-fliestoWeo.

FIG. 119

1. Músculo angular del omóplalo 9. Músculo extemo-cleido mastoideo. 2. Músculo cutáneo det cuello. 11. Vena yugular exlerna seccionada.

3. Músculo trapecio. 12. Músculo escaleno anterior. 4 y 10. Músculo escaleno posterior. 13. Aponeurosis cervical media. 6. Arteria escapular posterior. 14. Nervio frénico. 6 y 6". Músculo omo-hioideo seccionado. 15. Nervio del subclavio.

7. Plexo braquial. 16. Primera costilla. A y A ' . Clavícula seccionada. 17. Vena subclavia.

8. Arteria subclavia.

FIG. 119A

120 ra descubrir e l plano muscu la r . Terminemos de l impiar los bordes del esternocleidomastoideo y del t rapecio hasta sus inserc iones clavicula -r e s , pa ra ve r en conjunto los límites del hueco supraclavicular .

Una vez limpiados todos los elementos mencionados, en t ramos a l e s ­pacio o celda supraclavicular , y despejando la atmósfera célulograsosa en la que encontramos a la a r t e r i a escapular posterior y ganglios linfá­ticos, l legamos a la aponeurosis ce rv ica l media .

Enseguida buscaremos el tendón intermedio del omohioideo que s e lo­cal iza a 2 centímetros por a r r i ba de la clavícula. Tiene una dirección diagonal de a r r i ba a bajo y de adelante a atrás. Va envuelto en la apo­neurosis cervica l media, y nos concre taremos a l impiar su borde supe­r i o r . De su borde inferior vemos a r r a n c a r a la aponeurosis ce rv ica l media, y con e l dedo índice podemos levantarla y aprec ia r que e s fuer­t e , g ruesa y r e s i s t en t e . Identifiquemos a la vena yugular externa, que baja de la región carotfdea, y a l l legar a la región supraclavicular s e le ve perforar es ta aponeurosis . En e l s i t io que la perfora podemos r e c o ­nocer un engrosamiento formado por f ibras a rc i fo rmes que se denomi­nan pliegue falciforme de Dittel, situado a nivel de la desembocadura de la yugular externa en la vena subclavia. Al d i secar a la yugular externa abr imos de hecho a la aponeurosis cerv ica l media, y podemos ver e l triángulo omoclavlcular.

4o. Es te triángulo, que también puede l l a m a r s e del frénico, por s e r e l s i t io donde se puede encontrar a es te nervio, está formado por e l borde pos ­te r io r del esternocleidomastoideo, la clavícula y e l tendón del omohioi­deo. A éste se le rechaza fuertemente hacia a r r i ba , para ampl iar la su ­perficie del triángulo.

5o. Despejando la atmósfera de tejido ce lu lar , buscamos a l borde externo del escaleno an te r io r que lo segui remos hacia abajo hasta ver lo i n s e r ­t a r s e en e l tubérculo de Lisfranc, si tuado en la cara super ior de la p r i ­m e r a cost i l la . Es ta inserción está a nivel de la par te media de la claví­cula. P a r a ver es te borde muscular e s necesar io a b r i r su vaina aponeu­rot ic a . Sobre es te borde c o r r e para le lo e l nervio del subclavio, que bien puede confundirlo e l alumno con e l m i s m o frénico.

A es t e nervio frénico lo encontramos s i abr imos la vaina aponeur ó t i ­ca del escaleno an ter ior ; lleva una dirección de a r r i b a a abajo y de atrás a delante, cruzando la ca ra an te r io r del escaleno, lo que hace que más bien s e encuentre a l frénico sobre e l borde in terno del músculo. A l a -b r i r su vaina, téngase cuidado de no co r t a r a la a r t e r i a cerv ica l ascen­dente, r a m a de la subclavia.

E l frénico c o r r e dentro de la vaina muscular . Llevando como r e fe ­rencia e l borde externo del escaleno, encontramos a las cinco r a m a s del plexo braquial . E s t a s raíces de es te plexo sa l en en t re e l escaleno an te ­r io r y e l pos ter ior , cuyo borde externo se proyecta por una línea que va ­ya de la apófisis t r ansve r sa de la t e r ce ra vértebra cerv ica l a l punto de unión del terc io medio con e l te rc io externo déla clavícula. Es t a s r a m a s nerviosas son gruesas , de forma ci l indrica, de color marf i l bri l lante y

121 de aspecto f ibr i lar .

6o. E l tendón de inserción del escaleno en el tubérculo de Lisfranc déla pr i ­m e r a cost i l la , bien disecado, s e identifica por palpación en el ángulo que forma con la p r imera costi l la, abier to hacia afuera; nos s i rve también para localizar a la a r t e r i a subclavia que pasa en t re los dos escalenos, y por consiguiente por detrás del tubérculo de Lisfranc, en contacto d i r e c ­to con la cara super ior de la p r imera cost i l la . Por a r r i ba de la a r t e r i a c o r r e paralela a ella, la quinta r ama del plexo braquial, y e l alumno puede tomar la r a m a nerviosa por la a r t e r i a . La a r t e r i a va pegada a l hueso, es depresible a l tacto, dando la sensación al palparla de una an­cha sonda acanalada. E l nervio es consistente y ci l indrico. De la a r t e r i a subclavia sale la escapular poster ior , que s e ent recruza con las r a m a s del plexo braquial .

7o. Por delante del tendón del escaleno an te r ior , y en contacto con la c o s ­t i l la , descubr imos a la vena subclavia. Nos puede guiar la vena yugular externa que desemboca en la subclavia, muy ce rca del ángulo de P i r o -goff. Es t e ángulo está formado por la reunión de las venas subclavia y yugular in terna. Se aconseja r e s e c a r la par te media de la clavícula, pa­r a ver bien es tos deta l les .

8o. MUY IMPORTANTE. Si t rabajamos del lado izquierdo, tengamos p r e ­sente que en es te ángulo de Pirogoff que se forma, repet imos , a l d e s ­embocar la yugular interna en la subclavia, s e encuentra en la par te pos ­t e r io r la desembocadura del conducto torácico.

Es te ángulo venoso está a la al tura del ángulo que forman a su vez la clavícula con el borde poster ior del esternocleidomastoideo.

E l conducto linfático torácico viene del tórax, y a l l legar a l cuello pa­sa por detrás de la a r t e r i a subclavia izquierda, a la que cruza; yendo por delante del nervio frénico, asciende ce r ca del tubérculo de Chassaignac para cambiar de dirección, y trazando un cayado, desciende para i r a desembocar en la vena subclavia, en el ángulo de Pirogoff.

9o. P o r a r r i ba del tendón del omohioideo vemos otro triángulo, llamado o-m o t rapecial , formado por e l borde poster ior del esternocleidomastoideo, el borde externo del t rapecio y e l propio tendón intermedio del omohioi­deo, cuya superficie está cubier ta por tejido célu logra soso , g ran cant i ­dad de ganglios y, además, está cruzado por las r a m a s ya v is tas del p le­xo cervica l superficial .

122

REGION CAROTIDEA O ESTERNOC LEIDOMASTOIDEA

La región carotídea o esternocleídomastoidea está considerada como región la te ra l del cuello, y debe su nombre a que corresponde totalmente a es te músculo, de tal manera que sus límites están marcados por los bordes del e s t e r -nocleidomastoideo, así como sus inserc iones es ternoclaviculares . Excepto por a r r i b a , que tiene por límite una línea que va del gonion horizontalmente hacia a -trás. Es ta línea separa a es ta región carotídea de la pároli dea, que e s la más a l ­ta de l a s la te ra les del cuel lo .

DISECCION Cortes : a) Superior , que vaya horizontalmente del gonion a l vértice de la m a s -

toldes . b) Inferior, que siga a l borde de la clavícula y vaya de un borde a o -t ro del esternocleidomastoldeo. c) Anter ior , que siga de a r r i ba a bajo todo e l borde anter ior del músculo. d) La bisagra corresponde a l borde poster ior . La cabeza del cadáver debe e s t a r en extensión, y en rotación hacia e l

lado cont ra r io a la región por t raba ja r . l o . Levántese exclusivamente la piel . E s fina, delgada, móvil y lampiña. 20. Al disecar e l tejido celular subcutáneo, casi s i empre de e sca so e spesor ,

nos encontramos en la par te media a l cutáneo del cuello, si tuado en t re las dos hojillas de la fascia superfic ta l i s . Recordemos que e l tejido c e ­lular s e compone de dos planos, uno superficial o a r e o l a r cargado de g r a s a , y o t ro profundo o laminar que es la fascia superf icial is , c o m ­puesto por dos hojillas e n t r e las que c o r r e n los vasos y nervios supe r ­ficiales, y s e sitúa en e l músculo cutáneo, cuyas delgadas fibras llevan una dirección hacia a r r i b a y adelante, de fácil identificación. Visto e l cutáneo, e s preferible d isecar p r i m e r o a los nervios y venas , y s a c r i ­ficar la integridad del tejido ce lu lar .

3o. De los vasos superf iciales , e l más importante e s la vena yugular ex te r ­na, que co r r e inmediatamente por debajo del músculo cutáneo del cuello y a l que lncindimos p a r a seguir e l r e c o r r i d o de la vena, r e c o r r i d o que puede proyec tarse por una línea que va del gonion a la par te media de la clavícula. Cruza diagonalmente a l esternocleidomastoldeo.

Cuando s e trabaja de l lado derecho, limpíese con cuidado a e s t a vena para observar la y ver su / t rayec tor ia . Como vimos en la región s u p r a ­clavicular , va a desembocar a la vena subclavia. La unión de la subcla­via y de la yugular interna forma e l tronco venoso braquiocefálico de r e -

1. Rama nerviosa mastoídea del plexo cervical superficial.

2. Rama nerv iosa aur icu lar .

3. Rama nerviosa cervical transversa.

4. Vena yugular extema.

5. M ú s c u l o cu táneo del cue l lo { secc ionado y separado) .

6. M ú s c u l o e s t e m o - d e i d o - m a s t o i d e o (cub ier to por la aponeuros i s ce rv ica l superf ic ia l )

FIG. 122

1. V ien t re pos ter io r del d i gàs t r i co .

2. Nervio hipogloso mayor. 3. Arteria carótida intema. 4. Arteria carótida externa. 5 Tronco venoso tiro-linQuo-faciat. 6. Vena yugular interna.

7. Nervio neumogástrico. 8. Rama descendente del hipogloso. 9. Arteria carótida primitiva. 10. Músculo omo-hioideo. 11. Músculo asterno-cleido-hioideo.

FIG. 122A

123 cho, y éste, a l uni rse con el izquierdo, forma la vena cava super ior que va a desembocar a la aurícula derecha. Es t e largo r eco r r i do s e puede seguir con una sonda, lo que s e aprovecha para tomar gráficas de es ta aurícula.

Los nervios del plexo braquial superficial, sa len en e l punto medio del borde poster ior del músculo y ios r a m o s aur icu la r , ce rv ica l t r a n s ­ve r so y suprac lav icu la r , que corresponden a esta región, debemos s e ­guir los , sacrificando tejido celular y aponeurosis , hasta la par te media del borde poster ior del esternocleidomastoideo, que e s su si t io de a -fluencla.

Cada uno de es tos elementos debe s e r limpiado con cuidado en toda su extensión, para no cor ta r los a l levantar e l r e s t o del tejido celular y de la aponeurosis .

4o. La aponeurosis e s fuerte y gruesa en la par te super ior , pero se va ade l ­gazando a medida que s e a c e r c a al esternón y a la clavícula, donde su disección e s difícil porque s e desgar ra con facilidad. Es dependencia de la aponeurosis cerv ica l superficial , y le forma a l músculo una vaina compuesta por una hoja superficial y o t ra profunda.

5o. Abier ta la hoja superficial de la vaina del esternocleidomastoideo, queda a la vis ta e l músculo. En la par te inferior disecamos sus dos haces de inserción, e l clavicular ancho que llega hasta la par te media de la claví­cula, y el e s te rna l , es t recho , que s e inser ta como su nombre indica en la par te externa de la horquilla e s t e rna l .

Entre ambos cabos, que también así se llaman, d i secaremos a la ve ­na yugular interna, que cubre parcialmente a la carótida primit iva.

En la par te a l ta , a l l impiar su borde an te r ior , descubr imos a l paque­te vásculonervioso del cuello, y observamos la es t recha relación del borde muscular con la carótida primit iva, por lo que se le llama "saté­lite de la a r t e r i a " .

6o. Con un separador , rechácese e l borde an ter ior del músculo hacia afue­r a , para dejar a descubierto la hoja aponeurótica profunda de su vaina, que levantaremos. E s difícil levantarla íntegra, porque se desgar ra , s o ­bre todo en la par te inferior, por su delgadez.

7o. A l levantar esta hoja, íntegra o no, buscamos a l músculo omohioideo que a t rav iesa diagonalmente la región con dirección hacia a r r i ba , aden­t r o y adelante . Descubr imos su tendón intermedio así como sus dos v ien­t r e s , an ter ior y pos ter ior , lo que permitirá ver e l a r ranque de la apo­neurosis cerv ica l media . E l vientre an ter ior del omohioideo s e inser ta en el hioides y forma con e l borde an te r io r del esternocleidomastoideo y con e l hueso hioides, e l triángulo de Velpeau que corresponde a la región infrahioidea. Por su par te inferior, e l omohioideo también forma, con e l esternocleidomastoideo y la clavícula, el triángulo omoclavicular de la región supraclavicular .

124 En la parte anter ior e inferior de la región encontramos al músculo

esternocleidohioideo, en su inserción infer ior . En la parte alta de la región, encontramos una atmósfera celular muy

r i c a en ganglios linfáticos, que forman la cadena ganglionar earotídea que, como su nombre lo indica, está en íntima relación con la carótida primit iva y por consiguiente con la vena yugular in terna. Despejando es ta atmósfera céluloganglionar que en ocasiones e s gruesa y r e s i s t en te , descubr imos a l paquete vásculonervioso del cuello, c o m ­puesto por la carótida primit iva, la yugular interna, e l neumogástrico y el asa descendente del hipogloso. Sigue rechazado e l eaternocleidomas-toideo con separador .

P a r a d isecar es tos elementos, abr imos su vaina flbrocelular, depen­dencia de la aponeurosis cervical media. Tomemos a la a r t e r i a carótida primit iva y recordemos que tiene un r e c o r r i d o que va de la articulación esternoclavicular a l punto medio de la linea que va del gonion a la m a s -toides.

Otra buena referencia para local izar a la a r t e r i a , e s e l punto donde se cruzan e l borde an ter ior de l esternocleldomastoideo con el plano c r i -coideo, que corresponde a l tubérculo de Chassaignac de la sexta vérte­bra cerv ica l . Po r eso s e l e llama también a es te tubérculo, carotídeo.

E l borde de es te músculo cubre a la a r t e r i a , cuando la cabeza del ca­dáver está inclinada a l lado con t r a r io de la disección.

A nivel del hueso hioides, la a r t e r i a carótida primitiva se bifurca en carótida externa y carótida interna, y e l asta mayor de es te hueso es u-na preciosa relación para encont ra r las . A es te nivel s e forma un trián­gulo integrado por la yugular interna, e l t ronco venoso t iro-l inguo-facial que desemboca en el la , y e l nervio hipogloso mayor . Es t e tronco venoso t iro-l inguo-facial no s iempre se le encuentra bien formado, y en su lu­gar se ven llegar a la yugular interna a is ladamente , a la vena facial o a la lingual, o a la t iroidea super io r . Es t e e s e l triángulo de Farabeuff o carotídeo, porque en él s e pract ica la ligadura de las carótidas, sobre todo la externa.

La vena yugular interna s e encuentra inmediatamente por fuera de la carótida primitiva o_de la in terna. En la parte inferior cubre en par te a la a r t e r i a . La vena yugular interna es muy g ruesa , s e desga r r a con fa­cilidad y su color azul p i za r ra la distingue de la carótida, que e s más blanca, de forma cil indrica, de menor cal ibre y más r e s i s t en t e .

La carótida primitiva del lado derecho sa l e del t ronco a r t e r i a l b r a -quiocefáiico, y la izquierda sa le d i rec tamente del cayado de la ao r t a , pe ro tiene las m i s m a s re lac iones , y a l l impiar las de uno u o t ro lado, según el que t rabajemos, la vemos en relación con la tráquea, esófago (cervicales) , el lóbulo correspondiente de l cuerpo t i ro ides .

El nervio neumogástrico está entre ambos vasos ya superficialmente

125 o en un plano más poster ior , en contacto con la aponeurosis ce rv ica l profunda o p rever tebra l .

A1 nervio simpático cerv ica l s e le considera en la región p r e v e r t e ­bra l , pero lo disecamos en es ta región carotídea para observar sus r e ­laciones; está inmediatamente por detrás de la carótida primit iva, en un desdoblamiento de la aponeurosis p rever tebra l , y se le puede confundir con e l neumogástrico s i no s e tiene la precaución de r e f e r i r a éste con un hilo. Por dentro del tubérculo de Chassaignac s e incide muy superf i ­cialmente la aponeurosis p rever tebra l , para v e r . a l simpático.

La disección del hipogloso mayor s e hace en el triángulo de Farabeuff, teniendo como relación el a s ta mayor del hueso hioides y e l vientre pos­te r io r del digástrico.

9o. A nivel del triángulo de Farabeuff, e l hipogloso mayor da su r a m a des ­cendente que sigue adosada a la carótida externa y a la primitiva, hasta l legar a la a l tura del tendón del omohioideo, donde se anastomosa con una r ama descendente del plexo cerv ica l y forma e l "asa del hipogloso". No s i empre s e forma es ta asa.

10o. Del plano esquelético se debe hacer una identificación cor r ec t a de las a -póíisis t r ansve r sa s de la columna ve r t eb ra l cerv ica l , cuyo conjunto for­ma una4hilera que lleva una dirección que corresponde a una línea que va del vértice déla mastoides a la par te media de la clavícula. E l objeto de localizar cada una de e s t a s apófisis t r a n s v e r s a s e s descubr i r las r a m a s generadoras del plexo cerv ica l , y además, observar las re laciones con e l paquete vásculonervioso del cuello, conocimiento muy útil pa ra la anes tes ia regional .

126

REGION PA ROT IDEA

Es la reglón más alta de las la te ra les del cuello, y debe su nombre a la glándula salival parótida que enc ie r ra . Superficialmente está limitada hacia a-r r i b a por la par te poster ior del a r c o cigomátlco y e l conducto auditivo externo; por abajo, una línea que va del gonion a l vértice de la apófisis mastoides; por de­lante, e l borde poster ior de la r a m a ascendente del maxi la r inferior; por atrás, e l borde an ter ior del esternocleidomastoideo y de la apófisis mastoides; en p ro ­fundidad llega hasta la apófisis est i loides, o sea , a t r e s centímetros del meato auditivo.

En es tado normal t iene la forma de un su rco ver t ica l , pero cuando se Inflama la parótida (orejones) se le ve abultada.

DISECCION Consiste principalmente en disecar a la glándula sal ival y descubr i r

todas sus re lac iones . Cor tes : a) Transver sa l , que vaya del gonion hasta la parte media del e s t e rno­

cleidomastoideo. b) Ver t ica l , que s e inicie en e l s u r c o aur lculo-mastoideo a la a l tura del meato auditivo, y llegue a l cor te t r ansversa l . Las b isagras an ter ior y pos ter ior formarán un triángulo a i levantar la piel, como puede v e r s e en la figura. E l cor te inferior debe s e r tan amplio como sea necesar io para dar amplitud a l campo operator io .

l o . Levántese la piel, maniobra sencil la por s e r delgada y móvil. 2o. E l tejido celular es pobre en grasa y en su fascia superficialis encontra­

mos fibras muscula res del cutáneo del cuello y del r i s o r i o . 3o. La hoja aponeurótica que levantamos es muy delgada y t ransparente , de

tal manera que deja ver e l color y aspecto granuloso de la parótida. Su levantamiento e s difícil, por d e s g a r r a r s e , debido a que s e adhiere a la glándula. La aponeurosis de esta región es dependencia de la cervical superficial, continuándose por delante con la del mase te ro y por detrás con la del esternocleidomastoideo.

4o. Levantada la hoja aponeurótica, descubr imos la c a r a externa de la paró­tida. En e l cadáver e s de color café sucio, aspecto anfractuoso. Cubre a la r ama ascendente del maxi la r Inferior hasta su par te anter ior , inva­diendo a la región de la meji l la . La disecamos en toda su extensión hasta ve r cor rec tamente su borde pos ter ior en contacto con e l borde an te r io r del esternocleidomastoideo, cuyo plano de separación hemos de ver con claridad.

12? A través de la masa glandular palparemos e l borde poster ior de la

r ama ascendente del maxi lar inferior, para darnos cuenta del cor te s i ­guiente.

5o. A nivel del lóbuLo de la oreja hacemos una incisión t ransve r sa l sobre la glándula, muy superficial , y con la sonda acanalada la vamos ahondando en busca del nervio facial.

Es t e nervio viene del agujero es t i lomas toideo en busca del borde pos­ter ior de la r ama ascendente del maxi la r inferior, con una l igera d i r e c ­ción diagonal de a r r i ba a bajo, para in t roducirse en e l tejido glandular, en donde lo buscamos. Sin perder es te borde óseo y s i empre con ins t ru­mentos romos , l legamos a l nervio facial, al que l impiamos de los frag­mentos de glándula que lo cubren, hasta ve r cómo s e c ruza con la vena yugular externa que co r r e ver t ica l de a r r i b a a bajo, dividiéndose en sus dos r amas , la cérvico-facial y la témporo-facial, que l impiaremos con e s m e r o . Unos milímetros más profundo, encontramos a la a r t e r i a caró­tida externa, inmediatamente atrás del borde de la r a m a ascendente del maxi la r .

6o. Es ta disección delnervio facial debemos seguirla hacia atrás, hasta ve r ­le su porción extraglandular .

7o. Secciónese al mase te ro t ransversa lmente y con una legra despeguemos a l músculo de la ca ra externa de la r ama del maxi lar , dejando a l hueso perfectamente limpio, y respetando, por consiguiente, e l per iost io en el que s e inser ta e l músculo. Queda también respetado e l pterigoideo in­terno, que también se inser ta en el per ios t io y forma con el mase te ro un músculo digástrico. Con cincel y mar t i l lo s e r e seca todo el ángulo del maxi lar o gonion con una buena parte de la r a m a y del cuerpo del hueso aludido. Con es ta maniobra podemos levantar es tas par tes blandas y de­j a r accesible el fondo del compart imiento parotídeo.

8o. En la par te más inferior de nuestra preparación, en la porción r e t r o e s -tiloidea del espacio vertebromaxilofaríngeo, buscamos a l paquete vás-culonervioso, y limpiamos a la carótida interna, yugular interna y a l neumogástrico. Seguimos hacia a r r i ba a la carótida interna, que en su parte poster ior está en íntimo contacto con e l ganglio super ior simpático cerv ica l que s e encuentra en la misma vaina del paquete. Es largo como de 3 centímetros y como de 3 a 4 milímetros de ancho, se continúa ha­cia abajo con e l t ronco del simpático, adelgazándose paulatinamente.

Vemos a l hipogloso mayor c ruza r la cara pos ter ior de la carótida in­terna, y por consiguiente a l ganglio simpático. Lo seguimos hacia abajo y lo vemos c ruza r a la carótida externa por su par te externa, a nivel de la salida de la a r t e r i a lingual.

Limpiando la ca ra externa de la carótida interna, e inmediatamente por a r r i b a del hipogloso mayor, descubr imos a l glosofarfngeo, nervio muy delgado, que seguimos hacia adelante y lo vemos c ruzar a la caró­tida externa por su par te interna, a nivel del a r ranque de la a r t e r i a fa­cia l .

128

Tomando como relación a la yugular Interna y a l borde posterior del vientre pos ter ior del digas t r ico , buscamos a l nervio espinal que lleva u -na dirección descendente, rumbo a la ca ra interna del es ternocle idomas-toideo, en su par te a l ta .

9o. La disección de es tos nervios , así como de las carótidas externa e in­te rna , y las yugulares externa e interna, exige el sacr if ic io de la in te ­gridad de la parótida.

Téngase presente que a l d isecar a la carótida interna, a la yugular interna, al ganglio simpático cervica l super ior , a los nervios neumogás­tr ico , hipogloso mayor, glosofarfngeo y espinal, hemos entrado en el compartimiento re t roes t i lo ideo del espacio vértebro-maxilo-faríngeo en su porción subglandular de Sebileau. Es te conjunto vásculonervioso cons-constituye las relaciones pos te r iores e in ternas de la parótida.

10o. Los bordes pos ter iores del mase t e ro y pterigoideo interno, en unión con la rama del maxi lar , nos marcan a l d i secar los , las re laciones an te r io ­r e s de la parótida. Los bordes an te r io res del esternocleidomastoideo y del vientre poster ior del digástrico nos marcan las re laciones pos ter io-

, „ r e s de la parótida, l i o . L a región parotídea r e p r e s e n t a e l e s p a c i o g landu la r d e Sebi leau d e l e s ­pac io vértebro-maxilo-faríngeo.

129

REGION DE LA NUCA

La región de la nuca forma la región poster ior del cuello. Tes tu t - J a ­cob la incluye en e l grupo de regiones retrorraquídeas, pero e s más lógico e s ­tudiarla como par te constitutiva del cuello.

Límites. - a) Por a r r i ba , la protuberancia occipital externa o inion, y las líneas curvas occipitales super iores hasta el a s te r ion respect ivo; b) por aba­jo, la línea biacromial o sea la que va de un acromion a otro, pasando por la a -pófisis espinosa de la séptima vértebra cervical ; c) a los lados, e l borde r e s p e c ­tivo del t rapecio .

Tiene la forma, por consiguiente, de un cuadrilátero ligeramente e s ­t recho en su parte media, por lo que s e le considera la forma de un reloj de a r e ­na o clepsidra. En su par te media y super ior s e encuentra la depresión llamada fosita suboccipital, que corresponde a la articulación occípito-atloidea. La línea bimastoidea-apexiana pasa por es ta articulación.

DISECCION Póngase a l cadáver en decúbito ven t ra l o s ea boca abajo, y un tabique

de madera en el esternón, para que la cabeza quede en flexión, y descubra m e ­j o r la nuca. Cortes : a) Super ior , t r ansve r sa l , que pasa por la protuberancia occipital e x ­

terna y líneas curvas occipitales super io res hasta e l as ter ion , o sea , la base de la apófisis mastoides; b) Inferior, horizontal también, para le lo a l super ior , que vaya de un acromion a l otro y que pase por la séptima vértebra cervical ; c) Medio, ver t ica l , sobre las apófisis espinosas ce rv ica les , que vaya del co r t e super ior a l inferior . Bisagras derecha e izquierda. Es ta región es par y simétrica, pudiendo por lo tanto s e r trabajada

de uno y o t ro lado en sus planos blandos, hasta e l triángulo formado por sus mús­culos profundos r ec to mayor poster ior de la cabeza , oblicuo mayor y oblicuo menor .

P e r o una vez trabajadas e s t a s par tes blandas de uno y otro lado, de ­be prosegui rse la disección resecando el a r c o poster ior del a t las , ab r i r las me­ninges y l legar a l cuarto ventrículo, para obtener conocimientos prácticos y dar -s e cuenta de los planos que la aguja a t rav iesa en la punción cis te rna l . l o . Levántese la piel, tomando en cuenta que en la parte alta tiene los c a ­

r a c t e r e s del cuero cabelludo, y por lo tanto la piel, el tejido ce lu lar y la aponeuros is , forman un solo plano; en la parte inferior es móvil por no

ESPACIO MÁXILO-VÉRTEBRO-FARÍNGEO

A., músculo pterigoideo interno.- B. músculo masetero.- C, apófisis astüoides y sus músculos - 0. parótida.- D'. prolongación faríngea de fa parótida.- E, estemocleidomastoideo.- F, digástrico.- G. músculos prevertebrales.- H. amígdala - 1 , aponeurosis faríngea.- J, constrictor superior. 1. Conducto de Stenon.- 2. Facial.- 3. Ganglio parotídeo superficial - 4. Cartótida externa.- 5 Yugular extema.- 6. Ganglio parotídeo profundo.- 7. Tejido célulo-adiposo del espacio látero-faríngeo- 8. Yugular interna - 9. Carótida interna- 10. Ganglio látero-faríngeo- 11. Nervio espinal.- 2. Nervio neumogástrico.-13. Ganglio superior del gran simpático.-14 Nervio hípogloso mayor.- 15. Nervio glosofaríngeo.- 16. Aleta faríngea.- 17. Tabique que separa el espacio látero-faríngeo o retroestíloideo del espacio rel/olaringeo. en este último se ven dos ganglios, los ganglios retrofaringeos, origen frecuente de los flemones retrofaringeos; la flecha en trazo lleno indica el procedimiento de elección para abrir estos flemones.- 18. Espacio preestiloideo; fa flecha de trazo lleno, situada en-frente de la letra H, indica la via que ha de seguirse para abrir los abscesos encerrados en este espacio.- 19. Espacio látero-faríngeo, la flecha punteada indica que la abertura por Ja faringe de las colecciones desarrolladas en este espacio expone a lesionar los grandes vasos; ta flecha de trazo lleno, situada por encima de ta cifra 6, indica la via de acceso que debe utilizarse.

FIG. 129

REGIÓN DE LA NUCA.

11 12

1. Músculo recto mayor 2. Nervio sub-occipitai de Arnold 3. Músculo oblicuo mayor 4. Arteria occipital 5. Músculo complejo 6. Esterno-cleido-mastoideo

7. Esplenio de la cabeza 8. Vena yugular posterior 9. Trapecio 10. Romboides 11. Serrato menor postero-superior 12. Esplenio del cuello

13. Músculo angular del omóplato

FIG. 129A

130 tener adherencia alguna, pero s iempre g ruesa . Su disección es más fá­cil . Tiene gran cantidad de glándulas sebáceas y sudoríparas.

2o. Al levantar el tejido celular subcutáneo, se tropieza con la misma difi­cultad en la parte del cuero cabelludo, por e s t a r fuertemente adherido a la piel y a la aponeurosis . En la par te inferior, la disección e s más fá­cil . E l tejido celular e s compacto, r i c o en g rasa , y t iene vasos y n e r ­vios superficiales que no hemos de d i seca r .

3o. A l levantar e l plano aponeurótico, nos damos cuenta de que está bastante adherido a l t rapecio por trabéculas que le envía y que hace laborioso su levantamiento. En la línea media s e condensa para formar e l l igamento cerv ica l poster ior .

La superficie del t rapecio queda a l a vis ta a l levantar su aponeurosis . Limpiamos su borde an ter ior de uno y o t ro lado para ver a l músculo en toda su extensión. Lo des inser tamos de la línea curva occipital de fuera a dentro, y por abajo lo seccionamos siguiendo e l cor te de la piel , pero respetando sus inserciones en las apófisis espinosas y en e l ligamento cerv ica l super ior ; de uno y otro lado lo levantamos y adosamos como a -las de mar iposa .

E l músculo trapecio e s ancho, y a l levantarlo queda a descubier to el segundo plano muscular , compuesto por e l espíenlo, e l angular del omo­plato, e l romboides y e l s e r r a t o menor pos ter ior y supe r io r . De es te grupo muscular d isecamos a l espíenlo, que dadas sus inserciones , su conjunto nos recuerda la forma de una V.

Músculo plano y delgado, s e inser ta en la séptima vértebra cervica l y en las apófisis espinosas de las p r i m e r a s vértebras dorsa les . Su porción interna, l lamada espíenlo de la cabeza, s e dirigen sus fibras hacia a r r i ­ba y afuera, diagonalmente, para i n s e r t a r s e en el t e rc io externo de la línea curva occipital super io r , y en la base de la mas to ides . De uno y otro lado, es tas inserc iones dan la forma, repe t imos , de una V.

Limpia toda su superficie, lo des inser tamos del ligamento cervica l pos ter ior , la séptima cerv ica l y de las dos p r i m e r a s dor sa le s , para ha­cer más larga la V, y separando a uno y otro lado las porciones r e s p e c ­tivas del espíenlo, dejamos a descubier to a l complejo mayor . Sobre la línea media sepa ramos a derecha e izquierda a uno y otro complejo, y en la par te általo vemos a t ravesado por e l nervio suboccipital de Arnold, c e r ca de la línea media, a la al tura de la línea que reúna a las bases de las apófisis masto ides .

Las fibras muscula res del complejo son ve r t i ca l e s , y pa ra ve r a l ne r ­vio aludido, levantamos el borde interno del músculo y lo rechazamos hacia fuera, con lo que e l nervio se pone tenso y de fácil identificación.

4o. Rechazados con energía a uno y otro lado los bordes respect ivos de los complejos, quedan a descubierto los triángulos musculares propios de la nuca, a derecha e izquierda.

6 7 a

1. Trapecio 8. Recto mavor. 2. Atlas. 9. Oblicuo mavor. 3. Axis. 10. Ligamento de refuerzo de la articulación occfpito-atloideo. 4. Ligamento amarillo. 11. Cápsula articular. 5. Ligamento atloido-axoideo posterior. 12. Arteria vertebral. 6. Occipital. 13. Músculo complejo. 7. Ligamento occlpito-atioideo posterior.

FIG. 130

131 Busquemos como referencia la apófisis espinosa del axis , fácilmente

localizable en la par te inferior de la foslta suboccipi ta l , inmediatamente por abajo de la línea bimastoideo-apexiana, o sea La que va de un vértice al otro de las apófisis masto ideas .

5o. Con la apófisis espinosa deL axis identificada, tengamos presente que los rec tos pos te r io res mayores de la cabeza a n i s e inser tan , y los l impia­mos para ver su dirección diagonal hacia a r r iba y afuera, hasta ve r los i n se r t a r s e auno y o t ro lado del inion en la línea curva occipital infer ior . Es ta dirección diagonal permite que e l alumno lo confunda con e l oblicuo mayor . Localizamos bien tanto su borde interno como el externo, t r a ­bajando con instrumentos romos para no co r t a r nervios , sobre todo el de Arnold.

E l músculo oblicuo mayor se inser ta en la apófisis espinosa del axis y por fuera en las masas la tera les del a t l as . Su dirección e s cas i h o r i ­zontal .

E l borde inferior del oblicuo mayor e s c a s i horizontal , r epe t imos , y para encontrar lo no abandonaremos la referencia de la apófisis espinosa del ax i s . La comprobación que e s e l borde inferior del oblicuo mayor , e s su relación con e l nervio suboccipital de Arnold, que a su sal ida lo rodea para c ruzar a l músculo de abajo a a r r i b a . Rechazando a l complejo con un separador hacia afuera, como ya lo h ic imos , ponemos tenso a l nervio y su identificación es segura .

Seguimos a l oblicuo mayor hasta su inserción en la masa del a t las , lo que nos permi te ve r ahí mismo la inserción inferior del oblicuo menor, a l que seguimos has ta la concha del occipi tal . E s t a disección nos hace ve r con claridad e l triángulo que forman es tos t r e s músculos: rec to m a ­yor , oblicuo mayor y oblicuo menor . Hay individuos en los que e l r ec to mayor y e l oblicuo menor no tienen plano de separación y parecen un s o ­lo músculo, sin dar ocasión a formar e l triángulo aludido.

8o. Pa ra encontrar a la a r t e r i a ver tebra l , hemos de r eco rda r que t ranscu­r r e en e l conducto que forman la superposición de los agujeros que hay en la base de Jas apófisis t r ansve r sa s de las vértebras cerv ica les . Por consiguiente tomaremos como puntos de referencia para d isecar a es ta a r t e r i a ver tebra l , a las apófisis t r ansve r sa s del ax is y del a t l a s .

En es ta última se inser ta el oblicuo mayor , detalle que también nos servirá Dará la identificación de la a r t e r i a . Des inser tamos a l oblicuo

m a y o r y d e s c u b r i m o s la m a s a l a t e r a l y La apófisis t r a n s v e r s a deL a t l a s ; c o r t a m o s e l l i gamen to In te r t r a n s v e r s o , p a r a l l ega r bien a l p lano óseo La a r t e r i a , una v e z que s a l e de l agu j e ro de la b a s e de su apófisis t r a n s ­v e r s a , r o d e a la c a r a p o s t e r i o r de su m a s a donde la podemos d i s e c a r . E s ta disección e s muy l abor iosa porque e l c a m p o e s muy profundo y núes -t r o t r aba jo s e h a c e s o b r e e l p lano óseo de la c a r a p o s t e r i o r de la m a s a -l a t e r a l del a t l a s . Hay que s e p a r a r fue r t emen te h a c i a afuera a l músculo • comple jo m e n o r .

7o. E l mismo borde inferior del oblicuo mayor nos s i rve para encontrar a la

132 vena yugular poster ior c e r ca de la apófisis espinosa del axis ; c o r r e v e r ­t ical de a r r iba a bajo.

8o. Ent re e l oblicuo mayor y e l r ec to mayor , o sea , en e l espacio t r iangular que forman con el oblicuo menor, encontramos a la r a m a posterior del p r imer nervio cervical ; en la par te super io r y externa de la región, en ­t r e e l espíenlo y e l complejo, encontramos a la a r t e r i a occipital; descu­briendo las apófisis t r a n s v e r s a s de l a s vértebras cerv ica les t e r c e r a , cuarta y quinta, vemos las inserc iones de o t ros tantos haces del angular del omoplato.

9o. Una vez terminadas es tas disecciones de ambos lados, l iberemos a l a r ­co pos ter ior del a t las , desinsertando los ligamentos occfpito-atloideo y axis-at loideo, pa ra r e s e c a r l o seccionándolo con cincel delgado a uno y o t ro lado, con cor tes simétricos. Queda a la vista la duramadre , que co r t amos en la línea media para a b r i r e l confluente cerebelos o inferior O c i s te rna magna.

Es necesar io r e s e c a r la pa r t e inferior de la concha del occipital y l e ­vantar a l cerebelo para ver e l triángulo bulbar del cuar to ventrículo.

133

TORAX

REGION ESTERNAL

La región es te rna l c i e r r a por delante a la Jaula torácica. Está c o n s ­tituida por e l esternón y los s ie te p r imeros cartílagos cos ta les ; hacia afuera s e extiende hasta las ar t iculaciones condro-cos ta les .

Límites. - La región es te rna l está limitada: a) Por a r r i b a , por la h o r ­quilla es te rna l ; b) por abajo, por una línea que pase t ransversa lmente por e l vér­tice del apéndice xifoides; c) a los lados, por las líneas paraes t e rna le s .

Línea media e s la que pasa exactamente por e l eje del esternón. Línea es te rna l es la que pasa por e l borde del esternón (derecha e i z ­

quierda) . Línea paraes te rna l es la que pasa en t re las líneas es te rna l y mama­

r l a . Línea mamar la e s la que pasa por e l pezón. En la mujer , éste ocupa

situaciones d ive r sas , y s e fija la línea mamar ia como la que desciende de la pa r ­te media de la clavícula.

Antes de todo co r t e , señálense las siguientes proyecciones: pe r i ca r ­dio, fondos de saco pleurales costo-medias t inales o an te r io re s , focos de auscu l ­tación del corazón y punto de punción perlcárdica.

Proyección perlcárdica. - Señálense cuatro puntos: l o . borde inferior del p r imer cartílago costa l sobre la línea es te rna l izquierda; 2o. borde super ior del segundo cartílago costa l derecho sobre la línea es terna l ; 3o. c ruce de la línea mamar ia izquierda con la línea xifoidea, que e s la que pasa horizontalmente por la base del apéndice xifoides; es te punto corresponde a l quinto espacio in tercosta l izquierdo; 4o. c ruce de la línea xifoidea con la external derecha .

Reúnanse por una línea los puntos p r imero y segundo que marca el lí­mite supe r io r .

Reúnanse los puntos p r imero y t e r c e r o , con una línea ligeramente cóncava hacia adentro; corresponde a l borde izquierdo del esternón.

Reúnanse los puntos segundo y cuarto con una línea ligeramente cón­cava hacia adentro , separada del borde es t e rna l derecho como un centímetro.

Reúnase e l t e r c e r punto con e l cuar to , que e s la línea xifoidea, para c e r r a r este cuadro .

Proyección pleural . - Fondos de saco an t e r io re s . D e r e c h a línea que descienda de la articulación esterno-clavicular derecha, y que diagonalmente s e

134 diri ja a l segundo cartílago costa l Izquierdo, hasta la línea media o l igeramente a la izquierda, donde cambia de dirección y ver t ica lmente , costeando e l borde del esternón izquierdo, llega a la a l tura del quinto cartílago costa l , y volviendo a cambiar de dirección s e dir i ja a la derecha en busca del borde costa l derecho.

Del lado Izquierdo t racemos una línea que descienda de la articulación esternoclavicular izquierda y se dirija a la línea media, se reúne con la proyec­ción derecha a nivel del segundo cartílago; superpuestas ambas líneas llegan a n i ­vel de l t e r c e r espacio intercondral , y la izquierda s e sepa ra bruscamente de la derecha, t razando una fuerte concavidad muy marcada , para seguir su r eco r r i do parale la a l borde costal izquierdo-

Obsérvense las proyecciones pericárdica y p leura les , y s e verá que en la par te inferior, l a s líneas pleurales y la xifoidea limitan un triángulo, en cuyo espacio e l per icardio queda en contacto con la pared es ternocondral .

En la par te super ior las proyecciones pleurales y la horquilla del e s ­ternón limitan o t ro triángulo cuya superficie corresponde a los grandes vasos del corazón, sobre todo la ao r t a .

Punto de punción pericárdica. - Se localiza en la superficie del trián­gulo mencionado, a nivel del quinto espacio intercondral , rasando el borde e s t e r ­nal . En este punto se r e spe ta tanto a las pleuras como a la a r t e r i a mamar la in­terna .

Pocos de auscultación cardíaca. - l o . aórtico: segundo espacio in te r ­condral derecho ce rca del borde es te rna l ; 2o. pulmonar: segundo espacio in t e r ­condra l izquierdo, ce rca también del borde es te rna l , simétrico a l aórtico; 3o. aurículoventricular derecho o tricúspide: base del apéndice xifoides; 4o. aurfcu-loventricular izquierdo o mi t ra ] ; quinto espacio in tercos ta l sobre la línea mama­r i a , en e l cruce de es ta línea con la xifoidea.

