TRASTORNO POR HIPERACTIVIDAD Y DFICIT DE ATENCIN

Sntomas esenciales del TDAH

Dficit de atencin.Hiperactividad.Impulsividad.

Sntomas esenciales del TDAH

Un grado inapropiado de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad que causa problemas y es incoherente con el nivel de desarrollo, y que est presente antes de los siete aos de edad.

Sntomas esenciales del TDAH. CaractersticasDeben ser ms graves que los de otros nios de la misma edad.Deben ser ms graves que los de otros nios del mismo nivel de desarrollo.Deben estar presentes en varios entornos distintos (familia, escuela, etc).Deben ser fuente de problemas graves en la vida cotidiana.Cambiarn con la edad y pueden durar toda la vida.

Sntomas esenciales...pero tambin tienen ventajas

Abiertos a nuevas ideas.Se entusiasman.Llenos de energa.Bromistas.Pueden ser muy inteligentes.

Nacimiento de un concepto1902. George Still describe sntomas parecidos al TDAH.1932. Kramer y Pollnow describen el trastorno hipercintico.1937. Bradney uso la bencedrina para el trastorno hipercintico.1954. Panizzon creo el metilfenidato.1962. Daos y disfuncin cerebral mnima.

Nacimiento de un concepto1980. Deficit de atencin con o sin hiperactividad.1987. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (DSM_IIIR).1992. La CIE-10 distingue un trastorno hipercintico.1994. DSM_IV actualiz los criterios TDAH/TDA.

Clasificacin de TDAH/THC

DSM-IV TR.CIE-10.

Clasificacin del TDAH. El TDAH...No es como la tuberculosis, la epilepsia o la malaria (entidades categricas con sntomas claros que permiten establecer el diagnstico).Se parece ms a la hipertensin o al sobrepeso (entidades dimensionales con un espectro de sntomas).Se puede padecer en mayor o menor grado; los lmites no son claros; sin embargo,su clasificacin es de tipo categrico.

Epidemiologa. Tasas de prevalenciaLas tasas de prevalencia dependen de las diferencias en:La muestra.Las fuentes de informacin.Los instrumentos aplicado.El mejor clculo basado en los criterios actuales del DSM-IV situa la prevalencia entorno al 2-5%.

Etiologa. HiptesisGentica conductual.Gentica molecular.Factores biolgicos adquiridos.Neuroanatoma.Neuroqumica.Neurofisiologa.Neuropsicologa.Entorno psicosocial.

Etiologa. Gentica conductualEstudios familiaresMayor prevalencia del TDAH y otros trastornos psiquitricos en los familiares de los pacientes.Estudios de adopcionesMayor prevalencia del TDAH en los padres biolgicos frente a los adoptivos.Estudio de gemelosConcordancia para los sntomas del TDAH: MZ>DZ

Etiologa. Gentica molecularLos genes asociados con las manifestaciones del TDAH incluyen: los genes transportadores y receptores de la dopamina y el gen transportador de la serotonina.A pesar de una asociacin significativa con el TDAH, las magnitudes del efecto son pequeas (menos del 5% de la varianza).

Etiologa.Factores biolgicos adquiridosLa exposicin intrauterina al alcohol o nicotina.Nacimiento muy prematuro y bajo peso al nacer.Trastornos cerebrales (encefalitis, traumatismo cerebral).Alergias alimenticias.

Etiologia.NeuroanatomaMenor tamao cerebral (ax 4%): lbulo frontal derecho (ax 8%).Menor tamao ganglios basales (ax 6%). Normalizacin 18 aos.Menor tamao del cerebelo (ax 12%). Ms pronunciado 18aosLas diferencias volumtricas se manifiestan sobre los 6 aos, se correlacionan con la gravedad, no guardan relacin con el tratamiento o no farmacolgico, no guardan relacin con comorbilidades.

Etiologa.Neuroqumica (dopamina y noradrenalina)Teoras basadas en la farmacoterapiaMetilfenidato: inhibidor de la recaptacin de la dopamina (noradrenalina), afecta sobretodo el cuerpo estriado.La atomoxetina: inhibidor de la recaptacin de la noradrenalina, aumenta la noradrenalina en la corteza prefrontal, pero no en el nucleo accumbens/estriado.

Etiologa.NeurofisiologaMenor metabolismo/flujo sanguneo en: lbulo frontal, corteza parietal, el cuerpo estriado y el cerebelo.Mayor flujo sanguneo/actividad elctrica en la corteza sensoriomotora.La activacin de otras redes neuronales.Dficits en la focalizacin neuronal.