DISECCION Cortes : a) Super ior , que vaya de una articulación esternoclavicular a la ot ra ,

pasando por la horquilla es te rna l . b) Inferior, sobre la línea xifoidea, que vaya de una línea p a r a e s t e r -nal a la o t ra . c) Medio, sobre la línea media. d) Bisagras derecha e izquierda, a nivel de las líneas paraes terna les . Como la región e s impar y media, debemos prac t icar los mismos

t iempos en ambos lados, para es tudiar a l esternón en toda su extensión y si tua­ción. l o . Levántese la piel a derecha e Izquierda. E s g ruesa , poco móvil, y en e l

hombre cubier ta de pelo. Además, tiene abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas. A nivel de la línea media tiene adherencias con e l tejido celular por medio de trabéculas conjuntivas.

REGIÓN ESTERNAL.

1. Músculo pectoral mayor seccionado. 2. Arteria mamaria interna. 3. Venas mamarias internas. 4. Músculo intercostal interno.

FIG. 134

1. Pleura visceral derecha, y 1. Pleura parietal derecha que ambas forman el: 3. Fondo de saco pleural anterior derecho. 4. Proyección del pericárdico. 5. Pleura parietal izquierda, y 6. Pleura visceral izquierda que ambas forman el: 7. Fondo de saco pleural anterior izquierdo. 8. Punto de punción pericárdíco.

F1G. 134A

135 2o. E l tejido celular e s delgado, pobre en g rasa , adherido a la piel y a la a -

poneurosis , y en cadáveres secos es difícil su disección porque se des ­g a r r a a l levantarse .

3o. La aponeurosis que s e levanta es la que cubre e l pectoral mayor y la parte más a l ta del rec to anter ior del abdomen (derecha e izquierda). E s gruesa y muy adherida a los pectora les , no así en los rec tos donde se despega con más facilidad.

4o. Limpiar la inserción es te rna l del esternocleidomastoideo y la superficie de los pectorales y de los rec tos mayores an te r io res del abdomen, ob­servando sus zonas de inserción. Hecho es to , levántese, des insertándo­s e cada pectoral , tomando en cuenta que su línea de inserción es exten­sa: borde an te r io r de la clavícula en sus dos t e rc ios in ternos , c a r a an te ­r io r del esternón, en los se i s o siete p r imeros cartílagos y en la por ­ción ósea de la sexta y la séptima cos t i l l as .

Levantados los pectora les , queda a la vis ta e l plano óseo. 5o. Obsérvese la forma del esternón, compuesto por t r e s segmentos: mango,

cuerpo y apéndice xifoides. E l mango con el cuerpo se unen por una a r ­ticulación tipo anf ia r t ros i s . En algunos individuos s e dispone en ta l for­ma que hace un ángulo muy marcado que hace sal iente hacia adelante; es e l ángulo de Louis.

A nivel de esta articulación se a r t icu lan a su vez los segundos cartí­lagos cos ta les . E l cuerpo con e l apéndice xifoides se unen por medio de una articulación tipo sincondrosis . E l esternón en total mide 17 centíme­tros de longitud, por 5 de ancho y 15 milímetros de e s p e s o r . E l cuerpo del esternón e s e l de más espesor , sobre todo a nivel del t e r ce r cartíla­go, y e s en es te s i t io donde se pract ican las punciones es te rna les para obtener médula ósea y hacer los miélogramas, O sea , la cuenta de los elementos figurados, para estudiar su capacidad productora.

6o. Los espacios intercondrales varían de a l tura de a r r i b a aba jo , de tal m a ­nera que s i el p r imer espacio mide de a l tura 2.5 centímetros, e l quinto apenas mide 3 o 4 milímetros, y e l sexto cas i e s una hendedura. '

Es tos espacios intercondrales están ocupados por e l músculo in te rcos ­tal interno y una lámina aponeurótica que rep resen ta a l músculo in te rcos ­tal externo, cuyo conjunto tiene un e speso r de 5 a 6 milímetros.

7o. Encontramos a la a r t e r i a mamar ia interna abriendo esta capa músculo-aponeurótica a un centímetro del borde e s t e rna l en el p r imer espacio in-tercondral , pero s e va separando del borde es te rna l a medida que va d e s ­cendiendo, de manera que a nivel del quinto espacio s e encuentra a dos centímetros o más del borde del hueso. Se descubre a la a r t e r i a de uno y otro lado en todos los espacios Intercondrales . Se encuentra en contac­to d i rec to con la pleura par ie ta l .

En cirugía la localización de es ta a r t e r i a e s un t iempo operator io de interés.

136 Pa ra finalizar, e l alumno debe volver a seña lar sobre e l esternón, la proyección de l a s pleuras y del per icard io .

137

REGION COSTAL

La región costa l es bastante extensa, y represen ta la pared l a t e ra l de la jaula torácica. Está limitada por a r r i ba por la p r imera costi l la; por abajo por e l borde costa l representado por e l cartílago común de l a s cost i l las décima, no­vena, octava y séptima, borde perceptible por la inspección y palpación; por d e ­lante, por e l borde es te rna l ; y por detrás, por los canales ver tebra les respec t i ­vos .

DISECCION E l cadáver en decúbito la tera l contrario a l que s e va a t raba ja r . Téngase en e l instrumental costotomo y legra . Costotomo e s una e s ­

pecie de t i jera cuya r a m a cortante s e acopla a una r a m a también curva en canal . Al c e r r a r s e es tas r a m a s , la cortante s e apoya en la roma y secciona a l hueso. La legra tiene un borde cor tante , angosto, que nos s i rve para levantar el per ios­t io . E s una especie de cincel , pero provisto de mango largo.

En cualquier s i t io de la región costa l , pero de preferencia a nivel de la séptima y de la octava cost i l las , s e hacen t r e s cor tes : dos horizontales , p a r a ­lelos, y uno ver t ica l , de 10 centímetros de extensión, de tal manera que abarque dos cost i l las y t r e s espacios in tercos ta les .

Ejemplo: a) cor te ve r t i ca l sobre la línea axilar an te r ior , (línea que desciende del borde inferior del pectora l mayor) , de 10 centímetros de extensión; b) dos co r t e s horizontales , super ior e infer ior , que par tan de ambos ext remos de la línea ver t ica l hacia atrás, en una extensión como de 12 centímetros; c) la b isagra queda en la par te pos ter ior . Dentro de es tos co r t e s quedan comprendidos t res espacios in te rcos ­ta les y dos cos t i l las . Es tos co r t e s son de piel exclusivamente.

l o . Levantar la piel . E s fina, delgada y móvil. 2o. Dentro de los cor tes marcados , levantar e l tejido celular subcutáneo que

es muy e scaso en g r a s a . En su fascia superficialis encontramos a las venas superficiales dispuestas en r i c a r e d . Normalmente no son p e r ­cept ib les .

3o. La capa aponeurótica que vamos a levantar corresponde y cubre a la c a ­pa muscular l lamada superficial , integrada por músculos que se i n s e r ­tan en las cos t i l las . Según donde es temos trabajando, encontramos a de­terminados músculos. En e l lugar que hemos elegido nos encontramos con los músculos dorsa l ancho y s e r r a t o mayor .

138 P e r o en general , ya sabemos que los músculos superficiales de la r e ­

gión cos ta l son: por delante, los pectora les mayor y menor , el subclavio y e l r ec to an ter ior mayor del abdomen; por detrás, e l t rapecio, e l dor­s a l ancho, los romboides mayor y menor , y los s e r r a t o s menores y pos­te r io res ; por abajo, e l oblicuo mayor del abdomen; por a r r i b a , los e sca ­lenos an ter ior y poster ior ; y en la pa r t e media, e l s e r r a t o mayor, que s e inser ta desde la p r imera hasta la décima cost i l las , teniendo por lo tanto gran extensión.

4o. Dentro de los Límites de nuestros co r t e s , levantamos a la capa muscu­lar superficial, representada en nuest ra preparación por e l s e r r a t o m a ­yor y por el dorsa l ancho.

So. A l levantar e l plano muscular y despegar con la legra las fibras muscu­l a r e s , queda a descubier to e l plano costa l propiamente, constituido por dos cost i l las y t r e s espacios in tercos ta les . Tenemos a la vista dos c o s ­t i l las , de las cuales r e secamos una de e l las . Es ta técnica de resección costa l e s muy semejante a la quirúrgica. Con el bisturí se cor ta e l pe­r ios t io , t razando un co r t e horizontal sobre la par te media de la c a r a ex­terna de la costil la, equidistante de s u s dos bordes y de 5 centímetros de extensión en e s t e caso . A nivel de cada ext remo de es te cor te h o r i ­zontal, t r azamos dos cor tes perpendiculares que vayan de un borde a l o t ro . Es tos t r e s co r t e s semejan una H, de t r azo horizontal muy prolon­gado.

Con la legra s e levanta el periost io en dos colgajos, uno super ior y otro inferior, hasta l legar a loa bordes de la costi l la respect ivamente , para continuar despegando e l per ios t io por toda la c a r a poster ior de la cost i l la .

Con e l costotomo se cor ta la cost i l la a nivel de uno y o t ro ex t remos del cor te del per iost io , y a l desprenderse e l fragmento de costi l la, que en e s t e caso e s de 5 centímetros, queda a la vista e l per ios t io pos ter ior , o sea, el que desprendimos de la c a r a poster ior de la cost i l la .

6o. Extirpado e l fragmento de cost i l la , buscamos e l paquete vásculonervio-so que ha quedado liberado y e s fácil su disección. El paquete s e aloja en un canal labrado en e l borde inferior de la cost i l la , y a l despegar e l pe ­r ios t io lo hacemos con cuidado en e l borde inferior para no seccionar lo .

La colocación de los elementos es de tal manera que la vena queda en contacto con e l hueso, sigue la a r t e r i a y más abajo e l nervio, que e s el más superficial y, por consiguiente, e l más acces ib le , cosa que s e a p r o ­vecha para la anestes ia local . Se limpia e l nervio in tercosta l en toda la extensión de la preparación; a l d i secar la a r t e r i a observamos su relación con la costilla en los ex t remos de la resección, y comprenderemos p o r ­qué en caso de fractura de costi l la puede d e s g a r r a r s e la a r t e r i a y provo­car abundante hemorragia . Si la fractura s e acompaña de desga r ro de periostio y de pleura, e s frecuente que la sangre caiga en e l espacio p leura l .

7o. En el espacio intercostal más a l to de nuest ra preparación, vamos a di-

REGIÓN COSTAL.

intercostales. 4-.- Resección costal.

F1G. 138

139 secar a los dos músculos intercos ta les , respetando la integridad de la pleura par ie ta l .

E l in tercosta l externo tiene sus fibras diagonales de a r r i ba a bajo y de atrás a delante; s e inser ta en e l borde inferior de la cost i l la super ior y en e l borde super ior de la costi l la infrayacente, y llena e l espacio des ­de la articulación costover tebra l hasta la articulación costocondral . T i e ­ne un espesor de 2 a 3 milímetros. Lo desprendemos de a r r i ba , cor tan­do sus inserciones super io res sobre e l borde inferior de la costi l la su-prayacente, y encontramos a l paquete vásculonervioso de es ta costi l la, que también disecamos, como cuando r e secamos la cost i l la . La d i rec ­ción de las fibras muscula res nos va guiando para desprender e l músculo y despegarlo del in tercosta l interno.

Abatido e l in tercosta l externo, queda a la vista e l interno, cuyas f i ­b ras s e dir igen hacia abajo y atrás cruzándose con las del externo. En la par te an ter ior del espacio in tercosta l , e l paquete vásculonervioso se encuentra en e l e spesor del músculo intercos ta l interno, así es que para descubr i r lo hemos de destruir e s t a s f ibras .

Cuando se trabaja e l espacio in tercosta l en su par te pos ter ior , o s ea , más atrás del ángulo de las cos t i l l a s , la a r t e r i a s e encuentra en la par te media del espacio.

Cuando s e trabaja en e l espacio in tercondral , no s e encuentra múscu­lo in tercosta l externo, pues éste llega hasta la articulación costocondral , y más adelante está represen tado s implemente por una lámina fibrosa. En algún si t io del espacio in tercosta l , ábrase una ventana al intercostal interno para tener a la vista la pleura par ie ta l y observar las re lac iones del paquete vásculonervioso con esta s e r o s a .

140

REGION MAMARIA

La reglón mamar ia , par y simétrica, está colocada en la parte an te ­r ior y super ior del tórax, considerada como un anexo de la región costa l . En la mujer desempeña un papel muy importante por su secreción láctea; no así en el hombre, que por s e r órgano rudimentar io está representada s implemente por e l pezón.

Límites. - Se los da la propia glándula, pero por su variable tamaño se le señala como límite super ior La línea que pasa por la t e r c e r a cost i l la; como inferior, la séptima costil la; por dentro, la línea paraes terna l ; y por fuera, la lí­nea axilar an ter ior o sea la que desciende del borde del pectoral mayor . En p r o ­fundidad, llega hasta La aponeurosis que cubre es te músculo.

Tiene la forma de semiesfera , y ent re ambas regiones se forma e l surco in te rmamar io , muy marcado cuando son voluminosas, y desaparecido en caso con t r a r io . Po r su límite inferior s e aprec ia el su rco inframamario, y por fuera se va esfumando s in dejar ap rec ia r su límite.

DISECCION Cortes : En la disección de es ta región mamar ia hacemos un cor te ver t ica l de

a r r i ba a bajo, comprendiendo todos los planos que la forman hasta e l plano óseo, pasando exactamente por la mitad del pezón. La región queda dividida en dos par tes iguales; la mi tad externa la trabajamos levantando plano por plano, para lo cual completamos los cor tes con uno super ior horizontal que parta del ext remo super ior del cor te m e ­dio hacia la línea axilar anter ior ; o t ro cor te inferior, paralelo a l su ­per ior , que parta del ex t remo inferior del mismo corte medio, y que termine también en la misma línea axi lar , sobre la cual queda la bi­s ag ra .

l o . A l levantar la piel, lo hacemos con e l pezón y areo la . A es te nivel, la piel s e fija a la glándula y la disección debe s e r cuidadosa; en e l r e s t o e s móvil, fina, delgada y lampiña. Sin embargo, la piel está unida a la superficie de la glándula por t rac tos fibrosos que limitan pequeños lócu­los llenos de g r a sa que constituye e l tejido celular subcutáneo premama-r i o . A pesar de esta disposición, e l levantamiento de la piel s e hace l impiamente.

2o. E l tejido celular subcutáneo se continua en la perifer ia de la glándula con otra capa situada en su c a r a pos te r io r . De es ta disposición resu l t a que hay una capa g rasosa en t re la piel y la ca ra an ter ior de la mama, l l ama­da p remamar ia , y otra poster ior en t re la glándula y La aponeurosis del pec tora l mayor , l lamada r e t r o m a m a r i a .

La disección de la capa g rasosa p remamar ia e s laboriosa porque t i e ­ne, como ya s e dijo, c i e r t a s adherencias a la piel y mucho más con la ca ra anter ior de la mama, debido a que la g rasa s e insinúa entre las an-

REGIÓN MAMARIA.

A.- Areola. B.- Pezón. C- Glándula mamaría (C '(. 1. Piel de la mama. 2 y 11. Tejido celular retro-mamario. 3 y 10. Serosa retro-mamarla. 4 y B. A p o n e u r o s i s .

5 y 7. Pectoral mayor. 6. Músculo intercostal. 9. Teiido celular laxo. 12. Conductos galactótoros.

FIG. 140

1. Piel. 2. Areola. 3. Pezón. 4. Glándula mamaria. 5. Conductos galactóforos. 6. Crestas glándula mamaria.

7. Tabiques fibrosos. 8. Celdas adiposas. 9. Grasa retromamaria. 10. Aponeurosis pectoral mayor. 11. Facia superficJafís-

FIG. 140A

141 fractuosidades que presenta es ta ca ra .

Además, a nivel de la a reo la y del pezón, no hay tejudo celular; es tos elementos están conectados directamente con la glándula. En el res to , la grasa p remamar l a alcanza en algunas mujeres un espesor muy cons i ­derable (mama grasosa) y en o t r a s e s insignificante (mama glandular).

3o. Limpiamos bien de grasa es ta mitad externa de la glándula que es tamos disecando. La vemos de color blanco-amari l lento, muy anfractuosa. En su par te superoexterna emite una prolongación hacia la axila (prolonga­ción axilar) a la que seguimos en nues t ra disección hasta verla pe rde r se por detrás del pec tora l mayor .

Identificamos e l borde de la glándula, la a is lamos del tejido celular pero sin desprenderla del todo; s e levanta de dentro a fuera y se obse r ­va su c a r a pos ter ior , que e s plana y l i sa .

4o. Ahora levantemos la capa grasosa r e t r o m a m a r i a , desprendiéndola de la aponeurosis del pectora l mayor . Siguiéndola hacia a r r i ba la vemos l l e ­ga r a la clavícula, con la que tiene c ie r ta adherencia, por lo que s e le llama ligamentos suspensor de la mama .

5o. Sobre los mismos co r t e s levantamos a la aponeurosis del pectoral m a ­yor y a la porción de es te músculo comprendida dentro de es tos c o r t e s .

6o. En la mitad interna quedan íntegros los planos de la región, en su s i t io , para que e l alumno los observe y guíe su disección, como la hemos m a r ­cado, plano por plano.

142

MEDIASTINO

E l mediastino en genera l e s e l espacio comprendido en t re los dos pul­mones , la columna ver tebra l y e l plastrón es te rno-condra l . Tiene por base e l diafragma y por Límite super ior e l espacio vi r tual l imitado por las p r i m e r a s c o s ­t i l las y sus cartílagos, la horquilla e s t e rna l y la p r i m e r a vértebra dorsa l , por donde pasan los elementos que van del cuello a l tórax y v iceversa .

E s t e vasto espacio se divide, por un plano t r ansve r sa l que pasa por la bifurcación de la tráquea, en mediastino anter ior y mediast ino poster ior .

MEDIASTINO ANTERIOR

E l mediast ino anter ior s e divide a su vez en dos porciones, una infe­r i o r , ocupada por corazón y pericardio, y una super ior , ocupada por los grandes vasos que salen del corazón, la aor ta , La pulmonar y la cava super ior , que en t ra .

Es ta preparación exige e l conocimiento de las proyecciones de los fondos de saco pleurales an t e r i o r e s , del per icardio y de los grandes vasos ; a l levantar e l plastrón es terno-condra l , obsérvese su fidelidad.

Además, esta reglón del mediast ino anter ior debe t raba jarse conjun­tamente con la región infrahioidea, para ver e l r eco r r ido de los elementos vascu­la res y nerviosos que llegan o salen del tórax.

Las proyecciones de las pleuras y del per icardio , ya l a s v imos en la región esternal ya ella remit imos al lector. I ^ s proyecciones de los grandes va­sos las veremos más adelante.

DISECCION Se necesita una amplia resección del plastrón condro-es te rna l , para

obtener un campo suficiente para ver todos y cada uno de los órganos medias t ina-les , muchos de ellos de importancia quirúrgica. Cortes : a) Superior , t r ansve r sa l , que vaya de la par te media de una clavícula

a la otra, pasando por la horquilla es ternal ; b) extenso, que siga ambos bordes costales y vaya de una línea axilar an ter ior a la o t ra , pasando por e l apéndice xifoides; c) medio, ver t ica l , sobre la línea media del esternón, que vaya de la horquilla a l apéndice xifoides. Deben comprender estos co r t e s todos los planos blandos hasta e l óseo. Se levantan ambos colgajos, derecho e Izquierdo, hasta las líneas ax i ­la res an te r io re s , limpiando con legra las inserciones muscu la res que

MEDIASTINO ANTERIOR.

CORTE DE LA REGIÓN

FIG. 142

i

C&TU3U&-

1. Pleura visceral derecha, y 2. Pleura parietal derecha que ambas forman el: 3. Fondo de saco pleura) anterior derecho. 4. Proyección del pericárdico. 5. Pleura parietal izquierda, y 6. Pleura visceral izquierda que ambas forman el: 7. Fondo de saco pleural anterior izquierdo, 6. Pumo de punción pericárdica.

FIG. 142A

CORTE DE LAS COSTILLAS PARA LEVANTAR EL PLASTÓN ESTERNO-COSTAL.

1. Músculo deltoides. 3 y 7. Músculo pectoral mayor. 2 y 6. Músculo pectoral menor. 4 y 8. Músculo serrato mayor.

5 y 9. Músculo oblicuo mayor.

FIG. 142B

FIG. 142C

143 encontremos a nuestro paso . En seguida, con s i e r r a curva s e hacen dos co r t e s a derecha e i zqu ie r ­da, rectilíneos, que vayan de la par te media de la clavícula a l c ruce de la línea axilar an te r io r a l borde costal . Estos co r t e s comprenden cost i l las y espacios in tercos ta les , procu­rando hacer los muy co r r ec tos , para r e s p e t a r lo más posible a la pleu­r a cos ta l y a los t roncos braquiocefálicos venosos en la par te s u p e ­r io r , a l cor ta r las clavículas. Es tos co r t e s permiten levantar e l plastrón de abajo a a r r i ba , despe­gando con cuidado a las p leuras . Con e l plastrón se levantan ambas a r t e r i a s m a m a r i a s in ternas , y tenemos la ocasión de ap rec i a r su r e ­corr ido con relación al borde es t e rna l respect ivo. Si las pleuras costa les s e han desgarrado, p rocu ra remos r ehace r l a s lo mejor posible para segui r las hacia adentro, y ve r l a s r eun i r se con las p leuras (derecha e izquierda) mediast lnales , y formar los fondos de saco pleurales costo-medias t inales o a n t e r i o r e s . Se verá que a m ­bos fondos de saco pleurales s e reúnen en la línea media a nivel de los cartílagos segundo, t e r c e r o y cuarto, tal como hemos visto en su p r o ­yección, y que poniendo la piel en su lugar, vemos ia fidelidad de es ta línea. E n su par te super ior s e separan para dejar ve r un ángulo en cuyo seno están los grandes vasos , y en la par te inferior se separan también para formar o t ro ángulo, en cuya superficie queda a la vista el per icard io . La unión de es tos fondos de saco p leura les en la línea media forma e l ligamento pie u ro-p leura l o Ínter pleural , tan sólido, que e s necesar io cor ta r lo con t i jera para s e p a r a r l o s . Por algún si t io que ab ramos la p leura par ie ta l , metamos los dedos hasta e l fondo de saco y véase cómo se unen en e s e s i t io las pleuras cos ta l con la medias ti nal. Hágase la maniobra de uno y o t ro lado para fijar su línea de reunión que está, según vimos , a la izquierda de la línea media cuya proyección sobre la piel ya t razamos a la izquierda de la línea media es te rna l , del segundo a l cuar to cartílagos c o s t a l e s , como ya v imos .

Comenzando por e l lado derecho, tomamos con una pinza el fondo de s a ­co pleural y lo despegamos del per icardio , con cuidado para no desga­r r a r la p leura . Normalmente , es ta maniobra e s fácil, pero en los indi­viduos que han padecido inflamaciones de la pleura o del per icard io , e s ­tas s e r o s a s están de tal manera adheridas , que a l pretender levantar la pleura la de sga r r amos inevitablemente.

Cuando se logra despegar las con facilidad, lo vamos haciendo hasta descubr i r a l nervio frénico. Nos ayuda mucho rechazar hac ia fuera con dos ganchos separadores a i pulmón, para dar mejor luz a la región.

El nervio frénico derecho, como e l izquierdo, va adherido a la pleura

1. Tronco venoso braquio-cefáiico izquierdo-2. Tronco arterial braquio-cefático. 3. Tronco venoso braquio-cefaMico derecho. 4. Vena cava superior. 5 v 7- Nervio frénico derecho. 6. Pericardio. 8. Nervio neumogástrico izquierda. 9 y 11. Arteria pulmonar izquierda. 10. Aorta. 12. Nervio frénico izquierdo. 13. Diafragma.

F1G. 143

144 y nos concretamos a observar lo sin a i s la r lo , para no perder sus re lac io­nes .

2o. Del lado izquierdo hacemos e l mismo despegamiento de la pleura hasta encontrar al frénico izquierdo y también rechazamos hacia fuera a la pleura y a l pulmón con separadores , y queda a la vista e l per icardio , y por a r r i b a , los grandes vasos del corazón.

3o. En la par te super ior , a nivel del mango del esternón, despejamos e l t e ­jido celular que cubre los vasos, y en p r imer término aparece e l tronco venoso braquiocefálico izquierdo, que c o r r e horizontalmente de izquier­da a derecha , para i r a r eun i r se con e l derecho a nivel de la articulación e s temo-c lav icu la r derecha para formar a la vena cava super io r .

E l t ronco venoso braquiocefálico izquierdo tiene un ca l ib re de 8 milí­me t ros , y por atrás tiene como relación a l a s gruesas a r t e r i a s que salen del cayado de la aor ta , e l t ronco a r t e r i a l braquiocefálico, la carótida primit iva y la subclavia izquierdas . Mide 14 centímetros de largo, y pa­ra descubri r lo abr imos la vaina que le forma la aponeurosis cerv ica l media .

E l tronco venoso braquiocefálico derecho tiene una dirección cas i v e r ­tical, y su cal ibre casi es el mismo que e l de su congénere; su extensión e s de 5 centímetros.

Separado hacia afuera e l pulmón derecho, l impiamos la porción ex-trapericárdica de la vena cava super ior , de 2 centímetros de diámetro y 8 de longitud, despegándola, por dentro, de la porción ascendente de la aorta, -por fuera la hemos despegado ya de la pleura y del pulmón- para ve r su relación con el nervio frénico derecho. Rechazando a la cava su ­perior hacia la izquierda, logramos ver la desembocadura de la vena ácygos mayor .

Es tos elementos deben quedar bien l impios, y poner en su lugar e l plastrón es terno - condro - costal , para comprobar que la unión de los troncos venosos braquiocefálicos se hace a la al tura de la articulación esterno-cos to-c lavicular derecha, y que la vena cava super ior está en relación con e l borde derecho del mango e s t e rna l .

Póngase en su s i t io a l borde del pulmón y compruébese la relación que tiene con la cava super ior , y la del frénico con e l t ronco venoso b ra ­quiocefálico derecho y la vena cava super ior .

4o. Rechácese con un separador hacia afuera a la vena cava super ior , y con otro separador a la aor ta (porción ascendente) hacia la izquierda, todo lo más que se pueda. En e l espacio que resul ta despejamos e l tejido c e ­lular y descubr imos a los grupos ganglionares traqueobronquiales, unas veces grandes y bien identificables, y o t ras veces bastante insignifican­tes de tamaño; son muy importantes en Patología.

Extirpados estos ganglios, descubr imos a la tráquea y la identifica­mos por su aspecto especial que le da la superposición de ani l los , su

1. Tronco arterial braquio-cefélico. 2. Tronco venoso braquio-cefélico izquierdo. 3. Tronco venoso braquio-cefélico derecho. 4. Nervio frénico derecho, 5. Arteria aorta ¡porción vertical Intrapafícórdica), 6. Vena cava superior (porción intrapericárdica). 7. Artería coronaria anterior.

8. Pericardio abierto. 9. Pleura rechazada. 10. Diafragma-, 11. Arteria pulmonar. 12. Corazón. 13. Pleura izquierda rechazada.

FIG. 144

1. Pleura derecha. 2. Tronco venoso braquio-cefélico derecho. 3. Nervio frénico. 4. Vena cava superior. 5. Nervio neumogástrico derecho. 6. Bronquio derecho.

7. Pleura izquierda. 6. Tronco venoso braquio-cefélico izquierdo. 9. Tronco arterial braquio-cefélico. 10. Arteria aorta. 11. Tráquea. 12. Bronquio izquierdo.

FIG. 144A

1. Nervio recurrente derecho-2 v 2" - Tráquea. 3. Arteria aorta. 4. Coducto arteriovenoso. 5. Arteria pulmonar derecha e izquierda. 6. Esófago seccionado.

7. Nervio recurrente izquierdo. 8. Nervio frénico izquierdo. 9. Pulmón y pleura izquierdos fuertemente

rechazados hacia un lado. 10. Bronquio izquierdo con sus ramificaciones

que van al hflío pulmonar, seccionadas.

Recorrido del pericardio.

FIG. 144B

145 consistencia carti laginosa y su movilidad. Profundamente, en la c a r a la ­te ra l de la tráquea, descubrimos a l nervio neumogástrico derecho, que c o r r e vert icalmente a ocul tarse t r a s el bronquio derecho, a l que pode­mos ver y l impiar , en relación con e l cayado de la vena ácygos mayor, que ya hemos descubierto.

Observará el alumno que e l tronco venoso braquiocefálico derecho tiene relación por fuera con e l frénico y por dentro con e l neumogástri­co derecho. Es t a s m i s m a s relaciones nerviosas se ven en la cava su ­perior .

5o. Diséquense las porciones ascendente y horizontal de la ao r t a , que forma el cayado, y los t res vasos que salen de su borde superior , el tronco a r ­te r ia l braquiocefálico, la carótida primitiva y la subclavia izquierdas .

6o. Ahora pasemos a l lado izquierdo de nuestra preparación, y rechacemos a l pulmón y a su pleura, con un separador , fuertemente hacia afuera, volviendo a identificar a l frénico izquierda que ya hemos descubierto, y tomándolo como referencia buscamos a l neumogástrico izquierdo que está a un centímetro de distancia. E l neumogástrico o vago co r r e de ar r iba a bajo, en t re la carótida primit iva y la a r t e r i a subclavia, para c ruzar la ca ra an te r io r del cayado aórtico, y lo seguimos, limpiándolo, hasta el borde inferior de es te cayado en donde emite a su importante r ama , e l r ecu r r en t e izquierdo, siguiendo hacia abajo para colocarse a l lado izquierdo del esófago.

En e l borde inferior del cayado de La aorta, l impiamos e identifica­mos a l recur ren te izquierdo, cuya asa rodea a este borde, y luego lo vemos ascender por la cara poster ior del cayado. En es te si t io l impia­mos a l a r a m a izquierda de la a r t e r i a pulmonar, cuya c a r a poster ior e s ­tá en relación con e l bronquio izquierdo, que también disecamos .

Rechazamos hacia a r r i b a a l cayado aórtico, hacia abajo a la a r t e r i a pulmonar, y teniendo como guía a l r ecu r r en t e buscamos a l l igamento ar te r io-venoso que va de la aor ta a la pulmonar. En r a r a s ocas iones , en vez de ligamento encontramos el conducto a r te r io -venoso pe r s i s t en te , que en vida da síntomas característicos. Como la pers is tencia del con­ducto a r te r io -venoso tiene indicaciones quirúrgicas cuya finalidad e s l i ­gar lo , e l alumno debe ver es ta disección con todo cuidado, tomando en cuenta que e s un campo quirúrgico.

La relación del ligamento ar te r io-venoso con e l vago, e l r e cu r r en t e , con e l bronquio izquierdo, observando que es extrapericárdico, e s decir , que no está incluido en e l per icardio; dejando en su s i t io a l pulmón, ob­sérvese su relación con él, así como con e l frénico y e l fondo de saco pleural . E l alumno se dará una idea del campo operator io en la ligadura del conducto a r te r io-venoso .

7o. Abrase el pericardio en cruz, mediante dos incisiones, una ver t ica l y o-t r a horizontal . Véase su implantación en e l diafragma, y por a r r i b a a n i ­vel de los grandes vasos sus fondos de saco, para observar en éstos a su porción intrapericárdica. A nivel de la aor ta l levamos nues t ro dedo a su fondo de saco , para comprobar su relación con e l ligamento a r t e r i o -

146

venoso. 8o. Queda e l corazón a descubierto. Al plastrón es terno-condra l s e le l im­

pian los espacios Intercondrales de los músculos respect ivos , para que puesto en su si t io, veamos prácticamente la proyección del per icardio y del corazón con respecto a cartílagos y espacios ínter condrales .

Obsérvese que la vena cava super io r y la aurícula derecha hacen una línea rectilínea ver t ica l que sigue a l borde derecho del esternón.

E l borde de la aurícula derecha corresponde a los cartílagos te rce ro , cuar to y quinto, y forma con e l borde del ventrículo derecho un ángulo casi r e c t o . Es te borde del ventrículo derecho e s ca s i horizontal y coin­cide con la línea xifoidea, hasta la línea mamar ia izquierda, donde c a m ­bia de dirección debido a que e l borde del ventrículo Izquierdo sigue una línea ligeramente convexa hacia afuera, hasta el t e r ce r cartílago costal a l c r u z a r s e con la línea es te rna l .

La orejuela de la aurícula derecha s e deja ver muy ampliamente a n i ­vel de la t e r ce ra articulación condro-es te rna l derecha. La orejuela de la aurícula izquierda apenas deja ve r una parte muy reducida, pues el r e s to está oculto por la porción intrapericárdica de la a r t e r i a pulmonar.

E l alumno debe ver con atención e l contorno del corazón, pues en e s ­t e conocimiento basará.la interpretación del or tocardiograma.

La par te que corresponde a l mango del esternón proyecta a los vasos grandes , y radiográficamente la sal iente que s e observa a la Izquierda del mango e s sombra que hace e l cayado de la aor ta .

De es ta superficie cardiaca que tenemos a la vis ta , en la mitad i z ­quierda encontramos el surco interventr icular an te r ior , por donde t r a n s ­c u r r e la a r t e r i a coronar ia izquierda, que debe se r bien disecada.

l a punta del corazón está situada en la unión de los bordes de ambos ventrículos, o sea , en la intersección de la línea xifoidea con la mama­r i a Izquierda. E s t e punto s e encuentra en e l quinto espacio intercostal , a 8 centímetros de la línea media.

9o. Levántese la aurícula derecha intentando sepa ra r l a del diafragma, para ver la entrada de la vena cava inferior y ver e l orificio del diafragma, sólidamente adherido a la cava.

147

MEDIASTINO POSTERIOR

Consideraciones genera les . - E l mediast ino poster ior está constituido de delante a atrás por e l esófago y los dos neumogástricos en relación con e l pe­r ica rd io y e l corazón; la aor ta descendente a la izquierda y la vena ácygos mayor a la derecha; el conducto torácico linfático en contacto con la cara an ter ior de los cuerpos ver tebra les ; las cadenas ganglionares derecha e izquierda simpáticas to­rácicas cubier tas por las pleuras torácicas, a nivel de las ar t iculaciones costo -t r a n s v e r s a s .

DISECCION l o . Del lado izquierdo rechácese a l pulmón al máximo, levantando su borde

an te r ior , con todo y su pleura . Veremos e l pedículo pulmonar, p resen­tándose en p r imer término la r a m a izquierda de la a r t e r i a pulmonar, gruesa de 12 milímetros de diámetro.

En su parte inferior encontramos a l a r a m a super ior délas venas pul­monares , y en un plano poster ior a l bronquio izquierdo; en un plano más inferior a la r ama inferior de l a s doB venas pulmonares. En resumen: una a r t e r i a pulmonar, dos venas pulmonares y e l bronquio izquierdo, o-cupando una extensión de 6 centímetros, en sentido ve r t i ca l .

Lo mismo hacemos del lado derecho para d isecar e l pedículo pulmo­nar derecho, con una colocación de sus elementos, más o menos igual,

2o. Ahora ex ter ior izamos a l pulmón izquierdo para ver en toda su extensión la vasta cavidad que ocupa en e l tórax. Vemos, pues, a la pared interna torácica tapizada por la pleura par ie ta l , vemos a la superficie convexa del hemi-diafragma izquierdo, cubierta también por la pleura diafrag­ma t ica.

En la línea media y por delante de la columna ver tebra l , descubrimos de adelante a atrás a l esófago torácico y a los dos neumogástricos, que c o r r e n a uno y ot ro lado respect ivamente . P a r a descubr i r lo , tenemos que despegar a l per icardio hacia adelante, y c o r t a r e l fondo de saco pleural Inter-aórtico-esofágico de a r r i b a a bajo.

Despegada la pleura con cuidado, encontramos a l neumogástrico i z ­quierdo en es te lado que es tamos trabajando. Identificado e l esófago, buscamos por su lado derecho a l neumogástrico del mismo lado. Este t iempo de nuestra disección e s un campo operator io , pues s e pract ica la resección délos neumogástricos por vía transtorácica. E s t a s maniobras en el cadáver son un remedo de la " vagueetomía transtorácica".

Por atrás del esófago y del lado izquierdo, encontramos a la aor ta descendente, vaso de gran ca l ib re , de 25 milímetros de diámetro, de pa­r edes g ruesas , y a l l impiar la vemos las a r t e r io l a s que emite , diez últi­mas in tercos ta les , t r e s a r t e r i a s bronquiales a derecha e izquierda, s e i s

148

o siete esofágicas medias . Es útil que e l alumno vea su relación con la pleura mediast inal a ambos lados. La seguimos hasta su orificio diafrag-mático.

A la derecha de la ao r t a y por detrás del esófago, disecamos a la ve ­na ácygos mayor cubierta por e l fondo de saco pleural inter-ácygo-eso­fágico. La ácygos mayor ya empezamos a descubr i r la a nivel de su c a ­yado, desembocando en la cava supe r io r . Ahora la seguimos hacia abajo hasta e l orificio del diafragma, por donde pasa del abdomen a l tórax. Por es te mismo orificio s a l e a l abdomen e l nervio esplácnico derecho, r ama del simpático.

Ahora, en t re la aor ta y la ácygos mayor encontramos al conducto t o ­rácico, tomando como relación e l orificio diafragmático de la aor ta por e l cual penetra a l tórax es te conducto.. E s delgado, parece una vena y su diámetro es de 2 a 3 milímetros, y c o r r e apoyado sobre la ca ra an ter ior de la columna ver tebra l .

A derecha e Izquierda, según e l lado que t rabajemos, encontramos e l cordón de l nervio gran simpático en su porción torácica. Es t e nervio c o ­r r e sobre las cabezas de l a s cos t i l las , y cubier to por la pleura pa r ie ta l mediastínica. A nivel de cada costi l la se engruesa para formar otros tantos ganglios (10 a 12), formando en conjunto la cadena ganglionar simpática torácica.

149

ABDOMEN Región antero la te ra l .

La disección de es ta región exige explicar al alumno que encontrará en sus l ibros dos descripciones: la que hace Tes tu t - Jacob y la que hace Til laux.

En e l p r imero consideran dos regiones: la esterno-costo-pubiana y la costo- i l iaca; y en e l segundo, una sola, o sea , la "an te ro la te ra l del abdomen", subdividida en: una porción anter ior , que es prácticamente la e s t e r n o - c o s t o -pubiana, y la l a te ra l , que e s la cos to-ilíaca, con una l igera discrepancia en sus límites pos te r io res .

Nos parece más razonable, anatómicamente hablando, e l c r i t e r i o de Til laux que e l de Tes tu t -Jacob, pues simplemente la disposición de las aponeuro­s i s de los músculos anchos que van a formar la vaina del r ec to anter ior del abdo­men, e s una de tantas razones para no dividir tan art if iciosamente a esta región.

Límites.-a) Por a r r i b a , los a r cos costa les y e l apéndice xifoides, b) Por abajo, a uno y o t ro lado, la c r e s t a ilíaca, la espina ilíaca anter ior y supe­r io r , e l a rco femoral , la espina del pubis y el pubis mi smo , c) Latera lmente , e l borde poster ior del músculo oblicuo mayor, que corresponde entre las líneas a-xi lar poster ior y la escapular . La línea axilar poster ior e s la que desciende del borde inferior del do r sa l ancho. La línea escapular es la que pasa vert icalmente por e l vértice de la escápula.

En conjunto, la región tiene la forma de un rombo, cuyo ángulo supe­r io r corresponde a l apéndice xifoides, su ángulo inferior a l pubis, y los ángulos la tera les a la c r e s t a ilíaca en su te rc io pos ter ior .

DISECCION Cortes : a) Superior , horizontal, que vaya del noveno, cartílago costa l a la lí­

nea media. b) Inferior, también horizontal y para le lo al super ior , que vaya de la espina ilíaca anterosuper ior a la línea media. c} Ver t ica l , sobre la línea media, que reúna los ext remos internos de los co r t e s horizontales , rodeando la c ica t r iz umbilical a la Izquierda de la línea media. d) Bisagra externa a nivel de la línea que pase por la espina ilíaca an­te rosuper io r .

l o . Levantar la piel. E s delgada, con vello sobre todo en la línea media, de mediana movilidad. A nivel del ombligo está muy adherida a la aponeu­r o s i s .

150 2o. E l tejido celular subcutáneo e s var iable de espesor . Normalmente e s

más grueso en e l hipogastrio que en e l epigast r io . En los sujetos gordos alcanza un espesor considerable; en cambio, en los flacos es insignifi­cante . Tenga presente e l alumno que e l tejido celular s e divide en dos c a ­pas , una anter ior cargada de g rasa , l lamada a reo la r , y o t ra profunda o laminar pegada a la aponeurosis , llamada fascia superficial is . En e l t e ­j ido ce lu lar s e encuentran las venas superf ic iales , que en estado normal son apenas perceptibles.

3o. E l plano aponeurótico que descubrimos a l levantar e l tejido celular , e s ­tá represen tado en la porción la te ra l por la aponeurosis de reves t imien­to del oblicuo mayor , y en la porción anter ior por la hoja an ter ior de la vaina del r ec to anter ior mayor .

Nos e s forzoso recorda r la disposición de las aponeurosis de los mús­culos oblicuo mayor , oblicuo menor y t r ansve r so , para formar la vaina del r ec to an te r io r del abdomen. La del oblicuo menor , a l l legar a l bor ­de externo del r ec to an te r io r del abdomen, s e desdobla en dos hojas, u-na an te r io r que cubre la c a r a an te r io r del r ec to mayor, y otra poster ior que pasa por la c a r a pos ter ior de es te músculo.

Ambas hojas, a l l legar a l borde interno del rec to vuelven a uni rse pa­r a contribuir a formar la línea blanca. Es ta disposición no e s en toda la extensión del r e c t o mayor , pues a dos dedos por abajo de l plano umbi­l ical , las dos hojas pasan juntas por la c a r a anter ior del citado múscu­lo. Ya no hay ningún desdoblamiento.

La aponeurosis del oblicuo mayor, a l l legar a l borde externo de l r e c ­to, pasa en toda su extensión por su c a r a an te r ior , fusionándose con la hoja an ter ior del desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor . Es ta fusión no se hace exactamente en e l borde externo del recto mayor sino en su terc io externo, de tal manera que hay independencia en t re la aponeurosis del oblicuo mayor y la hoja anter ior del desdoblamiento del oblicuo menor en e l t e rc io externo de la anchura del r ec to mayor. Véase la figura alusiva.

La aponeurosis del t r ansverso , a l l legar a l borde externo del r e c t o mayor s e fusiona cas i allí mismo con la hoja poster ior del desdoblamien­to de la aponeurosis del oblicuo menor , menos en la par te inferior, e s decir , en e l mismo nivel en que la aponeurosis del oblicuo menor deja de desdoblarse , la del t r ansve r so pasa ahora por delante del r ec to .

A es te nivel, o sea , a dos dedos por debajo del ombligo, las t r e s apo­neuros i s , íntegras, pasan por delante del r e c t o mayor y solamente q u e ­da representada la vaina de es te músculo por la l lamada fascia cransver -sa i l s . Es t e cambio de espesor de la vaina del recto por su ca ra p o s t e ­r i o r e s bastante percept ible , marcado por fibras a rc i fo rmes de concavi­dad inferior, que forman e l a r c o de Douglas.

4o. Con e s t e conocimiento, a l l legar a l plano aponeurótico vamos a dividir nuestra disección én dos pa r t e s ; una la te ra l , que comprende los t r e s músculos oblicuo mayor , oblicuo menor y t r ansve r so , con sus r e s p e c -

•

DISECCIÓN DE PIEL Y TEJIDO CELULAR.

F1G. 150

•

CONFORMACIÓN DE LAS VAINAS DE LOS RECTOS ANTERIORES.

Músculo recto mayor. Pared anterior de la vaina del músculo recto mayor.

Linea blanca. Pared posterior de la vaina del recto, forma­da por el desdoblamiento de los tendones de los músculos oblicuos mayor, oblicuo menor y transverso.

4 ' . Pared posterior de la vaina del recto, formada por la fascia transversalis.

5. Peritoneo. 6. Tejido celular subcutáneo. 7. Transverso.

FIG. 150A

151 tivas aponeurosis de revest imiento, y otra an te r ior , que comprende a l músculo rec to mayor y su vaina aponeurótica.

Para disecar la parte la te ra l s e procede plano por plano; e l p r imero en levantarse e s la aponeurosis del oblicuo mayor , practicando un co r ­te super ior y otro inferior que corresponden a los cor tes de la piel, y un externo ver t ica l que corresponde a la línea que asciende de la espina i -Lfaca an ter ior y super ior . La bisagra de e s tos cor tes corresponde a l borde externo del rec to mayor, o sea , a la línea llamada de Spigel.

Levantada la aponeurosis de revest imiento del oblicuo mayor , m a ­niobra laboriosa por su delgadez y su adherencia a l músculo, con los mismos cor tes levantamos a l músculo oblicuo mayor . Sus fibras c o r r e n de a r r i b a a bajo y de atrás a delante, y a l levantarse s e separan con di ­ficultad y hay que hacer lo a pequeños cor tes porque se co r r e el peligro de in te resa r a l oblicuo menor . Téngase en cuenta, pues, que la d i r e c ­ción de las fibras del oblicuo menor lleva un r eco r r i do inverso a las del mayor, para identificarlos y levantarlos con propiedad.

Dentro de los mismos co r t e s y técnica, levantamos a l oblicuo menor y su aponeurosis . Sabiendo que entre e l oblicuo menor y e l t r ansverso co r ren los nervios abdominogenitales mayor y menor, r a m a s del plexo lumbar, señalamos un punto que está a cuatro dedos de la espina ilíaca anterosuper ior , y a dos dedos a r r i ba de la c r e s t a ilíaca, para local izar e l 6itlo anatómico en que los abdominogenitales, a l abandonar la ca ra an ter ior del cuadrado de los lomos, entran en e l espacio formado por los músculos refer idos . E s el punto suprac res ta l abdominogenital, muy im­portante en anestes ia y en clínica.

Encontrados los nervios abdominogenitales, los l impiamos en todo su recor r ido de la región que t raba jamos . Ahora nos l imitamos a limpiar a l t ransverso del abdomen. Su aponeurosis es muy delgada, así como la del oblicuo menor, y su disección es delicada. Ar r i ba de los abdomino­genitales, y debidamente protegidos, levantamos al t ransverso con la mi sma técnica que los an t e r io re s . Las fibras del t r ansverso , como lo indica su nombre, llevan una dirección t r ansve r sa l de fuera a dentro .

Repetimos: para encontrar con facilidad a los abdominogenitales, bús-queseles a cuatro dedos de La espina ilíaca anterosuper ior , y a d o s dedos por encima de la c res ta i l iaca.

Total: resul tan t r e s planos muscula res y t r e s aponeuróticos, perfec­tamente identificables. Tomemos ahora a l oblicuo mayor y su aponeurosis , como un solo plano, y lo vamos despegando del oblicuo menor hasta e l límite de su porción carnosa, o sea , cuando se t ransforma en su aponeurosis de inserción, y la vamos siguiendo hasta l legar a l borde externo del r ec to mayor, y ve ­remos con clar idad su fusión con la hoja anter ior del desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor, que, como ya s e dijo, no s e hace exac ­tamente en e l borde del r ec to , sino a t r e s centímetros por dentro .

152 Ahora tomemos a l oblicuo menor y su aponeurosis , y sigámoslo h a s ­

ta su aponeurosis de inserción y ver la l legar a l borde externo del r ec to mayor , en donde se desdobla en una hoja an te r io r y otra pos ter ior , ta l como lo hemos desc r i to .

Por último, tomemos al t ransverso del abdomen y con la misma téc­nica, lo seguimos hasta e l borde del r ec to mayor para ver a su aponeu­ro s i s confundirse en es te s i t io con la hoja pos ter ior del desdoblamiento ya mencionado del oblicuo menor , por a r r i b a del ombligo.

6o. Ahora hacemos un cor te ve r t i ca l s o b r e la par te media de la ca ra an t e ­r i o r del r e c t o mayor para seccionar la hoja an te r io r de su vaina y dejar a l músculo a descubier to . La hoja aponeurótica s e levanta con facilidad, excepto a nivel de s u s meta meras , donde tiene sólidas adherencias y hay que emplear las t i jeras pa ra l ibe ra r la . Dos co r t e s t r ansve r sa le s a r r i b a y abajo de es te hoja aponeurótica nos ampliarán la abe r tu ra . Con pinzas, levantemos los bordes de la incisión y ab r imos bien la vaina. Por fuera veremos el desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor, y por dentro, o sea , sobre e l borde interno de l r e c to , ve remos la formación de la línea blanca.

Liberado e l músculo, lo levantamos hacia adentro con un separador para ver la hoja poster ior de su vaina, o sea , la hoja poster ior del d e s ­doblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor , fusionada con la del t r ansve r so , s i empre por a r r i b a del ombligo.

A dos dedos por debajo del ombligo vemos e l a r c o de Douglas, y por la c a r a pos te r io r del rec to mayor descubr imos a la a r t e r i a epigástrica a-compañada de las venas , que viene de la femoral y va a anas tomosarse por inosculación con la a r t e r i a mamar i a interna, r a m a de la subclavia. Es ta anas tomosis s e hace en e l e speso r del músculo, a r r iba del ombligo.

7o. A l levantarse la aponeurosis del t r ansverso , r ecordemos que s e adhiere bastante a l peri toneo y que puede a b r i r s e en e l m i s m o co r t e .

153

ABDOMEN Región lumbo-ilfaca.

E l alumno no debe confundir la región lumbo-ilfaca con la región lum­bar , y verá en sus l ibros e l diverso c r i t e r io anatómico que sustenta Tes tu t -Jacob y Til laux.

En disecciones nos apegaremos a las ideas de Tes tu t - Jacob a l t r aba ­j a r la región lumbo-ilíaca, y a Tillaux a l t rabajar la lumbar .

La porción lumbar déla región lumbo-ilíaca tiene planos que para T i ­llaux constituyen la región lumbar, y como de cualquier manera son re laciones del r iñon, son planos que debemos conocer para abordar lo .

La porción ilíaca de la región lumbo-ilíaca de Tes tu t - Jacob e s la F o ­sa Ilíaca Interna de Tillaux, y su descripción es casi la misma.

La región lumbo-ilíaca está considerada como la pared poster ior del abdomen, ocupando por consiguiente una situación profunda; es par y simétrica, y tiene como plano esquelético la columna ve r t eb ra l lumbar, la articulación s a -croilíaca y la fosa ilíaca interna del hueso coxal.

Es ta región se trabaja, después de haber disecado los órganos abdo­minales , especialmente riñon, cuyas re laciones pos te r iores son los elementos de la porción lumbar de la región lumbo-ilfaca, como ya di j imos.

Límites. - Por a r r i ba , el a r c o fibroso del psoas y e l a r c o del diafrag­ma que le continúa. Por dentro, la Línea media que pasa por los cuerpos de las vértebras lumbares , la articulación sacro-ilíaca y el es t recho super ior de la pel­vis hasta e l pubis. Po r fuera, e l borde externo del cuadrado lumbar , la c r e s t a i -Líaca, la espina ilíaca anterosuper ior y e l a r c o femoral .

DISECCION Disecamos los planos en orden inverso a la descripción de Tes tu t -

J acob . l o . Levantamos la hoja parietal del peritoneo, despegándola con e l dedo,

maniobra que s e facilita por la laxitud del tejido celular subperi toneal . Si t rabajamos del lado derecho, al levantar e l peritoneo despegándo­

lo desde la incisión, levantamos también el ciego y e l apéndice. Del Ja­do izquierdo e l peritoneo s e levanta con e l meso-s igmoide .

2o. Despegamos el tejido celular subperitoneal, que en la fosa ilíaca e s g rue ­so y logramos levantarlo como un plano. Está cargado de g r a s a , según los sujetos .

REGIÓN DE LA FOSA ILÍACA INTERNA:

FIG. 153

1 Ciftoo y apéndice levantados 2. Apéndice. 3. Peritoneo. 4. Corte del peritoneo. 5 y 6. Vasos iliacos extemos cubiertos por el peritoneo.

FIG. 153A

REGIÓN DE LA FOSA ILÍACA.

LEVANTADA LA FASCIA ILIACA

I. - Peritoneo, 2 y 2" . Nervios abc^n^no-genitales: A,- Punto suprecreetal. 3. Cresta ilíaca. 4. Nervio fémoro-cuténeo. 5. Músculo crural. 6. Nervio crural. 7. Músculo psoas. 8". Fawáa iliaca levantada. 9 y 10. Vasos ¡Macos. I I . Nervio génito-crural.

FIG. 153B

Z 3 4

1. Músculo transverso. 2. Nervio abdómino-genital mayor. 3. Nervio abdomíno-genítai menor. 4. Músculo cuadrado lumbar. 5. Cresta iliaca, 6. Fascia ilíaca levantada conforme indican los puntos. 7. Nervio fémoro cutáneo. 8. Músculo iliaco cubierto por la fascia ilíaca. 9. Nervio crural.

10. Músculo psoas cubierto por la fascia ¡Haca. 11. Nervio génito-crural. 12 y 13. Vasos iliacos cubiertos por la fascia.

FIG. 153C

FOSA OVÁRICA O DE KRAUSE

A.- Línea punteada representando el ovario.

1 . Urétera. 2. Arteria ¡Haca externa. 3. Vena illaca externa. 4. Arteria obturatriz. 5. Vena obturatriz. 6. Arteria ilíaca primitiva. 7. Arteria ilíaca interna o hipogáatrica. 8. Vena Maca interna. 9. Vena uterina. JO. Arteria uterina.

FIG. 153D

FOSA OVÁRICA:

1. Amafia iliaca primitiva. 2 Arteria iliaca externa. 3 Hipoo,&smca 4 Arteria obturatriz. 5. Arteria uterina. 6. Vena iliaca primitiva. 7. Vana iliaca externa. 8. Vena ilíaca interna. 9. LJretero. 10 Linea punteada que indica por donde está el ovario

GANGLIOS SIMPÁTICO-LUMBARES:

1. Músculo transverso. 2. Músculo cuadrado lumbar. 3 v 4. Nervios abdómino-genitales. 5. Nervio fémora-cutáneo. 6. Cresta ilíaca. 7. Músculo iliaco. 8. Vena cava. 9. Aorta. 10. Tronco de (los) 11. Arcos de inserción del músculo psoas. 12. Músculo psoas. 13. Columna vertebral.

F1G. 153E

154 3o. Levantamos ahora la fascia ilíaca o sea la aponeurosls del plano muscu­

lar compuesto por e l psoas y e l ilíaco, continuándose como e s natural hacia a r r i b a hasta las inserc iones super io res del psoas . En la porción lumbar le forma una vaina a l psoas , tan delgada que es una simple cu­bierta celulosa insignificante, pero en la fosa ilíaca se va engrosando paulatinamente has ta a lcanzar los c a r a c t e r e s de una fuerte a pone u ros l s , muy res i s ten te , que acompaña a l tendón del psoas ilíaco hasta su inse r ­ción en e l pequeño trocánter. Toma par te en la formación del anillo c r u r a l .

E l co r t e que hacemos a es ta aponeurosis e s sobre e l borde interno del psoas, y vamos levantando a es ta fascia ilíaca de dentro a fuera, manio­b ra fácil merced a la capa celulosa subaponeurótica.

4o. Limpiamos bien a l músculo psoas . En su borde interno vemos c o r r e r a la a r t e r i a ilíaca externa y la seguimos hasta e l anillo c r u r a l . En su bor­de externo, en un ángulo que forma con e l músculo il iaco, encontramos a l nervio c r u r a l de l 3 o 4 milímetros de diámetro. Necesi tamos recha­za r hacia dentro a l borde del psoas pa ra descubr i r lo .

Sobre la c a r a an ter ior del psoas y en su par te media y con dirección ver t ica l , co r r e e l nervio génito-crural, delgado, de 2 milímetros de diá­met ro , pero bien identificable. Sobre el borde externo del psoas y por a -r r i b a de la c r e s t a ilíaca, encontramos a los abdominogenitales corr iendo sobre la c a r a anter ior del cuadrado de los lomos, con una dirección h a ­cia abajo y afuera. Los seguimos hasta ver los m e t e r s e en t re e l oblicuo menor y e l t r ansve r so .

Más abajo encontramos a l fémoro-cutáneo, r a m a -como los an te r io ­r e s - de l plexo lumbar, con rumbo a la fosa ilíaca que a t raviesa hasta s a ­l i r por la escotadura innominada, que está entre la espina ilíaca an te ro -super ior y la espina ilíaca anteroinfer ior . Termina en la piel del t e rc io super ior , cara externa del muslo .

Al d i secar es tos nervios y a la a r t e r i a ilíaca externa, es tamos obli­gados a dejar bien limpios a l psoas , a l ilíaco y a l cuadrado lumbar.

Las inserciones del psoas s e hacen en la columna lumbar solamente , en los bordes de l a s vértebras, dejando en t re haz y haz de inserción, a r c o s que t ienen la a l tu ra del cuerpo ve r t eb r a l correspondiente. A nivel de cada a r co encontramos los ganglios simpáticos de la cadena lumbar. Del lado derecho, en relación con la vena cava inferior, y d e l lado i z ­quierdo, con la aor ta descendente, y de ambos lados, con' el uréter correspondiente .

5o. En nuest ra disección, y aunque no per tenezca a la región, c reemos pru­dente - a i d i secar a la a r t e r i a ilíaca externa- seguir la hacia a r r i b a hasta encontrar la bifurcación de la ilíaca primit iva, bifurcación que se hace frente a la articulación sacro-ilíaca, cualquiera que sea e l lado que t r a ­bajemos. Hay que r eco rda r que e s t e punto, s i t rabajamos en cadáver femenino, s e llama fosa de Krausse u ovárlca, y veremos a l uréter a t r a ­vesar ver t lcalmente por delante de la ilíaca primit iva y r e u n i r s e con la

155 ilíaca interna o hipogástrica.

Allí mismo veremos a los vasos ovar icos descender hasta e l ovario, que levantan a l peri toneo en un repliegue que forma e l ligamento i l io -ovárico o lumbo-ovárico, que e s la iniciación del l igamento ancho. Levantar a nivel de la c r e s t a ilíaca a l músculo il iaco, pa ra ver e l plano óseo de la fosa ilíaca interna.

156

REGION LUMBAR

La región lumbar es descr i ta y l imitada en forma distinta por Tes tu t -Jacob y Tillaux. Pa ra Tes tut -Jacob, la región lumbar está comprendida so lamen­te dentro de los límites de la masa común muscular dorso- lumbar . Pa ra Til laux, se extiende en profundidad hasta el cuadrado lumbar . Creemos conveniente p r a c ­t icar la disección de es ta región conforme a las ideas de Til laux

Límites, - La región lumbar está limitada: a) Por a r r i b a , por e l bor­de inferior de la duodécima costi l la, b) Por abajo, la c res ta ilíaca; c) Po r dentro, la línea media o espinal, d) Po r fuera, e l borde externo del oblicuo mayor , que está ent re la línea axilar poster ior y la línea escapular .

E s par y simétrica, unidas por la columna ver tebra l lumbar, de tal manera que en conjunto forman una superficie cóncava en sentido ver t ica l , y con­vexa en sentido t ransversa l .

Podemos tomar cualquier lado para la disección. DISECCION

Cortes : a) Superior , horizontal, que par ta de la duodécima vértebra dorsa l y te rmine en la línea axLar pos ter ior . b) Inferior, que siga toda la c r e s t a ilíaca. c) Medio, que s e hace sobre la línea media, sobre las apófisis esp i ­nosas de las vértebras lumbares . d) La bisagra corresponde a la línea axilar poster ior ,

l o . Levantar la piel . E s gruesa, móvil y lampiña. 2o. E l tejido celular , de escaso espesor y más o menos r i co en g rasa . 3o. Consideraciones genera les . Las aponeurosis del oblicuo menor y del

t ransverso se funden a nivel del borde ext rno déla masa muscular dor­so- lumbar , para dar nacimiento a t r e s planos aponeuróticos que l imitan dos espacios o compart imientos

Délas t r e s aponeurosis , la más superficial o poster ior va a i n se r t a r ­se a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares . E s la aponeuro­s i s lumbar, fuerte y res i s t en te , a la que van a i n se r t a r s e los músculos dorsa l ancho, oblicuo mayor , oblicuo menor , t r ansve r so , g ran glúteo y s e r r a t o menor poster ior e infer ior . La hoja media va a i n s e r t a r s e a las apófisis t r a n s v e r s a s de la columna lumbar también. E s menos gruesa pero también muy res i s t en te . La hoja an te r io r o profunda e s delgada, fi­na y desgar rable , va a i n s e r t a r s e a la base de las apófisis t r a n s v e r s a s , en la par te l a te ra l de los cuerpos ve r t eb ra l e s .

REGIÓN LUMBAR.

4. Cresta iliaca

FIG. 156

1. Masa sacro-lumbar, 2. Músculo dorsal ancho. 3. Aponeurosis lumbar.

FIG. 156A

1. Apó f i s i s t ransversa .

2. Masa sacro lumbar 3. Músculos intertransverses. 4. Fascículo de refuerzo de la aponeurosis media. 5. Aponeurosis media.

FIG. 156B

1. Musculo cuadrado de los lomos. 2. Duodecimo costiila. 3. Aponeurosis profunda. 4. Aponeurosis media. 5. Aponeurosis lumbar.

FIG. 156C

1. Cuadrado de los lomos. 2. Aponeurosis profunda. 3 Nervios abdómino-genítales.

FIG. 156D

1. Cuadro lumbar. 2. Abdomina-genitales mayor y menor. 3. Fascia de 2uckerkandl, 4. Aponeurosis profunda.

FIG. 156E

1. Nervios abdórruno-genitales seccionados. 2. Cuadrado lumbar. 3. Fascia de Zuckerkandl. 4. Cápsula del riñon. 5. Aponeurosis profunda. 6. Riñon.

FIG. 156F

ROMBO DE MICHAEL'S.

A.- Primera vértebra lumbar. B-- Última vértebra coxfgea. x, x ' . - Espinas ilíacas posteriores y superiores.

FIG. 156G

157 Ent re la hoja superficial y la media, queda un espacio ocupado por la

masa muscular común, integrada por e l do r sa l largo, e l i l io-costa l o sacro- lumbar y e l t r ansve r so espinoso Esta masa común tiene un e s ­pesor de 6 a 7 centímetros y no se adhiere a las aponeurosis, pero s e inser ta f er temente a la columna ósea.

E l fondo de es te espacio está representado por las láminas ver tebra ­les .

En t re la hoja media y la profunda queda un lóculo ocupado por el músculo cuadrado lumbar, cuyo espesor es de 8 a 10 milímetros.

Así comprendidos los planos de la región lumbar y levantada la piel y e l tejido celular , proseguimos nuest ra disección.

4o. Sobre la c r e s t a ilíaca, y en t re la línea axilar poster ior y la escapular , buscamos e l borde poster ior del músculo oblicuo mayor y e l borde ex te r ­no del dorsa l ancho que, junto con la c r e s t a ilíaca, integran e l triángulo de J . L. Pet i t . E l fondo de es te triángulo lo forma el oblicuo menor que Tillaux lo incluye en la reglón lumbar . E s en cier ta forma relación del riñon, porque por es te triángulo hacen saliente, las colecciones purulen­tas del tejido celular pe r i r r ena l . Además, e s zona h e m i a r i a .

La dirección de las fibras del oblicuo mayor e s hacia abajo y adelan­te , y las del oblicuo menor hacia abajo y atrás. Se cruzan por l levar di­rección cont ra r ia .

5o. A t r e s dedos por fuera de la línea media, hágase un cor t e ver t ica l de la aponeurosis lumbar o sea la superficial , para a b r i r e l lóculo de la masa muscular común dorso- lumbar . Es ta aponeurosis es g ruesa , r e s i s t en te , blanca y nacarada. Con pinzas tómense los bordes del cor te y sepárese­les a ambos lados. A l colgajo interno lo ve remos i n se r t a r s e en las apó­fisis espinosas , y a l colgajo externo lo vemos, levantado hasta el borde externo de la masa común, cómo se continúa con la aponeurosis media. Obsérvese este desdoblamiento.

6o. Esta masa gruesa muscular s e despega con los dedos del r e s t o de su lóculo, y por medio de un cor te super ior y otro infer ior , que coinciden con los co r t e s de la piel la libe amos y sepa ramos hacia adentro con un separador , para dejar a descubierto la aponeurosis media que va a in­s e r t a r s e en las apófisis t r a n s v e r s a s de las vértebras lumbares . Po r palpación localizamos e s t a s apófisis. Deben l impiarse bien del r e s to de fibras muscu la res , para ver c l a ro l a s inserc iones de la aponeurosis . E s prefer ible quitar toda la masa común para ve r con clar idad es te lóculo y la aponeurosis media .

7o. Hágase un cor te ver t ica l sobre es ta aponeurosis media, muy ce r ca de las apófisis t r ansve r sas , muy cuidadoso, pues s i s e profundiza podemos c o r t a r a l músculo cuadrado lumbar . Es ta aponeurosis e s muy delgada. Se toman los bordes del cor te con pinzas, y s e levantan los colgajos, cui­dando de despegar las ñ b r a s muscu la res del cuadrado Muchas se l e ­vantan con la aponeurosis . A l despegar e l colgajo externo, buscamos el

1. Músculo oblicuo menor, 2. Músculo transverso. 3. Aponeurosis profunda. 4. Aponeurosis media. 5. Peritoneo. 6. Riñon. 7. Músculo cuadrado lumbar. 8. Músculo psoas ilíaco. 9. Aorta.

10. Cava inferior. 11. Vértebra lumbar. 12. Músculo oblicuo mayor. 13. Tejido celular. 14. Músculo dorsal ancho. 1 5. Aponeurosis superficial. 16 y 17. Aponeurosis lumbar. 18. Masa sacro lumbar. 19. Apófisis espinosa.

FIG. 157

158 borde externo del cuadrado, que lleva una dirección que va de la par te media de la duodécima costi l la a la p r t e media de la c r e s t a i l iaca. E s ­te músculo se inser ta por a r r i b a en la duodécima costi l la , y por abajo en la c r e s t a ilíaca.

8o. Basta levantar es te músculo hacia adentro con un separador , para ver la t e rce ra hoja aponeurótica, muy delgada y t ransparente , que va a i n se r ­tarse a la base de las apófisis t r ansve r sas , y su t ransparencia deja ver a los nervios abdominogenitales mayor y menor, que deben s e r l impia­dos cor rec tamente .

9o. E s conveniente observar la relación de es ta hoja aponeurótica, ya ab ie r ­ta con la disección de los abdominogenitales, con la fascia de Zucker -kandl; a es ta hoja la abr imos para descubr i r a l riñon y ap rec i a r en con­junto es ta vía de acceso a tan importante órgano.

159

V7AS BILIARES

La disección de las vías b i l iares en e l cadáver, hecha con técnica o-perator la , da a l alumno una idea bastante exacta de la c i rugía de esta reg ión,

Las vías b i l iares se dividen en dos porciones: e l aparato colector, compuesto por la vesícula b i l ia r y por e l conducto c ís t ico; y e l conducto excre­tor , integrado por los conductos hepático y colédoco. Tanto uno como otro están sujetos a padecimientos inf lamator ios con formación de cálculos o no. No son r a ­ros los procesos neoplásicos, y en muchos casos es indispensable la cirugía para su curación.

Ex t i rpa r una vesícula l lena de piedras es una cosa común; ab r i r los canales b i l iares para extraer piedras, es a veces c i rugía de urgencia.

Angiocol i t is signif ica Inf lamación de los canales b i l iares hepático y

colédoco.

Colecist i t is s igni f ica inf lamación de la vesícula b i l ia r ,

Angiocolecist i t is s igni f ica la inf lamación de vesícula y canales b i -l i a res .

L i t ias is b i l ia r síngif ica formación de cálculos o piedras, ya de co les­ter ina, ya de pigmentos b i l i a res .

Punto Vesicu lar . - Antes de todo cor te señálese sobre la p ie l la p r o ­yección del punto vesicular situado en la intersección del borde costal derecho con e l borde externo del músculo recto mayor, para después comprobar lo duran­te nuestra disección.

Zona Pancreático-duodeno-coledociana. - También señálese la zona pancreático-duodeno-coledociana de Chauffard, trazando la línea media x i f o - u m -b i l i ca l , o sea, la que va del apéndice xifoides a l ombligo; otra línea hor izontal que parta de l ombl igo hacia la derecha. Se fo rma un ángulo abier to hacia a r r iba y a la derecha, a l cual se le t raza su b isect r iz . A l segmento colocado entre la l í ­nea media y la b isect r iz , le marcamos una línea a 2 centímetros a r r i ba del o m ­bl igo, y o t ra a 5 centímetros más a r r i b a . Entre ambas líneas queda comprendida la zona de Chaufíard.

Recordemos que e l ombligo queda a la a l tura de la tercera vér tebra lumbar, para poder aprec iar la si tuación de las vías b i l iares durante su disección.

En e l cadáver, los cortes que se hagan deben dar un campo bastante ampl io para que e l alumno vea con c lar idad estos órganos, y como casi s iempre nos encontramos con tejidos inextensibles, no podrían aconsejarse los cortes de tipo qu i rúrg ico . Necesitamos ver la situación de las vías b i l iares respecto a l h í ­gado y a éste con respecto a órganos torácicos y abdominales.

Explorador de vías biliares.

Pinzas de Pean. Pinzas de Kocher.

Sonda acanalada.

160 DISECCION

Cortes : a) Sobre la linea xifoidea, seccionando, con s i e r r a , cost i l las de una línea axilar an ter ior a la o t ra . b) Otro cor te también t ransve r sa l sobre la línea biespinal. c) Cor te medio xif o-umbilical . d) Las b isagras quedan a nivel de l a s líneas ax i la res an t e r io re s .

l o . Por planos levantamos la piel, e l tejido celular y la aponeurosis ; a b r i r la vaina del r ec to mayor, cuyo borde externo lo local izamos, para v e r ­lo c r u z a r s e con el borde costa l derecho. Este punto corresponde a l a v e ­sícula bil iar y ahora podemos comprobar lo . En clínica e s muy i m p o r ­tante.

Con e s t e músculo a la v i s ta se le secciona t ransversa lmente (como se hace en Cirugía), a la a l tura del plano biespinal. Por a r r i ba s e levanta el colgajo compuesto por cos t i l las y se va seccionando al diafragma t am­bién t ransversa lmente , y podemos ver e l fondo de saco pleural cos to-diafragmático.

Completamos los cor tes hasta el peritoneo y abr imos ampliamente e l v ientre . Téngase presente que la línea xifoidea marca e l límite ent re e l tórax y e l abdomen, y por lo tanto e l límite ent re e l pulmón y e l hígado. Podemos ver la relación de es te órgano con e l diafragma y e l espacio subfrénico o hepatofrénico, tan in teresante en clínica.

Obsérvese ai l igamento suspensor del hígado y su continuación con e l ligamento redondo que llega al ombligo.

Con ganchos separadores se levanta e l hígado, que sost iene un ayu­dante, para tener a l a vista su ca ra inferior y v e r bien la vesícula bi l iar .

Estudíese la c a r a inferior del hígado, identificando sus surcos y ló­bulos.

2o. Se identifica el estómago, s e palpa y localiza el pfloro que s e toma con una pinza de corazón y se rechaza hacia la izquierda, pa ra descubr i r a la p r i m e r a porción del duodeno y ve r e l l igamento gastroduodenohepático. También identificamos e l ángulo colónico derecho, y en muchos casos lo vemos unido a la vesícula bil iar por un l igamento (cístico-colónico) que no hay que tomar lo por adherencia patológica.

Vea el alumno a la vesícula, que, genera lmente , es de forma de pera, como de 9 centímetros de longitud, de color g r i s verdoso. Tómesela con una pinza de corazón y jálesela a un lado y o t ro para poner tenso e l pe­r i toneo que la fija a la c a r a infer ior del hígado.

Después s e le toma con ot ra pinza de corazón a nivel de su cuello o ext remo poster ior , delgado, t i rando hacia adelante e izquierda lo más

CORTE DE LA REGIÓN.

FIG. 160

161 posible para descubr i r e l hiato de Winslow. Introdúzcase e l dedo Indice izquierdo en e l hiato con e l pulpejo vuelto hacia adelante, y tómese ent re este dedo y e l pulgar todo el espesor del ligamento gastroduodenohepáti­co o pequeño epiplón, en cuyo borde l ibre va el pedículo hepático que el alumno palpará con cuidado, especialmente e l conducto hepato-colédoco, tal como se hace en cirugía.

3o. Consideraciones genera les . - E l hiato de Winslow está limitado por de ­lante por e l ligamento gastroduodenohepático, en cuyas dos hojas co r r e e l pedículo hepático: por atrás, por la vena cava inferior; por a r r iba , por e l lóbulo de Spigel del hígado; y por abajo, por el borde super ior de la p r i m e r a porción del duodeno.

E l pedículo hepático está formado por el conducto he pato-colédoco en la par te extrema derecha, en contacto con e l borde del l igamento g a s t r o -duodenohepático; a su izquierda, la a r t e r i a hepática, y atrás de ambos elementos la vena porta .

4o. Tomado e l cuello de la vesícula biliar y jalado hacia la derecha, p roce­demos a d isecar e l conducto cístico. Es t e conducto es delgado, como de 3 milímetros de diámetro y de 3 centímetros de extensión, y está inclui­do en t re las dos hojas del ligamento gastroduodenohepático. E s necesa­r io , pues , incindir 3a hoja anter ior de es te ligamento para descubr i r lo . A esta hoja se la rechaza hacia la izquierda y con instrumento romo se va limpiando el cístico y e l cuello de la vesícula bi l iar .

Recordemos que en algunas ocasiones, la a r t e r i a cfstica puede venir d i rectamente de la gastro-epiploica derecha, pasar por delante del colé­doco y abordar a la vesícula por su borde inferior (cfstica larga) . A l l i ­berar la vesícula téngase este cuidado.

Esta situación de la a r t e r i a cística es r a r a y se le l lama "cística larga" .

Visto en toda su extensión el cístico, y levantando cada vez más la ho-ja anter ior del ligamento gastroduodenohepático, se llega a descubrir el conducto colédoco identificando bien e l s i t io donde desemboca e l cístico. Esta disección debe s e r prec isa , y constituye un t i empo operator io ne­cesa r io pa ra l igar con seguridad a l cístico.

Hacia a r r i ba de la desembocadura del cístico se diseca e l conducto hepático, de 3 centímetros de longitud por 5 milímetros de diámetro. La disección del hepático s e sigue hacia a r r i ba hasta l legar a l hilio en e l surco t r ansve r so de la c a r a inferior del hígado. Esta disección debe ha­c e r s e con cuidado, s in emplear cuchillo ni t i j e ras , pues en ocasiones la r ama derecha de la a r t e r i a hepática pasa por delante de es te conducto y no por detrás, como normalmente lo hace . Cuando e l c i r u j a n o está obl igado a a b r i r e l conduc to hepático p a r a ex t r ae r algún cálculo, tiene que r eco rda r la posibilidad de es ta anomalía, so pena de cor ta r es ta r a m a derecha de la hepática y provocar s e r i a he ­morrag ia . La disección del hepático recue rda tiempos opera tor ios .

1. Arteria cfstica. 2. Vesícula biliar. 3. Conducto colédoco. 4. Cápsula suprarrenal. 5. Riftón. 6. Duodeno.

7. Páncreas. 8. Arteria gastroepiploica derecha. 9. Epiplón mayor. 10. Arteria hepática. 11. Vena porta. 12 Arteria pilórica.

FIG. 161

1. Duodeno. 6. Corte del mesocolon transverso. 2 Riñon. 7. Tronco celíaco. 3. Colon. 8. Arteria coronaria estomáquica. 4. Duodeno. 9- Vena cava inferior. 5. Páncreas. 10. Arteria esplénica.

FIG. 161A

162

5o. Triángulo bi l lar . - Limpiados los conductos cístico y hepático, jalamos a l p r imero hacia la derecha, tratando de s e p a r a r l o del hepático y s e v e ­rá formarse un triángulo completado por la c a r a del hígado, llamado "triángulo bi l iar" , en cuya área se encuentra la r a m a derecha de la a r ­t e r i a hepática, de la que normalmente s e desprende la a r t e r i a cística que aborda a la vesícula a nivel de su cuello por su borde super io r . También se ve la r ama derecha de la vena porta .

E l "triángulo bi l iar" e s un s i t io anatómico donde vemos a los conduc­tos cístico y hepático, así como a la a r t e r i a cística, cuyas disecciones son t iempos principales en e l manejo de la vesícula y vías b i l i a res .

De la desenbocadura del cístico para abajo, diséquese el conducto colédoco, siguiéndolo hasta la ca ra posterior de la p r imera porción del duodeno. A es ta a l tura s e le ve cruzado por la a r t e r i a pancreático-duo-denal en algunas ocas iones .

E l conducto colédoco, generado por la unión del hepático y del cístico, e s grueso de 6 a 8 milímetros de diámetro, y a l d i s eca r se vemos a su Izquierda a la a r t e r i a hepática y a la vena porta, que ocupa un plano pos ­t e r i o r .

6o. La a r t e r i a hepática e s de 4 milímetros de diámetro; s e encuentra a la izquierda del colédoco. Sabemos que viene del t ronco cel iaco, co r r e ho -r izontalmente de izquierda a derecha; a l l legar a nivel del píloro cambia bruscamente de dirección para h a c e r s e ve r t i ca l y parale la a l conducto colédoco. En e l si t io que cambia de dirección forma un ángulo del que sale la a r t e r i a gastro-epiploica derecha, y un poco más ar r iba la piló-r i c a . E s t a s dos a r t e r i a s son de importancia quirúrgica. Debemos d i s e ­c a r l a s , la p r i m e r a hasta la ca ra poster ior de la p r imera porción del duodeno y la pilórica hasta la pequeña curvatura del estómago.

A la vena porta la encontramos por detrás de la a r t e r i a hepática. Su s i t io está en t re e s t a a r t e r i a y él conducto colédoco.

La disección de la vena porta debe h a c e r s e con instrumentos r o m o s , pues e s bastante desgar rab le . A veces e s necesar io introducir e l dedo índice izquierdo en e l hiato de Winslow para empujar e l pedículo hacia adelante y hacer más accesible a la porta para su disección.

Limpiada la vena porta, e l alumno debe observar su relación con la vena cava inferior que r ep resen ta la pared por te r ior del hiato, ap rec i a r la distancia que las separa , pa ra que desde ahora sepa la posibilidad de la anas tomosis "por to-cava" , e s dec i r , la derivación de la circulación de la por ta en la cava, como tra tamiento de la hipertensión por ta l y de la . Hidropesía o a s c i t i s .

7o . Con una pinza tómese el duodeno a nivel de su rodil la , o s ea , e l ángulo que forma su p r i m e r a porción con la segunda, y rechácesele hacia la i z ­quierda para poner tenso e l peritoneo que pasa de la c a r a anter ior del r iñon derecho a la c a r a an te r io r de la segunda porción de l duodeno.

Con es ta disposición se secciona e l peritoneo a lo largo del borde de

VÍAS BILIARES.

FIG. 162

TRIÁNGULO BILIAR. 5 1. Ves ícu la bil iar.

2. Hígado. 3. Arteria ctstica. 4 . C o n d u c t o hepá t i co .

5. Conducto cístico. 6. Co lédoco .

Palpación de vías biliares. Dedo índice en el hiato de Winslow, gar sobre el epiplón gastro-hepático.

FIG. 162A

163 la segunda porción del duodeno, en su porción supramesocólica, y s e l e ­vanta es ta parte duodenal. Queda a l a vis ta e l borde interno del riñon de­recho, su pedículo y la vena cava infer ior . E l alumno puede l impiar e s ­tos elementos para g raba r se las re lac iones pos te r iores de la segunda porción del duodeno.

Levántese bien e l duodeno hasta ve r su c a r a pos ter ior , y por consi­guiente la ca ra posterior de la cabeza del páncreas a la que va adherido, s i no e s que incrustado, e l conducto colédoco. La lámina de Tre i t z fija a la vía bi l iar contra e l páncreas y, por consiguiente, hay que secc ionar ­la para l ibera r a e s t e conducto.

La disección de éste, liberándolo del páncreas, debe prosegui rse h a s ­ta e l ámpula de Valer que está situada en la parte media del borde in te r ­no de la segunda porción del duodeno.

8o. Como práctica, e l alumno debe ab r i r e l colédoco y pasar una sonda has ­ta el duodeno, a l que le hará una pequeña incisión para ab r i r l o y ve r s a ­l ir la punta de la sonda.

9o. Tómese a la vesícula bil iar por su fondo, o sea , la extremidad anter ior o voluminosa, y obsérvese su disposición con respec to a la c a r a inferior del hígado. La disposición del peritoneo que la fija a es te órgano. La s e ­r o s a que cubre la c a r a inferior del hígado, al l legar a la vesícula la cu­bre en toda la extensión de su ca ra infer ior , formando dos fondos de s a ­co a derecha e izquierda en los bordes de la vesícula.

En es tos fondos de saco se incide e l peri toneo en toda la longitud de la vesícula, y con el dedo se va despegando en toda su extensión, y por lo tanto s e pone a la vista el llamado "lecho hepático de la vesícula", que e l a lumno estudiará con atención. Es t e despegamiento e s un tiempo qui­rúrgico importante y muy sangrante en cirugía.

10o. Despegada la vesícula, póngase tenso e l cístico y véase su desembocadu­r a en e l colédoco.

l i o . Píntese cada elemento con los colores adecuados: rojo a la a r t e r i a , a -zul a la vena y verde a l hepato-colédoco. Grábense sus re lac iones .

164

ESTOMAGO Y PANCREAS Cor tes : Los mi smos que se indican para las vías b i l i a r e s . l o . Con e s t e amplio campo, ve remos que una buena par te de la cara an ter ior

del estómago está cubierta por e l lóbulo izquierdo del hígado. Póngase en su s i t io e l borde costa l izquierdo, y fíjese bien e l borde inferior del estómago. Es tos t r e s e lementos, borde costal izquierdo, borde del lóbu­lo izquierdo del hígado y borde inferior del estómago, forman e l "trián­gulo de L a b b e " .

La c a r a anter ior del estómago, comprendida en es te triángulo, está en relación directa con la pared abdominal y e s e l s i t io donde el estóma­go e s accesible a la inspección, palpación, percusión y auscultación.

2o. Vuelva a r e c h a z a r s e e l borde costal izquierdo hacia afuera, y e l hígado hacia a r r i ba , para descubr i r en toda su extensión la c a r a anter ior del estómago hasta e l c a r d i a s . Por palpación fíjese e l píloro y señálese con una puntada de hilo. Extiéndase bien e l epiplón mayor y levántesele para ver e l colon t r a n s v e r s o .

Epiplón y colon jalados hacia abajo, y el estómago hacia a r r iba , con pinzas o con la mano, s e pone tenso e l l igamento gas t ro-coloideo.

E l estómago jalado hacia abajo, pone tenso el ligamento gastro-hepá-tico, muy delgado y t ransparen te .

Véase la relación de la g ran tuberosidad del estómago con el diafrag­ma y con la pa r r i l l a cos ta l , y da r se cuenta de lo que e s la zona semi lu ­nar de Traube , cuya par te más al ta corresponde a la línea xifoidea. Su límite inferior e s e l propio borde cos ta l izquierdo. E s t e espacio s e m i ­lunar está ent re la línea es t e rna l y la axilar an ter ior izquierdas .

3o. Del órgano propiamente dicho, comenzamos nuest ra disección por sus a r t e r i a s .

Consideraciones genera les . - De la a r t e r i a hepática salen la pilórica y la gastroepiploica derecha; del t ronco cel iaco sale directamente la c o ­ronar i a estomáquíca; de la esplénica sale la gastroepiploica izquierda.

La coronar ia estomáquica, al s a l i r del t ronco cel iaco sigue una d i r ec ­ción ascendente, y a la a l tu ra del lóbulo de Spigel cambia de dirección, t raza un cayado y desciende en busca de la pequeña curvatura gástrica, en donde se bifurca, pero e l t ronco principal sigue por toda esta curva­tura has ta encontrar la pilórica, para anas tomosarse por Lnosculación.

E n e l s i t io en que la coronar ia aborda a la pequeña curvatura , debe­mos d isecar la con cuidado y ver es ta bifurcación. E s e l s i t io en que e l cirujano la liga. Debemos d isecar la en todo su r eco r r i do y observar su

CORTE DE LA REGIÓN.

FIG. 164

1. Ligamento redondo dei hígado. 2 y 8- Costillas fuertemente rechazadas. 3. Hígado. 4. Vesícula biliar.

5. Ángulo cólico derecho. 6. Colon transverso. 7. Estómago. 9, Ángulo cólico izquierdo.