Etiologa.NeuropsicologaAlteracin de la funcin ejecutiva:Inhibicin (motora, cognitiva y emocional).Planificacin.Memoria de trabajo.Fluidez lingstica.Atencin selectiva y sostenida.Flexibilidad cognitiva o control de las interferencias.Estos hallazgos no son especficos del TDAH

Etiologa. Factores psicosocialesInestabilidad familiar.Conflictos de pareja.Trastornos mentales en el padre o la madre.Carencia de una educacin parental competente.Una relacin padre/madre-nio negativa.Nivel socioeconmico bajo (??).

ComorbilidadMuy frecuentes (ms del 50%): TND o TCFrecuentes (hasta el 50%): Trastornos especficos del aprendizaje, trastorno por ansiedad, trastorno del desarrollo de la coordinacin.Menos frecuente(hasta el 20%): Trastorno por tics, trastorno depresivo.Infrecuentes: espectro autista, retraso mental.Ms del 85% de los pacientes presentan al menos una comorbilidad y aproximadamente el 60% de los pacientes tienen al menos dos comorbilidades.

Implicaciones. El TDAH es...Frecuente.Incapacitante.De etiologa multifactorial.Una carga para el indivduo, la familia y la sociedad.Complicado por problemas adicionales en la mayora de los casos.Es importante detectar y tratar el TDAH precozmente.

Cuadro clnico.Dficit de atencinA menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.

Cuadro clnico.Dficit de atencinA menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo.A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.A menudo evita , le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

Cuadro clnico.Dficit de atencinA menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades.A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.A menudo es descuidado en las actividades diarias.

Cuadro clnico.HiperactividadA menudo mueve en exceso manos y pies, o se remueve en su asiento.A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.

Cuadro clnico.HiperactividadA menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.A menudo est en marcha o parece que tenga un motor.

Cuadro clnico.ImpulsividadA menudo precipita respuestas antes de haber sido completada la respuesta.A menudo tiene dificultades para guardar su turno.A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.A menudo habla en exceso.

Cuadro clnico.Sntomas esencialesDuracin: los criterios sintomatolgicos deben haber persistido al menos durante los 6 ultimos meses.Edad de comienzo: algunos sntomas deben haber estado presentes antes de la edad de 6-7 aos.Ubicuidad: algn grado de disfuncin debida a los sntomas deben haber estado presentes en dos situaciones o ms (escuela, trabajo, casa, etc.).

Cuadro clnico.Sntomas esencialesDisfuncin: los sntomas deben ser causa de una disfuncin significativa (social, acadmica, etc.).Discrepancia: los sntomas son excesivos en comparacin con otros nios de la misma edad y CI.Exclusin: los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Cuadro clnic.Nios pequeos (1-3 aos)Variacin temperamental, alteraciones de la regulacin y una adaptacin social limitada, en combinacin con la interaccin del nio con el padre/madre.

Cuadro clnico.Pre-escolares (3-6 aos)Menor intensidad y duracin en el juego.Inquietud motora.Problemas e implicaciones asociados:Desarrollo de dficits.Conducta negativista desafiante.Problemas de adaptacin social.

Cuadro clnico.Alumnos de primariaSe distraen con facilidad.Inquietud motora.Conducta impulsiva y perturbadora.Problemas e implicaciones asociados:Trastornos especficos del aprendizaje.Comportamiento agresivo.Baja autoestima.Repeticin de clases/cursos.Rechazo por sus compaeros.Relaciones familiares alteradas.

Cuadro clnico.Adolescentes (13-17 aos)Dificultad para planear y organizarse.Dficit de atencin persistente.Reduccin de la inquietud motoraProblemas asociados:Conducta agresiva, antisocial y delincuente.Problemas con el alcohol y drogas.Problemas emocionales.Accidentes.

Cuadro clnico.AdultosSntomas residuales.Problemas asociados:Otros trastornos mentales.Conducta antisocial/delincuencia.Falta de xito en la carrera acadmica y profesional.

Valoracin.Padres, cuidadoresMotivo de la consulta.Antecedentes:Antecedentes durante el embarazo y parto (en particular exposicin al alcohol y nicotina).Desarrollo psicosocial.Enfermedades somticas.

Valoracin.Padres, cuidadoresPsicopatologa/rastornos comrbidos:TDAH.Trastorno negativista desafiante, trastorno de la conducta.Depresin, trastornos por ansiedad.Trastornos especficos del aprendizaje.Trastorno por tics.Trastornos del espectro autista.Trastornos del sueo.

Valoracin.Padres, cuidadoresFuncionamiento psicosocial: en la familia, en el colegio, con los compaeros.Funcionamiento familiar:Antecedentes familiares.Estrs familiar.Prcticas educativas de los padres.Relaciones entre el padre, la madre y el nio.

Valoracin.PacientePuntos fuertes y competencias.Afrontamiento de la vida diaria.Percepcin de los sntomas de TDAH.Otros problemas (TND, torpeza y problemas emocionales).Funcionamiento psicosocial.