FIG. 164A

J 65

relación con e l ligamento gas tro-hepático y con e l neumogástrico d e r e ­cho. E l l igamento gastro-hepáüco(epiplón menor), debe llamársele con más propiedad gastro-duodeno-hepatico, como lo hacemos en e l capítulo de Vías Bi l ia res .

La pilórica, a l sa l i r de la a r t e r i a hepática, sigue una dirección hacia abajo y a la izquierda, y aborda a la pequeña curvatura del estómago a nivel del píloro; también se bifurca, pero su r a m a principal sigue a es ta curvatura hasta encont rarse con la coronar ia estomáquica.

La disección de ambas a r t e r i a s debe hace r se con l impieza, y ver c laramente cómo forman el a r co a r t e r i a l de la pequeña curvatura . En e l si t io en que la pilórica aborda a la pequeña curvatura , e l cirujano la liga.

La gastro-epiploica derecha sale de la hepática y se dir ige hacia aba­jo y a la derecha hacia La c a r a poster ior de La p r imera porción del d u o ­deno. C o r r e exactamente en t re esta porción del duodeno y la ca ra a n t e ­r i o r de la cabeza del páncreas. Al l legar a l borde inferior de la p r i m e r a porción de l duodeno, se desvia a la izquierda; busca a la g ran curvatura del estómago; y se sitúa ent re las dos hojas del ligamento gas tro-colón!-co, unas veces muy ce r ca del borde gástrico, y a veces separada hasta 2 centímetros. El cirujano la liga a nivel del borde inferior del píloro.

La gastroepiploica izquierda, al s a l i r de la esplénica, cerca del hilio del bazo, sigue a la gran curvatura del estómago, y entre las dos hojas del ligamento gastro-colónico va en busca de la gastroepiploica derecha para anas tomosarse por inosculación y formar el g ran a r co a r t e r i a l del estómago. La disección de e s t a s a r t e r i a s e s sencil la, teniendo s i empre como relación la g ran curvatura del estómago.

Al hacer esta disección, e l alumno debe d a r s e cuenta de la formación del ligamento gastro-colónico, por dos hojas peri toneales , una que viene de la ca ra an ter ior del estómago, y la o t ra que viene de la ca ra poste­r i o r . Además, debe fi jarse en la relación de es te ligamento con e l m e s o -colon t r ansverso , que en algunos sujetos están hasta adher idos . Al dise -ca r a l a s a r t e r i a s gastroepiploicas y t rabajar por consiguiente e n e l l iga­mento, debe cuidar de no co r t a r el mesocolon t r ansve r so . Es ta precau­ción la toma el cirujano.

En la disección de la pilórica y de la coronar ia estomáquica, no hay inconveniente en des t ru i r e l l igamento gastro-hepático. Rechazando bien e l lóbulo izquierdo del hígado hacia la derecha, previo cor te de su ligamento t r iangular , podemos ver la porción abdominal del esófago y, por consiguiente, e l card ias y e l ligamento gastro-frénico, la relación de la g ran tuberosidad del estómago con e l diafragma.

Se observará la distancia entre el cardias y el cayado de la coronaria estomáquica, a cuyo lado derecho c o r r e e l neumogástrico derecho, que deberá ser identificado con precisión. Por delante del card ias hemos de disecar el neumogástrico izquierdo, y con un separador s e levantará

CAMPO DE TRABAJO EN EL CADÁVER, PARA: HÍGADO, VESÍCULA BILIAR, PÁNCREAS, ESTÓMAGO Y BAZO.

FIG. 165

A.- Corte transversal del píloro. B-- Corte de ta pared anterior del estómago.

1. Vena cava inferior. 2. Trortco celiaco. 3. Arteria hepática. 4. Arteria pilórica. S- Arteria gastroepiploica derecha. 6. Arteria coronaria estomáquica.

7, Arteria esplénica. 8. Arteria gastro-eplploica izquierda. 9- Bazo. 10. Vasos cortos. 11 y 1 1 ' . Conducto colédoco y vena porta.

FIG. 165A

166 este esfínter para disecar a l derecho. E s una maniobra co r rec ta para ver el vago mencionado.

5o. A nivel del püoro disecamos en su c a r a poster ior a la vena porta, a la a r t e r i a gastroepiploica derecha y a l conducto colédoco, como relaciones importantes .

6o. En su gran curvatura veremos la relación con el bazo, a l que jalamos hacia la izquierda para poner tenso el ligamento gastro-esplenlco, y a-briendo su hoja an te r ior , d isecar las cinco o s e i s a r t e r i a s l lamadas va­sos cor tos , que tienen una longitud de 4 a 5 centímetros. No son tan c o r ­tos como se pueda imaginar .

7o. Ahora nuest ra disección se concentrará en las relaciones pos ter iores del estómago.

Cuando disecamos a las a r t e r i a s gastroepiploicas, abr imos el l iga­mento gastro-colónico, y ahora lo acabamos de ab r i r para en t ra r a m ­pliamente a la re t rocavidad de los epiplones. Rechazamos e l estómago hacia a r r iba y e l colon hacia abajo, con separadores que nos sost iene un ayudante. A l j a l a r hacia abajo e l colon t ransverso , ponemos tenso su meso que, como sabemos, represen ta la pared inferior de la t r anscav i ­dad de los epiplones.

Además, cubre la ca ra an te r io r del páncreas, y a través de es te m e -socolon debemos localizar e l ángulo duodeno-yeyunal. A nivel de su línea de inserción, sobre la ca ra anter ior del páncreas, podemos incindir a su hoja superior (la que cubre e sa ca ra anter ior del páncreas) y despegar su hoja inferior, que por su naturaleza es la más gruesa del mesocolon t ransverso .

E s tan delgada la hoja peri toneal que cubre la par te super ior del pán­creas , que en ocasiones no se necesita prac t icar ningún corte y basta e l dedo para despegarla; e l descenso de la hoja inferior s e hace con suma facilidad, hasta dejar completamente a la vista e l borde inferior y toda la ca ra an ter ior del páncreas.

En su borde super ior , a nivel de su porción llamada cuello, buscamos a l tronco celiaco que sa le de la aorta descendente. Lo l impiamos para ve r l e b i furcarse en dos r a m a s , las a r t e r i a s esplénica y hepática.

Inmediatamente atrás de es ta bifurcación vemos s a l i r a la coronar ia estomáqulca. A la esplénica la seguimos de derecha a izquierda sobre el borde super ior del páncreas y a veces un poco hacia atrás, teniendo ne ­cesidad de rechazar lo hacia abajo para descubr i r e l vaso . Es ta a r t e r i a e s de 4 milímetros de diámetro, de r eco r r i do f lemoso, y lleva como compañera a la vena esplénica.

A esta vena la vemos en relación no con e l borde, sino francamente con la c a r a poster ior del páncreas, a l que hay que r echaza r aún más a-bajo pa ra ver la . Así, pues, que es la a r t e r i a la que s e puede cons iderar en relación con la c a r a poster ior del estómago, y s i extendemos nuestra

1. Ves ícu la .

2 . Hígado.

3. Páncreas.

4. Arteria esplénica. 5. Bazo.

6. Angulo cólico derecho. 7- Vasos mesentóricos. 8. Ángulo duodeno-yeyunal, 9. Ligamento freno-cólico. 10. Estómago.

FIG. 166

1. Colédoco. 2. Ámpula de Vater. 3. Conducto de Wirsung. 4. Vena can/a inferior. 5. Hiato de Winslow.

6. Arteria coronaria estomáquica. 7. Tronco celfaco. 8. Vena porta. 9. Arteria esplénica. 10. Arteria pilórica.

FIG. 166A

167 disección has ta la vena, e s para i lus t r a r a l alumno sobre e s t a s r e l a ­c iones .

Al l impiar la vena esplénica, se movil iza necesar iamente a la cola del páncreas y se le sost iene levantada con una rienda hecha con un hilo y fijada a cualquier s i t io del campo.

Se va bajando más y más la hoja inferior del mesocolon t r ansve r so , has ta dejar, a l a v is ta t a c a r a an te r io r de l r iñon izquierdo cubier to por la hoja an te r io r del lóculo rena l , r ep re sen tada anatómicamente por la hoja de Told.

Se ab re es ta hoja y s e busca la vena r ena l izquierda y la d e s e m ­bocadura de la vena espermática, cuando e s cadáver mascul ino.

Observe e l alumno la relación y dis tancia entre la vena esplénica ya disecada y la vena renal izquierda y se dará cuenta de la técnica de la anas tomosis e s p leno-rena l que actualmente s e prac t ica con e l objeto de al iviar la hipertensión por ta l como se busca con la anas tomosis porto-cava-

Identificado e l borde inferior del páncreas por haber ya rechazado bien la hoja inferior del mesocolon t r ansve r so , buscamos ios vasos mesentéricos supe r io r e s , g ruesos de 8 milímetros de diámetro, la a r t e r i a por den t ro y la vena por fuera. Al l impiar los , vemos cómo salen de la c a r a pos te r io r del páncreas y pasan por la c a r a an ter ior de la t e r c e r a porción del duodeno, su disección e s fácil.

Volvamos a local izar e l ángulo duodeno-yeyunal en relación con el mesocolon t r a n s v e r s o .

8o. Al segu i r la a r t e r i a esplénica, l legamos a l hilio del bazo y podemos ver cómo salen de e s t a a r t e r i a los vasos cor tos que ya empezamos a d i s eca r en e l l igamento gastro-esplénico, así como la gas t ro-epip lo i ­ca izquierda. Al bazo mismo lo levantamos para ve r lo en relación y contacto con e l r iñon izquierdo, cuya c a r a an ter ior está en relación, a su vez, con la c a r a pos ter ior de l estómago en reducido espac io .

9o. Hágase un cor te horizontal sobre la c a r a anter ior del píloro p a r a ab r i r l o y observar su conformación in te r io r . Ver y palpar y d a r s e cuenta de que por su ver t ien te gástrica se va adelgazando poco a po­co, mien t r a s que por su ver t iente duodenal, su espesor hace fuerte cont ras te con La delgadez de las pa redes del duodeno.

Obsérvese que los pliegues de la mucosa de la p r i m e r a porción-del duodeno son longitudinales y, por consiguiente, de la m i s m a orien_ tación que los pliegues de la mucosa gástrica.

Prac t iquese o t ro co r t e longitudinal en la c a r a an ter ior del e s to -mago, de 8 centímetros de extensión, y estudíense los planos cons t i ­tutivos de e s t e órgano. Abrase ampl iamente la incisión y estudíese la superficie interna gástrica; obsérvense los pliegues de la mucosa y aspecto en genera l .

10o. Póngase en su lugar el estómago y véase la relación de su pequeña cur va tura con e l lóbulo de Spigel del hígado, con e l borde super io r del páncreas, y sígase al neumogástrico derecho en cuidadosa disección, con re ferenc ia a La a r t e r i a coronar ia estomáquica y e l t ronco celíaco, hasta los p i la res del diafragma, y con relación a la a r t e r i a hepática busque se el asa memorab le de Wr i sbe rg y e l ganglio semi lunar .

Disección laboriosa p e r o que nos da una idea de las re lac iones de -la curva tura menor del estómago.

168

DUODENO Y PANCREAS

No podría d isecarse el duodeno s in comprender e l páncreas, de la misma manera que s e incluyó a l p repa ra r e l estómago. Sus íntimas relac iones lo explican.

De l a s cuat ro porciones del duodeno, e l alumno debe fi jarse muy e s ­pecialmente en la p r imera , por tener un papel muy importante en patología y en cirugía. E s asiento frecuente de la úlcera duodenal y, a l ex t i rpar la , el cirujano tiene presente sus importantes re lac iones . Cor tes : Los mismos que hemos pract icado para d i seca r las Vías Bil iares y

Estómago y Páncreas. l o . Con un separador , el ayudante levanta e l hígado todo lo más posible, pa­

r a ve r bien la ca ra an ter ior del estómago. 2o. Localícese el püoro y póngase una pinza de Pean como referencia . D e s ­

cúbrase toda la p r i m e r a porción del duodeno que lleva una dirección ha­cia a r r i ba , afuera y atrás, de 5 centímetros de longitud, y póngase otra pinza a nivel del ángulo que forma con la segunda porción, que es v e r t i ­cal y descendente. Es te ángulo se Llama "rodi l la duodenal". De es ta m a ­nera se ha limitado la p r imera porción del duodeno o "bulbo" duodenal.

Levántese y rechácese fuertemente hacia a r r iba el colon t ransverso , y rechácese hacia abajo y a la izquierda la masa intest inal delgada. De esta manera queda a descubierto y despejado e l espacio mesentérico de­recho, comprendido en t re e l mesenterió y el colon ascendente .

En es te espacio y a través del peritoneo, se busca a nivel de la cua r ­ta vértebra lumbar e l ángulo que forman la segunda porción del duodeno, ver t ica l y descendente, con la t e r c e r a , que e s horizontal . En es te ángu­lo s e pone otra pinza de referencia . Por último, se localiza e l ángulo duodeno-yeyunal a la izquierda de la segunda vértebra lumbar, e inme­diatamente abajo del mesocolon t r a n s v e r s o , y se le r e f i e re con o t ra pinza.

Observe e l alumno la colocación de e s t a s cuat ro pinzas, y s e dará cuenta de la forma, dirección y dimensiones de l a s cuatro porciones del duodeno.

La segunda porción mide 10 centímetros, la t e r c e r a t r a n s v e r s a l 6 centímetros, y la cuar ta ascendente 7 centímetros. Total 28 centíme­tros , más O menos.

3o. En la p r i m e r a porción del duodeno, l lamada también "hepática", deben d i s eca r se sus re lac iones . P o r delante tiene a la vesícula bi l iar hasta su cuello, que e s la par te más en contacto con e l bulbo duodenal. De su borde super ior obsérvese la inserción de la par te ex t rema derecha del

Colédoco

Cápsula suprar rena l .

Arteria renal. Riñon.

5. Vena renal. 6. Uretere. 7. Vena cava inferior. 8. Páncreas.

FIG. 168

169 l igamento "gas tro-hepático", y que por es ta razón debe l l amarse " g a s -tro-duodeno-he pático" o epipión menor .

Es t e borde representa la pared inferior del hiato de Winslow, en e l cual e l alumno debe introducir su índice izquierdo y es tudiar sus t r e s paredes res tan tes : la an te r ior , formada pore l l igamento gast ro-duodeno-hepático, en cuyas dos hojas está comprendido el pedículo hepático; la pos ter ior , formada por la vena cava inferior; y la super ior , por la ca ra inferior del hígado y en especia l su lóbulo de Spigel.

Jálese hacia abajo es ta p r imera porción del duodeno para ver que la mitad super ior de su ca ra poster ior está en relación con el conducto c o ­lédoco, la vena porta y la a r t e r i a gastroepiploica derecha, y en B U mitad inferior, su relación es el borde super ior de la cabeza del páncreas, y fíjese e l alumno en que la a r t e r i a gastroepiploica derecha s e va a colocar en t re la c a r a pos ter ior de la p r imera porción del duodeno y la c a r a an ­ter ior de la cabeza del páncreas, mien t ras que e l colédoco y la porta s i ­guen por la ca ra poster ior de es ta cabeza del páncreas.

Esta disección hágala e l alumno con mucha atención, porque es la que hace el cirujano a l despegar el bulbo duodenal de la c a r a anter ior de la cabeza del páncreas, cuando se t ra ta quirúrgicamente una úlcera.

Siga a l a a r t e r i a gastroepiploica derecha que r e c o r r e de a r r i ba a bajo y de izquierda a derecha la ca ra poster ior del bulbo duodenal, hasta v e r ­la salir por su borde inferior, donde la limpiará, siguiéndola ya en ple­no ligamento gastro-colónico. En es te s i t io observe e l alumno que es te l igamento s e fusiona con e l mesocolon t r ansve r so , a l que e s muy fácil he r i r . En es te punto, el cirujano pone toda su atención para ligar la g a s ­troepiploica derecha y d isecar e l bulbo duodenal, sin c o r t a r a la a r t e r i a cólica super ior derecha que c o r r e en e l mesocolon t r ansve r so .

En estado normal , la separación del duodeno se hace con re la t iva fa­cilidad, pues su adherencia a l páncreas es débil. En e l vivo sangra con c ier ta abundancia.

Diséquense, pues, el colédoco y la .porta, y póngase en su s i t io a la p r i m e r a porción del duodeno, estudiándose sus re lac iones . Jálece hacia adelante la pinza que fija a la rodilla duodenal, y también la pinza que fija e l ángulo que forman la segunda con la t e r c e r a porciones, con lo que quedará tensa y saliente toda la segunda porción del duodeno, que se verá ver t ica l . E s t a s pinzas l a s sost iene un ayudante, mien t ras que e l operador levante el colon para que su meso quede perpendicular a esta segunda porción.

Con esta disposición el alumno comprenderá porqué la c a r a anter ior de la segunda porción del duodeno queda dividida en dos segmentos , uno superior o supramesocolónico, y o t ro inferior o inframesocolónico. E l super ior en relación, compruébese, con la vesícula bi l iar , el ángulo c o -lónico derecho; y e l inferior con las a s a s intes t inales y e l colon ascen­dente.

170

La pinza colocada en la rodil la duodenal o sea en el ángulo que forman la p r i m e r a con la segunda porciones, debe s e r jalada a la izquierda para desplazar a la segunda porción duodenal en la misma dirección, con lo que se consigue poner tenso a l peritoneo que cubre esta porción y a la ca ra an ter ior del riñon derecho.

Se secciona a la se rosa a lo largo del borde del duodeno para despe­garlo del riñon. Se levanta a l duodeno para descubr i r e l borde interno del r iñon, su pedículo y la vena cava inferior que s e ven a través de la hoja de Told. Es tos elementos deben se r limpiados para que las r e l ac io ­nes pos te r iores de la segunda porción del duodeno queden a la vista del alumno.

Al levantar e s t e segmento duodenal hemos de ver su relación con la cabeza del páncreas y con el conducto colédoco, que ya empezamos a d i ­s eca r a l t rabajar la p r i m e r a porción del duodeno.

Ahora lo seguimos disecando de la ca ra poster ior de la cabeza del páncreas, desgarrando Ja hoja d e T r e i t z que lo fija. Con nues t ra mano i z ­quierda tomamos a la segunda porción del duodeno y ahora buscamos e) colédoco por la par te anter ior y vamos abr iendo la glándula pancreática con sonda acanalada, sobre e l borde interno del duodeno en su par te m e ­dia, hasta encontrar e l colédoco, e l conducto de Wirsung y, por cons i ­guiente, e l ámpula de Vater .

E l colédoco viene de a r r i b a a bajo y de izquierda a derecha, y e l con­ducto de Wirsung que p r imero es horizontal , a l l legar ce rca del duodeno se hace descendente y ver t ica l , y c o r r e paralelo a l colédoco antes de for ­mar e l ámpula de Vater . Cuando no se forma es ta ámpula, y desemboca a is ladamente , e l Wirsung e s más bien horizontal .

5o. A nivel déla pinza colocada en e l e spac io mesentérico derecho que s eña ­la e l ángulo que forman la segunda con la t e r c e r a porciones del duodeno, secciónese e l peri toneo para ponerlo a descubier to . Se identifica y s e le levanta con una pinza para poner a la vis ta la vena cava infer ior .

Levantemos e l peritoneo hasta la hoja derecha del mesenter io , y en ­contramos que por la ca ra an te r io r déla t e r c e r a porción del duodeno c ru ­zan de a r r i b a a bajo los vasos mesentéricos super io res , la vena por fue­r a y la a r t e r i a por dentro . Limpíense bien es tos vasos y habremos d i s e ­cado las re lac iones de la t e r c e r a porción del duodeno, las an te r io res los vasos mesentéricos, y la poster ior la vena cava inferior. Observaremos que es ta porción e s horizontal y queda a nivel de la cuar ta vértebra lum­bar , cuya localización se hace con respec to a l promontorio o articulación lumbosacra , de fácil palpación.

6o. Tomemos ahora e l ángulo duodeno-yeyunaly lo desprendemos de izquier­da a derecha, seccionando e l peri toneo que lo fija, y de es ta manera des ­cubr imos la aor ta descendente.

7o. Cor temos el ligamento gastro-colónico para penetrar a la retrocavidad de los epiplones. Levantemos e l estómago con un separador que sost iene

171 un ayudante. Ahora veremos las re lac iones de la cabeza del páncreas con las t r e s p r imera s porciones del duodeno. La relación del ángulo duodeno-yeyunal con e l mesocolon t r ansverso y la ca ra an ter ior del cue r ­po del páncreas.

8o. A n ive l del ámpula de Vater y sobre el borde externo de la segunda por­ción del duodeno, hágase un cor te de sus paredes para ve r tanto e l a s -pecto interno del duodeno como la desembocadura del ámpula.

Abrase e l colédoco y pásese una sonda hasta verla l legar a l duodeno. 9o. Bien despejada la ca ra an ter ior del páncreas, secciónesele ver t ica lmen-

te a nivel de su cuerpo. Con pinzas de corazón se levanta el segmento derecho que corresponde a la cabeza del páncreas, y termínese el cor te muy pausadamente para no cor ta r la vena esplénica. Vista esta vena, se le sigue a l a derecha para ver la en t roncarse con la vena mesentérica su ­per ior y formar la por ta . E s t a unión se hace a nivel del cuello del pán­c r e a s . A la vena mesentérica inferior s e Le ve desembocar unas veces en la esplénica y o t ras en la mesentérica super io r .

Se deben disecar es tas venas, que a la par que represen tan las r e l a ­ciones pos ter iores del páncreas, tienen un importante papel en patología del hígado.

Vuélvase a buscar el t ronco cel iaco y sígase a la a r t e r i a esplénica, especialmente hasta e l hilio del bazo. Obsérvense sus diferencias anató­micas con la vena, y a l l impiar la véanse sus r a m a s pancreáticas, y a la izquierda los vasos cor tos y a la a r t e r i a gastroepiploica izquierda. La vena es rectilínea, la a r t e r i a flexuosa.

Disequese e l t ronco celiaco hasta ver lo sa l i r de la aor ta abdominal. Inmediatamente por abajo sa le la a r t e r i a mesentérica super ior , a la que se sigue hasta ver la pasar por delante déla t e r c e r a porción del duodeno. Esta artería está cubierta por e l plexo nervioso mesentérico super ior , que le forma una red de c ie r to espesor .

Limpia la a r t e r i a mesentérica super ior , buscamos por detrás de ella a la aor ta descendente que también va envuelta en una espesa red de fi­b r a s nerviosas y f ibrosas . Es tas fibras nerviosas son dependencia del plexo so l a r . Las re laciones del plexo solar con la cara poster ior del pán­c r e a s es muy importante en clínica. Limpias la mesentérica y la a o r t a , busque se a la vena renal izquierda que pasa en t re a m b a s .

Como puede verse ahora , las relaciones de la c a r a poster ior del pán­creas son vascu la res y nerviosas, que dan una variedad de signos y sín­tomas muy característicos en sus procesos tanto tumorales como infla­mator ios .

En la cabeza del páncreas, ca ra pos ter ior , vuélvanse a ve r sus r e l a ­ciones con e l conducto colédoco, su canal propio o de Wirsung, y e l ám­pula de Vater .

172

En la cola véase su relación con la c a r a an te r io r del riñon izquierdo, con los vasos esplénicos y, por consiguiente, con e l l igamento pancreá-tico-espíenleo» Se tiene que levantar e l segmento izquierdo del cor te del páncreas para ver es tos elementos.

E l páncreas está considerado, y ahora el alumno lo comprueba, como órgano ret roper i toneal , porque esta se rosa solo pasa por su cara ante­r io r y lo fija contra la pared poster ior del abdomen. En t re la ca ra an t e ­r io r del páncreas y la ca ra poster ior del estómago, recue rde e l alumno que existe un espacio llamado retrocavidad de los epiplones.

Obsérvese la disposición de las dos hojas que forman e l mesocolon t r ansve r so y su relación con e l ángulo duodeno-yeyunal, asf como su lí­nea de implantación en la c a r a an ter ior del páncreas, especialmente en su cabeza.

Ahora vea e l lóbulo de Spigel del hígado, la vena cava inferior, el pe­dículo hepático integrado por e l colédoco, la porta y la a r t e r i a hepática, el borde super ior de la p r i m e r a porción del duodeno, y reconst ruya e l hiato de Winslow.

En su borde inferior del páncreas, se diseca la sal ida de la a r t e r i a cólica super ior derecha de la mesentérica super ior , de g r an Interés en cirugía.

173

REGION ESPLENICA

Por sus indicaciones quirúrgicas, el bazo, como el estómago, tiene que s e r estudiado por e l alumno durante la disección, y esté seguro que cada tiempo de su trabajo e s un remedo de la técnica quirúrgica.

DISECCION Cortes: En e l cadáver es e l mismo que hemos descr i to para t rabajar "Vías

Bi l l a res" , "Estómago y Páncreas" y "Duodeno y Páncreas". E l c o r ­te que hacemos con s i e r r a de las cost i l las sobre la línea xifoidea, lo llevamos hasta la línea axilar an te r io r . También el cor te t r ansve r sa l que hacemos sobre e l plano biilíaco, lo prolongamos hasta es ta misma línea. La bisagra , pues, del colga­jo izquierdo, queda a nivel de la línea axi lar an ter ior . Debe abat i r se bien es te colgajo para ver e l bazo. E l campo que tenemos a la vista abarca el bazo, e l estómago, e l án­gulo colónico izquierdo, los l igamentos gastro-esplénico y f reno-co-lónico, y el ext remo izquierdo del epiplón mayor . En ocasiones se ve e l ext remo del lóbulo izquierdo del hígado en con­tacto con e l bazo. Esto indica hipertrofia del hígado. E l bazo normal tiene una longitud de 14 centímetros, una anchura de 8 centímetros y un espesor de 4 centímetros. Dentro del t e r reno nor ­mal hay bazos grandes que sobrepasan e s t a s dimensiones, y hay ba­zos chicos. Hemos encontrado un bazo que apenas alcanzaban sus m e ­didas a la mitad de las señaladas . E l color del bazo en el cadáver es violeta obscuro .

l o . Al quedar e l bazo a descubierto, fije e l alumno su relación con respec to a las cost i l las , y verá que normalmente su borde super ior llega a la no­vena y corresponde a la línea xifoidea, su borde inferior a la undécima, su borde an te r io r a la línea axi la r an te r io r , y su borde pos ter ior está en contacto con la columna ve r tebra l .

Proyecte es tos límites sobre la piel, y vea por fuera y por dentro la fidelidad del área esplénica.

2o, Tómese conuna pinza de anillos el estómago y jálesele a l a derecha. Tó­m e s e con ot ra pinza el ángulo colónico izquierdo y rechácesele hacia ba­j o . Es ta maniobra pone tenso el ligamento gastro-esplénico y el f r eno -colónlco izquierdo. Con un separador , rechácese el bazo hacia la i z ­quierda y s e pone tenso e l ligamento gastro-esplénico. Observe e l a l u m ­no cómo el ligamento gastro-colónico e s continuado por e l gas t ro - esplé-nico, dando la sensación de un solo ligamento. Estudíese e l l igamento

ÁREA ESPLÉNICA.

A.- Línea axilar anterior. IX, X, XI y XII costillas.

FIG. 173

174 freno-colónico izquierdo y sus re lac iones con e l borde inferior del bazo.

3o. Se secciona el l igamento gastro-cclónico a nivel del colon t r a n s v e r s o en su porción ex t rema izquierda, abriendo por consiguiente la re t rocavidad de los epiplones. Se puede ahora tomar entre los dedos e l l igamento g a s -tro-esplénico que toma pa r t e de la pa red an te r io r de es ta re t rocavidad. En este l igamento se disecan los vasos co r tos , r a m a s de la esplénica. Son cua t ro a se i s , y tienen de 4 a 5 centímetros de extensión.

Levántese el estómago y descúbrase e l páncreas, procedléndose a limpiar los vasos esplénicos que se encuentran por detrás del borde su ­per ior de la cola del páncreas.

Sígase la a r t e r i a esplénica, de 7 milímetros de ca l ib re , hasta llegar a l hilio del bazo. Antes de penetrar al órgano se subdivide en dos o t r e s r a m a s y da a la polar super ior , la gastroepiploica izquierda y los men­cionados vasos cor tos . E s t o s serán limpiados hasta e l borde gástrico o sea su curva tura mayor . Las ramif icaciones de la a r t e r i a son acompa­ñadas de sus respec t ivas venas , que serán l impiadas .

EN E L CAPITULO DE LA DISECCION "ESTOMAGO Y PANCREAS" ya s e hizo hincapié en las re lac iones que e l alumno debe buscar en t re la vena esplénica y la vena r e n a l izquierda, de acuerdo con la relación que tienen con la cola del páncreas y la implantación del mesocolon t r a n s ­v e r s o .

De acuerdo con es ta idea el alumno debe buscar y l impiar correcta, mente la vena r ena l izquierda y v e r la relación que tiene con e l a r co vascular de T re i t z y prolongar e sa disección hasta el s i t io en que la v e ­na r e n a l izquierda pasa por la pinza a r t e r i a l aórtico-mesentérica.

4o. Disecado e l pedículo espíenle o, tómese el bazo y exteriorícesele, para dejar vacío su compar t imiento .

Ar r iba ve remos la cúpula diafragmática. Por la c a r a super ior del diafragma se verá e l fondo de saco pleural , re lac iones del bazo, de i m ­portancia clínica y quirúrgica.

Por abajo s e verá e l r iñon izquierdo. Téngase presen te que en a lgu­nos ca sos , la disposición de las hojas perifonéales que cubren e l r iñon y la c a r a posterointerna del bazo, forman un ve rdade ro ligamento natura l llamado -reno-esplénico.

Por dentro véase la relación del bazo con la g ran curva tura del estó­mago.

E l bazo debe s e r estudiado en s u s t r e s c a r a s , como lo hemos hecho. Su c a r a externa , en relación con e l diafragma y la pa r r i l l a cos t a l . Hay un ligamento freno-esplénico que hay que seccionar p a r a ex te r io r i za r e l órgano. Su c a r a anterointerna, con e l estómago. Y la posterointerna , con e l r iñon.

Obsérvense las re lac iones del bazo con e l r iñon izquierdo y véase s i hay l igamento reno-esplénico.

Yea e l alumno la distancia en t re la cola del páncreas y e l bazo. A v e ­ces e s tan cor ta que no exis te l igamento pancreático-esplénico.

Los l igamentos gas t r o - e splénico y pancreático-esplénico forman la par te ex t r ema izquierda de la re t rocavidad de los epiplones.

175

YEYUNO - ILION Irrigación mesente r ica .

E l yeyuno-ilion es la porción del intestino delgado que goza de mayor movilidad, y que por su gran longitud tiene que rep legarse sobre sí mismo, para caber en la cavidad abdominal. Es ta comprendido en t re el ángulo duodeno-yeyu-nal y la desembocadura i l io-cecal o válvula i l io-cecal o esfínter de Walther Alva-r e z .

E l ángulo duodeno-yeyunal está situado a la izquierda de la segunda vértebra lumbar, y por detrás y abajo d e l m e s o c o l o n t r a n s v e r s o .

La válvula il io-cecal está a nivel de la articulación sacro-ilíaca d e ­recha. Obsérvese que e l a sa te rmina l del ilion sigue una dirección diagonal hacia a r r iba y afuera, para desembocar en el ciego.

DISECCION l o . Levante e l alumno toda la masa del intestino delgado para ver la raíz del

mesenter io que va de la segunda vértebra lumbar a la articulación s a -croilíaca derecha, siguiendo una línea diagonal hacia abajo y a la d e r e ­cha. En su parte alta a t rav iesa la t e r ce ra porción del duodeno.

2o. En su s i t io e l yeyuno-ilion, vea e l alumno su relación con e l intestino grueso o colon en sus cuat ro porciones .

3o. Extiéndase lo mejor posible e l mesenter io , de tal manera que se vea su lado derecho .

Abrase su hoja perltoneal en su raíz, a nivel de la t e r c e r a porción del duodeno, y búsquense los vasos mesentéricos super io res , la vena por fuera y la a r t e r i a por dentro.

Sígase la a r t e r i a mesentérlea super ior , y a nival del borde inferior del páncreas se ve la sal ida de la a r t e r i a cólica superior derecha. Más abajo, como a 10 centímetros, a la a r t e r i a cólica derecha media, y más abajo, como a 7 centímetros, la cólica Inferior derecha. Se les verá formar a r cos a r t e r i a l e s cada vez más cortos hasta llegar a l borde m e -sentérico del yeyuno-ilion y a l borde del colon ascendente. En la desem­bocadura del ilion en e l ciego s e verá la a r t e r i a cólica derecha inferior dar la r ama que i r r i ga el apéndice, e l ciego y la terminal del ilion ( a r ­t e r i a ceco-i l io-apendicular) .

4o. Del lado izquierdo, a nivel de la t e r c e r a o cuar ta vértebras lumbares , buscamos la sal ida de la aor ta abdominal, la a r t e r i a mes entérica infe­r i o r , y sobre e l mesocolon sigmoideo la d isecamos hasta verla dar las t r e s a r t e r i a s sigmoideas que van a l colon iliopelviano. Ver la r a m a t e r ­minal que e s la hemorroidal super ior .

Disequese la anas tomosis de la t e r c e r a sigmoidea y la hemorroidal

176 super ior , que forman e l a r co de Sudek, de importancia en cirugía de rec to .

5o. Con una incisión longitudinal, ábrase el intestino delgado y estudíese su aspecto interno y ios diferentes planos que se van seccionando- Se ven las válvulas conniventes o pliegue de la mucosa.

6o. Misma maniobra en el colon t r ansve r so .

177

CIEGO Y APENDICE

Consideraciones genera les . E l ciego e s la inicial del colon y está s i ­tuado por debajo de la desembocadura i l iocecal o válvula de Bauhin. En su p o r ­ción postero- interna, a 3 centímetros por debajo del ángulo iliocecal, s e implan­ta el apéndice cecal o vermicular .

E l ciego está totalmente envuelto por e l peritoneo, pero en algunos sujetos puede disponerse en forma de meso, y en o t ros , la se rosa pasa por d e ­lante del ciego y lo fija a la pared posterior del abdomen.

E l apéndice se une a l ciego por medio de una dependencia peritoneal en forma de meso , que es e l mesoapéndice de forma tr iangular en cuyo borde l i ­bre co r ren la a r t e r i a , la vena y el nervio apendiculares ; su Ligadura en cirugía e s un tiempo de hemostasia indispensable.

E l ciego tiene la forma de un ci l indro dispuesto a manera de saco y presenta las abolladuras y las t r e s cintil las o tenias características del colon en genera l .

Abier ta la cavidad del ciego se ve en su superficie interna la d e s e m ­bocadura del a sa t e rmina l del ilion, que forma la válvula de Bauhin o b a r r e r a de los boticarios. Es ta válvula tiene la forma de una hendidura, con sus labios o va l ­vas , una super ior y o t ra inferior, y sus dos comisu ras , an ter ior y pos ter ior .

Es ta forma bivalva solo s e ve en e l cadáver y en sujetos anes tes i a ­dos . En e l sujeto en vigilia tiene la forma ci l indrica, de 1 centímetro de a l tu ra .

E l ciego y e l apéndice se encuentran en e l adulto en la fosa il iaca in­terna derecha, pero es ta situación varía con la edad, pues en e l niño es más al ta y en e l viejo tiene situación baja que puede l legar hasta la pelvis .

E l apéndice tiene la forma ci l indrica, a largada, de 10 centímetros de longitud por 5 milímetros de diámetro, termina en fondo de saco o dedo de guan­te , su color es g r i s rosado y a veces está surcado de una fina red vascular .

DISECCION Se hace una amplia laparotomía, porque en e l cadáver no hay e l a s t i ­

cidad de tejidos. Cor tes : Super ior , a nivel del ombligo, t r ansve r sa l desde una línea axi la r a n ­

t e r io r a la o t ra , comprendiendo todos los planos constitutivos de la pared abdominal. Medio, desde e l ombligo hasta el pubis, comprendiendo también toda la pared abdominal. Al levantar los colgajos de es te amplio cor te , quedan las b isagras s o -

178 bre los a r cos femorales derecho e izquierdo respect ivamente . Se fi­jan con puntos de sutura estos colgajos para que quede abier ta la c a ­vidad s in necesidad de sepa radores .

l o . Rechácense hacia la izquierda las a s a s del yeyuno-ilion así como el epi-plón mayor para despejar a la fosa ilíaca interna derecha y descubr i r ampliamente a l ciego y a l apéndice.

2o. Tómese con una pinza de anillos a l ciego y obsérvese, desplazándolo a derecha e izquierda, la disposición de su peritoneo y su movilidad, que en e l cadáver e s relat iva. En su si t io, estudíese la forma del ciego y véase en e l punto de reunión de las t r e s cinti l las o tenias la implantación del apéndice. Con una pinza tómese el vértice del apéndice y con una tracción hacia abajo extiéndase al mesoapéndice y véase su forma t r ian­gular.

La disposición del peri toneo por a r r i b a de la desembocadura i l iocecal en algunos sujetos se ve que e l peri toneo par ie ta l de la fosa ilíaca se prolonga a manera de puente sobre el borde externo de la iniciación del colon ascendente hasta soldarse con la cintilla an te r io r . Es ta disposi­ción peri toneal forma e l velo de Jackson que en el estudio de ciego y c o ­lon ascendente s e debe buscar con cuidado y comprobar su existencia. En la semiología del dolor de la fosa ilíaca derecha, el velo de Jackson tiene papel importante.

3o. En la base del mesoapéndice s e disecan la a r t e r i a , la vena y e l nervio apendiculares, dejándolos perfectamente l impios, l a a r t e r i a es r a m a de la mesentérica super ior que a l l legar a nivel del ángulo iliocecal, da el tronco i l io-ceco-apendicular, o sea , una r a m a a r t e r i a l para el apéndice, otra para la terminal del ilion y otra para e l ciego.

4o. Con e l apéndice a la vista compruébese que proyectado sobre la piel de la región, corresponde su implantación a l punto de Me Burney, que está situado en la par te media de la línea que va del ombligo a la espina ilía­ca anterosuper ior .

5o. Levántese a l peritoneo de la fosa ilíaca interna despegándolo del plano sub-peri toneal desde e l cor te inicial del colgajo. Es te despegamiento de la s e rosa se hace con facilidad con la punta de los dedos y a l despegarse se levanta con todo y ciego y apéndice, que quedan fuertemente r echaza ­dos a la izquierda por un separador que e l ayudante sujetará firmemente.

6o. Queda a la vista la fascía ilíaca o aponeurosis del músculo psoas-ilíaco, que deberá l impiarse del tejido sub-peri toneal que la cubre . Se ve a l n e r ­vio femoro-cutáneo que c o r r e en un desdoblamiento de esta aponeurosis . Cruza diagonalmente a la fosa ilíaca interna para sa l i r a l muslo por una pequeña escotadura situada entre la espina ilíaca anter ior y super ior y la espina ilíaca anter ior e inferior . Que nos s i rva como referencia de la trayector ia de es te nervio la espina ilíaca anter ior y super ior .

7o» Mediante un cor te sobre todo el r eco r r i do del borde externo del músculo psoas levántese a la fascia ilíaca para descubr i r ampliamente a los mus-

179 culos psoas e ilíaco que represen tan una importante relación con el c i e ­go y e l apéndice.

8o. En e l in ters t ic io comprendido entre el psoas y e l ilíaco se encuentra e l nervio c r u r a l . Gruesa r a m a terminal del plexo lumbar, su diámetro es de 5 milímetros aproximadamente, que no debe confundir e l alumno.

9o. Sobre e l borde interno del psoas s e diseca a la a r t e r i a ilíaca primitiva a la a l tura de la articulación sacro-ilíaca derecha, s e le sigue hacia abajo hasta verla dividirse en sus dos r a m a s , la i l iaca externa y la ilíaca in­terna o hipogástrica.

En la mujer es te sitio de bifurcación déla a r t e r i a i l iaca primit iva r e ­presenta la fosa ovárica o de Krausse . Son re laciones muy importantes del ciego y sobre todo del apéndice.

10o. En relación con l a s a r t e r i a s ilíaca primit iva e ilíaca interna o hipogás-tr ica , c o r r e e l uréter, que e s relación del apéndice en ambos sexos . E l uréter e s e l conducto ur inar io que va del r iñon a la Vejiga; tiene e l a s ­pecto de una vena de 3 a 4 milímetros de diámetro y e s frecuente que a l levantar a l peritoneo también se levante a l uréter, porque en t re ambos elementos hay c i e r t a s adherencias .

Si e l alumno no encuentra a l uréter en relación con las a r t e r i a s indi- , cadas , búsquelo adherido a l peritoneo,

l i o . En la mujer véase la relación del apéndice con e l anexo derecho formado por la trompa uterina y el ovario.

12o. Abranse tanto el ciego como el apéndice y véanse sus cavidades la des­embocadura del ilion tiene una invaginación de 8 a 10 milímetros, dispo­niéndose, como ya dij imos, en forma de hendidura, con sus dos valvas. La cavidad apendicular s e ve te rminar en forma de fondo de saco y a n i ­vel de su desembocadura se encuentra, no s i empre , un pequeño rep l i e ­gue c i rcu la r de su mucosa que se denomina válvula de Gerlach.

180

COLON

Consideraciones genera les . E l colon o intestino grueso está c o m p r e n ­dido en t re e l ciego y e l r e c t o . Colon significa " re tengo" o "detengo", de acuerdo con su función; consta de cuatro segmentos dispuestos en un verdadero círculo, que rodea al yeyuno-ilion. Es tos cuat ro segmentos son: colon ascendente, t r a n s ­verso, descendente y colon iüo-pélvico o a sa s igmoides,

Al uni rse el colon ascendente con e l t r ansve r so s e forma el ángulo colónico derecho o hepático por su relación que guarda con el hígado. E l colon t ransverso forma con el descendente el ángulo colónico izquierdo o esplénico por su relación con e l bazo.

E l nombre de cada uno de es tos segmentos indica con fidelidad su t r a ­yecto; e l colon total mide en e l cadáver un me t ro y medio de longitud por término medio, pero en el vivo es más corto; su cal ibre es de 5 centímetros aproximada­mente. Su configuración exter ior está caracter izada por sus abolladuras o h a u s -tros separadas por surcos t ransversos y por las t r e s cintillas o tenias muscula­r e s longitudinales.

Por su situación, es tas cint i l las son: an te r ior , postero- interna y pos -te ro-ex te rna . E l colon en general presenta colgajos de g r a sa o apéndices epiploi-cos . Es tos detalles lo diferencian del intestino delgado o yeyuno-ilion.

E l peri toneo que Wrodea se dispone de manera distinta, según el s e g ­mento del colon. E l t r ansve r so y e l ilio-pélvico están unidos a la pared poster ior del abdomen por repl iegues l lamados mesos , mient ras que e l colon ascendente y e l colon descendente están fijados a la pared abdominal porque e l peritoneo se l i ­mita a pasar por delante, quedando su cara posterior en contacto directo con e s ­ta pared. De es to r e su l t a que e l colon ascendente y e l descendente son r e t r o p e r i -toneales. Del colon t r ansve r so s e desprende el gran epiplón o epiplón mayor, que se extiende por delante de la masa intestinal y llega a la pelvis.

E l ángulo colónico derecho, así como e l izquierdo, están unidos al diafragma por sendos ligamentos l lamados freno-cólicos derecho e Izquierdo respect ivamente .

E l ángulo colónico derecho también tiene otro ligamento que lo une a l hígado, ligamento hepato-colónico, y también puede e s t a r unido a la vesícula bi -l iar por e l l igamento cístico-colónico. Compruébese la existencia de es tos l iga­mentos.

E l colon t ransverso está unido a la g ran curvatura del estómago por e l ligamento gastro-colónico, en e l que co r r e e l gran a r co a r t e r i a l del estómago formado por las a r t e r i a s gastro-epiploicas derecha, r a m a de la hepática, e i z ­quierda, r ama de la esplénica, que deben d i secarse .

181

DISECCION Cortes : Deben s e r muy amplios para poder dominar toda la disposición del

colon. a) Superior, t r ansve r sa l , sobre la línea xifoidea, que vaya de una lí­nea axi lar an ter ior a la o t ra . Es te cor te s e hace con s i e r r a sobre la parr i l la costal . b) Inferior, también t ransver sa l , sobre el diámetro bies piñal an ter ior y super ior , és decir , que vaya de una espina anter ior y super ior a la del lado opuesto. c) Medio, que vaya desde el apéndice xifoides a l cor te inferior . d) Bisagras derecha e izquierda. Ai levantar los colgajos de es te cor te debe secc ionarse el diafragma a derecha e izquierda, y así se tiene toda la cavidad abdominal a la vista.

1 0 Tómese e l epiplón m a y o r y extiéndase p e r f e c t a m e n t e y s e verá que prác t i c a m e n t e s e d e s p r e n d e d e la g r a n c u r v a t u r a de l estómago, y que e l l iga mentó g a s t r o - c o Iónico q u e une e l estómago al co lon t r a n s v e r s o , s e c o n ­tinúa con e l g r a n epiplón que d e s c i e n d e h a s t a e l p u b i s .

Se le l lama también gran delantal o delantal délos epiplones o epiplón gas tro-coloideo. Tiene e l aspecto de una tela de amplio tejido, i m p r e g ­nada de g rasa más o menos abundante, según los sujetos, fácilmente desgarrable . Sus dimensiones son también var iab les , pues los hay muy grandes y los hay cas i rudimentar ios por su cortísima extensión.

Está dotado de una amplia red vascular . Así extendido e l epiplón, se exter ior iza de la cavidad y s e le lleva ha­

cia a r r i b a para descubr i r a l colon t r ansverso en toda su extensión. 2o. Se desplaza todo e l intestino delgado hacia la izquierda para descubrir

ampliamente a l colon ascendente y observar su situación hasta e l ángulo coloideo derecho. Compruébese que no tiene meso (muy r a r a s veces lo tiene) y que el peritoneo lo fija contra la pared posterior del abdomen. En e s t a s condiciones se ven los su rcos mesentérico-colónico y par ie to -COlónico derechos .

Ahora s e desplaza la masa intestinal a la derecha para ver e l colon descendente desde el ángulo colónico izquierdo hasta su continuación con e l colon ilio-pélvico.

3o. E l colon t r ansve r so s e vuelve a rechazar hacia a r r i b a y se pone a descu­bier to la ca ra inferior de su meso . Estudíese su relación con e l ángulo duodeno-yeyunal que s e encuentra a la izquierda de la segunda vértebra lumbar .

Córtese t ransversa lmente el ligamento gastro-colónico en toda su ex-

182 tensión, en e l que ya se disecó el a r c o a r t e r i a l mayor del estómago, pa­r a penet rar a la t ranscavidad de los epiplones y ve r e l mesocolon por su cara superior . Es te mesocolon forma la.pared inferior o piso de la transcavidad.

Teniendo bien levantado e l colon t r a n s v e r s o y rechazada hacia abajo la masa intestinal, se busca a la a r t e r i a mesentérica super ior en el s i ­tio que abandona la c a r a pos ter ior del páncreas para c r u z a r la c a r a an ­te r io r déla t e r c e r a porción del duodeno y s i empre con referencia a l bor­de inferior del cuerpo del páncreas, se diseca la salida de la a r t e r i a có­lica derecha super ior y s e le sigue en e l mesocolon t r ansve r so disecan­do los a r cos que t r aza hasta l legar a l borde poster ior del colon t r a n s v e r ­so . La disección de es tas a r t e r i a s se hace seccionando la hoja de pe r i ­toneo que las cubre .

Hágase la disección de la a r t e r i a procurando no des t ru i r al mesoco­lon, para poder en seguida observar su Hnea de implantación, que se h a ­ce de derecha a izquierda sobre la c a r a anter ior del riñon derecho, p a r ­te media de la cara an ter ior de la segunda porción del duodeno, par te media de la cara an te r io r de la cabeza y del cuerpo del páncreas, hasta Uegar a la par te media de la ca ra an ter ior del r iñon izquierdo.

La implantación de es te meso en la ca ra an ter ior del cuerpo del pán­c r e a s es variable pues s e hace comunmente en e l borde inferior, pero hay sujetos en ios que s e hace en e l borde super ior , cubriendo totalmen­te la c a r a an ter ior del órgano, tomando contacto y aun adhiriéndose a la ca ra pos ter ior del estómago y a l l igamento gastro-colónico.

Sobre la cara anter ior déla cabeza del páncreas, e l mesocolon t r a n s ­v e r s o se fusiona con e l l igamento gastro-colónico especialmente a nivel de la p r imera porción del duodeno.

Por e s t a s razones el co r t e del ligamento gastro-colónico para a i s l a r al piloro y a la p r i m e r a porción del duodeno, exige precauciones para no s e c c i o n a r a l m e s o c o l o n t r a n s v e r s o y h e r i r a la a r t e r i a cólica d e r e cha s u p e r i o r que t e r m i n a m o s de d i s e c a r . Se desplaza a todo e l intestino delgado hacia la derecha y a r r i b a , s e to­ma al colon ilio-pélvico y se extiende su meso lo más posible. A nivel de la cuar ta vértebra lumbar s e ab re e l peri toneo par ie ta l y s e diseca a la a r te r ia aor ta abdominal buscando la saUda déla mesentérica inferior .

Es ta disección se hace limpiando a la aor ta de los ganglios linfáticos que la acompañan; en cirugía es un tiempo operator io en la resección del a sa sigmoidea. Se sigue a la mesentérica inferior hasta e l mesocolon ilio-pélvico, hasta ver la dividirse en las t r e s a r t e r i a s s igmoideas y su r ama te rmina l , la hemorro ida l super ior común.

Esta disección se hace en e l mesocolon iUo-pélvico y s e van descu­briendo las re laciones que guarda su implantación con el uréter derecho, así como con la a r t e r i a ilíaca primitiva y sus r a m a s de bifurcación, la ilíaca externa y la ilíaca interna o hipogástrica. E l uréter cruza a la

183 ilíaca primit iva y se pone en contacto con la hipogástrica o ilíaca in­terna.

5o. Córtese el peritoneo a lo largo del borde externo del colon ascendente, e s dec i r , en e l canal parieto-colónico derecho, y levántese al colon pa­ra observar sus relaciones de abajo a a r r iba : el músculo psoas y e l uré­te r . Es t e conducto u r ina r io está en relación con la ca ra poster ior del colon sobre su borde interno. Más afuera descubr imos a l músculo cua­drado de los lomos . En su par te super ior , la ca ra anter ior del polo in­ferior del r iñon derecho, su pedículo y la vena cava inferior . Es tos úl­t imos elementos corresponden al ángulo colónico derecho propiamente dicho.

6o, Rechazando a l intest ino delgado hacia la derecha, descubrimos al colon descendente y un cor te del peritoneo sobre su borde externo nos facilita levantar a l colon en toda su extensión y observamos los mismos e lemen­tos anatómicos en relación con su ca ra poster ior que del lado derecho.

Se pone de manifiesto el l igamento freno-colónlco izquierdo o sus ten-taculum lienis en contacto d i rec to con e l borde inferior del bazo.

De a r r i b a a bajo encontramos la c a r a an te r io r del polo inferior del r iñon izquierdo, su pedículo y la a r t e r i a aor ta descendente, los múscu­los psoas , el cuadrado de los lomos y el uréter izquierdo.

184

VEJIGA Y RECTO (en el hombre)

Las es t rechas re lac iones de la vejiga con e l r ec to en e l hombre, nos obligan a p rac t i ca r una disección laboriosa que requ ie re una vía de acceso an te ­r i o r y o t ra pos ter ior . Cor tes : Por vía an ter ior pract icamos una laparotomía que en e l cadáver po­

demos ampl ia r con cor tes acceso r ios . a) Ver t ica l , medio, del ombligo a l pubis. b) Superior , horizontal, sobre .el plano umbilical, que abarque toda la extensión t ransve r sa l de ambos r ec tos mayores del abdomen. c) Inferior, también t ransver sa l , que pase por las espinas del pubis y abarque también la extensión de los músculos citados, rasando el bor­de super ior del pubis. Es tos co r t e s deben s e r hechos plano por plano.

l o . Se levanta la piel, e l tejido celular , la aponeurosis y los músculos r e c ­tos mayores de uno y otro lado. No debe c o r t a r s e e l peri toneo. Los pla­nos seccionados son rechazados con separadores que un ayudante sos t i e ­ne, para dar amplia luz al campo de trabajo.

2o. Ahora métanse los dedos en el espacio preves ica l por detrás del pubis, y despéjese el tejido celular hasta hace r bien visible la c a r a an te r io r de la vejiga. Se limpia bien e l pubis de las inserc iones de los r ec to s , e in­mediatamente por fuera de las espina del pubis s e hace con s i e r r a un cor te sobre las r a m a s il io-pubianas e isquio-pubianas. Queda e l pubis l iberado y apto para s e r rechazado hacia delante. Queda muy bien v i s i ­ble la c a r a an te r io r de la vejiga, que será rechazada hacia atráis para observar e l espacio prevesical , l lamado también de Retz ius . Rechazada la vejiga hacia atrás, se ponen tensos los ligamentos pubiovesicales, que pueden v e r s e en e l fondo de es te espacio prevesical y que represen tan e l piso de es te espacio.

Con es ta disección, e l alumno puede ver que e l espacio prevesical e s ­tá formado por delante por e l pubis; por detrás, por la c a r a an te r io r de la vejiga; por abajo, por los ligamentos pubiovesicales; y por a r r i ba , por el fondo de saco peritoneal preves ica l .

3o. Sobre la c a r a an te r io r déla vejiga, hágase un cor te ver t ica l , muy supe r ­ficial, para secc ionar solamente la aponeurosis umbflico - prevesical . Tómense con pinzas los bordes de esta incisión, y .despegúese con c u i ­dado es ta aponeurosis umbüico-prevesical a uno y o t ro lado hasta dejar a descubier to limpiamente la c a r a an te r io r de la vejiga. En su vértice encontramos e l peritoneo formando e l fondo de saco prevesical , que co-

REGIÓN VESICAL.

FIG. 184

185

mo ya se dijo, forma la pared super ior del espacio prevesical . Volvien­do a su s i t io e l pubis, buscamos e l nervio obturador que va por la ca ra inter na de l a pe lv i s y sale por e l agujero obturador, que se deberá identifi­ca r y l impiar . Es t e agujero obturador e s relación importante de la ve -j lga.

4o. Tómese a la vejiga por su vértice con una pinza de corazón, secciónese el uraco, y con gran cuidado despegúese el peri toneo de la c a r a pos te ro -superior de la vejiga, hasta l legar a l r e c t o en e l hombre y a l útero en la mujer . E l peritoneo no ha sufrido ningún cor te , y cuídese de no desga­r r a r l o .

Por delante s e ve a la aponeurosis umbüico-prevesical pasar por la c a r a an te r io r de la vejiga (ya disecada) hasta i n s e r t a r s e en el l igamen­to pubio-ves leal.

5o. Ahora póngase el cadáver boca abajo, o sea en decúbito vent ra l . Practíquense a uno y o t ro lado un cor te de todos los planos, que vaya

de la espina posterosuperior a l vértice del coxis, o sea a l ext remo su­per ior del surco interglúteo. Se limpia perfectamente la ca ra poster ior del s ac ro de los planos que le cubren, y se seccionan también a uno y otro lado lo6 ligamentos sacrociáticos mayor y menor . Liberado el sa ­c r o , se jala hacia atrás hasta provocarle una fractura a nivel de su t e r ­c e r a vértebra.

6o. Levantados s a c r o y coxis , queda a la vista la cara posterior del r ec to , a l que seguimos hacia abajo hasta e l ano. Mediante un cor te c i rcu la r a l ­rededor del ano de la piel del periné, y cer rando es te orificio con una pinza, podemos levantarlo y rechazar los hacia atrás lo más posible.

7o. Pa ra es ta maniobra se necesita identificar e l bulbo de la u re t r a , que por se r dependencia del cuerpo esponjoso, aun en el muer to da sangre y ensucia la preparación si s e le h i e re . Inmediatamente a r r i b a del bulbo de la u r e t r a s e encuentra e l núcleo flbromuscular del periné, o sea , el si t io donde se reúnen músculos de esta región como son los bulbocaver-nosos, los t ransversos del periné superficial y profundo, el esfínter del ano y e l elevador del ano, la aponeurosis próstato-peritoneal y la apo­neurosis media del periné. Es te núcleo represen ta la parte adherida del r ec to y que hay que seccionar cuidando, repe t imos , a l bulbo de la u r e ­t r a . Liberado e l rec to , en t ramos en e l espacio p re r r ec t a l , donde s e le despega con mucha facilidad con los dedos.

8o. Levantado e l rec to , queda a la vista la aponeurosis próstato-perineal, a la que s e le secciona gn su par te media y s e levanta para descubr i r las vesículas seminales , unidas por su vértice hacia abajo, en relación con el borde super ior del lóbulo poster ior de la próstata, y separadas por su fondo o base . Miden 5 a 6 centímetros de longitud. Sobre su borde i n t e r ­no se busca e l conducto espermático. Están tan adosados que a simple vis ta s e confunden, y e s necesar io buscar con cuidado e l plano de s epa ­ración para poder* a i s l a r el conducto espermático e identificarlo. Hecho es to , s e limpia aún más el borde super ior de la próstata, levantando

CORTE ILUSTRATIVO FRONTAL DE LA REGIÓN.

1 . Músculo transverso superficial-2. Tuberosidad isquiática. 3. Paquete pudendo interno. 4. Aponeurosis del obturador interno. 5. Músculo elevador del ano. 6. Músculo glúteo mayor. 7. Esfínter del ano. 8. Coxis.

FIG. 185

186

bien la aponeurosis próstato-peritoneal. Se le dice a l ayudante que, por via an te r ior , meta los dedos en e l fondo de saco peri toneal vésico-rectal de Douglas, y s e pondrá de manifiesto en e l campo de nuestra p repa ra ­ción. Los conductos deferentes en unión con l a s vesículas seminales y e l fondo de saco de Douglas, forman e l triángulo "interdeferencial" , cuya área está representada por el fondo de la vejiga.

Por delante de cada una de las vesículas seminales descubrimos el uréter respect ivo en el s i t io de su desembocadura. La ca ra poster ior de la próstata se nos presenta en e l cadáver como una superficie de color blanco sucio, dura , l isa, de forma tr iangular de base super ior y vértice infer ior . E l "triángulo interdeferencial" e s de base super ior , r ep re sen ­tada por e l fondo de Douglas.

Es ta disección e s laboriosa, pero nos hace comprender tanto las r e ­laciones poster iores de la vejiga como las an te r io res del r ec to en e l hombre, re lac iones que explicarán al alumno maniobras clínicas, t e r a ­péuticas y quirúrgicas.

9o. Al levantar e l r ec to y ver la aponeurosis próstato-peritoneal, el alumno debe r eco rda r que es ta aponeurosis divide a l espacio que separa e l r ec to de la vejiga en dos, el espacio p r e r r e c t a l y el espacio re t roves ica l . Vuelva a ver a l bulbo de la u r e t r a . E s la dilatación poster ior del cuerpo esponjoso de la ure t ra , y su base o cabeza e s la que está en relación con e l r e c t o per ineal .

Al rec to se le consideran dos porciones: la super ior o pelviana, de 8 a 10 centímetros de longitud, y la inferior o perineal , de 2 a 3 centíme­tros de extensión.

Al levantar e l s a c r o y el coxis hemos hecho r ea l e l espacio r e t r o r e c ­tal, y note e l alumno que e s muy fácil despegar es te plano óseo del rec to .

La porción pélvica del r ec to e s de 8 centímetros de diámetro y está surcada de t r e s semicírculos que le dividen en o t ras tantas ámpulas. A nivel del periné, e l r ec to e s mucho más angosto.

10o. Levantado e l r ec to , t e rminemos la disección de sus re laciones an te r io ­r e s , buscando el vértice de la próstata encontramos e l borde poster ior de la aponeurosis perineal media entre cuyas dos hojas está e l músculo t ransve r so del periné, que e s difícil de identificar. En t re el vértice de la próstata y la aponeurosis media, encontramos la u re t r a membranosa, de una longitud de un centímetro y de s e i s milímetros de diámetro.

Ahora r e c o r r a m o s las re laciones an t e r io re s del rec to de abajo a a r r i ­ba: bulbo de la u r e t r a , aponeurosis perineal media, u r e t r a membranosa, próstata, vesículas seminales , conductos deferentes, triángulo i n t e r d e ­ferencial , fondo de la vejiga y fondo de saco de Douglas.

l i o . Vuelva a ponerse e l cadáver en decúbito dorsa l o sea boca a r r i b a , y á-brase la vejiga por su c a r a an te r io r con un co r t e ver t ica l y obsérvese la superficie de su mucosa. Por su aspecto, hay vejigas de columnas o de

187 celdas propias de los re tencionis tas . Normalmente e s l isa.

A nivel de su base se verá e l trígono vesical o de Lieutaud, formado por los orificios u re te ra les y e l u r e t r a l . Ent re los orificios u re t e r a l e s s e levanta un rodete de 5 centímetros de extensión, que forma hacia a -r r lba la base del trígono. Es tos orificios tienen la forma de dos peque­ñas hendeduras dirigidas hacia abajo y adentro .

E l orificio u re t r a l , colocado adelante, forma e l vértice del trígono. Por atrás del trígono se ve el fondo de la vejiga, en donde se ve la base de la próstata. A mayor hipertrofia de la próstata, mayor exageración del fondo ves ica l .

Por es ta vía in t ravesical se descubre la base de la próstata, median­te una Incisión en el fondo de la vejiga; el alumno puede palparla y a p r e ­c ia r su forma y volumen. La consistencia e s dura en e l cadáver.

188

VEJIGA, UTERO Y ANEXOS

Cortes : Los mismos que s e descr ib ieron para la región "Vejiga y Recto", pa­r a a b r i r ampliamente la pared abdominal y tener un vasto campo de trabajo.

l o . Hágase la laparotomía levantando plano por plano. Diséquense piel, t e ­j ido ce lu lar , aponeurosis , y bien ab ie r tos los bordes de uno y otro lado , para descubr i r las inserciones infer iores (en el pubis) de los r ec tos m a ­yores . Cor tar e s t a s inserciones r a sando e l borde super io r del pubis pa­ra dar mayor espacio.

E l p e r i t o n e o no se c o r t a . Se l impian l a s r a m a s i l iopubianas ( d e r e c h a e i zqu ie rda ) , y con s i e r r a s e s e c c i o n a n p o r fue ra de l a s e s p i n a s del pu­b i s las r a m a s i l i opub ianas . También s e c o r t a n l a s r a m a s isquiopubíanas, y l i be r ado e l pubis s e r e c h a z a hac i a de l an t e , quedando por lo tanto a la v i s t a e l e s p a c i o p r e v e s i c a l . Véase q u e está l imi tado p o r de lan te e l pubis y la pa red abdomina l , p o r detrás la c a r a a n t e r i o r de l a ve j iga , cub ie r t a por la a p o n e u r o s i s u m b i l i c o p r e v e s i c a l , por aba jo los l i gamen tos pubio-v e s i c a l e s f o r m a d o s por la reflexión h a c i a ade lan te de l a s f i b r a s muscu ­l a r e s longi tud ina les d e La ve j iga , q u e van a i n s e r t a r s e a l pubis por a r r i ­ba p o r e l fondo de s a c o p e r i t o n e a l p r e v e s i c a l .

Véase la inmediata relación de la ca ra an te r io r de la vejiga con la pared abdominal, de muy útil aplicación en cirugía. E l peri toneo ha que­dado intacto.

Las r e l a c i o n e s a n t e r i o r e s de la ve j iga son igua les e n e l h o m b r e y en la m u j e r .

2o. Tómese a la vejiga por su vértice con una pinza de corazón, secciónese e l uraco y con cuidado despegúese el peri toneo de la ca ra posterosupe-r io r de la vejiga. Si es cadáver de mujar , sígase es te despegamiento hasta e l fondo de saco vésico-uterino, con e l objeto de descubr i r e l seg­mento supravaginal del cuello uter ino y e l segmento inferior del cuerpo. En cirugía, es ta maniobra s e aplica en la "cesárea extraper i toneal" . Cuídese de no desga r r a r el peri toneo.

Estudiamos, pues, las re laciones an te r io res y pos te r iores déla vej i ­ga en la mujer , en la que tiene mayor interés.

3o. Se secciona el peritoneo sobre la línea media, donde hicimos ios cor tes de los planos par ie ta les , para ver la ma t r i z y los anexos .

La mat r i z o útero es e l órgano de la gestación, de forma cónica, de base super io r . Mide 8 a 10 centímetros de longitud, por 5 de ancho y 3 de espesor . Es t a s dimensiones varían según la edad y estado de la mu­j e r .

FIG. 188

1B9

4o. Abier to el vientre , s e rechaza hacia a r r i b a la masa intestinal delgada, para despejar la pelvis . E l alumno tomará el útero y lo palpará para darse cuenta de su forma, volumen y movilidad, que son los factores que pueden ap rec i a r se en el cadáver. La movilidad es reducida en la muer ta y muy amplia en la viva. Palpará los ligamentos anchos, local i ­zará los ligamentos redondos, las t rompas cuyos pabellones levantará y rechazará hacia afuera para descubr i r a los ovar ios , de los que aprec ia ­rá su forma y volumen, así como los l igamentos " tubo-ovar ico" , "úte-ro-ovárico" y "lumbo o ilio-ovárico".

Al palpar la mat r iz debe fijar bien sus t r e s segmentos, cuerpo, i s t ­mo y cuello, y fijará su atención en la implantación de la vagina, que da lugar a la formación de los fondos de saco vaginales an te r io r , poster ior y l a t e r a l e s .

Meterá sus dedos siguiendo la c a r a poster ior de la ma t r i z , hasta el fondo de saco de Douglas o r ec to uterino, para palpar y ver los l igamen­tos útero-sacros.

5o. Jálese hacia adelante el ovario y póngase tenso el ligamento iombo-ová-rico , y con una incisión longitudinal de su peritoneo, se descubre el pe ­dículo ovárico formado por la a r t e r i a y venas ováricas, que van a c o m ­pañadas de gran cantidad de fibras nerviosas simpáticas. El ligamento lumbo-ovárico represen ta la parte más al ta y externa del ligamento an ­cho. Sígase hacia a r r i b a e l pedículo ovárico has ta l legar a nivel de la articulación sacro-ilíaca. En es te s i t io s e ab re aún más e l peritoneo y se busca la a r t e r i a ilíaca primitiva y su bifurcación en ilíaca externa e ilíaca interna o hipogastr ios . Véase a l uréter c r u z a r a la ilíaca pr imi t i ­va y buscar la ilíaca interna o hipogástrica, corr iendo muy cerca de los ya disecados vasos ovar i cos . Es te s i t io se l lama "fosa ovárica de Krausse" .

6o. Con una pinza de corazón o un his terolabo s i lo hay a la mano, tómese la mat r i z y rechácesela hacia atrás, para ve r su ca ra an te r io r . Tómese con una pinza el fondo de saco peri toneal vésico-uterino, que n o r m a l ­mente debe s e r extensible y dejarse levantar con amplitud, y hágase una incisión horizontal que llegue por sus ex t remos hasta los ligamentos an ­chos. E s t a incisión exclusivamente de peritoneo que represen ta a los l a ­dos la hoja an ter ior del l igamento ancho, la prolongamos aún más hasta los ligamentos redondos. Con pinzas tomamos el borde super ior del co r ­t e , y levantamos la s e r o s a , que s e hace con facilidad, porque e l per i to -neo no se adhiere a l segmento inferior del útero. Fíjese e l alumno en e s t e detal le, porque tiene aplicación en cirugía en la técnica de la " c e ­sárea".

A los lados, al levantar la s e ro sa , penet ramos en e l espacio subper i ­toneal a nivel de la base de los l igamentos anchos. Trabajemos de uno y otro lado sucesivamente .

7o. Despegúese con los dedos la vejiga del segmento inferior de la m a t r i z y del segmento supravaginal del cuello uterino hasta l legar a l fondo de s a ­co an te r io r de la vagina. Es ta separación es fácil, bastando los dedos,

RELACIONES POSTERIORES DE LA VEJIGA EN LA MUJER.

1. Peritoneo. 2. Arteria uterina. 3. Útero. 4. Uretero. 5. Vagina. 6. Vejiga rechazada.

FIG. 189

FIG. 189A

CORTE ILUSTRATIVO DE LA REGIÓN VESICAL EN EL HOMBRE. (RELACIONES ANTERIORES Y POSTERIORES).

A.- Vejiga, con: b. Uretra prostética, c. Uretra membranosa, d. Fondo de saco bulbar, e. Uretra esponjosa, f, Uretra.

1, Ral.- 1 ' , Vellos de Ja región.- 2, Tejido celular.- 3, Aponeurosis. 4, Músculo anterior del abdomen.- 5, Aponeurosis umbílico pre-vesical- 6, Peritoneo.- 7, Espacio umbüico pre-vesical,- 8, Ligamento pubo­vesical.- 9, Pubis.- 10, Esfínter estriado de la uretra.- 11 , Ligamento suspensor del pene.- 12, Plexo de Santorini.- 13, Ligamento de Henle.- 14, Vena dorsal del pene.- 15, Cuerpo cavernoso,- 16, Testículo.-17, Bulbo cavernoso.- 18, Músculo bulbo-cavernoso.- 19, Aponeurosis perineal superficial.- 20, Músculo transverso superficial.- 21, Músculo transverso profundo (con la aponeurosis media).- 22 y 2 2 * , Esfínter externo del ano.- 23, Aponeurosis próstato-perítoneal,- 24, Próstata- 25, Espacio prerrectal - 2 5 * . Espacio fettónecte).- 26, Vesículas seminales.- 27, Recto, con; 2 7 ' , Ano.- 2fi, Coxis.- 29, Fondo de saco de Douglas.- 30, Fondo de saco pre-vsaical.

FIG. 189B

190

que deben exper imentar la facilidad del despegamlento. Por palpación se nota e l cambio de consistencia del cuello uterino a la vagina.

8o. Teniendo levantada la hoja an te r io r peri toneal del ligamento ancho, y e s ­tando íntegra la hoja pos ter ior , jálese hacia a r r i b a y atrás a l útero, y teniendo como referencia su is tmo, o sea e l segmento que une e l cuerpo con su cuello, se procede a localizar y l impiar la a r t e r i a uterina y las venas que la acompañan.

La a r t e r i a uterina viene de la hipogástrica en dirección descendente, a la a l tu ra del is tmo cambia de dirección, t r aza un cayado de concavidad super ior y se dir ige a l i s tmo de la ma t r i z , haciendo flexuosidades que la ca rac te r i zan y permiten su identificación.

Cuando hace e l cayado de concavidad super ior , a 2 centímetros del borde uter ino, s e c ruza con e l uréter correspondiente, que lleva una d i ­rección hacia abajo, adelante y adentro, pa ra i r a desembocar a la veji­ga por delante del segmento supravaginal del cuello de la ma t r i z . E l u -réter pasa por detrás de la a r t e r i a .

9o. Con una pinza introducida por la vagina, localizamos su fondo de saco la te ra l , que perforamos has ta ve r su ex t remo en el espacio subper i to­neal, campo de nues t ro t rabajo.

Obsérvese con atención la distancia del uréter a l borde uterino; la r e ­lación del uréter con e l fondo de saco vaginal; la distancia del borde del útero del punto donde se c ruzan la a r t e r i a uterina con el uréter. Son de­tal les anatómicos de gran utilidad en cirugía.

10o. Ahora rechácese el útero hacia adelante pa ra ver su c a r a posterior y descubr i r e l fondo de saco de Douglas o útero rec t a l . A uno y o t ro lado s e verán los r e sa l to s que hacen los l igamentos útero-sacros. Una pinza larga introducida en la vagina, perforará a es te fondo de saco . Es ta pin­za habrá perforado la pared del fondo de saco poster ior de la vagina y e l peri toneo y su ext remo asomará en e l fondo de saco de Douglas.

En cirugía, es ta operación se llama "colpotomía poster ior" . Es to de­mues t ra que el peritoneo que cubre la ca ra pos ter ior déla mat r i z s e e x ­tiende has ta el fondo de saco poster ior de la vagina, de donde s e refleja para i r a cubr i r la c a r a an te r io r del r ec to , formando e l refer ido fondo de saco de Douglas, que e s la par te más declive de la pelvis .

l i o . Abrase la vejiga pa ra ver en su fondo la desembocadura de los uréteres y e l orificio de la u re t r a , e s dec i r , e l trígono vesical o de Lieutaud, que impr ime su huella en el fondo de saco an te r io r de la vagina, huella deno­minada triángulo de Pawlik.

12o. Ahora ábrase e l fondo de saco anter ior de la vagina pa ra ve r su línea de implantación y la porción intra vaginal del cuello u ter ino u hocico de Ten­ca . A l observar la línea de inserción de la vagina, veremos claramente porqué el cuello uter ino s e divide en dos porciones: una super ior sup ra ­vaginal y o t ra infer ior intravaginal u hocico de Tenca. Es ta línea de i n -

1. Útero rechazado hacia arriba. 2. Recto. 3. Vagina. 4. Ovario. 5. Trompas. 6. Arteria iliaca externa. 7. Arteria hipogástrica.

8. Vena ilíaca externa. 9. Vena ilíaca interna. 10. Uretero. 11- Fondo de saco de Oougjas. 12. Ligamento útero sacro. 13. Ligamento redondo.

FIG. 190

' . Aponeurosis umbflico-pre vesical. 2. Peritoneo. 3- Fondo de saco vesicouterine. 4. Fondo de saco pre-vesical. 5. Espacio pre-vesical o mal llamado de Retaos. 6. Vejiga. 7. Púbis-

8. Ligamentos publo-vesicales. 9. Vulva. 10. Fondo de saco de Douglas. 11. Recto. 12. Útero. 13. Vagina.

FIG. 190A

Utero. Vagina. Uretere Arteria uterina. Vejiga rechazada. Recto.

7. Peritoneo levantado (hoja anterior de los ligamen­tos anchos y fondo de saco vésico-uterino).

8. Vena ilíaca interna. 9. Vena iliaca externa. 10. Arteria hipogástrica. 11. Arteria iliaca externa.

FIG. 190B

191 serción de la vagina e s muy importante en cirugía. E s más al ta por de ­trás que por delante, y por e s o e s más profundo el fondo de saco poste­r i o r que e l an ter ior de la vagina.

13o. Introdúzcase una sonda acanalada por el pabellón de la t rompa hasta l l e ­gar al ángulo de la matr iz , y jalándola hacia a r r i b a se verá su mesosa l -pínx o sea e l repliegue peri toneal que la une a l ligamento ancho. A órase­le a lo largo hasta su porción inters t ic ia l , y obsérvese su ca l ibre has ta ve r l a desembocar en la cavidad uter ina . Hágase otra incisión ver t ica l sobre la par te media de la c a r a an ter ior de la ma t r i z , comprendiendo cuerpo y cuello, para ve r sus cavidades; la del cuerpo e s tr iangular y la del cuello e s fusiforme. Como ya hemos ab ie r to la vagina, podemos a -preciar todo e l t rayecto genital desde la vagina hasta la cavidad abdo­minal.

14o. Sobre e l promontorio o sea articulación lombo-sacra , levántese el pe r i ­toneo y búsquese e l nervio p r e sac ro , que a veces s e encuentra con fa­cilidad como un cordón grueso , y o t r a s e s difícil su identificación por es ta r diseminado en una s e r i e de filetes delgados, entre los que va la a r t e r i a s a c r a .

La resección del p r e s a c r o en cirugía e s una intervención que se p r a c ­tica con frecuencia.

192

PERINE ANTERIOR {en e l hombre)

E l periné et3 la pared Inferior o suelo de la pelvis» formado por una se r ie de planos blandos. Tiene dos dependencias regionales: la peniana y la e s -crota l .

Tiene la forma de un rombo. Su ángulo anter ior corresponde a l pubis, e l pos ter ior a l coxis y los l a te ra les a los lsquiones. Sus lados an ter iores a las r a m a s isquiopubianas, y loa pos ter iores a los ligamentos sacrociáticos mayores . Superficialmente, las r a m a s isquiopubianas corresponden a los su rcos génito-c r u r a l e s o fémoro-perlneales, y los ligamentos sacrociáticos mayores a los pliegues glúteos, o sean los bordeB de los glúteos mayores .

E l diámetro bilsqulático divide a l periné en anter ior y pos te r io r . E l periné an te r io r e s dist into en e l hombre y en la mujer, y e l periné poster ior e s igual en ambos sexos y s e le llama "fosa i squ l r rec ta l " .

Puesto e l cadáver en posición de la " ta l la" , "ginecológica", "proc to-lóglca" u "obstétrica", que en real idad e s la misma con l igeras diferencias, con­s is te en colocar e l cadáver en decúbito dorsa l , con ios miembros infer iores en flexión completa, muslos sobre la pelvis y p iernas sobre muslos , y con las rodi­l las ampliamente sepa radas una de o t ra para descubr i r la región del periné. Pón­gase uh tabique de madera bajo la pelvis del muer to para levantarla, y que quede más cómodo para e l alumno, que podrá trabajar sentado.

En algunos cadáveres, por su r ig idez , s e necesi tan a taduras con lazos pa ra fijar la posición de los miembros infer iores .

Se levantan bien las bolsas y s e fijan con un punto de sutura sobre el pubis pa ra descubr i r aún mejor la región.

DISECCION Cor tes : a) Horizontal, a nivel de la raíz de l a s bolsas , de 5 centímetros para

cada lado. b) También t r ansve r sa l , de isquion a isquion. c) Medio, sobre e l rafe medio, que una los dos cor tes t r ansversa les . d) Las bisagras quedan a nivel de l a s r a m a s isquiopubianas.

l o . Levántese la piel a uno y ot ro lado, a manera de puer tas de ventana. Po r s e r fina, elástica y s in adherencias a l tejido ce lu lar , su disección e s fácil.

2o. E l tejido celular subcutáneo e s de espesor variable y, según la gordura del sujeto, es su r iqueza en g ra sa . En este tejido s e encuentran fibras

CORTE PERINEAL. (FOSA IS QUI O-RECTAL, .

FIG. 192

REGIÓN PERINEAL. (PERINEO ANTERIOR).

FIG. 193

193 del dar tos , y los vasos y nervios superficiales que c o r r e n de atrás a de ­lante, y que, por s e r delgados y finos, r a r a vez se les puede identificar.

3o. La aponeurosis perineal superficial e s también de espesor var iable , pe­r o se la puede levantar Integra, siguiendo los mismos co r t e s de la piel y del tejido celular , basta su inserción en e l labio inferior de las r a m a s •• isquiopubianas, en todo su r ecor r ido desde el pubis hasta el isquion.

4o. A l levantar es ta aponeurosis perineal superficial , en t ramos en e l com­part imiento peniano, que tiene la misma al tura de las r a m a s isquiopu­bianas. Es te espacio está limitado por abajo por la aponeurosis perineal superficial , que s e inser ta en su labio inferior, y por a r r i ba , por la a-poneurosis perineal media, que se inser ta en el labio superior de es tas r a m a s .

En e s t e compart imiento peniano, y sobre la línea media, encontramos a los músculos bulbo-cavernosos. E s t o s músculos, derecho e izquierdo, s e reúnen en la linea media formando una verdadera vaina muscular a l bulbo de la u r e t r a que, como sabemos, e s la porción dilatada poster ior del cuerpo esponjoso. Se a b r e en la línea media la aponeurosis que los cubre , para dejar a la vis ta sus fibras muscu la res . E s un plano de uno o dos milímetros de e speso r . Es te plano e s seccionado en la línea media para sepa ra r a ambos lados a es tos músculos bulbo-cavernosos y dejar descubierto a l citado bulbo ure t ra l , que se nos presenta de color azu la­do, en forma de pera, cuyo ex t remo poster ior e s e l más abultado.

5o. Palpemos ahora el borde inferior de las r a m a s isquiopubianas, y fijando su par te media, sobre su c a r a interna encontramos la raíz de los c u e r ­pos cavernosos , forrados por los músculos isquio-cavernosos (en uno y otro lado) y su capa aponeurótica. Quitamos la aponeurosis y vemos bien e l músculo isquio-cavernoso.

6o. Diséquense los músculos t ransversos superficiales del periné, que se inser tan en la c a r a interna de uno y ot ro isquion y en la línea media en el rafe ano-bulbar o núcleo fíbro-muscular del periné, que e s el punto de reunión del esfínter del ano, bulbo-cavernoso, t r ansve r so profundo del periné, elevador del a n o , aponeurosis perineal media y aponeurosis próstato-peritoneal.

7o. Disecados los músculos bulbocavérnosos e Isquiocavérnosos, y e l t r a n s ­v e r s o superficial del periné, se ve formarse a uno y o t ro lado e l trián­gulo déla talla de los antiguos anatomis tas . El bulbo cavernoso por den­t r o , e l isquiocavernoso por fuera, y e l t r ansve r so superficial del periné por atrás, forman este triángulo, por donde los cirujanos antiguos en t r a ­ban para extirpar la próstata.

8o. Liberado el bulbo de la u r e t r a , se le rechaza a cualquier lado para d e s ­cubr i r la aponeurosis perineal media.

Nota i lustrativa: La aponeurosis perineal media consta de dos hojas que se inser tan en el labio super ior de las r a m a s isquiopubianas, y llena el espacio angular que forman dichas r a m a s desde el pubis hasta la tu-

FIG. 193A

1. Vena dorsal del pene 2. Ligamento de Henle. 3 y 4. Vasos cavernosos. 5. Músculo bulbo cavernoso levantado. 6. Aponeurosis perineal media. ' 7. Músculo transverso superficial. 6. Bulbo rechazado. 9. Esfínter del ano.

FIG. 193B

194 berosidad isqulática, pero ce r ca del pubis , en e l a rcua tum, la aponeu­r o s i s media se in ter rumpe, se engruesa en forma de una cinta t r ansve r ­s a l que constituye el ligamento t r a n s v e r s o de la pelvis de Henle, que no llega, repe t imos , hasta e l arcuatum o sfníisis púbica, de ta l manera que queda un pequeño espacio en t re ambos (arcuatum y ligamento de Henle) , por donde entra la vena dorsa l del pene.

Pálpese el ángulo que forman las dos r a m a s isquiopubianas, y localí­cese el borde inferior del pubis, en donde se fija la entrada de es ta vena dorsal del pene. En la c a r a interna del isquion y de la r a m a isquio-pubiana, s e a b r e la aponeurosis del obturador interno y s e encuentran los vasos y nervios pudendos in ternos .

195

PERINE POSTERIOR Fosa i squio-rec ta l .

La misma posición del cadáver que se utiliza para la disección del periné anter ior .

DISECCION Cortes: a) Anter ior , sobre e l diámetro biisquiático, y que vaya de un isquion

al o t ro . b) Pos ter ior , también horizontal , que pase por e l vértice del coxis y de la misma longitud que el anter ior . c) Medio, sobre la línea media, que bordee e l ano, del lado que s e vaya a t rabajar . d) Bisagra externa.

l o . Levántese la piel que, ce rca del ano, e s delgada y fina, y está adherida a l plano subyacente. A medida que s e aleja del ano, la piel e s gruesa y móvil.

2o. Al d isecar el tejido celular subcutáneo, recuérdese que a nivel del ano e s muy escaso , donde se pondrá cuidado para no co r t a r e l esfínter e s ­t r iado del ano y que debe l impiarse cor rec tamente para su identifica­ción.

3o. Con una pinza tómese el ano y tírese al lado cont ra r io del que se t r aba ­ja , como tratando de s e p a r a r a l r ec to del isquion y ampliar las d imen­siones t r ansve r sa le s de la fosa i squio-rec ta l .

Sobre la c a r a interna del isquion se mete el índice en plena g rasa de la fosa hasta chocar con la inserción del elevador del ano.

4o. Se despeja la g r a sa para ve r es ta fosa isquio-recta l , que está formada por la c a r a interna del isquion, cubierta por e l músculo obturador in ter ­no y su aponeurosis , conjunto que represen ta su pared externa .

La pared interna de la fosa está representada por e l elevador del ano y el esfínter es t r iado del ano. Por a r r i ba está c e r r a d a esta fosa isquio-r ec t a l por la inserción del elevador del ano en la aponeurosis del obtu­rador in terno. Por abajo la piel, e l tejido celular y la aponeurosis su ­perficial de la región glútea, represen tan la pared inferior de esta fosa.

A l d i secar e l obturador interno, recordemos que dentro de su vaina co r ren los vasos y nervios pudendos in ternos , que s e disecarán sobre la cara interna, de la r a m a i squiopubiana .