Valoracin.Observacion conductaPuede no apreciarse:En entornos muy estructuradosEn situaciones nuevasEn actividades interesantesEn atencin individualEn contexto controlado y supervisadoCon recompensas frecuentesEmpeora tpicamente:En situaciones no estructuradas.En actividades repetitivas.Situaciones aburridas.Cuando hay muchas distracciones.Con mnima supervisinCuando se requiere atencin sostenida.

Valoracin.Informacin a tercerosEntrevistas con enfermera/profesores en guardera-escuela.Conducta e informes sobre el desarrollo del nio (guardera, escuela).Boletines de notas/informes del colegio/cuadernos escolares.Apuntes del mdico/informes de terapia.

Valoracin.Exploracin fsicaTalla, peso, circunferencia ceflica, TA, frecuencia cardiaca.Anomalas (sdr. Alcohlico fetal).Vista, audicin.Coordinacin motriz.Cuando se precisa para el DD:Estado neurolgico.EEG/neuroimagen.Evaluacin gentica.Estudios metablicos.ECG, analiticas.

Valoracin.Pruebas psicolgicasTest de planificacin (Torre de Londres).Test de memoria ejecutiva (self-order pointing).Tests de inhibicin (tarea de detencin de respuesta).Fluidez (pruebas de fluidez verbal).Alternancia de respuesta (parte B del test del trazado).EDAH.C.I. (no siempre)

Valoracin.ConclusionesEl TDAH es un trastorno heterogneo con distintos grados de dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad.A menudo se asocia el TDAH con trastornos como el TND, el trastorno por tics, trastorno por ansiedad, trastorno depresivo o dislexia.El TDAH requiere una valoracin detallada del nio por parte de una serie de disciplinas (psiquiatra, psiclogo, etc) para evaluar los perfilas de funcionamiento conductual, cognitivo, emocional y social.

Valoracin.ConclusionesEs fundamental considerar el DD.Los planes de evaluacin tambin deben incluir un mdulo de funcionamiento familiar.La valoracin debe llevar a planes teraputicos que son multimodales por necesidad e incluyen ante todo la psicoeducacin, as como la psicofarmacologa, terapia conductual y familiar.

Valoracin.ConclusionesPueden hacer falta otras terapias adicionales para discapacidades del aprendizaje, otros trastornos psiquitricos y problemas neuropsicolgicos.LA VALORACIN REQUIERE EXPERIENCIA Y PERICIA, PACIENCIA Y TIEMPO.

TratamientoTratamiento multimodal:Psicoeducativo.Psicoteraputico.Psicofarmacolgico.

Psicoeducacin y psicoterapia.PadresFortalecer la relacin positiva con el hijo.Establecer normas claras.Elogiar al hijo a menudo y sin retraso.Constancia con las normas, consecuencias positivas y negativas.Preveer problemas.No intentar ser perfecto.Permanecer relajado.

Psicoeducacin y psicoterapia.ProfesoresConocer los recursos teraputicos para recomendar a los padres.Establecer contacto y compartir informacin con el terapeuta.Determinar el n y la colocacin de los alumnos problemticos dentro del aula.Dar lecciones estructuradas y variadas.Fortalecer relacin positiva con el nio.Establecer normas claras.

Psicoeducacin y psicoerapia.ProfesoresElogiar al nio a menudo y sin demora.Constancia con las normas, consecuencias positivas y negativas.Ayudarle con el auto-manejo.Considerar la posibilidad de ayudar al nio separado del resto de la clase, en las transiciones de una actividad a otra.Mantener un contacto estrecho con los padres del alumno.

Psicoeducacin y psicoterapia.MdicosPreguntar a padres, nios y otros cuidadores acerca de sus opiniones sobre el problema y su solucin.Informar a todas las partes acerca del TDAH y los problemas asociados.Educar a todos los implicados sobre las distintas intervenciones que se pueden elegir.

Psicoeducacin y psicoterapia.MdicosDesarrollar un plan teraputico conjuntamente.Aconsejar a padres y profesores sobre como actuar con el paciente en la vida diaria.Introducir materiales de autoayuda.Desarrollar posibilidades para organizarse y de autocontrol con los nios mayores y adolescentes.

PsicofarmacoterapiaPosologa de estimulantes de corta duracin: metilfenidato.Normalmente 10-50 mg/da.Dosis diaria como promedio de 35 mg/da.Dosis mxima diaria de 60mg/da.Normalmente 2-3 dosis/da.1 dosis al dia suele ser insuficiente.

PsicofarmacoterapiaEstimulantes de larga duracin:Ventaja de una nica dosis al da.El efecto dura entre 7 y 12 horas.Liberacin bifsica con el tiempo.Los efectos son comparables a los de frmacos de accin de corta duracin con mltiples tomas.Comienzo de eficacia clnica similar a los estimulantes con una accin de corta duracin.