196 5o. Pálpese con cuidado la tuberosidad isquiática, y a 3 centímetros de su

borde y abriendo la aponeurosis del obturador interno, se descubren los ci tados vasos y nervio pudendos internos.

60« La disección se dirige ahora al elevador del ano, que para ponerlo más tenso se jalará el ano hacia e l lado opuesto, lográndose una ampliación de la fosa isquio-recta l .

7o. A l d isecar la fosa isquio-recta l se están estudiando las relaciones la te­ra les del rec to , de gran importancia en la cirugía de las fístulas rec to -per ineales.

197

REGION ESCROTÁ L O DE LAS BOLSAS

La región esc ro ta l es el conjunto de los planos que envuelven a l t e s ­tículo. Está situada por delante del periné y por debajo del pubis. Sus planos se continúan con los del periné y los del pene.

La región escro ta l tiene la forma de una pera colgante, de base infe­r io r y l ib re . Un surco medio le da la apariencia bilobulada.

Se le descr iben se i s planos: piel, da r tos , celulosa, cremáster, f i­brosa y vaginal, pero en nuest ra disección, es t a s capas se ven reducidas a piel, fibrosa y vaginal

DISECCION Cortes : a) Superior , horizontal, inmediatamente por debajo de la raíz del pe­

ne. b) Inferior, a nivel de la base de la bolsa. c) Medio, sobre e l rafe . d) Bisagra externa.

l o . P ie l y dar tos forman un mismo plano. Las fibras muscula res del dar tos van adheridas a la ca ra interna de la piel, tan íntimamente que no se las puede s e p a r a r por disección. Piel y dar tos forman un plano delgado, de color moreno, provisto de pelos y con a r r u g a s t r ansve r sa l e s . Su d i sec ­ción e s fácil, grac ias a la celulosa subyacente.

Este plano celuloso s e despega con los dedos para descubr i r a la f i­brosa.

2o. La vaina fibrosa e s muy delgada y desgarrable a nivel del cordón e s p e r -mático, y bastante gruesa y res is ten te a nivel del testículo, donde se le puede identificar. En sujetos robustos y bien musculados se ve su s u p e r ­ficie cubierta por las fibras del cremáster, pero en los delgados no se aprecia esta capa muscular . E l cremáster represen ta en las bolsas a los músculos abdominales oblicuo menor y t r ansve r so . La fibrosa a la fas-cia t r ansve r sa l i s .

3o. A nivel del testículo, mediante un cor te muy superficial de la fibrosa, se puede descubr i r a la vaginal. Esta separación de la fibrosa de la va­ginal es fácil y s e aprovecha en cirugía en la "inversión de la vaginal"

4o. A nivel del cordón espermático e s muy delgada e insignificante la f i b ro ­sa , y a l des t ru i r la , más que d isecar la , s e aprec ian los componentes del cordón, que e l alumno debe identificar uno a uno. E l canal deferente, c i ­l indrico, de una consistencia l igeramente mayor que la de una a r t e r i a .

REGIÓN ESCROTAL.

FIG. 197

APERTURA DE l_A VAGINAL.

198 L a s t r e s a r t e r i a s , la funicular , la e s p e r m ática y la deferenc ia! , san

muy d e l g a d a s y de difícil identificación. L a s v e n a s s e dividen en dos pa que t e s , e n t r e los c u a l e s a n t e r i o r y p o s t e r i o r , s u m a n un to ta l de ocho a nueve, son también, en e l cadáver, de difícil identificación. Los nervios son muy de lgados .

En tota l , se puede t e n e r a l conduc to de fe r en t e c o m o e l único e l e m e n ­to fácil de iden t i f i ca r , en e l cadáver.

5o. Abrase la vaginal y véase al testículo cubierto por su albugínea, blanca, bri l lante, nacarada. Hágasele un cor te para observar su espesor y a m ­plíese a un colgajo para es tudiar la . Se le compara a la esclerótica del ojo por sus c a r a c t e r e s .

6o. De esta disección se desprende que la túnica fibrosa, a nivel del cordón espermático, está en contacto directo con sus elementos, pero a nivel del testículo se interpone la vaginal. Es ta túnica e s de naturaleza s e r o ­sa , r epresen ta en las envolturas del testículo al peritoneo; está integra­da por dos hojas, una superficial en contacto con la f ibrosa, llamada pa­r ie ta l , y o t ra l lamada v i sce ra l , en contacto íntimo con e l epidídlmo y la albugínea.

7o. A descubierto e l testículo, obsérvese su forma y la disposición del epl-dídimo, que mide 5 centímetros de longitud, sobre e l borde del testículo. Se le considera una cabeza, un cuerpo y una cola, que s e continúa con e l canal deferente. Su cabeza es su extrema anter ior y su cola e l poster ior .

Su cabeza y su cola totalmente confundidos con e l testículo, en tanto que su cuerpo está separado y envuelto completamente por la vaginal, que s e dispone en un fondo de saco.

8o. El dar tos , la túnica muscular l isa que forra la cara interna de la piel, y unida tan íntimamente a el la , a nivel de la línea media s e dispone en un tabique que independiza a uha bolsa de la o t ra , haciendo que cada t e s ­tículo tenga su compart imiento propio.

Con un co r t e total en la bolsa cont rar ia , podemos ver y palpar es te tabique, delgado pero r e s i s t en te , y seguir lo hacia a r r i b a hasta la raíz del pene, donde la envuelve. Es te tabique tiene apUcación en cirugía.

E l testículo ectópico que e l cirujano hace descender , puede s e r colo­cado en la bolsa con t ra r ia mediante una incisión en el tabique, y sutu­r a s adecuadas. De o t ra manera , e l testículo dejado en su bolsa c o r r e s ­pondiente podría ascender nuevamente haciendo inúül la intervención.

9o. Obsérvese a l epidídlmo, su forma, su volumen y la continuación de su cola con e l canal deferente.

10o. Practíquese un cor te a l testículo y levántese la albugínea, estudiando sus ca r ac t e r e s descr ipt ivos.

199

REGION SACRO-COX1GEA

Consideraciones genera les . La región sacro-coxígea forma la pared pos ter ior de la pelvis y tiene como esqueleto a los huesos s a c r o y coxis . E l con­ducto labrado en e l in te r ior del s a c r o e s el pr incipal objeto de es ta disección.

Limi tes . Esta región está limitada por a r r i b a por un plano horizontal que pasa por la quinta vértebra lumbar, plano que coincide con e l diámetro b l -c r e s t a l o sea e l que une los puntos más al tos de ambas c r e s t a s ilíacas, perfecta­mente palpables. Por abajo, por e l plano horizontal que pasa por la punta del coxis . Por los lados, por los bordes respect ivos del s a c r o .

Señálense a ambos lados los r e sa l to s que hacen las espinas ilíacas pos te r iores y super io res . La distancia entre una y o t ra espina e s de 6 ó 7 centí­metros aproximadamente y la línea que las une pasa en su parte media por la s e ­gunda vértebra s a c r a . De es te punto bájese una línea ver t ica l de 6 centímetros sobre las apófisis espinosas délas vértebras s a c r a s . E l ext remo inferior de es ta línea corresponde a l hiato sacro-coxígeo o sea la articulación sacro-coxígea

que se puede perc ib i r por palpación como un l igero hundimiento. Es to s e c o m ­prueba en la disección.

Pálpese en la ca ra poster ior del s a c r o la c r e s t a s a c r a que r e p r e s e n ­ta a las apófisis espinosas de las vértebras s a c r a s soldadas . A los lados de esta c res ta se encuentran los canales s ac ros y en ellos los agujeros s a c r o s , en núme­r o de cua t ro por cada lado, por donde sa len l a s r a m a s pos te r iores de los nervios s a c r o s .

Localizado e l hiato sacro-coxígeo, introdúzcase una aguja de raquia para penet rar la en e l conducto s a c r o , perforando la lámina fibrosa que a l h ia to c i e r r a .

Es te conducto r e c o r r e toda la a l tura del s ac ro y aloja en su parte su­per ior a l fondo de saco de la du ramadre , que corresponde a la segunda vértebra s a c r a , y más abajo a los nervios de la cola de caballo.

E l conducto s a c r o s e continua hacia a r r i b a con e l conducto ve r t ebra l . DISECCION

Cortes: a) Por a r r i b a corresponde a l límite superior de la región. b) El inferior es horizontal y pasa por el ex t r emo super ior del su rco ínter glúteo. c) Medio. d) Bisagras externa e in terna.

l o . Levántese la piel, e l tejido celular y l a s inserc iones de los glúteos m a ­yo re s , hasta dejar bien limpia la ca ra poster ior del s a c r o para recono-

200 cer BUS apófisis espinosas , y a cada lado los agujeros s ac ro s , fijando su situación con respec to a l diámetro blespinal pos ter ior , e l que une a a m ­bas espinas pos te r iores y supe r io re s . Es t e diámetro debe s e r t razado con toda fidelidad y muy bien señaladas las espinas mencionadas.

De es te diámetro y sobre la línea media, descendemos una ver t ica l de s e i s centímetros para fijar el hiato sacro-coxigeo o sea el ext remo inferior del conducto sac ro . Es t e hiato está tapado por una membrana fi­brosa que s e incinde y se introduce una sonda acanalada a l conducto.

2o. Con este dispositivo s e t repana e l s a c r o , cortando con cincel a cada lado de s u s apófisis espinosas , hasta penetrar a su conducto que a r r i b a es amplio y abajo e s muy es t recho .

3o. Con pequeños golpes de c incel vamos liberando las raíces pr imera , s e ­gunda y t e r c e r a s a c r a s , y más a r r i b a e l t ronco lumbo-sacro , que for­man par te de la cola de caballo. El conducto s a c r o tiene 11 centímetros de longitud, 25 milímetros de ancho y 10 milímetros en sentido an te ro -posterior en la parte alta y en la baja, o sea , a nivel de su cuar ta vér­tebra alcanza apenas 20 milímetros de ancho y 7 milímetros de an te ro-pos ter ior .

Po r los lados s e comunica con los cuatro agujeros s a c r o s an te r io res y otros tantos pos te r iores , y por abajo se abre a l ex ter ior por el hiato sacro-coxigeo, apenas cubier to por la piel y tejido fibroso. Ya hemos refer ido este hiato con una aguia de r a q u i a . o con una sonda acanalada

4o. E l extremo inferior de las meninges o sea e l fondo de saco duraL llega a nivel de la segunda vértebra sacra que corresponde a l diámetro b ies -pinai, o s e a , e l que une a ambas espinas pos te r iores y supe r io re s . E l r e s t o del conducto e s r e c o r r i d o por los nervios de la "cola de caballo", formada por los cinco pares de nervios s a c r o s y e l pa r de nervios coxí-geos, que a nivel de los agujeros s a c r o s se dividen en dos r a m a s , l a s pos te r io res , delgadas y finas, que salen por los agujeros respect ivos y van a inervar los planos blandos de la región, y los an t e r i o r e s , muy g ruesos , que sa len por los agujeros s a c r o s an t e r i o r e s , y van a formar los plexos s a c r o s y e l sacro-coxigeo. Aplicación.

Las raíces nerviosas que t r anscur ren por e l conducto sac ro , pueden ser infiltradas de novocaína y provocar una anestesia de los órganos pel ­vianos. En esto s e funda la anes tes ia caudal .

La infiltración de raíz por raíz a nivel de los agujeros s a c r o s t r ae la anestes ia llamada t r a n s s a c r a .

Ahora e l alumno piense en la importancia de es ta disección. Pa ra que quede en anestes ia caudal, la aguja no debe penetrar más allá de 3 cen­tímetros del hiato sacro-coxígeo, pues de sobrepasar e s t a longitud pue­de penetrar al fondo de saco dural y m e t e r s e en e l espacio subaracnoi-deo o pial. Compruébelo en la disección.

201

Como da to r e c o r d a t o r i o diré que la médula e s p i n a l s o l o l lega en e l adulto hasta la segunda vértebra lumbar .

203

TERMINOLOGÍA E n la ac tua l idad n o exis te ningún libro d e morfología q u e n o d e n o ­

m i n e a l a s d i s t i n t a s y d ive r sas e s t r u c t u r a s del c u e r p o h u m a n o e n la Terminolo­gía Anatómica In t e rnac iona l y s o l a m e n t e el conoc imien to d e l a s m i s m a s dará u n a posibi l idad a l e s t u d i a n t e y al profes ional de la s a lud d e c o m p r e n d e r la l i t e r a tu ra médica m o d e r n a .

Nues t ro deseo e s r e spe ta r e n s u tota l idad la o b r a del Dr. José Negrete Her re ra , p o r lo t a n t o , p a r a e x p r e s a r l a s e s t r u c t u r a s anatómicas d e s u ob ra de­b imos de i m p l e m e n t a r t r e s c o l u m n a s , la d e l a i zqu ie rda e n o r d e n alfabético cor re sponde a los n o m b r e s anatómicos ut i l izados t r ad ic iona lmen te (sólo h e m o s p u e s t o aquel los términos q u e h a n sufr ido c a m b i o s , o sea , h e m o s e l iminado todos los n o m b r e s q u e n o h a n cambiado}. La c o l u m n a cen t r a l c o r r e s p o n d e a los términos mat r i ce s de l a N o m e n c l a t u r a In te rnac iona l y l a c o l u m n a d e la d e r e c h a co r r e sponde a los n o m b r e s anatómicos p r o p u e s t o s .

NOMBRE TRADICIONAL Abductor Acueducto de Silvio Aductor Agujero condileo anterior Agujero rasgado anterior Agujero rasgado posterior Alerón rotuliano Aleta(s) interna y externa

de la articulación de la rodilla

Aletas de la rotulas Amígdala palatina Ampula ó ampolla de Vater Ángulo cólico derecho Ángulo cólico izquierdo Ángulo colònico derecho

Ángulo colònico izquierdo Ángulo de Louis Ángulo duodenoyeyunal Anillo crural Anillo inguinal externo

TÉRMINOS MATRICES Abductor Aquaeductus cerebri. Aductor Canaüs hipoglossi Foramen lacerimi Foramen jugulare Retinaculum patellae Retinacula patellae medíale

et laterale Retinaculum patellae Tonsilla palatina Ampulla hepatopancreatica Flexura coli dextra Flexura coli sinistra Flexura coli dextra

Flexura coli sinistra Angulas sterni Flexura duodenojejunalis Anulus femoralis Angutus inguinalis

superficialis

NOMBRE PROPUESTO Separador o abductor 37 Acueducto del cerebro 91 Aproximador o aductor 37 Canal hipogloso 93, 94 Foramen rasgado 93 Foramen yugular 93, 94 Retináculo patelar 65, (F-66) Retináculos patelares medial

y lateral 59, 65, 66, (F-66), 67

Retináculo patelar 67 Tonsila palatina (F-129) Ampolla hepatopancreática

(F-166a), 170, 171 Flexura derecha del colon

(F-164a), (F-166) Flexura izquierda del colon

(F-164a) Flexura derecha del colon

160, (F-164a), (F-166), 180, 181

Flexura izquierda del colon (F-164a), 180

Ángulo del esternón 135 Flexura duodenoyeyunal

168 Anillo femoral 48, 49, 154 Anillo inguinal superficial

(F-42), 43

204

Anillo inguinal interno Anillo inguinal interno Antebrazo Apéndice xifoides Apófisis Apófisis coracoides Apófisis coronoides del

cubito Apófisis coronoides del

maxilar inferior Apófisis espinosa de las

v'i-tebras

Apófisis estiloides del cubito

Apófisis estiloides del peroné

Apófisis estiloides del radio Apófisis estiloides del

temporal Apófisis mastoides

Apófisis orbitaria externa Apófisis transversa Apófisis unciforme del h.

ganchoso Aponeurosis

A ngu lus inguin alls profundus

Anulus inguinalis profundus

Aantebrachii Processus xiphoideus Processus — Apophysis Processus coracoideus

Processus coronoideus ulnae

Processus coronoideus mandibulae

Processus spinosus

Processus styloideus ulnae

Apex capitis fibulae

Processus styloideus radii

Processus styloideus partis petrosae

Processus mastoideus

Processus zygomaticus

Processus transversus

Hamulus ossis hamatí.

Fascia

Anillo inguinal profundo 43, 44

Anillo inguinal profundo 43 Antebraquial 2, 5, 25, 28 Proceso xifoideo 133, 142,

140 Proceso (F-3c), (F-3d), 87 Proceso coracoides (F-3c),

(F-3d), 4, 5, 7, 9 Proceso coronoideo de la

ulna 20, 21 Proceso coronoideo de la

mandíbula 101, 102, 106 Proceso espinoso 12, 96 ,

130, 131, 132, 157, (F-157)

Proceso estíloideo de la ulna 25, 27, 29, 30, 33, 34

Apex de la cabeza de la fí­bula 25, 26, 27, 30, 32, 33, 34, 83

Proceso estíloideo del radio 28, 29, 3 1 , 32, 33, 34

Proceso estíloideo de la parte petrosa 126, (F-129)

Proceso mastoideo 87, 100, 107, 119, 124, 126, 129, 130, 131

Proceso zigomático del maxi­lar 88, 100

Proceso t r ansve r so 131 , 132, 156, (F-156b), 158

Hámulo del h. hamatal 31 , 32

Fascia 4, 7, 8, 11, 13, 14, 16, 19, 20 ,23 ,25 , 28 ,31 , 32, 33 ,36, 37, 40 ,42, (F-42), 43, 47, 48 , (F-48), 49, 52, 57, 58,62, 65, 68, 69 ,71 ,72 ,74 ,78 ,81 ,82 , 84, 85,89, 96 ,98 , (F-98), 99, 100, (F-lOOb), 101, 102, 103, 105, 106, 107, (F-107), (F-107a), 110, 111, 113, 117, 119, (F-119), (F-U9a), 120, 123, 124, 125, 126, 129, 130,

205

Aponeurosis lumbar (lumbosacral

Aponeurosis perineal media (hoja superior)

Aponeurosis perineal superficial

Aponeurosis um bilicoprevesical

Arco crural Arco de Douglas Arco de Sudek Arco femoral

Arco vascular de Treitz Arteria acromiotorácica Arteria carótida primitiva

Arteria ceco-ilio-apendicular

Arteria circunfleja externa o anterior del muslo

Arteria coronaria anterior Arteria coronaria

estomáquica izquierda

Arteria coronaria inferior de los labios

Arteria coronaria superior de los labios

Arteria cubital Arteria cubitopalmar

Fascia thoracolumbatis

Fascia diaphragmatis urogenital^ superior

Fascia perinei superftcialis

Sin equivalencia

Ligamentum inguinale

Linea arcuata Sin equivalencia Ligamentum inguinale

Sin equivalencia Arteria thoracoacromialis

Arteria carotis communis

Arteria appendicularis

Arteria circumflexa femoris lateralis

Ramus interventriculares anterior

Arteria gastrica sinistra

Arteria labialis inferior

Arteria labialis superior

Arteria ulnaris Ramus palmaris profundus

a. ulnaris

134, 135, 137, (F-140), (F-140a), 149, 150, (F-150a) , 152 , 156 , (F-156c), {F-156f), 157, (F-157), 158, 160, 178, 184, 185, (F-185), 186, 188, (F-189b), 193

Fascia to raco lumbar (F-156a)

Fascia superior de) diafrag­ma urogenital 193, (F-193), (F-193a), (F-193b), 194

Fascia superficial del periné 193, (F-193)

184,188 Ligamento inguinal (F-48),

50, 56 Línea arqueada 150, 152 176 Ligamento inguinal 42, 43,

44, 46 ,47 ,48, 49, 50, 56, 61 , 149, 153, 178

174 Arteria toracoacromial 4, 5,

(F-122a) Arteria carótida común 115,

116, 117, (F-122a), 123, 124, 125, 144, 145

Arteria apendicu la r 175, 178

Arteria circunfleja femoral lateral 63

Rama interventricular ante­rior (F-144)

Arteria gástrica izquierda 161, (F-16U), 164, 165, (F-165a), 166, (F-166a), 167

Arteria labial inferior 105 Arteria labial superior 105 Arteria ulnar 2 0 , 2 1 , 26, 29,

3 1 , 32, (F-36) Rama palmar profunda de la

a. ulnar 3 1 , 32

206

Arteria deferente Arteria epigástrica Artería escapular inferior Arteria escapular posterior Arteria escapular superior Arteria espermática Arteria funicular de la

mujer Arteria funicular del

hombre Arteria hemorroidal

superior Arteria hepática Arteria hepática Arteria hipogástrica Arteria humeral

Arteria iliaca primitiva

Arteria isquiática Arteria mamaria externa Arteria mamaria interna

Arteria nasal Arteria peronea Arteria recurrente cubital

posterior Arteria transversal de la

cara Articulación astragalocal-

cánea o astrágalo-escafoidea (anterior)

Articulación coxofemoral Articulación

escapulohumeral

Arteria ductus deférenos

Arteria epigástrica inferior

Artería subscapularis

A.scapularís descendens (dorsalis)

Arteria suprascapularis

Arteria testicularis

Artería lig. teretis uteri

Arteria cremasterica

Arteria rectalis superior

Arteria hepática communis

Arteria hepática propria A. iliaca interna

Arteria brachialis

Arteria iliaca communis

Arteria glútea inferior

Arteria thoracica lateralis Arteria thoracica interna

Arteria dorsalis nasi

Arteria fibularis Ramus posterior

a.recurrentis ulnaris Arteria transversa faciei

Art. Talocalcaneonavicu-laris

Art. coxae Art. humeri

Arteria del conducto defe­rente 44, (F-197), 198

Arteria epigástrica inferior 44, (F-44), 152, (F-153)

Arteria subescapular 11, (F-11)

Arteria escapular descen­dente (dorsal) 12

Arteria supraescapular 11, (F-ll)

Arteria test icular 44 , (F-153), (F-197), 198

Arteria del lig. redondo del útero 44

Arteria cremasterica 44, 198 Arteria rectal superior 175,

176, 182 Arteria hepática común 161,

162 Arteria hepática propia 166 A.ilíaca interna (F-153e), (F-

190), (F-190b) Arteria braquial 14, (F-14),

15, 16, 18, 20, (F-20),21, 26

Arteria ilíaca común (F-153d), (F-153e), 154, 179, 182, 183, 189

Arteria glútea inferior (F-52), 53, 63

Arteria torácica lateral 5 Arteria torácica interna 102

(F-134), (F-142C), 143, 152

Arteria dorsal de la nariz 105

Arteria fibular 75, (F-75) Rama posterior de la a. re­

currente ulnar 24 Arteria facial transversa 103 Art. talocalcáneonavicular

80 Art. coxal 50, 5 1 , 54 Art. humeral 10, 12

207

Art. cubiti Art. del codo 22 Art. radioulnaris distatis Art. radioulnar distal 18, 22

Articulación humero -antebraquial

Articulación radiocubital inferior

Articulación radiocubital superior

Articulación temporomaxilar

Articulación tibiotarsiana Asta anterior de la médula Astrágalo Aurícula derecha Bola adiposa de Bichat Bóveda del cráneo Bulbo del cuerpo esponjoso Bulbo raquídeo Canal de torsión Canal o conducto de

Hunter Canal ó conducto de

Stenon Canal ó conducto de

Wharton Ceja cotiloidea Cintilla iliopubiana Cintilla iliotibial o de

Maissiat Cintilla o bandeleta

iliopubiana Cintillas longitudinales del

colon Circunvolución Cisterna bulbocerebelosa o

magna Cisura de Rolando Cisura de Silvio Cisura perpendicular

externa Codo Cola de caballo Columna de Clarke Cóndilo del maxilar

Art radioulnaris proximalis Art. temporomandibularis Art. talocruralis Cornu anterius medullae

spinalis Talus Atrium dextrum Corpus adiposus buccae Calvaria Bulbus penis Medulla oblongata Sulcus nervi radialis Canalis addutorius Ductus parotideus

Ductus submandibulans Margo acetabuli Lig. Inguinale Tractus iliotibialis Lig. Inguinale Teniae coli Gyrus Cisterna

cerebellomedullaris Sulcus centralis Sulcus lateralis Sulcus occipitalis

transversus Regioulnare posterior Cauda equina Nucleus thoracicus Processus condylaris

Art. radioulnar proximal 18, 22, 24

Art. t emporomand ibu l a r 106

Art. talocrural 77, 78 Cuerno anterior de la médu­

la espinal (F-96) Talo 79, 83, 84 Atrio derecho 146 Cuerpo adiposo de la meji­

lla 104 Calvaria (F-87c), 88, 98 Bulbo del pene (F-193a) Médula oblongada 9 1 , (F-

91), 94, 132 Surco del nervio radial 16 Canal aductor (F-56), 57,

58, (F-58), 60 Conducto parotídeo 103, (F-

103) , (F-103a), 104, (F-104) , 105, 106, (F-129)

Conducto submandibular 112

Borde acetabular 59 Lig. Inguinal 44, 45 Tracto iliotibial (F-64a) Lig. Inguinal (F-44), (F-48) Tenias del colon 178 Giro 102 Cisterna cerebelomedular

132 Surco central (F-87), 88, 92,

(F-100b) Surco lateral (F-87), 88, 92,

95, (F-100b), 102 Surco occipital transversa

92 Región ulnar posterior 18 Cauda equina 200 Núcleo torécico (F-96) Proceso condilar 101

208

Cóndilo externo de la tibia Cóndilo externo del fémur Cóndilo externo del

húmero Cóndilo humeral Cóndilo interno de la tibia Cóndilo interno del fémur

Conducto arterioso Conducto auditivo externo Conducto crural Conducto de Wirsung Conducto galactóforo Conducto he pático-

colédoco Conducto inguinal Cordón espermático Corredera bicipital Cubital Cubito Cuello de la matriz Cuello del pie Cuero cabelludo Epéndimo Epicóndilo externo del

húmero Epicóndilo interno del

húmero Epiplón Epiplón mayor o

gastrocólico Epiplón menor o

hepatogástrico

Condylus lateralis (tibia)

Condylus lateralis (femur) Epicondylus lateralis

Capitulum humeri Condylus medialis (tibia)

Condylus medialis (femur)

Ligamentum arteriosum Meatus acusticus externus

Canalis femoralis Ductus pancreaticus

Ductus lactiferi Ductus hepaticus

communis

Canalis inguinalis Funiculus spermaticus

Sulcus intertubercularis

Ulnaris

Ulna

Collum. - cewix Regio talocruralis

Cutis epicranealis

Canalis centralis Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Omento Omentum majus

Ligamentum. hepatogastricum

Cóndilo lateral de la tibia 74 Cóndilo lateral del fémur 56,

62, 64, (F-66), 67, 69, 74 Epicóndilo lateral 56 Cabecita humeral 2 1 , 28 Cóndilo media! de la tibia

49, 58, 60 Cóndilo medial del fémur 46,

56, 60, 62, 64, (F-66), 67, 68

Ligamento arterioso (F- 144b) Meato acústico externo 88,

94 ,108 Canal femoral 46, 47, 48, 49 Conducto pancreático (F-

166a), 170, 171 Conducto lactífero (F-140,

(F-140a) Conducto hepático común

(F-162a), 163, (F-165a), (F-168)

Canal inguinal 43, 44, 46, 50 Funículo espermático (F-

42), 43, 44, (F-44), 197 Surco intertubercular 4, 5,

11 Ulnar 25, 28, 29, 33, 34, 35,

36, 38, 39 Ulna 18, 25, 26, 28, 29, 33,

34, 35 Cuello del útero 190 Región talocrural 60, 77, (F-

77), (F-81) Cutis epicraneal 88, 98, 99,

100, (F-lOOb) Canal central (F-96) Epicóndilo lateral 13, 18,

20 ,21 ,22 ,23 ,24 , 25,27, 28, 29

Epicóndilo medial 13, 18, 19 ,20,21,22,23,24, 25, 27

Omento 42 Omento mayor 164, 173 Ligamento hepatogástrico

169, 173

209

Escotadura ciática mayor Escotadura ciática menor Escotadura coracoidea Escotadura innominada

del hueso coxal Espacio clavipectoral Espacio de Retzius Espina ciática Espina del omóplato Espina del pubis

Externo

Fascia de Zuckerkandl Fibras arciformes del m.

oblicuo mayor Fondo de saco de Douglas

Fondo de saco vesicouterino

Fosa de Meckel Fosita inguinal externa Ganglio de Gas ser Ganglio linfático Ganglio linfático de Cloquet Ganglio semilunar o de

Gasser Ganglios parotídeo Garganta del pie Glándula submaxilar Gran curvatura del

estómago Gran epiplón Gran labio o mayor Gran n. ciático Gran trocánter

íncisura ischiadica major Incisura ischiadica minor Incisura scapulae Sin equivalencia

Sin equivalencia Spatium retropubicum

Spina ischiadica Spina scapulae

Tuberculum pubicum

Lateralis

Fasci transversalis

Fibrae intercrurales

Excavado rectouterina

Excavado vesicouterina

Cavurn trigeminale Fossa inguinalis lateralis G. semilutnare Nadus linfáticos ~

Lymphonodus Llacunaris medialis Ganglion coeliacum

Parotidei

Regio talocruralis anterior

Gl. Submandibularis

Curvatura gastrica majus

Omentum majus Labium majus pudendi N. ischiadicus Trochanter major

Incisura isquiática mayor 51 Incisura isquiática menor 54 Incisura de la escápula 11 154 4 Espacio retropúbico (F-184),

(F-190a) Espina isquiática 54 Espina de la escápula (F-

10), 11 Tubérculo pùbico 42, 43,

46, 47 ,49 ,51 ,56 , 59, 60, 149,188

Lateral 3, 10, 11, 13, 18, 20, 21 ,23 ,25 ,26 , 27 ,28 ,31 , 35 ,43 ,47 ,49 , 57,59, 64, 68,74, 75, 77 ,81,85,86, 149, 175

Fascia transversal (F-156e), (F-156Í), (F-165Í), 158

Fibras intercrurales (F-42) Excavación rectouterina (F-

189b), 190, (F-190), (F-190a)

Excavación vesicouterina (F-190b)

Cavidad trigeminal 93 Fosa inguinal lateral 44 G. semilunar 93 Nodo linfático 6, 19. 42, 47,

111, 124, (F-129), 182 Lagunar medial 49 Ganglio celiaco 167 Linfonodo parotídeo (F-129) Región talocrural anterior

81 Gl. Submandibular (F-l 10),

111, 112 Curvatura gástrica mayor

164, 166, 174 Omento mayor 164, 180,

181 Labio pudendo mayor 43 N. isquiático (F-51), 53 Trocante mayor 46, 5 1 , 56

210

Gran tuberosidad del estómago

Grupo ganglionar inguinal Haces de Goll Haz de Burdach Haz de Goll Hendedura esfenoidal Hiato de Winslow

Hocico de tenca Hoja de Told-Treitz Horquilla esternal

Hoz del cerebelo Hoz del cerebro Hueco popliteo Hueso escafoides Hueso ganchoso Hueso grande Hueso malar Hueso piramidal Hueso semilulnar Inferior Infundibulo crural Interno

Jaula torácica Lámina de Treitz Ligamento

acromiocoracoideo Ligamento cervical

posterior Ligamento cisticocolónico Ligamento de Alian B u m s

Ligamento de Colles o pilar posterior

Cwvatura gastrica ma/us Nodi lymphatici inguinales Fasciculus gracilis Fasciculus cuneatus Fasciculus gracilis Fissura orbitalis superior Foramen epiploicum

Portia vaginalis cervicis uteri

Lamina Incisura jugularis sterni

Falx cerebelli Fabc cerebri. Fossa poplítea Os naviculare Os hamatum Os capitatum Os zygomaticum Os triquetrum Os lunatum Distalis Canalis femoralis Medialis

Cavum thoracis Sin equivalencia Ligamentum

coracoacromiale Ligamentum nuchae Ligamentum hepatocolicum Margo falciformis hiatus

sapheni Ligamentum reflexum

Curvatura gástrica mayor 164, 165, 166, 174

Nodulos linfáticos inguina­les 42, 47

Fascículo grácil 91 Fascículo cuneiforme (F-96) Fascículo grácil (F-96) Fisura orbital superior 93,

94 Agujero epiploico 161, 162,

(F-162a), (F-166a), 169, 172

Porción vaginal del cérvíx del útero 190

Lámina 167, 170 Incisura yugular del ester­

nón 113, (F-113a), 115, 123, 133, 142

Falce del cerebelo 89 Falce del cerebro 89 Fosa poplítea 60, 62, (F-62),

65, 67, 68, 74 H. navicular 30, 3 1 , 34, 35,

39, 79, 83, 84 H. hamatal o ganchoso 3 1 ,

36, 38 H. capitado o grande 34, 37 H. cigomático 100, 104 H. triquetro (F-32), 33, 34 H. lunado 34 Distal 10, 26, 27, 30 Canal femoral 48 Medial 3, 13, 18 ,19 ,21 ,23 ,

24, 25,26,27, 28 ,31 ,35 , 42, 47,49, 57, 58 ,64 ,68, 74, 75, 77 ,81 ,82 ,85 ,84 , 175

Cavidad torácica 137 163 Ligamento coracoacromial 9 Ligamento nucal 130 Ligamento hepatocólico 160 Borde falciforme del hiato

safeno fF-46), 47, 48, (F-48), 50

Ligamento reflejo (F-42), (F-44)

211

Ligamento de Cooper Ligamento de Gerdy Ugamento de Gimbernat Ligamento de Henle (arco

crural) Ligamento de Henle (recto

del abdomen) Ligamento de Hesselbach Ligamento Dittel Ligamento gastro-colónico

Ligamento gas tro-hepático Ligamento lumboovárico Ligamento pubovesical Ligamento sacrociático

mayor Ligamento sacrociático

menor Ligamento tuboovárico Ligamento uteroovárico Ligamentos de Schwalbe Líquido cefalorraquídeo Lóbulo de Spíegel Músculo (M) M. anterior del abdomen M, abductor corto del

pulgar M. abductor del dedo

pequeño M. abductor largo del

pulgar M. aductor del dedo gordo M. aductor del meñique M. aductor del pulgar

Ligamentum pectinate Ligamentum suspensorius Ligamentum ¡acunan? Falx inguinalis (tendo

conjuntiuus) Sin equivalencia

Ligamentum interfbveolare Sin equivalencia Lig. Gastrocolicum

Lig. Hepatagastrícum Ligamentum Suspensorium

ovarii Ligamentum

puboprostaticum Ligamentum sacrotuberate Ligamentum sacrospinale Fimbria ovarica Ligamentum ovario

proprium Sin equivalencia Liquor cerebrospinalis Lobus caudatus Músculos (M.) M. rectus abdominis M. abductorpollicis brevis

M. abductor digiti minimi

M. abductor pollici hngus

M. adductor hailucis M. adductor digiti minimi M. adductor pollicis

Ligamento pectíneo (F-48), 49, 59

Ligamento suspensor de la axila (F-3), 4

Ligamento lagunar (F-48), 49

Falce inguinal (tendón con­junto) 44

(F-189b), (F-193b), 194 Ligamento interfoveolar 44 (F-119) Ligamento gastrocólico 164,

165, 166, 169, 173, 174, 180, 181, 182

Ligamento hepatogástrico 164

Ligamento suspensorio del ovario 189, 155

Ligamento puboprostático (F-189b)

Ligamento sacrotuberal 52, (F-52), 53, 192

Ligamento sacroespinal 53, 54

Fimbria oválica 189 Ligamento ovárico propio

189 (F-96) Líquido cerebroespinal 97 Lóbulo caudado 161, 167,

169, 172 Músculo (M.) M. recto del abdomen 135,

188, (F-189b) M. separador o abductor bre­

ve del pulgar (F-36), 37 M. separador o abductor

del dedo pequeño (F-36), 85

M. separador o abductor lar­go del pulgar 28, (F-28), 29, (F-32), 34, 41

M. aproximador o aductor del dedo grueso (F-84)

M. aproximador o aductor del meñique (F-36), 38

M. aproximador o aductor del pulgar (F-36), 37

M. aductor mayor o tercero

M. aductor mediano o primer

M. aductor menor o segundo

M. angular del omóplato

M. bíceps crural

M. braquíal anterior M. bulbocavernoso M. bulbocavernoso M. complejo mayor M. complejo menor M, crural M. cuadrado crural M. cuadríceps crural

M. cubital anterior

M. cubital mayor M. cubital posterior M. cutáneo del cuello

M. dorsal ancho

M. dorsal largo M. esplenio del cuello M. extensor común de los

dedos de la mano

212

M. adductor mangus

M. adductor longus

M. adductor brevis

M. levator scapulae

M. biceps femoris

M. brachialis

M. bulbospongiosus

M. bulbospongiosus M. semispinalis capitis

M. longissimus capitis

M. vastus intermedius

M. quadratus femoris

M. quadriceps femoris

M. flexor carpi ulnaris

M. flexor carpi ulnaris

M. extensor carpi ulnaris

M. platysma

M. latissimus dorsi

M. longissimus M. erector spinae

M. extensor digitorum

M. aproximador o aductor magno 59, 60, (F-62), 63, (F-63)

M. aductor largo 46, 48, (F-48), 49, 50, (F-56), 59, 60

M. aductor corto (breve) 60 M. elevador de la escápula

12, (F-H9a) , (F-129a), 130

M. bíceps femoral 59 ,61 , 62, (F-62), 63, (F-63), 64, (F-64a), (F-68), 69, (F-69)

M. braquíal 14, 15, (F-3), 15, 20, ¡F-20), 21

M. bulboesponjoso (F-189b), (F-193a)

M. bulboesponjoso (F-193a) M. semiespinal de la cabeza

(F-130), 132 M. longisimo de la cabeza (F-

130), 132 M. vasto intermedio 59, 6 1 ,

65, (F-153b) M. cuadrado femoral (F-51),

(F-52), 53, 54 M. cuadríceps femoral (F-

51), (F-52), 53 ,54 ,59 , (F-64a)

M. flexor ulnar del carpo 21 , 23, 26, 27, 28, (F-28, 30, (F-30), 3 1 , 32

M. flexor ulnar del carpo (F-25)

M. extensor ulnar del carpo 23, 28, (F-28), 32, 33, 34

M. platisma (F-l 10), 113, (F-113a), (F-119), (F-l 19a), 122, (F-122), 126

M. latísimo el dorso 3, (F-3c), (F-3d),4, (F-5),6, 10, 11, 137, 138, 149, 156, (F-156), (F-l56a), (F-l57)

M. longisimo 157 M. erector de la espina (F-

129a), 130, 132 M. extensor de los dedos 23,

28, (F-28), (F-32)

213

M. extensor común de los dedos del pie

M, extensor corto del pulgar

M. extensor propio de los dedos de la mano

M. extensor propio de los dedos del pie

M, extensor propio del dedo gordo

M. extensor propio del meñique

M. flexor común de los d e d o s

M. flexor común profundo de los dedos de la mano

M. flexor común superfi­cial de los dedos

M. flexor común superfi­cial de los dedos de la mano

M. flexor corto del dedo pequeño

M. flexor corto del dedo gordo

M. flexor corto del dedo meñique o pequeño

M. flexor corto del meñique o dedo pequeño

M. flexor corto del pulgar M. flexor corto plantar

M. flexor corto plantar M. flexor largo del dedo

gordo M. flexor largo propio del

dedo ptügar M. flexor peroneo de los

d e d o s

M. extensor digitorum íongus

M. extensorpolticis brevis

M, extensor digitorum

M. extensor digitorum íongus

M. extensor hallucis Iongus

M. extensor digita minimi

M. flexor digitorum Iongus

M. flexor digitorum profundus

M. flexor digitorum superficiales

M. flexor digitorum superficiales

M. flexor digiti mìnimi brevis

M. flexor haüucis brevis

M. flexor digiti minimi brevis

M, flexor digiti minimi brevis

M. flexor polticis brevis M. flexor digitorum brevis

M. flexor digitorum brevis

M. flexor hallucis Iongus

M. flexor haüucis Iongus

M. flexor hallucis Iongus

M. extensor largo de los de­dos 71 , (F-71), 72, (F-72), 73,78, 79, (F-79), (F-81c)

M, extensor breve del pulgar 28, (F-28), (F-32), 34, 41

M. extensor de los dedos (F-32)

M. extensor largo de los de­dos 74

M. extensor largo del dedo grueso 71 , (F-71), 72, (F-75). 76, 78, 79, (F-79), 80, (F-81b), 82, (F-82), (F-84)

M. extensor del meñique 23, 28, (F-32), 34, 41

M. flexor largo de los dedos 82

M. flexor profundo de los dedos 2 1 , 26, 27, 28, 29, 32

M. flexor superficial de los dedos 7 1 , (F-74), 75, (F-75), 76, (F-81b), 82, (F-82)

M. flexor superficial de los dedos 2 1 , 23, 26, 27, 29, (F-30), 3 1 , 32

M. flexor breve del dedo pe­queño (F-83), (F-84), 85, 86

M. flexor breve del dedo grueso (F-83), 84, (F-84)

M. flexor breve del dedo pe­queño 38, (F-83)

M. flexor breve del dedo pe­queño 38

M. flexor breve del pulgar 37 M. flexor breve de los de­

dos (F-83), 84, (F-84), 85 , 86

M. flexor breve de los dedos (F-83)

M. flexor largo del dedo grueso (F-74)

M. flexor largo del dedo pul­gar 26, 27, 32

M. flexor largo del dedo grueso 75, 82

214

M. flexor propio del dedo gordo

M. flexor tibial de los dedos M. gemelo externo M. gemelo interno M. glúteo mayor

M. glúteo mediamo M. gran glúteo M. largo común de los

dedos M. oblicuo mayor del

abdomen

M. oblicuo menor del abdomen

M. palmar mayor

M. palmar menor M. palmar superficial M. peroneo anterior

M. peroneo lateral corto

M. peroneo lateral largo

M. piramidal de la pelvis M. plantar delgado M. primer radial extemo

M. flexor hallucis brevis

M. flexor digitorum longus Caput laterale

Caput mediale M. gluteus maximus

M. gluteus medius

M. gluteus maximus M. flexor digitorum longus M. obhquus externus

abdominis

M. obliquus intemus abdominis

M. flexor carpi radialis

M. palmaris longus M. palmaris brevis M. peroneus tertius

M, fibularis brevi

M. fibularìs longus

M. piriformis M. plantaris M. extensor carpi radialis

longus

M. flexor breve del dedo grueso (F-75), 76 , (F-81b), 82, (F-83), (F-84)

M. flexor largo de los dedos 75

Cabeza lateral (F-68), (F-69), (F-74), 7 1 , 75, (F-75)

Cabeza medial (F-68), (F-69), (F-74), 71 , (F-75)

M. glúteo máximo (F-51), 52, (F-52), 53, 62, (F-62), (F-63), 156, (F-185), 192, (F-192), 199

M. glúteo medio (F-51), (F-52), 54

M. glúteo m á x i m o 62, .156 M. flexor largo de los dedos

(F-74), 86 M. oblicuo externo del ab­

domen 43, (F-142b), 149, 150, (F-150a), 151, 156, (F-156), 157, (F-157)

M. oblicuo interno del abdo­men 43 , 44, (F-44), 150, (F-150a), 151, 152, 154, 156, (F-156), 157, (F-157), 197

M. flexor radial del carpo 21 , (F-25), 26, 27, 30, (F-30), 3 1 , 32, 37

M. palmar largo 2 1 , (F-25), 26, 27, 30, (F-30), 32

M. palmar breve 39 M. peroneo tercero 7 1 , (F-

72), 78, 79, (F-79), (F-81c)

M. fibular breve 7 1 , (F-71), (F-72, (F-75), 78, 79, (F-79), 8 1 , (F-81b)

M. fibular largo 7 1 , (F-71), 72, (F-72), 73, (F-74), (F-75), 8 1 , (F-81b), (F-81c), 86

M. piriforme 51, (F-52), 53, 54

M. plantar 69, 71 , 74, 75 M. extensor largo radial del

carpo 21 , (F-25), 26, 28, (F-28), 29, (F-32), 34

215

M. p s o a s

M. psoasiliaco M. pterigoideo interno M. recto anterior del muslo M. recto anterior mayor del

abdomen M. recto interno del muslo

M. recto mayor anterior del abdomen

M. redondo pronador M. risorio de Santoríni M. segundo radial externo

M. serrato mayor

M. serrato menor posterior inferior

M. serrato menor posterior superior

M. supinador corto M. supinador largo M. tercer aductor M. transverso espinoso M. transverso superficial

del periné M. vasto externo del brazo

M. vasto externo del musió

M. vasto interno del brazo

M. vasto interno del muslo Maleólo externo

M. psoas major M. iliopsoas

M. pterygoideus medians

M. rectus femoris

M. rectus abdominis

M. gracilis

M. rectus abdominis

M. pronator teres M. risorius M. extensor carpi radialis

brevis

M. serratas anterior

M. serratus posterior inferior

M. serratus posterior superior

M. supinator M. brachioradialis

M. adductor magnus

M. transuersospinalis Sin equivalencia

Caput laterale m. triceps brachii

M. vastus lateralis

Caput mediale m. tricipitis brachii

M. vastus medialis

Malleolus lateralis

M. psoas mayor 183 M. iliopsoas (F-48), 49, 50,

178 M. pterigoideo medial 127,

128,(F-129) M. recto femoral (F-48), (F-

56), 59 M. recto del abdomen 135,

150, 188 M. grácil 49, 56, (F-56), 60,

62, (F-62), (F-63), 65, (F-68), 69

M. recto del abdomen 43, (F-44), 149, 150, (F-150), (F-150a), 151 , 152, 159, 160, 184, 188

M. pronador redondo 21 M. risorio 106 M. extensor radial corto del

carpo 21 , 26, 28, 29, (F-32), 34

M. serrato anterior (F-3c), (F-3d), 6, 10, 137. 138, (F-142b)

M. serrato posterior inferior 156

M. serrato posterior superior (F-129a), 156

M. supinador 21 , 26, 28, 29 M. braquiorradial 14, 20,

21 , (F-25), 26, 28, 29, 32 M. aductor magno 58, (F-

58), 60, 64, (F-64a) M. transverso espinal 157 (F-189b), (F-193), (F-193b) Cabeza lateral del m. tríceps

braquial 16, (F-16), (F-17)

M. vasto lateral (F-56), 59, 60 ,62, (F-62), (F-64a), fF-64b), 65

Cabeza medial del tríceps braquial 16, (F-16), 17, ÍF-17)

M. vasto medial 58, (P-58), 59, (F-64a), (F-64b), 65

Maleólo lateral (fibular) 78, 79, (F-79), (F-81), 82

216

Maleólo interno

Masa común espinal Maxilar inferior Maxilar superior Médula Mesocolon ilio-pélvico Muñeca Nervio (N.) N .accesorio del braquial

cutáneo interno N. abdominogenital mayor

N, abdominogenital menor

N. auditivo N. braquial cutáneo

interno

N. ciático mayor N. ciático menor

N. ciático poplíteo externo

N. ciático poplíteo interno N. circunflejo N. crural

N. crural (anterior) N. cubital

Malleolus medialis

M. erector spinae Mandibula Maxilla Medulla spinalis Mesocolon sigmoideurn Carpus Neruus (N.) N. cutaneus bracchi

medialis N. iliohypogastricus

N. ilioinguinalis

N. vestibulocochlearis sice neruus octavus

N. cutaneus antebrachii medidialis

N. ischiadicus N. cutaneus femoris

posterior N. fibularis comunis

N. tibialis N. axillaris N. femoralis

N. femoralis N. ulnaris

Maleólo medial (tibial) 61 , 78, 79, (F-79),81,(F-81), (F-82), 83

M. erector de la columna vertebral 96, 157

Mandíbula 937 94, 101, 103, 106, 111, 127, 128

Maxila93, 94 Médula espinal 96 Mesocolon sigmoideo 183 Carpo 25, 28, 29,30, 32, (F-

32), 33, 34, 40 Nervios (N.) N. cutáneo braquial (F-3), 14 N. iliohipogástrico 151, (F-

153), (F-153b), (F-153c), (F-153e), 154, (F-156d), (F-156e), (F-156f), 158

N. ilioinguinal 151, (F-153c), (F-153e), 154, (F-156b), (F-156d), (F-156e), (F-156Í), 158

N. vestibulococlear u octa­vo par craneal 93 , 94

N. cutáneo an tebraqu ia l medial (F-3c), (F-3d), 5, (F-5), (F-13), (F-18), 19, (F-20), 25, 31

N. isquiático 51, (F-5)2, 53, 62, (F-62), 63, (F-63)

N. cutáneo femoral posterior 51 , (F-51), (F-52), 53, (F-62)

N fibular común (F-63), (F-64a), 65, 69, (F-69), 73, (F-74)

N. tibial (F-63), (F-68), 69, (F-69), (F-74), 75, 76

N. axilar (F-3), (F-3c), (F-3d), 11, (F-ll) , 16

N. femoral 48, (F-48), 49, 50, 78, 154, 179, (F-153b), (F-153c)

N. femoral 58, (F-153b) N. ulnar (F-3c), (F-3d), (F-5),

5, 17, 23, (F-25), 27, 28, (F-30),31,32, 36, (F-36), 39

217

N. cutáneo peroneo N. escapular superior N. espermático externo N. espinal (undécimo par

craneal) N. femorocutáneo

N. genitocrural N. hipogloso mayor N. i n t e r m e d i a r i o d e

Wrisberg N. maxilar inferior o

tercera rama N. mentoniano N. motor ocular común

(tercer par craneal) N. motor ocular externo

(sexto par craneal) N. musculocutáneo de la

pierna N, neumogástrico (décimo

par craneal)

N. patético (cuarto par craneal)

N, plantar externo N. plantar interno N. pudendo interno N. safeno interno

N. safeno tibial o externo N. suboccipital de Arnold Omóplato Orejuela derecha Pabellón de la trompa de

Falopio Pedículo pulmonar Pequeña curvatura del

estómago Pequeño epiplón

JV. cutaneus sume lateralis N. supraescapularis Ramus plexoses n,

genitofemoralis JV, accesorius

JV. cutaneusfemoris lateralis

JV. genitofemoralis

JV. hypoglossus

JV. intermedias

JV. mandibularis

JV. mentalis

JV. oculomotorius

IV. abducens

JV. Fibularis superficialis

JV. uagus

N. trochlearis

JV. plantaris lateralis JV. plantaris medialis N.pudendus JV. saphenus

JV. cutaneus surae medialis

Ramus auricularis n. vagi

Scapula Auricula atrii Infundibulum tubae

uterinae Radix pumonis Curvatura gastrica minor

Omentum minus

N. cutáneo sural lateral 72 N. supraescapular (F-l 1) Ramo geni ta l del n .

genitofemoral 44 N. accesorio (undécimo par

craneal) 9 3 , 128, (F-129) N. femorocutáneo lateral (F-

46), 57, (F-l53b), 178, (F-l53c), (F-153e), 154, 178

N. genitofemoral (F-l53b), (F-153c), 154

N. hipogloso 93, (F-l22a), 128

N. intermedio 93, 94 N. mandibular 93, 94, 106 N. mental (F-l03) N. oculomotor 92, 93 , 94 N. abductor 93 , 94 N. Fibular (peroneo) super­

ficial 72, 74, (F-78) N. vago 9 3 , 9 4 , (F-122a), (F-

113a), 115, 117, 124, 128, (F-l29), (F-l43), (F-144a), 147, 165

N. troclear 92, 94 N. plantar lateral (F-84) N. plantar medial (F-84) N. pudendo 194 N. safeno 48, (F-56), 58, (F-

58), 59 ,60 ,78 , (F-78), (F-81a)

N. cutáneo sural medial 69, 78, (F-78), (F-8la)

Ramo auricular del n . vago (F-l 29a), 130, 131

Escápula 1 0 , 1 1 , 1 2 , 1 6 , 2 3 Auriculilla del atrio 146 In fund ibu lo d e la t u b a

uterina 189, 191 Raíz del pulmón 147 Curvatura gastrica menor

162, 164, 165, 167 Omento menor 161, 162

2 1 8

Pequeño trocánter del fémur

Periné Periné anterior Periné posterior Peroné

Trochantenter minor

Diaphagma pelvis Regio urogenitatis

Regio anales Fibula

Pezón Papilla mammae

Piel Integmentum commune,

cutis

Pilar externo del anillo inguinal

Pilar interno del anillo inguinal

Pilar posterior Plastrón-Plastón estenio

costal Plexo de Santorini Plexo nervioso espermático Porción corta del bíceps

b raquial Porción larga del tríceps

braquial Presa o prensa de H enófilo Primera cuña Primera falange Rama ascendente del

maxilar inferior Rama ascendente del

pubis

Crus laterale anulus inguinalis

Crus mediale anuli inguinalis

Ligamentum reflexum

Presternalis

Plexus venosus prostaticus

Plexus testìcularis Caput breve m. bicipitis

brachii Caput longum m. Tricipitis

brachii

Confluens sinuum Os cuneiforme mediale Phalanx proximalis Ramus mandibulae

Ramus inferior ossispubis

Trocánter menor 154 Diafragma de la pelvis 185 Región (triángulo) urogenital

192 Región (triángulo) anal 195 Fíbula 56, 62, 63, 64, 69,

71,(F-71),72, (F-72), 73, 74, 75

Papila de la mama (F-140), (F-140a)

Tegumento común, cutis 3 , 4, 7, 13, 16, 17, 18, 19, 20,21,26, 27, 28 ,31 ,33 , 36, 38,40, 42, 47, 52, 62, 68 ,71 ,77 ,81 ,84 ,96 , (F-98), 99, 100, 102, 103, 107, (F-107a), 110, (F-110), 113, (F-113), (F-113a), 119, 122, 129, 133, 137, 140, (F-140), (F-]40a), 143, 149, (F-150), 151, 156, 157, 160, 184, 185, 188, (F-189b), 192, 195, 197, 199

Pilar l a t e ra l del ani l lo inguinal (F-42), 43

Pilar media l del ani l lo inguinal (F-42), 43, (F-44)

Ligamento reflejo (F-42), (F-44)

Región presternal 142, (F-142b), (F-142C), 143, 146

Plexo venoso prostático (F-189b)

Plexo testicular 44 Cabeza corta del m. bíceps

braquial 4, 5 Cabeza larga del tríceps

braquial 11, (F- l l ) , (F-11a), 16, (F-17)

Confluencia de los senos 89 Hueso cuneiforme medial 86 Falange proximal 85 Rama de la mandíbula 126,

127 Rama inferior del pubis 60

219

Rama iliopubiana Rama isquiopubiana

Ramas nerviosas cervicofacial

Región anterior de la garganta del pie

Región anterior de la muñeca o puño

Región anterior del codo Región crural Región de la médula o

raquídea Región de la muñeca o

puño Región del periné anterior

en el hombre Región del periné posterior Región del triángulo de

Scarpa Región esternal Región inguinoabdominal Región inguinocrural Región lumboiliaca Región obturatriz Región parotídea

Región poplítea Región posterior de la

garganta del pie Región posterior de la

mano Región posterior de la

muñeca Región posterior del codo Región posterior del cuello

del pie Región sacrococcígea Región supraclavicular

Ramus superior ossis pubis et ramus ossis llii

Ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii

Ramus marginalis

mandibulae et r. colli

Regio talocrural Regio carpalis anterior

Regio cubiti anterior Regio femoralis Regio uertebralis

Regio carpus

Regio urogenitalis

Regio analis Trigonum femorale

Presternalis Regio Inguen

Regiofemoris anterior

Regio inguinalis Regio femoris anterior

Regio parotideomasseterica

Regio genus posterior

Regio calcanea

Regio dorsum manus Regio carpalis posterior

Regio ulnare posterior

Regio calcanea posterior

Regio sacralis Regio colli lateralis

Rama superior del h. pubis y rama del h. iliaco 188

Rama inferior del h. pubis y rama del h. isquion 188, 192,193, (F-193), 194,195

Ramo marginal de la man­díbula y ramo cervical (F-103a)

Región talocrural 77, 8 1 , 203

Región anterior del carpo 30, 202

Región cubital anterior 18, 204

Región femoral 59 Región vertebral 96, 203 Región del carpo 30, 202 Región urogenital 192, 204 Región anal 192, 204 Trígono femoral 46, 204 Región preesternal 133,203 Región de la ingle 42, (F-42),

46, 202 Región femoral an te r io r

(muslo) 46, 202 Región inguinal 153, 203 Región femoral anterior (an­

terior del muslo) 46 Región parotidomasetérica

126, 203 Región posterior de rodilla

68, 202 Región calcánea 8 1 , 203 Región dorsal de la mano 39,

202 Región posterior del carpo

32, 202 Región ulnar posterior 22,

202 Región calcánea posterior 60 Región sacra 199, 204 Región lateral del cuello 119,

199 203

220

Region tibial anterior Region tibial posterior Retrocavidad de los

epiplones Ribete Inter-ureteral

(ureteral) Rotula

Saco de Douglas (femeni­no)

Saco de Douglas (masculi­no)

Seno longitudinal superior Septum crural Superior Tabiques intermusculares Tallo pituitario Tejido celular subcutáneo

Regia cruris anterior

Regio cruris posterior

Bursa omentaüs

Plica interureterica

Patella

Excavatio rectouterine

Excavado rectovesicalis

Sinus sagittalis superior Septum femorale Proximalis

Septa intermuscular

Injundibulum hypothalami

Tela subcutánea

Tendón conjunto Tendón de Aquiles

Falx inguinalis sive tendo conjunctivus

Tendo calcaneus (AchiUìs)

Transcavidad de los epiplones

Triángulo de Beclard Triángulo de Farabeuf

Bursa omentalis Sin equivalencia Trigonum caroticum

Triangulo de Lieutaud Trigonum vesicae

Región crural anterior (de la pierna) 7 1 , 202

Región crural posterior (de la pierna) 74, 202

Bolsa omental 166, 170, 172, 174

Pliegue i n t e ru re t e r a l (F-189a)

Patela 46, 56, 57, 59, 61,64, (F-64), (F-64b), 65 , 66, 68, (F-66)

Excavación rec tou te r ina 186, 189

Excavación rec toves ica l 186, (F-189b)

Seno sagital superior 90 Septo femoral (F-48), 49 Proximal 3 , 11, 13, 20, 2 1 , " 23 Septos intermusculares 17,

62, 7 4 , 8 6 Infundíbulodel hipo tálamo

94 Tela subcutánea 4, 6, 7, 11,

14, 16, 19,20,23, 25,26, 28 ,31 ,32 ,33 ,36 ,40 ,42 , 47,52, 57 ,65 ,71 ,72 ,74 , 78 , 8 1 , 98 , 100, 101 , 103, 107, (F-107), (F-107a), 110, (F-110), 113, (F-113), (F-113a), 119, 120, 122, 123, 126, 129, 130, 133, 135, 140, (F-140), 150, (F-150), (F-150a), 153, 153, 156, 157, 160, 184, 188, (F-189b), 192, 195, 199

Hoz (falce) inguinal 43 , (F-44), 45

Tendón calcáneo 74, (F-74), 75 , (F-75), 77 , 8 1 , (F-81a),(F-81b),(F-81c),82, (F-82)

Bolsa omenta l 166, 170, 172,174, 182

112 Trígono carotídeo (F-122a),

125 Trígono vesical (F-189a)

221

Triángulo de Pawlick Triángulo de Petit Triángulo de PirogofT Triángulo de Scarpa Triángulo de Velpeau Triángulo interdeferencial

(interseminal) Triángulo omotricipital Trígono de Lieutaud Trompa de Falopio Tronco arterial

tíbioperóneo Tronco venoso

tirolinguofacial T r o q u í n Troquíter Tubérculo bicipital Tubérculo de Chaissaignac

Tubérculo de Gerdy Tubérculo de Lisfranc Tubérculo del tercer

aductor Tubérculo externo de la

tibia Tuberosidad anterior de la

tibia Tuberosidad externa de la

tibia V. deltoidea Vaina del recto mayor del

abdomen Válvula de Bauhin Válvula de Gerlach Válvula de Vieussens Vena ácigos mayor Vena cubital Vena cubital superficial Vena dorsal del pene Vena maxilar interna Vena safena externa

Sin equivalencia Trígonum lámbale Sin equivalencia Trígonum fe morale Sin equivalencia Sin equivalencia

Trígonum occipitalis

Trígonum vesicae Tuba uterina Sin equivalencia

Sin equivalencia

Tuberculum minus Tuberculum majus Tuberositas radii Tubeicutum caroticum

(vertebrae cervicalis VI)

Sin equivalencia Tuberculum m. scaleni

anterioris Tuberculum adductorium

Tuberculum intercondylar laterale

Tuberositas tibiae

Condilus lateralis tibiae

Tuberositas deltoidea

Vag. musculi recti abdomini

Valva ileocecalis Ostium appendtcis

vermiformis Velum medullare superius V. azygos V. ulnar V. basilica

V. dorsalisprofunda penis

V. tnaxillaris V saphena parva

190 Trígono lumbar 157 111,112, 121 Trígono femoral 46, 49, 56 (F-113a), 114, 116, 123 186 Trígono occipital 11, (F-ll),

(F-lla) Trígono vesical 187 Tuba uterina 189, (F-190) 69, 75 124 Tubérculo menor 8, (F-8) Tubérculo mayor 8, (F-8) Tuberosidad del radio 14 Tubérculo carotideo (de la VI

vértebra cervical) (F-113a), 114, 117, 121 , 124, 125

64, 65, 72 Tubérculo del m. escaleno

anterior 120, 121 Tubérculo aductorio 46, 56,

57, (F-64), (F-64a) Tubérculo intercondilar la­

teral 67 Tuberosidad de la tibia 59,

(F-64), (F-64a) Cóndilo lateral de la tibia 58,

72 Tuberosidad deltoidea 4, 7,

8, 10, 13 Vaina de los mm. rectos del

abdomen 149 Valva (Válvula) íleocecal 177 Orificio del apéndice vermi­

forme 179 Velo medular superior 90 V. ácigos 144, 147, 148 V. ulnar (F-18), 19 V. basílica (F-18), 19,20, (F-

20), 28, 31 V, dorsal profunda del pene

(F-189b), (F-193b) V. maxilar 101 V. safena parva 74, (F-78)

222

Vena safena interna

Vena(s) gástricas cortas Vena(s) humerales Venas mamarias internas Venas (s) de Galeno Vértebra dorsal

V. sapheria magna

Vv. gástricas breves

Vv. brachialis Vv. thoracicae internae

Vv. cerebro internae Vertebra thoracica

V. safena magna (F-46), 47, (F-48), 50, 56, 57, 65, 74, 78, (F-78)

Vv. gástricas breves (F-165a), 166

Vv. braquiales 14, (F-14), 20 Vv. torácicas internas (F-

134), (F-142c) Vv. cerebrales internas 90 Vértebra torácica 12, 96,

130

223

C O N T E N I D O

PALABRAS PRELIMINARES Pág. 1 AXILA. Descripción anatomotopográfica " 3 DELTOIDEA " 7 ESCAPULAR n 10 BRAQUIAL ANTERIOR " 13 BRAQUIAL POSTERIOR " 16 CODO " 18

Región del pliegue del codo • " 18 Región olecraneana " 22

ANTEBRAZO " 25 Región antebraquial an te r io r " 25 Región antebraquial poster ior , " 27

MUÑECA o PUÑO " 30 Región anter ior del puño o muñeca " 30 Reglón poster ior de la muñeca " 32

REGION PALMAR o PALMA DE LA MANO " 35 REGION POSTERIOR DE LA MANO ." S9 \ REGION INGUINO-ABDOMINA L 42 REGION INGU INO-CRURAL. Triángulo de Scarpa " 48 REGION GLUTEA " 51 REGION FEMORAL " 56

Anter ior " 58 Pos te r io r " 82

RODILLA " 84 Reglón anter ior o rotuliana " 84 Reglón poplítea " 88

PIERNA " 71 Región Ubia lan te r io r . " 71 Reglón Ubial pos ter ior " 74

224

REGION ANTERIOR DEL CUELLO DEL PIE Y DORSO DEL PIE . . . Pág. 77 REGION POSTERIOR DE LA GARGANTA DEL PIE " 81 REGION PLANTAR " 83 DISECCION DEL CEREBRO " 87 MEDULA Y SUS ENVOLTURAS MENINGEAS . . . " 96 REGION OCCIPITOFRONTAL " 98 REGION TEMPORAL " 100 MEJILLA " 103 REGION MASTOIDEA " 107 CUELLO " 110

Región suprahioidea " 110 Región infrahioidea " 113 Disección del cuerpo tiroides " 116

REGION SUPRACLA VICULAR " 119 REGION CAROTIDEA o ESTERNOC LE IDOMASTOIDEA " 122 REGION PAROTIDEA " 126 REGION DE LA NUCA " 129 TORAX " 133

Región es ternal " 133 Región costal " 137 Región mamar i a " 140 Mediastino anter ior " 142 Mediastino pos ter ior " 147

ABDOMEN " 149 Región antero la tera l " 149 Región lumbo-il laca " 153

REGION LUMBAR " 156 VIAS BILIARES " 159 ESTOMAGO Y PANCREAS " 164 DUODENO Y PANCREAS " 168

225

REGION ESPLENICA Pag. 173 YEYUNO - ILION " 175 CIEGO Y APENDICE " 177 COLON 18" VEJIGA Y RECTO (en el hombre) " 184 VEJIGA, UTERO Y ANEXOS " 188 PERINE ANTERIOR EN EL HOMBRE " 192 PERINE POSTERIOR. Fosa isqulo-recta l " 195

REGION ESCROTAL O DE LAS BOLSAS " 197 REGION SACRO - COXIGEA " 199 TERMINOLOGIA " 2 0 3

INDICE " 2 2 7

I N D I C E A L F A B E T I C O

A Abdomen, ]49. 153, 181 Abdomen, pared posterior del, 180 Abducción, 3 Abducción, brazo en, 10 Abducción, posición en, 11 Acromion, 4, 8 Acromion, ángulo posteroextemo del, 10 Acueducto de Silvio, 91 AductoT dedo gordo, 84, 86 Aguja para raquia, 200 Agujero: - estilomastoideo, 104, 109, 127 - obturador, 185 - óptico. 92,94 -oval, 93,94 - redondo, 94 Agujeros sacros, 200 Alas de mariposa, 130 Ampula de Valer, 163, 170 Amputación del musió, 58 Anastomosis espleno-renal, técnica de la, 167 Anastomosis porto-cava, 162, 167 Anatomía humana, 1 Anestesia: -caudal, 200 - epidural, 97 -regional, 125 - transacra, 200 Anestesia caudal, profundidad de la aguja en, 200 Anfiartrosis, 135 Angulo: - antero-extemo, 4 - colónico derecho, 161, 180, 181 - colónico hepático, 180 -de Louis, 135 - de PirogofT. 121 -del maxilar, 105, 127 - duodeno yeyuna!, 167,168,170,172,175,181 - ileocecat, 177,178 -rodilla-duodena!, 168 - superoextemo de la región, 14 Angulo duodeno-yeyunal con el meso-colon

transverso, relación del, \ 70

Anillo: -cigomático, 102 -crural, 154 - del soleo, 75 - del tercer abductor, 60 - interno del conduelo inguinal, 43 Anillos de la tráquea, 115,116 Ano, 185 Ano, elevador del, 193 Antebrazo, 18,25 - región antebraquia! anterior, 25 • disección, 25 - esquema, 25-b Antebrazo, deformación traumática del, 18 Antebrazo sobre el brazo, flexor del, 14 Antemuro, 94 Antro de Highmoro, 106 Aorta, 134 - abdominal, 175 - descendente a ta-izquierda, 147 Apéndice, 178 -cecal, 177 - vermicular, 177 -xifoides, 133.135,142, 149 Apéndice, forma del, 177 Apertura de la vaginal 197 Aponeurosis clavi-pectoraí, 4 Apófisis. 83. 107 - caracoidea, 4, 5,7,14, 103 - corono ides, 106 - coronoides de! cubito, 20 -espinosas, 129, 130, 156,126, 200 - espinosa del axis, 131 - estiloides, 126 - mastoides, 87,88, 107, 126, 129. 130 - orbitaria, 88 - transversa del Atlas, 131 - transversas, 157 - tranversas del axis y del Atlas, 131 - vertebral, 131 Apófisis coronoides, borde interno de la, 21 Aponeurosis, 4,14,19,21,23,25.78,81.98,

119,120,19.21.113,110,111, 123.129.130. 134,150

- buccinatriz, 106

2 2 8

- cervical media, 120,123, 124 • cervical profunda, 125 - clavi-coraco-axilar, 4 - de l» cervical superficial, 113 - del músculo psoas-iliaco, 178 - del oblicuo menor, 150,156 - del pectíneo, 48 - del pectoral mayor, 4 - del psoas ilíaco, 48 - epicraneal, 99 - epicraneana, 100,101 - femoral, 47 - lumbar, 96,157 - media del periné, 185 • perineal media, 186 - plantar, 84 -prevertebral, 117,125 - prostático-peritoneal, 185,186,193 • umbilico-pre vesical, 184 Aponeurosis perineal media, borde posterior de

la, 186 Aponeurosis, tabique interno de la, 15 Aracnoides, 89 ARC femoral, 42,44 Arco: - arterial de la pequeña curvatura, 165 - cigomático, 87,88,98,100,102,103,104,105,

107,126 -de Douglas, 150,152 -deSudek, 176 - del pie, 83 -femoral, 149,153 -fibroso, 153 Arco(s): -arteriales, 175 - costales, 149 - femorales derecho e izquierdo, 178 Arcuatum, 194 Areola, 140, 141 Areolar, 150 Arteria, 5,14,111,131 - acromiotorácica, 4,5 -anterior, 14-a - aorta abdominal, 170 - aorta descendente, 170,183 - apendicular, 177,178 - axilar, 3, 5,6 - ascendentes o recurrentes, 24,29 • carótida externa, 127 - carótida interna, 93,127 - carótida primitiva, 114,123,124 - ceco-iüo-apendicular, 175

- cerebral media, 102 - cervical ascendente, 120 - cística, 161,161 -a • colateral interna inferior, 20 - cólica derecha media, 175 • cólica derecha superior, 182 - cólica inferior derecha, 175 - cólica superior derecha, 175 - coronaria estomáquica, 164,165 - cubital, 20,21 - circunfleja 63 - cubital o colateral interna superior, 23, 26 -cubito-palmar, 31 -deferencia!, 198 • diferencial, 44 - digitales, 36 - epigástrica, 44 - escapular inferior, 11 - escapular superior, 11, - espermática, 44 - epigástrica, 152 - escapular posterior, ] 20 - escapular superior, 12 - espermática, 198 -esplénica, 167 -facial, 127 - funicular, 44,198 - gastroepiploica derecha, 169 - hepática, 161,162,164,174 - hipogástrica, 189 -humeral, 13,14,15,18,20,21, - humera! profunda, 16 - interósea anterior, 27 - iliaca primitiva, 179,183 - iliaca extema, 154 -lingual, 112,127 - mamaria extema, 5 - mamaria interna, 134,135,152 - mediana, 92 - meníngea media, 89 - mesentérica superior, 170,175,182 -occipital, 132 - oftálmica, 92, 94 - ovárica, 189 - pancreático-duodenal, 162 - peronea, 75 - plantar, 86 -pulmonar, 145, 147 -radial, 20,21,27,32 - radio-palmar, 36 - sacra, 191 - silviana, 92,102

229

- subclavia, 145 - témpora) profunda, 101, 102 • temporal superficial, 100 - tibial. 81 - tiroidea inferior, 117 - tiroidea superior, 116 - torácica inferior, 5 - vertebral 131 Artería escaputar superior, pasa la, 11 Arteria escapular superior, fosa infraespinosa, 11 Artería iliaca primitiva, buscar la, 189 Arteria humeral, relación de la, 19 Arteria uterina, limpiar la, 190 Arterias: -bronquiales, 147 - de importancia quirúrgica, 162 - mamarias, 143 Artenolas, 147 Articulación: - acromio-clavicular, 3,4, 7, 9,10.17 - coxo-femoral, 51 - húmero-antebraquial, 22 - húmero-radio-cubital, 18,22 - medio-carpiana, 30 - radio-carpiana, 30 - radio-cubital superior, ] 8,22 - radio-cubital-inferior, 30 - trapecio-metacarpiana, 38 -cóndilo-radial, 21,29 -cóndilo-maxilar, 101 -cóndilo-radial,20, 21 - costocondral, 139 - costovertebral, 139 - cscápulo-humcral, 3, 8, 10 - estemo-clavicular, 124,134,144 - estemo-costo-clavicular derecha, 144 - falsa, 14 -húmero-radio-cubital, 18 - lumbosacra, 170 - occipito-atloidea, 129 • radio-cubital superior, 18 -sacro-iliaca, 153,189 - sacro-iliaca derecha, 175, 179 Articulación escápulo-humeral, movimientos

de la, 12 Articulaciones mctatarsofalángicas, 86 Asa. -del hipogloso, 125 - descendente del hiplogoso, 115 - memorable de Wrisberg, 167 -sigmoidea, 180,182 - terminal del ilion, 175

-del yeyuno-ilion, 178 - intestinales, 169 Ascitis, tratamiento de la, 162 Asterion, 88,98,100,129 Astragalino, 79 Astràgalo, 79,83 Aurícula derecha, 123,146 Axila, 3,10 - descripción anatomotopográfíca, 3 - disección, 3 - esquemas, 3-a, 3-b, 4-a, 4-b, 6-b

B Barrera de tos boticarios, 177 Base de la axila, 3 Base de los maléolos, 71 Base del cráneo, 108 Base del mesoapéndice, 178 Bazo, hilio del, 167,174 Bíceps, 4,8,14,14-a, 20 Bíceps, borde extemo del, 20 Bíceps, borde interno del tendón del, 20 Bíceps, aponeurosis cubre al, 14 Bíceps, expansión aponeurética del, 19 Bíceps, fibras del, 14 Bíceps, tendón del, 20 Bisagra, 4,98,103,107, 110,119, 122,137,

140,149,151,156,173,195,197 Bisagras, 7,13, 19, 74,77,81,126, 129,134,

160,177,181,192,200 Bisel, 101 Bisturis, 159-c Bola de Bichat, 104 Bolsa serosa decraneana, 23 Borde(s): - interno del coracobraquial, 4,5 - del colon ascendente, 175 -del esternón, 133 - del músculo estcmocleidoinasKMdea, 113 - inferior del páncreas, 175 - del acromion, 7 - del talón, 81 Bóveda craneana, 98 Bóveda plantar, 83 Braquial anterior, 13,20 - disección, .13 *- *»• -- esquema de la repon ln n f i . . I 3 % m » Braquial anterior, t e s t a del. M Braquial portenor. 14 «HKÉ¿>~

230

-disección, 16 -esquemas, 16-a, 16-b Braquia! cutáneo intemo, basílica del, 14 Brazo, amputación del, 14 Brazo por fractura, deformación del, 17 Bregma, 88 Brevi Uneos, sujetos, 12 Bulbo de la uretra, 185, 193 Bulbo duodenal, 168 - cara posterior del, 169 - disecar el, 169

Q

Cabeza del húmero, 7 Cabeza del páncreas, 163,170, 182 - cara anterior de la, 165 - borde superior de la, 169 Cabezas de las costillas, 148 Cadáver en decúbito, 109 Cadáver en decúbito lateral, ! 37 Cadáver femenino, 154 Cadáveres secos, 135 Cadena ganglionar carotídea, 124 Cadena ganglionar simpático-torácica, 148 Cadenas ganglionares, 147 Calcáneo, 81,81 -b, 81 -c, 81-d, 82-a, 83 Cálculo en el conducto hepático, extracción de,

161 Canal: - deltopectoral, 4 - bicipital. 13 • interno,! 8 - extemo, 18 -deStenon, 103,104,105 - de torsión del húmero, 16 -de Wharton, 112 -deferente 197, 198 - del cuboides, 86 - deltopectoral, 4 - parieto-colónico derecho, 183 Canales bicipitales, 13 Canales sacros, 199 Capa aponeurótiea, 137 Capa areolar, 113 Capa muscular superficial, 137 Capa premamaria, 140 Capacidad productora, 135 Cápsula, 94 - acromiocoracoidea, 8

- articular, 8 - del cuerpo tiroides, 117 -radial, 2! Cara exocraneal mastoidea, 108 Cardias, 164 Carótida, 114 -extema, 102, 144 - interna, 128 -primitiva, 115,117,124, 145 - primitiva izquierda, 144 Cartílago crícoides, 116,117 Cartílago(s), 135 - tiroides, 117 - segunda, tercero y cuarto, 143 - tercero, cuarto y quinto, 146 Caserius, perforado de, 5 Cavidad: - apendicular, 179 - craneana, 94 - de) omoplato, 23 -glenoíde, 14,34 - glenoidea, 8 Cavidad glenoide de! omoplato, porción inferior

déla, 16 Cayado aórtico, 145 Cayado de la aorta, 124,144,146 Capa aponeurótiea, 107 Ceja, 98 Células mastoideas, 109 Celulosa subaponeurótica, 99 Centro de Broca, 92 Cerebelo, 90. 9!-b Cerebelo, levantar al, 132 Cerebro, 87 - disección, 87 - esquemas, 87-a, 87-b, 87-c, 87-d, 91-b Cesárea, aplicación en cirugía de la, 189 Cesárea extraperitoneal, 188 Chauvet, zona de alarma, 12 Ciático poplíteo interno, 76 Cicatriz umbilical, 149 Ciego, !53-a, 153-b, 178, 180 Ciego, desembocadura del, 175 Ciego inicial del colon, 177 Ciego y apéndice, 177 - disección, 177 Cilindro aplanado, forma de, 18,30 Cinta de Matssiat, 58 Cimilla ilio-pubiana, 44, 45 Cintilla iliopeclinea, 49 Cintilla olfatoria, 92, 94 Cintilla óptica, 92, 94

2 3 1

Cintillas, 84, 178, 180 Cintillas o tenias, 177 Circunflejo, filetes finos del, 16 Cirugía de recto, 176 Cirugía, tiempo operatorio en, 182 Cisterna magna, 132 Cisura de Rolando, 88, 92 Cisura de Silvio, 87 Clavícula, 4, 8, 119,119-a, 120,122, 123,125,

133,141,143 Clepsidra, 129 Clinica quirúrgica, I Codo, 18 • disección, 18 - esquema pliegue del codo, 18-a Codo, región posterior del, 18 Cola de caballo, 199,200 Cola del páncreas, borde superior de ta, 174 Cola del páncreas y el bazo, distancia entre la,

174 Colecciones purulentas, 157 Colecistitis, 12 Colédoco, 170,172 Colgajos de grasa, 180 Colon, 180 -ascendente, 169,180,181 • descendente, 180 - ilio-pélvico, 180,181, 182 • iliopelviano, 175 - transverso, 164,168, 176,180, 181 - segmentos del, 180 -medida del, 180 -calibre del, 180 - abolladuras del, 180 -haustros del, 180 Colon ascendente, iniciación del, 178 Color: - azul pizarra, 124 - azul-gris, 115 - blanco nacarado, 82 - blanco sucio, 186 - blanco y nacarado, 5 •blanco-amarillento, 14! -café sucio, 126 - gris amarillento, 116 - gris rosado, 177 - gris verdoso, 160 - marfil brillante, 120 • rojizo, 116 • violeta Obscuro 173 Colpotomía posterior, 190 Columna vertebral, en contacto con la, 173

Columna vertebral tumbar, 325, 153, 356 Columna hiolaringctraqueal, 113 Columna ósea, 157 Columna vertebral, 119,142,147,148 Columni'tas fibrosas, 100 Comisura gris, 91 Comisura labial, 106 Comisura labios, 103, 104 Compartimiento cerebral medio, 108 Compartimiento osteofibroso, 111 Compartimiento retroestiloideo 128 Concha: - del occipital, 131 - del temporal, 1.02 Cóndilo, zona de alarma, 12 Cóndilo interno del fémur, 46 Conducto: - auditivo extemo, 126 -cístico, 161 -colédoco, 162, 163,166, 170 -de Stenon, 104,106 - de Wirsung, 170 - deferente, 44 - espermático, 185 - inguino-crural, 46 - hepato-colédoco, 161 - linfático-torácico, 121 - óseo, 15 - osteofibroso, 31 - radiocarpiano, 31 - subpúbico, 50 - torácico, 148 - torácico-! infático, 147 -urinario, 179 Conformación de las vías de los rectos ante­

riores, 150-b Coracobraquial, 4,5 Coracoidea, escotadura, 1 ] Corazón, 146, 147 Corazón, pinza de, 160 Cordón del nervio gran simpático, 148 Cordón espermático, 197 Cordón grueso, 191 Corredera bicipitat del húmero, 4,5 - de los tendones de los flexores, 31 Corte: - de Charcot, 94 - de Flechsig, 94 - de Kroenleín, 102 -de la piel, 130 - de la muñeca anterior y posterior, 30-a, 32-a - de separación de los músculos bulbo-cavemo-

232

sos, 193-a - del pectoral mayor, 4-a, 4-b, 10-a - del trapecio y del deltoides, 11-a - frontal de la región, 185-b - ilustrativo de la región vesical en el hombre,

189-d - medio xifo-umbiiical, 160 - sobre las apófisis espinosas, 96 • superior sobre el arco cigomático, 103 - transversal del píioro, 165-c - y separación del tríceps, 16-a Corte de la región: - abdominal, 150, 160-a -arterial, 134-a, 134-b - braquial anterior, 13-a, 33-b - braquial posterior, 16-a, 16-b - carotídea, 122-a -codal, 18-a - conjunta del dorso y cuello del pie, 77-b, 78-a,

79-b -costal, 138-a -de la nuca, 129-b - de la vejiga y anexos en la mujer, 188-a - de la vejiga y recto, 188 • de vías biliares, 162-a - escapular, 10-a, 11-a, 11 -b -escrotal, 197 - esternal, 134 - femoral anterior, 56-a, 58-a - femoral posterior, 62-a, 62-b -glútea, 51-b, 52-a - infrahioidea, l !3-a - inguinoabdominal, 42-a, 44-a - inguinocrura!, 46-a, 48-a - lumbar, 156-a - mediastino anterior, 142-a - palmar, 36-a, 37-a, 37-a - plantar, 83-b, 84-a - poplítea, 68-a, 69-b - posterior del cuello del pie, 81-a, 81 -b, 81 -c,

81-d,82-a - rotuliana, 64-a, 64-b, 64-c, 66-a - tibial anteroextema, 71-b. 72-a - tibial posterior, 74-a, 75-b - vesical, 184-a Corteza cerebral, 102, 109 Costillas, cortar con sierra las, 173 Coxis, vértice del, 185 Plano óseo, 108 Crepitación ósea, 15, 17 Cresta: - del frontal. 98

-esfenotemporal, 102 - iliaca, 149,151,153,153-c, 156,157 - supramastoidea, 107,108 Criterio de Tillaux, 349 Cuadrado: - de los lomos, 151 - muscular de Silvio, 85 Cuadrilátero de Bcrgmann, 88,108 Cuarta vértebra lumbar, 175,182 Cuarta vértebra dorsal, pasa poT la, 12 Cuarta vértebra lumbar, a nivel de la 168 Cuarto ventrículo, 129 Cubito, 18 Cubitus valgus, 18 Cubitus varus, 18 Cuchillo mal afilado, I Cuchillo ni tijeras, no emplear, 16! Cuello 110 - región suprahioidea, 110 - disección, 110 -esquema, 110-a Cuello de la matriz, segmento supravaginal del,

190 Cuello del pie, 77 Cuelto quirúrgico del húmero, 8 Cuenta de los elementos figurados, 135 Cuero cabelludo, 98,100,129,130 Cuerpo: - calloso, 90 - tiroides, 124 Cuerpos vertebrales, 147 Cúpula diafragmática, 174 Cúpula radial, 21

D Danza de las arterías, 101 Dartos, 198 Décimo par, 93 Decúbito dorsal, 3 Decúbito dorsal, cadáver en, 192 Dedo "gordo", 71,75,79 Dedo de guante, 177 Dedo índice, 120 Dedo índice, introduciré!, 161 Deformación del pie, 83 Deformaciones del cuelto del pie, 77 Delantal de los epiplones, 181 Deltoidea, 7 - disección, 7

233

- esquema, 8-a Deltoides, IO Desaparición del LCR, 97 Descripción anatomotopográfica de la región

axilar, 3 Descripción de Testut-Jacob, 149 Desdoblamiento: - de la aponeurosis del olbicuo menor, 151 - de ta aponeurosis prevértebra, 124 - de la vena ácigos mayor, 144 Desembocadura: - del asa terminal del ilion, 177 - del cístico, 162 - del ilion en el ciego, 175 -ilio-cecal, 175,177 Desgarro de periostio, 138 Desviación lateral de la columna, 10 Diáfisis, 14 Diafragma, seccionar al, 160 Diafragma, 545,181 Diafragma y la parrilla costal, relación entre el,

174 Diagnóstico de luxaciones y fracturas, 80 Diámetro biespinaj posterior, 200 Diente canino, 106 Digástrico, 112 Díploe,99 Disecación de venas, 19 Disecar, saber, 112 Disección. 13,181 -de arteria, 6 - de la muAeca, 33 - de la región eaplénica 173 - de la región sacra-coccígea, 199 -de la vena porta, 162 -de las bolsas, 197 - de nervios. 6 - de piel y tejido celular, 150 - de vena de la axila, 6 - de vías biliares, 160 - del abdomen, 153 - del cerebro, 87-a, 87-b, 87-c, 8?-d, 91 -b -del codo. 18 - del cuerpo tiroides, 116 - de) periné anterior, 192 -del tórax, 134 - del yeyuno-ilion, 175 - del periné posterior, 195 - Jabonosa, 131 Dorsal ancho, 3, 138 Dorsal ancho, borde inferior del, 16 Dorso del pie, 78

Dos hojas, 101 Duodécima costilla. 156 Duodeno, 182 Duodeno, - primera porción del, 160 - segunda porción del, 162,163 Duodeno y páncreas, 168 Duramadre, 88,89, 91,96,97, 132

E Eje de la Apófisis, 108 Eje del extemón, 133 Elevador del ano, 185,194 Eminencia(s): - extema o tenar, 35 - intema o hipotenar, 35 - inferior o rodete dígito-palmar, 35 Epicóndilo, 16, 18 Epididimo, 198 Epigastrio, 150 Epiplón, 178 Epiplón gastro-colónico, 181 Epiplon mayor, 164,169, 180, 181 Epiplón menor, 165 Epitróclea, 16,19 Erinas, 159-d Escafoides, 30 Escápula, 3,10 Escápula alata, 10 Escápula, - borde extemo de la, 11 - borde interno de la, 12 Escápula, movilidad de la, 12 Escaputar, 10 - disección, 10 - esquemas. 10-a, 31 -a, 13 -b, 11 -c Escápulo-humeral, 3 Escoliosis, 10 Esfenoides, 102 Esfínter: -de Walther-Alvarez, 175 -de! ano, 185 Esfínter estriado, no cortar el, 195 Esófago, 115, 124, 147 Esófago cervical, 113 Esófago torácica, 147 Espacio: - de Gcrard-Marchand, 89 -de Ret2ius. 184

234

- despegablc de Gerard-Manchant, 99, 102 - hepatofren ico, 160 - máximo vértebro-faringeo, i29-a -pial, 200 - ponto-petro-cerebeloso, 93 - pre vesical, 184 - retrocavidad de los epiploncs, 172 - subaracfioideo, 97, • subfrénico, 160 • vértebro-máxílo-faringeo, 127, 128 Espacios: - intercondrales, 135 - intermeníngeos, 96 Espina: - del omoplato, 7, 8, 1! -del pubis, 149,184 - escapular, 8,11 - iliaca, 153 - iliaca anterior y superior, 149,151, 178 Espinilla, 71 Esplenio de la cabeza, 108 Esquema: - de la nuca, 129-a - de la vejiga en la mujer, 189-a - de la vejiga y anexos (en la mujer), 188-a Esquema explicativo, 2-a Esquemas: - del codo, 18.18-a, 18-b,20-a -de la región esc rota?, ?97-a, 197-b - de la región perineal, 192-a, 192-b - de los músculos bulbo-cavernosos, 193-a, 193-b - del abdomen, 153-a, 153-b, 153-c, 153-d,

153-e, 153-f Estemocleidomastoideo, 119 Esternón, 107,123, 129, 135, 144 Estetoscopio, 20 Estómago, 160 Estómago, borde inferior del, 164 Estómago, gran curvatura del, 181 Estómago, arco arterial mayor del, 182 Estómago y páncreas, 164 Excavación calcáneo-astragalina, 80 Exocraneal, Í08 Exploración de segmentos, 35 Explorador de vías biliares, 159-b Extirpación de ganglios, 144

E

Falange, 84, 85 Faringe, 112

Fascia: -de Zuckerkandl, 158 -iliaca, 48,154,178 -superficiales, 25,33, 110, 113, 126, 137,113,

150,197 -transversales, 44 -cribiformis, 48 Fascículo: - coronoideo, 21 - epitroclcar, 21 Fibras: -arciformes, 112,120 - arciformes de concavidad inferior, 150 - carnosas, 112 - del bíceps, 44 - del tendón del tríceps, 23 - del deltoides, 8 -del hiogloso, 112 -musculares, 130 - musculares del risorio, 126 Fibras nerviosas y fibrosas, red de espesas, 170 Filetes nervosos, 44 Fístulas rectoperítoneales, importancia de las,

196 Flaco, 10 Flebotrombosis, 47 Flexor, 21, 81,81-c - corto, 38 - profundo, 39 • tibial, 82 Focos de auscultación cardiaca, 134 Fondo: - de Douglas, 186 - de la vejiga, 186 - de saco de Douglas, descubrir el, 190 - de saco de Douglas, 189 - de saco gingivolabial, 106 - de saco pleural costodiafragmático, 160 - de saco pleural inter-ácigo esofágico, 148 - de saco pleural inter-aórtico esofágico, 147 - de saco peritoneal prevesical, 184 -vesica], 186 Fondos de saco, dos, 163 Fondos de saco pleurales, 143 Forma: - cuadrilátera, 83 -de abanico, 101 -de bivalva. 177 - de V. 5 -de V„ 130 - triangular, 119 Forsa temporal, 102

235

Fosa: • canina, IOS, 106 -deKxausse, 154, 179 - de Meckel, 92 - iliaca, 153 - iliaca interna, 178 - iliaca interna de Tillaux, 153 - iliaca interna derecha, 177 - infraespinosa, 10,11 - infraespinosa, introducir en la, 11 - isquio-rectal, 192,196 -oválica, 179 - ovárica de Krausse, 189 - supraespinosa, 10,11 - temporal, 100 Fosa iliaca, semiología del dolor de la, 178 Fosita suboccipital, 129,131 Fractura, signos de, 15 Fractura de la rótula, 66 Fractura de costilla, 138 Fragmento de costilla, 138 Frente, 98 Frontal, 98

Q

Ganglio: - Gasser, 93 - linfático de Cloquet, 49 -simpático, 127 - simpático cervical, 114 - simpático cervical superior, 128 Ganglios, 121 -linfáticos, 6,111,124 - linfáticos epitrocleares, 19 -simpáticos, 154 Garganta del pie, 78 Glabela, 87,98 Glándula pancreática, abrir la, 170 Glándula: - mamaria, 140, 140-a - parótida, 104 • pineal, 90 - salival, 126 • salival parótida, 126 - salival submaxilar, 11 i - submaxilar, 112 -tiroides, 114, 113-b Glándulas: -cebáseas, 84,103, 130, 134

- paratiroides, 117 -sudoríparas, 84,103, 130, 134 Glosofaringeo, 93 Glúteos mayores, bordes de los, 192 Gonion, 103. 105, 110. 111,117, 122,124,127 Gordos, 110 Gran: - arco arterial del estómago, 180 - curvatura del estómago, 165 •delantal, 181 - dentado, 10 -epiplón, 180 - trocánter, 46,51 Grandes vasos del corazón, 144 Grasa, 81 Grasa abundante, 84 Grupo muscular epitroclear, 18 Grupos ganglionares traqueobronquiales, 144

H

H, semejanza a, 138 Haces de Gol!, 91 Hematomas, 99 Hemidiafragma izquierdo, 147 Hemisferio, 94 Hemorragia abundante, 138 Hemorragia severa, 161 Hemostasia, 19 Hemostasia indispensable, 177 Hendedura esfenoidal, 94 Hendidura llamada vértice, 3 Hernia crural, 46 Hernia muscular traumática. 14 Hernias inguinales, 42 Hernioplastia, 45 Hiato de Winlow, 161,172 Hiato sacro coxígeo, 199 Hiato Winslow, 169 Hidropesía, tratamiento de la, 162 Hígado, 160, 165-b Hígado, borde del lóbulo izquierdo del, 164 Hígado, hipertrofia del, 173 Hilio del bazo, 167 Hilo nervioso del patético, 91 Hiperhidrosis, 84 Hipertensión portal, tratamiento de la, 162 Hipogástrica, 155 Hipogastrio, 150 Hipogloso, 93,94, 124 Hipogloso mayor, 125,127

236

Histerolabo, 189 Hocico de Tenca, 190 Hoja: - aponeurótica, 103,126 -deTold, 167,170 -deTrettz, 170 -media, 157 -perítoneal, 166,175 - visceral aracnoidea, 97 Hojas aponeuróticas, 111 Hojillas de fa fascia superficialis, 119, 122 Hojillas laxas, 110 Hombre, recto en el, 185 Hombro, 10 Horquilla del esternón, 134 Horquilla esternal, 113,115, 116,123,142 Hoz del cerebro, 89. 90 Hueco: - axilar, 3 - poplíteo, 68 - supraclavicular, 119,120 - supraestemal, 113 Hueso, 135 -coxal, 153 - coxis, 199 - escafoides, 34 - fracturado, 14 -hioides, 110,111,117, 123,124,125, - húmero, 14, 34 -malar, 100 - piramidal, 34 - pisi forme, 21 - sacro, 199 - semilunar, 34 Hueso escapular, espina del, 10 Hueso humeral, corte del, 15 Huesos témporo-parictal y occipital, 107 Húmero, 6, 14 - tricipital, 11 Húmero, cuello quirúrgico del, 11 Húmero, tabiques en el, 13 Húmero, conducto óseo del, 15 Húmero, médula del, 15 Húmero, periostio del, 15 Húmero, corte del, 17 Húmero, cóndilo del, 21 Húmero-tricipital, cuadrilátero, 11

1

Ideas de Testut-Jacob, 153

Ideas deTillaux, 156 llio-costal, 157 Importancia del tiempo operatorio, 116 Incisión longitudinal, 176 Incisión, gran peligro en la, 116 Incordios o bubones, 47 Inervación de los músculos extensores, supina-

dores y radíales, 20 Inflamación de la parótida, 126 Inflamación de la pleura, 143 Inframesocolónico, 169 Infundibulum crural, 48 Inion,87,88,98,129,131 Inserción del tendón del braquial anterior, 20 Inserciones de la aponeurosis, 157 Instrumental, 1, 109 Instrumental costotomo y legra, 137 Intersección de la linea xifoidea con la mamaria

izquierda, 146 Intestino delgado, 175,176,181 Introducción de sustancias medicinales, 19 Invaginación, 179 Inversión de la vaginal, 197 Irrigación mesentérica del yeyuno-ilion, 175 Isquión, cara interna del, 195 Isquión a isquión, 192 Istmo del tiroides, 116,118

J Jaula torácica, 133,137

Kroenlein, topografía cráneo-cefálica de, 87 Kroenlein, esquema del cráneo y cerebro de,

87-a, 87-b

L Lambda, 88 Lámina: -aponeurótica, 135 -fibrosa, 139 - vitrea, 99 Lámina, perforando la, 199 Laparotomía, 177,184, 188 Lecho hepático de la vesícula, 163 Legra, 96,102 "Lenteja", 117

237

Ligadura, ] 17 Ligadura de las carótidas, 124 Ligamento(s): -anchos, 189 - anular, 78 - anulares del tarso, 81 - axis-atloideo, 132 - cervical superior, 130 • cistico-colónico, 160 - de Henle, 44 - de Hesselbach, 44 - de Alian Burns, 47 - de Cooper, 59,49 • esfeno-petroso-glenoideo, 93 - freno-colónico izquierdo, 183 - freno-esplénico, 174 - freno-colónicos, 180 - gastro-colonico, 164, 180,181, 182 - gastro-duodeno-hepático, 161,169,165 - gastro-frènico, 365 - gastro-hepático, 164, 165 - ilío-ovárico, 155, 189 - lumbo-ovárico, 189 - limbo-ovárico, 155 - menisco rotuliano, 67 - neumogástrico, 165 - occípito-atloideo, 132 - pleuro-pleural, 143 - púbico-vesicales, 184 - redondo, 43,45 - redondo del hígado, 164-b -redondos, 189 - reno-esplénico, 174 - sacrociáticos, 185 - suspensor de la axila de Gerdy, 4 - suspensor del hígado, 160 - tubo-ovárico, 189 - útero-ovario, 189 Ligamento gastro-colònico con mesocolon

transverso, fusión del, 169 Ligamento gastro-esplénico, poner tenso el, 166,

173 Ligero golpe de martillo, 106 Linea(s): - articular de Li strane, 80 - articular torso-metatarsiano, 80 • aurículo-infraorbitaria, 87 • aurículo-infraorbítraria de Kroenlein, 107, 109 -axilar, 149, 156,177 - axilar anterior, 140, 143 - axilar posterior, 4, 10 -biacromial, 129

• biauricular, 87 - biescápulo-apexiana, 12 -biespinal, 160 - biespino-escapular, 12 - bimastoidea-apexiana, 129,131 -blanca, 112, 150,152 • curvas occipitales superiores, 129 - cricoidea, 117 - curva occipital, 130 - de Kroenlein, 88, 92 - de Oilier, 56 -de Peter, 51 -deSpigel, 151 - epitrócleo-epicondílea, 13,18,20,27 -escapular, 12,149,156 - espinal, 156 -esternal, 133,146 - hipogástrica, 182 - iliotrocantérea superior e inferior, 51 - intermaleolar, 80 - mamaria, 133 - mamaria izquierda, 146 -media, 87,130, 149,147, 156 - media cigomática, 87, 102 • milohioidea, 111 - paraescapular, 12 • paraestemal, 133,140 - paraescapular, 12 - pisiforme-escafoidea, 27 - supraorbitaria, 87,102 - tibiotarsiana, 77 - Tillaux, 34 - retromastoidea, 87 - vertical, 4 -xifoidea, 133,146,160,164,181 Líquido cefalorraquídeo, 97 Lóbulo: -de Spigel 164, 169 -de Spigel del hígado, 161, 172 - frontal, 92 - temporal, 92, 102, 109 Lóculo, 111 Longilíneos, sujetos, 12

M M, conjunto de venas, 19 Maléolo. 78,79 Manejo esternal, 144 Mango del esternón, 146

238

Mano en borla, 29 Mano zamba: - paimar, 35 -dorsal, 35 - cubital, 35 - radial, 35 Manzana de Adán, 117 Marcar con tinta, 7 Masa: - del Atlas, 131 -glandular, 127 - muscular dorso-lumbar, 156 Masa encefálica, levantamos la, 94 Mastoides, 98. 124. 125 Mastoiditis supuradas, 107 Matriz, ángulo de la, 191 Matriz o útero, 188 Maxilar inferior, 110, II í, 126, 127 Meato auditivo, 108, 126 Mediastino, 142 - mediastino anterior, 142 - disección, 142 - esquemas, 142-a, 142-b, 142-c, 142-d, 143-b, 144-a, 144-b, 144-c Mediastino posterior, 147 - disección, 147 Médula, 15 Médula ósea, 135 Médula y sus envolturas meníngeas, 96 - esquema, 96-a Mejilla, 101, 103 - disección, 103 • Membrana tirobioidea, 117 Meninge blanda, 97 Meninge dura, 89,90. 99, 102 Meninges, 109, 200 Mentón, 105.110,111, 117 Mesenteric 175 Meso, 182 -apéndice, 177, 178 - colon, 182 - ilio-pélvico, 182 - sigmoideo, 153, 175 - transverso, 175, 182 Meso colon transverso, hoja inferior del. 167 Meso-colon transverso, no cortar el, 165 Mesos o repliegues, 180 Mclámeras, 152 Metatarsianos, 83 Mielogramas, 135 Mucosa labial, 106 Muelleo, 83

Mujer, útero en la, 185 Muflón del hombro, 7 Múscdo(s): - abductor, 46 - abductor del brazo, 8 - aductor, 85 - ancóneo, 28-a • bíceps, 13 - braquial anterior, 14, 20 - buccinador, 104,106 -bulbo-cavernosos, 193 - carotídeo, 124 - cigomatico, 104 - cigomáticos mayor y menor, 106 - coracobraqttraí, 4,5, 14, 14-a - cuadrado de los lomos, 183 -cuadrado lumbar, 157 - cuadrilátero mayor, 11 - cubital anterior, 21 - cutáneo, 5 - CLtáncodel cuello, 113, 119, 122 - deltoides, 8, 11 - digástrico, 128 - dorsal ancho, 3 ; 11, 137, 138 -esplen;o, 130 - cstemocleidohioideo, 115,124 - estemocleidohíoides, 114 -esternoclcidornastoideo, 107, 114. 126, 135 - estemocondrotíroídeo, 115 - estemotirodeo, 114, 115, 116 - estilohioideo, 112 - extensor de! codo, 23 - flexor, 75 - flexor común profundo de los dedos, 21 - flexor común superficial de los dedos, 21 - gemelos, 75, - hioideo, 111 - inferiores, 11 - infraespinoso, 8,11 - infrahioideos, 115 - intercostal, 135 - intercostal interno, 139 - isquio-cavemoso, 193 - iargo supinador, 20 -masetero, 103-b, !04, 105, 106, 126, 127 -masticador, 101, 106 - milohioideo, 110 - oblicuo mayor y menor, 131, 150. 157, 157-b - omohioideo, 123 - omohioides, 114 - palmar mayor y menoT, 21 - pectoral mayor y menor, 3

2 3 9

- pedio, 79, 79-b - plano delgado, 71, 130 - plantar delgado, 71 - primer aductor, 46 - pronador redondo, 20,2] - psoas, 178, 183 - ptcrigoideo, 105 - recto mayor, 131, 151 - redondo menor, 8 - risorio de Santorini, 106 -satélite, 15,26 - sartorio, 46 - satélite, 15 - serrato, 6 - serrato mayor, 10,137, 135 - serrato menor posterior y superior, 130 -soleo, 7] - subclavio, 6 - subescapular, 3,6, 8 - supinador, 14 - supinador largo, 14,20,2.1 - supraespinoso, 8 - temporal, 100, 101 - tbohioideo, 114 - transverso del periné, 186 - tríceps braquia!, 16 -trapecio, 11, 130 Músculo supraespinoso, aponeurosis del, 11

N Nervio(s): 112 - abdomino-genilales, 158 - abdominogenitales mayor y menor, 151 -apendicular 177, 178 - braquia) cutáneo interno, 5,19 - ciático poplíteo, 73 - circunflejo, 8,11 •crural. 154, 179 -cubital, 5,15.17, 26, 36 -deAmoId, 131 - espermático del plexo renal, 44 -espinal, 128 - esplácnico derecho, 148 -facial, 103, 104, 108, 109, 127 - fémoro-cutánco, 178 - frénico, 120,121, 143 - frénico derecho, 144 - génito-crural, 154 - glosofaríngeo, 127, 128

- hipogloso mayor, 111, 112, 124 - infraorbitario, 104, 105,106 - laríngeo superior, 117 -lingual, 112 - mediano, 5,6, 13, 14,14-a, 27,36 - mediana cutáneo, 14-a - motor ocular, 92 - músculo-cutáneo, 5,14,19,20, 31 - músculo-cutáneo, filetes del, 14 - neumogástrico, 114, 124 - neumogástrico derecho, 145 -obturador, 185 - plantar, 86 -presacro, 191 - pudendo interno, 196 - pudendos internos, 194 -radial, 6,16,19,21 - recurrente izquierdo, 115,116,117 - "respiratorio" de Bell, 6 - safeno, 78 - safeno interno, 58 - simpático cervical, 114,117, 125 -subclavio, 120 - suboccipital de Amold, 130,131 - trigérrunoís), 92, 94 Nervio radial, filetes del, 14 Nervio radia], ramitas del, 19 Nervio, tronco delgado y fino del, 19 Neumogástrico, 114,115,124,127,147 Noveno cartílago costal, 149 Noveno par, 93 Novocaína, infiltración de, 200 Nuca, 110 Núcleo: - caudado, 94 - Moro-muscular del periné, 193 - lenticular, 94

Q Oblicuo: Occipital, 98 Octava costillas, 137 Octavo espacio intercostal, 12 Octavo par, 93 Oleacrancana, 22 - esquema, 22-a - disección,. 23 Olecranon, 16 Ombligo, 150,152,160,177,178.183

240

Omoplato, 10,130 Omoplato, bordes del, 10 Omoplato, borde extemo del, 31 Omoplato, ángulo posterointerno del, 12 Onceavo par, 93 Orbicular de 3os: - ojos, 105 - párpados, 106 Orejones, 126 Orejuela de la aurícula, 146 Organo retroperitoneal, 172 Organo rudimentario, 140 Organos pelvianos, anestesia de ios, 200 Orificio del conducto auditivo, 108 Orificio del diafragma, 146,148 Orificios ureterales y uretra), 186 OrtocaTdiograma, 146 Osteosíntesis intramedular, 61 Ovario, 155,179

Pabellón: -de la oreja, 107,108 -de la trompa, 191 Palabras preliminares, 1 Páncreas, 172,182 Páncreas, cara anterior del 166 Paquete: -vásculo-nervioso, 14,15,17,114, 128,139, - vásculo-nervioso axilar, 3 - vásculo-nervioso-pudendo interno, 54 - vásculo-nervioso del cuello, 113, 115,124, 125 Paquimeninge, 89 Parálisis: - del antebrazo, 29 - faciales, 104 Pared: •abdominal, 164,177, 180 - inferolaterales, 69 - estemocondral, 134 - inferolaterales, 69 - interna torácica, 147 - superointerna, 69 - superior aponeurótica, 111 - superior del ventrículo medio, 91 Parietal, 98 Parótida, 103,126,128 Parrilla costal, 164,181 Pata de ganso, 49,57,59,64-b

Patología del hígado, papel importante en la, 170 Pectoral: - mayor, 3, 7,4,5,135, 140,141 - menor, 4, 5 Pedículo: -hepático, 161 - ovárico, 189 - pulmonar, 147 - pulmonar derecho, 147 Pedúnculo cerebral, 92,94 Pelvis, 153, 177 •deHenle, 194 Pelvis, declive de la, 190 Pefiasco, 92,93 Pequeña curvatura del estómago, 162 Pequeño epiplón, 161 Pera colgante, 197 Perforado de Caserius, 5 Pericardio, 136,143, 145, 147 Periné anterior en el hombre, 192 Periné, núcleo ftbromuscular del, 185 Periné, piel del, 185 Periné posterior. Fosa isquio-rectal, 195 Periostio, 15,89,99,105,138 Peritoneo, 177,179,181 - parietal, 178 - rechazado, 189-b -tenso, 162 Peritoneo, corte del, 183 Peritoneo, despegúese el, 185 Peritoneo, seccionar el, 170 Peroneo, 71,75 Pezón, 140,141 Pial, 9? Piamadre, 97 Pie: - plano, 83 - plano valgo, 86 - zambo, 76 Piel, 100,110 -lampiña, 103 Piel, sutura de la, 17 Pielydartos, 197 Pierna, 71-Pilar deColles, 43 Pilar: - extemo, 42-a - interno, 42-a - posterior, 42-a Piloro, 160,162,164.182 Píloro, - borde inferior del, 165

241

Pinza(s): -de anillos, 173 -de corazón, 188, 189 -deDuval, 1,159-a -de Kocher, 43, 159-c -dePean,43,159-c. 168 - de Pean o de Kocher, 1 - paracística, 159-a Pirámide, 94 Piso de la boca, 110, 112 Plano: - aponeurótico, 16, 150 - areolar, 110 - biespinal, 160 - cricoideo, 124 - del hioides, 113 -esquelético, 29, 80, 107, 108,125 - tascia superficial, 42 - hioideo, 110 - laminar, 47 -muscular, 120, 138 • óseo, 96, 102,135 - superficial, 47,110 • umbilical, 150 - areolar, 42,47 Plano óseo del recto, despegar, 186 Planos de la meninge dura, 89 Plastrón estemo-condral, 142,144, 146 Pleura, 136,144 - diafragmática, 147 -parietal, 135,139,143,147 -parietal mediastínica, 148 Pleuras: - costales desgarradas, 143 • mediastinates, 143 • torácicas, 147 Plexo. - braquial, 3 - cervical, 107 Plexo lumbar, rama terminal del, 179 Pliegue: - pliegue del codo, 18 - de la mucosa, 176 - del codo, 18 • dígito-plantar, 83 - falciforme de Dittel, 120 Porción: - hepática, 168 - subglandular de Scbileau, 128 Posición; - decúbito ventral, 129 • de la talla, 192

- de Sims, 55 -del codo, 18 - extensión, 122 -ginecológica, 192 -inferior, 16 - larga, 16 -obstétrica, 192 - proctológica, 192 • rotación, 122 -vasto extemo, 16 - vasto interno, 16 Presa de Herófilo. 90 Presión arterial, tomar la, 20 Primer espacio: -tnterdigital,80 - interóseo, 80 Primer metatarsiano, 80 Primer vértebra dorsal, 142 Primera: -costilla, 6,121 - porción del duodeno, 168 Primera porción del duodeno, pliegues de ta

mucosa de la, 167 Prolongación axilar, 141 Prominencia: - cubital, 22 - cpicóndilo, 22 -epitróclea, 22 - lateral interna, 18 • lateral externa, 18 - media, 18 - olécranon, 23 Pronación y supinación, movimiento de, 21 Próstata, lóbulo superior de la, 185 Próstata, cara posterior de la, 186 Próstata, vértice de la, 186 Próstata, hipertrofia de la, 186 Próstata, extirpar, la 193 Protuberancia, 92 - occipital, 98 - occipital externa, 129 Proyección: - pericirdica, 133 •pleural, 133 Pseudoartrosis, 14,19 Pseudosuicidas, 19 Psoas, 154 Pterion, 87,88,102 Pubis, 153,177,181,184.188 Pubis, detris del, 184 Pubis, localizar el borde inferior del, 194 Pulmón, 142,144

2 4 2

Pulso de los enfermos, 27 Punción: - cisternal, 129 - de venas, 19 • raquídea, 96 Punción pleural, punto de, 12 Punta del corazón, 146 Punto(s): - bregmático, 87,88,92,95 - ciático glúteo inferior, 53 - de Broca, 87 -deMcBurney, 178 - de punción pericárdica, 133,134 -en U,2-a - en X, 2-a - glúteo vascular, 5! - lamboideo, 88 - supracrestal abdómino-genital, 151 - de Sabatini, 12 - de sutura, 178

Q Quiasma óptico, 94 Quinta vértebra lumbar, 199 Quinto: - cartílago costal, 134 - espacio intercondrat, 134 - espacio intercostal, 146 - metatarsiano, 79, 80

ñ

Radial, filetes finos del, 16 Radio, 18 Radio, tercio superior del, 21 Rafe, 112 Rafe ano-bulbar, 193 Raíces de nervios raquídeos, 97 Rafzdel mesenterio, 175 Raíz interna del nervio mediano, 5 Rama(s): - acromial, 4 - carotídea extema, 100 - cérvico-facial, 127 - de la artería humeral, 20 -de la subclavia, 120, 152 -del maxilar, 127 - del plexo braquial, 120

- del plexo cervical superficial, 119 - del plexo lumbar, 151 • del trigémino, 104 - descendente del hipogloso, 114 - hipogástrica, 179 - iliaca extema, 179 - iliaca interna, 179 • ilio-pubiana, 184 - isquio-pubiana(s), 184,188 - meníngea media, 88 - quinta del plexobraquial, 121 - superior de las venas pulmonares, 147 - supraacromial, 119 - supraclavicular, 119 - témporo-facial, 127 - terminal de! maxilar inferior, 106 - terminal hemorroida! superior, 175 Ramas nerviosas cérvico-facial y témporo-facial,

104,105 Ramas iliopubianas, corte de las, 188 Raquia, aguja de, 199 Recto 180 - mayor 150 Recto, cara posterior del, 185 Recto, porción superior del, 186 Recto, porción pelviana del, 186 Red vascular, 177, 181 Región antebraquial posterior, 26 - disección, 27 - esquema, 2 8-a Región anterior del cuello y dorso del pie, 77 - disección, 77 - esquema, 77-b, 78-a, 79-b Región anterolateral del abdomen, 149 - disececión, 149 - esquemas, 150-a, 150-b Región axilar, 7 Región braquial anterior y posterior, 13 Región carotídea, 110, 113,120,122 Región costal, 137 - disección, 137 -esquema, 138-a Región de la nuca, 129,129-b -disección, 129 - esquemas, ! 29-a, 129-b, 130-c Región: - antebraquial posterior, 27 - braquial, 5 • braquial anterior, 13,25 - braquial posterior,! 6,25 •costo-iliaca, 149 - de la fosa iliaca, 153-a, 153-c

243

-de la mejilla, 126 - del periné, 192 - del pliegue dei codo, 18 - deltoidea, 3, 7 -escapular, 7,9, 10 - escrotal o de las bolsas, 192,197 -esplénica, 173 -esternal, 133 - estemo-costo-pubiana, 149 - estemocleidomastoidea, 110,122 - geniana, 103 - inguinocrural, 46 - maseteriana, 103 - obturatriz, 46 - olecraneana, 18 - perineal (fosa isquio-rectal), 192-a - retrorraquidea de Testut-Jacob, 129 - rotuliana, 64 - sacro-coxígea, 199 • supraclavicular, 6,110 - suprahioidea, 110 Región infrahioidea, 113 - disección, 113 - esquemas, 113-a, 1! 3-b Región lateral del cuello, 122 -disección, 122 -esquemas, 122-a, 122-b Región lumbar, 153,156 -disección, 156 -esquemas, 156-a, 156-b, 156-c, 156-d, 156-e,

156-f, 156-g, 156-h Región: - lumbo-iliaca, 15 3-a, 153-b Región mamaria, 140 •disección, 140 -esquemas, 140-a, 140-b Región mastoidea, 107 -disección, 107 -esquemas, 107-a, 107-b Región occípito-frontal, 98 - disección, 98 - esquema, 98-a Región parotídea, 110,122,126,128 - disección, 126 Región plantar, 83 * disección, 83 - esquemas, 83-b, 84-a Región poplítea, 68 - disección, 68 Región posterior de la garganta del pie, 81 -disección, 81 - esquemas, 81-a, 81-b, 81-c, 81-d, 82-e

Región supraclavicular, 119 - disección, 119 - esquemas, 119-a, 119-b Región temporal, 100 -disección, 100 - esquemas, 100-a, 100-b, 100-c Región tibial anteroextema, 71 - disección, 71 - esquemas, 71-b, 72-a Región tibial posterior, 74 - disección, 74 - esquemas, 74-a, 75-b Regiones re trorraqu ideas, 13 0 Relaciones posteriores de la vejiga en la mujer,

189-a Reloj de arena, 129 Resaito(s): - extemo vertical, 30 - interno vertical, 30 - óseos, 33 Retrocavidad de los epiplones, 166,174 Riñon, 153,179 Riñon izquierdo, 174 Riñon derecho e izquierdo 182 Riñon, hojas peritoneales que cubren el, 174 Riñon derecho, borde interno del, 162 Riñon izquierdo, cara-anterior del 172 Rodilla, 64 Región anterior rotuliana, 64 - disección, 64 - esquemas, 64-a, 64-b, 64-c, 66-a Rodilla duodenal, 169 Romboides, 130 Rombo, forma de, 149,192

s Sabatini, puntos de, 12 Saco: - de la duramadre, 199 -dural,200 • peritoneal vésíco-rectal de Douglas, 186 * vesicouterine, (88 Sacro, 97 Sacro lumbar, 157 Sacro y el coxis, levantar el, 186 Sangrías, 19 Satélite de la arteria, 123 Seccionar el hueso, 137 Secreción láctea, 140

V

244

Segmento: - D, 109 - E,109 - entre axila y codo, 13 - F , 109 - G , 109 - H, 109 - no articular del miembro superior, 13 Segunda vértebra lumbar, la médula espinal llega

hasta, 201 Segunda vértebra lumbar, 175,181 Segunda vértebra sacra, 199 Seno:-- canceroso, 5 - canceroso en la mujer, 6 - cavernoso, 92 - de la duramadre, 89 - lateral, 109 - maxilar, 106 -venoso lateral, 109 - venoso lateral de la duramadre, 108 Separadores: •curvos flexibles, 159-b - del Dr. Negrele Herrera, 159-d -Farabeuf, 159-d - rectos rígidos, 159-b Séptima costilla, 135 Séptima vértebra cervical, 116,129,130 Séptima vértebra cervical, apófisis espinosa de la,

12 Septum crural, 49 Septum lucidum, 91 Serosa, despegamiento de la, 178 Sexta costilla, 135 Sexta vértebra cervical, 114,117,124 Sien, 100 Sierra curva, 143 Signos de fractura, 15 Silla tunca, 94 Simpatectomia, 58 Sincondrosis, 135 Sinfisis púbica, 194 Sitio quirúrgico de la artería tiroidea superior,! 16 Sonda, 123 Sonda acanalada, 105,111,159-c, 200 Subclavia izquierda, 144 Suelo de la pelvis, 192 Sujeto en vigilia, 177 Sujetos anestesiados, 177 Superficie del trapecio, 130 Supinador largo, 21 Supramesocolónico, 169

Surco: - aurículo-mastoideo, 107 - bulbo-protuberancial, 94 - delto-pectoral, 3,4, 7, 8, 14 - epitrócleo-olecraneano, 22 - genito-crurales, 192 - inframamarío, 140 - interglúteo, 185 - intermamario, 140 - interventricular anterior, 146 - isquiotrocantéreo, 51 - labiogeniano, 103 - mesentéríco-colónico, 18! - nasogemano, 103, 105,106 - paríeto-colónico, 181 - pedúnculcnprotuberancial, 94 - retromalcolar, 78 -vertical, 126 Surcos retro maleolares, 81 Surjeté punto atrás, 2-a Surjeté redondo, 2-a Sustentaculum Henis, 183 Sutura sagital, 87

I Tabique de madera, 129 Tabique iotermuscular interno, 17 Tabiques, 4 Tabiques intermusculares, 84 Tabla extema, 106 Tablas, 99 Tacto y prensión, 35 Tálamo óptico, 94 Tallo pituitario, 94 Talón, 83 Talus paralitico, 76 Técnica quirúrgica, 1 Tejido celular, 4,6,11,19,20,21,98,122, 123,

126,129,134,141,144,160,184 Tejido: - celular axilar, 4 - celular perirrenal, 157 •celular subcutáneo, 14,16,19,110,130,140,

150,192,195 - celular subperítoneal, 153 - glandular, 127 -subperítoneal, 178 Tejidos sin elasticidad, 177 Tendón(es):

245

• bicipital, 20 • bicipital, bordes del, 20 - conjunto, 44 • corto, 101 - del dorsal ancho, 3, 5 - del bíceps, 9, 20 - del palmar mayor, 27 - del palmar menor, 27 - de los peroneos, 81 -de Aquiles, 74,75.77,81, 82 - de inserción, 102 - del abductor, 85 - del conjunto SE, IE y RM. 8 - del braqmal anterior, 20 - del di gástrico, 112 - de! dorsal ancho, 3, 5 - del extensor de! dedo gordo, 80 - del flexor, 85,86 - del músculo subescapular, 6 -de! músculo tibial, 78 - del omohioideo, 120, 125 - del peroneo, 79 - del subescapular, 6 - intermedio del omohioideo, 120 - músculo tríceps braquial, corte longitudinal

de!,! 6 - robusto, 16: - subescapular, 9 Tenias, 178. 180 Tercer cartílago, 135 Tercer cartílago costa!, 146 Tercera vértebra, 185 Tercera porción del duodeno, 175 Tercera vértebra lumbar, 96 Tercio extemo de la clavícula, 7 Testículo, 197, 198 Tcstut-Jacob, 103,110 Testut-Jacob y Tallaux, 156 Tiempo operatorio, 135 Tijeras. I, 159-c Tillaux, 103, 153, 157 Tiroidectomía, 114, H6 Tiroides, 114 Toma extracapular de las arterias tiroideas inferio­

res. 117 Tomar el pulso, 26 Topografía craneoencefálica de Kroenlein, 87 Tórax, cara posterior del, 10 Tórax, 133,147, 148 Trabéculas, 130 Trabéculas conjuntivas, 134 Tragus, 103, 104

Transcavidad de los epiplones, pared inferior de la, 166

Transfusiones, 19 Transverso espinoso. 157 Trapecio, 11. 119, 129, 138 Tráquea. 114.115, 116 113-b, 124 Tráquea cervical, 115 Traqueotomia alta de Boyer, 115 Traqueotomia baja de Trousseau, 115 Traumatismos. 99 Trepanación. 108 Trepanación del antro, 107, 108 Trépano, 99,102 Tres arterias sigmoideas, 175 Triángulo: -biliar. 162 - bulbar del cuarto ventrículo, 132 -calcáneo, 81 - carotídeo, 124 -deBeclard, 112 -deFarabeuff 124, 125 - de J.L.Petit, 157 -deLabbe, 164 -dePawlik, 190 -dePirogoff, 111.! 12 -de Velpeau, 1134), 1.14, 116, 123 -del frénico, 120 - interdiferencial, 186 - omoclavicular, 120, 123 - omotrapecial, 121 - omotrícipital, 11 Triángulo(s): - de superficie convexa, 22 - de Scarpa, 46, 49, 56 - hemiario, 50 Tríceps: - braquial, 16 - sural, 75 Trigémino, 101 Trígono: -de Lieutaud, 186,190 - vesical, 186 Trocánter, 154 Trompa interna, 179 Tronco-- arterial braquiocefálico. 115,124 - basilar, 94 -celiaco, 164, 166 - ilio-ccco-apendicular, 178 - tibioperoneo, 75 - venoso braquiocefálico, 1 ] 5, 144.145 - venoso braquiocefálico derecho. 122

2 4 6

- venoso braquiocefálico izquierdo, 116 - venoso tirolinguofacial, 124 Troncos braquiocefálicos venosos, 143 Troquin, 6,7,9 Troquíter, 7,9 Tuber cinereum, 94

Tubérculo: - bicipital del radio, 14 -deChassaignac, 113-b, 114,117,121,124,125. - de Gerdy. 64, 72 -de Lisfranc, 120, 121 - del escafoide, 79,80 Tubérculos mamilares, 94 Tuberculosis, signos audibles de la, 12 Tuberosidad isquiática. 51,196 Túnica fibrosa, 198

Ulcera duodena), 168 Unión de suturas, 88 Uraco, corte de!, 188 Uraco, 185 Uréter, 179,183 Uréter derecho, 182 Uréter izquierdo, 183 Uretra, bulbo de Ja, 185 Utero rectal, 190

y V, pedúnculos cerebrales forman una, 94 V deltoides, 4, 7,8, 10, 13 Vaciamiento de la axila, 5,6 Vagina, línea de inserción, 191 Vago, 145 Vaguectomia transtorácica, 147 Vaina, 59, 79 - aponeurótica, 120,151 - de revestimiento, 14 - del estemocleidomastoideo, 123 - del peroneo, 85 - fibrocelular, 124 -fibrosa, 197 Válvula: -deBauhin, 177 -deGcrlach, 179 - de las aórticas, 101 -de Vieussens, 90,91

- ilio-cecal 175 Válvulas conniventes, 176 Vaso de gran calibre, 147 Vasos: - circunflejos, 5 - circunflejos posteriores, 11 . del corazón, 134 - epigástricos, 44 • faciales, 105 - linfáticos, 47 -oválicos, 155 - poplíteos, 75 Vejiga, 179,185 Vejiga, cara anterior de la, 184 Vejiga, uretero y anexos, 186 Vejiga y recto en el hombre, 184 Velo de Jackson, 178 Vena: - ácigos mayor, 145,147, 148 - apendicular, 177,178 • axilar, 14 • basílica, )9 • cava inferior, 146,162,163, 183 • cefálica, 4 - cefálica mediana, 20 -cubital, 19 -esplénica, 165 -facial, 104,105,124 • humeral, 14-a • lingual, 111 - mediana basílica, 19 - mediana cefálica, 19,20 - oválica, 189 -porta, 161, 162,166, 169 -radial, 19 -renal izquierda, 167 - safena. 74,75, 78 -subclavia. 113,120,121 -superior, 123, 144,146,149 - temporal superficial, 101 - yugular, 104, 121 - yugular interna, 114,115.123,124, 128,128 - yugular externa, 101,120, 127 - yugular posterior, 132 Vena cubital, borde itemo de la, 19 Vena cava inferior, formada por la, 169 Vena dorsal del pene, entrada de la, 194 Vena dorsal del pene, fijación de la entrada de la,

194 Vena cspermática, desembocadura de la, 167 Vena esplénica, no cortar, 170 Vena mediana cefálica, punción de la, 19

247

Vena mediana y mediana basílica, bifurcación de la. 19

Vena porta, rama derecha de la. 162 Vena renal izquierda con el arco vascular de

Treitz, hallar la relación de la 174 Vena<s): - axilar, 3, 5, 14 -cefálica,4, 5, 8.14 - dcltoidea, 4 - disecar, 19 - de üaleno, 90 - humerales, 13, 20 - humeral, 13 - mediana cefálica, 19, 25 - mediana basílica, 19 - safena interna, 47 - tiroideas, 115 - yugulares, 113 Venas humerales, dos, 14 Venas, cordones azulosos de las, 19 Venas, limpiar las, 190 Venas, ramas auricular y mastoidea, 107 Vcrmis superior, 91 Vertebras: - dorsales, 130 - lumbares, 96, 156, 157 - sacras. \()9 Ven ice de: - la Apófisis mastoides, 126 - la axila, 6 - la escápula, 11, 140 - la mastoides, 107, 108 Vértice del: - apéndice xifoides, 133

coxis, 185

- lóbulo, 116 - maleólo, 79 - omoplato, presión en el ,12 - pulmón, 119 Vértice mastoides, 119 Vesícula biliar, 160, 161, 161-a, 163 Vesícula, forma de la, 160 Vesícula, liberar la, 161 Vesícula, bordes de la, 163 Vesícula biliar, inflamaciones de la, 12 Vesícula biliar, cuello de la, 161 Vesícula y vías biliares, manejo de la, 162 Vesículas seminales, 185, 186 Vestíbulo de la boca, 106 Via tTanstorácica. 147 Vías biliares 159,165

w Wrisberg, 93,94

Y Yeyuno-ilion, 175 Yugular interna, 124

l Zona: - de alarma de Chauvet, 12 - de trepanación, 88 -hemiaria. 157 - semilunar de Traube, 164